A MUNKAHELYI EGÉSZSÉG ÉS BIZTONSÁG FEJLESZTÉSE, A MUNKAÜGYI ELLENŐRZÉS FEJLESZTÉSE SZAKMAI ÚTMUTATÓ

TÁMOP-2.4.8-12/1-2012-0001 A MUNKAHELYI EGÉSZSÉG ÉS BIZTONSÁG FEJLESZTÉSE, A MUNKAÜGYI ELLENŐRZÉS FEJLESZTÉSE

SZAKMAI ÚTMUTATÓ Deréktáji gerincbetegséggel és – gerincműtétet követő állapottal élők munkaköri orvosi alkalmasságának meghatározása, illetve munkahelyi rehabilitációjuk és a munkaképességük fejlesztése

Tartalom ADATLAP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 ELŐSZÓ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 DEFINÍCIÓK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Fogalmak. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Vonatkozó legfontosabb jogszabályok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Ajánlások besorolása, Bizonyítékok szintjének meghatározási módja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 BEVEZETÉS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 A dokumentum célja, célcsoportja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Az útmutató témakörének hazai helyzete, a témaválasztás indoklása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 ÖSSZEFOGLALÓ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 AJÁNLÁSOK SZAKMAI RÉSZLETEZÉSE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Gerincbetegségek gyakorisága, epidemiológiája, jelentősége . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 A gerincbetegségek osztályozása, okai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Degeneratív gerincbetegségek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Kockázati tényezők . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Gerincbetegségek lefolyása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Deréktáji gerincbetegek kivizsgálása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Anamnézis felvétel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Szakorvosi fizikális vizsgálat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Gyógytornász által végzett felmérés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Hagyományos röntgen diagnosztika (RTG) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Mágneses rezonanciás vizsgálat ( MRI) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Computertomográfia ( CT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Myelographiás CT vizsgálat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Csontszintigráfia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Neurofiziológiai vizsgálat. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Egyéb invazív vizsgálatok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Pszichológiai vizsgálat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Kezelés. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

2

Konzervatív terápia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Műtéti megoldások . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Failed Back Syndrome (FBSS). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Gondozás, rehabilitáció, munkaköri alkalmasság . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Orvosi rehabilitáció, gondozás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Gyógytorna jelentősége . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Pszichológiai kezelés helye és jelentősége . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Deréktáji gerincterhelést okozó munkahelyi kockázatok, terhelések, körülmények . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Alkalmasság elbírálása- szakorvosi vélemény bekérése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Visszatérés munkába – gerincgyógyászi ajánlások . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Gerincműtétet követő munkába való visszatérést befolyásoló pszichológiai tényezők . . . . . . . . . . . . . . . 30 Munkaköri alkalmasság elbírálása . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Alkalmasság elbírálásának általános szempontjai. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 Munkabaleset . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Foglalkozási betegség . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 Foglalkozási rehabilitáció . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 Megelőzés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 Munkahelyi kockázatok ismerete, bejárás, kockázatértékelés. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 Ergonómiai kockázatok, beavatkozási lehetőségek szempontjai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Tanácsadás, oktatás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 Munkahelyi egészségfejlesztési program, mozgásszervi szűrővizsgálatok kezdeményezése . . . . . . . . . . . 39 Gerincgyógyászi ajánlások a deréktáji gerincbetegségek megelőzésére . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 Testmozgás, gyógytorna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 AJÁNLÁSOK ALKALMAZÁSA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 Az ajánlások alkalmazásának feltételei a hazai gyakorlatban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 Alkalmazást segítő dokumentumok listája . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 Szakvélemény kérése munkaköri alkalmasság megállapításához . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 Deréktáji gerincbeteg fizikális vizsgálati lapja foglalkozás-egészségügyi szolgálat részére . . . . . . . . . . . . 43 Ergonómiai kisfüzet Betegtájékoztató, oktatási anyagok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 IRODALOMJEGYZÉK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

3

ADATLAP A szakmai útmutató a TÁMOP 2.4.8-12/1-2012-0001 „A munkahelyi egészség és biztonság fejlesztése, a munkaügyi ellenőrzés fejlesztése” című projekt keretében a Nemzeti Munkaügyi Hivatal megbízásából került kidolgozásra. A dokumentum jellemzői Cím: Deréktáji gerincbetegséggel és –gerincműtétet követő állapottal élők munkaköri orvosi alkalmasságának meghatározása, illetve munkahelyi rehabilitációjuk és a munkaképességük fejlesztése Típus: útmutató Verziószáma: a1 A dokumentum kiadása és elérhetősége Kiadja: Nemzeti Munkaügyi Hivatal Megjelenés helye nyomtatott verzió: elektronikus elérhetőség: Irodalomkutatás lezárásának ideje: 2014. január A dokumentum hatóköre Egészségügyi kérdéskör: deréktáji betegségek Ellátási folyamat szakaszai: diagnosztika, rehabilitáció, gondozás, munkaköri alkalmasság elbírálása Az érintett betegek köre: deréktáji betegségben szenvedő vagy korábban kezelés alatt álló munkavállalók Érintett ellátók köre Szakterület: 09 Neurológia 10 Ortopédia-traumatológia, gerincsebészet 14 Reumatológia 18 Pszichiátria 22 Rehabilitációs medicina 25 Foglalkozás-egészségügyi ellátás 63 Háziorvosi ellátás 64 Rend- és honvédelmi alapellátás 71 Pszichológia (pszichológusi, illetve klinikai szakpszichológusi szakképesítéssel) 94 Megelőző orvostan és népegészségtan Ellátási forma: A1 alapellátás J1 járóbeteg szakellátás szakrendelés J3 járóbeteg szakellátás jellemzően terápiás beavatkozást végző szakellátás F1 fekvőbeteg szakellátás aktív fekvőbeteg-ellátás F2 fekvőbeteg szakellátás krónikus fekvőbeteg-ellátás E3 egyéb szolgáltatás önálló „megelőző egészségügyi ellátások” Progresszivitási szint: I-II-III szint Egyéb specifikáció: állami, egyházi és magán ellátók Fejlesztő munkacsoport tagjai dr. Ferenc Mária (gerincgyógyászati rheumatológia-fizioterápia, mozgásszervi rehabilitáció), Budai Egészségközpont - Országos Gerincgyógyászati Központ dr. Bors István (ortopédiai gerincsebészet), Budai Egészségközpont - Országos Gerincgyógyászati Köpont dr. Nagy-László Nóra ( foglalkozás-orvostan), Budai Egészségközpont

4

dr. Major Gizella (belgyógyászat, mozgásszervi rehabilitáció, foglalkozás-orvostan, társadalom-orvostan), Újpesti Egészségügyi Nonprofit Kft. Fehér Katalin (gyógytorna), Budai Egészségközpont - Országos Gerincgyógyászati Központ Császár Noémi, Bagdi Petra, Harkai Viktória, Mezei Ágnes, Stoll Dániel Péter (pszichológia), Országos Gerincgyógyászati Központ, Pszichoszomatikus Ambulancia Kft. dr. Szabó Gyula (ergonómia), Óbudai Egyetem Az irányelv készítése során a kiadói és szerzői függetlenség nem sérült. Felülvizsgálat Igen Nem Kapcsolat hazai szakmai irányelvekkel Van Nincs Cím: Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja gerinc deformitásokról. Scoliosis és kyphosis. Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja hanyagtartásról Elérhetőség: http://www.eum.hu/egeszsegpolitika/minosegfejlesztes Kapcsolat népegészségügyi programmal Cím: 46/2003. (IV. 16.) OGY határozat az Egészség Évtizedének Johan Béla Nemzeti Programjáról Elérhetőség: http://njt.hu/cgi_bin/njt_doc.cgi?docid=74987.104189 Megvalósításban betöltött szerepe: Az egészségügyi és népegészségügyi intézményrendszer fejlesztése az egészségi állapot javítása érdekében. A munkahelyi egészségkárosodások megelőzése. Képzések, továbbképzések, különös tekintettel a veszélyhelyzetekkel kapcsolatos ismeretek, működés, szakmai algoritmusok oktatására, megismertetésére a foglalkozás-egészségügyi szolgálatok szakembereinek. A lelki egészség megerősítése. Mozgásszervi betegségek csökkentése. Cím: Semmelweis-terv Elérhetőség: http://www.eti.hu/eti/fooldal/4183 Megvalósításban betöltött szerepe: Az alapellátásban résztvevők prevenciós, egészségnevelési szerepének erősítése. A háziorvosi és a foglalkozás-egészségügyi ellátás prevenciós szemléletű átalakítása, komplex érdekeltségi rendszer megteremtése és népegészségügyi, pszichológus és mentálhigiénés szakemberek bevonása révén. A rehabilitáció valós szakmai fejlesztése. Kulcsszavak: derékfájdalom, munkaköri alkalmasság, foglalkozás-egészségügy, munkaképesség, rehabilitáció

5

ELŐSZÓ Az Európai Unió tagországai a nyugdíjrendszerek fenntarthatósága érdekében egyre több helyen kényszerülnek a nyugdíjkorhatár emelésére, a kedvezmények körének szűkítésére és a munkában eltöltött életévek növelésére. Három lényeges tényező együttes hatása alakítja az idősödő munkavállalók foglalkoztatását. Egyfelől a munkavállaló képes kell, hogy legyen az idősebb korig való munkavégzésre; másfelől szükséges, hogy akarjon is bent maradni a munka világában; további feltétel, hogy ezt a többi szereplő is akarja. Olyan egészségi állapotban kell megőrizni a munkavállalót, mely nem korlátozza a munkavégzésben, illetve olyan munkakörülményeket kell teremteni (már fiatalon is), mely nem veszélyezteti az egészségét. Szüksége van továbbá versenyképes tudásra. A munkában való megmaradásról végeredményben a munkavállaló dönt, ezért kiemelt szerepet kap a motiváció és az értékek. Ennek egyik legfőbb tulajdonsága, hogy nagyon nehéz közvetlenül hatni rá: leginkább közvetetten (egészségi állapot, szaktudás és képességek, munkakörnyezet) lehet befolyásolni a döntést. Úgy tűnik, hogy a nyugdíjba vonulási döntést legerősebben az határozza meg, hogy az illető ezt anyagilag megengedheti-e magának. Ezt a döntést a társadalom a nyugdíjkorhatár emelésével, a kedvezmények szigorításával alakítja. Ez erős hajtóerőt jelent a továbbfoglalkoztatás irányába. Végezetül, ide tartozik az is, hogy a munkáltatók részéről igény kell, legyen az idősebb munkavállalókra. A munkaképesség megőrzésének és fejlesztésének azért lényeges eleme az egészség, mert ezzel teremthetjük meg az előfeltételeit annak, hogy a továbbdolgozni kényszerülő idősödő munkavállalók képesek legyenek sikerrel válaszolni a munka világának kihívásaira. A fentiek figyelembevételével látható, hogy nem közvetlenül a jobb egészség miatt fognak tovább dolgozni, illetve önmagában az egészség nem elegendő a munkaerőpiacon való boldoguláshoz. Ez egy szükséges, de nem elégséges feltétel. Sorozatunkban elsősorban a foglalkozás-egészségügyi orvosoknak próbálunk segítséget nyújtani ahhoz, hogy biztos alapokon nyugvó döntéseket hozzanak a munkaköri alkalmasság megítélésekor, illetve a bizonyos egészségkárosodással élők munkahelyi egészségfejlesztésével kapcsolatban. A gyakran felmerülő betegségeket, állapotokat választottuk ki. Célunk az volt, hogy olyan iránymutatások szülessenek, melyek egyfelől a lehető legnagyobb védelmet és egészségnyereséget jelentik a dolgozóknak, de eközben nem korlátozzák indokolatlanul a munkaerő-piaci megjelenésüket, ezáltal segítve az egyén boldogulását és javítva az ország teljesítményét. A terület szakértői által megírt, referenciákkal alátámasztott ajánlások alapját képezhetik új szakmai irányelveknek. Reményeink szerint az illetékes szakmai kollégiumok felkarolják ezt a törekvést, s a továbbiakban sajátjukként fejlesztik tovább kiadványainkat. Bízunk benne, hogy a foglalkozás-egészségügyi szakorvosok és ápolók, az érintett területek szakorvosai, a munkavállalót gondozó és a táppénzről döntő háziorvosok, illetve a munkavédelemi szakemberek, ergonómusok, pszichológusok is hasznosnak találják a benne foglaltakat! Dr. Nagy Imre NMH-MMI-MFF főosztályvezető főorvos

6

DEFINÍCIÓK Fogalmak Foglalkozás-egészségügyi szolgálat: olyan, elsősorban preventív szolgálatot jelent, amelynek feladata egyrészt a munkahelyi megterhelés (fizikai, szellemi, lelki) és a munkakörnyezeti kóroki tényezők (fizikai, kémiai, biológiai, pszichoszociális, ergonómiai) felkutatása, folyamatos ellenőrzése; másrészt javaslattétel ezek egészséget nem károsító szinten tartásának módszereire; harmadrészt a munka adaptálása a munkavállalók képességeihez testi, szellemi és lelki egészségi állapotuknak megfelelően; negyedrészt a munkavállalók egészségének ellenőrzése munkájukkal kapcsolatban Munkaköri alkalmassági vizsgálat: annak megállapítása, hogy egy meghatározott munkakörben és munkahelyen végzett tevékenység által okozott megterhelés a vizsgált személy számára milyen igénybevételt jelent és annak képes-e megfelelni Munkahigiénés vizsgálatok: a munkakörnyezetben lévő kóroki (fizikai, kémiai, biológiai, ergonómiai, pszichoszociális) tényezők feltárására, szintjének, továbbá a végzett munkából és a munkakörnyezet hatásaiból adódó megterhelés mennyiségi meghatározására alkalmas eljárások, valamint olyan vizsgálatok, amelyek eredményeként javaslat tehető a munkából és a munkakörnyezetből származó egészségkárosító kockázatok kezelésére (csökkentésére) Munkaképtelen: az a munkavállaló, aki a balesettel vagy egészségkárosodással összefüggő és gyógykezelést igénylő állapota miatt munkát nem tud végezni, függetlenül attól, hogy erre az időtartamra táppénzben részesül vagy sem Kézi tehermozgatás: olyan terhek, egy vagy több munkavállaló által történő szállítása, tartása – beleértve azok felemelését, levételét, letevését, tolását, húzását, továbbítását vagy mozgatását –, amelyek jellemző tulajdonságaik vagy a kedvezőtlen ergonómiai feltételek miatt a munkavállalóknak – különösen – hátsérülést okozhatnak Hátsérülés: elsősorban a gerinc és a mellette lévő lágyrészek sérülése (húzódása, szakadása, bevérzése), valamint tartósan fennmaradó kóros állapotot okozó betegségének kialakulása. Rehabilitáció: olyan szervezett segítség, amit a társadalom nyújt az egészségében, testi vagy szellemi épségében ideiglenes vagy végleges károsodás miatt fogyatékos személynek, hogy helyreállított vagy megmaradt képességei felhasználásával ismét elfoglalhassa helyét a közösségben Foglalkozási megbetegedés: a munkavégzés, a foglalkozás gyakorlása közben bekövetkezett olyan heveny és idült, valamint a foglalkozás gyakorlását követően megjelenő vagy kialakuló idült egészségkárosodás, amely a) a munkavégzéssel, a foglalkozással kapcsolatos, a munkavégzés, a munkafolyamat során előforduló fizikai, kémiai, biológiai, pszichoszociális és ergonómiai kóroki tényezőkre vezethető vissza, illetve b) a munkavállalónak az optimálisnál nagyobb vagy kisebb igénybevételének a következménye Munkabaleset: az a baleset, amely a munkavállalót a szervezett munkavégzés során vagy azzal összefüggésben éri, annak helyétől és időpontjától és a munkavállaló (sérült) közrehatásának mértékétől függetlenül A munkavégzéssel összefüggésben következik be a baleset, ha a munkavállalót a foglalkozás körében végzett munkához kapcsolódó közlekedés, anyagvételezés, anyagmozgatás, tisztálkodás, szervezett üzemi étkeztetés, foglalkozás-egészségügyi szolgáltatás és a munkáltató által nyújtott egyéb szolgáltatás stb. igénybevétele során éri Nem tekinthető munkavégzéssel összefüggésben bekövetkező balesetnek (munkabalesetnek) az a baleset, amely a sérültet a lakásáról (szállásáról) a munkahelyére, illetve a munkahelyéről a lakására (szállására) menet közben éri, kivéve, ha a baleset a munkáltató saját vagy bérelt járművével történt Sérülékeny csoport: az a munkavállalói kategória, amelybe tartozó munkavállalókat testi, lelki adottságaik, állapotuk következtében a munkavégzéssel összefüggő kockázatok fokozottan fenyegetnek, illetve akik maguk is fokozott kockázatot jelenthetnek munkavégzésük során (pl. fiatalkorúak, terhes, nemrégen szült, anyatejet adó nők és szoptató anyák, idősödők, megváltozott munkaképességűek) Vonatkozó legfontosabb jogszabályok 1993. évi XCIII. törvény a munkavédelemről 33/1998. (VI. 24.) NM rendelet a munkaköri, szakmai, illetve személyi higiénés alkalmasság orvosi vizsgálatáról és véleményezéséről 27/1995. (VII. 25.) NM rendelet a foglalkozás-egészségügyi szolgáltatásról

7

25/1998. (XII. 27.) EüM rendelet az elsősorban hátsérülések kockázatával járó kézi tehermozgatás minimális egészségi és biztonsági követelményeiről 1997. évi CLIV. törvény az egészségügyről 2011. évi CXCI. törvény a megváltozott munkaképességű személyek ellátásairól és egyes törvények módosításáról 50/1999. (XI. 3.) EüM rendelet a képernyő előtti munkavégzés minimális egészségügyi és biztonsági követelményeiről Ajánlások besorolása, Bizonyítékok szintjének meghatározási módja Az alább következő megállapítások és ajánlások különböző erejű bizonyítékokon alapulnak, amelyeket – a megállapítás, illetve ajánlás végén zárójelben – A, B, C betűkkel jelölünk. A bizonyítékok meghatározásai: A – magas esetszámú randomizált és ellenőrzött vizsgálatok B – az előbbinél kisebb esetszámon alapuló randomizált és ellenőrzött vizsgálatok (az adatok alcsoport elemzésen, vagy metaanalíziseken alapuló) eredményei C – nem randomizált, megfigyeléses vizsgálatok, szakértői testület egyeztetett véleménye Ajánlások rangsorolásának módja A fejlesztő csoport nem rangsorolta az ajánlásokat. Az ajánlások betartásának kötelezősége a megfogalmazásban tükröződik.

8

BEVEZETÉS A dokumentum célja, célcsoportja Az útmutató célcsoportja elsősorban a munkaköri alkalmasságot elbíráló foglalkozás-egészségügyi szolgálat, tágabb körben a deréktáji betegségekkel élők ellátásában, kivizsgálásában, rehabilitációjában, gondozásában valamint a prevencióban részt vevők. Az útmutató tudományos vizsgálatokkal igazoltan hatásos eljárások és a gerincbetegek ellátásában résztvevő szakemberek tapasztalatai, konszenzusa alapján ad ajánlásokat a mindennapi gyakorlatban történő alkalmazásra. Kitér a bizonyítottan kerülendő beavatkozásokra, eljárásokra, eszközökre is. Az útmutató témakörének hazai helyzete, a témaválasztás indoklása A mozgásszervi betegségek kiemelkedő jelentőségét nemcsak növekvő gyakoriságuk, hanem következményeik, a rokkantságra, életminőségre és a halálozásra gyakorolt hatásuk adja. A népegészségügyi program is elsődleges célként kezeli a mozgásszervi betegségek és az abból eredő szövődmények csökkentését. A deréktáji betegségek előfordulása nagy probléma a munka világában. Magyarországon is külön rendelet vonatkozik a hát-és deréksérülés kockázatának elkerülésére, a helyes tartásra, teheremelésre, kézi anyagmozgatásra vonatkozóan. A deréktáji megbetegedések elterjedése miatt az Európai Munkahelyi Biztonsági és Egészségvédelmi Ügynökség tanulmányt készített a problémáról. Kiderült, hogy az emberek 60%-90%-a szenved élete során a valamilyen deréktáji megbetegedéstől, és bármely adott időpontban az emberek 15% és 42% szenved éppen (függően a vizsgált populációtól és a hátfájás alkalmazott meghatározásától) deréktáji fájdalomtól. A tanulmányból kiderül, hogy az európai lakosok 30%-a derékfájós, mely vezeti a bejelentett valamennyi munkával kapcsolatos megbetegedés listáját. A legtöbb esetben a deréktáji betegségekből teljesen felépülnek, pontosabban 60-70%-uk épül fel 6 héten belül, 70-90%-uk pedig 12 héten belül. Ez hatalmas mértékű munkából való kieső időt jelent!

9

ÖSSZEFOGLALÓ A foglalkozás-egészségügyi szolgálat elsősorban preventív szolgálat, amelynek feladata: · a munkahelyi megterhelés (fizikai, szellemi, lelki) és a munkakörnyezeti kóroki tényezők (fizikai, kémiai, biológiai, pszichoszociális, ergonómiai) felkutatása, folyamatos ellenőrzése · javaslattétel ezek egészséget nem károsító szinten tartásának módszereire · a munka adaptálása a munkavállalók képességeihez testi, szellemi és lelki egészségi állapotuknak megfelelően · a munkavállalók egészségének ellenőrzése munkájukkal kapcsolatban. Ennek megfelelően összefoglalva a foglalkozás-egészségügyi szolgálat feladatai a deréktáji gerincbetegséggel és –gerincműtétet követő állapottal élők munkaköri orvosi alkalmasságának meghatározásában, illetve munkahelyi rehabilitációjuk és a munkaképességük fejlesztésében, valamint a deréktáji gerincbetegségek megelőzésében a következők:

10

Részletezve a feladatok: · a deréktáji gerincterhelést okozó munkahelyi tényezők megismerése, korai felismerése, az általuk okozott kockázat megszüntetése, csökkentése (kockázatértékelésben való részvétel, dokumentált tanácsadás, javaslattétel a munkáltató részére) · együttműködés a munkabiztonság, ergonómia, pszichológia, egyéb terület szakembereivel · a deréktáji gerincbetegségek korai felismerése a munkavállalók körében, szükség esetén további kivizsgálás kezdeményezése – mind a munkakörnyezetre, a deréktáji betegségeket okozó tényezők feltárására és megszüntetésére – mind a munkavállalóra vonatkozóan (szakorvosi ellátás) · a deréktáji gerincbetegséggel élők alkalmasságának elbírálása az előzetes, időszakos, soron kívüli alkalmassági vizsgálatok során · a foglalkozási rehabilitációban való aktív részvétel · a deréktáji gerincbetegséggel vagy műtétet követő álapottal élő munkavállaló figyelemmel kísérése, megelőző gondozása · a munkahelyeken a megelőzésben, munkahelyi egészségfejlesztésben való aktív részvétel (pl. mozgásszervi szűrési kampányok, előadások tartása, tájékoztatók átadása) Az útmutató a munkaköri alkalmasságot leggyakrabban befolyásoló, alábbi betegségekre vonatkozóan tartalmaz konkrét ajánlásokat: · deréktáji degeneratív gerincbetegségek csoportja · discus hernia és fúziós műtét utáni állapotok

11

AJÁNLÁSOK SZAKMAI RÉSZLETEZÉSE Gerincbetegségek gyakorisága, epidemiológiája, jelentősége A gerincbetegségek népbetegség szintű gyakorisága már évtizedek óta ismert, de az utóbbi években ennek ugrásszerű növekedése tapasztalható, a második leggyakoribb ok, mellyel a betegek felkeresik orvosukat. A gerincbetegségek oka sokrétű, előfordulási gyakoriságukat mutatja az alábbi diagram.

Kiemelkedik a százalékos megoszlásban a gerinc kopásos (degeneratív) elváltozása, melynek megoszlása régiónként is eltérő : 65-70%-ban az ágyéki, 28-30%-ban a nyaki és a maradék néhány százalékban a háti szakaszt érinti. A népesség 80%-a életének egy bizonyos szakaszában derék- vagy derék- és alsó végtagi fájdalomtól szenved. A derékfájdalom előfordulási gyakorisága egy év alatt 60-80%. A keresőképtelen napok százalékos megoszlása a legmagasabb arányú a derékfájdalom következtében. Az igen magas előfordulási, gazdasági és rokkantsági ráta elsősorban a degeneratív (kopásos) eredetű gerincbetegségekre értendő. Jellemző a női dominancia mindkét régió megbetegedésénél, nőknél 50 év felett, férfiaknál 35-45 felett a leggyakoribb az előfordulás. A derékfájdalom nemcsak a felnőttkorban, de iskoláskorú gyermekeknél is jelentős tényező. A gyermekek 15%- a részesül 6-16 éves korában legalább egyszer orvosi ellátásban derékfájdalom miatt. A derékfájdalom az egyik legköltségesebb mozgásszervi panasz, társadalmi és gazdasági terhe óriási. A Work-Loss Data Institute felmérése szerint a keresőképtelen napok százalékos megoszlása a legmagasabb arányú az intervertebralis discus megbetegedése miatt, és hazánkban is a derékfájás következtében fizeti ki az OEP legtöbb táppénzes napot. A gerincbetegségek osztályozása, okai Jelen elfogadott arany standard a gerincbetegségek osztályozására azon alapul, hogy van-e tisztázott patológiai (kóroki) tényező a betegség hátterében- azaz specifikus a gerincbetegség, vagy nem tisztázott a tünetek hátterében álló oki tényező, – azaz nem specifikus a gerincbetegség. Specifikus gerincbetegségek okai: · A gerinc gyulladásos megbetegedései (rheaumatoid arthritis, spondylarthritiscsigolyák közötti kisízület gyulladása ankylopoetica stb.) · Spinális infekció ( a gerinc bakteriális gyulladása) · Daganatos megbetegedések · Traumasérülés, baleset-törés · Fejlődési rendellenességek · Tünetet okozó discusporckorong (diszkusz) hernia · Strukturális deformitásalaki rendellenesség · Failed Back Syndrome (FBS), gerincműtét utáni panaszos állapotok · Anyagcsere-betegségek (oszteoporozis stb.) · A gerinc primerelsődleges degeneratív megbetegedéseinek egy része (PDGB) Nem specifikus gerincbetegségek Ebben az esetben hiányzik a biztos etiológiai (oki) tényező, amely a panaszokat és tüneteket okozza, adódhat szöveti túlterhelésből vagy a panaszok forrását képező pszichoszociális tényezőkből. Elsősorban mechanikai eredetű és aktivitással függ össze.

12

Degeneratív gerincbetegségek A degeneratív gerincbetegségek lehetnek specifikus és nem specifikus eredetűek is:

A specifikus degeneratív betegségek közé tartoznak az alábbi patomorfológiai elváltozások akkor, ha biztosan a spinális eredetű fájdalom okaként szerepelnek: · · · · ·

Discus degeneráció Kisizületi arthrozis Szegmentális instabilitás Discus hernia, discus protrusio Spinalis stenosis

Kockázati tényezők Bizonyos kockázati tényezők különböző módon járulnak hozzá a degeneratív kórképek kifejlődéséhez, a tünetek tartósságához és visszatéréséhez. Az alábbiakban ismertetjük azokat az említésre méltó rizikótényezőket, amelyek esetén nagyobb lesz a valószínűsége annak, hogy kifejlődik a degeneratív gerincbetegség, és szerepük meghatározó lehet a folyamat krónikussá válásában, és egyben ezzel felhívjuk a figyelmet arra, hogy a probléma számos esetben elkerülhető vagy megelőzhető. · egyéni kockázati tényezők: már lezajlott nyaki- és vagy derékfájdalom, genetikai faktorok (40-70%), 50 év feletti kor, dohányzás, női nem · foglalkozások leggyakoribb fizikai- ergonómiai tényezői: fizikai munka, hajlás bármely irányba, törzscsavarodás, gyakori emelés, kényelmetlen testtartás, vibráció, autóvezetés, számítógép előtti hosszas ülés stb. A pszichoszociális problémák szerves részét képezik a fájdalomból eredő mozgáskorlátozottságnak. Különböző pszicho-diagnosztikus tesztekkel igazoltan sokszor nagyobb hatással játszanak szerepet a gerincbetegségek kifejlődésében, mint a biomechanikai, anatómiai és élettani elváltozások. Szisztematikus szakirodalom áttekintés alapján erős evidenciának tekinthető, hogy a munkahelyi elégedettség, a munka monotonitása, munkahelyi személyes kapcsolatok, személyes igények, stressz és a dolgozó munkaképességének saját megítélése szoros kapcsolatban állnak a derékfájdalom kialakulásával (B szintű evidencia). Közepes erősségű összefüggés igazolható a hátfájdalom és a munkahelyi kontroll, munkakörnyezet, érzelmi erőfeszítés és azon félelmek között, hogy a munka veszélyt jelent a dolgozóra (B szintű evidencia). Munkahelyi terhelés felmérésében nélkülözhetetlen ezen tényezők vizsgálata, hogy a hosszú távú, munkaképesség elveszítésével járó problémák kialakulását megelőzzük. Gerincbetegségek lefolyása A legtöbb derékfájós beteg meggyógyul 1 hónapon belül, de egyeseknél a fájdalom hosszabb ideig tarthat, vagy újra jelentkezhet. Általában a 72 óránál további fájdalommal jelentkező betegek 90%-a panaszmentessé válik 2 héten belül, 21%-a jön teljesen rendbe 3 hónap alatt, és kb. a betegek 6-10%-nál alakul ki krónikus derékfájdalom. Ők képezik a szociális és egészségügyi kiadásokat igénybevevők zömét és az indirekt költségek jelentős százalékát. A tünetek időbeni megjelenésétől függően a gerincbetegség lehet: · Akut – kevesebb mint három hónapja áll fenn · Szubakut – 4 - 12 hét közötti az időtartam · Krónikus – több mint három hónapja tartó panaszok

13

Deréktáji gerincbetegek kivizsgálása A krónikus, visszatérő vagy krónikussá váló akut derékfájdalom szükségessé teszi a speciális szakintézeti komplex állapotfelmérést és kivizsgálást. (A szakorvosi kivizsgálás részleteinek tárgyalása meghaladná ezen útmutató kereteit, ezért csak rövid összefoglalást adunk a kivizsgálás menetéről). (C-szintű ajánlás) Anamnézis felvétel A jó anamnézis felvétele, a beteg kikérdezése már önmagában sokszor diagnosztikus értékű és fontos irányjelzője a kórképnek, melynek során rá kell kérdeznünk a fájdalom jellegére, kialakulásának kezdetére, kiváltó tényezőkre, a kialakulás milyenségére, a korábbi előfordulásra, a gerinc melyik szakaszán jelentkezik a panasz, kisugárzik-e, illetve mi provokálja a fájdalmat. Vannak különböző kategóriájú kockázati tényezők, amelyek jelenléte eltérő mértékben prognosztizálja az akut primer folyamat krónikussá válását, vagy elektív gerincsebészeti beavatkozások esetén jósló faktor lehet a failed back szindróma kialakulásához. A nemzetközi irodalom, de a hazai közlemények is rendszeresen említik az ún. „vörös-sárga-kék-fekete zászlós” állapotokat: A „vörös zászlók” alarmírozó tünetek, súlyos gerinc patológiára (pl: cauda equina szindrómára) vagy egyéb komoly betegségre utalnak, melyek sürgős sebészeti beavatkozást, esetleg más szakorvosi ellátást igényelnek (láz, cauda equina szindróma, ok nélküli súlyvesztés, trauma, tumor az anamnézisben, széklet – vizelet inkontinencia, rossz általános egészségi állapot, infekció, progresszív neurológiai deficit, magas We, CRP) A „sárga zászlók” (általános pszichoszociális tényezők) olyan rizikófaktorok, amelyek a felépülés pszichoszociális akadályai és jelzik a kronicizálódás veszélyét, valamint a mozgásfóbiát. A „kék zászlók” (foglalkozásköri pszichológiai mutatók) a munkával kapcsolatos pszichoszociális kockázati faktorok, pl. magas munkakövetelmény, alacsony elismertség, kedvezőtlen légkör, elégedetlenség a munkával. A „fekete zászlók” a foglalkozással és társadalmi tényezőkkel kapcsolatos egyéb jelenségek; ilyenek például a kompenzációs igények, kedvezőtlen egészségpolitika, munkanélküliség, folyamatos rokkantság igény. Láthatjuk, hogy a foglalkozás okozta munkahelyi terhelés milyen fontos szerepet tölt be a betegség krónikussá válásában. Nagyon fontos lenne, hogy a betegek ellátását, gyógyítását, rehabilitációját végzők a páciens teljes rehabilitációjának, valamint a kiújulás megelőzésének érdekében együttműködjenek a foglalkozás-egészségügyi szolgálattal. A kikérdezés során választ kaphatunk arra is, hogy a panasz, vagy panaszok milyen mértékben akadályozzák munkájában, napi aktivitásában. Természetesen fontos tájékozódnunk a korábbi egyéb betegségekről, műtétekről is, mint minden orvosi vizsgálat során. Szakorvosi fizikális vizsgálat A szakorvosi fizikális vizsgálat a mozgásszervek és az idegrendszer, valamint a gerinc alapvető funkcióiról ad képet. A mai modern és megbízható műszeres képalkotó vizsgálatok idején is a gerincgyógyászatban a diagnosztika sarokköve a fontos és sok információt nyújtó orvosi és gyógytornászi fizikális vizsgálat. A vizsgálat során többnyire azonosíthatóak a fájdalmat kiváltó gerinc struktúrák, vagy differenciál diagnosztikai jelentőséggel bíró egyéb gerinc rendellenességeket utánzó többnyire belgyógyászati, nőgyógyászati, urológiai vagy ér eredetű megbetegedések. Az így szerzett információk hozzásegítik az orvost a további diagnosztikus terv készítéséhez és a kezelési stratégia felállításához is alapul szolgálhatnak. A gerincet egészében – valamennyi régiót együttesen, valamint a végtagok funkcióit is – vizsgálják. A vizsgálat kiterjed a páciens általános megfigyelésére: a testtartásra, járásra, állásra, deformitásokra, speciális járásgyakorlatokra; a gerinctájak vizsgálatára, tapintására és a mozgásra különböző síkokban; a neurológiai vizsgálatokra, elsősorban az ideggyök és gerincvelő működészavarából adódó végtagi izomerőre, végtag körfogat mérésre, reflex vizsgálatokra és az érzészavar kiértékelésére. Az orvosnak tisztában kell lennie azzal is, hogy a fájdalom provokálta viselkedésminták (túlreagálás) megzavarhatják a vizsgálat valódiságát, ezért olyan speciális teszteket is ismerni és alkalmazni szoktunk, amelyek segítenek a valódi szervi és pszichológiai eredet elkülönítésében, valamint a szimuláció (betegség színlelése) kiszűrésében.

14

Gyógytornász által végzett felmérés A szakorvosi vizsgálatot egészíti ki a gyógytornász által végzett fizikális vizsgálat és állapotfelmérés. ( Ezt részletesebben tárgyaljuk a későbbiekben.) Hagyományos röntgen diagnosztika (RTG) Minden gyanított gerinc rendellenesség esetén még ma is a hagyományos kétirányú röntgenfelvételnek kell lenni az első választandó képi megjelenítésnek. A sima röntgenfelvételt célszerű álló helyzetben készíteni, az axiális terhelési viszonyok pontosabban felfedhetik a porckorong résmagasság csökkenését, az előre és hátrahajlott pozícióban készített ún. funkcionális felvételek rávilágítanak a mozgási szegmentum instabilitásából adódó elmozdulás mértékére. Általában oldal-, elülső- és hátsó irányú felvételek készülnek egy-egy speciális esetben, kiegészítve döntött, vagy fél ferde irányú röntgensugárral. Mikor tartjuk indokoltnak a hagyományos röntgen felvételt · Ha a panaszok legalább két- három hete perzisztálnak a megfelelő tüneti kezelés ellenére. · Rögtön, ha végtaggyengeség áll fenn, vagy ha láz, trauma, daganatos megbetegedés valamelyikével találkozunk a kórelőzményben. · Ha fejlődési rendellenességre, nyaki bordára, kevesebb, vagy számfeletti ágyéki csigolyára van gyanúnk. · Krónikus vagy visszatérő panaszok esetén, vagy ha korábban már volt röntgen vizsgálat, de a panaszok jellege változott. · Gerinc deformitásban és a deformitás progressziójának követérésre. · 60 év felett különösen, ha az oszteoporozis bizonyított, hisz a csigolya kompressziók 70%-a néma. Miről ad felvilágosítást a hagyományos röntgen leképezés? · A gerinc deformitás jellegéről és mértékéről. · A gerinc oldalirányú és nyílirányú görbületeiről. · A szagittális (oldalirányú) síkú egyensúlyi állapotról a gerinc és medence viszonylatában, melynek ismerete kiemelt jelentőségű számos gerincműtét tervezésekor. · Discus- rés magasságáról, s ezáltal a discus degeneráció mértékéről. · Csigolyacsúszásról. · Csigolyaív szakadásról. · Indirekt jelként ábrázolódik a mozgási szegmentum instabilitása. · Spondylophitákról, a kisizületek arthrosisáról. · A foramenekről. · Traumás elváltozásokról. · Porotikus csigolya kompresszióról. · A gerincet érintő daganatos elváltozásokról. · A gerinc gyulladásos kórképeiről. · Az implantátum poziciójáról és a csontos átépülésről. Mágneses rezonanciás vizsgálat (MRI) Az MR vizsgálat egyre nagyobb szerepet játszik a gerinc rendellenességek diagnosztikájában. A lágyrész képletek pontosabban láthatók minden leképezési eljárással szemben. Hosszú gerincszakasz vizsgálható, és egyre inkább választandó diagnosztikus eszköz a műtétek tervezésénél. Miről ad információt az MR vizsgálat gerincbetegség esetén? · Bármilyen a csigolyatestben, vagy a gerinccsatornában elhelyezkedő lágyrész képletekről. · A porckorong elváltozásokról, a víztartalomvesztésről, a degeneráció mértékéről. · Jól differenciálhatóak a szabad, kiszakadt discus fragmentumok (porckorong darabkák). · Pontosabb képet kapunk a discus hernia nagyságáról, típusáról. · Az idegi struktúrákról. · Myelopathiáról, azaz a gerincvelő kóros állapotáról. · A gerinc strukturális elemeinek gyulladásos elváltozásairól, fertőzéseiről. · Tályogról. · A gerincen bárhol elhelyezkedő daganatos megbetegedésről, legyen az metasztatikus vagy primer folyamat. · A posztoperativ heg és kiújuló discus hernia elkülönítéséről (Gadolyniumos kontrasztanyag beadásával). Hátránya, hogy a fémimplantátum zavaró műterméket adhat. A titán implantátum jól MR-ezhető. Ma már a legtöbb implantátum MR kompatibilis, de célszerű előtte tudakozódni a pácienst korábban operáló orvostól.

15

Az MR vizsgálat elvégzését kontraindikálja · Pacemaker beültetés. · A beültetett egyéb elektromos eszközök. · Agyműtét utáni fém klippek (bármely, a szervezetben levő fémklippek esetén ajánlatos az operáló orvos véleményét kérni).. · Szívben levő műbillentyű. Computertomográfia (CT) Miről ad információt a CT vizsgálat gerinc betegségekben és melyek az előnyei? · A csontos gerinccsatorna dimenziói jól ábrázolódnak; a foramenek, a kisizületek, peremszéli felrakódások, kemény discus hernia sérvesedése, hátulsó szalag meszesedés kellően látszik. · Akkor is elvégezhető, ha az MR nem: ha a páciensnek pacemekere van, netán klausztrofóbiás, esetleg a testalkat-obezitás miatt technikai akadálya van a vizsgálat elvégzésének. · Műtét után megbízható képet ad az implantátumok pozíciójáról és az implantátum körüli csontosodásról. Myelographiás CT vizsgálat (szerves jód tartalmú kontrasztanyag befecskendezése a gerinccsatornába intradurálisan, majd ezt követő CT vizsgálat) Mikor végzik a vizsgálatot? · · · · · ·

Ha a durazsák vagy ideggyök valamilyen okból létrejövő kompressziójának az okát keressük. Elsősorban operált gerinc esetében az implantátum pozíciójának pontosabb megítélésre. Műtét után esetlegesen kialakult hegesedés kimutatására. Ha az MR elvégzésének kontraindikációja van. Ha a páciens klausztrofóbiás. Gerinc deformitás, alaki rendellenesség esetén a kérdéses ideggyök pontosabb feltérképezésére.

A vizsgálat kellemetlensége, hogy egyéni érzékenység lehet a kontrasztanyaggal szemben és véralvadásgátló egyidejű szedése esetén nem végezhető el a vizsgálat. Csontszintigráfia Erősen szenzitív, de nem specifikus vizsgálat. Mikor végeznek csontszcintigráfiát és miben ad elsődlegesen információt a vizsgálat? · · · · ·

Gerincbetegségek esetében leginkább metasztázis kimutatására. Implantátum kilazulás pontosabb bizonyítására. A keresztcsont és egyéb régió stressztörésének igazolására. Osteomyelitis fennállásának alátámasztására. 55 év felett krónikus vagy atípusos fájdalomszindrómában szűrésképpen primer daganat vagy metasztázis keresésére.

Neurofiziológiai vizsgálat Jellemző vizsgálati típusai az ENG (idegvezetési sebesség mérése) és az EMG (tűelektródákkal végzett izomfunkció értékelés). A gerincgyógyászatban gyakran kérnek neurofiziológiai vizsgálatot, elsősorban differenciáldiagnosztikai okokból, valamint műtéti tervezéshez, és a gyöki érintettség akut, vagy krónikus voltának megítélésére. Figyelembe kell venni azonban, hogy csak négy héttel a tünetek kezdete után válik kórossá. Differenciál diagnosztikai okokból indokolt: polyneuropathia, alagút-szindróma, perifériás eredet elkülönítésére, valamint a folyamat dinamikájának a követésére. Egyéb invazív vizsgálatok CT vagy röntgen ellenőrzése alatt végzett diagnosztikus gyöki -kisizületi blokád fájdalomcsillapítás céljából az idegygyökhöz, vagy a kisizülethez adott injekció, valamint porckorongfestés, melyet a fájdalmat generáló spinális (a mozgási szegmentum anatómiai elemeiből felépülő képletek) struktúrák pontosabb azonosítására alkalmaznak nem rutin jelleggel. Pszichológiai vizsgálat Pszichológiai és környezeti faktorok hatással vannak a fájdalom érzékelésének módjára, a tünetek kifejeződésére, exacerbációjára és amplifikációjára.

16

A pszichoszociális tényezők meghatározzák a betegséggel való sikeres megküzdést, a fizikai funkciócsökkenés és munkaalkalmasság mértékét és a tünetekhez társuló érzelmi distresszt. A jelenség komplexitásából adódóan a pszichoszociális faktoroknak, azok felmérésének bizonyítottan meghatározó szerep jut a kezelési mód megválasztásában. Pszichológiai vizsgálat indikációi A pszichológiai kivizsgálás indokolt, ha: · · · · ·

a rokkantság nagyobb mértékű, mint amit a fizikai állapot indokolna a betegnek túlzott elvárásai vannak az ellátással kapcsolatban amennyiben a beteg olyan kivizsgálást és/vagy kezelési módokat igényel, amelyek orvosilag nem indokoltak amikor érzelmi terheltség észlelhető a betegen amikor bizonyítható valamely szerfüggőség, addiktív viselkedésminta vagy rendszeres problémák adódnak az előírt kezelés adherenciájával kapcsolatban.

A pszichológiai vizsgálat legfontosabb területeit a gondolkozás, aktivitás, megküzdés, hangulat, és környezeti – társas kapcsolatok vizsgálata képezi. Kezelés Konzervatív terápia A konzervatív terápiás módszerek széles skálája ismeretes a gerincbetegségek, s így a derékfájdalom kezelésében is. Természetesen nincs mindenható gyógyító eljárás, valamennyi beavatkozást illetően az evidencia szintek a szerénytől a közepesig változhatnak. A speciális és egyénre szabott gyógytorna technikák, valamint a multidimenzionális kezelés evidencia szintje jó, de nem elhanyagolhatóak a több ezer éves tapasztalatokra épülő tradicionális terápiák sem. Ezért tehát a különböző iskolák, gerincgyógyászati műhelyek más- és más eljárásokat alkalmaznak. A teljesség igénye nélkül táblázatban foglaltuk össze az általunk javasolt és hatásosnak ítélt multidimenzionális konzervatív terápiás eljárásokat a leggyakoribb gerincbetegségekhez társuló derékfájdalom terápiájában. KONZERVATÍV TERÁPIÁS LEHETŐSÉGEK Szisztémás gyógyszeres I.

Lokális injkeciós

Szteroidos gyöki vagy kisizületi blokád

NSAID

SEA

Antidepresszánsok Minor analgetikumok Opiát származékok

III.

II.

Infúzió (szteroid v. NSAID, Perfalgan, Contramal) Izomlazítók

Fizioterápia és komplementer gyógymódok

Betegfelvilágosítás IV.

Pszichoterápia V.

Aktív

Passzív

Speciális gyógytorna technikák

Ágynyugalom

Gerinciskola

Hipnózis

Elektroterápia

Ergonómia

Relaxáció

Mágnesterápia

Betegoktatás

Viselkedésterápia

Fototerápia

Életmód

stb.

(PNF stabilizációs tréning, aktív stretching, stb.)

Akupunktúra

Kondícionáló gyakorlatok

Manuálterápia

Hidroterápia

Trakció Diéta

stb.

Masszázs

Lyrica

Passzív stretching

Miacalcic 1. táblázat

A fájdalomszindrómák kezelése, ha nincs sürgős műtéti indikációt (cauda eqina szindróma) vagy egyéb más speciális szakellátást igénylő (tumor, trauma, spondylarthritis, spinális infekció stb.) betegség, azonos elvek szerint történik a specifikus és nem specifikus gerincbetegségekben, attól függően, hogy a fájdalom akut, szubakut vagy krónikus jellegű. AKUT FÁJDALOM Az akut fájdalomszindrómában legelső feladatunk a megfelelő fájdalomcsillapítás. Az egyik legegyszerűbb eszköze a néhány napos ágynyugalom, mely 2-3 napnál ne legyen több, minél előbb el kell kezdeni a mobilizálást az aktuális fájdalomszinthez igazítva. Könnyű nyújtó - lazító gyakorlatok megengedhetőek, valamint a gyengéd manuális mobilizáció, az izomfeszülés oldására, a lágyrészek nyújthatóságára. Jó effektusa van a végtagba lesugárzó éles gyöki

17

fájdalom esetén az ideg mobilizációs technikáknak az ideggyök kimozgatására, az ideg kompresszió csökkentésére. Fontos a megfelelő pozicionálás, amellyel a leginkább csökkenthető a porckorongra eső terhelés: oldalt fekve, behajlított csípővel és térdekkel. Javasolt még, a gyulladt ideggyök miatt a fájdalmas, végtag borogatása állott vizes ruhával (ún. ischiász borogatás). A gyógyszeres fájdalomcsillapítás nem küszöbölhető ki, nem helyettesíthető, megvannak a maga előnyei és kockázatai is. A leggyorsabb fájdalomcsillapítás gyulladáscsökkentőkkel érhető el. Az akutan kialakuló ideggyulladásban, amikor a mechanikai és kémiai irritáció következtében az ideggyök duzzadt, oedémás lesz, vagy a nucleusból a sérvesedés során kikerülő gyulladáskeltő kémiai-biológiai mediátorok (többnyire fehérjék) okoznak gyulladásos reakciót az ideggyök körül, - a leghatásosabbak a helyileg, vagy szisztémásan infúzióban, esetleg szájon keresztül adott szteroid vagy nem szteroid készítmények. A szintén hirtelen jelentkező heves, mozgásképtelenséget, védekező ”antalgiás tartást” kiváltó derékfájdalomban, amelyet a gerinc kis- ízületeinek mechanikai gyulladása idéz elő, - többnyire mechanikai túlterhelés következtében- igen jó effektusa van a helyileg adott szteroidos gyulladáscsökkentő injekciónak. Azonban ezek a készítmények csak rövid ideig adhatók, s a társuló alapbetegséget, a gyomor-bélrendszeri és kardiovaszkuláris mellékhatást is figyelembe kell venni az indikációnál. Jó azt is tudnunk, hogy a nem-szteroid készítményekre egyéni a hatékonysági válasz, valamint a mellékhatás tolerancia. Idősebb pácienseknek mindig ajánlott gyomorvédő tablettákat adni a fekélyes kórelőzménytől függetlenül és figyelembe kell venni a kardiovaszkuláris kockázatot is. Enyhe vagy középsúlyos fájdalomban, idősebbeknél, valamint fekélyes anamnézis fennállásakor elsősorban minor analgetikum - paracetamol- a választandó készítmény a kedvezőbb mellékhatás profil miatt. A major ópiát analgetikumok (tramadol, fentanyl) biztonságosan adhatók elsősorban az idősebb korosztályban, megfelelő dozírozással hoszszabb távon is. Az izomlazítók általában fokozzák a nem-szteroid gyulladáscsökkentők hatását, ezért javasolt együttes szedésük. Jól ismert bizonyos antidepresszánsok fájdalomcsillapító hatása is. Nem szabad megfeledkeznünk az akupunktúra jótékony hatásáról sem az akut fájdalomszindrómában. A különböző passzív fizioterápiás gyógymódok (elektroterápia, mágnesterápia, fototerápia, trakció, kinezo-taping, ultrahang stb.) általános hatása: izomlazítás, stresszoldás, izomerősítés, vérbőségfokozás és katalizátor szerepük van a fájdalom modulálásában és valamelyest közvetetten a gyulladáscsökkentésben is. Elsősorban adjuváns szerepük emelendő ki az aktív fizioterápiás és gyógyszeres fájdalom csillapítás széles arzenáljában. A hagyományos kezelések hatását tanulmányozó hazai és nemzetközi vizsgálatok arról számolnak be, – és ezt mi is hangsúlyozzuk,– hogy a funkciók helyreállításában, az izomerősítésben, bizonyos tartáskorrekcióban, a gerinc stabilizálásában, az állóképesség növelésében a különböző gyakorlatokon alapuló aktív mozgásterápiák bizonyultak a leghatásosabbaknak. Mindegyik módszer célja más és más, a gerinc rendellenességek gyógyításában, a megelőzésben, és a műtét utáni rehabilitációban, ezért a kombinált s az egyén aktuális állapotához rendelt és adaptált mozgásterápiás technikák a legeredményesebbek. SZUBAKUT FÁJDALOM Szubakut fájdalomban a fájdalomcsillapítók adagját már lehetőség szerint csökkenteni kell. A mozgásterápia intenzitását növeljük. Lényeges a beteg oktatása, hogy felismerje a gerinc számára káros testhelyzeteket, mozgásformákat és megtanulja azok kiküszöbölését. A gyógytornásznak meg kell tanítani az önkezelésre és a fontosabb ergonómiai gyakorlatokra a pácienst, amelyeket tudatosan épít a mindennapi munkájába, tevékenységébe. A szubakut fázisban a pszichológusok által vezetett kognitív viselkedésterápia igen hatékony a funkcionális helyreállításban, funkcionális kondicionálásban. A fűző viselése mindig nagy kérdés. Enyhe panaszok, krónikus degeneratív vagy szerény diszkusz előboltosulások, de még sérvesedés esetén sem javasoljuk, hisz a cél, hogy a saját izomfűző fejlődjön ki, az stabilizálja a gerincünket. Természetesen a porotikus, vagy traumás csigolya kompresszió nagyobb mértékű csigolyacsúszás, vagy idősebb korosztálynál polysegmentalis instabilitás esetén ajánljuk, de ha lehet nem állandó jelleggel. Spondylidiscitisben a merev korzett viselése adja a stabilitást mindig egyénileg meghatározott időben, állapottól függően. KRÓNIKUS FÁJDALOM A krónikus fájdalomszindrómákban, – a dekondicionált állapotokban – a krónikusan visszatérő fájdalom miatt kialakult inaktivitás idézi elő a gerinc funkcionális kapacitásának, s így a terhelhetőségének a jelentős csökkenését. Törekedni kell a funkció helyreállítására, amelyet elsősorban speciális gyógytorna technikákkal, izomerősítéssel, állóképesség növeléssel, operatív kondicionáló gyakorlatokkal érünk el. A különböző passzív kezelések (elektromos- mágnesterápia, manuálterápia, akupunktúra, stb.) ilyenkor is katalizátorai lehetnek a fájdalomcsökkentésnek. Jelentős a szerepe a gerinciskolának, életmódbeli tanácsadásnak, mellyel növelni tudjuk betegeink önállóságát a krónikus derékfájdalmuk akut fellángolásának megelőzésében és a rizikótényezők kiküszöbölésében. A pszichoterápia kiegészítő és meghatározó jelentőségű a krónikus fájdalomszindrómában szenvedő betegek komplex terápiájában. Ezen betegcsoport ellátásban tehát a multidimenzionális – gyógytorna alapú fizioterápia, pszichoterápia, gerinciskola, illetve beteg oktatás, munkakondicionálás – mint interdiszciplináris kezelési metódus, bizonyítottan a leghaté-

18

konyabb terápiás megközelítés, s törekedni kell az összehangolt megvalósítására a nagy gazdasági terhet jelentő betegpopuláció gyógyításában és ez által a minél előbbi munkába való visszatérés elősegítéséhez. Műtéti megoldások A degeneratív gerincbetegségek a korosodással együtt járó és együtt progrediáló patomorfológiai képet mutatnak. A műtétek tekintetében az ágyéki gerincen két standard műtéti megoldást alkalmazunk a discectomia (és/vagy decompressio) és a stabilizációs, fúziós műtétek. A degeneratív gerincbetegségeknél felmerülő patológiák és a standard műtéti eljárások kapcsolata A lenti táblázat csak egy leegyszerűsített kapcsolatrendszer a patológia és műtéti terv között, de a végső döntésnél hangsúlyozottan figyelembe kell venni a beteg panaszait, a statusát, az életvitelbeli és életminőségi elvárásokat (munka, hobbi, sport, háztartás stb.), a belgyógyászati statusát összevonva az aneszteziológiai véleménnyel (lásd lentebb indikációk és kockázat). Tehát a terápiás terv a Beteg (Család?) – Gerincsebész – Aneszteziológus – Belgyógyász – (egyéb szakorvos?) közös, kompromisszumos döntése kell, hogy legyen, ami alapján a végső döntést természetesen a beteg hozza meg. Továbbá a lenti táblázat nem tartalmazza a több esetben alternatívaként választható konzervatív terápiás lehetőségeket.

Patológia

Műtét

Protrusio

Discus Hernia

Discus Hernia (laminectomiát, vagy foraminectomiát igényel)

x

x

x

Discopathia Degeneratio: Pfirrmann Gr. II,III

Discectomia decompressio Stabilizáció, fúzió

Egyéb

x Dynesis, vagy egyéb mozgás-csökkentő, de megtartó műtétek

Dynesis, vagy egyéb mozgás-csökkentő, de megtartó műtétek

Dynesis, vagy egyéb mozgás-csökkentő, de megtartó műtétek

Instabilitás (ad latus dislocatio, kóros mozgások, listhesis, Modic, stb)

Degeneratív scoliosis

Stenosis, compressio stabil, vagy már „összeállt gerincen”

Stenosis, compressio instabil, vagy még nem „összeállt gerincen”

x x

x

x

x

Dynesis, vagy egyéb mozgás-csökkentő, de megtartó műtétek

2. táblázat

Abszolút indikáció: egy műtétnél ezt akkor mondjuk, hogyha a műtét elmaradása a beteg életét súlyosan veszélyezteti, illetve a beteg olyan végleges funkciókiesést szenvedne el, ami a későbbiekben az életminőségét jelentősen rontaná (bénulások, széklet-vizelet inkontinencia, súlyos járászavar stb.) vagy az állapotában olyan fokú romlás következne be, ami a későbbiekben nagy valószínűséggel visszafordíthatatlan. Ide sorolhatjuk még a súlyos fájdalomszindrómát is. Relatív indikáció: ezt akkor mondjuk, hogyha a beteg állapotában kisebb funkciókiesést, vagy fájdalomszindrómát észlelünk, ami a napi tevékenységét közepes, vagy kisebb mértékben korlátozza. Természetesen ez „relatív”, mert a napi aktivitások, a betegek jövőbeli saját céljaik különbözőek, ez a beteg és orvos közös döntése, ami figyelembe veszi az általános illetve fokozott műtéti kockázatot az altató orvosi vélemény mellett. Abszolút kontraindikáció: ebben az esetben a műtét kockázata olyan magas (életet is veszélyeztető), hogy a műtéttől várható javulás mértéke nem arányos vele. Relatív kontraindikáció: ilyenkor műtét kockázata magas, az esetleges szövődmények előfordulásának esélye nagyobb, mint normál esetben, de a műtéttől várható javulás arányban áll vele. Műtéti kockázat: a műtét alatti és közvetlen utáni időszakban jelentkező sebészi és nem sebészi szövődmények előfordulásának a valószínűsége. A gerincműtétekről általában A gerincműtétek általában altatásban (intubációs inhalációs + intravénás narkózisban) történnek. A standard lumbalis gerincműtéteket hason fekvésben (Cloward asztalon) végzik, a behatolás a lumbalis gerincszakasz felett mediansagittalis vonalban történik. A subcutan zsír és fascia átvágása után a paravertebralis izmok leválasztásával tárjuk fel az operatív régiót. Innentől a műtét lépései a két alapműtétben eltérőek.

19

Discectomia, decompressio, sequestrectomia Ezeket a műtéteket többnyire az idegi fájdalom megszüntetése, az ideg felszabadítása miatt végezzük, az ideget a sérvi, vagy más elemi compressio alól felszabadítjuk. A vezető tünet az av-i neurológiai, vagy vegetatív idegrendszeri eltérés, és/vagy fájdalom. A derékfájás is lehet társuló tényező, főként az antalgiás tartás, vagy discogén okok miatt, de a gerincinstabilitás itt kizáró ok lehet. A fenti feltárás után (ami ezekben az esetekben kb. 3-5 cm-es bőrmetszés) microfeltáróval kisebb ligamentáris és csontos ablakot nyitunk (arcotomia) a szegmentumban. Ezek után az idegelemek óvatos mobilizálása, és eltartása mellett felkeressük a stenosist, compressiot okozós sérvet, amit céleszközök segítségével eltávolítunk. Több megoldás is létezik. Van, amikor csak a kiszakadt darabot távolítjuk el: sequestrectomia, ha a többi degeneratív discus részt is eltávolítjuk, akkor discectomiát végzünk (vannak iskolák, ahol a porcrésbe benyúlva az összes mobilizálható részt eltávolítják). Ha az idegi compressio mértéke megkívánja, akkor további decompressiot végzünk foraminotomia, partialis laminectomia, flavotomia formájában. A sebzárás 1 db JP szilikonos drain hátrahagyásával történik. Optimális esetben másnap a drain eltávolítása, gyógytornász általi mobilizálás történik segédeszközzel (állás, járás). Harmadnap a segédeszközt a beteg elhagyja. Emissio 3. - 4. napon. Varratszedés az ambulancián 12. - 14. napon. További rehabilitáció a többi fejezetekben. Lumbalis stabilizációs, fúziós műtétek A fenti eljáráshoz hasonlóan itt is lehetnek idegi compressios tényezők, de a fúzióval azért egészítjük ki a fenti beavatkozást, mert már az operálandó szegmentumban kóros mozgások, instabilitás lépett fel (ami a derékfájás oka, a discogén fájdalommal, és/vagy a következményes kisízületi gyulladással, vagy arthrosissal együtt), vagy azért stabilizálunk, mert vélhetően a nagyobb mértékű feltárás (laminectomia, foraminectomia, decompressio) a későbbiekben instabilitáshoz fog vezetni. Ennél a műtétnél a fenti feltárást mindkét oldalon elvégezzük a kisízületi sorig, majd az érintett oldalon (ahol a compressio van) levéssük a kisízületet (foraminectomia, decompressio), eltartva az idegi elemeket a porckorong falán munkaablakot nyitunk, majd céleszközökkel eltávolítjuk a teljes porckorongot, előre műanyag távtartót (cage) teszünk (néha a résben a távtartó hátra is kerülhet, ekkor cementes cage-ről beszélünk), mögé az elvett saját csontot zömítjük (itt várható majd az interbody csontos fusio). A szegmentumot a pediculusokba vezetett csavarokkal és rudakkal rögzítjük, stabilizáljuk. A műtététnél (sorrend, implantatum helyzete, fajtája, stb.) egyéni eltérések lehetnek, de a lényeg ugyan az, hogy az eddig panaszos instabil szegmentumot stabilizáljuk (először fémekkel, majd utána a csontos fúzióval – teljes csontos fúzió 3-12 hónap). Az előbb leírt klasszikus TLIF (Transforaminal Lumbar Interbody Fusion) műtétet a túloldalon kiegészíthetjük hátsó fúzióval, de léteznek a fúziós eljárásoknak egyéb formái is (PLIF: hátsó, oldalsó, ALIF: elülső, XLIF, Axial-LIF stb.), melyek nem elterjedtek el hazánkban. A sebzárás 2 db JP szilikonos drain hátrahagyásával történik. Optimális esetben másnap a gyógytornász általi mobilizálás történik segédeszközzel (állás, járás). Harmadnap drain eltávolítás, a segédeszközt a beteg a 3. - 4.-ik napon elhagyja. Emissio 4. - 5. napon. Varratszedés az ambulancián 12. - 14. napon. További rehabilitáció a többi fejezetekben. Megjegyzés: az implantátumokat, ha nem okoznak problémát (kilökődés, gyulladás, lazulás, törés stb.) nem kell eltávolítani. Failed Back Syndrome (FBSS) FBSS néven említjük azt a klinikai tünetegyüttest, amikor a betegnél a lumbális gerincműtétet követően a műtét előtti panaszok és tünetek változatlan, vagy súlyosabb formában visszatérnek. A panaszok részben állandó, vagy intermittálóan recidiváló fájdalom, részben az ágyéki gerincfunkciók és alsóvégtagi funkciók neurológiai deficit okozta inszufficiens voltában nyilvánulnak meg. Műtét után azonnal, vagy hosszabb-rövidebb idővel kialakuló állapotról van szó, ahol a fájdalom és tünetek forrása az operált gerincszegmentum. Meg kell említenünk, hogy nemcsak sebészeti beavatkozás után alakulhat ki a „failed back syndrome” hanem azokban a nem operált esetekben is, amikor a krónikus fájdalmat diagnosztikus tévút, nem felismert pszichoszociális probléma, vagy az ágyéki gerinc funkcionális elégtelenségét rosszul vezetett konzervatív kezelés tartja fenn. Nem szabad figyelmen kívül hagyni a pszeudo-FBSS fogalmát sem. Gyakran egy sikeres, ill. a legkíméletesebb műtét és megfelelő rehabilitáció után is kifejlődhet az operált szegmentumban a longitudinális instabilitás, majd sztenózis, amelyet nem tekintünk FBSS-nak, hisz a szegmentumban zajló természetes degeneratív patológiai folyamat következménye. Az sem tekinthető FBSS-nak, amikor az ideggyök felszabadítását (diszcektómia, dekompresszió) követően megindul az axonális regeneráció, amely esetenként a műtét után súlyosbodó fájdalommal jár, akár hónapokig vagy egy évig is tarthat, s nem kezelendő FBSS-ként. A jelenlegi irodalmi adatok szerint az ágyéki diszkusz hernia műtétek után átlag 15%-ban alakul ki a FBSS, fúziós műtétek után pedig 49%-os az eredménytelenségi ráta. Statisztikai felmérések igazolják, hogy a betegek 85 %-a javul az első műtét után, de a második után csak 50%-uk, s minden további beavatkozás során csökken a gyógyulások esélye. Ezen százalékos arány és az előfordulás relatíve magas incidenciája figyelmeztet arra, hogy

20

a tünetegyüttes diagnosztikája mind klinikai, mind képalkotási szempontból kiemelkedő jelentőségű. Az FBSS- es betegcsoport a hazai ellátási rendszernek egyik neuralgikus problémahalmaza, mind diagnosztikus, mind terápiás szempontból. Ha a műtét után a fájdalom azonnal megjelenik téves diagnózisra, vagy műtét közben elkövetett technikai hibára kell gondolnunk a legtöbbször. Ha a fájdalom a korai posztoperatív időszakban napokkal, hetekkel a műtét után tér vissza, leginkább spinális infekcióra és durasérülésre van gyanú. Hetek, hónapok után bekövetkező rekurrencia oka a recidív diszkusz hernia, epidurális fibrózis, arachnoiditis, vagy vongált ideggyök lehet. Hónapokkal, évekkel a műtét után recidiváló panaszok hátterében állhat a szegmentális instabilitás és rekurrens sztenózis. A jelenlegi értelmezésünk szerint azonban az utóbbi két morfológia nem tekinthető FBSS-nak, hiszen a szegmentumban zajló természetes patológiai folyamatról van szó. Etiológia FBSS-s etiológiai klasszifikációja szerint a sikertelenség okai lehetnek: preoperatívak, intraoperatívak és posztoperatívak. Preoperatív okok A legtöbb FBSS elkerülhető, ha precíz kivizsgálással, a spinális tünettant utánzó extraspinális kórképeket, polyneuropathiákat, érbetegségeket, sacroileitist, tumorokat és a csípőízületi problémákat kizárjuk. A pszichoszociális instabilitás feltárásának elmulasztása is a nem megfelelő betegkiválasztáshoz vezethet. A legnagyobb hiba, amit elkövetünk, ha nem adjuk meg- kivéve természetesen a sürgős műtéti indikációt jelentő eseteket- a konzervatív kezelés számára azt az időtartamot, ami elegendő a terápia eredményességéhez és a szükségtelen műtéti beavatkozás elkerüléséhez. A spinális izmok dekondicionált inszufficiens volta („Flabby Back Syndrome”) sokszor egyedüli oka a krónikus derékfájdalomnak és megfelelő aktivitási programmal számos esetben a műtét elkerülhető, vagy prolongálható. Intraoperatív okok A műtét közben bekövetkező bármilyen technikai hiba, a szinttévesztés, inadekvát dekompresszió, durasérülés, bennhagyott diszkusz fragmentum. Posztoperatív okok A posztoperatív kudarcot okozhatja recidív diszkusz hernia, rekurrens sztenózis, szegmentális instabilitás, implantátum probléma, arachnoiditis, epidurális fibrózis és spinális infekció. Failed back szindrómára hajlamosító tényezők Ismert individuális hajlamosító tényezők pl. a diabetes mellitus, autoimmun kórképek, perifériás erek betegsége, dohányzás, elhízás, pszichoszociális dekompenzáció. (Kiemeljük a dohányzás negatív hatását, mert a nikotin csökkenti a fúziós rátát azáltal, hogy fokozza kalcitonin rezisztenciát és csökkenti az oszteoblasztok tevékenységét. Bizonyítottan gátolja a csigolyák véglemezén keresztül az oxigén transzportját.) Következtetés A probléma komplexitását figyelembe véve igen körültekintő kivizsgálásra van szükség, tehát amennyiben felmerül bennünk a kórkép fennállásának lehetősége, mindenképpen szakorvoshoz kell irányítanunk a pácienst! Gondozás, rehabilitáció, munkaköri alkalmasság A gerincbeteg egyén a betegség természetéből adódóan állandó gondozást, követést, odafigyelést igényel a hatásos prevenció érdekében, akár volt gerincműtéte már életében, akár nem. A gondozás tágabb értelemben a gerincbetegségek esetében a komplex orvosi tevékenység széles horizontját átíveli, a diagnosztikától a rehabilitáció befejezéséig, szűkebb értelemben pedig a szekunder (a már kialakult betegség progressziójának megakadályozását) és a tercier (rokkantság megelőzését) prevenciót jelenti. Rehabilitáción azt a szervezett tevékenységet értjük, amelyet a társadalom biztosít a huzamosan vagy véglegesen fogyatékos vagy rokkant embereknek, hogy megmaradt képességeikkel ismét elfoglalhassák helyüket a közösségben (WHO definíció). Orvosi rehabilitáció, gondozás A gondozási tevékenység a rehabilitációtól nem választható el, vonatkozik ez mind a primér betegségben szenvedőkre – legyen az deformitásalaki rendellenesség, gyulladásos, daganatos vagy degeneratív kórképek –, vagy műtéten átesett páciensekre egyaránt. A műtétes betegek esetében a gondozási stratégiát befolyásolja a műtét típusa és műtét után eltelt időszak hossza attól függően, hogy a közvetlen, korai vagy késői posztoperatívműtét utáni időszakról van szó.

21

A rehabilitáció célja: · · · · ·

Az életminőség javítása Az önellátási funkció maximalizálása A munkaképesség és a mindennapi aktivitás optimális szintre emelése A társadalmi beilleszkedés javítása A táppénzes idő csökkentése

A rehabilitáció optimális esetben csapatmunka a kezelő szakorvos, gyógytornász, pszichológus együttműködésével. Minimális beavatkozással járó sebészeti procedúrák után az esetek többségében nincs szükség programozott rehabilitációra a megfelelő életmódbeli tanácsok, és ergonómiai gyakorlatok megtanulásán kívül. Egy-két-többszintes, stabilizációs-fúziós-dekompressziós műtétek után viszont célszerű a programozott és prolongált rehabilitációs gondozás. A közvetlen posztoperatív utáni időszakban az esetleges szövődmények (trombózis, embólia, sebgyógyulás, stb.) megelőzése és minél előbbi ellátása az elsődleges feladat, valamint az optimális függetlenség visszanyeréséhez szükséges mindennapi aktivitás elérése. A korai rehabilitációs periódusokban (a műtét utáni 4-5 naptól a 6. hétig) ideális esetben otthonra előírt programsorozattal a fő feladat a gerinc funkciójának a stabilitásnak és mobilitásnak helyreállítása. A késői rehabilitációs időszakban (a műtét utáni 6. héttől a 3. hónapig) a cél a gerinc funkcionális kapacitásának (izomerő, állóképesség, mobilitás) növelése. Az ezt követő hosszabb gondozási fázisban a már megtanult gyakorlatsorozatokra épített egyénre szabott kondicionáló fizikai tréningprogrammal segítjük vissza a beteget a munkába, a mindennapi aktivitásba vagy a sporttevékenységbe. Az egy éves gondozási algoritmust műtött betegeknél az alábbiakban szemléltetjük:

Rövidítések jelentése: preop. műtét előtti időszak, po: posztoperatívműtét utáni (műtét utáni időszak), ex: emisszió (otthonra távozás), K: kontroll, FRT: fizikai rehabilitációs tréning program (egyéni).

A kontrollok során orvosi vizsgálat, gyógytornász állapotfelmérés és műtéttípustól függően röntgen kontroll történik. A panaszoktól és a felmérések eredményétől függően folytatja a beteg a gyógytornász által összeállított otthoni programot, ambuláns fizioterápiás kezelést, vagy intézeti befekvésre kerül. Gyógytorna jelentősége A gerincproblémával küzdő egyén, legyen az primer betegségben szenvedő vagy műtéten átesett páciens, a betegség természetéből adódóan állandó gondozást, törődést, odafigyelést igényel. A gerincbántalmak interdiszciplináris kezelésének szerves része a fizioterápia.

22

Akár konzervatív kezelésre van szükség, akár műtét utáni rehabilitációra érkezi a páciens, akár prevencióról van szó a fizioterápia célja: · a gerinc funkcionális kapacitásának (stabilitás, mobilitás, állóképesség, terhelhetőség) helyreállítása/növelése · a gerincproblémával összefüggésbe hozható fájdalom és egyéb tünetek (szenzoros/motoros) csökkentése/megszüntetése · tartás- és járáskorrekció · a már kialakult betegség progressziójának megakadályozása/lassítása · a helyreállított állapot megtartása, valamint az egészség megőrzése/elősegítése. Azonos kórképpel és panasszal rendelkező páciensek között individuális eltérések találhatók, ezért a terápia első lépése egy részletes betegvizsgálat, funkcionális állapotfelmérés. A lehető legpontosabb diagnózis felállítása speciális fizioterápiás tesztekkel, különböző technikákkal történik, melyet sok esetben műszeres vizsgálatokkal egészítünk ki. A funkcionális diagnózis alapján kezelési tervet (rövid és hosszú távú) állítunk fel. A terápiás terv összeállításánál az egyén aktuális állapota mellett figyelembe veszünk egyéni életviteli sajátosságokat (munka, otthoni feladatok), valamint a páciens hétköznapi aktivitási igényét (mozgás, sport). A fizioterápiás technikák, módszerek (aktív, passzív) sokszínűsége lehetővé teszi, hogy a kezelési terv a lehető legindividuálisabb módon legyen megválasztva. A kezelési terv legfontosabb eleme a célzott mozgásprogram, melyet szükség esetén passzív technikákkal egészítünk ki. A kezelés menetében nagyon fontos a sérült funkció/funkciók megfelelő ütemben történő helyreállítása. Első lépés a gerinc stabilitásának helyreállítása, ezt követi a gerinc mobilitásának helyreállítása majd az állóképesség és terhelhetőség fokozása. A gerinc funkcionális működéséhez az aktív (izomzat, akaratlagosan működtethető elemek) és passzív (akaratlagosan nem működtethető elemek) stabilizáló rendszer megfelelő működése és e két rendszer összehangolt működését biztosító idegi irányítás szükséges. Ha ez a három rendszer intakt, akkor optimális stabilitás áll fent, a gerincünk nem terhelődik túl vagy kórosan. A fizioterápia hatásmechanizmusa az aktív rendszer működtetésén és az idegrendszer regulációján, szabályozásán keresztül érvényesül. Mindkét rendszerre mozgáson keresztül próbálunk hatni. A fizioterápia a passzív elemekre csak korlátozottan van hatással. Az aktív stabilizáló rendszer két fő részre osztható. Mélyen fekvő izmok, melyek a lokális/ szegmentális stabilitásért felelősek illetve a felületes izmok, melyek a globális stabilitásért felelősek. A megfelelő stabilitás érdekében e két rendszernek egyensúlyban kell lennie. A gerincproblémák hátterében nagyon gyakran az egyik vagy másik, illetve mindkét izomrendszer szuboptimális, nem megfelelő működése, dekondícionáltsága áll. A 2 izomrendszer felépítése, működése és ez által fejlesztése (működésének helyreállítása) alapvetően különbözik egymástól. Az izomrendszer nem megfelelő működése lehet sérülés/trauma eredménye, de hátterében többek között állhat túlterhelés (kóros terhelés), fájdalom, immobilitás, helytelen tartás, műtéti beavatkozás stb. Pszichológiai kezelés helye és jelentősége A betegek a fájdalom hatására nagyfokú pszichés stresszt élnek át, mellyel ha nem tudnak megküzdeni, akkor az hosszú távú káros hatásokat eredményezhet. Ilyenek például szorongásos zavarok, a személyiségváltozás, a depresszió, a drog- vagy alkoholfüggőség és a tanult tehetetlenség. Ezek a komorbid zavarok hozzájárulnak ahhoz, hogy a páciensek betegszerepe elmélyüljön. Szakirodalmi adatok szerint a felépülést gátolja továbbá az alacsony színvonalú megküzdés, a passzivitás, a fokozott mértékű emocionális distressz, a bizonytalanság, hogy vajon a beteg képes lesz-e visszaállni a munkába, az anyagi érdekeltség, az együttműködés-problémák, a gyógyszerfüggés, a személyiségzavarok és a szimuláció. Ezen tényezőkre a preoperatív pszichológiai szűrés segítségével derülhet fény. A rehabilitáció során a pszichológus fő feladata a betegszerep elmélyülésének a megelőzése, ezáltal a beteg életminőségének folyamatos javítása, hogy a beteg minél előbb visszatérjen a munkába. A fájdalom percepcióját nagyban befolyásolja a tudatállapot: a páciensek fájdalmukat sokkal rosszabbnak élik meg esténként és hétvégenként, tehát amikor figyelmüket nem kötik le a rutin feladatok. Igaz ez a figyelemre is: a fájdalomra figyelni kell ahhoz, hogy fájjon. A szorongás és a depresszió érzése gyakran társuk a tehetetlenség érzésével, ami pedig fokozza a fájdalom érzését. Ezeket az érzelmeket gyakran a fájdalom kísérőjelenségeiként írják le. Mindezek tudatában a fájdalom rehabilitációjában az érzelmi, kognitív és környezeti faktorok figyelembe vétele elengedhetetlenül fontos. A páciens számára előnyös, ha megtanulja lekötni a figyelmét, elfogadni fájdalma jelenlétét, és azt, hogy jelenléte nem állapota romlásának jele. A posztoperatív pszichológiai rehabilitáció történhet egyénileg vagy csoportos formában. A rehabilitáció elősegítésére bizonyítottan hatékony pszichológiai módszerek: · · · · · ·

viselkedésterápia kognitív-viselkedésterápia relaxáció hipnózis szisztematikus deszenzitizáció progresszív izomrelaxáció

23

A rehabilitáció időszakában végzett pszichoterápia során többek között a beteg gyógyulással kapcsolatos elvárásait tisztázzák. Ez azért fontos, mert a betegeknek gyakran irreális elképzeléseik vannak aktuális és várható állapotukról. A reális célok meghatározása szintén lényeges feladat, mely során a beteg a pszichológus közreműködésével konkretizálja azokat pl. a fájdalom mértékének és a szorongásnak a csökkenését vagy a funkcionalitás javulását. A pszichés támogatás hatására a beteg visszanyeri fájdalma felett a kontrollt, a fájdalomtól való félelme pedig csökkenni fog. A támogatás során a betegeknek lehetősége van fájdalomcsökkentő illetve viselkedésterápiás módszereket tanulni. A terápia további célja a gyógyszerszedés folyamatos csökkentése, a fizikai korlátok elfogadása és a betegséghez kapcsolódó negatív gondolatok átstrukturálása. A rehabilitációs fázis végén a munkába való visszatérés problematikája is átdolgozásra kerül, illetve külön figyelmet szentelnek a relapszus-prevencióra. A pszichés támogatás hatékonyságát, a beteg további sorsát az utánkövetéses vizsgálatok hivatottak ellenőrizni. Deréktáji gerincterhelést okozó munkahelyi kockázatok, terhelések, körülmények A munkaképesség/alkalmasság megítéléséhez minden esetben szükségünk van a munkakör okozta terhelés, igénybevétel ismeretére, illetve arra, hogy ezek várhatóan mekkora terhelést jelentenek a deréktáji gerincre vonatkozóan. (C-szintű ajánlás) Ehhez támpontot adnak az alábbi táblázatok: Gerincet kevésbé vagy nem terheli

Kockázat/ terhelés megnevezése

Könnyű fizikai munka

Gerincet közepesen terheli

Gerincet erősen terheli

x

Közepesen nehéz fizikai munka

x

Nehéz fizikai munka

x

10 kg alatti teher emelése

x

10-25 kg közötti teher emelése

x

25 kg feletti teher emelése

x

Görnyedés

x

Térdelés

x

Guggolás

x

Előrehajlott testhelyzet

x

Oldalra hajlott testhelyzet

x

Tartós ülőmunka

x

Képernyő előtti munkavégzés

x

Tartós állómunka

x

Sok gyaloglást igénylő munka

x

Egyoldalú, ismétlődő, monoton mozgást igénylő munka

x

Szintkülönbségek közötti munkavégzés - létrázás, lépcsőzés

x

Zárt, szűk térben végzett munka

x

Nyomásváltozásban végzett munka (súlytalanság, keszon)

x

Helyileg ható vibrációval járó munka

x

x

x

Egésztest-vibrációval járó munka

x

Fokozottan balesetveszélyes munka ( magasban végzett munka, nagyfeszültség, mozgó járművek közötti munkavégzés,stb.)

x

Terhelő munkahelyi klíma:hideg, meleg, változó hőmérséklet

x

Futószalag melletti munka

x

x

x

x

x

Egyéni védőeszköz okozta terhelés Fokozott pszichés terhelés ( döntés, felelősség) mellett végzett munka

x

Munkaeszközök, technológiai folyamatok gyors váltogatását igénylő munka, időkényszer mellett

x

3. táblázat

24

Speciális eset a külön rendeletben is szabályozott kézi tehermozgatás, ebben az esetben a munkafolyamat okozta deréktáji gerincterhelést az alábbi szempontok szerint elemezhetjük: Gerincet kevésbé/nem terheli

KÉZI TEHERMOZGATÁS ESETÉN Kockázat/ terhelés megnevezése

A teher jellemzői

Gerincet közepesen terheli

túl nehéz vagy túl nagy

x

nem kézre álló vagy nehéz fogni

x

instabil vagy tartalma elmozdulhat

x

olyan módon helyezkedik el, hogy annak mozgatása során nincs lehetőség a törzs közelében történő elhelyezésére, vagy a törzs hajlításával vagy elfordításával lehet tartani, illetve mozgatni

Szükséges fizikai erőkifejtés

x

túl megerőltető

x x

a teher hirtelen elmozdulhat

x

a test labilis helyzetében következik be

x

ha nem kerülhető el, hogy előrehajolt helyzetben történjék az emelés

x x

a padozat vagy munkavégzés szintje változó, emiatt a terhet különböző szinteken kell mozgatni

x

a padozat vagy a láb megtámasztása labilis

x x

főként a gerincet érintő túl gyakori vagy túl hosszan tartó fizikai erőkifejtés

Egyéni kockázati tényezők

x

csak a törzs elcsavarodásával kivitelezhető

a hőmérséklet, a páratartalom vagy a szellőzés nem megfelelő

A tevékenység követelményei

x

x

körvonalai (felszíne) vagy halmazállapota (állaga) miatt valószínű, hogy a munkavállaló sérülését okozza ütközés esetén

nincs elég hely, különösen a függőleges irányban a teher mozgatásához

A munkakörnyezet jellemzői

Gerincet erősen terheli

a testi pihenési vagy a regenerációs periódus elégtelen

x x

x

az emelési, lerakási vagy továbbítási távolságok túlzottak

x

a munkaritmust olyan folyamat szabja meg, amelyet a munkavállaló nem változtathat meg

x

a munkavégzéshez alkalmatlan ruházatot, lábbelit vagy más személyes tárgyat visel

x

nem rendelkezik megfelelő ismeretekkel, illetve gyakorlattal

x

4. táblázat

25

Alkalmasság elbírálása- szakorvosi vélemény bekérése A munkába való visszatéréshez, az alkalmasság véleményezéséhez az alábbiakban összeállított általános szakmai ajánlások szövődménymentes, tünet-és panaszmentes, megfelelően gondozott, rehabilitált esetben alkalmazhatóak. Azonban hangsúlyozzuk, hogy a visszatérés, a gerincterhelés engedésének megítélésében mindig a kezelő-, illetve operáló orvos véleménye a döntő. (C-szintű ajánlás) A munkaköri alkalmasság elbírálásához szükséges szakorvosi vélemény bekérésére az alábbi táblázat használható (C-szintű ajánlás, mellékletből másolható), mely alapján a kezelő orvos nyilatkozik az adott páciensre vonatkozóan a gerincet érő megengedhető terhelésről. Munkakör tényező

Megengedett

Könnyű fizikai munka Közepesen nehéz fizikai munka Nehéz fizikai munka 10 kg alatti teher emelése 10-25 kg közötti teher emelése 25 kg feletti teher emelése Görnyedés Törzs csavarodása Térdelés Guggolás Előrehajlott testhelyzet Oldalra hajlott testhelyzet Tartós ülőmunka Képernyő előtti munkavégzés Tartós állómunka Sok gyaloglást igénylő munka Egyoldalú, ismétlődő, monoton mozgást igénylő munka Szintkülönbségek közötti munkavégzés - létrázás, lépcsőzés Zárt, szűk térben végzett munka Nyomásváltozásban végzett munka ( súlytalanság, keszon) Helyileg ható vibrációval járó munka Egésztest-vibrációval járó munka Fokozottan balesetveszélyes munka ( magasban végzett munka, nagyfeszültség, mozgó járművek közötti munkavégzés,stb.) Terhelő munkahelyi klíma:hideg, meleg, változó hőmérséklet Munkaeszközök, technológiai folyamatok gyors váltogatását igénylő munka, időkényszer mellett, futószalag mellett végzett munka. A teher túl nehéz, nem áll kézre, vagy instabil, elmozdulhat. A teher mozgatása során nincs lehetőség a törzs közelében történő helyezésére, vagy a törzs hajlításával vagy elfordításával lehet tartani, illetve mozgatni. A teher körvonalai (felszíne) vagy halmazállapota (állaga) miatt valószínű, hogy a munkavállaló sérülését okozza ütközés esetén. A szükséges erőkifejtés túl megerőltető. A teher hirtelen elmozdulhat. A teheremelés előrehajolt testhelyzetben történik. Nincs elég hely, különösen a függőleges irányban a teher mozgatásához A padozat vagy munkavégzés szintje változó, emiatt a terhet különböző szinteken kell mozgatni. A padozat vagy a láb megtámasztása labilis. A hőmérséklet, a páratartalom vagy a szellőzés nem megfelelő. Főként a gerincet érintő túl gyakori vagy túl hosszan tartó fizikai erőkifejtés. A testi pihenési vagy a regenerációs periódusa elégtelen. Az emelési, lerakási vagy továbbítási távolságok túlzottak. A munkaritmust olyan folyamat szabja meg, amelyet a munkavállaló nem változtathat meg.

5. táblázat

26

Könnyített feltételekkel végezhető

Nem végezhető

Visszatérés munkába – gerincgyógyászi ajánlások A munkába való visszatérés mindenképpen fokozatosan történjen, az egyre nehezedő terhelés engedését a szakorvosi kontrollok időpontjához kössük. (C típusú ajánlás)

Szempontok nem műtétes (primer) esetben munkába való visszatéréshez Akut lokális derékfájdalom · Ha a természetes spontán javulás tapasztalható, az eredeti munkakörbe általában fokozatosan visszaállítható 2-3 hét után · Ha nincs javulás 2-3 hét után, részletes kivizsgálás javasolt (ld. diagnosztikus lépések szerint: red-, yellow flags kiszűrése, RTG, MR,CT stb.) MR-rel vagy CT-vel igazolt gerinc pathológia - discus hernia, degeneratív vagy lytikus spondylolisthesis, kisizületi syndroma, vagy egyéb degeneratív pathológia esetén 2 hetes intenzív, komplex konzervatív-rehabilitációs kezelés után, ha javul visszatérhet: – gerincet nem vagy maximum közepesen terhelő munkakör esetén teljes munkaidőben 4-5 hét után – gerincet erősen terhelő munkakör esetén csak fokozatosan, először 1 hét csökkentett munkaidőben, majd fokozatosan teljes munkaidőben · Akut derékfájdalom 3-as izomerő alatti alsó végtagi paresis esetén kivizsgálás ld. diagnosztika lépései és műtét, visszatérés a posztoperatív szempontok szerint · Akut derékfájdalom 3-as izomerő feletti alsó végtagi paresis esetén kivizsgálás ld. diagnosztika lépései, majd intenzív konzervatív-.rehabilitációs kezelés 4-5 hétig (izomerő hetente ellenőrizendő) – gerincet nem vagy maximum közepesen terhelő munkakör esetén teljes munkaidőben 5-6 hét után – gerincet erősen terhelő munkakör esetén csak fokozatosan, először 1 hét csökkentett munkaidőben, majd fokozatosan teljes munkaidőben Krónikus lokális derékfájdalom és/ vagy lumboischialgia esetén figyelembe veendő szempontok, amelyek a munkába állást illetve a munkakör változtatást befolyásolják · · · · · ·

munkafolyamattal provokálható fájdalmas dekompenzált állapot ismétlődése a fájdalom mértéke döntő a gerinc quantifikálható funkcionális kapacitása a munka okozta gerincterhelés pszichoszociális terhelő faktorok funkcionális életminőségi tesztek

A gerincsebészeti beavatkozások hatásai a műtét előtti és a műtét utáni munkaképesség megítéléséhez Általános megfontolások A műtét utáni rehabilitálhatóság és munkaképesség megítélésében a műtét sikerességén kívül a betegnek több tényezője is szerepet játszik: · Anamnesztikus tényezők: családi, szociális háttér, támogatottság, pszichés tényezők, motiváltság a gyógyulásra, munkahelyi körülmények, viszonyok, speciális körülmények (pl.: a munkába való eljutás módja, utazás, autózás) · A beteg fizikális és bio-pszicho-szociális statusa A beteg megítélésére gerincsebészeti szempontból kiemelt információval bírnak – ami az orvos számára is könnyebben hozzáférhető – az a fizikális status, amit az orvos mér fel (lásd melléklet), a komplex gyógytornász állapotfelmérés, a beteg által kitöltött nemzetközileg validált állapotfelmérő tesztek, illetve a kockázatbecslés és a beteg gerincbetegségének jövőbeni alakulását is megbecslő bio-pszicho-szociális status.

27

Az orvosi statusból a rehabilitáció és munkaképesség megítélésében a következő befolyásoló tényezők állhatnak fenn a műtét után: · Az általános műtéti szövődmények, ami a korai fázisban léphetnek fel, folyamatos kórházi gondozást (hospitalizált vagy ambuláns formában), observatiot, terápiás váltást esetleg újabb beavatkozást igényelnek: sebgyógyulási zavar, sebgennyedés, utóvérzés, sepsis, liquorcsorgás, plégia közeli állapotok, intenzív ápolás stb. Ezen szövődmények alatt a legritkább esetben beszélhetünk munkaképességről, így ezen esetek ezirányú megítélése külön entitás, speciális egyedi elbírálás alá esik. · A munkaképességet valósan befolyásoló állapotokat (aminek kisebb része a kifejezett sebészi szövődmény) a műtét utáni javuló vagy stagnáló, esetlegesen romló tendenciával lehet jellemezni. Ezen állapotok megítélését, felmérését, a javulás várható mértékét és ütemét több nemzetközi kutatás is felmérte. Általánosságban elmondható, hogy a műtétek után 6-8 hetes állapotban áll be az első jelenetős javulás (mértéke: 30-40%), majd még egy jelentősebb a 3-4 hónapra (70-80%), utána egy közel jó állapot lassú javulás következik be. Külön speciális helyzetként kell kezelni a műtött gerincbetegek neurológiai érintettségét, és mozgásbeszűkülését: · Érzészavarok (kiesett, vagy csökkent érzéskvalitások, paraesthesiák és zsibbadások): a fennálló érzészavarok az alsóvégtag bizonyos részein általában csak komfortbéli problémákkal járhatnak, de bizonyos területek érzészavara a munkavégzést jelentősen megnehezítheti, illetve a munkavégzés biztonságát befolyásolhatja. Pl: – 8 órás ülőmunka fartáji zsibbadással (S1,2,3 gyökök) kimondottan kellemetlen és zavaró is lehet – talpi érzészavar (L5, S1) a járást és munkavégzést bizonytalanná, dekoncentráltá teszi, balesetet okozhat (pl.: tetőács) – a fentihez hasonlóan a propriocepció, a mélyreflexek kiesése (főként plantaris és Achilles) a koncentrált, bonyolult mozgású álló, járó munkakörökben csökkenti a reakciókészséget (pl. magasépítők, sportolók). · Speciális járászavarok, ataxiák: bár a lumbalis gerincbetegeknél az anatómiából adódóan ritkán fordulnak elő, de a spinalis ataxia jelentősen rontja az egyensúlyozást és a járást. · Spinalis claudicatio – „kirakatnéző” betegség: ezen betegeknek a panaszai (mindkét lába egy idő után elgyengül, zsibbad, leszakad a dereka stb.) a dinamikus stenosisból és instabilitásból adódóan először diurnális (nap végére rosszabb), majd rövidülő periódusokkal ismétlődnek (a végén csak pár percet, métert tudnak megtenni, majd meg kell pihenniük). A végén axiálisan teljesen terhelhetetlenné válnak. Először a járó, álló, majd az ülő munkát sem tudják elvégezni. A kaszkádszerűen romló gerinceken (egyre jobban kiterjesztett stabilizáló műtéteket kapnak) ez többször észlelhető. Ez a szomszédos szegmentum szindróma (lentebb részletezve), a gyakoriságáról a mai álláspont szerint széles körben megoszlanak a tudományos vélemények. · Mozgászavarok: a paresisek fokozataiban (5-0) a plégiáig (0: teljes bénulás) a 3-as izomerő (a gravitációnak még ellenáll) a fordulópont. Mind a rehabilitációban (szelektív ingeráram használhatósága) és mind az adott végtag terhelhetőségében, a járás biztonságában is fordulópont. A leggyakrabban az L4, L5-ös porckorongot érintő degeneratív gerincbetegségek típusos bénulásokat és járászavarokat okozhatnak. – M. gluteus medius (L5) paresis típusos lebillenő medencével járó Trendelenburgos járást, mely álló, járó munkában rosszabb hatásfokú és bizonytalan, a nagyízületek gyorsabb és aszimmetrikus kopását okozva. – A M. peroneus paresis (L5) a külső láb élének a lógását okozza, a beteg peroneus emelő nélkül a leesett lábfejet húzza kitekerve maga után, szintén rontva a járás minőségét. Esztétikailag ezen peroneus emelővel lehet javítani, de a terhelt álló, járó munkavégzés technikailag nehezen kivihető, mert az emelő (műanyag) hamar eltörik a plusz súly alatt. Együtt járhat a M. tibialis anterior gyengüléssel, ilyenkor a belső láb éle sem húzható fel, az egész láb lóg. Ez tovább rontja a járást, és az állást is. – A vádli izomcsoport (S1) gyengülése a lábujjhegyen állást akadályozza, így jelentősen rontva a járás elrugaszkodó fázisát, az állásban is bizonytalanságot idézhet elő. Speciális kérdés az autóvezetésnél a pedálozás kérdése, főként, ha a fenti izomcsoport is egyszerre esik ki. Ilyenkor az autóvezetés (automataváltó) speciális szempontok szerint mérlegelendő. – A M. quadriceps (combfeszítő: L2,3,4) és M. iliopsoas (csípőhajlító: L1,2) paresise. Ezen izmok kiesése főként a lépcsőzést és a hosszútávú járás hatásfokát csökkentik. – A többi alsóvégtagi izom szelektív gyengülése ritkább, azok megítélése a munkakör egyedi elbírálását igényli. · „Merev hát – nem tud lehajolni” a műtét után: a jelenség oka nehezen magyarázható, nehezen mérhető és objektivizálható. Nem csak elmerevített (stabilizált) betegeknél észlelhető, de egyszerű sérvműtötteknél is. Valószínű egyfajta félelem és védekező stratégia van mögötte. Az anatómia szerint a lehajlást (pl. cipőfűző megkötése) döntő többségét a csípőízületünkkel végezzük (kb.: 60-80%). Ezen betegek esetében kiemelendő, hogy nemcsak a flexió-extensio csökkent extrém nagy fokban (70-80 százalékban), de a törzs rotatios mozgása is (50-60 százalékban).

28

· Vegetatív funkciózavarok: a széklet és vizeletindítási, tartási zavarok főként emeltszintű higiénés feltételeket (katéter kezelése, pelenkacsere) és az intim szféra megfelelő, kiemelt szeparációját igénylik, és jelentős pszichés támogatást igényelnek a környezet részéről. A gerincműtétek után felmerülő kérdések, speciális állapotok: · a sérv kiújulása, a recidív sérv: a műtéti eljárás egyik várható következménye. A discectomia során a sebész próbálja követni az optimális középutat, de a sérvkapu, a szakadás a porckorong falán ott marad, amin további sérv keletkezhet. Az opitmális középút, hogy a mobilis sérvdarabokat távolítsuk el, de ne ürítsük ki a porckorongot, mert nagy lesz az instabilitás, ami krónikus derékfájáshoz vezethet (lásd Failed Back Szindróma: FBS). Az új, fal lezáró technológiák már fejlesztés alatt vannak (Barricaide). · a szomszédos szegmentum szindróma: mind biomechanikailag, mind az orvosi kutatásokban bizonyított tény, hogy a mozgó szegmentumok elmerevítésével a szomszédos szegmentumokra nagyobb nyíróerő hat, ezért pár betegnél az évek múlásával észlelhető, a szomszédos szegmentumok felgyorsult degenerációja. A tudományos adatok ezt a jelenséget 5-35 % közé teszik, láthatóan megoszlanak a vélemények. · a több szegmentumra kiterjesztett fúzió, az elmerevített gerinc kérdése: többen azt gondolják, hogy 1-2 szint fúziónál beszűkülnek a gerincmozgások (erről lásd fentebb). Az tény, hogy kiterjesztett 4-5 szegmentumos fúziónál, esetleg lumbo-pelvicus, vagy thoraco-lumbo-pelvicus rögzítésnél már jelentős mozgástartomány (ROM) beszűkülés várható, ami az életminőséget, munkavégző képességet jelentősen rontja. A gerincműtétek és speciális munkakörök, helyi hatások kapcsolata: · rezgések, vibráció, nehéz tárgyak emelése, rotatio, torzió: egyértelmű evidence based típusú nagy kohortú, kontrollcsoporttal összehasonlított nemzetközi kutatások ezen egymásra hatásokat nem vizsgálták, de a legtöbb nemzetközi ajánlás (pl.: http://www.mdguidelines.com) ezen típusú munkáknál a munkába való visszatérést a normálhoz képest későbbi időpontra javasolja. · hyperbárikus munkavégzés: nincs egyértelmű állásfoglalás. · mágneses mezőknek való kitettség: elméletileg a stabilizált gerinc implantátumok tiszta titánból készülnek, de minimális szennyezettség lehet bennük, így a mágneseződés minimális mozgásokat, rezgéseket kelthet, hőtermelés mellett az implantátumokban. Ezért, egy 20-40 perces MR vizsgálat nem kontraindikált, de az éveken keresztül a mágneses mezőben való munka implantált betegnél megfontolandó. A munkaképesség és állapot változásának standard kontrolljait több nemzetközi kompromisszum alapján a két hetes varratszedés után a 6 hetes, a 3, 6, 12, 24 hónapos (stabilizáció esetén) időszakokban szabták meg. A gerincműtétek utáni rehabilitációban és a munkába való visszatérést elősegítő programokban a hangsúlyt a betegek kontrollált, rendszeres, tanított gyógytornáztatására és gerincbetegek életmódbeli oktatására kell fektetni.

Munkába való visszatérés bizonyos, leggyakoribb műtét típusok elvégzése után Discus hernia műtét utáni visszatérés Megfelelő gondozás, rehabilitáció mellett: · 0-2 hét: intenzív rehabilitáció, táppénz, varratszedés · 2-6 hét között: panaszmentes, szövődménymentes esetben, gerincet nem vagy enyhén terhelő munkakörbe visszatérhet (egyéni elbírálással sz.e. könnyített munkakör, munkaidő csökkentés) · 6. hét után – gerincet nem/vagy enyhén terhelő munkakör esetén teljes munkaidőben – gerincet közepesen terhelő munkakör esetén könnyítéssel, munkaidő csökkentéssel – gerincet erősen terhelő munkakörben nem dolgozhat · 3 hónap után a gerincet közepesen terhelő munkakörben lehet alkalmas teljes munkaidőben is · 6 hónap után – gyógyult, tünet – és panaszmentes esetben gerincet erősen terhelő munkakörben is alkalmas lehet · 1 év után gyógyultnak nyilvánítható

29

1-3 szintet érintő stabilizációs műtét utáni visszatérés Megfelelő gondozás, rehabilitáció mellett: · 0-2 hét: intenzív rehabilitáció, táppénz, varratszedés · 2-6 hét között: panaszmentes, szövődménymentes esetben, gerincet nem vagy enyhén terhelő munkakörbe visszatérhet (egyéni elbírálással sz.e. könnyített munkakör, munkaidő csökkentés) · 6. hét után gerincet nem/vagy enyhén terhelő munkakör esetén könnyített feltételekkel lehet alkalmas · 3 hónap után a gerincet nem vagy enyhén terhelő munkakörben lehet alkalmas teljes munkaidőben is · 6 hónap után tünet – és panaszmentes esetben gerincet közepesen terhelő munkakörben alkalmas lehet · 1 év után gyógyultnak tekinthető és szakorvosi vélemény alapján esetleg gerincet erősen terhelő munkakörbe is visszahelyezhető fokozott figyelemmel kísérés mellett 3-nál több szintet érintő stabilizációs műtét Ezekben az esetekben az alkalmasság, foglalkozási rehabilitáció egyedi esetenként bírálandó el. Gerincműtétet követő munkába való visszatérést befolyásoló pszichológiai tényezők A fájdalom súlyosságán és időtartamán és a motoros-szenzoros deficiteken túl, több pszichoszociális faktor veszélyeztető tényező a funkcionalitással és fájdalommal kapcsolatos kedvezőtlen kimenetel szempontjából. Szisztematikus irodalmi áttekintés alapján a műtéti beavatkozások eredménytelenségét illetően legnagyobb prediktív erővel bíró változók: depresszió, szorongás, szomatizáció, fájdalom, munkával való elégedetlenség, a funkcióképesség, a munkából kieső napok száma, az alacsony iskolázottság és a passzív coping. (B szintű evidencia). A munkába való visszatérést befolyásoló pszichoszociális tényezők: magas fizikai munkaterhelés, munkakörülmények kontrollálásának képessége, munkahelyi elégedettség, passzív megküzdés.(B szintű evidencia) A lumbális gerincműtét utáni munkakapacitást kognitív jellegzetességek is meghatározzák: mozgástól és újrasérüléstől való félelem, a fájdalommal való passzív megküzdés és a beavatkozás kimenetével kapcsolatos negatív. (B szintű evidencia) Munkahelyi elégedettség A munkával kapcsolatos pszichológiai és környezetei tényezők nem csak a derékfájdalom kialakulásában játszanak jelentős szerepet (B szintű evidencia), de a gerincműtétet követő munkaképességre is döntő befolyással bírnak. A globális megelégedettség befolyásolja, hogy a beavatkozást követően mikor tér vissza a dolgozó eredeti munkakörébe. Minél elégedetlenebb valaki, annál valószínűbb, hogy kitolódik a professzióhoz való visszatérés (C szintű evidencia). Kontrollált körülmények között bizonyították, hogy egy adott munkafolyamat elvégzésében stresszes körülmények között a vizsgálati személyeknél növekszik a lumbális porckorong kompresszió, valamint a tartó gerincizmokban felszíni EMG aktivitás is megemelkedik, amely közrejátszhat a régió fokozott sérülékenységéhez. Sérüléstől való félelem A félelem természetes velejárója a fájdalomnak, érthető, hogy a félelmet keltő akut fájdalommal járó helyzeteket igyekszik az ember elkerülni. A krónikus fájdalomból való felépülést azonban akadályozza az intenzív félelem és az elkerülő viselkedés kialakulása – az így kialakuló szorongás és félelem fokozhatja a fájdalom élményét. A munkaképtelenség és tartós rokkantság erősebb összefüggést mutat a sérüléstől való félelemmel, mint a fájdalom biomedikális karakterisztikájával. Tehát a fájdalomtól való félelem és az ezzel való megküzdés miatt alakul ki tartós funkcióvesztés, így nem csak a fájdalom a meghatározó. Számos további kutatás is megerősítette azt, hogy a krónikus fájdalomtól szenvedő betegeknél a fájdalomtól való félem miatt túlzott óvatosság és passzivitás alakul ki. Katasztrofizáló gondolkozás A fájdalommal és annak következményeivel kapcsolatos fokozott negatív beállítódás, a katasztrofizáló gondolkozás, mely befolyásolja a fájdalom megélését, a tartós rokkantság kialakulását. Azok az egyének, akiknek a kognitív stílusára a katasztrofizálás jellemző, sérülékenyebbnek látják magukat – az újrasérüléstől való intenzív félelem és mozgás vagy elkerülő fájdalomviselkedés alakul ki náluk. (C szintű evidencia) Táppénz érdekeltség Számos tanulmány foglalkozik a munkaképtelenség anyagi kompenzációjának műtéti kimenetelre gyakorolt hatásával. Összességében az anyagi kompenzációban részesülő betegek rosszabbul teljesítenek hosszú távú kimenet

30

szempontjából, azaz a ”kompenzálhatóság” erős prediktor a túlzott rokkantság és munkaképtelenség kialakulása szempontjából. Munkaköri alkalmasság elbírálása A munkaköri alkalmassági vizsgálat célja minden esetben annak megállapítása, hogy egy meghatározott munkakörben és munkahelyen végzett tevékenység által okozott megterhelés a vizsgált személy számára milyen igénybevételt jelent és annak képes-e megfelelni. Tehát az alkalmasság elbírálásához pontosan ismernünk kell (jogszabályi követelmény): 1. a munkakör okozta terhelést (bejárás, kockázatértékelés alapján) 2. a munkakör okozta igénybevételt (ebben segít a fenti táblázat) illetve 3. a munkavállaló egészségügyi fizikális és pszichés állapotát. Minden szakember egyetértett abban, hogy a munkából való hosszas kimaradás csökkenti a visszatérés esélyét, ezért arra kell törekednünk, hogy a munkavállaló mielőbb munkába állhasson. Természetesen a munkáltató érdeke sem lehet egy jó munkaerő elvesztése. Minden esetben ragaszkodjunk a munkáltató által, adott munkakörre kitöltött „Beutalás munkaköri orvosi alkalmassági vizsgálatra” formanyomtatványhoz (jogszabályi követelmény).

Anamnézis felvétel Az alkalmassági vizsgálatok során ritkábban találkozunk akut deréktáji panasszal rendelkező munkavállalóval (sajnos gyakran el is titkolják betegségüket, panaszukat), viszont nagyon gyakori a krónikus deréktáji panaszok, illetve az anamnézisben szereplő deréktáji betegségek, kezelések, műtétek előfordulása. Azon munkakörökben, ahol fennáll a deréktáji gerinc terhelésének kockázata, mindenképpen rá kell kérdeznünk az erre vonatkozó panaszokra, tünetekre, esetleges előző kezelésekre, műtétre (előfordul, hogy például egy discus hernia műtétre csak a vizsgálat során, a műtéti hegre történő rákérdezéskor).

Fizikális vizsgálat A foglalkozás-egészségügyi vizsgálatnak természetesen nem célja a részletes gerincgyógyászati fizikális vizsgálat elvégzése, de mindenképpen szükséges egy alapstátusz rögzítése a dolgozó egészségügyi dokumentációjában (C-szintű ajánlás). Ennek ajánlott kiterjednie a következőkre: Testtartás, görbületek, járás, állás, deformitások megfigyelése Fájdalom:

□ nincs

□ van

Fájdalom típusa:

□ állandó

□ időszakos

□ nyilalló

Fájdalom jellege:

□ lokális

□ radicularis

□ claudicatio intermittens

Nyomásérzékenység:

□ nincs

□ paravertebralis

□ jobb

□ bal

□ sacroiliacalis

□ jobb

□ bal

□ glutealis

□ bal

□ jobb

□ görcsös

□ tompa

Nyújtási tesztek Femoralis pozitivitás: □ jobb

□ bal

Lasegue pozitivitás:

□ bal

□ jobb

Lasegue-tünet a n. ischiadicus nyújtás tesztje. Háton fekve a beteg lábát teljes extensioban kinyújtva felemeljük. A fájdalom a farból az ideg lefutása mentén a combháton vádliba, bokába, talpba sugárzik. Fokokban határozzuk meg. Ha csak derékfájás lép fel, akkor NEM POZITÍV! 70 fok fölött már kérdéses a pozitivitása.

31

Femoralis jel: a beteg hason fekszik, először nyújtott lábbal extendáljuk a csípőt, majd térdben flektálhatjuk is. A fájdalom a femoralis mentén lágyékból a comb elülső részén sugárzik le térd alá maximum a boka fölé anterior oldalon. Ha csak derékfájás van, nem pozitív!) Neurológiai tünetek- reflexek vizsgálata Patella-reflex

Achilles-reflex

normális

□ jobb

□ bal

normális

□ jobb □ bal

gyengült

□ jobb

□ bal

gyengült

□ jobb □ bal

fokozott

□ jobb

□ bal

fokozott

□ jobb □ bal

Szenzoros vizsgálat:

érzéskiesés

□ nincs

□ van,

lokalizáció: ...................................................................................................................................................... Motoros státus: Lábujjhegyen állás

kivitelezhető

□ igen

□ nem

Sarkon állás

kivitelezhető

□ igen

□ nem

Alkalmasság elbírálásának általános szempontjai · a „Beutalás munkaköri orvosi alkalmassági vizsgálatra” formanyomtatvány kockázati tényezői szerint csoportosítva (33/1998. (VI. 24.) NM rendelet a munkaköri, szakmai, illetve személyi higiénés alkalmasság orvosi vizsgálatáról és véleményezéséről alapján)

A munkakör (munkahely) főbb egészségkárosító kockázatai Kockázat jelzése 1.

megnevezése

A munkaidő egészében

Kockázat

egy részben

jelzése

megnevezése

14.

Kézi anyagmozgatás

1.1

5 kp-20 kp

1.2

>20 kp-50 kp

1.3

>50 kp

Porok, megnevezve: ............................................................ ............................................................ ............................................................ ............................................................

2.

Fokozott baleseti veszély (magasban végzett, villamos üzemi feszültség alatti munka), egyéb: ............................................................. .............................................................

15.

Vegyi anyagok megnevezve: ............................................................. ............................................................. .............................................................

3.

Kényszertesthelyzet (görnyedés, guggolás)

16.

Járványügyi érdekből kiemelt munkakör

4.

Ülés

17.

Fertőzésveszély

5.

Állás

18.

Fokozott pszichés terhelés

6.

Járás

19.

Képernyő előtt végzett munka

7.

Terhelő munkahelyi klíma (meleg, hideg, nedves, változó)

20.

Éjszakai műszakban végzett munka

8.

Zaj

21.

Pszichoszociális tényezők

9.

Ionizáló sugárzás

22.

Egyéni védőeszköz általi terhelés

32

A munkaidő egészében

egy részben

10.

Nem-ionizáló sugárzás

11.

Helyileg ható vibráció

12.

Egésztest-vibráció

13.

Ergonómiai tényezők

23.

Egyéb: ............................................................. ............................................................. ............................................................. .............................................................

1. Kézi anyagmozgatás: Deréktáji gerincbetegségben és/vagy gerincműtétet követő állapotban lévők munkába állítása során figyelembe kell venni a csökkent terhelhetőséget, az álló/megterhelő testhelyzet okozta megterhelés idejét, az emelendő tömeg méreteit (súly, nagyság, anyagminőség), jellemzőit. Ehhez segítséget nyújtanak a gerinc terhelésére vonatkozó 5.-6. számú táblázatok, valamint az előzőekben leírt szakorvosi ajánlások. 2. Fokozott baleseti veszély: A deréktáji gerincbetegségben és/vagy gerincműtétet követő állapotban lévők a korai fázisban balesetveszélyes munkát nem végezhetnek. Az egyes betegségeknél a munkába való visszatérés a szakorvosi vélemények alapján történhet. 3. Kényszertesthelyzet: A deréktáji gerincbetegségben és/vagy gerincműtétet követő állapotban lévőknél a munkafolyamat során az optimális testhelyzet megválasztása alapvető. A kényszertesthelyzet a gerincre erős megterhelést jelent. Az egyes betegségeknél a munkába való visszatérés a szakorvosi vélemények alapján történhet. 4. - 5. - 6. Ülés–állás–járás: Az egyoldalú testhelyzettel való munkafolyamatok a napi munkaidő teljes terjedelmében az egészséges szervezet számára is megerőltetőek. Az egyes betegségeknél a munkába való visszatérés a szakorvosi vélemények alapján történhet. A munkaképesség megtartása érdekében a testhelyzetek váltogatása javasolt, vagy ha ez a munkafolyamatba nem illeszthető be, legalább óránként 5-5 perces pihenőt iktassunk be, mely alatt általános átmozgatást, levegőzést alkalmazunk. 7. Terhelő munkahelyi klíma: Ez a kockázati tényező önmagában külön szabályozást nem igényel, az egyéb tényezőkkel együtt értékelendő. 8. Zaj: Ez az egészségkárosító kockázati tényező önmagában külön szabályozást általában nem igényel, a munkába állításhoz a hatályos jogszabályok az irányadóak. Figyelembe kell vennünk a zaj pszichés, illetve izom-összehúzódást okozó hatását. 9. - 10. Ionizáló és nem-ionizáló sugárzás: A deréktáji gerincbetegségben és/vagy gerincműtétet követő állapotban lévőknél az ionizáló sugárzás, mint egészségkárosító kockázati tényező önmagában külön szabályozást nem igényel, a munkába állításhoz a hatályos jogszabályok az irányadóak. Implantált betegnél az éveken keresztül a mágneses mezőben való munka megfontolandó. 11. - 12. Helyileg ható illetve az egésztest vibráció: A deréktáji gerincbetegségben és/vagy gerincműtétet követő állapotban lévőknél a behatás helyétől függően károsíthatja a szervezetet, ronthatja a sérülékeny testrész egészségi állapotát. Az egésztest vibrációban végzett munka általában nem javasolt, egyéb esetben a munkába való visszatérés a szakorvosi vélemények alapján történhet. 13. Ergonómiai tényezők: Ezek az egészségkárosító kockázati tényezők egyenként értékelendők, sajátosságuknak megfelelően igényelnek külön szabályozást. Ehhez segítséget nyújtanak a gerinc terhelésére vonatkozó 5.-6. számú táblázatok, valamint az előzőekben leírt szakorvosi ajánlások. 14. - 15. Porok és vegyi anyagok: Ezek az egészségkárosító kockázati tényezők egyenként értékelendők, sajátosságuknak megfelelően igényelnek külön szabályozást.

33

16. Járványügyi érdekből kiemelt munkakör: önmagában külön szabályozást nem igényel, az egyéb tényezőkkel együtt értékelendő. 17. Fertőzésveszély: A deréktáji gerincbetegségben szenvedőknél mérsékelt, viszont a gerincműtétet követő állapotban lévőknél fokozott veszélyt jelenthet. A védőoltások felvétele, amennyiben ez lehetséges, elengedhetetlen a munkavégzéshez. A higiénés szabályok maximális betartása nélkülözhetetlen. 18. Fokozott pszichés terhelés: A deréktáji gerincbetegségben és/vagy gerincműtétet követő állapotban lévők a vissza-visszatérő panaszok és tünetek valamint a lezajlott történés miatt pszichésen is érintetteknek tekintendők, a stressz hatásokra ezért rosszabbul reagálnak. Az ilyen megterhelés fokozása kerülendő, tehát a munkába való állítás egyéni megbeszélést igényel. 19. - 20. - 21. Képernyő előtt végzett munka, éjszakai műszakban végzett munka, pszichoszociális tényezők: Egyenként értékelendők, sajátosságuknak megfelelően igényelnek külön szabályozást. Ehhez segítséget nyújtanak a gerinc terhelésére vonatkozó 5.-6. számú táblázatok, valamint az előzőekben leírt szakorvosi ajánlások.. 22. - 23. Egyéni védőeszközök általi terhelés, egyéb tényezők: Akkor jelentenek külön szabályozást, ha a mobilizációban akadályt jelentenek, vagy túl nehezek ( például légzőkészülék a búvároknál). A munkába állítás egyéni mérlegelést igényel.

34

Előzetes alkalmassági vizsgálat

Az alkalmasság elbírálása a munkakör kockázati tényezőinek ismeretében, a szakorvosi vélemény valamint az általunk végzett fizikális vizsgálat alapján történik. Amennyiben a munkavállaló az adott munkakörre alkalmas, javasolt szorosabb gondozás, figyelemmel kísérés, mely akár az alkalmasság érvényességének rövidítésében is megnyilvánulhat. Amennyiben megítélésünk szerint a munkakörre a munkavállaló nem alkalmas, a jogszabály szerinti II. fokú alkalmassági vizsgálat kezdeményezésére van lehetőség, melynek eredménye határozza meg a továbbiakat (munkába állás vagy más munkakör/munkahely keresése). Sajnos az előzetes alkalmassági vizsgálat sokszor nem a munkába lépés előtt történik, így az esetleges alkalmatlanság tényének felmerülése komoly problémát okozhat.

35

Időszakos és soron kívüli munkaköri alkalmassági vizsgálat

Az időszakos vizsgálat során általában panaszként, vagy tünetként, sokszor csak rákérdezés, kapcsán jön szóba a deréktáji gerincbetegség mint alkalmasságot befolyásoló tényező. A fizikális vizsgálat, a szakvélemény kérése ugyanúgy javasolt, mint az előzetes vizsgálat során, azonban tekintettel a már meglévő munkaviszonyra, az alkalmatlanság megállapítása munkaköri változtatást, foglalkozási rehabilitációt, illetve II. fokú alkalmassági vizsgálat kezdeményezését vonhatja maga után. A soron kívüli alkalmassági vizsgálatra leggyakrabban 30 napot meghaladó táppénz, illetve esetleges munkabaleset utáni visszatéréskor kerül sor. A vizsgálat és véleményezés az időszakos vizsgálathoz hasonlóan történik. Záró munkaköri alkalmassági vizsgálat A jogszabály szerinti kötelezően előírt eseteken kívül a záró alkalmassági vizsgálatot javasolt elvégezni, hogy rögzítsük a kilépő munkavállaló egészségügyi státuszát. Munkabaleset Munkabaleset esetén a foglalkozás-egészségügyi szolgálatnak részt kell vennie a baleset kivizsgálásában, majd el kell végeznie a visszatérő dolgozó alkalmassági vizsgálatát a fentiek szerint.

36

Foglalkozási betegség Amennyiben deréktáji betegség esetén foglalkozási betegség gyanúja merül fel, ennek bejelentésében és kivizsgálásában a foglalkozás-egészségügyi szolgálatnak a vonatkozó jogszabály szerint részt kell vennie. A foglalkozási betegségek és fokozott expozíciós esetek bejelentéséről és kivizsgálásáról szóló 27/1996. (VIII. 28.) NM rendelet 2. számú melléklete a bejelentendő foglalkozási megbetegedések jegyzéke a deréktáji betegségekre vonatkozóan az alábbi megfogalmazásokat használja: D) NEM OPTIMÁLIS IGÉNYBEVÉTEL, PSZICHOSZOCIÁLIS ERGONÓMIAI KÓROKI TÉNYEZŐK

507

D12

Az ágyéki gerinc porckorong tehermozgatás által okozott betegségei

D14

Csontok, ízületek, izmok, inak túlzott, illetve egyoldalú igénybevétele által okozott betegségei

D16

Ergonómiai kóroki tényezők által okozott betegségek

D17

A munkavégzéssel vagy a munkakörnyezettel kapcsolatos egyéb betegségek

Foglalkozási rehabilitáció Foglalkozási rehabilitációra akkor kerülhet sor, ha a foglalkozás- egészségügyi orvos a munkavállalót az előző munkakörére alkalmatlanná nyilvánítja. A foglalkozás-egészségügyi szolgálat tanácsadóként segíti a munkáltatót a megfelelő munkakör, munkakörülmények kiválasztásában az adott munkahelyen lévő munkaköri lehetőségeket, kóroki tényezőket, a munkavégzés körülményeit és a munkavállaló egészségi állapotát ismerve. Minden esetben javasolt a munkavállaló fokozott figyelemmel kísérése, akár a gyakoribb időszakos alkalmassági vizsgálatok meghatározása. A legfontosabb, hogy a meglévő képességekre koncentráljunk és ne arra, ami elveszett! A foglalkozás rehabilitáció lényege a munka adaptálása a dolgozóhoz, ajánlott megoldási lehetőségek (C-szintű ajánlás): · eredeti munkakörben könnyített munka, munkakörülmények változtatása, ergonómiai változtatások, pl. munkabeosztás, gép, munkaeszköz átalakítása, ülőhelyek ergonómiai átalakítása, állóból ülőmunka, jobb kezes gép helyett bal kezes, műszakszám csökkentése, munkaidő csökkentése (óra/nap és/ vagy nap/ hét), munkaszervezés (pl. nem egyedül végzi ugyanazt a feladatot), részmunkaidőben történő alkalmazás · pszichés tényezők csökkentése (pl. túlmunka, darabbér, időkényszer csökkentése) · korának, képzettségének, egészségi állapotának megfelelő másik munkakörbe való áthelyezés: amennyiben van lehetőség másik munkakörben történő foglalkoztatásra, a foglalkozás-egészségügyi orvos dönt újra az alkalmasság kérdéséről · más munka végzésére betanítani vagy szakképzésben részesíteni Összefoglalva a foglalkozás-egészségügyi orvos feladatai: · ellenőrizni a foglalkoztatottak egészségi állapotát, hogy a rehabilitáció időben történhessen · helyszíni szemlén megismerni a munkaköri lehetőségeket · szükség szerint kezdeményezni a rehabilitációt · a felajánlott munkaköri lehetőségeket véleményezni · megállapítani az alkalmasságot az új munkakörre · figyelemmel kísérni a rehabilitált dolgozót Megelőzés A deréktáji gerincbetegségek megelőzésében, illetve a már kialakult betegségek rosszabbodásának megelőzésében kiemelt szerep hárul a foglalkozás-egészségügyi szolgálatra, hiszen a munkavállalót a kötelezően előírt rendszeres alkalmassági vizsgálatok során módunkban van oktatni, tájékoztatni, követni, gondozni, irányítani. Munkahelyi kockázatok ismerete, bejárás, kockázatértékelés A hatékony megelőzéshez mindenképpen szükség van a munkakör kockázatainak pontos ismeretére a gyakorlatban, melyről a bejárások, illetve a kockázatértékelésben való részvétel során tájékozódhatunk. A bejárás során vizsgáljuk az összes gerincterhelő tényezőt is, az ismertetett táblázatnak megfelelően. Nagyon fontos a korai felismerés! Amennyiben egy munkakörben, munkafolyamatban dolgozó munkavállalók között deréktáji betegség alakul ki, javasolt az adott területet elemezni és a többi munkavállaló szűrését is elvégezni a további károsodások megelőzése céljából.

37

Ergonómiai kockázatok, beavatkozási lehetőségek szempontjai A munkahelyi ergonómia elemzése során a munkát végző ember- gép- munkakörnyezet kapcsolatát elemezzük. Számos ergonómiai tényező ismert, melyek a deréktáji gerincbetegségek megelőzésében fontosak és az ergonómiai szempontú intézkedésekhez, kockázatértékeléshez szempontokat ad: Testhelyzettel összefüggő tényezők · munka magasság · ülő / álló testhelyzet, ezek szabad megválasztása · kényszertesthelyzet (pl. guggolás, térdelés) · törzs előre dőlése, oldalra dőlése, csavarodása · felkar előre emelés, oldalra emelés · fej előre előre dőlése, oldalra dőlése, csavarodása · felső végtag mozgásai: váll, felkar, könyök, alkar, csukló · derék és alsó végtag mozgásai: derék, csípő, boka, térd · álló vagy ülő testhelyzet, összetett testhelyzetek · aszimmetrikus testhelyzet · egyéni védőeszköz mozgástartomány korlátozása Erőkifejtés · kézzel végzett munka, erőzáró fogás · karral végzett munka fölfelé, lefelé, kifelé, befelé, nyomás, húzás álló vagy ülő testhelyzetben · egésztest munka · pedálmunka · tárgyak, szerszámok mozgatása · elmozdulással járó erőkifejtés · egyéni védőeszköz súlya Mozgásváltozók · gyors kontrakciós mozgások, rántás, lökés, pl. szakítás · hirtelen tépő, csavaró vagy gyors mozdulatok · statikus terhelés, mozdulatlanság · terhelő munkafolyamat gyakorisága, túl sik ismétlés · művelet mozgó tárgyakon · precíziós műveletek végzése a tárgyon (pl. összeszerelés) · felső végtag emelése a fej fölé · több mozgás egyidejű végrehajtása · ütő műveletek (pl. kalapács, kézi szerszám) · anyagmozgatás esetén az felvételi és lerakási magasság, a teher hozzáférhetősége Szerszám, munkadarab jellemzői · nem megfelelő szerszám · rezgést keltő eszközök (kézre ható rezgés) · a mozgatott teher vagy munkadarab jellemzői: hossza, magassága, íves kialakítása, aszimmetrikus középpont, labilis összetétel, nehéz megfogás · túl nehéz szerszám Munkakörnyezeti változók · munkaidő, (több, mint 8 óra munka), · pihenőidő hossza, gyakorisága · látási követelmények · támasz követelmények · éjszakai munka · helyszükséglet, munkafelület · megfelelő súrlódási viszonyok a láb és a padló között · tárgyak kezelése csúszós felületen · világítás, klíma, zaj, rezgés · pszichoszociális tényezők · tehermozgatási távolság,környezeti akadályok

38

Személyi változók · egyéni tényezők: képességek, gyakorlottság, nem, életkor, várandósság, egészségi problémák, megváltozott munkaképesség · veszélyeztett csoportok (betegség, idős kor, rehabilitáció stb.) Tanácsadás, oktatás A foglalkozás-egészségügyi orvos mind a munkáltató, mind a munkavállaló részére hasznos tanácsokat tud adni. A munkavállalónak szóló megelőző oktató anyagok (a helyes testtartásról, illetve a már gerincbetegek részére készült ergonómiai tanácsok) a mellékletben elérhetőek. Általános ergonómiai jó tanácsok: · kerüljük a gerinc számára megterhelő, hosszan (több órán keresztül) tartó statikus helyzetet · hosszan tartó statikus megterhelésnél, szükség esetén használjunk külső támaszt (fűzőt, a helyes ülést segítő gyógypárnát) · a statikus terhelést lehetőség szerint fél óránként/óránként szakítsuk meg · figyeljünk a helyes tartásra álló és ülő helyzetben valamint mozgás során egyaránt (tudatos izommunka) · törekedjünk a mozgásszegény életmód megváltoztatására (helyezzük előtérbe a rendszeres mozgást, gyalogoljunk, lépcsőzzünk, sportoljunk) · kerüljük a gerinc/derék számára terhelő, „rossz” mozdulatokat, elsősorban előrehajlást és erőteljes csavarodást, valamint ebből a helyzetből történő emelést · kerüljük nagyobb teher (15-20 kg) megemelését, hosszú ideig történő cipelését (ha mégis szükség van rá mindezt egyenes törzzsel tegyük) · izom fáradás és görcs intő jel, lehetőség szerint szakítsuk meg a kiváltó tevékenységet, ne várjuk meg a fájdalom kialakulását Munkahelyi egészségfejlesztési program, mozgásszervi szűrővizsgálatok kezdeményezése Javasolt menete: · felmérés: munkahelyi felmérés ergonómus által, egyéni állapotfelmérés-szűrés mozgásszervi szakorvos, gyógytornász által · elemzés, beavatkozási pontok meghatározása (munkahelyi, munkaszervezései, ergonómiai intézkedések, illetve szakember által vezetett csoportos vagy egyéni mozgásprogramok) · értékelés, ennek függvényében program módosítás

Gerincgyógyászi ajánlások a deréktáji gerincbetegségek megelőzésére Testmozgás, gyógytorna A megfelelő, rendszeres testmozgás fontos a megelőzésben. A már kialakult deréktáji gerincbetegek esetében funkcionális állapotfelmérés után, gyógytornász által összeállított tornagyakorlatok végezhetőek rendszeresen a páciens otthonában. A gyógytornász meghatározott időben újra ellenőrzi a páciens állapotát és szükség szerint változtat a gyakorlatokon. Aquafitnesz: újonnan behozott fogalom a gerincgyógyászat kiegészítő sporttevékenységeként. Főként túlsúlyos betegek sportjaként, fogyókúrás mozgási alternatívaként jön szóba. Úszás: köztudott, hogy a vízben lévő sportok aktívan és egybe pihentető jellegűen hatnak a gerincre. Az úszástípusoknál általánosan ajánlott a hátúszás, de a gyorsúszás is. Nyaki gerincbetegek esetében a mellúszás általában nem javasolt. Lovagló terápia: megdőlni látszik az a tudományos nézet, hogy a lovaglás, mint fokozott, repetitív gravitációs, axialis terhelés a gerincre előnytelenül hat. A hobbiszerű lovaglás (ugratást kivéve) aktív, stabilizáló gerinctornára kényszeríti a hátizmokat. A mozgásnak ráadásul nagyon pozitív pszichés hatása is van! Hydro-és balneoterápia A hydrotheápia (csak „ egyszerű” vízgyógyászat) effektusa bizonyított a víz hydromechenikai tulajdonsága miatt. A balneoterápia (fürdőgyógyászat, mert a vízben oldott nyomelemek, alkális anyagok révén) jó effektusa még inkább bizonyított, rengeteg tudományos elemzés van róla.

39

Oktatás, képzés A betegoktatás evidencia szintje a nemzetközi irányelvek szerint igen jó, mind a primer prevencióban, mind a terápiában. A munkahelyeken is fontos a helyes tartásról, emelésről, hiedelmek csökkentéséről szóló, szakemberek, illetve a foglalkozás-egészségügyi szolgálat által történő oktatás. Ehhez a mellékletben találhatóak segédanyagok. Deréköv, fűző alkalmazása Az övek alkalmazásánál egyéni elbírálás szükséges. Műtét után a fűző viseléséről az operáló orvos dönt. Primer esetekben aktív korosztályban, 55 év alatti páciens esetén porckorong degeneráció, protrusio, instabilitás esetén nem ajánljuk a derékövet, esetükben elsődleges a gerincet stabilizáló izmokból az izomfűző kialakítása, hiszen a derékfűző viselése közben „ellustulnak” mind a lokális mély, mind a globális felületes stabilizáló izmok. Általánosságban elmondható, hogy munkavégzés során a deréköv, tartós deréktámasztás hatása nem kedvező, káros hatása is lehet, például álbiztonságot ad, korlátozhatja a mozgást, mely akár balesetveszélyes is lehet. Egyszeri, rövid ideig tartó nagyobb teher emeléséhez egyéni elbírálással javasolt lehet fűző viselése. Matracok A közepes keménységű matracok javasoltak, az az ideális, ami felveszi a test fiziológiás görbületeit fekvés közben. Ajánlatos 7 évente cserélni. Székek A rugós alátámasztású székek javasoltak, egyedi elbírálás szerint ékpárna, korong alakú rugalmas gumi illetve ülőpárna használata javasolt. Az instabil felszín ugyanis a gerinc szempontjából ártalmas hosszas statikus ülést kompenzálja, mert aktiválja a medencét és a gerincet stabilizáló izomzatot. Javasolt az ülőfelszín (szék, fotel, térdeplő szék, labda) rendszeres változtatása, illetve lehetőség szerint félóránként-óránként szakítsuk meg az ülés okozta statikus terhelést. Fontos ülés közben a medence-csípő-térdek-alsó végtagok, felső végtagok megfelelő szögben tartása, ennek kritériumait a mellékletben részletezzük. A képernyős munkakörülmények megfelelő kialakítására külön jogszabály vonatkozik. Cipők, talpbetétek A magas sarkú, vagy sarok nélküli papucs cipők egyértelműen ártalmasak, főként a munkahelyen, mert mindkét esetben egyenlőtlenül oszlik el a testsúly, a súlypont áthelyeződik, és felborul a stabilitás szempontjából oly lényeges balance. Természetesen sok munkakörben speciális lábbeli – mint egyéni védőeszköz – alkalmazása szükséges, melynek kiválasztásában a foglalkozás-egészségügyi szakorvos is részt vesz. Lúdtalp, lábboltozati problémák esetében a megfelelő talpbetét viselése egyértelműen javasolt. Egyéb javaslatok Számos egyéb evidenciaszintű tényezőre is felhívjuk a figyelmet: · dohányzás kerülése · a munkahely és az otthon megközelítése (a hosszas vezetés lehetőség szerinti csökkentése, beiktatott tömegközlekedéssel, gyaloglással stb.) · munkahelyi stressz csökkentése, sz.e. tréningek · egyoldalú terhelés kerülése (pl. megfelelő táska) · munkahelyi torna megszervezése · hosszas ülő munka esetén javasolt beiktatni fél óránként pár perces sétát, nyújtó gyakorlatokat · megfelelő étrend · túlsúly kezelése: célzott, komplex fogyókúrás terv (testmozgás + diéta + életmód változtatás), ehhez a megfelelő szakemberek bevonása

AJÁNLÁSOK ALKALMAZÁSA Az ajánlások alkalmazásának feltételei a hazai gyakorlatban A deréktáji gerincbetegségek megelőzése, diagnosztikája, a páciensek kezelése, gondozása és rehabilitácója komplex feladat, melyek személyi, tárgyi, szervezési feltételei az egészségügyi ellátórendszerben adottak, az útmutató ezek figyelembe vételével készült.

40

Alkalmazást segítő dokumentumok listája Szakvélemény kérése munkaköri alkalmasság megállapításához (A kérőlap nem helyettesíti a Beutalót!) Foglalkozás-egészségügyi szolgálat tölti ki! Adatok: Név: ............................................................................... TAJ: .................................................................................. Születési idő: ................................................................ Munkakör: ....................................................................... Munkakörülmények jellemzése gerincet érő terhelés szempontjából: ................................................................. ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................... Kelt: .............................................................................

p.H.

................................................................. Foglalkozás-egészségügyi orvos aláírása

Szakorvos tölti ki! Dátum: …………………………………………………… Diagnózis: ……………………………………………… Alkalmazott terápia/műtét : ………………………………………………….………………………………………………...... ..................................................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................................................

41

Kérjük, szíveskedjen véleményezni, hogy mely munkaköri tényező milyen mértékben engedhető meg a munkavégzés során: Megengedett Munkakör tényező Könnyű fizikai munka Közepesen nehéz fizikai munka Nehéz fizikai munka 10 kg alatti teher emelése 10-25 kg közötti teher emelése 25 kg feletti teher emelése Görnyedés Törzs csavarodása Térdelés Guggolás Előrehajlott testhelyzet Oldalra hajlott testhelyzet Tartós ülőmunka Képernyő előtti munkavégzés Tartós állómunka Sok gyaloglást igénylő munka Egyoldalú, ismétlődő, monoton mozgást igénylő munka Szintkülönbségek közötti munkavégzés - létrázás, lépcsőzés Zárt, szűk térben végzett munka Nyomásváltozásban végzett munka ( súlytalanság, keszon) Helyileg ható vibrációval járó munka Egésztest-vibrációval járó munka Fokozottan balesetveszélyes munka ( magasban végzett munka, nagyfeszültség, mozgó járművek közötti munkavégzés,stb.) Terhelő munkahelyi klíma:hideg, meleg, változó hőmérséklet Munkaeszközök, technológiai folyamatok gyors váltogatását igénylő munka, időkényszer mellett, futószalag mellett végzett munka. A teher túl nehéz, nem áll kézre, vagy instabil, elmozdulhat. A teher mozgatása során nincs lehetőség a törzs közelében történő elhelyezésére, vagy a törzs hajlításával vagy elfordításával lehet tartani, illetve mozgatni. A teher körvonalai (felszíne) vagy halmazállapota (állaga) miatt valószínű, hogy a munkavállaló sérülését okozza ütközés esetén. A szükséges erőkifejtés túl megerőltető. A teher hirtelen elmozdulhat. A teheremelés előrehajolt testhelyzetben történik. Nincs elég hely, különösen a függőleges irányban a teher mozgatásához A padozat vagy munkavégzés szintje változó, emiatt a terhet különböző szinteken kell mozgatni. A padozat vagy a láb megtámasztása labilis. A hőmérséklet, a páratartalom vagy a szellőzés nem megfelelő. Főként a gerincet érintő túl gyakori vagy túl hosszan tartó fizikai erőkifejtés. A testi pihenési vagy a regenerációs periódusa elégtelen. Az emelési, lerakási vagy továbbítási távolságok túlzottak. A munkaritmust olyan folyamat szabja meg, amelyet a munkavállaló nem változtathat meg.

42

Könnyített feltételekkel végezhető

Nem végezhető

Megjegyzés/ javaslat: ………………………………………………….............................………………………………………………………………… ………………………………………………………..........................……………………………………………………………… Következő felülvizsgálat javasoltidőpontja: ……………….................…………………………………………………… Kelt: …………………………………..........................……

P.H.

……………..................……………………………… Aláírás

Deréktáji gerincbeteg fizikális vizsgálati lapja foglalkozás-egészségügyi szolgálat részére Név: ..........................................................................

Születési idő: ……………..............................……………..

Munkakör: ................................................................

Vizsgálat dátuma: …………………............................……

Testtartás, járás, állás, deformitások megfigyelése: …………………………………………………………………………………………..................................................……….. Fájdalom:

□ nincs

□ van

Fájdalom típusa: □ állandó Fájdalom jellege: □ lokális Nyomásérzékenység:

Nyújtási tesztek Femoralis pozitivitás: Lasegue pozitivitás:

□ időszakos □ radicularis

□ nyilalló □ görcsös □ claudicatio intermittens

□ nincs □ paravertebralis □ sacroiliacalis □ glutealis □ jobb □ jobb

□ bal □ bal □ bal

□ bal □ bal

Neurológiai tünetek- reflexek vizsgálata Patella-reflex normális □ jobb □ bal gyengült □ jobb □ bal fokozott □ jobb □ bal Szenzoros vizsgálat: érzéskiesés

□ jobb □ jobb □ jobb

□ tompa

□ nincs

Achilles-reflex normális gyengült fokozott

□ jobb □ bal □ jobb □ bal □ jobb □ bal

□ van,

lokalizáció: ……………………………………………………………………...............................................………………………… Motoros státus: Lábujjhegyen állás Sarkon állás

kivitelezhető kivitelezhető

□ igen □ igen

□ nem □ nem ……………….............…….. aláírás p.H.

43

Ergonómiai kisfüzet Betegtájékoztató, oktatási anyagok Helyes és helytelen ülés: 1. Helyes ülés: · a széken teljesen hátra csúszunk, derekunkat megtámasztjuk · térdeink hajlítva, lábak kis terpeszben a földön megtámasztva (a szék ülőfelülete lehetőleg ne nyomja a térdhajlatot - ne nehezítse a térdhajlatban a keringést) · medencénk középhelyzetben, amit hasunk behúzásával rögzítünk, megtartunk · derekunk egyenes vagy kissé homorú helyzetben · mellkas kiemel, vállakat hátra és lefelé húzzuk · fejet középhelyzetben tartjuk (nem toljuk előre), fejtetővel felfelé nyújtózunk. 2. Helytelen ülés: · a széken nem csúszunk teljesen hátra, a szék elején ülünk · derekunk helyett a hátunkat támasztjuk meg, derekunk lóg a levegőben · hátunk görbe · mellkasunk beesett, vállak előre esnek (nehezíti a légzést) · fejünk előrehajlított helyzetben.

Helyes ülés támlás széken

Helytelen ülés támlás széken

Helyes és helytelen ülés számítógép előtt: 1. Helyes ülés: · a széken teljesen hátra csúszunk, derekunkat megtámasztjuk · térdeink hajlítva, lábak kis terpeszben a földön megtámasztva (a szék ülőfelülete lehetőleg ne nyomja a térdhajlatot - ne nehezítse a térdhajlatban a keringést) · medencénk középhelyzetben, amit hasunk behúzásával rögzítünk, megtartunk · derekunk egyenes vagy kisé homorú helyzetben · mellkas kiemel, vállakat hátra és lefelé húzzuk · fejet középhelyzetben tartjuk (nem toljuk előre), fejtetővel felfelé nyújtózunk. Külső tényezők: Állítható szék, állítható asztal. Az asztal magassága akkor megfelelő, ha a helyes ülés mellett az asztalon levő billentyűzetet kb. 90 fokos könyöktartással tudjuk kezelni, csuklónkat meg tudjuk támasztani. A képernyő az asztalon úgy helyezkedik el, hogy a billentyűzet és a képernyő felváltott figyelése nem terheli a nyakat fölöslegesen nagy mozgásokkal. 2. Helytelen ülés: · a széken nem csúszunk teljesen hátra, derekunkat nem támasztjuk meg · derekunk, hátunk görbe · fejünk/nyakunk hátra feszítve, mereven áll.

Helyes ülés számítógép előtt

Helytelen ülés számítógép előtt

A hosszan tartó, ráadásul helytelen ülés számos problémát idézhet elő. A nyakon-háton-derékon húzódó izmok görcsös feszüléséhez, fájdalmához vezethet. A nyaki gerinc helytelen tartása akadályozza a vér szabad áramlását az agyba, ami okozhat gyakori fejfájást, fülzúgást, szédülést, gyengeségérzetet. A beesett mellkas miatt légzésünk fe-

44

lületessé válik, ami fáradékonysághoz, gyenge fizikai állóképességhez vezethet. Túlzott nyomás alakulhat ki a belső szerveinken valamint a lábak hátsó felszínén. Ezek összességében a teljesítőképességünk nagyfokú romlásához vezethetnek. Mire figyeljenek az ülő munkát végzők: · ülés közben figyeljünk a helyes tartásra, naponta többször vegyük fel a helyes ülő poziciót, aktív tartási helyzetet (húzzuk ki magunkat) · dinamikus ülés biztosítása · rendszeresen változtassunk ülőfelszínt (szék, fotel, térdeplő szék, labda) · lehetőség szerint fél/egy óránként szakítsuk meg az ülést, álljunk fel, mozogjunk · a lehető legtöbb munkafolyamatot (telefonálás, tárgyalás stb.) végezzük álló helyzetben vagy sétálva · munka közben naponta többször végezzünk keringést fokozó, nyújtó, lazító gyakorlatokat.

Helyes és helytelen emelés: 1. Helyes emelés: · egyenes derék/törzs mellett térdhajlítással vagy törzsdöntéssel emeljünk · forduljunk teljesen szembe az emelendő tárggyal, álljunk hozzá minél közelebb · a megemelt tárgyat törzsünkhöz minél közelebb tartsuk. 2. Helytelen emelés: · emelés során törzsünk/derekunk nem egyenes, hajlított vagy csavart helyzetből emelünk · az emelendő tárgy nem velünk szemben illetve messze van tőlünk, · a megemelt tárgyat nem tarjuk közel törzsünkhöz. Külső tényező: Lehetőség szerint gépi anyagmozgatás, emelendő tárgy azonos magasságban történő mozgatása. 1. Helyes emelési módok:

Helyes emelés egyenes törzzsel, térdhajlítással

Helyes emelés, törzsdöntéssel, támaszkodással

Helyes emelés, törzsdöntéssel, támaszkodás nélkül

Helytelen emelés előrehajlásból, csavarodással

Helytelen emelés törzs csavarással

2. Helytelen emelési módok:

Helytelen emelés előrehajlásból

45

Mire figyeljünk emelés közben: · · · · · · ·

tartózkodjunk az emeléstől, főleg a nagy súlyok emelésétől nagyobb súlyt hosszabb távon ne cipeljünk ha szükséges az emelés, azt egyenes törzzsel tegyük emelés közben stabilan álljunk nehéz terhet lehetőség szerint osszunk fel kisebb (könnyebb) tárgyakra emelés helyett részesítsük előnybe a nehéz terhek tolását, húzását az emelést kombináljuk könnyebb feladatokkal

Álló helyzetben végzett feladatok helyes és helytelen kivitelezése: 1. Helyes kivitelezés: · lábak kis terpeszben, mindkét lábra egyformán terhelünk · medence középhelyzetben, farizom megfeszítéssel és has behúzással rögzítjük, megtartjuk · derekunk egyenes · mellkas kiemel, vállakat hátra és lefelé húzzuk · fejet középhelyzetben tartjuk (nem toljuk előre), fejtetővel felfelé nyújtózunk. 2. Helytelen kivitelezés: · medence nincs középhelyzetben · derék-hát-nyak hajlított, görnyedt helyzetben Külső tényező: munkapult megfelelő magasságba történő emelése.

Fekvés A helyes fekvéskor az ágy közepesen kemény, nem süppedős és nem gödrös, így a gerinc megközelítőleg vízszintesen, egyenesen tud elhelyezkedni háton és oldalt fekvő helyzetben is. A nagyon kemény fekhely akut derékfájás esetén hasznos lehet néhány napig (hogy erre ne kelljen külön ágyat tartanunk, ilyenkor betehetünk az ágyba egy kemény felületet, vagy leköltözhetünk a földre).

Helyes fekvéskor a párna a nyakunk alatt csak annyira emeli a fejet, hogy a nyakunk feleslegesen ne feszüljön. Helytelen fekvéskor az ágy puha és/vagy gödrös, így a gerinc nem tud egyenesen (megközelítőleg vízszintesen) elhelyezkedni, sőt, minden testhelyzet-változtatáskor nagyobb erőt kell kifejtenünk, hiszen előbb fel kell emelkednünk a „mélyedésből”, aztán tudunk fordulni. Ilyenkor a kisízületek könnyen megrándulhatnak, előidézve vagy fokozva a derékfájdalmat. Helytelen fekvés az is, ha a párna túl magas, így a nyakunk, esetleg a derekunk is hajlított helyzetben van, ahelyett, hogy egyenesen, megközelítőleg vízszintesen lenne, s így a gerinc a fekvés által várt tehermentesítése, azaz pihenése csorbát szenved.

46

Fekvésből felkelés Helyesen úgy kell az ágyból felkelni, hogy oldalunkra fordulunk, azután az alul fekvő alkarunkra és könyökünkre támaszkodva feltoljuk a törzsünket, miközben a lábunkat az ágy oldalán már lelógatjuk. Helytelen felkelés ágyból: a gerincet terheli, ha háton fekvő helyzetből, lendületből ülünk fel. Ekkor a deréktájon káros nyíró erők ébrednek.

Fekvésből felkelés helyesen

Fekvésből felkelés helyesen

47

Fekvésből felkelés helytelenül

IRODALOMJEGYZÉK Bálint G., Héjj G., Hunka A., A mozgásszervi betegségek gazdasági és társadalmi terhe. In: Ádány Róza (szerk.) A magyar lakosság egészségi állapota az ezredfordulón. Medicine. Budapest, 2003; 161-1620. http://www.oefi.hu/nepeuprg.htm Népegészségügyi program Elfering A, Work-related outcome assesment instruments. Eur.Spine J 2006; 15; S32-S43. Mattias E., Sven J., Elke H., at al. Burden of Illness of Chronic Low Back Pain in Sweden. Spine 2005; 1777-1785. Bálint G., Héjj G., Hunka A., A mozgásszervi betegségek gazdasági és társadalmi terhe. In: Ádány Róza (szerk.) A magyar lakosság egészségi állapota az ezredfordulón. Medicine. Budapest, 2003; 161-1620. Ferenc M.,Derékfájás Háziorvosi Továbbképző Szemle. 2011 Norbert B., Max Ab., Spinal Disorders, Springer; 2008 Linton, S. J. (2001). Occupational psychological factors increase the risk for back pain: a systematic review. Journal of occupational rehabilitation, 11(1), 53–66. Hoogendoorn, W. E., van Poppel, M. N., Bongers, P. M., Koes, B. W., & Bouter, L. M. (2000). Systematic review of psychosocial factors at work and private life as risk factors for back pain. Spine, 25(16), 2114–25. Spinal Disorders. Flag System for the Risk Factors (165-167) Achim Elfering, Anne F. Marianne Bruns, D., & Disorbio, J. M. (2009). Assessment of biopsychosocial risk factors for medical treatment: a collaborative approach. Journal of clinical psychology in medical settings, 16(2), 127–47. Celestin, J., Edwards, R. R., & Jamison, R. N. (2009). Pretreatment psychosocial variables as predictors of outcomes following lumbar surgery and spinal cord stimulation: a systematic review and literature synthesis. Pain medicine (Malden, Mass.), 10(4), 639–53. Gustin, S. M., Wilcox, S. L., Peck, C. C., Murray, G. M., & Henderson, L. a. (2011). Similarity of suffering: equivalence of psychological and psychosocial factors in neuropathic and non-neuropathic orofacial pain patients. Pain, 152(4), 825–32. Herr, K. (2004). Neuropathic Pain: A Guide to Comprehensive Assessment, Pain Management and Nursing 5(4), 9–18. Melloh, M., Elfering, a, Egli Presland, C., Röder, C., Hendrick, P., Darlow, B., & Theis, J.-C. (2011). Predicting the transition from acute to persistent low back pain. Occupational medicine (Oxford, England), 61(2), 127–31. Turk, D. C., Audette, J., Levy, R. M., Mackey, S. C., & Stanos, S. (2010). Assessment and treatment of psychosocial comorbidities in patients with neuropathic pain. Mayo Clinic proceedings. Mayo Clinic, 85(3 Suppl), S42–50. Turk, D. C., & Okifuji, A. (2002). Psychological factors in chronic pain: Evolution and revolution. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 70(3), 678–690. Elfering A, Work-related outcome assesment instruments. Eur.Spine J 2006; 15; S32-S43. Mattias E., Sven J., Elke H., at al. Burden of Illness of Chronic Low Back Pain in Sweden. Spine 2005; 1777-1785. Van Tudler MW, Koe BW Bauthers LM. A cost of illness of back pain in the Netherlans, 1995; 65;233-240. Bálint G., Héjj G., Hunka A., A mozgásszervi betegségek gazdasági és társadalmi terhe. In: Ádány Róza (szerk.) A magyar lakosság egészségi állapota az ezredfordulón. Medicine. Budapest, 2003; 161-1620. Florian B., Sherri Weiser, Annina S., Margareta N., Non-specific low back pain. In: Norbert B., Max Ae. (editors), Spinal Disorders, 2008; Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg, 585-601. Bogduk N., McGuish B., Pain research and clinical management. Medical Management of Acute and Chronic Low Back Pain. An Evidence-Based Approach. First edition 2002; Elsivier Sciece B.V. Netherland. Varga P.P. Lumbális spinális stenosis. Springer; 1995. Norbert B., Max Ab., Spinal Disorders, Springer; 2008 Margareth G., Jens I.B., Bredo G., at al. Clinical Course and Prognostic Factors in Acute Low Back Pain. Spine; 2005; 30; 976-982. Achim E., Anne F.M., Epidemiology and Risk Factors of Spinal Disorders. In: n. Boss, Max Ab., Spinal Disorders, Springer, 2008; 153-173. Linton SJ., Hallden K. Can we screen for problematic back pain? A screemomg questionnaire for predicting outcome in acute and subacute back pain. Clin J. Pain, 1998; 14; 15-209

48

Roger Ch., Amir Q., Vincenza S., et al. Clinical Guidelines, Diagnosis and Treatment of Low Back Pain. A Joint Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society, 2007; http://www. annuals.org/contetn/147/7/478.full Varga P.P., Ferenc M., A gerinc funkcionális állapotának értékelés és a gerincbetegségek kezelése. In: Irányelvek. A funicióképesség, a fogyatékosság és a megváltozott munkaképesség véleményezéséhez. Szerk: Juhász Ferenc, 2004; 504-515. Gussew A., Ramy R., Gullmar D., Sholl NC., et al. MR spectrosopic detection of metabolic changes in pain processing brain region int he presence of non-specific chronic low back pain. Neuroimage, 2011; 54; 1315-1323 Frymoyer , J.W., : Failed Back Syndrome 1986. Harold A. Wilkinson: The Failed Back Syndrome Springer-Verlag 1992 ( Second edition) Varga Péter Pál: Lumbalis spinális stenosis Springer 1995. Scott D. Boden, Henry H. Bohlmann: The Failed Spine Lippincott Williams and Wilkins 2003. Failed Back Syndrome-Wikipedia the free encyclopedia 2009. december 19. Fryymoyer,J.W., et al., J. Bone Joint Surg., 65 A, 213-218, 1983. Ferenc M, Varga P.P.: „Failed back sugery syndrome” Modern gerincgyógyászat.2010. F. P. Kendall, E. K. McCreary, P. G. Provance: Musclels testing and function, 1993 I. A. Kapandji: The physiology of the joints, 1974 D. J. Magee: Ortopedic physical assesment, 1987 Magyar Gerincgyógyászati Társaság (dr. Somhegyi Annamária, Gardi Zsuzsanna, dr. Feszthammer Artúrné, dr. Darabosné Tim Írma, Tóthné Steinhausz Viktória): Tartáskorrekció, 2003 Országos Gerincgyógyászati Központ: Gerinckímélet a hétköznapokban, 2012 Nemzetközi Munkaügyi Szervezet, Nemzetközi Ergonómiai Szövetség: Ergonómiai ellenőrző pontok, 2010 Block, A. R., Gatchel, R. J., Deardorff, W. W., & Guyer, R. D. (2003) The psychology of spine surgery. Washington, DC: Americal Pssychological Association Blumer D, Zorick F, Heilbronn M, Roth T: Biological markers for depression in chronic pain. Journal of Nervous and Mental Disease. 1982; 170: 425-8. Bond MR: Personality studies in patients with pain secondary to organic disease. Journal of Psychosomatic Research. 1973; 17: 257-63. Colloca L, Benedetti F: Nocebo hyperalgesia: how anxiety is turned into pain. Current Opinion in Anaesthesiology. 2007; 20: 435-9. Holroyd J: Hypnosis treatment of clinical pain: understanding why hypnosis is useful. International Journal of Clinical and Experimental Hypnosis. 1996; 44: 33-51. Jensen M, Patterson DR: Hypnotic treatment of chronic pain. Journal of Behavioral Medicine. 2006; 29: 95-124. Kingston J, Chadwick P, Meron D, Skinner TC: A pilot randomized controlled trial investigating the effect of mindfullness practice on pain tolerance, psychological well-being and psychological activity. Journal of Psychosomatic Research. 2007; 62: 297-300. Monroe NE, Greco CM, Weinr DK: Mindfulness meditation for the treatment osf chronic low back pain in older adults: A randomized controlled pilot study. Pain. 2008; 134: 310-19. Rice A (lead ed), Justins D, Newton-John T, Howard RF, Miaskowski CA (eds): Clinical Pain Management. Second Edition. Practice and Procedures. Hodder Arnold, an imprint of Hodder Education. 2008. Woodforde JM, Fielding JR: Pain and cancer. Journal of Psychosomatic Research. 1970; 14: 365-70. A.Malmivaara , U. Häkkinen , T. Aro, ML. Heinrichs, L. Koskenniemi, E. Kuosma, S. Lappi, R. Paloheimo, C. Servo, V. Vaaranen, et al. 1999. The treatment of acute low back pain--bed rest, exercises, or ordinary activity? N Engl J Med. Feb 9;332(6):351-5 J. D. Rompe P. Eysel J. Zöllner J. Heine 1999. Prognostic criteria for work resumption after standard lumbar discectomy Eur Spine J 8 :132–137 P. Donceel, M. Du Bois, D.Lahaye 1999. Return to work, after surgery for lumbar disc herniation (A rehabilitation-orientetd approach in insurance medicine) Spine Vol24 No 9:872-8762

49

E. J. Carragee, M.Y. Han, B.Yang, D H. Kim, H. Kraemer, and J. Billys 1999. Activity Restrictions After Posterior Lumbar Discectomy A Prospective Study of Outcomes in 152 Cases With No Postoperative Restrictions Spine Vol24 No 22:2346-2351 R. F. McLain 2004.: Functional Outcomes After Surgery for Spinal Fractures: Return to Work and Activity Spine Vol. 29, No 4: 470–477 A. H. McGregor Ć A. K. Burton Ć P. Sell Ć G. 2007. Waddell 2007. The development of an evidence-based patient booklet for patients undergoing lumbar discectomy and un-instrumented decompression Eur Spine J 16:339–346 P. R. Nielsen*†,J. Andreasen†, M. Asmussen† and H. Tønnesen† 2008. Costs and quality of life for prehabilitation and early rehabilitation after surgery of the lumbar spine BMC Health Services Research 8:209 K. Puolakka, J. Ylinen, M. H. Neva, H. Kautiainen, and A. Häkkinen. 2008. Risk factors for back pain-related loss of working time after surgery for lumbar disc herniation: a 5-year follow-up study Eur Spine J. March; 17(3): 386–392 Kang San Kim, M.D., Hyung Sik Hwang, M.D., Je Hoon Jeong, M.D., Seung Myung Moon, M.D., Sun Kil Choi, M.D., and Sung Min Kim, M.D. 2009. The Change of Adjacent Segment and Sagittal Balance after Thoracolumbar Spine Surgery J Korean Neurosurg Soc. November; 46(5): 437–442. A.H. McGregor*, C.J. Doré, T.P. Morris, S. Morris, K. Jamrozik 2010. Function after spinal treatment, exercise and rehabilitation (FASTER): improving the functional outcome of spinal surgery BMC Musculoskeletal Disorders 11:17 A. K. Singh, MRCS, M. Ramappa, MRCS, C. K. Bhatia, MS(Orth), FRCS, and M. Krishna, FRCS, MCh(Orth) 2010. Less Invasive Posterior Lumbar Interbody Fusion and Obesity Clinical Outcomes and Return to Work Spine Vol. 35, No 24: 2116–2120 S. Morris, * T. P. Morris, A. H. McGregor. C. J. Doré, K.Jamrozik , on behalf of the FASTER Team 2011. Function After Spinal Treatment, Exercise, and Rehabilitation Cost-Effectiveness Analysis Based on a Randomized Controlled Trial Spine Vol. 36, No 21:1807–1814 AH. McGregor , PhD, * C. J. Doré , BSc,† T.P. Morris , BSc,† S. Morris , PhD, ‡K. Jamrozik , PhD, on behalf of the FASTER team 2011. ISSLS Prize Winner: Function After Spinal Treatment, Exercise, and Rehabilitation (FASTER) A Factorial Randomized Trial to Determine Whether the Functional Outcome of Spinal Surgery Can Be Improved Sipne Vol. 36, No 21: 1711–1720 P. V. Theodosopoulos, M.D., A. J. Ringer, M.D., C. M. McPherson, M.D., Ronald E. Warnick, M.D., C. Kuntz IV, M.D., M. Zucca rello, M.D., and J. M. Tew Jr., M.D. 2012. Measuring surgical outcomes in neurosurgery: implementation, analysis, and auditing a prospective series of more than 5000 procedures Clinical article J Neurosurg 117:947–954 L. Koenig PhD, T. M. Dall MS, Q. Gu PhD, J. Saavoss BA, M. F. Schafer MD 2013. How Does Accounting for Worker Productivity Affect the Measured Cost-Effectiveness of Lumbar Discectomy? Clinical Orthopaedics and Related Research Doi 10.1007/s11999-013-3440-6 G. L. Svensson, G. K. Wendt, PhD, R. Thomeé, PhD, and E. Danielson, PhD, 2013. Patinets’ Experince of health three years after structured physiotherapy of surgery for lubar disc hernaition J Rehabil Med 45: 293–299 Elizabeth M. Poppert and Kornelia Kulig 2013. Rehabilitation Following Lumbar Diskectomy Phys Ther. 93:591-596. Atlas SJ, Keller RB, Chang Y, Deyo RA, Singer DE (2001) Surgical and nonsurgical management of sciatica secondary to a lumbar disk herniation: five-year outcomes from the Maine lumbar spine study. Spine 26:1179–1187 Atlas SJ, Chang Y, Kammann E, Keller RB, Deyo RA, Singer DE (2000) Long-term disability and return to work among patients who have a herniated lumbar disc: the effect of disability compensation.J Bone Joint Surg Am 82:4–15 Barrios C, Ahmed M, Arrotequi JI, Bjornsson A (1990) Clinical factors predicting outcome after surgery for herniated lumbar disc: an epidemiological multivariate analysis. J Spinal Disord 3:205–209 Bruns, D., & Disorbio, J. M. (2009). Assessment of biopsychosocial risk factors for medical treatment: a collaborative approach. Journal of clinical psychology in medical settings, 16(2), 127–47. Buer, N., & Linton, S. J. (2002). Fear-avoidance beliefs and catastrophizing: occurrence and risk factor in back pain and ADL in the general population. Pain, 99(3), 485–91. Block, A. R. (1996). Presurgical psychological screening in chronic pain syndromes. New York, NY: Psychology Press. Crombez G, Vlaeyen JWS, Heuts PHTG, Lysens R. Pain-related fear is more disabling than pain itself: evidence on the role of pain-related fear in chronic back pain disability. Pain 1999;80:329–339. den Boer J, Oostendorp R, Beems T, Munneke M, Evers A (2006) Reduced work capacity after lumbar disc surgery: the role of cognitive-behavioral and work-related risk factors. Pain 126:72–78

50

den Boer J, Oostendorp R, Beems T,Munneke M, Oerlemans M, Evers A (2006) A systematic review of bio-psychosocial risk factors for an unfavourable outcome after lumbar disc surgery. Eur Spine J 15:527–536 Donceel P, Du Bois M (1999) Predictors for work incapacity continuing after disc surgery. Scand J Work Environ Health 25:264–271 Hildebrandt, J., Pfingsten, M., Saur, P., & Jansen, J. (1997). Prediction of success from a multidisciplinary program for chronic low back pain. Spine, 22, 990–1001. Linton, S. J. (2001). Occupational psychological factors increase the risk for back pain: a systematic review. Journal of occupational rehabilitation, 11(1), 53–66. Mayer, T. G., & Gatchel, R. J. (1988). Functional restoration for spinal disorders: The sports medicine approach. Philadelphia, PA: Lea & Febiger. Tubach F, Leclerc A, Landre M, Pietri-taleb F. Risk factors for sick leave duet o low back pain: a prospective study. J Occup Environ Med 2002;45:451–8. Taylor, V. M., Deyo, R. A., Ciol, M., Farrar, E. L., Lawrence, M. S., Shonnard, N. H., et al. (2000). Patient-oriented outcomes from low back surgery: A community-based study. Spine, 25, 2445–2452. Turk, D. C., & Okifuji, A. (2002). Psychological factors in chronic pain: Evolution and revolution. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 70(3), 678–690. Huszár Ilona, Kullmann Lajos, Tringer László: A rehabilitáció gyakorlata, Medicina Könyvkiadó Rt. Budapest, 2006. 15-15. dr. Ungváry György: Munkaegészségtan, Medicina kiadó, 2010 A munkaköri alkalmasság vizsgálata, Oktatási segédanyag 1999. Budapest, 14-14. Dr. Ungváry György: Munkaegészségtan (MEDICINA),2010 A munkából eredő vázizom rendszeri megbetegedések kockázatát befolyásoló tényezők , dr. Szabó Gyula , Óbudai Egyetem Országos Gerincgyógyászati Központ ajánlásai European guidelines for prevention in low back pain November 2004

51

Európai Szociális Alap

%()(.7(7e6$-g9ė%(