A MUNKAHELYI EGÉSZSÉG ÉS BIZTONSÁG FEJLESZTÉSE, A MUNKAÜGYI ELLENŐRZÉS FEJLESZTÉSE SZAKMAI ÚTMUTATÓ

TÁMOP-2.4.8-12/1-2012-0001 A MUNKAHELYI EGÉSZSÉG ÉS BIZTONSÁG FEJLESZTÉSE, A MUNKAÜGYI ELLENŐRZÉS FEJLESZTÉSE

SZAKMAI ÚTMUTATÓ Depresszió miatt jelenleg, illetve korábban kezeltek munkaköri orvosi alkalmasságának meghatározása, illetve munkahelyi rehabilitációjuk és a munkaképességük fejlesztésének módszerei

TARTALOM ADATLAP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 ELŐSZÓ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 I. DEFINÍCIÓK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Fogalmak . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Vonatkozó legfontosabb jogszabályok . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 II. BEVEZETÉS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 A szakmai irányelv célja . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 A szakmai irányelv témakörének hazai helyzete, a témaválasztás indoklása . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11 IV. AJÁNLÁSOK SZAKMAI RÉSZLETEZÉSE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Epidemiológa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Komorbiditás . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Diagnózis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Unipoláris depresszió terápiája . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Bipoláris betegség terápiája . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Orvosi rehabilitáció . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 A pszichiátriai betegek rehabilitációs folyamatának jellemzői . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 A rehabilitációs folyamat fázisai . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Pszichofarmakológiai módszerek. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Pszichoterápiás módszerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Szocioterápiás módszerek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Munkaterápia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Foglalkozásterápiák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Szociális készségek tréningjei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Közösségi terápiák . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 A destigmatizáció folyamata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Esettanulmányok.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 FOGLALKOZÁS-EGÉSZSÉGÜGYI KÉRDÉSEK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Pszichoszociális kockázat fogalma (B szintű evidencia) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Fokozott pszichés terheléssel járó tevékenységek . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

2

Pszichoszociális kóroki tényezők hatásának kitett munkavállalók . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Munkával összefüggő stressz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 A depresszív betegség miatt gondozás alatt álló munkavállalót érő káros és előnyöshatások . . . . . . . . . 25 Javasolt visszatérési idők a stresszorokkal terhelt, megterheléssel járó munkakörnyezetekbe . . . . . . . . . 26 Mikor kell kiemelni a depressziós dolgozót az adott munkakörnyezetből . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Javaslatok a megterhelések és a munkakörülmények függvényében . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Munkakörnyezeti beavatkozások, melyek segítik a depressziós dolgozók biztonságos visszatérését (C szintű ajánlások) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Igazolt munkaszervezési módszerek néhány típusos megterhelés mérséklésére . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Fejlesztési lehetőségek a depressziós munkavállaló oldalán a lelki egészség javítására, a visszaesés megelőzésére . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Egészségfejlesztési módszerek lelki betegségek megelőzésére . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 V. Soron kívüli munkaköri alkalmassági vizsgálat 30 napot meghaladó táppénzes állományt követően depressziós betegeknél . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 VI. AJÁNLÁSOK ALKALMAZÁSA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Az ajánlások alkalmazásának feltételei a hazai gyakorlatban . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 Pszichiátriai vizsgálat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 I. adatlap . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 II. adatlap . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 III. adatlap. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 IV. adatlap . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 V. adatlap . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 VI. adatlap . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 Beck-féle depresszió teszt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 A munkahelyi feszültség mérése . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 BURNOUT – öndiagnózis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 IRODALOMJEGYZÉK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

3

ADATLAP A szakmai útmutató a TÁMOP 2.4.8-12/1-2012-0001 „A munkahelyi egészség és biztonság fejlesztése, a munkaügyi ellenőrzés fejlesztése” című projekt keretében a Nemzeti Munkaügyi Hivatal megbízásából került kidolgozásra. A dokumentum jellemzői Címe: a depresszió miatt jelenleg, illetve korábban kezeltek munkaköri orvosi alkalmasságának meghatározása, illetve munkahelyi rehabilitációjuk és a munkaképességük fejlesztésének módszerei. Típus: útmutató Verziószáma: a1 A dokumentum kiadása és elérhetősége Kiadja: Nemzeti Munkaügyi Hivatal Megjelenés helye nyomtatott verzió: elektronikus elérhetőség: Irodalomkutatás lezárásának ideje: 2014. január A dokumentum hatóköre Egészségügyi kérdéskör: depresszió Ellátási folyamat szakaszai: diagnosztika, rehabilitáció, gondozás, munkaköri alkalmasság elbírálása Az érintett betegek köre: depresszió miatt kezelés alatt álló vagy korábban kezelt munkavállalók Érintett ellátók köre Szakterület: 18 Pszichiátria 22 Rehabilitációs medicina 25 Foglalkozás-egészségügyi ellátás 63 Háziorvosi ellátás 64 Rend- és honvédelmi alapellátás 71 Pszichológia (klinikai szakpszichológusi szakképesítéssel) 94 Megelőző orvostan és népegészségtan Ellátási forma: A1 alapellátás J1 járóbeteg szakellátás szakrendelés J3 járóbeteg szakellátás jellemzően terápiás beavatkozást végző szakellátás F1 fekvőbeteg szakellátás aktív fekvőbeteg-ellátás F2 fekvőbeteg szakellátás krónikus fekvőbeteg-ellátás E3 egyéb szolgáltatás önálló „megelőző egészségügyi ellátások” Progresszivitási szint: I. – II. – III. szint Egyéb specifikáció: állami, egyházi és magán ellátók Fejlesztő munkacsoport tagjai dr. Hegyi Ilona (üzemorvostan szakorvos, belgyógyász- és kardiológus szakorvos) klinikai igazgató, Kardirex Egészségügyi Központ dr. Vasas István (üzemorvostan szakorvos, általános-, belgyógyász- és kardiológus szakorvos) főigazgató főorvos, Kardirex Egészségügyi Központ dr. Tislerics Zita (pszichiáter, pszichiátriai rehabilitációs szakorvos) Kardirex Egészségügyi Központ

4

Valastyán Beáta (klinikai pszichológus, klinikai szakpszichológus) Kardirex Egészségügyi Központ, Munkapszichológiai Laboratórium A dokumentum készítése során a kiadói és szerzői függetlenség nem sérült. Felülvizsgálat Igen Nem Kapcsolat hazai szakmai irányelvekkel Van Nincs Cím: (Érvényességük lejárt: 2009.12.31.) Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja. Unipoláris depressziók. Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja. Bipoláris betegségek. Elérhetőség:http://www.eum.hu/egeszsegpolitika/minosegfejlesztes/szakmai-iranyelvek Kapcsolat népegészségügyi programmal Van Nincs Cím: 46/2003. (IV. 16.) OGY határozat az Egészség Évtizedének Johan Béla Nemzeti Programjáról Elérhetőség:http://njt.hu/cgi_bin/njt_doc.cgi?docid=74987.104189 Megvalósításban betöltött szerepe: Az egészségügyi és népegészségügyi intézményrendszer fejlesztése az egészségi állapot javítása érdekében. A munkahelyi egészségkárosodások megelőzése. Képzések, továbbképzések, különös tekintettel a veszélyhelyzetekkel kapcsolatos ismeretek, működés, szakmai algoritmusok oktatására, megismertetésére a foglalkozás-egészségügyi szolgálatok szakembereinek. A lelki egészség megerősítése, a kirekesztés megelőzését, illetve felszámolását szolgáló lelki egészségvédelmi programok, a munkahelyi mentális ártalmak megelőzése, az átképzés elérhetővé tétele mentális zavarban szenvedők számára, félutas intézetek fejlesztése, a lelki egészséggel kapcsolatos ismeretek terjesztése. Cím: Semmelweis-terv Elérhetőség: http://www.eti.hu/eti/fooldal/4183 Megvalósításban betöltött szerepe: Az alapellátásban résztvevők prevenciós, egészségnevelési szerepének erősítése. A háziorvosi és a foglalkozás-egészségügyi ellátás prevenciós szemléletű átalakítása, komplex érdekeltségi rendszer megteremtése és népegészségügyi, pszichológus és mentálhigiénés szakemberek bevonása révén. A rehabilitáció valós szakmai fejlesztése. Kulcsszavak: depresszió, rehabilitáció, munkaköri alkalmasság, foglalkozás-egészségügy, munkaképesség, munkahelyi rehabilitáció

5

ELŐSZÓ Az Európai Unió tagországai a nyugdíjrendszerek fenntarthatósága érdekében egyre több helyen kényszerülnek a nyugdíjkorhatár emelésére, a kedvezmények körének szűkítésére és a munkában eltöltött életévek növelésére. Három lényeges tényező együttes hatása alakítja az idősödő munkavállalók foglalkoztatását. Egyfelől a munkavállaló képes kell, hogy legyen az idősebb korig való munkavégzésre; másfelől szükséges, hogy akarjon is bent maradni a munka világában; további feltétel, hogy ezt a többi szereplő is akarja. Olyan egészségi állapotban kell megőrizni a munkavállalót, mely nem korlátozza a munkavégzésben, illetve olyan munkakörülményeket kell teremteni (már fiatalon is), mely nem veszélyezteti az egészségét. Szüksége van továbbá versenyképes tudásra. A munkában való megmaradásról végeredményben a munkavállaló dönt, ezért kiemelt szerepet kap a motiváció és az értékek. Ennek egyik legfőbb tulajdonsága, hogy nagyon nehéz közvetlenül hatni rá: leginkább közvetetten (egészségi állapot, szaktudás és képességek, munkakörnyezet) lehet befolyásolni a döntést. Úgy tűnik, hogy a nyugdíjba vonulási döntést legerősebben az határozza meg, hogy az illető ezt anyagilag megengedheti-e magának. Ezt a döntést a társadalom a nyugdíjkorhatár emelésével, a kedvezmények szigorításával alakítja. Ez erős hajtóerőt jelent a továbbfoglalkoztatás irányába. Végezetül, ide tartozik az is, hogy a munkáltatók részéről igény kell, legyen az idősebb munkavállalókra. A munkaképesség megőrzésének és fejlesztésének azért lényeges eleme az egészség, mert ezzel teremthetjük meg az előfeltételeit annak, hogy a továbbdolgozni kényszerülő idősödő munkavállalók képesek legyenek sikerrel válaszolni a munka világának kihívásaira. A fentiek figyelembevételével látható, hogy nem közvetlenül a jobb egészség miatt fognak tovább dolgozni, illetve önmagában az egészség nem elegendő a munkaerőpiacon való boldoguláshoz. Ez egy szükséges, de nem elégséges feltétel. Sorozatunkban elsősorban a foglalkozás-egészségügyi orvosoknak próbálunk segítséget nyújtani ahhoz, hogy biztos alapokon nyugvó döntéseket hozzanak a munkaköri alkalmasság megítélésekor, illetve a bizonyos egészségkárosodással élők munkahelyi egészségfejlesztésével kapcsolatban. A gyakran felmerülő betegségeket, állapotokat választottuk ki. Célunk az volt, hogy olyan iránymutatások szülessenek, melyek egyfelől a lehető legnagyobb védelmet és egészségnyereséget jelentik a dolgozóknak, de eközben nem korlátozzák indokolatlanul a munkaerő-piaci megjelenésüket, ezáltal segítve az egyén boldogulását és javítva az ország teljesítményét. A terület szakértői által megírt, referenciákkal alátámasztott ajánlások alapját képezhetik új szakmai irányelveknek. Reményeink szerint az illetékes szakmai kollégiumok felkarolják ezt a törekvést, s a továbbiakban sajátjukként fejlesztik tovább kiadványainkat. Bízunk benne, hogy a foglalkozás-egészségügyi szakorvosok és ápolók, az érintett területek szakorvosai, a munkavállalót gondozó és a táppénzről döntő háziorvosok, illetve a munkavédelemi szakemberek, ergonómusok, pszichológusok is hasznosnak találják a benne foglaltakat! Dr. Nagy Imre NMH-MMI-MFF főosztályvezető főorvos

6

I. DEFINÍCIÓK Fogalmak Unipoláris depresszió: a hangulati élet tartós, negatív irányú megváltozásával járó betegség, amelynek klinikai képét a pszichológiai, kognitív, vegetatív, ill. szomatikus tünetek változatos kombinációja alkotja. A depresszió orvosi értelemben vett betegség és nem azonos a nemkívánatos külső környezeti tényezők által okozott rossz egyéni és társadalmi közérzettel. Az unipoláris depresszió súlyosságát illetően megkülönböztetünk major, ill. minor depressziót; ha utóbbi krónikus lefolyást mutat, és legalább két éve fennáll, disztímiás betegségről beszélünk. A depresszió diagnózisának felállításához meghatározott számú tünetnek meghatározott ideig kell fennállni. A major depresszió és a disztímia az esetek közel felében familiáris halmozódást mutat. Magát a betegséget gyakran – az arra hajlamos egyéneknél – külső, provokáló tényezők, ún. negatív életesemények manifesztálják (reaktív depresszió). Az unipoláris major depresszió és a disztímia (minor depresszió) csak a tüneti kép súlyosságában és a betegség időtartamában különböznek egymástól, a genetikai hajlam, a pszichoszociális stresszorok szerepe, a biokémiai eltérések és a terápiás válasz azonos. Az unipoláris depressziók legfontosabb rizikótényezői a depresszió vonatkozásában pozitív családi anamnézis, a kora-gyermekkori pszichoszociális stresszorok és az aktuális (felnőttkori) negatív életesemények vagy pszichoszociális stresszorok. Az unipoláris depresszió (major depresszió, ill. minor depresszió/disztímia) diagnózisa akkor állítható fel, ha a tünetek nem magyarázhatók jobban gyászreakcióval, ill. egyéb definitív betegséggel. Major depressziós epizód: kilenc tünet közül minimálisan öt legalább két hétig fennáll, s az első két tünet közül valamelyik feltétlenül jelen van: 1. indokolatlanul szomorú hangulat, 2. az érdeklődés/örömkészség elvesztése, 3. jelentős fogyás vagy hízás, 4. inszomnia vagy hiperszomnia, 5. motoros nyugtalanság vagy gátoltság, 6. fáradtság, anergia, 7. értéktelenség érzése, önvád, bűntudat, 8. csökkent gondolkodási, döntési és koncentrációs képesség, 9. öngyilkossági gondolatok, terv, kísérlet. Minor depresszió vagy disztímia (ha krónikus lefolyást mutat, és legalább két éve fennáll): megállapításához az alábbi hét tünetből legalább háromnak kell teljesülni, és az első tünet mindenképpen jelen kell, hogy legyen: 1. szomorú hangulat, 2. étvágytalanság vagy fokozott étvágy, 3. inszomnia vagy hiperszomnia, 4. fáradékonyság, anergia, 5. csökkent önértékelés, 6. csökkent koncentrálási és döntési képességek, 7. reménytelenség érzése Elsődleges (primer) depresszió: kimutatható elsődleges, “oki” tényezők nincsenek, bár gyakran szerepel a közeli anamnézisben provokatív tényezőként negatív életesemény. A primer depressziókon belül megkülönböztetünk

7

unipoláris (csak depressziós és egészséges időszakok váltakozása) és bipoláris lefolyást (utóbbi esetén a depressziós és tünetmentes periódusok mellett ún. hipomániás vagy mániás fázisok is jelentkeznek). Másodlagos (szekunder) depresszió: a tünetcsoport súlyos szervi betegséghez társul, ill. annak következménye (pl. stroke- hoz, Parkinson-betegséghez, malignus kórképekhez, HIV infekcióhoz, cerebrális atrófiához, epilepsziához társuló depressziók). Bipoláris betegség a különböző súlyosságú depressziós és mániás epizódok váltakozása, hosszabb-rövidebb tünetmentes periódusok közbeiktatódásával. A betegséget a mániás állapotok súlyossága alapján két klinikai megjelenési formába soroljuk: 1. a depressziós és mániás állapotok váltakozásával járó bipoláris I, 2. a depressziós és hipomániás epizódok formájában megnyilvánuló bipoláris IIcsoportba. Mániás epizód: emelkedett hangulattal, fokozott aktivitással és fokozott önértékeléssel járó betegség. Olykor boldogsággal, optimizmussal, máskor irritáltsággal, ingerlékenységgel jellemezhető állapot. Diagnózisa akkor állítható fel, ha a legalább 1 hétig tartó abnormálisan emelkedett vagy ingerlékeny hangulat mellett az alábbi 7 tünetből legalább 3 (ha a hangulat ingerlékeny, akkor legalább négy) fennáll: 1. fokozott önértékelés, 2. csökkent alvásigény, 3. fokozott beszédkésztetés, 4. gondolatrohanás, 5. szórt figyelem, 6. szokatlanul felfokozott aktivitás, nyugtalanság, 7. kritikátlan, meggondolatlan cselekedetek (anyagi és szexuális téren egyaránt). A kórisme felállításához szükséges még az is, hogy az állapot elég súlyos legyen ahhoz, hogy észrevehető károsodást okozzon a munkaképességben és szociális tevékenységekben, és hogy a tünetek nem kémiai anyag vagy ismert testi betegség (pl. hipertireózis) következményei. Jellemző tünet még, bár nem kötelező, a betegségtudat hiánya. A mániás epizód során a beteg gyakorlatilag mindig hospitalizációra kerül, az esetek többségében mások kezdeményezésére. Hipomániás szindróma: a mániával szemben enyhébb állapot; a diagnosztikai kritériumok a mániáétól abban különböznek, hogy 1. a minimális időtartam-kritérium négy nap, és 2. az állapot nem okoz lényeges károsodást a munkaképességben és szociális alkalmazkodásban, ill. nem vezet hospitalizációhoz. Kevert affektív epizód: a beteg egy időben meríti ki mind a mániás mind a major depressziós epizód kritériumait. A mániás és depressziós tünetek ugyanakkor az esetek jelentős hányadában, úgy jelennek meg, hogy a beteg teljes mértékben kimeríti vagy a mánia vagy a major depresszió kritériumait, de emellett az adott epizód során az ellenkező előjelű szindrómából csak néhány - a diagnózis felállításához elégtelen számú - tünet észlelhető. Amennyiben a mániás epizódon belül 2-4 depressziós tünet jelenik meg, kevert (diszfóriás) mániáról, ha a depresszióhoz 2 vagy több hipomániás tünet társul, depressziós kevert állapotról beszélünk Depressziós epizód: a hangulati élet tartós, negatív irányú megváltozásával járó betegség. Az érdeklődés és az örömre való képesség csökkenése, az energia – koncentráció és figyelem - csökkenése, memóriazavar, az önbizalom és önértékelés csökkenése, a bűnösség és értéktelenség érzése, a jövőt illető pesszimizmus, öngyilkossági gondolatok, étvágy- és alvászavar jellemzi. Ciklotímia: enyhe depresszió és hipománia tünetei váltakoznak. Krónikus (legalább 2 év), ciklusos lefolyást mutat. Károsodás (impairment): időszakos vagy állandó anatómiai, élettani vagy pszichológiai veszteséget vagy rendellenességet jelent (pl. sérült testrész, amputált végtag, szorongás…) A károsodás tehát biológiai működési zavar.

8

Fogyatékosság(disability): az ember normális érzékelő, mozgási vagy értelmi funkcióiban (pl. járás, látás, beszéd, kapcsolattartás a környezettel…) szükséges képességek részleges vagy teljes, átmeneti vagy végleges hiányát jelenti. Rokkantság (handicap): az egyén kora, neme és társadalmi szerepei szerint elvárható mindennapi tevékenység (pl. önfenntartás, társas kapcsolatok…) tartós akadályozottsága. A rokkantság tehát az embernek, mint társadalmi lénynek a társadalmi szerepeiben, funkcióiban bekövetkező zavara. Dependencia (függőség): pszichológiai fogalomként olyan személyekre jellemző, akik valamit vagy egy másik személyt nem tudnak huzamosabb ideig nélkülözni, dacára az általa okozott egyéni, egészségi, és családi problémáknak. Kóros esetben az én, az identitás, az autonómia feladását is eredményezheti (szenvedélybetegségek). Abúzus (gyógyszer, drog): visszaélés, negatív következményekkel járó cselekedet, folyamatos rossz bánásmód. Eredetileg alkohollal és más élvezeti szerekkel, kábítószerekkel, gyógyszerekkel vagy más kémiai anyagokkal való viszszaélés, vagyis ezek káros mértékben történő fogyasztásának megnevezésére használták. Kompetencia: azon elvárható ismeretek, képességek, magatartási és viselkedési jegyek összessége, mely által a személy képes lesz egy adott feladat eredményes teljesítésére. Nyugtalanságtól az alvás más zavaráig (elalvás, átalvás zavara) változhat. Inszomnia: az alvászavar azon formája, amikor a beteg még nyugodtnak tekinthető körülmények között sem képes elaludni. Foka változhat a nyugtalanságtól az alvás más típusú zavaráig (elalvás, átalvás zavara stb.) Hiperszomnia (kóros aluszékonyság): az összes alvásidő jelentős megnövekedését jelenti. Az alvás teljes idejének legalább 25%-os növekedését értjük, amely legalább néhány napon át tart. Stressz: a szervezetben stresszorok hatására létrejövő testi, lelki változások összessége. Pszichológiai stressz állapot akkor jön létre, ha a szervezet olyan helyzettel találkozik, amely az egyén saját megítélése szerint meghaladja a rendelkezésére álló erőforrásait. Nem specifikus válasz, amit a szervezet ad a megterhelésre. (Fiziológiai jegyei mindenkinél azonosak, azonban a bejövő ingerek értékelése egyéntől függő.) Stresszorok: a szervezetre ható külső erők, körülmények, melyek hatására létrejön a testi reakció, lelki válasz. Mobbing (pszichoterror): olyan konfliktus, melynek során az egyén a szervezeten belül folyamatos, szervezett, roszszindulatú támadásoknak, zaklatásoknak, molesztálásoknak van kitéve bármely csoportosulás által. Akkor jön létre, a feltárt 46 inzultus közül legalább egy héten egyszer, fél éven keresztül tart. Burn out (kiégés): hosszan tartó érzelmi megterhelések, stresszek nyomán fellépő fizikai, érzelmi, szellemi kimerülés állapota; mely a célok és ideálok elvesztésével jár. A szindróma magatartási, érzelmi, szellemi tünetek mellett gyakran okoz testi tüneteket is. Kockázat: a veszélyhelyzetben a sérülés vagy az egészségkárosodás valószínűségének és súlyosságának együttes hatása. A kockázatértékelés fogalma nem jelent alapvető tartalmi változást a munkáltatóra háruló munkavédelmi követelményekben, hanem elsősorban rendszerbe, egységes keretbe foglalja a munkáltató munkavédelmi tevékenységét. Kockázatértékelés: áttekintése annak, hogy az adott munkahelyen mi károsíthatja, veszélyeztetheti a munkavállalókat, és milyen óvóintézkedések szükségesek az egészségkárosodás megelőzésére. Foglalkozási expozíció: a dolgozó testét, szellemét, pszichéjét a munkavégzéssel kapcsolatosan a munkakörnyezetből izoláltan, vagy egyidejűleg érő fizikai, kémiai, biológiai, mentális jellegű indifferens, vagy aspecifikus és specifikus következmény egészségkárosító ágensek (hatások), un. noxák együttese. Fokozott expozíció: a dolgozó olyan jellegű és mértékű szervezeti állapotváltozása, amely a munkavégzés, munkakörnyezet hatására valamilyen mérhető funkcionális paraméterére vonatkozó munkahigiénés kritériumot meghalad, ill. el nem ér, vagyis olyan hatás, amelynek még betegségre jellemző tünetei nincsenek, és általában panaszt sem okoz. Foglalkozási ártalom: a munkafolyamatok és munkakörülmények olyan – általában azok tartós behatása során jelentkező – következménye, amely a dolgozó munkavégző képességére, teljesítőképességére, a saját, vagy környezetében élők, utódaik egészségére reverzibilis, vagy irreverzibilis módon káros hatással van.

9

Pszichoszociális kockázat: a munkavállalót a munkahelyén érő azon hatások (konfliktusok, munkaszervezés, munkarend, foglalkoztatási jogviszony bizonytalansága stb.) összessége, amelyek befolyásolják az e hatásokra adott válaszreakcióit, illetőleg ezzel összefüggésben stressz, munkabaleset, lelki eredetű szervi (pszichoszomatikus) megbetegedés következhet be. Vonatkozó legfontosabb jogszabályok 1993. évi XCIII. törvény a munkavédelemről 33/1998. (VI. 24.) NM rendelet a munkaköri, szakmai, illetve személyi higiénés alkalmasság orvosi vizsgálatáról és véleményezéséről 27/1995. (VII. 25.) NM rendelet a foglalkozás-egészségügyi szolgáltatásról 1997. évi CLIV. törvény az egészségügyről 2011. évi CXCI. törvény a megváltozott munkaképességű személyek ellátásairól és egyes törvények módosításáról A 1993. évi XCIII. Törvény a munkavédelemről 2008. január 1.-től bővítette a munkáltatók kötelezettségeit. Az egészséget nem veszélyeztető és biztonságos munkavégzés érdekében a munkáltató köteles az emberi tényezőt figyelembe venni; · A munkahely kialakításánál, · A munkaeszközök és munkafolyamat megválasztásánál, különös tekintettel: · Az egyhangú, kötött ütemű munkavégzés időtartamának mérséklésére, illetve káros hatásának csökkentésére, · A munkaidő beosztására, · A munkavégzéssel járó pszichoszociális kockázatok okozta igénybevétel elkerülésére. Ajánlások besorolása, bizonyítékok szintjének meghatározási módja Az alább következő megállapítások és ajánlások különböző erejű bizonyítékokon alapulnak, amelyeket – a megállapítás, illetve ajánlás végén zárójelben – A, B, C betűkkel jelölünk. A bizonyítékok meghatározásai: A – magas esetszámú randomizált és ellenőrzött vizsgálatok B – az előbbinél kisebb esetszámon alapuló randomizált és ellenőrzött vizsgálatok (az adatok alcsoportelemzésen, vagy meta analíziseken alapuló) eredményei C – nem randomizált, megfigyeléses vizsgálatok, szakértői testület egyeztetett véleménye Ajánlások rangsorolásának módja A fejlesztő csoport nem rangsorolta az ajánlásokat. Az ajánlások betartásának kötelezősége a megfogalmazásban tükröződik.

II. BEVEZETÉS A szakmai irányelv célja A korszerű antidepresszánsok hatására jelentősen javult a depressziós betegek munka világába történő visszatérésének az esélye. A folyamatosan frissülő tudásanyag miatt naprakésszé kell tenni az ajánlásokat, melyek a betegség kiújulásának, súlyosbodásának elkerülését elősegítik. Fejlesztő anyagunk a foglalkozás egészségügyi szakorvosoknak kíván módszertani ajánlást nyújtani, hogy a depresszióval korábban, vagy jelenleg kezelt betegek munkahelyi rehabilitációját a tudományos irányelveknek és a hatályos jogszabályoknak megfelelve, a társszakmákkal együttműködve saját kompetenciájuk körében minél hatékonyabban tudják támogatni. Az útmutató költséghatékonysága: köztudott, hogy a munkavállalók bére az egyik legjelentősebb költsége a munkáltatónak. A megfelelő kompetenciákkal rendelkező munkavállaló pótlása rendkívül idő és költségigényes folyamat.

10

Éppen ezért elemi érdeke a munkáltatónak, hogy dolgozóját mielőbb visszaállítsa a munka világába, ezzel időt, és pénzt megtakarítva. A hatékonyan (szakmai és jogi szabályozásnak megfelelve) irányított munkahelyi rehabilitáció a munkáltatónak, a munkavállalónak és a társadalomnak egyaránt érdeke. A szakmai irányelv témakörének hazai helyzete, a témaválasztás indoklása Az ellátórendszer jellemzői, hiányosságai A depressziók kezelésének lehetőségei a korszerű antidepresszánsok bevezetésével jelentős mértékben javultak. A depressziók korai felismerésének és hatékony kezelésének komoly népegészségügyi vonatkozásai vannak. Svédországi vizsgálatok bizonyították, hogy a Gotland sziget lakosságát ellátó 20 családorvos rövid, tematikus továbbképzése a depresszió diagnosztikáját és terápiáját illetően jelentősen csökkentette az öngyilkossági halálozást, illetve csökkent a depresszió miatti kórházi beutalások és a betegállományban töltött napok száma is. Amerikai és angol vizsgálatok szerint a kezelésben részesülő depressziós betegekre fordított kiadások a nem kezelt depressziós betegek okozta társadalmi károknak (öngyilkosság, munkából való kiesés stb.) csak mintegy 10-20 százalékát teszik ki. A depresszió ára tehát jóval kisebb, mint a depresszió kára. A világviszonylatban népbetegségnek számító depreszszió korai felismerése és hatékony kezelése a beteg szenvedésének megszüntetésén túl az egyénileg és társadalmilag is rendkívül nagy jelentőségű komplikációkat is képes megelőzni, lényegesen javítva ezzel mind a beteg, mind közvetlen hozzátartozói (és végső soron a társadalom) életminőségét is. A Johan Béla népegészségügyi program 2003-ban célul tűzte ki a mentális betegségek korai felismerését, kezelését, illetve többek között a depressziós betegek rehabilitációját, az ellátórendszer megerősítését. Ehhez képest az egészségügyi ellátórendszer nem fejlődött a tervezett szükséges és elégséges mértékre, sőt több helyen visszafejlődésről beszélhetünk. A társszakmák összehangolása esetleges, vagy nem működik. (Az összes pszichiátriai szakmai protokoll is előírja azt.) A munkáltatókat 2008 óta jogszabály kötelezi a pszichoszociális kockázatfelmérésére, és csökkentésére, azonban hatékony ellenőrzés hiányában a legtöbb helyen halogatják a költség- és munkaigényes feladatot. A pszichotrop szereknek a munkateljesítményre gyakorolt hatásáról csak nagyon kevés információ áll rendelkezésre. Laboratóriumi mérések igazolják, hogy a pszichotrop szerek hátrányosan befolyásolják a figyelmet, az éberséget, az emlékezetet, a problémamegoldást és a motoros koordinációt, az azonban nem egyértelmű, hogy hogyan jelentkeznek ezek a problémák a konkrét munkahelyi teljesítményben. A laboratóriumi vizsgálatok eredményeinek általánosítása a foglalkozás-egészségügyre problémás, mert ezekre a vizsgálatokra gyakran fiatal, egészséges emberek jelentkeznek, és a kísérletek általában nem szimulálják azokat a hatásokat, amelyeket a munkahelyi környezet a gyógyszerek hatásmechanizmusára gyakorolhat. A munkavégzés mind a betegséget, mind pedig az annak kezelésére alkalmazott gyógyszer működését befolyásolhatja: a stressz hatására például súlyosbodhatnak a pszichiátriai megbetegedések, a több műszakos munkavégzés hatással lehet a gyógyszerekre adott pszichológiai reakciókra. Ezeknek a szereknek a teljesítményre gyakorolt hatásáról tehát csak keveset lehet tudni, a munkavédelmi szempontokról pedig még annál is kevesebb a rendelkezésre álló információ. Ugyanakkor a kezeletlen pszichiátriai megbetegedések nagyobb gondokat okozhatnak a munkateljesítményre nézve, mint a gyógyszeres kezelés esetleges mellékhatásai. A depressziótól vagy szorongástól szenvedő munkavállalóknál számos olyan tünet jelentkezhet, amely rontja a munkahelyi teljesítményüket. A szorongás kísérő tünetei a nyugtalanság, aggodalmaskodás, fáradtság, rossz koncentráció, ingerlékenység és alvási zavarok, a depressziót pedig lehangoltság, alvási zavarok, fáradtság, valamint gyenge koncentrációs, gondolkodási és döntésképesség jellemzik. A stressz a legtöbb munkavédelmi szakember számára új terület, ahol speciális szaktudásra van szükség. A közvetlen vezetők feladata lenne a munkahelyi stressz-források azonosítása. Gyakran azonban a közvetlen vezetők személye a legjelentősebb stresszor, így a kérdéskör megoldása túlmutat kompetenciájukon. A munkáltatók általában tartanak a mentális betegek munkába állításától, rehabilitálásától, félnek az esetleges baleseti és/vagy lelki kockázatoktól, a munkatársak, vezetők reakcióitól, a jelentkező munkaszervezési feladatoktól

III. ÖSSZEFOGLALÓ Az útmutató az unipoláris depresszió (major, minor) és a bipoláris depresszió munkahelyi rehabilitációjára vonatkozó ajánlásokat fogalmaz meg. Az alábbi két folyamatábra összefoglalja az útmutató munkahelyi rehabilitációs vonatkozásait.

11

12

A SZORONGÁS ÉS A DEPRESSZIÓ KIALAKULÁSÁHOZ HOZZÁJÁRULÓ TÉNYEZŐK ÉS HATÁSAIK A MUNKAVÉGZÉSRE

DEPRESSZIÓS BETEGEK REHABILITÁCIÓJA, MUNKAHELYI REHABILITÁCIÓJA, HATÁSAI A MUNKAKÖRNYEZETRE

13

IV. AJÁNLÁSOK SZAKMAI RÉSZLETEZÉSE Epidemiológa A depresszió a világon mindenütt népbetegségnek számít. Az unipoláris major depresszióaz egyik leggyakoribb pszichiátriai betegség. Nemzetközi adatokkal megegyezően hazai vizsgálatok szerint a betegség élettartam, 1 éves és 1 hónapos prevalenciájaa felnőtt lakosság körében 15,1%, 7,1% és 2,6%. Magyarországon tehát minden adott hónapban közel 200 000 major depressziós beteggel kell számolni. Az unipoláris minor depresszióés a disztímiaa major depresszióhoz képest ritkább: a nemzetközi adatokhoz hasonlóan a hazai felnőtt lakosság körében a disztímia élettartam, 1 éves és 1 hónapos prevalenciái 4,5%, 0,8% és 0,5%. Az unipoláris major depresszió minden életkorban kezdődhet, de a betegség legtöbbször a 20-30 életévek között (de nemritkán már a serdülőkorban) indul, a disztímia jellemző megbetegedési életkora a 12 és 16 évek között van. A bipoláris betegségek előfordulása Magyarország felnőtt lakosságában a világon a legmagasabbak közé tartozik: a bipoláris I és II betegségek együttes élettartama, 1 éves és 1 hónapos, prevalenciái 5,0%, 2,7% és 1,4%. Szemben az unipoláris depresszióval (amely a nőket kétszer gyakrabban érinti), bipoláris betegségben a nemi megoszlás egyforma, bár bizonyos diagnosztikai kategóriákban (bipoláris II, kevert affektív epizód, diszfóriás mánia, kevert depressziós epizód) a betegek kb. 60-65 százaléka nő. A kórkép leggyakrabban a 17-18 életévek táján kezdődik (az esetek több mint felében depressziós epizóddal), de nem számit ritkaságnak az ennél korábbi kezdet sem. Az életkor előrehaladtával a mániás epizódok száma csökken, a depressziós epizódoké viszont megnő. Túl a depresszió okozta szenvedésen, a betegség igen veszélyes lehet: gyakori az öngyilkosság, a másodlagos alkohol - vagy gyógyszer abúzus, a produktivitás csökkenése, tartós betegállomány, az egészségügyi szolgálat felesleges terhelése és fokozott a szomatikus morbiditás és mortalitás is. A depressziók eredményes kezelése ezen szövődmények jelentkezését is lényegesen csökkenti. A betegség kezelésének költségei ugyanakkor lényegesebb kisebbek, mint a nem kezelt depressziós betegek okozta társadalmi károk. Komorbiditás A depresszióhoz – a betegség lefolyásának valamely stádiumában – egyéb pszichiátriai kórképek is társulnak. A másodlagos alkohol és gyógyszer abúzuson kívül gyakori a pánikbetegséggel, szociális fóbiával, kényszerbetegséggel való ún. komorbiditás, mely a gyógyszeres és pszichoterápia mellett jó prognózist mutat. Személyiségzavarral (különösen antiszociális borderline vagy hisztrionikus típusú formával) való komorbiditás esetén azonban (főleg a csökkent kooperációs készség miatt) a kezelés hatékonyságának prognózisa már nem olyan jó. A depresszióhoz gyakrabban társulnak bizonyos testi betegségek is (hipertónia, kardiovaszkuláris kórképek, diabetes mellitus, infekciózus és tumoros megbetegedések). A kapcsolat ismerete azért is fontos, mert az ilyen szomatikus komorbiditást mutató depreszsziók esetén gyakran csak a testi betegséget ismerik fel és kezelik. A depresszió legtragikusabb következménye az öngyilkosság, emellett azonban számos egyéb komplikáció, szövődmény is jelentkezhet, mint pl. a másodlagos alkohol-, vagy gyógyszerabúzus (dependencia), tartós betegállomány, rokkantnyugdíjazás, családi konfliktusok, sok és felesleges szakorvosi vizsgálat stb. Bipoláris betegséghez az esetek több mint felében társul szorongásos betegség és/vagy alkohol, ill. drog-abúzus (dependencia), amely gyakran megnehezíti a felismerést és rontja a terápiás választ, a prognózist. Bipoláris zavarban a komorbid alkohol/drog betegség, bipoláris II. betegségben a szorongásos kórképekkel való komorbiditás gyakoribb. Ugyancsak gyakori a komorbid személyiségzavar (mint pl. borderline típusú) és a betegség a vártnál többször társul hipertóniával, diabétesszel és migrénnel. Diagnózis Anamnézis és exploráció A depresszió diagnózisának megállapításához alapvető fontosságú a részletes anamnézis, valamint a beteg családtagjaitól nyert heteroanamnézis. Mivel a depresszió kórisméjének felállításában a pszichiátriai/pszichológiai tünetek feltérképezése alapvető fontosságú, a kórisme megállapításának fontos eszköze a célzott, a beteg addigi életvezetését is feltérképező exploráció. Fizikális vizsgálatok A kivizsgálás során célszerű a beteg rutin belgyógyászati és neurológiai vizsgálatának elvégzése, amelynek eredménye alapján egyéb kiegészítő vizsgálatok valamint célzott szakkonzíliumok elrendelése és lebonyolítása válhat szükségessé.

14

Kiegészítő laboratóriumi vizsgálatok, célzott szakkonzíliumok Az anamnézis, a pszichiátriai exploráció alapján felmerülő gyanú, lehetőségének fennállta esetén kiegészítő laboratóriumi vizsgálatok és célzott szakkonzíliumok elrendelése válhat szükségessé. Ismert vagy újonnan felfedezett testi betegség esetén a társszakmákkal való folyamatos együttműködés szükséges. Bizonyos gyógyszeres terápiák esetén (pl. lítium, antidepresszívumok, antiepileptikumok, antipszichotikumok) az adott gyógyszerek szérumszintjeinek meghatározása szükséges vagy ajánlatos. Célzott pszichológiai vizsgálat Az anamnézis, a pszichiátriai exploráció, szomatikus kivizsgálás eredményének ismeretében klinikai pszichológus által végzett célzott pszichológiai exploráció, viselkedéselemzés, illetve pszichológiai tesztvizsgálat is szükségessé válhat. A pszichológiai vizsgálatot a pszichiáter differenciál-diagnosztikai okokból, és a személyiségprofil meghatározása céljából kérheti. A pszichológiai vizsgálati terv pontos meghatározása, és az alkalmazott pszichológiai tesztek kiválasztása a klinikai szakpszichológus kompetenciája; MMPI, Rorschach, Szondi teszteket, organicitás gyanúja esetén a MAWI és a Benton teszteket használják. Depresszió szűrésére önkitöltő (Beck skála, Zung skála) vagy a vizsgáló által kitöltött (Hamilton depresszió skála, Montgomery-Asberg skála) teszteket használnak, melyek önálló diagnosztikai értékkel nem bírnak. Diagnosztikai besorolás A rendelkezésre álló információk alapján, az unipoláris major depresszió diagnózisa és kódolása a WHO által kiadott BNO-10 kritériumai szerint történik (WHO, 1992). Két nagy csoportba való besorolásra van lehetőség: Első (egyszeri) depressziós epizód (F32), ill. Ismétlődő depresszió (F33). Mindkét esetben szükséges a lehetséges négy súlyossági fokozat meghatározása és kódolása is (Enyhe: F32.0, Közepes: F32.1, Súlyos-pszichotikus tünetek nélkül: F32.2, Súlyos-pszichotikus tünetekkel: F32.3). A reziduális kategóriák (Egyéb depressziós epizód: F32.8 és Egyéb ismétlődő depresszió: F33.8, valamint Nem meghatározott depressziós epizód: F32.9 és Nem meghatározott ismétlődő depresszió: F33.9) lehetőség szerint kerülendők és csak valóban indokolt esetben alkalmazandók. A disztímia a tartós hangulati (affektív) zavarok csoportjában (F34) az F34.1 alatt kódolható. Definitív organikus betegséghez (pl. stroke, Parkinson-betegség, hipertónia, rosszindulatú daganatos kórképek) társuló, ill. az említett betegségek kialakulása után fellépő major vagy mínor depresszió diagnosztizálható és kódolható organikus affektív zavarként is (F06.3), bár az esetek döntő többségében a szomatikus kórkép által provokált, vagy komorbid depreszszióról van szó. Differenciál-diagnosztika Unipoláris major depresszió esetén differenciál-diagnosztikai kérdés többnyire a pszichotikus súlyosságú depresszió és az idős korban kezdődő depresszió esetén merül fel. Előbbit a szkizofréniától és a paranoid piszchózistól, utóbbit a demenciától és egyéb organikus kórképektől kell elkülöníteni. Fontos differenciál-dignosztikai szempont a bipoláris betegségtől való elhatárolás: az anamnézisben szereplő mániás vagy hipomániás epizódok, valamint az esetlegesen antidepresszívum által indukált rövidebb hosszabb (hipo)mániás időszakok bipoláris betegség depressziós epizódját igazolják. Abban az esetben, ha major depressziós beteg elsőfokú rokonai között bipoláris betegség fordult elő, a depresszió bipolárisnak tekintendő. Ennek jelentősége az antidepresszív farmakoterápia szempontjából alapvető fontosságú: bipoláris betegség depressziós fázisának hangulatstabilizáló nélküli kezelése (hipo)mániás fázisváltást, rapid ciklusú lefolyást és depressziós kevert állapotot (agitált depressziót) eredményezhet, rontva ezáltal a rövid és hosszú távú prognózist. A disztímiát az alkalmazkodási és a személyiségzavaroktól kell leggyakrabban elkülöníteni, bár ezek ugyanannál a betegnél ritkán egyszerre is előfordulhat. Unipoláris depresszió terápiája Nem gyógyszeres terápiák Pszichoedukáció A pszichoterápiás elemeket is magában foglaló pszichoedukáció (vagyis a beteg és családtagjai felvilágosítása, képzése a betegség tüneteit, a kezelési lehetőségeket, a terápiák hatásait, várható mellékhatásait illetően) a depressziók kezelésének nélkülözhetetlen része. A szakszerűen végzett pszichoedukáció mind rövid, mind hosszútávon lényegesen javítja a beteg motiváltságát és együttműködését a kezelés minden formájával. Szupportív egyéni pszichoterápia A depressziós beteg kezelése során minden esetben szükséges az egyéni, szupportív jellegű pszichoterápiás betegvezetés.

15

Specifikus pszichoterápiák Több strukturált pszichoterápiás módszerről bizonyították, hogy hatékonyak az unipoláris major depresszió akut kezelésében és a korai visszaesések megelőzésében. Az interperszonális terápia, a kognitív és viselkedés-terápia, valamint a probléma-megoldás centrikus pszichoterápia, mind bizonyítottan hatékonyak a major depressziók enyhe és középsúlyos (többnyire ambuláns) formáinak akut és hosszú távú kezelésében. Fizikai aktivitás További megerősítésre váró, (több nyílt, ill. randomizált, kontrollált) vizsgálat adatai szerint a rendszeres fizikai aktivitás hatékony lehet major depresszióban mind fiatal, mind idős betegeknél. Alvásmegvonás, fényterápia, elektrokonvulzív kezelés (ECT) Az unipoláris depresszió kezelésében akár önmagában, akár gyógyszeres és egyéb terápiákkal kombinálva igen hatékony kezelési módok a részleges alvásmegvonás, ill. a főleg téli depresszió kezelésére alkalmas fényterápia. Bár a részleges alvásmegvonás önmagában is eredményes (viszont nem tartós hatású) a major és minor depressziók kezelésében, az antidepresszív farmakoterápia kiegészítéseként könnyen kivitelezhető és jól tolerálható eljárás. Az ECT a depresszió hatékony kezelésének legrégebbi módszere, amely az újabb antidepresszívumok széleskörű elterjedésével lényegesen háttérbe szorult. Ma már csak szinte kizárólag az ún. terápia-rezisztens depresszióban vagy extrém súlyos (stuporózus, heves agitációval járó), ill. masszív szuicid veszéllyel járó depressziós esetekben kerül alkalmazásra, néha azonban a korábbi hatékonyság alapján maga a beteg is kéri. Az elektrokonvulzív kezelés indikálható akkor is, ha a beteg valamilyen okból kifolyólag gyógyszert nem szedhet, ill. ha az 5-8 alkalommal végzett rövid altatás kisebb megterheléssel/veszéllyel jár a betegre nézve, mint a több hétig/hónapig tartó gyógyszeres kezelés. Gyógyszeres terápiák Az unipoláris depresszió bármely klinikai manifesztációja esetén adekvát antidepresszív farmakoterápia szükséges. A depressziós betegek különböző csoportjai – a diagnosztikai kategóriáktól és az aktuális súlyosságtól függetlenül – különböző hatásmechanizmusú antidepresszívumokra reagálnak. Ennek magyarázata minden bizonnyal abban rejlik, hogy a depresszió nemcsak klinikailag és pszichoszociálisan, hanem biológiailag is heterogén betegség. Magyarországon jelenleg forgalomban lévő, antidepresszívumként regisztrált készítmények: tri/tetraciklusos szerek, SSRI/ SSRE és SNRI készítmények, kettős hatású ill. RIMA szerek. A tri- és tetraciklikus antidepresszívumokhoz képest az összes többi új generációs készítmény, bár hatástani csoportonként és szerenként eltérő jelleggel, de lényegesen kevesebb (antikolinerg, adrenolitikus, kardiotoxikus/arritmogén, hepatotoxikus stb.) mellékhatással rendelkezik, ezért a betegek rövid és hosszú távú együttműködése a terápiával határozottan jobb. Az újabb generációs készítmények további előnye, hogy még extrém nagy dózisokban is sokkal kevésbé toxikusak, így esetleges túladagolás során lényegesen kisebb a halálos kimenetel esélye. Mivel hatékonyságuk megegyezik a tri- és tetraciklusos antidepresszívumokéval, jóval előnyösebb mellékhatásprofiljuk miatt a depressziók kezelésében ma elsőként választandó szerként ajánlják őket. Az antidepresszívum kiválasztásában fontos szempontok még a gyógyszer mellékhatásai, az esetleges komorbid pszichiátriai és testi betegségek, valamint ezek kezelésére alkalmazott gyógyszerekkel kapcsolatosan várható interakciók. Mellékhatások, interakciók, kontraindikációk Az antidepresszív farmakoterápia során, különösen kezdetben, jelentkezhetnek mellékhatások, amelyek azonban (főleg az új generációs készítmények esetén) gyakran enyhék, átmenetiek és a kezelés megszakítását nem indokolják. Általánosságban véve a tri- és tetraciklusos szereknek több és potenciálisan veszélyesebb mellékhatásaik vannak (ortosztatiukushipotónia, delírium, fáradékonyság/álmosság, obstipáció, látászavar, kardio- és hepatotoxuikus hatás, kognitív funkciók romlása, testsúlygyarapodás, szexuális jellegű mellékhatások, szájszárazság, stb). Az SSRI antidepresszívumok esetében súlyos, potenciálisan veszélyes mellékhatások (az ún. szerotonin-szindróma kivételével) gyakorlatilag nem fordulnak elő, leggyakrabban a gasztrointesztinális panaszok (hányinger, hasmenés), fejfájás, hosszú távon pedig esetleg szexuális zavarok és testsúlygyarapodás észlelhető. Az SSRI és SNRI kezelés első napjaiban viszonylag ritkán fellépő feszültségfokozódás, agitáció, inszomnia, anxietas az átmenetileg (vagy tartósan) együtt alkalmazott nagy potenciálú benzodiazepinek (alprazolam, clonazepam) és a korszerű altatók (zolpidem, zopiclon, zaleplon) adásával kivédhető és kezelhető. Venlafaxin esetében gasztrointesztinális panaszok, inszomnia, esetleg vérnyomás-emelkedés, mirtazapin kezelés során (főleg kezdeti) álmosság és testsúlygyarapodás, bupropion alkalmazásakor agitáció, inszomnia szokott előfordulni, amelyek a már említett szorongásoldók és altatók adásával kontrollálhatók.

16

Bipoláris betegség terápiája Nem gyógyszeres kezelés Szupportív pszichoterápia Nem-specifikus, egyéni szupportív pszichoterápiát a betegség akut szakának kezelésében, valamint a hosszú távú terápia során egyaránt alkalmazni kell, ez egyben a jó orvos-beteg kapcsolat kialakításának feltétele is. Mindenképpen törekedni kell a megfelelő szociális támogatás megszervezésére és kiépítésére; ennek hiánya bipoláris betegeknél fokozott relapszus-kockázattal jár. Amennyiben a beteget patológiás családi légkör veszi körül, amely mind a tünetek kiújulásában, mind a kezeléssel való elégtelen kooperációban fontos szerepet játszhat, családterápia is szükséges lehet. Pszichoedukáció A pszichoedukáció, vagyis a beteg és családtagjainak a betegség lényegéről, a betegség kezelés nélküli lefolyásáról, a terápiás alternatívákról, a terápiák esetleges mellékhatásairól szóló szakszerű, de közérthető felvilágosítása a terápiás stratégia fontos része. Több kontrollált és nem kontrollált vizsgálat szerint bipoláris betegségben az egyéni, ill. a családtagok részvételével tartott pszichoedukáció növeli a kezeléssel való együttműködést és ez által indirekt módon annak hatékonyságát. Egyéni és csoportos kognitív-viselkedés terápia Az egyéni vagy csoportos formában végzett kognitív-viselkedés terápia, amely többek között segít a betegnek felismerni és helyesen értékelni az esetleges relapszus prodromális tüneteit, ill. stimulálja a beteget a megfelelő professzionális segítség igénylésében, hatékony a depressziós, hipomániás és mániás relapszusok számának csökkentésében. A terápia elsősorban akkor eredményes, ha hangulatstabilizáló kezeléssel együtt alkalmazzák. Interperszonális és szociális ritmus terápia A strukturált kezelés a szociális szerepekre, emberközi kapcsolatokra, azoknak a betegség által megváltoztatott jellegére, valamint az életvezetéssel kapcsolatos biológiai és szociális ritmusokra koncentrál és különös figyelmet szentel a stresszteli élethelyzetekkel való megküzdésnek is. A hazai szakmai irányelvekben is kiemelten szerepel az alvás fontossága, az alvásmegvonás patogén szerepe. A bipoláris betegeknek kerülniük kell az éjszakai műszakkal járó munkahelyeket. Gyógyszeres kezelés A bipoláris betegség biológiai terápiája: általános irányelvek Bipoláris betegség bármely klinikai manifesztációja esetén biológiai kezelés feltétlenül indikált, de a biológiai kezelést minden esetben nem biológiai terápiákkal (pszichoedukáció, nem specifikus szupportív és specifikus pszichoterápiák) kell kombinálni, mivel bizonyított, hogy a legjobb eredményt a kétféle kezelés együttes alkalmazása adja. Gyakori hiba, hogy az anamnesztikus adatok mellőzése miatt bipoláris betegeknél csak az aktuális affektív epizódokat kezelik, és a hangulatstabilizáló terápia bevezetése elmarad vagy akár 8-10 évet is késik, lényegesen növelve ezáltal a biológiai és pszichoszociális komplikációk kialakulásának esélyét. A bipoláris depresszió akut és fenntartó gyógyszeres kezelése: Antidepresszívumok Tekintettel arra, hogy a bipoláris betegség depressziós epizódja kezelés nélkül átlagosan 3-4 hónapig, de egyedi esetekben akár 1 évig is eltart, a terápiás beavatkozás mindenképpen szükséges. Mivel a hangulatstabilizátorok egyidejű alkalmazása nélkül végzett akut antidepresszív farmakoterápia bipoláris depresszióban gyakran hipomániás/mániás fázisváltást, rapid ciklusú lefolyást, depressziós kevert állapotot indukál, valamint terápia-rezisztens depresszióhoz vezet, az antidepresszívumokat mindig hangulatstabilizátorokkal együtt, nagy körültekintéssel kell alkalmazni. Az antidepresszív farmakoterápia általános szempontjait illetően (a várhatóan hatékony szer kiválasztása, dozírozás, a klinikai kép alapján szükséges gyógyszerkombinációk, augmentálás, gyógyszerváltás, terápia-rezisztencia kérdése, mellékhatások és interakciók stb.) az unipoláris depressziók kezelésével kapcsolatos elvek itt is érvényesek, annak ismételt hangsúlyozásával, hogy az antidepresszívum bevezetésével párhuzamosan (vagy azt megelőzően) mindig hangulatstabilizátort is kell alkalmazni. Bipoláris I, bipoláris II és ciklotímiához társuló depresszióban antidepresszívmonoterápia nem javasolt. Hangulatstabilizálók A bipoláris depresszió kezelésében hangulatstabilizátort mindig alkalmazni kell, akár monoterápiaként (kevésbé súlyos bipoláris depresszióban) akár antidepresszívummal való kombinációban.

17

Antipszichotikumok Az első generációs antipszichotikumok használatát kerülni kell bipoláris betegségeknél még az akut fázisban is, ugyanis igen gyakoriak az extrapiramidális mellékhatások (különösen az akatízia és az akut disztónia), és ezek a szerek nem alkalmasak tartós kezelésre, nem hangulatstabilizálók. A második generációs antipszichotikumok alkalmazási köre, javallatai bővültek. Több közülük javasolt a bipoláris betegség mániás fázisában illetve a visszaesések megelőzésére (pl. aripiprazol, olanzapin, risperidon). Benzodiazepinek Bipoláris beteg depressziós epizódjának kezelésében, különösen a szorongással, agitációval és inszomniával járó esetekben célszerű (átmenetileg) benzodiazepineket is alkalmazni. A nagypotenciálú benzodiazepineknek jelentős szerepük van a bipoláris betegeknél gyakran észlelhető komorbid szorongásos betegségek kezelésében is; ilyenkor a hangulatstabilizáló terápia mellett ezen szereket is hosszútávon kell alkalmazni a szorongásos betegségekre vonatkozó terápiás irányelvek szerint. Orvosi rehabilitáció Rehabilitáción azt a szervezett tevékenységet értjük, amelyet a társadalom biztosít a huzamosan vagy véglegesen fogyatékos vagy rokkant embereknek, hogy megmaradt képességeikkel ismét elfoglalhassák helyüket a közösségben. A rehabilitáció orvosi, nevelési, foglalkoztatási és szociális intézkedések tervszerű, együttes és összehangolt, az egyénre szabott alkalmazása, amelyben a rehabilitálandó ember tevőleges részvétele nélkülözhetetlen. Az orvosi rehabilitáció alatt azt a tevékenységet értjük, amelyet az orvostudomány saját eszközeivel (diagnosztika, terápia, prevenció, gondozás) nyújt a fogyatékos és rokkant embereknek, hogy meglévő képességeik kifejlesztésével önállóságukat részben vagy egészben visszanyerjék és képessé váljanak a családba, munkahelyre, társadalomba való beilleszkedésre. Lényege tehát a meglévő funkciók és a teljesítőképesség pontos megítélése, kompenzatorikus fejlesztése és tréningje. A WHO nem tesz különbséget tercier prevenció és rehabilitáció között. A célcsoportot a fogyatékos és a rokkant emberek együttesen képezik. A rehabilitáció definíciójából kiemeljük a rehabilitáció szervezett tevékenységét, összehangoltságát. Erre a multidiszciplinaritás miatt van feltétlenül szükség. Sikeres rehabilitáció csakis az összehangolt team-munka következtében valósulhat meg. A másik fontos elem a rehabilitálandó ember tevőleges részvételének szükségessége. A rehabilitációt nem lehet csak passzívan „elszenvedni”, hanem részt kell benne venni. A másik fontos elem a funkciók és teljesítőképességek pontos felmérése. Ez nemcsak orvosi feladat, a rehabilitációs team több tagjának (pl. beszédterapeuta, foglalkoztató terapeuta, gyógytornász, pszichológus) a diagnosztikus munkáját is feltételezi, az adott ember károsodásainak, fogyatékosságainak, rokkantságának megfelelően. A orvosi rehabilitáció után a következő rehabilitációs feladatok következnek: ·

pedagógiai rehabilitáció: a munkaképes korú emberek szakmai képzését, új szakmára átképzését foglalja magába.

·

foglalkozási rehabilitáció: olyan munkahelyet illetve munkakörülményeket (és munkaeszközöket) biztosít, ahol, és amelyekkel a fogyatékos vagy rokkant ember állapotának romlása nélkül tud dolgozni, úgy, hogy eközben a társadalomban betöltött szerepe és presztízse lehetőleg előnyösen, de semmiképpen ne hátrányosan változzon.

·

szociális rehabilitáció: intézkedései közé tartozik az anyagi támogatás és a szociális gondozás, személyes segítés mellett a rehabilitációs segédeszközökkel való ellátás, a szabadidő kulturált és egyenrangú eltöltésének elősegítése, az érdekképviseleti szervek egyes szolgáltatásai és a társadalom szemléletének formálása is. Mindez a társadalom igen széles körének aktivitását feltételezi.

A rehabilitáción belüli együttműködésnek három fő jellemzője: 1. Párhuzamosság: az egyes tevékenységek azonos időben, az élet különböző területein való segítségnyújtást felvállalva, egymás mellett zajlanak, miközben a szakemberek tapasztalatot cserélnek és közösen alakítják ki az optimális rehabilitációs programot. 2. Kontinuitás: a rehabilitációs tevékenységeknek egymásra épülve kell megvalósulniuk. Ha elértük kompetenciánk határát, ne nyugodjunk meg addig, amíg meg nem találtuk a rehabilitáció folyamatának újabb szakaszába belépő szereplőket, szakembereket, hogy megnyugtató módon zárhassuk le az általunk teljesített szakaszt, és mindenki számára kielégítő módon „adjuk tovább” a megsegített embert a következő, nálunk kompetensebb szakembernek. 3. Team-munka: a rehabilitációs folyamat tehát mindig a szakemberek együttes tevékenységére épül. A team összetétele mindig az akadályozott ember sérülésének típusától, az akadályozottságot okozó tünetek javuló, stagnáló vagy progresszív jellegétől, az életkortól, az aktuális rehabilitációs igényektől és szükségletektől függ. Ennek ér-

18

telmében a team munkájának irányításáért, koordinálásáért felelő személy is folyamatosan változik. Ahogyan a team összetétele, ugyanúgy a team vezetője sem állandó, hanem a szükségleteknek megfelelően változik. A team tevékenységének első lépése az állapot komplex felmérése, majd ennek alapján a komplex rehabilitációs terv öszszeállítása. A team tagjainak szoros együttműködésével hosszú távú célokat tűzünk ki, amiket azután a különböző szakemberek rövidtávú célokra és gyakorlati feladatokra bontanak le. A hatékony rehabilitációs munkához nélkülözhetetlen a rendszeres team-megbeszélés. A pszichiátriai betegek rehabilitációs folyamatának jellemzői Ha egy pszichiátriai beteg hosszan tartó kezelésre szorul, számolni kell az estleges nemkívánatos következményekkel is. Kiszorul a társadalomból, elvesztheti munkahelyét, megélhetését, baráti kapcsolatait. Ennek elkerülése végett a pszichiátriai rehabilitáció nem nélkülözheti a preventív szemléletet. A másodlagos prevenció feladata a betegség mielőbbi felismerése és az adekvát kezelés mielőbbi biztosítása. A harmadlagos prevenció célja pedig a betegség krónikussá válásának, illetve károsodás, fogyatékosság vagy rokkantság kialakulásának megelőzése. Törekszünk ambuláns ellátás keretei között biztosítani a megfelelő segítséget, vagy a beteg otthonában, családja segítségével folytatni kezelését, hogy a megszokott környezetéből ne kelljen kiszakítani. Ha elkerülhetetlen a kórházi kezelés, elsősorban részleges hospitalizációra (Nappali kórház) törekszünk. Ha elengedhetetlen a kórházi kezelés, a mielőbbi elbocsátás a kívánatos, majd az aktív, közösségi pszichiátria elveire épülő gondozás. A pszichiátriai beteg gyógykezelése során a következő rehabilitációs elveket kell érvényesíteni: ·

a gyógykezelés elsődleges célja nem a tünetmentesség elérése, hanem az adott környezethez való harmonikus illeszkedés kifejlesztése.

·

partneri-beteg viszony kialakítására kell törekedni. A betegek a terápia aktív, kreatív, kezdeményező résztvevői.

·

gondoskodnunk kell a szociális érdekvédelemről

·

biztosítani kell a rendszeres foglalkoztatást, a tétlenség elkerülését, mely a pszichopatológia „melegágya”.

·

a gyógyulás folyamatában biztosítani kell a fokozatosság elvét.

A rehabilitációs folyamat fázisai A sikeres rehabilitáció első feltétele a rehabilitációs diagnózis felállítása. Ez nem azonos a pszichiátriai diagnózissal, annak a BNO-10 vagy DSM-IV szerinti meghatározásával. A rehabilitációs diagnózis egyfelől a beteg összes elvesztett és megmaradt képességének felmérését, rehabilitációs motivációs szintjének felmérését, másfelől a beteg környezete által elvárt készségek számbavételét, a beilleszkedés feltételeinek körülhatárolását is magába foglalja. A rehabilitációs diagnózis birtokában készülhet el a rehabilitációs terv. Ebben felvázoljuk a farmakoterápiás „finombeállítás” legfőbb szempontjait, a szükségesnek tartott pszichoterápiás intervenciókat, valamint azokat a szocioterápiás módszereket, melyek a hiányzó, de a környezet által elvárt képességek és készségek kibontakozását segítik elő. Ezt követi a terápiás szerződés megkötése. Rövid távú célokat fogalmazunk meg, szem előtt tartva a hosszú távú céljainkat. Rendszeresen szükség van a rehabilitációs terv értékelésére, szükség esetén módosítására. A rehabilitációs folyamat bármelyik lépcsőfokán fennáll a megrekedés veszélye. A rehabilitációs láncolat minden egyes következő lépcsőfoka egyre nagyobb önállóságot követel a betegtől. Minden előrelépés fokozott megterhelést, újabb és újabb stresszhelyzetet teremt, melytől a beteg szorong. A kellő motivációs szint fenntartásában, az optimális stimuláció biztosításában nagy szerepe van a rehabilitációs team elvárásainak. A pszichiátriai módszerek kibontakozását pszichofarmakológiai, pszichoterápiás és szocioterápiás módszerek célzott alkalmazásával segítjük elő. Pszichofarmakológiai módszerek A pszichiátriai osztályról elbocsátott betegeknél gyakran tapasztaljuk, hogy a beállított gyógyszerek mellett fáradtak, aluszékonyak. A pszichofarmakológiai „finombeállítás” célja, hogy megtaláljuk a gyógyszereknek azt a legalacsonyabb hatékony dózisát, mely biztosítja a pszichés egyensúlyt, ugyanakkor lehetővé teszi az aktív életmódot. Pszichoterápiás módszerek A hatékonyság szempontjából nem annyira a módszer, mint inkább a terapeuta személye, kapcsolati attitűdjei, empátiája, elfogadókészsége és hitelessége játszik döntő szerepet. A depressziós beteg kezelése során, minden esetben

19

szükséges az egyéni, (szupportív) jellegű pszichoterápiás betegvezetés. Amíg a terápia hatása nem jelentkezik, a beteg lényeges döntéseket ne hozzon. Ha munkáját a megszokott módon elvégezni nem tudja, emiatt önvádlása ne legyen, mert ennek oka nem jellemgyengeség vagy lustaság, hanem a betegség maga. Amennyiben a beteget patológiás családi légkör veszi körül, amely mind a betegség újabb epizódjainak megjelenésében, mind a kezeléssel való elégtelen kooperációban szerepet játszhat, családterápia is indikált Szocioterápiás módszerek A rehabilitációs foglalkoztató terápiákat szocioterápiás módszerek néven foglaljuk össze. Ezek a módszerek a gyógyszeres és pszichoterápiás eredmények elmélyítésére szolgálnak. Bármely humán tevékenységre építhetők szocioterápiás eljárások, de azoknak terápiás értéke csak akkor lesz, ha nem a tevékenység puszta gyakorlására szorítkoznak, hanem a személyiség kibontakozását, differenciálódását, társas viszonyainak dinamizálását szolgálják. A szocioterápiás módszerek együttes alkalmazásával érhető el a terápiás hatás maximuma, ezért is helyesebb a szocioterápia alkotórészeiről beszélni. A szocioterápia alkotórészei: ·

munkaterápia

·

foglalkozásterápiák

·

szociális készségek tréningje

·

közösségi terápiák

Munkaterápia A munkaképesség helyreállításának, társadalmilag elfogadott szintre emelésének eszköze. A munkának jelentős szerepe van a szocializáció – illetve pszichés megbetegedés esetén – a reszocializáció folyamatában, a társadalmilag elvárt viselkedés fokozatos kialakulásában. Amunkaterápia nem a betegségre hat, hanem a személyiségre, és ezen keresztül befolyásolja kedvezően a kórlefolyást. Tény, hogy a krónikus pszichiátriai problémákkal élő betegek 30-40 %-a versenyképes munkaerő lehet a munkaerőpiacon megfelelő rehabilitáció és gondozás mellett; a sikeres foglalkoztatás állapotuk javulásához is erőteljesen hozzájárul. Foglalkozásterápiák A szabadidő tartalmas kitöltésére való felkészítést szolgálják. A foglalkozásterápiáknak ott a helye a munkaterápia mellett: vele párhuzamosan kell haladnia. Ha ugyanis a beteg már be tud kapcsolódni a munkaterápiába, akkor idejének nagy részét a munka tölti ki, és ebben az esetben a foglalkozásterápia a fennmaradó szabadidő felhasználására készíti fel, felszabadítva a kreatív alkotó erőket, majd a szabadidőt szervezve meg és alakítva azt át gyógyító tényezővé. A foglalkozásterápiának négy fő csoportját különböztetjük meg: 1. Kreatív és művészeti terápiák 2. Mozgásterápiák 3. Játékterápiák 4. Kombinált foglalkozásterápiák Szociális készségek tréningjei Az önálló életvitelre való felkészítést szolgálják. Egyfelől magába foglalja a hatékony, önérvényesítő viselkedés megtanulását, másfelől a teljes értékű mindennapi élethez szükséges készségek és képességek kialakítását, valamint a megfelelő jártasságot az élettevékenységek összességében.

20

Közösségi terápiák Ebben az esetben a terápia tárgya maga a közösségi élet lesz. A közösségi terápiák kifejlődését két alapvető törvényszerűség felismerése segítette: · ·

nemcsak az orvosok, hanem a kezelőszemélyzet összes tagja, a betegekkel érintkezve, minden akciójukkal terápiás vagy antiterápiás hatást fejtenek ki a betegek egymás közti interakciói is terápiás vagy antiterápiás hatásokat hordoznak.

A közösségi terápiákban cél az antiterápiás hatások kiküszöbölése illetve a terápiás hatások felerősítése. A destigmatizáció folyamata A pszichiátriai problémával élők munkavállalásának gyakori akadálya, hogy az ilyen emberek megkülönböztetés, stigmatizálás áldozatai, amely súlyosan befolyásolja önbizalmukat és gyakran feladják a reményt, nem is mernek próbálkozni azzal, hogy változtassanak az életükön (ezt ön-stigmatizációnak hívjuk). A destigmatizáció során mind a társadalmi megbélyegzés, mind a betegség következtében kifejlődő anomáliák kiküszöbölésére törekednünk kell. A normálistól eltérő tulajdonságokkal rendelkező, vagy viselkedésbeli anomáliákat mutató egyének deviánsak, a társadalom őket kirekesztendő személyeknek tekinti. Különösen igaz ez a pszichiátriai megbetegedésben szenvedőkre, mivel nemegyszer furcsán, idegenszerűen viselkednek. A pszichiátriai betegség okairól, kezelésének módszereiről való korszerű ismeretek pozitívan befolyásolhatják a közvéleményt. A fő feladat annak az elfogadtatása, hogy mindenki megbetegedhet valamilyen betegségben, és joga van elvárni környezetétől a humánus segítségnyújtást. Mivel a stigmatizáció nem csupán a betegeket érinti, hanem a közvetlen környezetüket is, nagy jelentőségük van a családot segítő pszichoedukációs programoknak, melyekben kiemelkedő szerepet kapnak a relapszus-megelőzés szempontjai. A betegségfolyamat stigmatizáló jellege a különböző feltűnő pszichiátriai tünetekben nyilvánul meg. Ezek közül kiemelendő a furcsa viselkedés, a merev, változatlan, kifejezéstelen mimika, a szokatlan öltözködés. A korszerű gyógyszeres kezelés és pszichoterápiás eljárások mellett főleg a szocioterápiás módszerek vannak segítségünkre a stigmák leküzdésében. A mozgásterápiák a modoros viselkedés feltűnő jegyeit korrigálhatják és a természetes gesztusok elsajátítását segíthetik elő. A pszichés zavarokkal élők a munkaerőpiac szempontjából versenyképes munkavállalókká tehetők jó gondozás, és a foglalkoztatási szakemberek stigmacsökkentő viselkedése, valamint a jó színvonalon működő gondozói teammel való együttműködése révén. A pszichiátriai problémával élők közt nagyon sok tehetséges, kreatív, nem csökkent, hanem valóban megváltozott munkaképességű ember van. Közülük sokan munkaképesek, ha céljaikat megértjük, képességeiket megértjük és empatikus, ösztönző kommunikációval segítjük a diszkrimináció miatt is sérült önbizalmuk helyreállítását.

21

Az alábbi esettanulmányok depressziós betegek rehabilitációját, munkahelyi rehabilitációját szemléltetik

Esettanulmány I. Rehabilitációs részlegen történt az 52 éves, korábban depresszív zavarral kezelt nőbeteg kezelése. Felvételt követően először sor került a diagnózis újraértékelésére. A betegségek hosszú távú monitorizálása elengedhetetlen, hiszen jelen esetben is, a korábban unipoláris depresszióként kezelt zavar valójában bipoláris betegség volt. A megfelelő terápiás terv megvalósításához pedig a korrekt diagnózis alapfeltétel. Ezt követően sor került a részletes szomatikus vizsgálatokra is, hiszen ki kell zárnunk a megbújó testi betegségeket is. A rehabilitációs tevékenységek tanulási folyamatok, ezért szükséges, hogy a beteg megfelelő fizikai állapotban legyen, mert például a mozgásterápia is csak ép ízületek, fájdalmatlan mozgás esetén valósítható meg. Felvételt követő napokban megtörtént a funkcionális felmérés. Felmértük a hiányosságokat. A viselkedés direkt megfigyeléséből kiderült, hogy visszahúzódó, inkább egyedül szeret lenni. Otthon is a problémák elől inkább elmenekül, vagy inadekvát módon kezeli a helyzetet és veszekedésekbe bonyolódik. A személyzet tagjaival és a beteggel közösen ezt követően kitűztük a célokat. Motivált, szeretne minél előbb jobban lenni, hogy visszatérhessen a mindennapi életébe, munkáját folytatni kívánja. Személyzet részéről a célokat kiegészítjük azzal, hogy lényeges betegségének részletes megismerése. Nagyon fontos a betegséggel kapcsolatos ismeretek növelése. Pár nap alatt megtörtént a részletes kivizsgálás, megkötöttük a terápiás szerződést. Elismerte, hogy az állandó álmosságérzés vezetett oda, hogy gyógyszerét elhagyta. Ráadásul munkahelyén is kiderült, hogy kórházban volt, ott is többször érte emiatt „támadás”. Feltűnt neki, hogy kevésbé barátkoznak már vele. Részletes beteg edukáció történt; mind a betegségről, mind a gyógyszerekről részletes felvilágosítást kapott, ezt követően a gyógyszerszedéssel szemben is nyitottabbá vált. Következő fontos lépcsőfok a kommunikációs képességek fejlesztése. Férjével gyakran a veszekedésekkor inadekvátan viselkedett. Betegünk is elismeri, hogy viták folyamán inkább félrevonul, nem áll ki az igazáért, inkább „elvisel” mindent. Fontos szempont a megfelelő stresszkezelés és problémamegoldás. Kognitív- és viselkedésterápiás csoportfoglalkozásokon sikerült a negatív kognitív sémák korrigálását elkezdeni, asszertivitást fokozni. Férje is nyitott, szívesen vett részt a terápiában. Közösen leülve egy mindennapi problémát felvetve sikerült azt megoldaniuk. Probléma felvetésekor különböző megoldási stratégiákat hoztak fel, elemezték az előnyöket, hátrányokat, és közösen választották ki a legmegfelelőbb megoldást. Kommunikációs készségek fejlesztése mellett kommunikatív mozgásterápián is részt vett. Cél volt, hogy a szabadidejét strukturáltan töltse el, hiszen a semmittevés a pszichopatológiai tünetek melegágya. Zeneterápián részt vett, mely segített érzelmei kifejezésére. Mély hatással volt rá, „olyan érzéseket mozgatott meg, amire nem is gondoltam”. Minden foglalkozás végén megbeszélésre kerültek az érzések, gondolatok. Kezelésében, mint minden beteg esetében alapvető fontosságú volt a bio-pszicho-szociális szemlélet. Károsodás felmérése után a felépülés a kitűzött cél, melyhez a rehabilitáció az út. Megfelelő gyógyszeres terápiát kiegészítettük pszichoterápiás és szocioterápiás módszerekkel, melyek hatására a beteg állapota javult. Mivel a rehabilitáció alapelve a folyamatosság, ezért emissziót követően ambuláns kezelését folytatjuk. Betegségével szemben elfogadó, önértékelése javult. Munkáját folytatni tudta, a több hetes kórházi kezelés nem jelentett munkájából kiesést, mivel kezelése a tervezett év végi leállások és szabadságolások idejére esett.

Esettanulmány II. Munkáltató által a pszichoszociális kockázat csökkentése céljából finanszírozott pszichológiai stressz rendelésen jelent meg a 38 éves férfi. Folyamatos műszakban dolgozott 15 éve, ugyanazon cégnél. Fél éve pánikbetegséget diagnosztizált nála pszichiáter, gyógyszeres terápiát javasolt. A beteg úgy érezte, hogy a gyógyszerektől – antidepreszszáns és anxilolitikum – nem javult az állapota (4 hét), továbbá munkavégzés során meglassult a reakcióideje, ezért abbahagyta szedésüket. A nyári leállások miatt hosszabb időre (3 hét) tudott szabadságra menni, javult az állapota. Ősszel háziorvosa szakrendelésre küldte, pánik tünetei (szédülés, ájulásérzés, szapora pulzus) felerősödése miatt. Pszichiátriai szakrendelésen a gyógyszeres kezelést a páciens elutasította. Munkahelyéről a foglalkozás egészségügyi szakorvos küldte a pszichológiai rendelésre. Az anamnézis és az exploráció felvétele után a megkötött terápiás szerződés a tünetek enyhítését, illetve a munkával járó stresszorok csökkentését tartalmazta. A feltáró – analitikusan orientált – terápia mellett relaxációs technika (autogén tréning), illetve egyéb stressz-oldó technikák elsajátítását (Williams életkészségek program) javasolta a klinikai pszichológus. A következő foglalkozáson a beteg mikromán

22

önvádlásról, vonatkoztatásokról, ezzel együtt alvászavarokról számolt be. Pszichológusa megbeszélte vele, hogy állapota gyógyszeres terápia nélkül rosszabbodni fog és munkaképtelenné válik. Így elfogadta a terapeutája által javasolt szakorvost, s megjelent rendelésén, ahol major depressziós tünetei miatt antidepresszánst és szorongásoldót kapott. Gyógyszeres és pszichoterápiás támogatással a kliens gyógyulása mellett munkaképessége megtartása volt az egyik legfontosabb terápiás cél. A gyógyszereken időközben változtatni kellett, a beteget táppénzre írta a háziorvosa, mert képtelen volt a gyors és precíz, magas pszichoszociális kockázattal járó direktív munkakörben való munkavégzésre. Rövidebb táppénzes állomány után visszament a beteg a munkahelyére. Azonban a folyamatos műszakkal, illetve a pontos, precíz, gyors, monoton munkavégzéssel járó feszültséget nem bírta, közvetlen főnökével konfliktusba keveredett, így ismét táppénzre került. A pszichológus felvette a kapcsolatot a foglalkozás egészségügyi szakorvossal, s a munkahellyel együttműködve egyműszakos munkarendbe osztották. A közel egy évig tartó rehabilitációs folyamatban szorosan együttműködött a pszichiáter, pszichológus, foglalkozás egészségügyi szakorvos, illetve a munkahelyi vezető és a HR. A beteg képes volt a folyamatos munkavégzésre, munkahelyi rehabilitációja sikeres volt, de úgy döntött, hogy nem vállalja tovább a fokozott pszichoszociális kockázattal járó munkavégzést. Fenti szakemberek együttműködésének köszönhetően a beteg egy év fizetetlen szabadságot kapott, mely időszak alatt visszament eredeti – határon túli magyar – lakhelyére, s ott keresett kisebb pszichoszociális kockázattal járó munkát.

23

FOGLALKOZÁS-EGÉSZSÉGÜGYI KÉRDÉSEK Pszichoszociális kockázat fogalma (B szintű evidencia) A törvényi rendelkezés szerint pszichoszociális kockázatnak minősüla munkavállalót a munkahelyén érő azon hatások (konfliktusok, munkaszervezés, munkarend, foglalkoztatási jogviszony bizonytalansága stb.) összessége, amelyek befolyásolják az e hatásokra adott válaszreakcióit, illetőleg ezzel összefüggésben stressz, munkabaleset, lelki eredetű szervi (pszichoszomatikus) megbetegedés következhet be. Nemzetközi és hazai kutatások egyaránt igazolják, hogy a munkavállaló a nagyfokú munkahelyi stressz terhelés következményeképpen pszichés és szomatikus megbetegedések áldozatává válhat. A megelőzés egyik legfontosabb eszköze a pszichoszociális kockázati tényezők, alapos feltérképezése. Nemzetközi és hazai kutatások egyaránt igazolják, hogy a nagyfokú munkahelyi stressz rizikótényezővé válik: a munkavállaló nagyfokú stressz terhelés következményeképpen pszichés és szomatikus megbetegedések áldozatává válhat. Több nemzetközi és hazai kutatás rámutat arra, hogy az egészségügyi problémák a munkaképtelenséggel függnek össze, s ez hiányzásokhoz és teljesítménycsökkenéshez vezet. 2020-ra a szorongásos zavarok és a depresszió várhatóan a második és harmadik leggyakoribb betegség lesz a szívérrendszeri megbetegedések után. A csökkenő számú betegség miatti hiányzással ellentétben, a mentális problémák miatti hiányzások száma megnégyszereződött, és folyamatosan növekszik. Fokozott pszichés terheléssel járó tevékenységek (33/1998. (VI. 24.) NM rendelet 5. számú melléklete.) 1. Különösen nagy felelősség viselése emberekért, anyagi értékekért. 2. Döntés szükségessége a. nehezen áttekinthető helyzetben, b. új helyzetekben, c. hiányos információk alapján, d. ellentmondó információk alapján, e. bonyolult szabályok, összefüggések utasítások alapján, f. egymást gyorsan követő problémákban. 3. Alkotó szellemi tevékenység a. zavaró ingerek környezetében, b. különösen bonyolult szabályok, utasítások alapján. 4. Rutin szellemi munka a. időkényszer viszonyai között, b. rövid idejű, egyszerű feladat változtatás nélküli állandó ismétlésével, c. tartósan szükséges akaratlagos figyelemmel. 5. Különböző munkaeszközök, technológiai folyamatok pontos, gyors váltogatása időkényszer vagy különleges figyelmi követelmény, illetve fokozott felelősség eseteiben. 6. Képernyős munkahelyeken történő munkavégzés. 7. Emberekkel foglalkozás kötelezettsége konfliktusveszélyes helyzetben. 8. Testi, érzékszervi, értelmi, beszéd- és más fogyatékos személyek nevelési-oktatási, ápolási-gondozási, rehabilitációs intézményeiben, javító intézetekben nevelési, oktatási tevékenységet végzők. 9. Szakképzett ápolói munkát végzők elmeosztályokon, elmeszociális otthonokban, súlyos fogyatékosok szociális intézményeiben, szociális otthonok munkavállalói, traumatológiai, intenzív osztályokon, krónikus és baleseti belgyógyászati osztályokon (öngyilkossági kísérletet tett betegeket ellátó osztályokon), onkológiai osztályokon, detoxikálókban, krónikus elmegyógyászati osztályokon, valamint drogambulancián, illetve -osztályokon.

24

Pszichoszociális kóroki tényezők hatásának kitett munkavállalók (33/1998. (VI. 24.) NM rendelet 6. számú melléklete.) 1. A gazdálkodó szervezet hierarchizáltságából, belső kapcsolatrendszeréből adódó konfliktusszituációk érintettjei. 2. Családtól távol, országon belül vagy kívül tartósan munkát végzők, a túlmunka esetenkénti igényével, rendszertelen étkezési, komfortot nélkülöző pihenési lehetőséggel. 3. Hajléktalan munkavállalók. 4. Külföldről áttelepült munkavállalók, az áttelepülést követő első 2 évben. 5. Állami gondozásból kikerült, munkába állt személyek, a munkába állást követő 3 évben. Munkával összefüggő stressz (B szintű evidencia) A munkával összefüggő stressz (MÖS) ezek szerint az alábbiak szerint határozható meg: „Munkával összefüggésben akkor jelentkezik stressz, amikor a munkakörnyezet követelményei meghaladják a munkavállaló azon képességét, hogy ezeket a követelményeket teljesítse.” Az Európai Unióban a munkával összefüggő stressz (MÖS) jelenti – a hátfájás után – a munkavégzéshezkapcsolodó második leggyakoribb egészségügyi problémát, amely az EU munkavállalóinak 28%-át érinti. A MÖS-tkülönböző veszélyek válthatnak ki: 1. A munka jellege, szervezése, irányítása (magas elvárások, időhiány, teljesíthetetlen határidők, alacsony szintű ellenőrzés, megfélemlítés, erőszakoskodás stb.) (pszichoszociális veszélyek) 2. Zaj, hőmérséklet stb. (fizikai okok) 3. Elvileg minden stresszorrá válhat, ami az egyén számára annyira megterhelő, hogy megoldhatatlan helyzetet teremt. A stresszt előidéző tényezők rendkívül különbőzek lehetnek (érzelmi veszteségek, katasztrófák, hosszan tartó megterhelések, élethelyzet változások, egyéb erős kémiai, fizikai ingerek), mégis közel azonos biológiai stresszt váltanak ki az emberben. A stressz az élet sava, borsa, nem betegség. Ha azonban intenzív, és huzamosabb ideig fennáll, lelki és testi-lelki (pszichoszomatikus) megbetegedésekhez, egészségkárosodásokhoz vezethet. A depresszív betegség miatt gondozás alatt álló munkavállalót érő káros és előnyöshatások (C szintű evidenciák) Károsak ·

nem megfelelő munkakörülmények, munkaeszközök

·

túlterhelés a munkában: idő-feladat egyensúly megbomlása, lehetetlen feladatok, lehetetlen határidők.

·

tisztázatlan felelősségek, világos célok hiánya, munkával kapcsolatos fenyegetések, feszültségek

·

nem egyértelmű szerepek, konfliktusos munkakörnyezet, személy-feladat össze nem illés

·

munkanyomás, felelősség áttolás, kirekesztés, elszigetelés, rivalizálás, mobbing

Előnyösek ·

egyműszakos munkarend, vagy részmunkaidő

·

fokozatos visszaillesztés a munkába

·

egyénre szabott lehetőségek

·

támogató munkahelyi attitűd

25

Depressziós betegség után az alábbi stresszor expozíciók elfogadhatóak az adott időszakokban (C szintű ajánlások) ·

fokozatos, 4-6 hét alatt való visszaállás a teljes munkaidőre

·

fokozott pszichoszociális kockázattal járó munkahelynél szoros együttműködés a munkahelyi vezetővel, a HR-rel a terhek csökkentése, kontrollálása érdekében

·

egyműszakos munkarend

Javasolt visszatérési idők a stresszorokkal terhelt, megterheléssel járó munkakörnyezetekbe (B szintű evidencia) Soha nem lehet definitív a depressziós beteg munkába visszatérési ideje; a pszichiáter és/vagy a rehabilitációs team vezetőjének a javaslatát és a munkahely jellemzőit figyelembe véve egyénre szabottan kell megállapítani. Mikor kell kiemelni a depressziós dolgozót az adott munkakörnyezetből (B szintű ajánlás) a. Saját kérésére: · ha betegségének tünetei erősödnek a munkakörnyezet hatására; · ha gyógyszer mellékhatások miatt a baleseti veszély fokozódik; · ha túlzottan erős a pszichoszociális kockázat a munkavégzés során, s emiatt tünetei súlyosbodnak; · ha mobbolják munkatársai és/vagy főnökei betegsége miatt; · öngyilkossági veszély fennállása esetén. b. Munkahelyi vezetője kérésére: · a beteg munkavégzése veszélyezteti a munkahelyi termelékenységet, biztonságot; · a beteg tünetei erősödnek, de nem ismeri fel, vagy rejtegeti; · suicid veszélyeztetettség gyanúja miatt; · ha nincs mód kivenni a több műszakos munkarendből; · ha munkatársai mobbolják; c. Pszichiáter szakorvosa javaslatára; d. Háziorvosa javaslatára.

26

Javaslatok a megterhelések és a munkakörülmények függvényében Munkakörnyezeti beavatkozások, melyek segítik a depressziós dolgozók biztonságos visszatérését (C szintű ajánlások) 1. A dolgozók mentálhigiénéjével kapcsolatos kérdéseket integrálni szükséges a munkavédelmi képzésbe. 2. A foglalkozás-egészségügyi orvosoknak, illetve a munkavédelmi munkatársaknak és a munkahelyi vezetőknek együtt kell működniük annak érdekében, hogy a szorongásban, illetve depresszióban szenvedő dolgozók tovább tudják végezni a munkájukat, vagy hosszabb betegállományt követően megkönnyítsék a rehabilitációjukat. 3. A kezelés során a páciens állapotát gondosan figyelemmel kell kísérni. 4. A betegeket részletesen tájékoztatni kell a gyógyszerek hatásmechanizmusáról, a releváns mellékhatásokról, és a gyógyszerek munkabiztonságra gyakorolt hatásairól. 5. A munkavállalókat aktívan be kell vonni a kezelés és a rehabilitáció megtervezésébe és folyamatába. 6. A vezetőknek útmutatásra van szükségük arra vonatkozóan, hogyan tudják a szorongásban, depresszióban szenvedő munkavállalókat munkában tartani, illetve rehabilitálni (pl. a munkaterhelés, az elvégzendő feladatok módosítása, fokozatos munkába állás, felmentés bizonyos túlzott stresszt kiváltó feladatok alól), amelyben támogatást kaphatnak a foglalkozás-egészségügyi, munkavédelmi és HR munkatársaktól. 7. A jogszabály által előírt pszichoszociális kockázatfelmérést el kell végezni, a kockázat csökkentésére pedig tervet készíteni. 8. Egyes szervezeteknél indokolt lehet, hogy a foglalkozás-egészségügyi munkatársak felmérjék a dolgozók által szedett gyógyszerekkel kapcsolatos kockázatokat, és ebbe be kell vonniuk a kezelőorvosokat is. Igazolt munkaszervezési módszerek néhány típusos megterhelés mérséklésére (C szintű ajánlások) 1. Fokozatos visszahelyezés a munkakörbe 4–6 hetes folyamat révén. 2. A fokozott pszichoszociális kockázatokkal rendelkező munkakörökben (munkahelyi kockázatértékelés szükséges!!!) a terhek csökkentése: · többműszakos, vagy folyamatos műszakos terhelés helyett egy műszakos rendbe szervezése a rehabilitálandó betegnek · a munka megfelelő szakaszolása, pihenőidők beiktatása · indirekt munkakörökben részmunkaidős távmunka 3. Nagyon fontos a vezetők és a kollégák beavatása a rehabilitációs folyamatba. Támogató attitűd kialakítása a munkatársak részéről. 4. A foglalkozás-egészségügyi szakembereknek meg kell vizsgálniuk, hogy a munkába visszatérő dolgozó gyógyszeres kezelésének milyen implikációi vannak a munkavégzésre. 5. Aggályos és veszélyes, a munkavállalóknak a túl korai munkakezdés. A foglalkozás egészségügyi szakorvos és a háziorvos konzultáljon a rehabilitációs tervről, ezzel megkönnyítve a dolgozók fokozatos munkába állását. 6. A csökkentett munkaidőben munkába állókat a szükséges létszámon felül kell foglalkoztatni, hogy elkerüljék a munkatársak túlterheltségét. Ha ez nem így történik, akkor a kollégák kezdetben talán együttérzéssel és megértéssel kezelik a csökkentett munkaidőben dolgozó társukat, ez az érzés azonban idővel eltűnik, ha tartósan helyette kell dolgozniuk. A mentálhigiénés problémákkal küzdő dolgozóra emiatt túl nagy nyomás nehezedik, és esetleg túl korán kezd újra teljes munkaidőben dolgozni, hogy a kollégáit mentesítse.

27

Fejlesztési lehetőségek a depressziós munkavállaló oldalán a lelki egészség javítására, a visszaesés megelőzésére 1. Rendszeres pszichiátriai kontroll, a kezelőorvossal szoros együttműködés szükséges! (B szintű evidencia) 2. Gyógyult, vagy remisszióban lévő betegeknél a tünetek jelentkezése esetén azonnali (pszichiáter) szakorvosi konzultáció! (B szintű evidencia) 3. A pszichofarmakonok alkalmazása kizárólag a pszichiáter utasítása szerint! Önhatalmú korrekció, öngyógyítás egyéb formái (alkohol, drog, ill. ezek együttes alkalmazása, természetgyógyász, kuruzsló stb.) kizártak. (B szintű evidencia) 4. Stresszoldó repertoár bővítése szakember segítségével. (C szintű ajánlás) 5. Egyensúlyra való törekvés, munka- pihenés-alvás egyensúlyának a megtanulása, megtartása. (C szintű ajánlás) Egészségfejlesztési módszerek lelki betegségek megelőzésére ·

melyek alkalmazhatók a mindennapi foglalkozás-egészségügyi gyakorlatban C szintű ajánlások

1. A mentális problémákkal, a depresszióval és a munkahelyi stresszel kapcsolatos alapvető ismeretek oktatása a vezetőképzés és a humán erőforrás területén dolgozók számára. 2. A munkatársak fizikai aktivitását és fizikai edzettségét elősegítő programok beindítása a munkahelyi stressz csökkentésére, az egészséges életmód támogatására. 3. A munkahelyi stressz csökkentése a munkaszervezés javításával és a dolgozók döntésekben való részvételének elősegítésével. 4. A munkahelyi stresszt csökkentő többkomponensű programok indítása a dolgozók társas probléma-megoldási és megküzdési készségeinek fejlesztésére. 5. A munkahelyi kiégést (burn out) megelőző többkomponensű programok indítása a személyközi munkát végzők számára (pl. foglalkozás-egészségügy, HR, vezetők). 6. A humán erőforrás és a foglalkozás-egészségügyi szolgálatok felkészítése a depresszió rizikófaktorainak felismerésére és kezelésére. 7. A depresszióról és a mentális betegségekről való ismeretszerzés és tudatosság növelése tájékoztató programok révén. 8. A foglalkozás-egészségügyi ellátásban dolgozó orvosok és egészségügyi személyzet képzése a depresszió és az öngyilkossági késztetés jeleinek felismerésére. 9. A mentális problémák, különösen a depresszió, rendszeres epidemiológiai vizsgálata és a depresszióval kapcsolatos kutatások eredményeinek eljuttatása a foglalkozás-egészségügyben dolgozók részére. Foglalkozás-egészségügyi szakorvos konkrét feladatai a depressziós betegek munkahelyi rehabilitációja során (B szintű evidenciák) Depresszióval kezelt munkavállaló soron kívüli alkalmassági vizsgálatra leggyakrabban 30 napot meghaladó táppénz utáni visszatérésekor kerül sor, illetve, ha egészségi állapotában olyan változás következett be, amely feltehetően alkalmatlanná teszi az adott munkaköre ellátására. 1. A munkáltató javaslatára soron kívüli (részletes) alkalmasság vizsgálatot kell végezni. 2. Minden esetben szükséges pszichiátriai, ill. ha van pszichiátriai rehabilitációs szakvéleményt beszerezni. (melléklet)

28

3. Fokozott pszichoszociális kockázatot jelentő munkaköröknél munkapszichológiai alkalmasság vizsgálatot kérni. (munkapszichológustól) 4. Munkakörrel kapcsolatos terhelések értékelésénél konzultációt folytatni a munkahelyi vezetővel, HR-rel, munkavédelmi felelőssel. 5. A foglalkozás-egészségügyi orvosnak meg kell vizsgálnia, hogy a munkába visszatérő dolgozó gyógyszeres kezelésének milyen implikációi vannak a munkavégzésre. 6. Fentiek függvényében kell az alkalmasságot elbírálni. 7. Ha alkalmas, akkor munkába állhat a dolgozó, azonban fokozott kontroll szükséges. 8. Amennyiben alkalmas, de időbeli korlátozással, akkor a soron kívüli alkalmassági vizsgálatot a megjelölt időtartam után szükséges ismételni. 9. Ha nem alkalmas a munkavállaló betegsége, illetve egyéb munkahelyi körülmények miatt, akkor másodfokú alkalmasság vizsgálatra kell beutalni. 10. Amennyiben a másodfokú alkalmasság vizsgálaton is alkalmatlannak minősítik adott munkakörre a munkavállalót, konzultálni szükséges a munkahelyi vezetővel és a HR-rel a munkáltatónál nyitva álló munkakör változtatási lehetőségekről. Ennek hiányában pedig a háziorvossal és a kezelőorvossal, hogy kezdeményezzék az egészségkárosodás mértékének megállapíttatását. 11. Ideiglenes alkalmatlanság esetén, vállalaton belüli munkahely változtatást javasolni, esetleg foglalkozási rehabilitációt, vagy további kezeléseket, konzultálva a kezelőorvosokkal.

29

V. Soron kívüli munkaköri alkalmassági vizsgálat 30 napot meghaladó táppénzes állományt követően depressziós betegeknél

30

VI. AJÁNLÁSOK ALKALMAZÁSA Az ajánlások alkalmazásának feltételei a hazai gyakorlatban A depressziós betegségek megelőzése, diagnosztikája, a páciensek kezelése, gondozása és rehabilitácója komplex feladat, melyek személyi, tárgyi, szervezési feltételei az egészségügyi ellátórendszerben adottak, az útmutató ezek figyelembe vételével készült. Alkalmazást segítő dokumentumok listája Szakvélemény kérése munkaköri alkalmasság megállapításához (C szintű ajánlás) (A kérőlap nem helyettesíti a Beutalót!) Foglalkozás-egészségügyi szolgálat tölti ki! Adatok: Név: ………..……………………………………………

TAJ: ………………………………........…..........………………..

Születési idő: ….…..………………………………….

Munkakör :…………………………………...................….……..

Munkakörülmények jellemzése pszichés terhelés terhelés szempontjából: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… ....................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................... Kelt: ...................................................................

p.H.

……………………………………………………. Foglalkozás-egészségügyi orvos aláírása

Szakorvos tölti ki! Diagnózis: ................................................................................................................................................................................... Alkalmazott terápia ………………………………..…………………………………………………………………………………… Fent nevezett beteg aktuális pszichés statusa az alábbiak szerint: A jelenlegi hangulati állapot megítélése, a munkavégzést befolyásoló egyéb tünet (szorongás, figyelem- és koncentrációs zavar) esetleges fennállása illetve intenzitása, auto- vagy heteroegresszív késztetések és az adaptációs készség szintje. Az aktuális illetve a fenntartó gyógyszerelés a munkavégző képességét milyen mértékben befolyásolja. Megjegyzés/ javaslat: ……………………………………………………………………………………………………………................................................ ....................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................... Következő felülvizsgálat javasolt időpontja: …..………………………………………………………………..............................

Kelt: ........................................................................

p.H.

31

…………………................…………………… Aláírás

PSZIHIÁTRIAI VIZSGÁLAT (tájékoztató, negatív státuszt tartalmaz) A vizsgált beteg adatai (név, kor, nem) A jelen vizsgálat körülményei (a saját tevékenység, részvétel és más dokumentumból átvett elemek elkülönítésére figyelemmel!) Vizsgálat ideje, a beutaló, vagy a vizsgálatot kezdeményező neve. Az esetleges beszállítás módja, esemény, állapot, tünet. Saját kérelemre történik-e a vizsgálat, vagy a beteg a környezet nyomásának tesz eleget. Vizsgálat előtt gyógyszerelés történt-e? Jelen panaszok: A felvételt megelőző időszakban meglévő panaszok (testi, lelki), és azok időbeli alakulása. Alapvetően azon kérdésre nyert válasz leírása, hogy „Milyen panaszai voltak a vizsgálatot megelőzően? Milyen változások következtek be, melyek Ön szerint a vizsgálathoz vezettek?” (A leíráskor a jelen panaszok keresztmetszeti képének, és maximum 1-2 hetes alakulásának rögzítése történjék főként a beteg megfogalmazásainak használatával. Leírható itt is, ha a beteg erre külön kitér, hogy ezen panaszok kapcsán milyen egészségügyi ellátásban részesült. Spontán nyilatkozat nélkül ez a rész inkább a pszichiátriai anamnézisbe kerüljön.) Exploráció: A beteggel történő kommunikáció azon részeinek (közel) szószerinti megjelenítése, mely a betegség beteg általi jellemzése, vagy a beteg tünetei szempontjából fontos illusztrációul szolgálhatnak. Emellett ebben a részben lehet pontosan leírni a beteg viselkedésének, megjelenésének jellemző, konkrét vonásait. Anamnézis: Szomatikus anamnézis: a fontosabb gyermekkori fertőző betegségektől, a jelentősebb egészségügyi problémákon, az orvosi kivizsgálásokon át, a kórházi kezelésekig részletesen tartalmazza a beteg által elmondottakat, és a rendelkezésre álló orvosi dokumentumokból kigyűjthető adatokat. Pszichiátriai anamnézis: 1. Jelen betegség alakulása. Alapvetően az orvosi dokumentációval is alátámasztható események, stációk, de ennek hiányában is törekedni kell, a részletes időbeli, tünettani és diagnosztikus változások leírására. 2. Más pszichiátriai történések, melyek a jelen állapottal, jelen betegséggel nem hozhatóak összefüggésbe. (Az összefüggés elkülönülés kérdése egy felvételi kórrajz esetén még nem biztos, hogy kirajzolódik, de egy vizsga kórrajznál, egy részletesebb elemzésnél ezek már kiderülhetnek.) 3. Előzetesen lezajlott kezelések (ha voltak ilyenek) részletes összefoglalása. 4. Szenvedélyek, élvezeti szerek. Biográfiai elemzés, fontosabb életesemények: Születés körülményei, eredeti család szerkezete és tagjaihoz fűződő viszony. Kisgyermekkor, erre vonatkozó fejlődési adatok (testi, szellemi). Iskolák, tanulmányi eredmények. Munkába állás, munkateljesítmények. Emberi kapcsolatok alakulása, pszichoszexuális fejlődés. Érdeklődés, szabadidő eltöltés, hobbi. Új, saját család kialakulása, felépítése. Külön rá kell kérdezni lehetséges lelki traumákra: veszteségek, halálesetek, változások (válás, munkahely, lakhelyváltás). Aktuális élethelyzetet meghatározó fontosabb jellemzők. A biográfiai elemzés során törekedni kell megismerni, a betegnél azokat az értékeket, motivációkat, önmagához, másokhoz való viszonyát, amelyek életének alakulásában, alakításában szerepet játszanak, illetve, hogy a betegség milyen szerepet töltött be az életének alakulásában, ill. milyen életeseményeknek lehet közvetett, vagy közvetlen szerepe betegségének alakulásában. Az életvezetés feltérképezése során a fontosabb életesemények mellett a beteg jellemző megküzdési, konfliktuskezelési stratégiái, kapcsolatkezelésében megnyilvánuló személyiségjegyei is feltárhatóak.

32

Heteroanamnézis: Elérhető, arra vállalkozó, és a beteg életéről, betegségének alakulásáról adatokkal szolgálni tudó hozzátartozóktól, ismerősöktől, a beteget közvetlenül ismerő személyektől nyert adatok, vélemények leírása. Különösen a betegség megítélése szempontjából fontos adatokkal, életeseményekkel kapcsolatos információkat rögzíteni (pl. megtörtént-e vagy sem valami, reális vagy sem a beteg értékelése egyes dolgokról). A heteroanamnézis felvételekor tekintettel kell lennünk a beteg személyiségi jogaira, és a kötelező titoktartásra.

Státusz Belgyógyászati státusz: Átlagosan fejlett, közepesen táplált beteg. Látható nyálkahártyák közepesen vérteltek. Nyelv nedves, nem bevont. Ödéma, ikterusz, cianózis nincs. Garatképletek, nyaki képletek, pajzsmirigy eltérés nélkül. Kóros nyirokcsomók nem tapinthatóak. Részarányos mellkas. Teljes, éles, nem dobod kopogtatási hang, rekeszek kitérése egyforma, puhasejtes alaplégzés. Szívtompulat a normális határok között. Kellően ékelt, ritmusos szívhangok. Has a mellkas szintjében. Kóros rezisztencia, nyomásérzékenység, défense nincs. Hepár, lien nem tapintható. Vesék ballotálhatóak, ütögetésre nem érzékenyek. Mozgásszervek alakilag és funkcionálisan épek. Perifériás erek mindkét oldalon jól tapinthatóak. Neurológiai státusz: Tarkó szabad, meningeális izgalmi jel nincs. A koponya és a gerinc alakilag ép, ütögetésre nem érzékeny A nyaki nagyerek fizikális eltérés nélkül. Az arckoponya, törzs és végtagok szimmetriája megtartott. Agyidegek: I. A szaglás bemondás alapján megtartott. II. Avízus durva vizsgálat (ujjszámolás) alapján megtartott. A látótér konfrontális vizsgálattal mindkét szemen ép. III., IV., VI. A szemmozgások szabadok, nystagmus nincs, kettősképet a beteg nem jelez. A pupillák kerekek, egyenlőek, közepesen tágak, fényre direkt és indirekt módon, akkomodációra, konvergenciára jól reagálnak. V. Atrigeminus kilépési pontok nem érzékenyek. Mindhárom ág területén a fájdalom-, hő- és elemi tapintásérzés mindkét oldalon megtartott. A rágóizmok egyenlően, jól innerválnak, a rágóizomzat ereje, teriméje megtartott, szimmetrikus. VII. A szemrések egyformák, homlokráncolás, szemhunyás, fogmutatás szimmetrikus. Az ízérzés bemondás szerint megtartott. VIII. A hallás mindkét oldalon megtartott, vertigo nincs. IX., X. Nyelés, fonáció eltérés nélkül. A garatívek szimmetrikusak, uvula a középvonalban emelkedik. XI. Vállemelés, fejfordítás ereje megtartott, szimmetrikus. XII. A kiöltött nyelv a középvonalban, a nyelvfelek egyformák, atrophia, faszcikuláció nincs. Reflexkör: Élénk, egyenlő felső végtagi sajátreflexek. Hoffmann, Trömner reflex mindkét oldalon negatív. Élénk, egyenlő hasbőrreflexek. Élénk, egyenlő alsó végtagi sajátreflexek. Alsó végtagi kóros reflex nincs. Liberációs jel nincs. Motórium: Az izomtónus testszerte megtartott, az izomerő megfelelő, parézis, rejtett parézis nincs. Az izmok teriméje szimmetrikus, atrófia, faszcikuláció nincs. Koordináció: Ujj-orrhegy és térd-sarok próbák eltérés nélkül. Romberg helyzetben megáll. A járás közepes alapú és léptű, iránytartó, a végtagok együttmozgása megtartott. Diszdiadochokinézis nincs. Érzőkör: Testszerte valamennyi érzéskvalitásra vonatkozóan megtartott érző funkciók. Vegetatívum: A záróizmok jól működnek, verítékezés eltérés nélkül.

33

Pszichés státusz: A tudat vigilitása és integrációja megtartott. Orientáció mind auto-, mind allopszichésen, térben és időben megtartott. Figyelem felkelthető, irányítható, a célképzetet megtartja. Észrevevési, érzékelési zavar vagy erre utaló közvetett jel nem észlelhető. Képzetek, fogalmak az iskolázottsági szintnek megfelelőek. Gondolkodás alakilag és tartalmilag ép. A megjegyző, megtartó és felidéző emlékezés megtartott. Hangulata közepes fekvésű. Érzelmi reakciói a helyzetnek és a közölt tartalomnak megfelelőek mind minőségileg, mind intenzitásban. A szorongásnak sem szubjektív, sem magatartásbeli, sem vegetatív tünetei nem észlelhetőek, (vagy: az orvosi vizsgálati szituációnak megfelelő mértékűek). Aktivitása, cselekvőkészsége az anamnesis alapján a korábbiakhoz képest eltérést nem mutat, személyiségének és saját elvárásainak megfelelő. Étvágya átlagos. Szexuális aktivitása korának, helyzetének, személyiségének megfelelő. Pszichomotoriuma átlagos tempójú, formai zavart nem mutat. Beszéde átlagos gyorsaságú, formailag szabályos, logikus, célirányos. A tekintet-kontaktust megfelelően tartja, mimikája, gesztusai a beszédnek megfelelőek, eltérést nem mutatnak. Magatartása a helyzethez illő, kritikai készsége megtartott. Az anamnesztikus adatok alapján magatartása az utóbbi időben megváltozott (konkrétan leírni!). Személyisége a rendelkezésre álló adatok alapján megtartott, (vagy változott). Szociális kapcsolatai rendezettek. Önértékelése megtartott. Betegségtudata megfelelő mértékű, reális. Értékorientációja, céljai helyzetének és szocializációjának megfelelőek. Intellektusa megfelel korának, helyzetének, iskolázottságának. Szuicid szándék, késztetés, gondolat nem tárható fel. Összefoglalás: A betegség, annak súlyosságának megítélése szempontjából kiemelést érdemlő legfontosabb adatok összegzése, mely megalapozza a véleményt. Ez a rész tartalmazhatja azt a személyes véleményt is mely több, ill. más mint a szakmai vélemény, amit nevezhetünk „személyes viszonyulásnak” is, pl.: a beteg által elmondottak erős segíteni akarást mozgósított környezetében és bennem is, vagy a beteg erős indulatokat, elutasítást váltott ki az első perctől, ami nagyon megnehezítette a vele való kommunikációt stb. Vélemény, diagnózis: BNO 10 diagnózis felállítása, ill. a DSM IV. diagnosztikus rendszer minden tengelyén történő jellemzés. Differenciáldiagnózis: Kerüljön leírásra az összes szóba jöhető diagnózis, és a mellette és ellene felhozható érvek, ellenérvek az alapdiagnózis és a kezelést indokoló fődiagnózis vonatkozásában. Meghatározható diagnózis hiányában a vizsgálatot leginkább indokoló tünetet, tüneteket ill. tünet együttest kell kiemelni. C szintű ajánlások Az alább részletezett kérdőívek, tesztek egyszerű használatuk miatt nem igénylik speciális szaktudás meglétét, így a foglalkozás-egészségügyi gyakorlatban bátran alkalmazhatók.

34

I. adatlap Munkára jelentkező adatai Sorszám: Név: Lakcím: Elérhetőség: Születési idő, hely: Iskolai végzettség: Családi állapot: Együttműködő családtag: Leszázalékolás (ha van) mértéke: Betegség: Kezelő orvos: Gondnok (ha van): Gondnok elérhetősége: Mik az eddigi tapasztalatai a munkavállalással kapcsolatban: ·

erősségek: (képességek, készségek, munkahelyi kapcsolatok, konfliktusok, tárgyalás stb.)

·

gyengeségek:

Milyen hatással volt a betegségére a munka? ·

Pozitív:

·

Negatív:

Elvesztette-e a munkáját, ha igen ez milyen hatással volt Önre? Mik a további tervei, milyen munkát tudna elképzelni magának?

Dátum: ………………………………. ………………………………..

35

II. adatlap Munkavállalási ajánlás 4-6 órás védett munkához (kezelő pszichiáterével töltse ki a dolgozó) Pszichés problémával élő ember neve: Betegség megnevezése és lefolyása: Mióta áll orvosi kezelés alatt: Milyen kezelést kap: Jelenlegi állapot: Betegség előzménye: Milyen munkát szeretne: Helyileg hol szeretne dolgozni: Napi hány órát szeretne dolgozni: Napi hány órát képes dolgozni: Milyen készségeket/tulajdonságokat emelne ki, amelyek a munkavállaláshoz segítik: Mi a célja a munkavállalással: Melyek azok a feltételek, amelyek között: ·

biztos

·

lehet

·

biztos, hogy nem

vállalna munkát. Szükségesnek látnak-e készségfejlesztést: Milyen készségek területén (munkahelykeresés, önéletrajzírás, kommunikáció, egyéb):

Dátum: ………………………..………………………….

36

III. adatlap Személyre szabott munkakeresési terv (adott munkakörre való alkalmatlanság, ideiglenes alkalmatlanság esetén használható) Optimális munka: ·

Helyileg hol?

·

Milyen időbeosztásban?

·

Milyen munkaterületen?

·

Milyen közegben? (tömeg, kis csoport, egyedül stb.)

·

Minimális fizetési igény?

·

Stressz-terhelés milyen lehet?

·

Főbb erősségek?

,,Még jó” munka: ·

Helyileg hol?

·

Milyen időbeosztásban?

·

Milyen munkaterületen?

·

Milyen közegben? (tömeg, kis csoport, egyedül stb.)

·

Minimális fizetési igény?

·

Stressz-terhelés milyen lehet?

·

Főbb erősségek?

Dátum:…………………………….

........................................................... munkavállalásra jelentkező

................................................................ esetmenedzser

37

IV. adatlap (adott munkakörre való alkalmatlanság, ideiglenes alkalmatlanság esetén) Önkitöltéses készségfelmérő lap Az alábbiakban felsorolt készségekalapján gondolja át, beszélje meg barátaival, hozzátartozóival az ön erősségeit, gyengeségeit, majd töltse ki ezt az önértékelő lapot. (Kérem, karikázza be a megfelelő területet!) 4.3 Telefonos álláskeresésben jártasság:

1. Magabiztosság értékelése: a) elégtelen

a) elégtelen

b) elégséges

b) elégséges

c) közepes

c) közepes

d) jó

d) jó

e) kiváló

e) kiváló 4.4 Önéletrajz készítési jártasság:

2. Önbizalom értékelése: a) elégtelen

a) elégtelen

b) elégséges

b) elégséges

c) közepes

c) közepes

d) jó

d) jó

e) kiváló

e) kiváló 5. Kapcsolatteremtés készsége:

3. Konfliktuskezelés értékelése: a) elégtelen

a) elégtelen

b) elégséges

b) elégséges

c) közepes

c) közepes

d) jó

d) jó

e) kiváló

e) kiváló 6. Munkafelvételi beszélgetésben való jártasság:

4. Munkakeresési készségek: 4.1 Jártasság az állásajánlatok sajtófigyelésében: a) elégtelen

a) elégtelen b) elégséges c) közepes

b) elégséges

d) jó

c) közepes

e) kiváló

d) jó e) kiváló 4.2 Telefonos álláskeresésben jártasság: a) elégtelen b) elégséges c) közepes d) jó e) kiváló

38

V. adatlap „Problémák megoldása, célok elérése” című munkalap (pszichiátriai betegek munkahelyi problémáit feltáró kérdőív) 1. Lépés Pontosan mi a probléma vagy a cél? ·

Beszélgessenek a problémáról vagy a célról mindaddig, amíg le nem tudják pontosan írni, hogy mi is az. Tegyenek fel kérdéseket, hogy tisztázzák az ügyet. Bontsák kisebb részekre. …………………………………………………………………………………………………................................................

2. Lépés Sorolják fel az összes lehetséges megoldást! ·

Sorolják fel az összes ötletet, még a „rossz” vagy a „buta” javaslatokat is. Próbáljanak mindenkit rávenni arra, hogy javasoljon valamit. Ne vitassák meg az ötletek előnyeit itt. …………………………………………………………………………………………………................................................

3. Lépés Hangsúlyozzák a fő előnyöket és hátrányokat! ·

Röviden hangsúlyozzák mindegyik javaslat fő előnyeit és hátrányait. Ezeket ne írják le. …………………………………………………………………………………………………................................................

4. Lépés Válasszák ki a „legjobb”megoldást! ·

Válasszák ki azt a megoldást, amely a legkönnyebben kivitelezhető az erőforrásokkal – idő, képességek, pénz, stb.- , amelyekkel jelenleg rendelkeznek. …………………………………………………………………………………………………................................................

5. Lépés Pontosan tervezzék meg, a megoldás kivitelezését! ·

A szükséges erőforrások. Minden lépés megtervezése. A nehézségek megfontolása. A nehéz lépések gyakorlása. …………………………………………………………………………………………………................................................

6. Lépés A terv végrehajtásában elért előrehaladás áttekintése. ·

Az erőfeszítéseket dicsérjék, ne az elért eredményt. Tekintsék át az előrehaladást mindegyik lépés esetében. Módosítsák a terveket. Folytassák a problémamegoldást mindaddig, amíg a problémamegoldódik vagy a célt elérik. …………………………………………………………………………………………….................……...............................

39

VI. adatlap „A probléma elemzése” című munkalap (pszichiátriai betegek munkahelyi problémáit feltáró kérdőív) A probléma ·

Pontosan határozza meg a problémát, az intenzitását és/vagy a gyakoriságát ………………………………………………………………………………………………....................................................

·

Rövid esetleírás: ………………………………………………………………………………………………....................................................

Az előzmények ·

Mi történik közvetlenül a probléma megjelenése előtt? Színhelyek, helyzetek, szociális környezet, gondolatok, érzések, tettek. ………………………………………………………………………………………………....................................................

A következmények ·

Mi történik közvetlenül a probléma megjelenése után? Mire gondol és mit érez? Mit csinál ilyenkor? Mit csinálnak mások? ………………………………………………………………………………………………....................................................

A módosító tényezők a.

b.

Mi javíthat a helyzeten? Mitől jelentkezhet ritkábban? (Mindet sorolja fel!) 1. ............................................................

4. ............................................................

2. ............................................................

5. ............................................................

3. ............................................................

6. ............................................................

Mi súlyosbíthatja a helyzetet? Mitől jelentkezhet gyakrabban?

A változtatásra motiváló tényezők a.

Milyen előnyökkel jár a probléma megoldása? ……………………………………………………………………………………………….................................................... ………………………………………………………………………………………………....................................................

b.

Milyen hátrányokkal járhat a probléma megoldása?

·

Pl. kikerül a figyelem középpontjából, munkavégzésre kényszerül, vagy aktívnak kell lennie, el kell fogadnia a régi szerepeket? ………………………………………………………………………………………………....................................................

40

A jelenlegi problémamegoldó stratégiák ·

Sorolja fel a probléma megoldásának érdekében tett valamennyi erőfeszítést, azokat is, amelyek hatékonynak bizonyultak, és azokat is, amelyek hatástalanok voltak, beleértve az orvosi kezelést is stb. ………………………………………………………………………………………………....................................................

A támogató személyek ·

Ki tudna segíteni a probléma megoldásában? ……………………………………………………………………………………………….....................................................

41

Beck-féle depresszió teszt (depresszió szűrésére alkalmazott kérdőív) A kérdőív csoportosított állításokat tartalmaz. Kérjük, gondosan olvassa végig és válassza ki azt az egy állítást a csoportban, amely legjobban leírja érzéseit az elmúlt héttől a mai napig. Kérjük, hogy valamennyi állítást olvassa végig a csoporton belül, mielőtt választ. Jelölje be a kiválasztott állítást! Ha adott csoporton belül többet is választ, akkor azokat is karikázza be! 1. állítás ·

Nem vagyok szomorú.

·

Szomorú vagy nyomott vagyok.

·

Mindig szomorú vagyok, és nem tudok kikeveredni belőle.

·

Annyira szomorú és boldogtalan vagyok, hogy nem bírom tovább.

2. állítás ·

Nem félek különösebben a jövőt illetően.

·

Félek a jövőtől.

·

Úgy érzem, semmit sem várhatok a jövőtől.

·

Úgy látom, hogy a jövőm reménytelen, és a helyzetem nem fog javulni.

3.állítás ·

Nem érzem, hogy kudarcot vallottam.

·

Úgy érzem több kudarc ér, mint másokat.

·

Visszatekintve életemre kudarcok sorát látom.

·

Úgy érzem, mint ember, teljesen kudarcot vallottam.

4. állítás ·

A dolgok ugyanolyan megelégedéssel töltenek el, mint máskor.

·

A dolgokkal nem vagyok úgy megelégedve, mint máskor.

·

Valójában többé semmi sem okoz megelégedettséget nekem.

·

Mindennel elégedetlen vagy közömbös vagyok.

5. állítás ·

Nem hibáztatom különösebben magam.

·

Gyakran hibáztatom magam.

·

Majdnem mindig hibáztatom magam valami miatt.

·

Állandóan hibáztatom magam.

42

6. állítás ·

Nem érzem magam különösebben hibásnak.

·

Úgy érzem, lehet, hogy rászolgáltam valami büntetésre.

·

Úgy érzem, hogy rászolgáltam a büntetésre.

·

Azt akarom, hogy megbüntessenek.

7. állítás ·

Eszembe sem jut, hogy magamnak ártsak, vagy magam ellen tegyek valamit.

·

Van öngyilkossággal kapcsolatos gondolatom, de nem tudom megtenni.

·

Szeretném megölni magam.

·

Megölném magam, ha tudnám.

8. állítás ·

Az emberek iránti érdeklődésem nem csökkent.

·

Kevésbé érdekelnek az emberek most, mint azelőtt.

·

Jelentősen csökkent mások iránti érdeklődésem.

·

Minden érdeklődésemet elvesztettem mások iránt.

9. állítás ·

Éppen olyan jól döntök, mint korábban.

·

Mostanában elhalasztom a döntéseimet.

·

A korábbiakhoz képest igen nehezen döntök.

·

Semmiben sem tudok dönteni többé.

10. állítás ·

Nem érzem, hogy rosszabbul nézek ki, mint azelőtt.

·

Félek, hogy öregnek és csúnyának látszom.

·

Úgy érzem, hogy hátrányomra változtam és kevésbé vagyok vonzó.

·

Azt hiszem csúnya vagyok.

11. állítás ·

Éppen olyan jól tudok dolgozni, mint máskor.

·

Külön erőfeszítésbe kerül, hogy valami munkába belefogjak.

·

Nagy erőfeszítésre van szükségem ahhoz, hogy megcsináljak valamit is.

·

Semmi munkát nem vagyok képes ellátni.

43

12. állítás ·

Nem fáradok el jobban, mint azelőtt.

·

Hamarabb elfáradok, mint azelőtt.

·

Majdnem minden elfáraszt, amit csinálok.

·

Túlságosan fáradt vagyok, hogy bármit is csináljak.

13. állítás ·

Az étvágyam nem rosszabb, mint azelőtt.

·

Az étvágyam nem olyan jó, mint azelőtt.

·

Mostanában az étvágyam sokkal rosszabb.

·

Egyáltalán nincs étvágyam.

Értékelés: Normális hangulati állapotú

00 - 07

Enyhe depressziós

07 - 12

Közepesen depressziós

12 - 17

Súlyos depresszió

17 felett

44

A munkahelyi feszültség mérése (Munkahelyi stressz szűrésére alkalmazott kérdőív) Ez a kérdőív a munkahelyével kapcsolatos érzéseit vizsgálja. A kérdőív eredményei azt fejezik ki, hogy a munkája, a munkavégzés körülményei, az átlagoshoz képest milyen feszültséget keltenek Önben. Instrukció: Az alábbiakban 15 állítást olvashat. Az állítások különböző mértékben fejezhetik ki az Ön érzéseit, ezért minden esetben 6 választási lehetőség áll a rendelkezésére. (A számok az egyetértést, ill. az előfordulási gyakoriság fokozatait fejezik ki.) 0 = nem jellemző

3 = néhányszor

1 = soha nem fordul elő

4 = gyakran

2 = ritkán

5 = majdnem mindig

Kérjük, hogy minden állításnál jelölje meg (karikázza be) az Ön számára legjellemzőbb fokozatot. 1.

Szokott-e arra gondolni, hogy túlságosan kis hatáskörrelrendelkezik ahhoz, hogy a munkakörében hatékonyan és felelősségteljesen tudjon intézkedni?

0 1 2 3 4 5

2.

Milyen gyakran fordul elő, hogy nincs teljesen tisztában a munkaköri felelősségével?

0 1 2 3 4 5

3.

Milyen gyakran fordul elő, hogy nem érzi pontosan az előrehaladási, előrelépési lehetőségeit?

0 1 2 3 4 5

4.

Szokott-e olyan érzése lenni, hogy túlságosan sok és nehéz anapi munkája, a munkaideje alatt nem tudja befejezni?

0 1 2 3 4 5

5.

Milyen gyakran érzi azt, hogy valamilyen szinten nem felel meg az emberek elvárásainak?

0 1 2 3 4 5

6.

Szokott-e arra gondolni, hogy nem rendelkezik a munkájához szükséges megfelelő képzettséggel vagy tudással?

0 1 2 3 4 5

7.

Milyen gyakran szokott az előfordulni, hogy nem tudja hogyan értékeli, mi a véleménye az Ön munkájáról a munkahelyi vezetőjének?

0 1 2 3 4 5

8.

Milyen gyakran érzi azt, hogy nem áll a rendelkezésre, nem tudja megszerezni a munkájához szükséges információmennyiséget?

0 1 2 3 4 5

9.

Milyen gyakran aggódik olyan rendelkezések miatt, amelyek az ismerősei életét befolyásolják?

0 1 2 3 4 5

10.

Milyen gyakran érzi azt, hogy a munkája kapcsán az emberek nem fogják szeretni, nem fogják elfogadni?

0 1 2 3 4 5

11.

Milyen gyakran szokta azt érezni, hogy képtelen befolyásolni egyes, felettesétől származó, Önt mélyen érintő határozatokat, akciókat?

0 1 2 3 4 5

12.

Elő szokott-e fordulni, hogy nincs tisztában a munkájával kapcsolatos elvárásokkal?

0 1 2 3 4 5

13.

Milyen gyakran szokott arra gondolni, hogy olyan sok a munkája, hogy az már a minőség rovására megy?

0 1 2 3 4 5

45

14.

Szokta-e azt érezni, hogy az elvégzendő munkája ellenkezik ameggyőződésével?

0 1 2 3 4 5

15.

Milyen gyakran érzi azt, hogy a munkája kedvezőtlenül hat acsaládi életére?

0 1 2 3 4 5

Kiértékelés: A munkahelyi feszültség mérése ·

Azokat a válaszokat, amelyekre „nem jellemző” értékkel jelzett, különítse el.

·

Az összes többi kérdésre adott válaszok pontértékét adja össze, és ossza el a számítás alapját képező kérdések számával.

Az értékelés eredménye: ………………… pont.

46

BURNOUT – öndiagnózis (Kiégés gyanúja esetén alkalmazott kérdőív) Milyen gyakran tapasztalja? (írja a kérdés mellé a ponszámot!)

1

2

3

4

5

6

7

soha

egyszerkétszer

ritkán előfordul

néha

gyakran

rendszerint

mindig

1. Fáradt vagyok 2. Levert vagyok. 3. Jó napom van. 4. Fizikailag kimerült vagyok. 5. Érzelmileg kimerült vagyok. 6. Vidám, boldog vagyok. 7. „Kipurcantnak” érzem magam. 8. Kiégett vagyok. 9. Boldogtalan vagyok. 10. Lestrapált vagyok. 11. Csapdába esettnek érzem magam. 12. Hitványnak érzem magam. 13. Elcsigázott vagyok. 14. Zaklatott vagyok. 15. Neheztelek és nem bocsátok meg. 16. Tehetetlennek érzem magam. 17. Reménytelen vagyok. 18. Visszautasítottnak és kirekesztettnek érzem magam. 19. Optimista vagyok. 20. Életerősnek, energikusnak érzem magam. 21. Aggódó, nyugtalan vagyok. Kiértékelés:

A

1+2+4+5+7+8+9+10+11+12+13+14+15+16+17+18+21

B

3+6+19+20

C

32-B

D

A+C

Kiégés mértéke: D: 21

(2,3 az átlagérték, a szórás 0,6)

47

IRODALOMJEGYZÉK Füredi János, Németh Attila, Tariska Péter: A pszichiátria magyar kézikönyve Medicina Könyvkiadó Zrt. Budapest, 2009 Pszichiátriai Szakmai Kollégium: Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja Unipoláris depressziók Pszichiátriai Szakmai Kollégium: Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja Bipoláris betegségek Rihmer Zoltán dr.: A depressziók diagnosztikája és terápiája Háziorvos Továbbképző Szemle 1:79-82 (1996) Weissman M.M. et al: The epidemiology of DysthymiainFiveCommunities: Rates, Risks, Comorbidity and Treatment. Am. J. Psychiatry 145, 815-819, 1988. Rihmer Z. és mtsai.: Regionális különbségek a depressziók és a szuicídiumprevalenciájában Magyarországon. Idegygyógy. Szemle 42, 491-500, 1989. Füredi János, Németh Attila, Tariska Péter: A pszichiátria magyar kézikönyve Medicina Könyvkiadó Zrt. Budapest, 2009 Arató M. (szerk.) Depresszió. Cserépfalvi-Psychoeducatió, Budapest, 1994. Belső N. és Rihmer Z.: A depresszió farmakoterápiájának költség-haszon elemzése. Psychiat. Hung. 10, 293-298, 1985. Goodwin F.K., Jamison R.K.: Manic-DepressiveIllness. Oxford University Press, New York, 1990. Kessler R.C. és mtsai.:Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatricdisordersinthe United States. Arch. Gen. Psychiat. 51, 8-19, 1994. Rihmer Z.: A depressziók larvált megjelenési formái. Psychiat. Hung. 9, 37-48, 1994. Rutz W. és mtsai.:Long-termeffects of an educational program forgeneralpractitionersgivenbytheSwedishCommitteeforthePrevention and Treatment of Depression. ActaPsychiat. Scand. 85, 83-88, 1992. Füredi János, Németh Attila, Tariska Péter: A pszichiátria magyar kézikönyve Medicina Könyvkiadó Zrt. Budapest, 2009 Rihmer Zoltán dr.: A depressziók diagnosztikája és terápiája Háziorvos Továbbképző Szemle 1:79-82 (1996) Pszichiátriai Szakmai Kollégium: Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja Unipoláris depressziók Rihmer Zoltán dr.: A depressziók diagnosztikája és terápiája Háziorvos Továbbképző Szemle (1996) Füredi János, Németh Attila, Tariska Péter: A pszichiátria magyar kézikönyve Medicina Könyvkiadó Zrt. Budapest, 2009 Arató M. (szerk.) Depresszió. Cserépfalvi-Psychoeducatió, Budapest, 1994. Belső N. és Rihmer Z.: A depresszió farmakoterápiájának költség-haszon elemzése. Psychiat. Hung.1985. Bánki MC. A depressziók ambuláns farmakoterápiája. PsychiatHung 1996 Rihmer Z, Pestality P. A depressziók biológiai terápiája. In: Szádóczky E, Rihmer Z (szerk.) Hangulatzavarok, Medicina, Budapest, 2001 Akiskal HS, Benazzi F, Perugi G, Rihmer Z. The nosologic status of agitated „unipolar” depressionre-conceptualizedas a bipolar mixed state: Implicationsfortheantidepressant-suicidecontrovery. J AffectDisord 2005; American PsychiatricAssociation. Practiceguidelineforthetreatment of patientswith major depressivedisorder (revision). Am J Psychiatry 2000

48

American PsychiatricAssociation. Practiceguidelineforthetreatment of patientswithbipolardisorder (Revision). Am J Psychiatry 2002 Trixler M. Pszichiátriai genetika. In: Füredi J, Németh A, Tariska P (szerk.) A pszichiátria magyar kézikönyve, 3. kiadás, Medicina, Budapest, 2003, Bitter István: A bipoláris betegségek: hiányok és akadályok a betegek ellátásában. Ajánlások a bipoláris betegek ellátásának javítására Magyarországon Neuropsychopharmacologia Hungarica Supplement, 2008. Altshuler L, Suppes T, Biack D és mtsai. Impact of antidepressantdiscontinuationafteracutebipolardepressionremissiononrates of depressiverelapseat 1-year follow-up. Am J Psychiatry 2003. Baldessarini RJ, Tondo L, Hennen J. Lithiumtreatment and suicideriskin major affectivedisorders: Update and newfindings. J ClinPsychiatry 2003. Beasley CM, Dornseif BE, Bosomworth JC és mtsai. Fluoxetine and suicide: A meta-analysis of controlledtrials of treatmentfordepression. BrMed J 1991. Huszár Ilona, Kullmann Lajos, Tringer László: A rehabilitáció gyakorlata Medicina Könyvkiadó Rt. Budapest, 2006 Robert Paul Liberman, M. D.: Felépülés a betegségből A pszichiátriai rehabilitáció kézikönyve Oriold és Társai Kiadó Budapest, 2010. Huszár Ilona, Kullmann Lajos, Tringer László: A rehabilitáció gyakorlata Medicina Könyvkiadó Rt. Budapest, 2006 Robert Paul Liberman, M. D.: Felépülés a betegségből A pszichiátriai rehabilitáció kézikönyve Oriold és Társai Kiadó Budapest, 2010. A pszichoterápiás módszerek szakmai protokollja. Szerkesztette:Dr.Harmatta János, Bagotai Tamás, Dr. Kurimay Tamás, Dr. Pintér Gábor, Dr. Vértes Gabriella(www.pszichoerdek.hu) Kommüniké a munkahelyi stresszel kapcsolatban, Munkavédelemről szóló törvény: 1993. évi XCIII. törvény 87.§1/H European Network forWorkplace Health promotin - A Work. Intunewith life. http://www.enwhp.org https://osha.europa.eu/en/topics/stress Harangozó Judit dr., Kristóf Róbert, Bulyáki Tünde, Gallai Veronika: Tények és praktikus javaslatok a pszichiátriai problémával élők foglalkoztatási rehabilitációjával kapcsolatban Ébredések Alapítvány – Munka-rehabilitációs program Robert Paul Liberman, M. D.: Felépülés a betegségből A pszichiátriai rehabilitáció kézikönyve Oriold és Társai Kiadó Budapest, 2010 Bártfayne Tóth Ágnes, Bedzsó Krisztina, Bicskey István, Boros Attila, Borsos Ágnes, Erdős Hajnalka dr., Horesnyi Julianna dr., Horváth Anikó, Lechnerné Vadász Judit, Mándoki Ildikó dr., Munkácsi Ildikó, Nagyné Zölde Mónika, Sarlósi-Baráth Melinda, Solti Lajos, Szellő János, BánhegyiLaszló, Borsos Ágnes, HudákneHovancsek Enikő, Móricz Rita: Foglalkozási rehabilitációs gyakorlat Jegyzet a Nemzeti Foglalkoztatási Szolgálat munkatársai számára Harangozó Judit dr., Kristóf Róbert, Bulyáki Tünde, Gallai Veronika: Tények és praktikus javaslatok a pszichiátriai problémával élők foglalkoztatási rehabilitációjával kapcsolatban Ébredések Alapítvány – Munka-rehabilitációs program Robert Paul Liberman, M. D.: Felépülés a betegségből A pszichiátriai rehabilitáció kézikönyve Oriold és Társai Kiadó Budapest, 2010 Bártfayne Tóth Ágnes, Bedzsó Krisztina, Bicskey István, Boros Attila, Borsos Ágnes, Erdős Hajnalka dr., Horesnyi Julianna dr., Horváth Anikó, Lechnerné Vadász Judit, Mándoki Ildikó dr., Munkácsi Ildikó, Nagyné Zölde Mónika, Sarlósi-Baráth Melinda, Solti Lajos, Szellő János, BánhegyiLaszló, Borsos Ágnes, HudákneHovancsek Enikő, Móricz Rita: Foglalkozási rehabilitációs gyakorlat Jegyzet a Nemzeti Foglalkoztatási Szolgálat munkatársai számára

49

Csépán Lilla: A mentális betegségek és a gyógyszerszedés veszélyei a munkahelyeken Foglalkozás-Egészségügy Csépán Csilla: A szorongás és a depresszió, valamint gyógyszeres kezelésük hatása a munkahelyi biztonságra. Foglalkozás egészségügy Haslam, C.; Atkinson, S. stb.: Perceptions of theimpact of depression and anxiety and themedicationfortheseconditionsonsafetyintheworkplace. = Occupational and EnvironmentalMedicine, 62. k. 8. sz. 2005. p. 538–545. Haslam, C.; Atkinson, S. stb.: Anxiety and depressionintheworkplace: Effectsontheindividual and organisation (a focusgroupinvestigation). = Journal of AffectiveDisorders, 88. k. 2005. p. 209–215. Csépán Csilla: A szorongás és a depresszió, valamint gyógyszeres kezelésük hatása a munkahelyi biztonságra. Foglalkozás egészségügy Haslam, C.; Atkinson, S. stb.: Perceptions of theimpact of depression and anxiety and themedicationfortheseconditionsonsafetyintheworkplace. = Occupational and EnvironmentalMedicine, 62. k. 8. sz. 2005. p. 538–545. Haslam, C.; Atkinson, S. stb.: Anxiety and depressionintheworkplace: Effectsontheindividual and organisation (a focusgroupinvestigation). = Journal of AffectiveDisorders, 88. k. 2005. p. 209–215. Harangozó Judit dr., Kristóf Róbert, Bulyáki Tünde, Gallai Veronika: Tények és praktikus javaslatok a pszichiátriai problémával élők foglalkoztatási rehabilitációjával kapcsolatban Ébredések Alapítvány – Munka-rehabilitációs program Huszár Ilona, Kullmann Lajos, Tringer László: A rehabilitáció gyakorlata Medicina Könyvkiadó Rt. Budapest, 2006 Robert Paul Liberman, M. D.: Felépülés a betegségből A pszichiátriai rehabilitáció kézikönyve Oriold és Társai Kiadó Budapest, 2010 Selye János: Stressz distressznélkül (Akadémiai, Budapest, 1976) Selye János: Életünk és a stressz (Akadémiai, Budapest 1966) Pszichiátriai Szakmai Kollégium: Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja Unipoláris depressziók Pszichiátriai Szakmai Kollégium: Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja Bipoláris betegségek Csépán Csilla: A szorongás és a depresszió, valamint gyógyszeres kezelésük hatása a munkahelyi biztonságra. Foglalkozás egészségügy Haslam, C.; Atkinson, S. stb.: Perceptions of theimpact of depression and anxiety and themedicationfortheseconditionsonsafetyintheworkplace. = Occupational and EnvironmentalMedicine, 62. k. 8. sz. 2005. p. 538–545. Haslam, C.; Atkinson, S. stb.: Anxiety and depressionintheworkplace: Effectsontheindividual and organisation (a focusgroupinvestigation). = Journal of AffectiveDisorders, 88. k. 2005. p. 209–215. Harangozó Judit dr., Kristóf Róbert, Bulyáki Tünde, Gallai Veronika: Tények és praktikus javaslatok a pszichiátriai problémával élők foglalkoztatási rehabilitációjával kapcsolatban Ébredések Alapítvány – Munka-rehabilitációs program Huszár Ilona, Kullmann Lajos, Tringer László: A rehabilitáció gyakorlata Medicina Könyvkiadó Rt. Budapest, 2006 Robert Paul Liberman, M. D.: Felépülés a betegségből A pszichiátriai rehabilitáció kézikönyve Oriold és Társai Kiadó Budapest, 2010

50

51

Európai Szociális Alap

%()(.7(7e6$-g9ė%(