A Legionella előfordulásának közegészségügyi kockázata - kockázatkezelés

A Legionella előfordulásának közegészségügyi kockázata - kockázatkezelés Dr. Kádár Mihály Aqua Bakt Laboratórium

2016. április 7.

Legionellosis A Legionella által okozott humán megbetegedések összefoglaló neve  Pontiac-láz (nem pneumóniás forma)

 Légionárius betegség (pneumónia)

A „légionárius”-betegség klinikai formái és tünetei Pontiac-láz

- influenzaszerű tünetek - láz, izomfájdalom, fejfájás

Pneumóniás forma

- fejfájás, rossz közérzet, magas láz

-kezdetben inproduktív köhö- csekély légúti manifesztáció gés, mely később gennyes köpetürítéshez vezethet

- nem halálos, az akut tünetek - gasztrointesztinális tünetek 2-5 nap alatt megszűnnek (hányás, hasmenés) -centrális idegrendszeri zavar is felléphet

Ki a tettes? Gammaproteobacteria osztály Legionellales rend Legionellaceae család Legionella nemzetség jelenleg 62 Legionella faj Típusfaj – és egyben a leggyakoribb humán patogén: L. pneumophila

Kettős szaporodási stratégia: - Intracelluláris parazita (amőba, alveoláris makrofág) - Biofilm szaprofita

A fertőzés ill. a megbetegedés kialakulásának feltételei  Megfelelő mennyiségű virulens kórokozó bejutása a szervezetbe (infektív dózis!)  A kórokozó bekerülése az alveólusokba ( Megfelelő méretű aerosol)  Fogékony szervezet ( csökkent, vagy sérült immunitás, immunrendszer) Hajlamosító tényezők  Erős dohányzás  Alkoholizmus  Cukorbetegség  Immunszupresszív terápia ( szteroidok, stb.)  Az immunrendszert is érintő betegségek (leukémia, daganatok)

Betegség kialakulása  A Legionella 

Ubiquiter (mindenhol jelen levő) vízi szervezet



Bejut az épületgépészeti rendszerbe



A kedvező körülmények között elszaporodik



A baktériumok a vízcseppekkel kijutnak a rendszerből

 A fertőzött vízcseppek belélegzésre kerülnek (infektív dózis)

 A legionellát tartalmazó vízcseppek esetleg a tüdőbe jutnak  Fogékony szervezetben megbetegedés kialakulása  Diagnózis: klinikai (szimptómás) – kóroki

 Immunitás: szerzett? örökölt?  Gyakoriság: a feltárt 20 – 100-szorosa?

rt u Sz g ál lo ia vé n Ol D ia a s án zo ia r H Fr ol s zá a la g Sp ncia ndi a n or a y o sz á Le lors g tt z á or g sz M ág Be álta lg Au ium EU Sv sz /E éd tri GT or a ö szá Cs ssz e g Né eh s e m or s n et zá o g No rsz Lu rv ág xe ég m ia bu C i rg É p Eg Ho s zt rus ye rv or s ü áto sz á lt r M Kir s zá ag á l g ya y s ro ág r Lit szá v Sz á n g Gö lo ia rö vá k g Fi ors ia nn z á o g Le Í rs zá ng ro g ye rsz lo ág r Bu szá l g Ro gári m a án ia

Po

Eset / 1.000.000 lakos

Legionárius betegség Európában (2014)

40

35

30

6941 jelentett eset (összesen 29 országból)* Összes jelentett megbetegedés: 13,5/1 millió fő (512,3 M lakosra) Magyarország: 3,2/1 millió fő ‒ európai gyakoriság mindössze 23,7 %-a ‒ aluljelentett és aluldiagnosztizált

* forrás: ECDC Surveillance Report, Legionellaires’ disease in Europe, 2014

(www.ecdc.europa.eu)

25

20

15

10

5

0

Legionárius betegség Európában (2014) – betegség eredete szerint Területen szerzett; 4406;74% Utazással összefüggő;

1070; 18% (belföldön: 8% külföldön: 10%)

Egészségügyi intézményben szerzett; 407; 7%

5 984 kategóriával jelentett eset

Előfordulási adatok Európában (2014)  Passzív jelentési rendszer: 5098 eset (a 6941-ből) fertőzés helyével és kimenettel  Halálozási arány: 9,0 % (456 haláleset)  8,0 % közösségi – 5,8 % utazási – 28,6 % kórházi és egyéb eü.  Utazási legionellózis (aktív) jelentési rendszer: 953 eset – 349 (37%) 140 klaszterben  Egy szálláshely neve sem került a „feketelistára” (2013-ban: 7)

Jelentősebb európai clusterek (2009-2014 Jelentő ország

Év

Eset Valószínű szám kategória

Valószínű forrás

1.

Portugália

2014

334

Területi

Hűtőtorony

2.

Spanyolország

2010

51

Területi

Hűtőtorony

3.

Spanyolország

2012

39

Területi

Szökőkút

4.

Portugália

2009

36

Területi

Ismeretlen

5.

Spanyolország

2009

25

Területi

Ismeretlen

6.

Egyesült Királyság

2012

23

Területi

Pezsgőfürdő

7.

Spanyolország

2010

22

Területi

Vízrendszer

8.

Lengyelország

2010

19

Területi

Vízrendszer

9.

Spanyolország

2012

18

Utazási

Medence

10.

Egyesült Királyság

2010

15

Területi

Több ismeretlen

Járványok 1965. Washington

Szent Erzsébet Kórház (81/14)

1973. James River

gőzturbina tisztítás (10 fő)

1974. Atlanta

rickettsia laboratórium

1978. Philadelphia

légkondicionáló

1978. Pontiac

légkondicionáló (PF)

1999. Hollandia

örvény fürdő (233/23)

2001. Spanyolország

ipari hűtőtorony (774/6)

2002. Anglia

légkondicionáló hűtőtornya (116/3)

2011-12. Spanyolo.

hotel, jakuzzi (33/0)

2014. Portugália

hűtőtorony (334/12)

Legionárius betegség gyakorisága Magyarországon (2014) •

Megbetegedések száma: 32 fő

•

Megbetegedések száma/1M lakos: 3

•

Halálozások száma: 2 fő

•

Letalitás: 6,3 %

forrás: Epinfo, 21. évfolyam, 27. szám (2014. július 16.)

Legionella kockázatkezelés szabályozása Magyarországon  49/2015 (XI.6.) Népjóléti Miniszteri rendelet  MSZ 15234:2012 szabvány 7.4.5 szakasz és 5. táblázat  Módszertani levél a Legionárius Betegségről és Megelőzésről (http://jarvany.hu/oekfile.pl?fid=1936)  Európai útmutató az utazással összefüggő legionárius

betegség felügyeletéhez és megelőzéséhez (http://jarvany.hu/oekfile.pl?fid=1937)

49/2015. EMMI rendelet a Legionella által okozott fertőzési kockázatot jelentő közegekre, illetve létesítményekre vonatkozó közegészségügyi előírásokról (1) Hatályos: 2016.02.04; türelmi idő: 1 év Legionella-expozíció szempontjából kockázatot jelentő közeg: azon 20-50 °C közötti hőmérsékletű víz és az azt tartalmazó berendezések vagy rendszerek, amelyek használata, működése, bemutatása vagy karbantartása során aeroszol képződés lehetséges. Legionella fertőzési kockázatot jelentő létesítmények: olyan közforgalmú létesítmények, amelyekben Legionella-expozíció szempontjából kockázatot jelentő közegek találhatóak. fokozott Legionella-fertőzési kockázatot jelentő létesítmények: a fenti létesítmények közül az egészségügyi és szociális intézmények, kereskedelmi szálláshelyek, nedves hűtőtornyok és azon közfürdők, ahol aeroszol előállító meleg vizű medencét üzemeltetnek, különösen pezsgőmedencét, élménymedencét, hidroterápiás kezelőt.

49/2015. EMMI rendelet (2) Felelősség az előírások betartásáért: üzemeltető/tulajdonos Kockázatbecslési kötelezettség – előírt dokumentáció Kötelező Legionella monitoring (minimum): Használati melegvíz rendszerek:  Hőmérséklet: havonta  Legionella: évente

(kockázatbecslés során kijelölt mérési pontokon)  A r. hatálya alá eső közfürdők: Legionella monitoring  Medencevíz: havonta (jó esetben negyedévente)  Szűrt víz: negyedévente

 Nedves hűtőtornyok:  Legionella-csíraszám: havonta (jó esetben negyedévente)  22°C-os telepszám: havonta

49/2015. EMMI rendelet (3)  Nedves hűtőtornyok bejelentése kötelező 6 hónapon belül  Kockázatbecslési dokumentáció tartalma (1. melléklet)  Kockázati közegek (releváns) műszaki jellemzői  Felelősségviselők  Expozíciós kockázatok  Üzemeltetési és kockázatkezelési eljárások leírása

 Legionella koncentrációk, kockázati szintek és kockázatkezelési intézkedések  Figyelmeztető szint HMV: 1000/liter Legionella (a minták legfeljebb 50%-ában) Medencevíz: egyszeri 100/liter Legionella Nedves hűtőtorony: 1000/liter Legionella vagy túl nagy telepszám

49/2015. EMMI rendelet (4) Legionella koncentrációk, kockázati szintek és kockázatkezelési intézkedések  Beavatkozási szint HMV: >10000/L vagy a minták >50%-ában 1000/L Legionella Medence/szűrt víz: ismételt >100/liter vagy egyszeri >1000/L Legionella Nedves hűtőtorony: >10000/liter Legionella vagy >500.000/ml telepszám  Azonnali beavatkozási szint  HMV: a minták >50%-ában >10000/L Legionella

 Medence/szűrt víz: ismételt >1000/L Legionella

 Nedves hűtőtorony: >100.000/liter Legionella vagy >5.000.000/ml telepszám  Eü. létesítményekre szigorúbb szintek  OKK Módszertani levél (http://oki.antsz.hu/files/dokumentumtar/modszertaniutmutato-legionella-2016.pdf)

Hűtőtornyok regisztrációja

OKK Módszertani levél • Személyzet: egyértelmű felelősség kiosztás, működő kommunikációs csatornák és szükséges ismeretek • Oktatás, képzés • Dokumentáció kötelező tartalmi elemei: rendszer, eljárások, kontrol • Működtetés, karbantartás és rendkívüli események •Kockázatbecslés és aktualizálása • Monitoring: mintavételi helyek és gyakoriság • Legionella mintavétel és vizsgálat: akkreditált • Hőmérséklet monitorozás Kockázatkezelési útmutató

Kockázatbecslés/kezelés szempontjai  Műszaki feltételek (adottságok)  Az üzemeltetés Legionella prevenció-tudatossága  Dokumentáció  Kiemelt

kockázatkezelési szempontok:  vízrendszerek  kritikus vízhőmérséklet értékek Vízeloszlás – hidraulika – hőeloszlás (ld. példa a köv. dián)  tartályban (pl. előfűtés, bivalens tartályok)  elosztórendszerben (pl. beszabályozott cirkuláció)

 vízkő/korrózió mentesség (aktív és passzív eljárások)  csapolók, szerelvények is  kockázatcsökkentő beavatkozások  használaton kívüli szakaszok/újbóli használatbavétel

műszaki adaptáció  hő- és/vagy vegyi fertőtlenítés

Cirkuláció beszabályozás kritikus szerepe Mintavételi hely – kategória

Átlagos HMV hőfok (°C)

*

**

Mintaszám

Legionella kimutatás gyakorisága

(%)

I.

50,6

33

3,8

II.

49,0

33

8,7

III.

44,7

19

58,3

*: I.: a 15-24 szobaszámok; II.: 6-4 és 25-32 szobaszámok; III. 1-4 és 33-36 szobaszámok bármely emeleten **: 1 perc folyatás után mért vízhőmérséklet és mintavétel

Hőmérséklet hatása a Legionella-kolonizációra (hálózati vízminták) kritikus hőm (73,6%) 100% 80% 60%

<10 10-1000 >1000

40% 20% 0% <10 10- 15- 20- 25- 30- 35- 40- 45- 50- 55- >60 14,9 19,9 24,4 29,9 34,9 39,9 44,9 49,9 54,9 59,9 Hőmérséklet-tartomány [°C]

Minták 73 %-a (910) esik a kritikus 20-54,9°C közötti tartományba (összes: 1246)

Kockázatbecslés/kezelés szempontjai (folyt.) Medencék – és kádak  fő kockázatforrás: csövezés – pangó szakaszok és időszakok

 MSZ 12435:2012 szabvány előírásainak betartása  előírásnak megfelelő konstrukció (hordozható medence: Ø )  folyamatos vízforgatás/vízkezelés  megfelelő forgatási teljesítmény (3 m3/fő*h)  megfelelő méretezésű és anyagú szűrő és visszamosás  folyamatosan és mindenhol érvényesülő hatékony fertőtlenítés; rendszeres szűrőfertőtlenítés (sokk)  terhelhetőség  vízcsere  teljes leüríthetőség (?)  engedélyezett anyagok/vízkezelő szerek használata

Kockázatbecslés/kezelés szempontjai (folyt.)  légtechnika  pangó vízterek kerülése/kiküszöbölése

 nedves

hűtőtornyok

 hűtővíz bekoncentrálódás műszaki korlátozása (tervezési betöményedés, leiszapolás szabályzás, pótvíz minőség)  vízkő és korrózió kerülése  hatékony biocid program  teljes hűtővíz rendszer; adiabatikus (hibrid) tornyok is  permetkisodródás műszaki korlátozása  részletes karbantartási és ellenőrzési program  üzembe helyezési és üzemből kivételi eljárás  kémiai és mikrobiológiai monitorozás  egyéb kockázati rendszerek: párakapuk, szökőkutak, nagynyomású mosók, fogászati kezelők, vész- és szemzuhanyok, stb.

Európai útmutató, javasolt monitoring vizsgálatok megnevezése Kalciumkeménység Mg-keménység Összes keménység Összes lúgosság Klorid Szulfát Vezetőképesség Lebegőanyag-tart. Inhibitor szint Oxidatív biocidek Hőmérséklet pH Oldott vas Összes vas Koncentrációs tény. Mikrobiológiai akt. Legionella

Paraméter ajánlott értékei 20 - 280 <10 <250 <250 <1500 * * 7,0 – 9,0 * * 2-4 ** **

Mérés ajánlott gyakorisága mértékegysége Pótvíz Hűtővíz CaO mg/l Havonta Havonta CaO mg/l Havonta Havonta CaO mg/l Havonta Havonta mmol/l Negyedévente Negyedévente Cl mg/l Havonta Havonta SO4 mg/l Negyedévente Negyedévente µS/cm2 Havonta Hetente mg/l Negyedévente Negyedévente mg/l Havonta mg/l Hetente ºC Negyedévente Negyedévente Hetente Fe mg/l Negyedévente Negyedévente Fe mg/l Negyedévente Negyedévente Havonta Negyedévente Hetente Negyedévente

* hűtőtorony gyártója és a vízkezelési program által meghatározott értékek ** jogszabályi előírás szerint

Köszönöm megtisztelő figyelmüket! [email protected] www.aquabakt.hu