A korai fejlesztés gyermekgyógyászati és gyermekpszichiátriai szempontjai Mikor, milyen tünetekkel, milyen okokkal küldjük a gyermeket a korai fejlesztés szükségességének eldöntésére?
Mi a korai fejlesztés? • A veszélyeztetett gyermekeknél és családjuknál egy korai életszakaszban elkezdett rehabilitációs program, ideális esetben egy komplex rehabilitációs team segítségével. • A hatásos kezelés optimális feltétele: a károsodottak korai kiszűrése. • Ki végezze?
Az első szűrés a neonatológus kezében optimális • Ismeri a rizikótényezőket • Észleli a szülést • Észleli és kezeli a postnatalis acut tüneteket • Kérhet: gyermek-neurológiai, gyermek-kardiológiai vizsgálatokat, az érzékszervek szűrését, ha az nem rutinszerű • Kérhet: műszeres vizsgálatokat • Továbbküldhet más egészségügyi intézménybe • Hazaadáskor a szülő figyelmét felhívhatja a még szükséges kiegészítő, vagy kontroll vizsgálatokra • Hazaadáskor módja van az esetleges maradványtünetek felfedésére, a kezelés beindítására, vagy rehabilitációs intézménybe küldésre
Fontos • A különböző fejlesztő módszerek együttes alkalmazása illetve egymásra épülése nem kontraindikált, sőt lehet kívánatos • A regionális gyermekrehabilitációs intézményben többféle szakember jelenléte biztosítsa a komplex, egyénre szabott terápiát
A rehabilitációs team • Mi a team? • Az egy csoportot alkotó emberek közös tevékenysége, amelyben mindenki megtartja saját kompetenciáját, elvégzi saját feladatát és hozzájárul egy közös eredmény létrehozásához, ami több mint az egyének összegzett teljesítménye
A team lehetséges tagjai • • • • • • • • • • • • • •
Neonatológus Gyermek-neurológus Gyermekgyógyász Rehabilitációs szakorvos Gyermek-pszichiáter Pszichológus Szociális munkás Ergoterápeuta Gyógytornász, konduktor vagy gyógytestnevelő Gyógypedagógus, pszichopedagógus, pedagógus Logopédus, beszéd terapeuta Háziorvos Védőnő Ápoló, asszisztens, gondozó
Főbb neonatális alapbetegségek újszülöttkorban ami rehabilitációt igényelhet •
A szüléssel összefüggésbe hozható akut és krónikus hypoxiás állapotok, embolizációk, vérzések, sérülések, hyperbilirubinaémiák, hypoglycémiák, elektrolit eltérések / Na, K, Ca, Mg /, acidozis • Asphyxia, légúti betegségek • Intracraniális vérzés, trombosis • Infectiók • Újszülöttkori műtétek, postoperativ szövődmények • Fejlődési rendellenességek • Anyagcsere – betegségek • Gyógyszer mellékhatás
Főbb neonatális alapbetegségek a koraszülötteknél, amelyek a későbbiekben rehabilitációt igényelhetnek • Központi IR betegségei, vérzések, leukomaláciák, cerebrális bénulások, minimál cerebrál léziók • Bronchopulmonális dysplasia • Retinopáthia praematurorum • Necrotizáló enterocolitis • Retardáció • Egyéb érzékszervi károsodások: nagyothallás, süketség
A korai agykárosodások maradványtünetei • • • •
Cerebralis paresis Értelmi fogyatékosság Epilepszia Érzékszervi károsodások
A terápia és a rehabilitáció kapcsolata • Egymás mellett, egy időben létezik • Már az intenzív ellátás során is végezni kell korai intervenciót • A beteg rehabilitáció mellett család rehabilitációt is végezni kell
Ennek feltétele: korai rehabilitációs diagnosztika • • • • • •
Neonatológus fontossága! Anamnesis: oki dg. Ismerete Képességek, funkciók felmérése Mindennapi élettevékenységek felmérése Fogyatékosság értékelése Rehabilitációs terv, célok
A fogyatékosság diagnosztizálásának menete • In utero: <1% • Újszülött korban:szűrés, látható rendellenességek: 5% • Neonatológiai ellátást követően: 15-20% • Betegséget, balesetet követően: 8-10% • Rutin szűrővizsgálatok során: 10-15% • Egyéb vizsgálatok kapcsán, vagy „véletlenül”: 50-60%!
Rehabilitációt igénylő gyermekkori kórállapotok: a gyermekgyógyász szemszögéből • • • • • • • • • •
Kromoszóma rendellenességek Fejlődési rendellenességek Anyagcsere betegségek Neonatológiai betegségek utáni állapotok Neurológiai kórképek Csont-izom- kötőszöveti kórállapotok Belgyógyászati krónikus állapotok és betegségek Daganatos betegségek Az immunrendszer betegségei Érzékszervi elváltozások
Rehabilitációt igénylő gyermekkori kórállapotok: a gyermekpszichiáter szemszögéből • Organikus okokból kiinduló mentális kórképek • Hangulati és magatartászavarok • Szorongásos és pszichoszomatikus zavarok, alvás és étkezési zavarok • Mentális retardációk • Beszédfejlődési problémák, tanulási és részképesség zavarok, specifikus és átható fejlődési zavarok • Emocionális és viselkedési zavarok • ELTÉRŐ NEVELÉSI KÖRÜLMÉNYEK KÖZÖTT fejlődő gyermek
A rehabilitációt igénylő gyermekkori kórállapotok felismerése: Mire figyeljünk? • A csecsemő/gyermek fejlődésére: mozgásfejlődés, érzékszervek működése, értelmi fejlődés, beszédfejlődés, szobatisztaság • A csecsemő/gyermek nevelési körülményeire • A VÉDŐNŐ ÉS HÁZIORVOS SZEREPE!
Mozgásfejlődés • Csecsemőkori végtagmozgások fejlődése, és a fejtartásé • Izomtónus változás, asszimetria • Nagymozgások fejlődése • Nyúlás, fogás, elengedés
Érzékszervek: látás • • • • • • •
A szem rendellenességei Gyenge pupillareflex Gyakori szemdörzsölés, a szem nyomása, eltakarása Tétlenség, hallgatva figyelés Tekintete nem célirányos Gyengén fixál, vagy követ tárgyakat Kedveli a hangot adó játékokat, amik közvetlen a keze ügyébe kerülnek • A tárgyak mellé nyúl, vagy nem is nyúl • Mozgásfejlődése megkésett • Figyelmetlen, fáradékony
Érzékszervek: hallás • • • • •
A hallószerv fejlődési rendellenességei Beszédre zajra gyengén, vagy nem reagál Éneklés, beszéd, zenélő játékok nem nyugtatják meg Feltűnően figyeli a beszélő arcát, szájmozgását Megijed egy személy hirtelen megjelenésekor, ha előzőleg nem látja • Hangot adó játékkal túl hangosan játszik • Gagyogása, hangadása inkább ritkul mint gyarapszik, artikulálatlan • 2 éves korra alig érti a hozzá intézett beszédet és alig vagy nem beszél
Az értelmi fejlődés jelei • • • • • • • • • •
Alvás-ébrenlét, napszaki ritmus, evés Sírás-önszabályozás Viselkedés, érzelmek Figyelem, érdeklődés Akaratlagosság fejlődése Utánzás, társas viselkedés Beszédfejlődés, kommunikáció Tárgyállandóság Problémamegoldás cselekvéses formái Egyszerű ok-okozati összefüggés felismerése
Figyelemfelkeltő tünetek 3 hónapos kor alatt • • • • • • • • • • •
Túl nyugtalan, vagy túlságosan nyugodt csecsemő Indokolatlanul éles hangú sírás Szokatlanul mély hang, vagy inspiratórikus stidor A gyermek nem szeret hasalni Nehéz öltöztetni, vagy túl erős, vagy „rongybaba” Ölbe véve „állni akar” Egyik oldalára szeret nézni Nem figyel a hangra, beszédre, zajra, hangot adó játékra GYERMEKNEUROLÓGIAI, FOG-i VIZSGÁLAT INDOKOLT! Szemét és fejét a fényforrás felé nem fordítja, vízszintesen nem követ, szemkontaktust nem vesz fel, nem figyel a szájmozgásra, sem a felfüggesztett mozgó díszekre SZEMÉSZETI VIZSGÁLAT INDOKOLT!
A 4 hónapos csecsemő fejlettségi szintje •
Látás és hallás, emocionális 1. vizuális magatartás: kezeit nézegeti, nyúl felé, később megfog felfüggesztett tárgyakat, figyeli a leeső, elguruló tárgyakat 2. Hangra felélénkül, később a hang felé fordul 3. Közeledésre hangadással, mosollyal, kéz-lábmozgással válaszol 4. Érdeklődéssel nézi az embereket 5. Az emberre különös örömmel mosolyog 6. Élvezi ha beszélnek hozzá 7. Érdekes arckifejezésre mosollyal válaszol 8. Ha beszélnek hozzá hangadással válaszol 9. Érdeklődését legalább 1 percig fenn tudja tartani 10.Babusgatással megnyugtatható 11.Éjszakánként 8 órás intervallumot átalszik 12. Élvezi az érintést, simogatást, dédelgetést
A 4 hónapos csecsemő fejlettségi szintje •
Kognitív 1. szelektíven figyel a hangra és látványra 2. kettőnél több hangvariációt tud 3. élvezi a térbeli mozgást 4. mozgó tárgyat és személyt szemével követ 5. a beszélő felé figyel
•
Senzoros 1. csörgőt megragadja és rázza 2. nyugodt, figyelő állapotban kezét nyitva tartja
•
Motoros 1. hasra fektetve könyökére támaszkodik, fejét emeli 2. ölben ültetve fejét biztonsággal megtartja
A 8 hónapos csecsemő fejlettségi szintje •
Látás 1. észreveszi a kenyérmorzsát 2. érdeklik a képek 3. felismer részben eltakart tárgyakat
•
Emocionális 1. egyszerűbb interreakciókat, vagy akár játékot kezdeményez a gondozóval, kezdeményezi az ölbevételt 2. gesztusokra gesztussal válaszol pl: felemelésnél karjait emeli 3. egyszerű társas játékra pl: kukucs játék, bújócska, örömmel válaszol 4. célzottan nyúl a játékok után, akkor is, ha azok távolabb kerültek 5. ismeretlen személyt vagy tárgyat kiemelt érdeklődéssel figyel
A 8 hónapos csecsemő fejlettségi szintje •
Kognitív 1. figyelmét játék, tárgy vagy személy 2 percnél tovább is leköti 2. az új játékokat megvizsgálja, megnézi, szájába veszi 3. örül annak, ha v-mi akció történik, pl: kejfeljancsival játszik, kanalat a tányérhoz ütögeti 4. látóteréből elkerült tárgyakat a szemével követ, pl: ágy alá gurult labdának utána néz
•
Senzoros 1. ölben ültetve célzottan nyúl az asztalon lévő tárgyak után 2. apró tárgyakat ujjaival felszed 3. pohárból iszik
•
Motoros 1. hasra fordul 2. segítség nélkül ül és közben játszik 3. mászik, kúszik, kapaszkodva feláll
•
Nyelv és hallás 1. hangokat utánoz 2. egy-két szavas hangot ad, és ezeket ismétli, pl:: da-da, ba-ba
A 12 hónapos csecsemő fejlettségi szintje •
Látás 1.vizuális tájékozódás otthon 2. képeket felismer 3. kinéz az ablakon és embereket felismer
•
Emocionális 1. komplex interreakciókat kezdeményez, pl: játékot ad anyának, labdát oda-vissza gurít 2. komplex viselkedéssel hozza létre a közelséget, pl: nyújtózkodik, hogy vegyék fel 3. szervezett viselkedéssel fejezi ki az akaratát, pl: rámutat játékra, személyre, vagy hanggal jelzi akaratát 4. reagál a gondozó korlátozó hangjára, vagy gesztusára 5. megnyugszik magától 10-15 perc alatt 6. láthatóan kiismeri a gondozó reakcióit, tudja mivel lehet haragra vagy nevetésre bírni
A 12 hónapos csecsemő fejlettségi szintje •
Kognitív 1. legalább 10 percig képes célzottan egyedül játszani 2. egyszerű gesztusokat utánoz, pl: búcsúzás, megállás 3. egyre inkább a kezét használja és nem a száját egyszerű tárgyak megismerésére 4, egyszerű képeket könyvben szívesen nézeget
•
Szenzoros 1. edénybe beejt tárgyakat 2. falatkákat önállóan eszik 3. biztonságosan megrágja az apró ételt
•
Motoros 1. labdát dob 2. bútorba kapaszkodva jár
•
Nyelv 1. egyszerű szavakat utasításokat megért, tiltást ért, nevére figyel, hol van kérdésre rámutat 2. tárgyakat beszédszerű hangokkal megnevez, kéttagú szavak: papa, mama
A 18 hónapos gyermek fejlettségi szintje •
Emocionális 1.vágyait, érzéseit szavakkal és gesztusokkal jelzi, felkelti a szülő figyelmét, érzékelteti a közelségét, érdeklődik, ha a szülő beszáll a játékba, illetve játszani hívja 2. könnyedén kér segítséget szükségleteinél: játék, étel 3. az önnálóság és a közelség vágya között egyensúlyoz 4. magabiztos, erőteljesen kimutatja az akaratát 5. ellenkezik szavakkal, anélkül, hogy sírna, ütne, vagy harapna 6. indulatkitörés 15 percen belül csillapodik 7. komplex játékának része a szerepjáték
•
Senzoros és látás 1.vizuális tájékozódás otthon 2. képeket felismer, és a képeken tárgyakat is 3. embereket megismer 4. változatos táplálékot eszik 5. formákat felismer, építőkockával, puzzle-val játszik
A 18 hónapos gyermek fejlettségi szintje •
Kognitív 1. vágyott tárgyat, játékot több helyen is keresgéli 2. önállóan, békésen játszik 15 percnél tovább is 3. célzottan kiválaszt játékot, és megtervezi előre azt 4. utánoz
•
Motoros 1. biztonságosan jár 2. megpróbálja a felé gurított labdát megragadni 3. biztonságosan közlekedik a bútorok között 4. firkál
•
Nyelv 1. egyszerű utasítást megért 2. tárgyak megnevezésére szavakat használ 3. testrészei megnevezését megérti, kérésre megmutatja
A fejlettségi szint 2-2,5 évesen •
Emocionális 1. Célzottan játszik pl: babát lefekteti, versenyautózik 2. szavakat, gesztusokat használ, hogy kifejezze akaratát, vagy, hogy a gondozót bevonja a játékba, pl: gyere ide, fogd a babát 3. szavakat használ, hogy kifejezze vágyát a közelségre, vagy, hogy akaratát kifejezze, pl: én akarom, add nekem 4. gesztusokkal, szavakkal kifejezi a haragját 5. a harag, vagy indulatkitörés 10 perc alatt szűnik
Nyelv 1. kétszavas mondatokat használ 2. egyszerű kérdéseket megért 3. ki, mi, hol típusú kérdéseket megérti, kérésre az adott tárgyra, személyre rámutat
A fejlettségi szint 2-2,5 évesen •
Kognitív 1. legalább 20 percig képes célzottan, egyedül játszani 2. ott keresi a játékát ahol előző nap hagyta 3. egyedül is képes mintha játékot játszani
•
Szenzoros 1. egyszerű formájú puzzle-t néhány darabból összerak 2. kockával tornyot épít 3. egy kőrt le tud másolni
•
Motoros 1. elkapja a labdát karral, vagy kézzel 2.pár mp-re egy lábon egyensúlyoz 3. képes két lábbal ugrani 4. fut 5. lépcsőn jár, de mindkét lábbal fellép, mielőtt továbblépne
Fejlettségi szint 3-3,5 évesen •
Emocionális 1. komplex mintha játékot játszik, összetett elemekkel, pl: a baba ágyból felkel, felöltözik, az autó versenyez, ütközik, megjavítják 2. tudja, hogy mi valós és mi nem, pl: a doboz nem ház, csak mintha ház 3. a történetek sokszor gondoskodásról szólnak, pl: eteti a babát, mert éhes, vigasztalja, mert sír 4. magabiztossággal, felfedezéssel, agresszióval kapcsolatos történeteket játszik, pl: kirándulás, katonák, mesebeli szörnyek 5. szabályokat követ 6. fél órán keresztül nyugodt, figyelmes tud maradni 7. jókedvű, és bizalommal van a környezete iránt 8. felismeri a viselkedése következményeit, pl: ha jó a szülő örül, ha rossz szomorú 9. magabiztosan alkalmazza a viselkedés és következményei közötti kapcsolatot 10. felnőttekkel és kortársakkal a kapcsolata szociálisan megfelelő
•
Nyelv 1. összetett mondatokat használ 2. ismétlődő miért kérdéseket tesz fel
Fejlettségi szint 3-3,5 évesen •
Kognitív 1. egyedül képes 20 percnél tovább játszani 2. a logikusan összekapcsolható játékelemeket élvezi, pl: a babát elfenekelték, mert maszatolt
•
Szenzoros 1. gyöngyöt tud fűzni 2. összetett és egymással összefüggő térbeli ábrázolást alkalmaz, pl: házakban szobák vannak, az autók ellentétes irányba mennek 3. embert rajzol, arccal, törzzsel, végtagokkal, kőr formában
•
Motoros 1. váltakozó lábbal jár a lépcsőn 2. nagyobb labdát elkap a kezével 3. labdát rúg
A beszédindulás kezdetei • Lányok: 2 évesen már megkésettnek tekintendő! • Fiúk: 2,5 évesen már megkésettnek tekintendő! • 3 évesen beszélni kezdő: súlyosan megkésett! • 4-5 évesen beszélni kezdő anyanyelv-elsajátítása csak kivételes esetben rendezhető.
A beszédindulás kezdetei • A gőgicsélés 15 hónapos korig tart, az ettől hosszabb fennállása problémát jelez • A szókezdemények és az első szavak gyakran együtt jelennek meg a gőgicséléssel. A gőgicsélés elmarad, a szavak száma fokozatosan növekszik • A beszédhiba: 3-3,5 évig fiziológiás • 4 éves korra spontán javulás • 4 éves kor után valószínűsíthető a logopédiai fejlesztés szükségessége
Nyelvfejlődési zavarra utaló jelek • • • • • • •
1 éves korra: a hol van kérdésre nem azonosít ismerős személyt, vagy tárgyakat 1,5 év: egyszerű utasítást nem hajt végre 2 év: legalább 5-10 szót nem mond vagy csak echolál 3 év: nem kapcsol szavakat, a szokásostól eltérő hangszínnel, ritmussal, intonációval beszél 4 év: érthetetlen beszéd, vagy hibás mondatszerkesztés, ragozás, kifejezett dadogás Bármely életkorban nem mer, vagy nem tud megszólalni A kommunikációfogyatékosságnál a meglévő intellektuális képességek is romlanak, hangulatzavar, agresszió lép fel!
A rehabilitáció elindításában fontos • Bármilyen fejlődési zavarra gyanú, vagy eltérő nevelési körülmények esetén a megfelelő szakorvosi vizsgálatra utalás • Korai fejlesztés indokoltsága esetén a TKVSZRB vizsgálata is szükséges
A prognózist befolyásoló tényezők • • • • • • • • • • • • • • • • •
Az alapbetegség természete A dg. ismeretében megkezdett korai intervenció A fejlesztés folyamatosságának biztosítása Aktív részvétel az intervenciós folyamatban Az intervenció céljának meghatározása Az állapotkövető felmérés eredményeképpen a rehabilitációs program szükséges módosításai Intellektuális képességek Érzékszervi károsodások Környezeti tényezők Az anya /gondozó/ iskolázottsága A másodlagos tünetek befolyásolása Egészségmegőrzést célzó preventív szemléletű gondozás Multidiszciplinaris ellátás A hozzátartozók felvilágosítása és bevonása a rehabilitációs folyamatba Korai integrálás/normalizációs szemlélet Minőségbiztosítás az ellátásban Megfelelő finanszírozás
KÖSZÖNÖM A FIGYELMET!
