MODELBB.I. KWK SLRAT PER]YYATAAhI CAI,ON GTBER}RR/WAKIL GT]BERI\[[]R KEPT]LAUAI\I BANGKA BELITT]NG ,T IITTLT tillurt lul '.lI
'/
'fang bertandatangandi bawah ini
a.
Nama
H. Yusroni Yazid, S.8., M.M.
b.
NIK
1901012512620404
c.
Jenis kelamin
Laki-laki
d.
Pekerjaan
Wiraswasta
e. Tempat dan
Pangkalpinang, 25 Desember 1962 1 54 tahun
tanggal
lahirlumur
f.
Jl. Komplek DPRNo. 26 RSS Kel. Bukit Betung
Alamattempattinggal
Sungailiat Kab. Bangka-Prov. Kep. Bangka Belitung menyatakan dengan sebenamya bahwa saya:
A.
IJMUM
1.
bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
2.
setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun L945, cita-cita Proklamasi Kemerdekaan 17 Agustus Tahun 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
3.
tidak akan mengundurkan diri sebagai calon Wakil Gubernur Kepulauan Bangka Belitung Tahun 2017;
+.
belum pernah memjabat sebagai Wakil Gubernur selama 2 (dua) kalimasajabatandalamjabatanyang sama;
5.
beium p€rnah menjabat sebagai:
a. Gubernur untuk Calon
Gubernur atau Calon Wakil Gubernur;
b. Wakil Gubernur untuk
Calon Gubernur, atau Calon Wakil Gubernur; dan
c. Bupati atau Gubernur
6. 7.
untuk Calon Wakil Gubernur;
tidak berstatus sebagai peqiabat Gubernur, penjabat Bupati, atau penjabat Gubernur;
tidak memiliki konflik kepentingan dengan petahana yaitu sebagai suami, istri, bapak/ibu kandung, bapah mertua/ibu mertua, anak kandung menantu" kakak/adik kandung ipar, paman, atau bibi.
2
B. Kr{usus**)
l-1
1.
l_J
memberitahukan pencalonan sa;va selaku Anggota DPR/DPD/DPRD*) bahwa saya mencalonkan diri sebagai Wakil Gubernur dengan melampirkan surat pemberitahuan pencalonan kepada Pimpinan Dewan Perwakilan Rakyat/?impinan Dewan Perwakilan Daerah/Pimpinan Dewan Perwakiian Rakyat Daerah*).
fl
mengundurkan diri sebagai '?
f
".
I
U. Kepolisian Negara Republik Indonesia" atau ".
[
anggotaTentaraNasionallndonesia,
Pegawai Negeri Sipil
sejak menCaftarkan diri sebagai Calon dengan melampirkan surat pengunduran Ciri dan surat keterangan bahwa pengunduran diri telah diterima dan pemberhentiannya sedang dalam proses yang diandatangani oleh pejabat yang berwenang paling lambat (satu) hari
I
sebelum penetapan calon peserta Pemilihan.
fa I4
berhenti dari jabatan pada Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah sejak ditetapkan sebagai Calon dengan melampirkan iotokopi surat permohonan pemberhentian dari jabatan dan surat keterangan bahwa pernyataan berhenti dari jabatan telah diterima dan pemberhentianya sedang dalam proses yang ditandatangani oleh pejabat yang berwenang paling lambat I (satu) hari sebelum penetapan calon pesertaPemiiihan.
berhenti sebagai Anggota KPU, KPU Provinsi/KlP Aceh, KPU/KIP Kabupaten/Provinsi, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten/Provinsi sebelum pembentukan PPK dan PPS, dengan melampirkan keputusan pemberhentian dari pejabat berwenang.
Demikian surat pernyataan
ini dibuat
dengan sebenamya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.
Yang Membuat perrryataan, Calon Wakil Gubemur Kepulauan
iitung Tahun 20i7
H. Yusroni Yrdd,S.E.n M.nd. Keterangan: *) pilih salah satu. **) beritanda [ { ] padaprovinsikyangtersediajikasesuai.
MODEL BB.2 . KWK DAFTARRTWAYAT HIDT]P CALON G{}EERFqRfwAIfiL GUBERNUR*) KEPULAUAN BAticKA BELTTIING TAHT]N2017
A.
Data Pribadi
Nama lenglap
Tempat/Tanggal I"ahir NIK
Pangkalpinang, 25 Desember 1962 190io125 7252AOA7
Usia
54 Tahun -Tl. Komplek DPR- No. 26 RSS Kel. Bukit Betung Kec. Sungailiat Kab. Bangka Prov. Kep. Bangka Belitung
Alam^at Tempat Tinggal
Email
Laki-laki Kawin Islam
Jenis Kelamin Status Perkawinan Agama
U
NPWP
I .+J I. I I Y.O-J TJ.rJUU
Hobi Moto Hidup
B. Rrwayat Pendidikan
Pendidikan Formal Jenjang
Institusi
SD
SD Muhammadiyah Suneailiat SMP Persi ar,arr Sunsaiiiat SMA Neseri L Sunsailiat STIE Pertiba - PanskalDinans Universitas Terbuka - Jakarta
DryTT
SMA S1 S2
Tahun (masuk
- lulus)
Lulus 1981 Lulus 2006 Lulus 2gi2
Pendidikan Informal
Institusi
Jenjang
C.
Pengalaman Pekerjaan
Jabatan Bupati Bunati Wakil Bupati Wakil Ketua
Tahun
*t) Institusi Kab. Baneka Kab. Banoka Kab. Banska DPRD Kab. BansJ€
Tahun 2OO8 s.d 2013 20,A6 s.d 2OO8 2OO3 s.d 2OO6
1999 s.d 2003
2077 s.d. 2016 2006 s.d. 2011 ?OOL s.d. 2O06 1998 s.d. 2OO1
G- DataKel
H.
Lain-lain: Daftar riwayat hidnrp ini dihrat deng$ sebenarnya untuk digrmekan sebagaimane mestinya
Pangfutpinang 21 September 2016
Yang Membuat pernyataan, Calon Wakil Gubernur Kepulauan
H. Yusmni Yazid, S.8., M.M.
Keteransan:
i)
coret yang tidak perlu
**1 dimulai
&ri
tahun yang
hbih avral
SURAT PER}TYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah
Nama
: H. Yusroni
Alamat
: Jl. Komplek
ini:
Yand, S.E., M.M. DPRNo. 26 RSS Kel. Bukit Betung
Kec. Sungailiat Kab. Bangka Prov. Kep. Bangka Beiitung
Adaiah Caion Wakil Gubemur pada Pemilihan Kepala Daerah Gubernrn dan Wakil Gubernur Kepulauan Bangka Belitung Tahun 2017 Pasangan Yusron-Yusroni, menyatakan bahwa:
-
Surat Keterangan Tidak Pernah dijatuhi pidana penriara tidak dicabut hak pilihnya dan tidak sedang memiliki tanggungan utang sedang dalam proses di Pengadilan
Negeri Sungailiat.
Demikian Pemyataan ini dibuat sebenar-benamya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pangkalpinang, 21 September 2016
Yang Membuat pernyataan, Calon Wakil Gubernur Kepulauan Tahun 2017
I{. Yusroni Yazid,
S.E.o
M.iU.
B Lemba[ ulttuk Pent/elstggiara tlegerc
KOMISI PEMBERANTASAN KORUPSI REPUBLIK INOONESIA Jl. H.R. Rasuna Said Kav.C.1, Kuriingan Jakarta 12920 TANDA TERIMA PENYERAHAN FORMULIR i..a.POR,AN ITAR.TA KEi(AVAAi\i PENYELENGGARA
NE(jARA
(MODEL KPK-B)
F.td!
tYdt I ld
Jabatan
,
Pidann
tr b
Lembaga
,
Tingkat
:
Unit Kerja
D_!Pp,f! WSee-:rr$;2o3 cah *i( tl anioldi{/Vudil4ifrtrl
4qS4!!
lliuEr)
P?A$[eS-e.It. eA!,t!$
! P'-rsat El-Daerah {SvienwtAkt
Nlt€ff{A
NE6-?B!
KA'bJPA-TEI"{ bANbt(A
Yang menyerahkan,
Jabatan
OLi.,c s8Z8 Bjlti:
Ext
il | $91!!v4e-tp,*, rs, ha rn^-. ^ t '-t,^ ().JY,.\lr -q,Aldrc{'A
.l.$
vr
AramarKantor, fr-.L?.!1?:A.rV8tl:lJHhEE 5UN6=AIUAT AANGtG
6
5
ot
tr E
:
I
X
I
Caret yang tidak peilu
SURAT PERITYATAAN
Saya yang bertandatangan dibawah
ini:
H.}-usroni Yazid, S.E., M.M.
Nama
:
Alamat
: Jl. Komplek
DPRNo. 26 RSS Kel. Bukit Betung
Kec. Sungailiat Kab. Bangka Prov. Kep. Bangka Belitung
Adalah Calon Wakil Gubernur pada Pemilihan Kepala Daerah Gubernur dan Wakil Gubernur Kepulauan Bangka Belitung Tatrun 2017 Pasangan Yusron-Yusroni, menyatakan batrwa:
-
Surat Keterangan Tidak pailit sedang daiarn proses
di
Pengadilan Niaga
Sungailiat.
Demikian Pemyataan ini dibuat sebenar-berumlya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pangkalpinang
2i
September
20ft
Yang Membuat pernyataan, Calon Wakil Gubernur Kepulauan 2017
@
H. Yusroni Yadd, S.E., M.M.
..: .#sffisJrE:r*',
:i*v:*p
t
t r?SS e4®g
tpll,S&;n*.ffi$&r,rg,
.
{ g# F$S{grrt*c.
r, ,",
r*p;
$ts**n;t
SURAT PERIIYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah
ini:
Nama
: H. Yusroni Yazid, S.E.,
Alamat
: Jl. Komplek
M.M.
DPRNo. 26 RSS Kel. Bukit Betung
Kec. Sungaiiiat Kab. Bangka Prov. Kep. Bangka Belitung
Adalah Calon Wakil Gubernur pada Pemilihan Kepala Daerah Gubernur dan Wakil Gubernur Kepulauan Bangka Belitung Tahun 2017 Pasarrgan Yusron-Yusroni, menyatakan bahwa:
-
Surat Tanda Terima Penyarnpaian SPTPP dan Tanda Bukti Tidak mempunyai tunggakan pajak sedang diproses di KPP Pratama Bangka.
Demikian Pernyataan ini dibuat sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pangkalpinang 21 September 20i6
Yang Membuat pemyataan, Calon Wakil Gubernur Kepulauan
Belitung Tahun 2017
H.Yirsroni Yaudd, S.8., M.M.
PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG rAat toaTEtt oAtt^rA
HIK
:1,101,01,?5l,Zbz0t10tt
Nffi
: H.
YijSFONI YAZ|DSE, MM
TentEl,rTglLah'. : PANGKALPINANC.25-12-1962
Joniskglamio A.ramar RT/RW . KeUDm Kffiatan Agama Slat6 Parbsnd Pslsiaan Kdarganogeao Bo.lakuHiroga
:
LAXI-t}tKl Jt .
Gol Dahh 'O
t(o|-!PEL( OPR tlo 25 RSS
: 0OO,/0OO :BUXTTAETUNC : SUNGAILIAT : ISLAM : l(A\ltl{ : VTIfiASWASTA : WNI
:SEUMURHIDUP
FT
w ffiu At
"Iqq
Nomor :
29
08654
KEPOLISIAN NEGARA REruBUK INDONESIA DAEMH KEPUI.AUAN BANGKA BEUTUNG
Jalan Pul?u Bangka Pangkalpinalrg 33149
FOLrcM RBCORI) I I A I 2015 / Dittntelkam
Nc*r,or : SKCK/ YANMIN
Ditqranglen befsB.me ini hahWa,: ceftiff that ilte person
This is to Nama Narned
H. YUSRONI YAZID, SE, MM
Jqnis Kelar"nin
Laki - laki
Sex Kebangsaan
Indonesia
Nationality Aggma Rellglon
Islam
IempslFl-dilabfi@
Pangkalpinang, 15
*
13
-
1952
Place and date of birth
Tempat,tinogal in Indonestb Address Pekeriaan Occupation Kartu Ta,rub rend,uduk (K[P_] ResHent lrdentity Card Number Nornor Pasoort I KITAS l.KfTAP Pasport Number / l(fIAS Number Rumus Sidlk lari Fingerprints F'ormula
Jl. Komp DPR No. 25 RSS Rt Kab. Bangka.
/
Rw. 0m
/ 000
Kel. Bukit Betung Kec. Sungailtat
Wirasarasta
190101251262 0004
:a
t
LU. ooo-13
M 1tJ00I
Setelah diadahn oenqlitia*hing&a saat dikeluar.,kan sural ketqrangan-inileng$idnsprLbn-kelnda After having investigatlon until the issuance of this letter based on :
:
a.
Catahn Kriminal yaf}g eda" Poli,e Reord. b, Catatan Kqpolisian yary ada", Pdhe Reord. ttlaha dinyatakan geE$ai beritul : Herc with we deciare that person mentloned abore : No record of the person content have involved in any criminal activity or in any banrcd orgnizathns / movements ( Belum ditcmukan cahtan terl€lt dengan aktivibc kriminslltae ) SSlama ia beraCla dl indonesia daritAtngal During his I her stay in indorresia from SarnpaiderEan
:
Until
Untuk keperluan
/
Kefienngan ini dlberika.n-bethubungaq dengan pennohqnan This ertification lefrer is made at the rcquest of the applicant : Syarat Pendaftaran Calon Gubernur - WakilGubernur Prw Kep Babel menuiu
fur the purpose Berlaku dari tangqal ValH from Sampaidengnn
r 20 SEPTEMBER 2016
:20 MARET 2017
Until
:
Dikeluarkan di Pangkalpinang Pada tanogal :@September 2016 a.n. KEFAI*A I(EFOTISUTfI DAERAH KEP.:milGKA BELXTUI|G
.
DI(q$IrrR xtlrElJtllrl
LABORATORTUM RSJD SUNGAILIAT ' Jalan Jenderal Sudirman No' 345 SUNGAILTAT - BANGKA Nam
: H.yr.rsroni @,Pr No. Lab. :tF
a
Dokter pengirim
:lo?,ia's.'.Ayl u m u r
No. Reg
:
Ol . €o.
KIMIA
31
s4t\
Ruang /
HASIL TES
Kelas
:
HARGA NORMAL
mg/dl(80-100)
Gula darah N 2 jpp
mg / dl (Max - 150 )
Ureum
ms/dl(20-40)
Creatinin
mg / dl (0,5 - 1,2 ) mg / dl (150 - 250 )
Cholesterol Uric Acid
mg/dl(3-6,5)
Total Lipids
mg / dl (400 - 1000 )
Tryglyderide
mg/dl(60-150)
Calcium Chloride
mg / dl (S,1 - 10,4 ) mg / dl (344 - 395 )
HEMATOLOGI Hb: Lekosit
Gr % Diff.Count.Sel muda Baso Eos
:
Mal Eritr LED Gol
:
Reticulo
:
Thromb
:
:
Staf
%
:
Segmen Lymposit
% %
Monosit
%
% (40 - 50) Cm (80 - s0) Mm Gr (27 - 32)
MCV MCH MCHC
%(333S)
URINE Protein
Sedimen Lekosit Eritrosit
Glucose Urobilin Bilirubi Reaksi / ph
Cyt. Hyatin Cyt. Noktah Ept.Set
BJ
Kristal
P.P Test
Lain - Lain
LAIN . LAIN
F*l*rcoo"-GIil r.hEr ..c)/nq
'
o/o
:
Waktu Pembekuan Waktu Pendarahan Haematocrit
s. rnFP
% %
L-)
g. ttc I tt/
{. S|nP I b) / r*j
I ,"g
b
tsc"o
Neg
e,
C,Dc :.
;r"ffi
, g)/r.rg C) I lg
t.:i,". tvc:i,r.r"i-{i ZU"i4tZ 1 001
PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUA]T BANGKA BELITUNG
RUMAH SAKIT JIWA DAERAH lalan Jendral Sudirman Nomor 345KelurahanParit Padang Telepon. (07 t7) 92068Faximile(0717)92528Sungailiat 33215
SURAT KETERANGAIY BEBAS NARKOBA NOMOR' 440 I i oe-e /RSJD I 2016 Yang bertandatangan dibawah ini
a
:
Nama
:
b. Jabatan dengan
ini menerangkan bahwa
dr.F{j. Risa Rianita Tenaga Dokter Umum pada Rumah Sakit Jiwa Provinsi Kepulauan Bangka Belitung.
:
H.YUSRONI YAZID,SE.MM
a. Nama b. Tempat/Tanggal Lahir c. Jenis Kelamin d. Pendidikan Terakhir e. Alamat
Pangkalpinang,25 Desembet 1962 / 54 Tahun
Laki-laki S2.Magister Manajemen
Jl.A.Yani Sungailiat Pencalonan Wakil Gubernur Bangka Belitung
Untuk Keperluan
Telah dilah*an pemeriksaan tanggal
2l
September
2016
wawancara
/
anamnes4
Psikologi, Fisik dan laboratorium. hasil "Pemeriksaan
Morphine Amphetamine Benzodiazepines Cocaine THC Methamphetamine
Urine' 21 September 2A16 Negatif Negatif Negatif ( - ) Negatif ( - ) Negatif ( - ) Nesatif (-) (-) (-)
Dari hasil evaluasi pemeriksaan di simpulkan "Tidak ditemukan Penggunaan NAkKOBA o pada saat
ini
Demikianlah Surat Keterangan
ini dibuat
untuk dipergunakan sebagalmana mestinya
';ffiw",roru
PEMERINTAH KABUPATEN
RUMAH SAKIT
BAI\GKA
4f\
H]I]HP**HH.SUNGAILIAT
Kode Pos : 33215 Telepon : (07171 92489 Fax. : (0717) 92489 E-mail :
[email protected] Website : rsud-sungailiat.bangka.go.id
STJRAT KETERANGAI\I
NoMoR:
nn
Yang bertanda tangan di bawah ini,
DOKTER
/sKD/RSUD/rx t2ot6
..................dr-getry...........,.....
Dokter pada Rumah Sakit Umum Daerah Sungailia! dengan dengan sebenarnya bahwa
W
ini
menerangkan
:
Nama Tempat/TanggatLahir JenisKelamin Pekerjaan
Alamat
KOMP DPR NO 26 RSS KEL BUKIT BETUNG
GolonganDarah
-Q:
TinggiBadan BeratBadan TesButaWarna
..
.
..1.91..9.n.........
69 Kg
+ositift+*Negatif(-)
fisik dan mental yang dilakukan pada hari ini tenryata dalam keadaan SEHAI / HErlJ(SEtI*[ . Berdasarkan hasil pemeriksaan
Demikianlah Surat keteransan ini dibuat densan sebenarnva untuk keoerluan : PERSYARATAN CAL6N CUBERNUR TINN WRTTL GUBERNUR'BANCKA BELITLINC TAHTJN 2OI7
ffi
2l
NIP.
September2016
,ffi. tr?tw E;_.E
NIM.016094619
r.io.:
E&:A..;
CG
E,ll frH
0s0\12
i 529L230005s
ryr _:i,r
?-
telah berhas{tr menyele$aikan pendidikan: Magister Manajernen p ada Program Pascasarj ana IJtnv vrsitas Terbui
c--lr
kiarena {fii., kepa.darry adiberikan
rj az
ah
vi
darL gelar
ftAAGISTER MANAIEMEN der$erLsingkatan M.M beserta segaia hak dan wewenan gyangmelekat pada gelar tersebut. Diteri:ritil an dt j akarta p ada t anggal
O
7 Agustus ZA ffi.
o-*$}fr
5*f i Era \: *:"# lrJ H
/)
(PP s)
r.t]. isfJ503.rZ OOl
NIP. 1962,0401 198601 2, AOr
Nomor Seri Ijazah
:
s24 / 5TlE.01 I 200S $EKGLAH TINGGI ILMU EKONOIdII
PNKTTBA PAilIGKALPINANG Memberikan kepada Tempat dan tanggal lahir
NomorPokokMahasiswa
04030201.P
Program pendidikan
STRATA
1
Tanggal Kelulusan
MANAJEMEN MANAJEMEN 30 NOVEMBER 2006
Status
TSAIA
FD
'{anggar
I? AP.tsll ?.0-q9
Jurusan Program Studi
BAhl FERGUBIIAN. ITAS !., b S u rat Kep utu s a " ",du,urkan T I N6 g i pEp D I !-( N A s R : I : N o _ o, m7l pAllfr/AKYIl$ I /rv/o 9
Ijazah ini diserahkan setelah ynng hcrsangkutan mernenuhi semua persyaratan yang ditentukan, dan liepadanya dilimpahkan segala lvervenang dan hak yang berhubungan dengan ljazah yang dimilikinya, serta berhak memakai
KAdCMiK
. SAB JA
I.IA
F K9 NPM
I I5,8,)
Pangkarpinang, ...2...
.PFSEMEF.B.. etua Bidang A
tn,fffi,{ll,lll.
ty,#9,
.?.9-AE
$
