MODEL B8. l KWK
SURAT PERNYATAAN CALON BUPATI Yang ber t anda t angan di bawah i ni :
a. Nama
: Yust us Wonda, S. Sos, M. Si
b. NI K : 9107011808680004 c. J cni s kel ami n i Laki ― Laki d. Peker J aan i W〔 親ci l Bupat i e. Tempat dan t anggal : Dol i nggame 18 Agust us1968/ 48 t ahun l ahi r / umur
f
Al amat t el ■ pat t i nggal : J i n. Papua Kampung Pagal emc Di st r i k Mul i a Puncak J aya
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:
A. UMUM
1.
2.
bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa; setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, cita-cita Proklamasi Kemerdekaan 17 Agustus Tahun 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
3. berpendidikan sekurang-kurangnya sekolah lanjutantingkat atas atau sederajat; 4. telah berumur sekurang-kurangnya 30 (tiga puluh) tahun untuk pencalonan saya sebagai calon 25 (duapuluh lirna) tahun untuk pencalonan saya sebagai calon Bupati ; 5. bersedia menjalani pemeriksaan kesehatan jasmani dan rohani secara menyeluruh serta pemeriksaan bebas narkoba oleh Tim Dokter yang ditunjuk; 6. tidak berstatus sebagai terpidana; 7. tidak sedang dicabut hak pilih saya berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap; 8. tidak pernah melakukan perbuatan tercela; 9. bersedia menyerahkan daftar kekayaan pribadi dan bersedia untuk diumumkan; 10. tidak sedang memiliki tanggungan utang secara perseorangan dan/atau secara badan hukum yang menjadi tanggung jawab saya yang merugikan keuangan Negara; I 1. tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap;
MODEL BB.I.KWI( 12. bersedia menyampaikan
Nomor Pokok Wajib Pajak dan menyampaikan laporan pajak
pribadi; 13. belum pernah menjabat sebagai Bupati serta Walikota atau
2 (dua) kali masa jabatan dalamjabatan yang sama; 14. belum pernah menjabat sebagai:
Wakil Walikota*) selama
aⅧ k □ &鷺窮Ъ艦獄鵠∫翌 i 康盟 亀 鰍竃I ∫ ξ舞 洋 織集殿
I I[19.
bersedia berhenti sebagai Anggota KPU, KPU Provinsi/KlP Aceh, KPU/KIP KabupaterVKota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten/Kota sebelum pembentukan PPK dan PPS.
[-l
tO telah mernberitahukan pencalonan saya selaku perangkat Desa kepada Kepala Desa untuk
mencalonkan
diri
sebagai bakal Gubernur/Wakil
Bupati/Walikota/Wakil Walikota*
Demikian surat pernyataan
ini
Gubernur/Bupati/Wakil
).
dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan
sebagaimana
mestinya.
Mulia 15, September 2416 membuat pernyataan,
Kabupaten Puncak Jaya
Keterangan: *) Pilih salah satu. **) Beri tanda [ 1 ] pada kotak yang tersedia jika sesuai.
MODEL BB. l KWK SURAT PERNYATAAN CALON WAKIL BUPATI Yang bertanda tangan di bawah ini : a. : Kirenius Telenggen, M.CE :9107010311720001 b. c. Jenis : Laki - Laki : Swasta d. e. Tempat dantanggal :Paniai 03 November 1972 l44tahun lahir/umur
Nama NIK kelamin Pekerjaan
f.
Alamat tempat tinggal : Jln. Marten Indey Kampung Kulirik Distrik Muara Puncak Jaya
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:
A. UMUM
1.
2.
bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa; setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, cita-cita Proklamasi Kemerdekaan 17 Agustus Tahun 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia,
3. berpendidikan sekurang-kurangnya sekolah lanjutan tingkat atas atau sederajat; 4. telah berumur sekurang-kurangnya 30 (tiga puluh) tahun untuk pencalonan saya sebagai 5.
6. 7.
calon 25 (dua puluh lima) tahun untuk pencalonan saya sebagai calon Bupati ; bersedia menjalani pemeriksaan kesehatan jasmani dan rohani secara menyeluruh serta perneriksaan bebas narkoba oleh Tim Dokter yang ditunjuk; tidak berstatus sebagai terpidana; tidak sedang dicabut hak pilih saya berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memperoleh kekuatan hukum tetap; 8. tidak pernah melakukan perbuatan tercela; 9. bersedia menyerahkan daftar kekayaan pribadi dan bersedia untuk diumumkan; 10. tidak sedang memiliki tanggungan utang secara perseorangan danlatau secara badan hukum yang menjadi tanggrrng jawab saya yang rnerugikan keuangan Negara; 11. tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap;
MODEL BB.I-I(WK 12. bersedia menyampaikan
Nomor Pokok Wajib Pajak dan menyampaikan laporan pajak
pribadi; 13. belum pernah menjabat sebagai Bupati serta Walikota atau
2 (dua) kali masa jabatan dalam jabatan yang sama,
Wakil Walikota*) selama
14. belum pernah menjabat sebagai.
a.
Gubernur uniuk mencaionkan sebagai Calon Wakii Gubernur, Caion Bupati, Calon Wakil Bupati, Calon Walikota atau Calon Wakil Walikota di daerah yang sama;
b.
Wakil Gubernur untuk mencalonkan sebagai Calon Bupati, Calon Wakil Bupati, Calon Walikota, atau Calon Wakil Walikota di daerah yang sama; atau
c. Bupati atau Walikota
untuk mencalonkan sebagai Calon Wakil Bupati atau Calon Wakil Walikota di daerah yang sama,
15. tidak berstatus sebagai penjabat Bupati. 16.
tidak akan mengundurkan Puncak Jaya
diri sebagai Calon Bupati serta atau Wakil Kabupaten
B. KHUSUS**)
I t.
Terpidana yang sedang mengajukan upaya hukum.
面脚翻ド g 中¨ □ 2鵠 51棚 品 器 d鳳yaj岬 adwal penda■ … … 亘 □・ 搬職i 3脚 」 1潔 蹴 ∬ 盤 撫 肌 _dm μ 鶴ぶ 瑠鴇響講 黒 ar an
□ □ □□
4.
a.
telah mengumumkan kepada publik sebagai mantan terpidana;
b.
bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang.
Bukan Mantan Terpidana bandar narkoba atau Mantan Terpidana kejahatan seksual terhadap anak.
5. Mantan
Terpidana yang tidak menjalani masa pidana karena masa penahanannya sama
dengan atau lebih dari masa pidananya, sehingga saya tidak menjalani masa pidana.
6. bersedia berhenti dari jabatan
□ □ □□ □
7, bersedia mengundurkan a. Anggota
saya sebagai
Bupati/IVakil dari
diri sebagai:
DPR/DPDiDPRD*);
b.
Anggota Tentara Nasional Indonesia;
c.
Kepolisian Negara Republik Indonesia;
d.
Pegawai Negeri Sipil;
e.
Kepala Desa atau sebutan lain; sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon.
daerah lain.
&竃
誠 ぬ″ at au pcga面
pぬ Badan Umm Mt t k
□ : 霧富
9.
mf t t i 屁
,St あt ak di t et apし Ln SCbagai Pasangan Cal on;
bersedia berhenti sebagai Anggota KPU, KPU Provinsi/KlP Aceh, KPU/KIP KabupateniKota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten/Kota sebelum pembentukan PPK dan PPS.
[-l
t
O telah memberitahukan pencalonan saya selaku perangkat Desa kepada Kepala Desa untuk sebagai bakal Gubernur/Wakil Gubernur/Bupati/Wakil mencalonkan Bupati/Walikota/Wakil Walikota* ).
diri
Demikian surat pernyataan
ini
dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan
sebagaimana
mestinya.
Mulia 15, September 2076 Yang membuat pernyataan, bupaten Puncak Jaya
Telenggen, M.CE )
Keterangan: *) Pilih salah satu. **) Beri tanda [ { ] pada kotak yang tersedia jika sesuai.
● 」
