MODEL BB.1‐ 駆
SURAT PERNYATAAN CALON GUBERNUR/WAKIL GUBERNUR/BUPAT1/WAKIL BUPATIAVALIKOTA/WAKIL WALIKOTA■ ) Yang bertanda tangan di bawah ini
:
a. Nama b. NIK c. Jenis Kelamin d. Pekerjaan e. Tempat dan tanggal lahir/umur f. Alamat tempat tinggal
: Drs. H.
Ali Baal, M.Si
:7604 142905600001 : Laki-laki : Wiraswasta : Makassar, 29 Mei 1960/56 Tahun :
Jl. Poros Majene, Desa Matakali, Kecamatan Matakali Kabupaten Polewali Mandar
menyatakan dengan sebenamya bahwa saya:
A. UMUM 1
. bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
2. setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, cita-cita Proklamasi Kemerdekaan 17 Agustus Tahun 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia; 3. berpendidikan sekurang-kurangnya sekolah lanjutan tingkat atas atau sederajat;
4. telah berumur sekurang-kurangnya 30 (tiga puluh) tahun untuk pencalonan saya sebagai calon Gubemur atau Wakil Gubemur+), atau 25 (dua puluh lima) tahun untuk pencalonan saya sebagai calon Bupati atau Wakil Bupati*), serta Walikota atau Wakil Walikota*);
5. bersedia menjalani pemeriksaan kesehatan jasmani dan rohani secara menyelumh serta pemeriksaan bebas narkoba oleh Tim Dokter yang ditunjuk;
6. tidak berstatus sebagai terpidana; 7. tidak sedang dicabut hak
pilih
saya berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh
kekuatan hukum tetap; 8. tidak pemah melakukan perbuatan tercela; 9. bersedia menyerahkan daftar kekayaan pribadi dan bersedia untuk diumumkan;
10. tidak sedang memiliki tanggungan utang secara perseomngan danJatat secara badan hukum yang menjadi tanggung jawab saya yang merugikan keuangan Negara;
11. tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap;
12. bersedia menyampaikan Nomor Pokok Wajib Pajak dan menyampaikan laporan pajak pribadi; 13. belum pemah menjabat sebagai Gubemur atau Wakil Gubernur*), Bupati atau Wakil
Bupati*), serta Walikota atau Wakil Walikota*) selama 2 (dua) kali masa jabatan dalam jabatan yang sama;
14. belum pemah menjabat sebagai:
a. Gubemur untuk mencalonkan sebagai Calon Wakil Gubemur, Calon Bupati, Calon Wakil Bupati, Calon Walikota atau Calon Wakil Walikota di daerah yang sama; b. Wakil Gubemur untuk mencalonkan sebagai Calon Bupati, Calon Wakil Bupati, Calon Walikota, atau Calon Wakil Walikota di daerah yang sama; atau
c. Bupati atau Walikota untuk mencalonkan sebagai Calon Wakil Bupati atau Calon Wakil Walikota di daerah yang sama; 15. tidak berstatus sebagai penjabat Gubemur/penjabat Bupati/penjabat Walikota
*).
16. tidak akan mengundurkan diri sebagai Calon Gubemur atau Wakil Gubemur*), Bupati atau Wakil Bupati*), serta Walikota atau Wakil Walikota*) Provinsi Sulawesi Barat.
B. KHUSUS**) 1. Terpidana yang sedang mengajukan upaya hukum.
2. Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara, dengan jeda paling singkat 5 (lima) tahun sebelum dimulainya j adwal pendaftaran.
3. Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara dan belum melampaui jeda paling singkat 5 (lima) tahun sebelum dimulainya jadwal pendaftaran, serta: a. telah mengumumkan kepada
publik sebagai mantan terpidana;
b. bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang.
4. Bukan Mantan Terpidana bandar narkoba atau Mantan Terpidana kejahatan
seksual
terhadap anak.
5. Mantan Terpidana yang tidak menjalani masa pidana karena masa penalanannya sama dengan atau lebih dari masa pidananya, sehingga saya tidak menjalani masa pidana.
6.bersedia berhenti dari jabatan saya sebagai Gubemur/Wakil Gubemur/Bupati/Wakil Bupati/Walikota/Wakil Walikota*) dari daerah lain.
ａ
Ｓ． ｔ Ｃ ・
8. bersedia mengundurkan diri sebagai pejabat dan/atau pegawai pada Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon;
9.
bersedia berhenti sebagai Anggota KPU,
KPU Provinsi/ICP Aceh,
KPU/KIP
Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten/Kota sebelum pembentukan PPK dan PPS.
10. telah memberitahukan pencalonan saya selaku perangkat Desa kepada Kepala Desa untuk
mencalonkan diri
sebagai bakal Gubemur/Wakil
Gubemur/Bupati/Wakil
Bupati/Walikota/Wakil Walikota* ). Demikian surat pemyataan ini dibuat dengan sebenamya untuk digunakan sebagaimana mestinya.
l7
September 2016
Yang membuat pernyataan, Calon GubernurAVakil G u bern u r/Bupati/Wakil
Bupati/WalikotaAilakil Walikota*)
Keterangan: *) Pilih salah satu.
**) Beri tanda [ { ] pada kotak yang tersedia jika sesuai
BB.1
. KWK
PERIYYATAAIT
CAI,ON _SURAT wArtL cIrBERryrrR sur,eurssi BiRAr -. Yeing bertanda tangan di bawah a. Nama
ini
:
Enay Anggraeal Aawar 7602124904560007
b. NIK c. Jenis kelamin
Perempuan
d. Pekeq'aan e. Tempat dan tanggal
lahir
f. Alamat tempat tinggal
Anggota Dewan perwakilan Rakyat RI Pare-pare, 9 April 1956 l}Tahun /
Jl. Jenderal Sudirman, No. 31, Simboro _ Mamuju.
menyata_kan dengan sebenarnya bahwa saya:
A. UUUU
l. Bertaqwa kepada l\rhan yang Maha Esa; 2. Setia kepada pancasila sebagai Dasar
Negara, Undang_Undang
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun lg4lo, cita_cita proklamasi
Kemerdekaan 17 Agustus Tahun 1945 dan Negara Kesatuan Republik
Indonesia;
3' Berpendidikan sekurang-kurangnya sekolah sederajat; 4.
lanjutan tingkat atas atau
Telah berumur sekurang_kurangnya 3O (tiga puluh) tahun untuk pencalonan saya sebagai Calon Wakil Gubemur;
5' Bersedia menjalani pemeriksaan kesehatan jasmani dan rohani secara
menyeluruh serta pemeriksaan bebas narkoba oleh Tim Dokter yang ditunjuk;
6. Tidak berstatus sebagai terpidana;
7'
Tidak sedang dicabut hak pitih saya berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap;
8. Tidak pernah
melakukan perbuatan tercela; 9' Bersedia menyerahkan daftar kekayaan pribadi dan bersedia untuk diumumkan; 10' Tidak sedang mem,iki tanggungan utang secara perseorangan daa/atau secara badan hukum yang menjadi tanggung jawab saya yang merugikan keuangan Negara; 11' Tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap;
12. Bersedia menyampaikan Nomor pokok W Pajak dan menyampaikan laporan pajak pribadi ^iib 13. Belum pernah menjabat sebagai Wakil Gubernrrr.al.ft^ o ,r_--, ernur selama 2 (dua) ikali,. masa jabatan dalam jabatan yang sama; 14. Belum pernah menjabat sebagai:
;
a. Gubemur untuk Calon Wakil Gubernur, Calon Bupati, Calon Wakil Bupati, Calon Walikota atau Calon Wakit Walikota;
b. Walit Gubernur untuk Calon Bupati, Calon Wakil Bupati, Walikota, atau Calon Wakil Walikota; dan
Ca-lon
c' Bupati atau walikota untuk caron wakil Bupati atau cal0n wakil Walikota; 15.
Tidak berstatus sebagai penjabat L Guben \ruoernur' penjabat Bupati' atau penjabat walikota;
B. KIIUSUS Terpidanayang
sedangmengajukan upaya hukum. E I 2.,::,i::T,ol1r"o*_,.,]r I I seresai menjatani pidana
jeda
paling singkat
pendaftaran.
LJ
pcqiara, den3an
(Iima) tahun sebelum diaulainya Jadwal
3. Maatan terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara, dengan jeda paling singkat 5 (lima) tahun sebelum dimulainya jadwal pendaftaran, serta : a. Telah mengumumkan kepada publik sebagai mantan terpidala; Bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang.
,-__ : L) 4'Bukan mantan terpidana
bandar narkoba atau mantan terpidana
kejahatan seksual terhadap anak.
f-l s' rra"t'tan l-l
terpidaaa yang tidak menjarani masa pidana karena masa penahanannya sama dengan atau lebih dari masa pidananya, sehingga saya tidak menjalani masa pidana; 6' ett""dia berhenti dari jabatan saya sebagai wak, Gubernur dari daerah lain.
7. Bersedia mengundurkan diri sebagai : a. Anggota DpR RI; b. Anggota Tentara Nasional Indonesia;
rl r
c.
Kepolisian Negara Republik Indonesia; d. Pegawai Negeri Sipil; e. Kepala Desa atau sebutan lainnya;
sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon.
[]
A. bersedia mengundurkan diri sebagai pejabat dan atau pegawai pada Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon;
9. berhenti sebagai Anggota KPU, KPU Provinsi/KlP Aceh, KPU/KIP Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten/Kota sebelum pembentukan PPK dan PPS.
memberitahukan pencalona.n saya selaku perangkat Desa kepada Kepala Desa untuk mencalonkan diri sebagai bakal Wakil Gubernur.
Err.Telah
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Mamuju,
September 2OL6
Yang membuat pernyataan, Calon Wakil Gu Sulawesi Barat
ENNY ANGGRAENI ANWAR
