MObTLBB.I-KWI(
SURAT PERIYYATAAN CALON WALIKOTA KENDARI Yang bertandatangan dibawah
ini
a. Nama b. NIK c. Jenis kelamin d. Pekerjaan e. Tempat / Tgl l-ahir
ABDUL RASAK, SP 747tO63008700001 Laki - Laki Anggota DPRD Kota Kendari Abeli, 3O Agustus 197O I 46 Tahun Jl. Sewangi RT. 05 RW. O3 Kel. Abeli Kec. Abeli Kota Kendari Sulawesi Tenggara
f.
Alamat Tempat Tinggal
:
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:
A. UMUM
1. bertaqwa kepada T\'rhan Yang Maha Esa; 2. setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 , cita-cita Proklamasi
Kemerdekaan 17 Agustus Tahun 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap;
3. tidak pernah sebagai terpidana
sebagai Gubernur atau Wakil Gubernur*), Bupati atau Wakil Bupati*), serta Walikota atau Wakil Walikota*)
4. belum pernah menjabat selama
2 (dua)kali masa jabatan datam jabatan yang sama sesuai ketentuan pasal 4ayat (U huruf Peraturan KPU tentang Pencalonan dalam Pemilihan; 5. belum pernah menjabat sebagai:
a.
Gubernur bagi Calon Wakil Gubernur, Calon Bupati, Calon Wakil Bupati, Calon Walikota atau Calon Wakil Walikota didaerah yang sama;
b. Wakil Gubernur bagi Calon Bupati, Calon Wakil Bupati,
Calon Walikota , atau Calon Wakil Wali kota didaerah yang sama atau
atau Wali kota bagi Calon Wakil Bupati atau Calon Wakil Wali kota di daerah Yang sama.
c. Bupati
6.
tidak akan mengundurkan diri sebagai Calon Walikota Kendari
B.KIIUSUS
Beri tanda Centang pada
UnianStatusKhusus Terpidana karena kealpaan ringan (culpalevis).
Terpidana karena alasan Politik
Crpidana yang tidak menjalani pidana dalam penjara dan secara terbuka dan jujur mengemukakan kepada publik bahwa saya sedang menjalani pidana tidak di dalam penjara
Mantan Terpidana yang telah selesai
menjalanimasa
pidananya paling singkat 5 (lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan Mantan Terpidana Bandar narkoba atau Mantan Terpidana kejahatan seksual terhadap anak Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara tetapi belum melampaui paling singkat S(lima) tahun sebelum jadwal pendaftaran dan bukan Mantan Terpidana bandar narkoba atau Mantan Terpidana kejahatan seksual terhadap anak, serta secara terbuka dan jujur mengemukakan kepada public bahwa saya adalah: a. mantan terPidana dan
b. bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang; Uerseaia terhenti dari jabatan saya sebagai Gubernur/Wakil Gubernur/Bupati/wakil Bupati/walikota/wakil walikota*) dari daerah lain. Berseaia untuk cuti diluar tanggUngan Negara selama masa kampanye bagi petahana yang mencalonkan diri di daerah yang sarna atau provinsi yang sama.
Telah berhenti sebagai Penjabat Gubernur/Penjabat Bupati/Penjabat Walikota*)pada saat pendaftaran dan bersedia mengundurkan diri sebagai Pegawai Negeri Sipil sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon. sebagai Anggota Bersedia mengundurkan diri
DpR/DPD/DPRD*)sejak di tetapkan sebagai Pasangan calon. Bersedt-a mengundurkan
diri sebagai Anggota Tentata Nasional
Indonesia sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon.
r""
Bersedia mengundurkan
diri
sebagai Kepolisian Negara
Republik Indonesia sejak di tetapkan sebagai Pasangan Calon. Bersedia mengundurkan diri sebagai Pegawai Negeri Sipil sejak ditetapkan sebagai PasanganCalon. Bersedia mengundurkan diri sebagai Lurah lKepala Desa atau sebutan lain sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon. Bersedia mengundurkan diri sebagai Perangkat desa sejak ditetapkan sebagai Pasangan CalonBersedia berhenti dari jabatan pada Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah sejak di tetapkan sebagai Pasangan Calon
bersedia berhenti sebagai Anggota KPU,KPU Provinsi/KlP Aceh, KPU/KIP KabupatenfKota, Bawaslu,Bawaslu Provinsi, Panwas KabupatenlKota sebelum pembentukan PPK dan PPS
Demikian surat pernyataan
ini
dibuat dengan sebenarnya untuk
Digunakan sebagai marra mestinya.
Kendari,22 09
2016
Yang membuat pernyataan, .__-Cglgl
trIalikota
Ke
ndari
ABDUL RASAK. SP
Keterangan:
*l
Pilihsalahsatu.
MODET BB.I.KWK
SURAT PERNYATAAN CALON WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA
Yang bertandatangan dibawah ini
v
:
a. Na ma b. NIK c. Jenis Kelamain d. Pekerjaan e. Tempat dan Tanggal Lahir
f.
HARTS
ANDI SURAHMAN,S.Pd
3574010312730003 Laki-laki
Wiraswasta Masago,03 Desember L972Lahir Jalan Made Sabara
Alamat Tempat tinggal
/
Umur
:
44 Tahun
lll No, L Kelurahan Korumba
Kecamatan Mandonga Kota Kendari
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya
:
A.
UMUM
t.
Bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa
2.
Setia Kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik lndonesia Tahun L945, cita-cita Proklamasi Kemerdekaan 17 Agustus 1945 dan Negara Kesatuan Republik lndonesia;
,_-
3.
Berpendidikan sekurang-kurangnya sekolah lanjutan tingkat atas atau sederajat;
4.
Telah berumur sekurang-kurangnya 25 (dua puluh lima) tahun untuk pencalonan saya sebagai calon Walikota atau Wakil Walikota
5.
Bersedia menjalani pemeriksaan kesehatan jasmani dan rohani secara menyeluruh serta pemeriksaan bebas narkoba oleh tim dokter yang ditunjuk;
5. Tidak berstatus
7.
sebagai terpidana;
Tidak sedang dicabut hak pilih saya berdasarkan putusan pengadilan yang
telah
memperoleh kekuatan hukum tetap;
8. Tidak pernah melakukan perbuatan tercela; 9. Bersedia menyerahkan daftar kekayaan pribadi dan bersedia untuk diumumkan;
!
10' Tidak sedang memiliki tanggungan utang secara perseorangan dan /atausecara badan hukum yang menjaditanggung jawab saya merugikan keuangan Negara; L1' Tidak sedang dinyatakan pailit berdasarkan putusan pengadiran yang telah memperoreh kekuatan hukum tetap;
12' Bersedia menyampaikan Nomor Pokok pribadi;
wajib pajak dan menyampaikan laporan pajak
13' Belum pernah menjabat sebagai walikota dan wakil walikota selama jabatan dalam jabatan yang
2 (dual kali
masa
sama;
14' Belum pernah menjabat sebagai walikota untuk mencalonkan sebagai calon wakilwalirota di daerah yang sama; 15. Tidak berstatus sebagai walikota;
16' Tidak akan mengundurkan dirisebagai calon warikota atau wakil walikota; B. KHUSUS
I l-l ff = ff
I Terpidana yang sedang mengajukan upaya hukum. 2' Mantan Terpidana yang tetah selesai menjalani pidana penjara,
dengan jeda paling singkat 5 ( rima ) tahun seberum dimurainyajadwar pendaftaran. Mantan Terpidana yang telah selesai menjalani pidana penjara dan belum melampaui jeda paling singkat 5 ( lima )tahun sebelum dimulainya jadwal pendaftaran, serta: a. Terah mengumumkan kepada pubrik sebagai mantan terpidana; b. Bukan sebagai pelaku kejahatan yang berulang. a. Bukan Mantan Terpidana bandar narkoba atau mantan terpidana kejahatan seksual terhadap anak. Mantan Terpidana yang tidak menjalani masa pidana karena masa penahananya sama dengan atau lebih dari masa pidananya, sehingga saya tidak menjalani masa pidana. ^Bersedia berhenti dari jabatan saya sebagai walikota atau wakil walikota dari daerah lain.
l'
f] s' Il-l- I b' 7.
f]
fl fl
tl
n
Bersedia mengundurkan dirisebagai a. Anssota DpR/DpD/DpRDp);
:
b. Anggota Tentara Nasional lndonesia;
c. Kepolisian Negara Repoplik lndonesia; d. Pegawai Negerisipil; e. Kepala Desa atau sebutan
lain;
Sejak di tetapkan sebagai pasangan Calon.
F.ir*-i+.. ;
f-l8.
Bersedia mengundurkan diri sebagai pejabat dan/atau pegawai pada Badan Usaha milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah sejak ditetapkan sebagai Pasangan Calon;
Bersedia berhenti sebagai Anggota KPU, KPU Provinsi/KlP aceh, KPU/KIP Kabupaten/Kota, Bawaslu, Bawaslu Provinsi, Panwas Kabupaten/Kota sebelum
flS.
pembentukan PPK dan
t]
10.
PPS.
Telah memberitahukan pencalonan saya selaku perangkat desa kepada Kepala desa untuk Mencalonkan diri sebagai bakal calon Wakil Walikota. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai mana mestinya.
Kendari, 22 September 2016 Yang membuat pernyataan, Calon Wakil Walikota
HARIS ANDI SURAHMAN.S.Pd
