PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN BUPATI KABUPATEN CILACAP PENGUMUMAN PENDAFTARAN CALON ANGGOTA PANITIA PENGAWAS KECAMATAN PADA PEIilILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI CILACAP TAHUN 20{7 N
omor : O07/BAWASLU
PROV. JT-07/l'lM.04l/l/201 6
Dalam rangka pembentukan Panitia Pengawas Pemilihan Kecamatan (Panwas Kecamatan) pada Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Cilacap Tahun 2017, maka Panwas Kabupaten Cilacap membuka kesempatan bagi Warga Negara Indonesia yang memenuhi persyaratan untuk mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwas ' Kecamatan. Adapun ketentuan pendaftaran adalah sebagai berikut: 1. Persyaratan calon anggota Panwas Kecamatan adalah sebagai berikut :
a. Warga negara Indonesia, b. Pada saat pendaftaran berusia paling rendah 25 (dua puluh lima) tahun;
c. Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang d. e. f
.
g. h.
i. j.
k.
l.
Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil; Memiliki kemampuan dan keahlian yang berkaitan dengan penyelenggaraan Pemilu dan pengawasan Pemilu; Berpendidikan paling rendah SLTA atau sederajat; Berdomisili di wilayah Kecamatan yang bersangkutan yang dibuktikan dengan Kartu Tanda Penduduk (KfP); Mampu secara jasmani dan rohani.
Tidak pernah menjadi anggota partai politik atau telah mengundurkan diri dari keanggotaan partai politik sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun pada saat mendaftarkandiri; Mengundurkan diri dari jabatan politik, jabatan di pemerintiahan, dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah /Badan Usaha Milik Desa pada saat mendaftar sebagai calon; tidak pemah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; bersedia bekerja penuh waktu;
m. bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan
n.
badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah/ Badan Usaha Milik Desa selama masa keanggotaan apabila terpilih; dan tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara Pemilu.
SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PANWAS KECAMATAN ………………………… PADA PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI CILACAP TAHUN 2017
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama
: ……………………………………………………….
Jenis Kelamin
: ……………………………………………………….
Tempat, Tanggal Lahir/Usia : …………………………………………/……..tahun Pekerjaan/Jabatan
: ……………………………………………………….
Alamat
: ……………………………………………………….
Dengan ini mendaftarkan diri sebagai Calon Anggota Panwas Kecamatan …………………………., berdasarkan Pengumuman Ketua Panitia Pengawas Kabupaten Cilacap Nomor: ……………………………………………….., tanggal …. Juni 2016. Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilu dan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 10 Tahun 2012 sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 1 Tahun 2016 tentang Perubahan Keempat Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 10 Tahun 2012 tentang Pembentukan, Pemberhentian dan Penggantian Antar Waktu Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi, Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kabupaten/Kota, Penitia Pengawas Pemilihan Umum Kecamatan, Pengawas Pemilihan Umum Lapangan dan Pengawas Pemilihan Umum Luar Negeri yaitu: a.
Fotocopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Kartu Keluarga (KK) yang masih berlaku;
b.
Fotocopi ijazah pendidikan terakhir yang sudah disahkan/dilegalisir oleh perguruan tinggi yang menerbitkan ijazah/Dirjen DIKTI Kopertis/ Kopertais sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku;
c.
Pas foto warna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 5 (lima) lembar;
d.
Daftar Riwayat Hidup (DRH);
e.
Surat keterangan sehat dari Puskesmas/Rumah Sakit Pemerintah;
f.
Surat pernyataan setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
g.
Surat pernyataan tidak pernah menjadi anggota partai politik;
h.
Surat pernyataan tidak pernah menjadi Tim Kampanye atau sebutan lainnya yang berkaitan dengan pemberian dukungan kepada pasangan calon pada Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Cilacap Tahun 2017.
i.
Surat pernyataan tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
j.
Surat pernyataan bersedia bekerja penuh waktu;
k.
Surat pernyataan kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah selama masa keanggotaan apabila terpilih;
l.
Surat pernyataan tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara Pemilu.
Dibuat di Pada tanggal
: …………………. : ………………….
Pendaftar,
…………………………………….
DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON ANGGOTA PANWAS KECAMATAN ………………………………. PADA PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI CILACAP TAHUN 2017
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Nama Jenis Kelamin Tempat, Tgl Lahir/ Usia Pekerjaan/Jabatan Agama Alamat No. Telp/ HP Email
: : : : : : : :
……………………………………………………………. ……………………………………………………………. …………………………………………………/……tahun ……………………………………………………………. ……………………………………………………………. ……………………………………………………………. ……………………………………………………………. …………………………………………………………….
9. Status Perkawinan
: a. Belum/Sudah/Pernah Kawin*) b. Nama Istri/Suami*)…………………………………….
10. Riwayat Pendidikan
: ……………………………………………………………. …………………………………………………………….
11. Pengalaman Pekerjaan
: ……………………………………………………………. …………………………………………………………….
12. Pengalaman Organisasi
: …………………………………………………………….
……………………………………………………………. 13. Penghargaan yang : ……………………………………………………………. pernah diperoleh terkait Kepemiluan (jika ada) (disertai foto copy bukti-bukti) 14. Karya tulis terkait dengan kepemiluan (jika ada) (disertai foto copy bukti-bukti)
: …………………………………………………………….
Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Calon Anggota Panitia Pengawas Kecamatan…………………………… pada Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Cilacap Tahun 2017. Dibuat di : …………………. Pada tanggal : …………………. Yang membuat DRH,
…………………………………….
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama
: ………………………………………………………...
Jenis Kelamin
: ………………………………………………………...
Tempat, Tanggal Lahir
: ………………………………………………………...
Usia
: ………………………………………………………...
Pekerjaan/Jabatan
: ………………………………………………………...
Alamat
: ………………………………………………………...
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya: 1. Setia kepada Pancasila sebgai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara RI Tahun 1945 dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus Tahun 1945; 2. Tidak pernah menjadi anggota partai politik; 3. Surat pernyataan tidak pernah menjadi Tim Kampanye atau sebutan lainnya yang berkaitan dengan pemberian dukungan kepada pasangan calon pada Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Cilacap Tahun 2017; 4. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; 5. Bersedia bekerja penuh waktu; 6. Bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan BUMN, BUMD, BUMDes selama masa keanggotaan; 7. Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu; Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Calon Anggota Panitia Pengawas Kecamatan …………………………… pada Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Cilacap Tahun 2017.
Dibuat di : …………………. Pada tanggal : …………………. Yang membuat pernyataan,
Materai Rp 6.000,00
…………………………………….
