GYERMEKRADIOLÓGIA
Rövid közlemény
A gyermekkori légfegyversérülések gyakorisága és diagnosztikája HARMINC
ÉV
T A PA S Z T A L A T A I
Makra József, Lombay Béla, Rivasz-Tóth Gyula Frequency and diagnosis of pediatric air gun injuries Experience of 30 years BEVEZETÉS – Egyre több gyermek kap kis energiájú légfegyvert ajándékba. A kis kaliberû (0,17, 0,22), sûrített levegôvel mûködésbe hozott lövedék áthatoló ereje általában nem nagy, mégis okozhat életveszélyes sérüléseket. Célunk az volt, hogy harminc év (1971–2000) anyagát feldolgozva áttekintsük a sérülések gyakoriságának változását és a diagnosztikus lehetôségek javulását. BETEGEK ÉS MÓDSZEREK – 30 év alatt 52 gyermeket (39 fiú és 13 leány) kezeltünk légfegyversérülés miatt osztályunkon. Átlagéletkoruk 9 év volt (2–14 év). Az elsô tizennégy évben csak konvencionális röntgenvizsgálati lehetôséggel rendelkeztünk (natív felvétel és átvilágítás), majd 1984-tôl ultrahang-, 1986-tól pedig CT-vizsgálatokra is lehetôség volt. EREDMÉNYEK – Az elsô 10 évben 12 sérültet, a másodikban 18, míg a harmadikban 22 beteget kezeltünk. A sérülések az alábbi anatómiai régiók szerint oszlottak meg: felsô-alsó végtag 23, koponya 10, nyak öt, mellkas kilenc, has öt. A gyermekek többsége felületes sérülést szenvedett, és a hagyományos, különbözô irányú röntgenvizsgálat elegendônek bizonyult. Súlyosabb komplikáció 10 esetben fordult elô (csonttörés egy, lágyrész-gennyedés négy, pneumothorax, haemothorax négy, bélperforáció egy beteg). Ezekben az esetekben ultrahang-, illetve CT-vizsgálat is segített a pontos diagnózis felállításában. KÖVETKEZTETÉS – Súlyos tévedés, hogy a légfegyver játékszer a gyermek számára. Az a szülô, aki fegyvert ad gyermeke kezébe, maga veszélyezteti a gyermek testi épségét. A vizsgált idôszakban, fôként az utolsó 10 évben több és – a technika fejlôdése következtében – súlyosabb sérülés történt. Az ultrahang- és CT-vizsgálatnak esetenként fontos szerepe van a diagnózis felállításában, azonban a legértékesebb alapvizsgálat továbbra is a hagyományos röntgenfelvétel maradt. légfegyver, lôtt sérülés, röntgenfelvétel, ultrahangvizsgálat, CT-vizsgálat
INTRODUCTION – Air guns are frequently given to children as toys. Air guns have a pellet caliber of 0.17 or 0.22 and are propelled by compressed gas. Though they have little penetrating effect, they may cause life threatening injuries. Our purpose was to evaluate the frequency and the development of the diagnostic opportunities in children with air gun injuries during the last 30 years (1971–2000). PATIENTS AND METHODS – 52 patients (39 boys and 13 girls) were admitted to our pediatric surgery department due to of air gun injuries. The average age was 9 years (range 2 to 14 years). During the first fourteen years conventional X-ray (plain film and fluoroscopy), since 1984 ultrasonography and later (1986) CT has also been used for the diagnosis. RESULTS – In the first ten years 12 patients, in the second decade 18 patients and in the third ten years 22 patients were admitted and treated with air gun injuries. The sites of injury included upper, lower extremities (n=23), head (n=10), neck (n=5), chest (n=9) and the abdomen (n=5). The majority of patients had superficial injury and Xray plain films in different views were obtained, only. Major complication occured in 10 cases: bone fracture (n=1), soft tissue abscess (n=4) pneumothorax and hemothorax (n=4), bowel perforation (n=1). In these cases ultrasonography and/or CT was performed and they were helpful to establish the correct diagnosis. CONCLUSION – The general conception that air guns are toys, is basically wrong. The practice of placing air guns in the hands of children by their parents is very dangerous. On the basis of our results, the frequency of air gun injuries in children increased significantly in the last decade and the injuries were more serious than before (due to thew technologic modification of air gun). Ultrasonography and CT have important role in the diagnosis, but conventional X-ray remains the basic method in most of cases. air gun, air gun injuries, X-ray, ultrasonography, CT
DR. MAKRA JÓZSEF (levelezô szerzô/correspondent), DR. RIVASZ-TÓTH GYULA: Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház, Gyermek-egészségügyi Központ, Gyermeksebészeti Osztály/Borsod-Abaúj-Zemplén County Hospital, Children Health Centre, Department of Pediatric Surgery; H-3501 Miskolc, Pf. 188. DR. LOMBAY BÉLA: Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Kórház, Röntgen Intézet, Gyermekradiológiai Osztály/Borsod-AbaújZemplén County Hospital, Institute of Radiology, Department of Pediatric Radiology, Miskolc
6
Érkezett: 2001. november 15. Elfogadva: 2002. január 15.
jelenleg érvényben lévô hazai jogszabályok szerint a légfegyver nem minôsül lôfegyvernek, így engedély nélkül megvásárolható és birtokolható. A kis kaliberû (0,17, 0,20) légpuskákat a szülôk, a rokonok játéknak tekintik, és ezzel ajándékozzák meg a gyermeket, figyelmen kívül hagyva annak veszélyeit. A légfegyversérülést kis energiájú lövedék okozza, ezért szerencsére ritkán alakul ki életveszélyes vagy halálos sérülés. A technika fejlôdésével azonban egyre modernebb változatok jelennek meg, amelyek már súlyosabb károsodást is okozhatnak az emberi szervezetben. A betegek és a hozzátartozók a sérülés körülményeit nemritkán tagadják vagy hamisan adják elô. Sajnos, ártalmatlannak látszó vagy felületes vizsgálattal észre sem vett sérülés is okozhat olyan mély, súlyos szervi károsodást, amely mielôbbi mûtéti beavatkozást igényel. A lokalizáció pontos megállapítása mellett tehát a bizonytalan anamnézis és a nem mindig egyértelmû klinikai tünetek is indokolják a megfelelô diagnosztikus képalkotó eljárás kiválasztását és alkalmazását. Jelen tanulmányunkban azt vizsgáltuk, hogyan változott a légfegyver okozta sérülések gyakorisága az elmúlt harminc évben, illetve áttekintettük az egyes képalkotó eljárások értékét a lôtt sérülések diagnosztikájában.
A
a
BETEGEK
ÉS
MÓDSZEREK
A miskolci Gyermek-egészségügyi Központ Gyermeksebészeti Osztályán az elmúlt harminc év alatt (1971–2000) 52 gyermeket kezeltünk légfegyver okozta sérülés miatt. A 39 fiú és 13 leánybeteg életkora 2–14 év között változott, átlagéletkoruk 9 év volt. Felvételüket követôen a sérült régióról minden esetben készült legalább kétirányú röntgenfelvétel. 1971–1984 között csak röntgenfelvétel vagy szükség esetén átvilágítás, 1984-tôl ultrahang-, majd 1986-tól CT-vizsgálat is rendelkezésre állt azokban az esetekben, amelyeknél belsô szervi sérülés gyanúja is felmerült.
EREDMÉNYEK 1971–1980 között 12 (átlag: 1,2), 1981–1990 között 18 (átlag: 1,8), míg 1991–2000 között 22 (átlag: 2,2) beteg került légpuskasérülés miatt felvételre kórházunkba. Az adatok feldolgozása során nem vettük számításba azt a néhány sérültet, aki csak járóbetegellátást igényelt, illetve azokat, akiknek sérülését egyéb, nagy energiájú kézifegyver okozta. A sérülések anatómiai régió szerinti megoszlását a három dekádban az 1. táblázat mutatja.
b
1. a., b. ábra. Kétirányú koponya-röntgenfelvétel. A lövedék jobb oldalon, a mandibula felsô szárának felsô harmadában, a lágy részek között helyezkedik el.
MAGYAR RADIOLÓGIA 2002;76(1):6–11
7
1. táblázat. A sérülések megoszlása anatómiai régiók szerint Régió Fej Nyak Mellkas Has Felsô végtag Alsó végtag Összes
1971– 1980
1981– 1990
1991– 2000
Összesen
2 2 2 – 4 2
6 1 3 1 1 6
2 2 4 4 7 3
10 5 9 5 12 11
12
18
22
52
A diagnosztikai vizsgálatok megoszlása: 37 esetben, fôként felületes sérülés miatt, csak röntgenfelvétel készült (1., 2. ábra). Mellkasi sérülteknél hét esetben röntgenátvilágítást és/vagy ultrahangvizsgálatot (hat beteg) (3., 4. ábra), hasi sérülteknél négy esetben ultrahang- és két esetben CTvizsgálatot is végeztünk (ahol kiegészítô diagnosztikai vizsgálatra volt szükség). Szövôdményt 10 alkalommal észleltünk: egy csonttörést (5. ábra), négy sebgennyedést, négy pneumo-, illetve haemothoraxot és egy bélperforációt.
a
a
b
b
3. ábra. a. Kétirányú mellkas-röntgenfelvétel. A lövedék a mellkas bal oldalán, a lateralis-elülsô thoraxfal közelében, az 5-6. bordák elülsô ívei között helyezkedik el. b. Ultrahangkép. Megállapítható, hogy a lövedék a mellkasfali izomzatban van
MEGBESZÉLÉS
2. a., b. ábra. Kétirányú, térdtájékról készített röntgenfelvétel. A lövedék laterodorsalisan a fibula proximalis metaphysisének magasságában, a lábszárizomzatban, a bôrfelszíntôl mintegy 1,5 cm-re helyezkedik el
8
A hazai és a nemzetközi irodalom áttekintése során alig találtunk olyan közleményt, amelynek adataival saját vizsgálati eredményeink korrektül összehasonlíthatók. Ennek az az oka, hogy a szerzôk rövidebb idôperiódusokat vizsgáltak, nem tettek egyértelmû különbséget a légfegyver és egyéb nagyobb energiájú kézifegyverek okozta sérülések között, illetve a vizsgált betegek életkora 18 évig terjedt, vagy felnôtteket is bevontak a vizsgálatba1–4. A köz-
Makra József: A gyermekkori légfegyversérülések gyakorisága és diagnosztikája
b
a
4. ábra. a. A mellkas anteroposterior felvétele. A lövedék bal oldalon, a 11-12. bordák hátsó ívei között, a középsô harmadban helyezkedik el. b. Ultrahangkép. A lövedék a rekeszizomban látható
lemények többsége a diagnosztikai kérdéseket sokszor még érintôlegesen sem említi. Összehasonlításul szolgált Laraque és munkatársai közleménye5: ôk egy észak-manhattani kórházban 30 év alatt szerzett tapasztalataikról beszámolva megállapítják, hogy a lôtt sérülések száma a kilencvenes években jelentôsen emelkedett. A sérültek 81%-a 1–17 év közötti fiú volt (átlagéletkor 13,8 év). A vizsgált betegeknél (257) számba vették mind a nagy, mind a kis energiájú lôtt sérüléseket. Egy kifejezetten légfegyver okozta sérülésekkel foglalkozó közle-
a
b
5. a., b. ábra. A II. ujj kétirányú röntgenfelvétele. Lôtt sérülés okozta darabos csonttörés látható a körömpercen
MAGYAR RADIOLÓGIA 2002;76(1):6–11.
mény6 nyolc év tapasztalatait dolgozza föl. A 42 beteg átlagéletkora 10 év (1–23 év között), a fiú-lány arány 35:7 volt, és az esetek harmadában észleltek súlyosabb szövôdményt. A lövési sérülések ellátásánál a vizsgált periódus elsô felében a sebész csak a hagyományos röntgenvizsgálati módszerekre hagyatkozhatott. Felületes sérüléseknél, fôként a végtag lágy részeibe fúródott lövedék helyzetének meghatározásához a kétirányú röntgenfelvétel általában ma is elegendô7 (1., 2. ábra). Súlyosabb lágyrész-sérüléseknél, ahol érsérülés, esetleg egyéb, korai vagy késôi szövôdmény gyanúja felmerül, Doppler-vizsgálat is szükséges lehet. Amióta ultrahangvizsgálatra is van lehetôségünk, mellkasi sérüléseknél hat esetben végeztük el; ebbôl két alkalommal a rekeszizomban találtuk meg az elakadt lövedéket (4. ábra). A szövôdmények kimutatására (pneumothorax, haemothorax) a röntgenfelvétel, illetve az átvilágítás általában kellô információt ad. A hasi sérüléseknél a lövedék helyzetének meghatározásán kívül fontos feladat annak megállapítása, hogy történt-e belsô szervi sérülés vagy nem. Az ultrahangvizsgálaton kívül esetenként CT-vizsgálatra is szükség lehet. Annak ellenére, hogy a lôtt sérülések az esetek többségében egyértelmû külsérelmi nyomokkal jár-
9
nak, és felismerésük a sebész számára nem okoz problémát, esetenként a lövés tényét a sérültek vagy hozzátartozóik mégis elhallgatják, tagadják. A sérültet ellátó orvos nehéz helyzetbe kerülhet, ha az anamnézisben vagy a beutaló diagnózisban egyáltalán nem szerepel a lövés ténye. Egy ilyen 13 éves fiú beteggel találkoztunk, akinek a beutalási diagnózisa appendicitis acuta volt a bal oldali alhasi fájdalmak miatt. Fizikális vizsgálattal külsérelmi nyom nem látszott, a jelzett helyen nyomásérzékenységet jelzett. Natív röntgen-, ultrahang-, majd CT-vizsgálat tárta föl a kismedencében elhelyezkedô lövedéket (6. ábra). Ismételt fizikális vizsgálat során a fanszôrzet között már felismerhetô volt az alig látható, horzsolásszerû bemeneti nyílás. A lövedék szerencsére belsô szervi sérülést (bél, hólyag) nem okozott, s szövôdménymentesen eltávolítható volt a medencealap zsírszövetébôl. Esetünkbôl levonható tanulságok: a lövési sérülések tényét az esetek egy részében tagadhatják, a fizikális vizsgálatnak (megtekintés) mindenre ki-
a
terjedônek kell lenni, valamint a képalkotó eljárásoknak diagnosztikus értékük lehet.
KÖVETKEZTETÉS Eredményeink alátámasztják azokat a gyakorlati tapasztalatokat, és egyeznek azokkal az irodalmi adatokkal, amelyek szerint a légpuskasérülések száma az elmúlt évtizedek során, bár kismértékben, mégis fokozatosan növekedett, s a technika fejlôdésével a sérülések súlyosabbá válnak. A legcélravezetôbb a megelôzés volna: világossá tenni a felnôttek elôtt, hogy a fegyver nem játékszer. Ha a sérülés már bekövetkezett, a gyors és pontos diagnosztika a szakszerû ellátás feltétele. A diagnosztikai módszerek közül felületes sérüléseknél a kétirányú röntgenfelvétel általában elegendô, míg szervi sérüléseknél mind az ultrahang-, mind a CT-vizsgálat segítséget nyújt a korrekt diagnózis felállításához.
b
c 6. ábra. a. Natív anteroposterior hasi röntgenfelvétel. Sugárfogó idegentest-árnyék (lövedék) látható a kismedencében, bal oldalon, közvetlenül a csípôízület belsô csontos kontúrja mellett. b. Ultrahangvizsgálat. Megállapítható, hogy a lövedék a hólyag falán kívül helyezkedik el. c. CT-vizsgálat. Az esetleges bélsérülés is nagy valószínûséggel kizárható
10
Makra József: A gyermekkori légfegyversérülések gyakorisága és diagnosztikája
Irodalom 1. Ordog GJ, Prakash A, Wasserberger J, Balasubramaniam S. Pediatric Gunshot Wounds. The Journal of Trauma 1987;11:1272-8. 2. Valentine J, Blocker S, Chang JHT. Gunshot injures in children. J Trauma 1984;24:952-6. 3. Goldberg WG, Tomlanovich MC. Domestic violence in the emergency department: New findings. JAMA 1984;251:3259-64. 4. Simonka JA, Kiss Gy, Nagy E. A kéz idegen test okozta sérüléseinek diagnosztikája és ellátása. Magyar Traumatológia 1992;35:120-5.
5. Laraque D, Barlow B, Durkin M, Howele J, Cladis F, Friedman D, et al. Children who are shot: A 30-year experience. J Pediatric Surgery 1995;7:1072-6. 6. Bhattacharyya N, Bethel CA, Caniano DA, Pillai SB, Deppe S, Cooney DR. The childhood air gun: serious injures and surgical interventions. Pediatric Emergency Care 1998;3:188-190. 7. Martsa B. Lövési sérülések. In: Renner A. Traumatológia. Budapest: Medicina Könyvkiadó Rt.; 2000. p. 203-5.
ÚJ KÖNYV Sugárterápia Szerkesztô: Németh György Sugárterápiával foglalkozó magyar nyelvû szakkönyv utoljára 1986-ban jelent meg. Az azóta eltelt idô alatt a technika óriásit fejlôdött, megújult a sugárterápiás géppark, új besugárzási technikák alakultak ki, és sugárbiológiai ismereteink is bôvültek. A most megjelent könyv a korszerû ismeretek nélkülözhetetlen tárháza. A sugárfizikai, sugárbiológiai alapok után a részletes sugárterápia fejezeteiben szervek szerint tárgyalják a daganatféleségek sugárkezelésének lehetôségeit. Minden fejezetet átfogó irodalomjegyzék egészít ki. A szerzôk elismert hazai szakemberek; klinikai tapasztalatuk és irodalmi jártasságuk a záloga annak, hogy sikeresen ötvözik a gyakorlatot az elmélettel, valamint hogy különbséget tudnak tenni az ígéretes próbálkozások és a megalapozott tények között. A könyv megrendelhetô a Springer Kiadónál. Telefon: 224-2502; fax: 224-2501; e-mail:
[email protected]
MAGYAR RADIOLÓGIA 2002;76(1):6–11.
11
