A gyermekkori kényszerbetegség Gádoros Júlia Vadaskert Kórház Budapest
OCD és a normál fejlıdés • Fokozatos kezdet, többnyire 7 éves kor körül • serdülıkorra kiterjedtebb tünetek • tic és OC tünetek együtt korai kezdet, inkább fiúknál • korai kezdet inkább a familiáris eseteknél • korai OCD krónikus vagy remittáló lefolyást mutat
Normál kényszerek • • • • • •
Tartalmilag hasonló az OCD tünetekhez ritkábban jelentkeznek kevésbé intenziv kevésbé akadályozó kevésbé vált ki ellenállást nem kiséri kényszeres cselekvés
Élettartam prevalencia • • • • • • • •
Intruziv képek 6% zavaró gondolatok 8% gyüjtögetés 29 % ismétlıdı cselekvések 27 % késztetés az ismétlésre 30 % rituális rutinok 34 % rendszeretés 49 % túlzott tisztasági törekvés 72 % – bár mindnyájan értelmetlennek tarták ezeket, csupán 3 és fél % érzi zavarónak
Kényszeres személyiségzavar és a kényszerbetegség • • • •
Szorongó és perfekcionista gyüjtöget, listáz, merev napirend, rend mánia kontrollálás – mely a flexibilitás, nyitottság és a hatékonyság kárára megy
• skrupulozitás, túlzott moralitás, rigiditás, makacsság, ragaszkodás a megszokotthoz – mindez énazonosság mellett
Feljıdési aspektus • A kényszergondolatról még nehezen számol be, hiányzik a metakognició • rituálék és kényszercselekedetek, visszatérı gondolatok és szavak, • ragaszkodás az azonoshoz (étkezés, alvás, ruha, a bizonytalanság kerülése) – mindez többnyire örömszerzı jelleggel
OCD neuropszichológiája • Enyhe neurológiai abnormitások (soft signs), melyek frontostriatális érintettségre utalnak (finom motoros koordináció zavara, akaratlan és tükörmozgások, okulomotoros irregularitások • deficit vizuális területeken, két-három dimenzionális térben mozgás, • nonverbális memoria • nyelvkészség érintetlen, de a fluencia gyengébb • exekutiv diszfunkció: a tervezésnél, válaszgátlásnál, stratégia szervezésnél • speciális figyelmi probléma
Neuropszichológiai különbségek a korai és késıbbi kezdetü formáknál • Késıi kezdet: – inkább nık – kényszergondolatok és aggodalmak, szorongás, testképzavar, hypochondria, hangulati zavar
• korai kezdet – inkább fiúk, – több neurológiai soft jel, képalkotó lelet, szülészeti komplikáció
– frontostriatális diszfunkció, motoros tünetek, rituálék, tic, trichotillománia
Frontális-szubkortikális direkt és indirekt körök Frontális kortex Striatum putamen, caudatum, v. striatum Globus pallidus Substantia nigra
Thalamus
Kortik. input
Frontális terület szerint 1. Motoros 2. Okulomotoros 3. Dorsolaterális prefrontális (DLPFC) 4. Laterális orbitofrontális (LOFC) 5. Anterior cinguláris (AC)
3. Dorsolaterális prefrontális DLPFC Kortik. input
caudatum Globus pallidus Substantia nigra
Thalamus
integratív és végrehajtó kognitiv kontroll funkciók Gyengül a hipotézisalkotás Gátolt beszéd, Merevség Perseveratio Konkretizálás Zárkózottság Következetlenség
4. Laterális orbitofrontális LOFC
caudatum Globus pallidus Substantia nigra
Thalamus
Kortik. input
viselkedésszabályozás Impulzivitás, gátlástalanság Hiperaktivitás Apátia Figyelmetlenség Szétszórtság Euphoria Vicckényszer (Witzelsucht) Felelıtlenség, illetlenség Working memory károsodás Látási és szaglási nehézségek
5. Anterior cinguláris AC
ventrális striatum
Globus pallidus Substantia nigra
Thalamus
Kortik. input
Késztetés és motiváció az érzelmek szabályozásában, szegényes érzelmek apathia, lassultság hiánya abulia, hanyagság spontaneitás beszédkésztetés csökken gátolt cselekvés
Extrapyramidális rendszer • Cerebellum (fejlıdéstanilag ısibb) – facilitáló szerep, hiba szürı, comparator
• basalis ganglionok (fitalabb strukturák) – inkább gátló szerep
Basalis ganglionok szerepe • • • • •
Filterez, szelektál és gátol mozgásos szekvenciákat optimalizálja a cél elérésének mintázatát mozgás szekvencia szabályozása a viselkedés automatikus kontrolja viselkedés repertoárok összekötése, csomagba rendezése • a kortikális aktivitás szinkronizálása a megfelelı válasz érdekében
Az OCD tradicionális pszichiátriája u ritka
és súlyos endogén kórkép u etiológiája ismeretlen u kezelése kevés eséllyel – Pszichoanalízis: » pszichoneurozis » intrapszichés konfliktus » infantilis neurosis megoldása mint terápiás lehetõség
Az OCD biológiai pszichiátriája • neurobiológiai kórkép • topográfiai model: fronto-thalamo-striatalis terület, basális ganglion patológia, prefrontálisfrontális regio hyperaktivitás • neurotransmitter: serotonin (dopamin) • terápia: SSRI, viselkedésterápia, pszichochirurgia
A kényszeres tünet és viselkedés biológiai pszichiátriája u epidemiológiai
vizsgálatok a szubklinikai kényszertünetek naturális elterjedtségérõl u genetikai vizsgálatok a kényszerbetegség és a szubklinikai OC tünetek valamint a komorbid betegségek és szubklinikai tünetek összefüggéseirõl u a szerotonerg hipotézis megkérdõjelezése, további neurotranszmitterek és neuromoduláció jelentõsége u a gyermekkori kényszerbetegség ill. a korai kezdetû OCD sajátosságai, a gyermekkori komorbiditás kérdései
Motorium zavarai és OCD • • • • •
prepubertásban induló OCD-nél tic-TS komorbiditás OCD gyermekek családjában tic-Tourette Tic-Tourette betegeknél OC familiárisan is Tic-Tourette és ADHD komorbiditás gyermekkori OCD követéses vizsgálatánál mozgásos tünetek • OCD gyermeknél choreiform mozgászavar • Chorea minornál OC, tic és ADHD tünetek
A bazális ganglionok diszfunkciójával kapcsolatba hozható mozgásos tünetekkel járó gyermekkori kórképek • • • •
Kényszerbetegség Hiperkinetikus zavar Tic és Tourette szindroma Chorea minor
OCD ADHD CTD TS CM
•Kényszerbetegség •Hiperkinetikus zavar •Tic és Tourette szindroma kórkép
szubklinikai kép
normál fejlõdési jelenség
•Kényszerbetegség
OCD
OCB, szubklinikai OCD
fejldõdési kényszerek
gyermekkori OCD általános jellemzõi • Betegségkezdet az esetek 30 %-ában 15 éves kor elõtt • prepubertásban fiúk magasabb morbiditása • hullámzó, krónikus betegségfolyamat • családi halmozódás • szubklinikai képek családban és komorbid betegségekben (TS) • normál gyermeki fejlõdés során a tünetek magas elõfordulása
Strukturális és funkcionális vizsgálatok u anatómiai-strukturális
és funkcionális eltérések a basális ganglionokban, orbitofronto- thalamostriatalis összeköttetésekben, a szerotonerg és dopaminerg pályákon u Behar 1994 17 juvenilis OCD és 16 kontrol VBR magasabb – Luxenberg 1995 10 OCD adoleszcens fiú és ko, caudatum szignifikánsan kissebb – Rosenberg 1997 19 OCD 7 - 18 év és 19 ko: OCD gyermekeknél szignifikánsan kisebb striatum volumen és nagyobb 3. kamra
•Tic Tourette CMT Tourette szubklinikai kronikus, multiplex tic egyszerû tic, normál fejlõdési jelenség
Tic és a Tourette betegség általános jellemzõi • • • • •
Betegségkezdet gyermekkorban fiúk magasabb morbiditása hullámzó, krónikus betegségfolyamat családi halmozódás szubklinikai képek családban és komorbid betegségekben (OCD, ADHD) • normál gyermeki fejlõdés során a tünetek magas elõfordulása
Tic Tourette • agyi képalkotó eljárások – CT és MRI: konzisztens abnormalitások a basális ganglionok területén PET és SPECT: metabolikus és perfuziós abnormalitások a basális ganglionok és a frontotemporális területeken
•Hiperkinetikus zavar
• ADHD szélsõséges temperamentum, szubklinikai ADHD fejldõdési hiperkinezis
•ADHD általános jellemzõi • betegségkezdet iskoláskor elõtt • fiúknál lényegesen gyakoribb • familiáris halmozódás, ikervizsgálatok pozitiv eredménnyel • felnövekedéssel a tünetek csökennek, spontán javulás, kis részben felnõttkorra megmarad, reziduális tünetek • jelentõs gyermekpszichiátriai komorbiditás, kockázati tényezõ a felnõttkori pszichiátriai morbiditásra
ADHD •agyi képalkotó eljárások MRI: abnormalitások a basális ganglionokban prefrontal cortex, caudatum és globus pallidus •neurotranszmisszió norepinephrine, epinephrine és dopamine interakciója a figyelem és az impulzus kontrolban
A bazális ganglionok szinaptogenezisének szerepe a mozgászavarokkal tásuló gyermekpszichiátriai kórképekben OCD i a k i n i l k b u si sz é õd l j fe
Basalis ggl fejlõdési szubklinikai
T-TS
ADHD
szu bkli nik fejl
õdé si
ai
Chorea minor (Sydenham’s chorea, Vitus-tánc) • kórokozó: alfa-béta streptococcus haemolyticus (GABHS) • baktérium toxinra autoimmun reakció- rheumás láz formájában • CM tünetei: emocionális (szorongás, kényszer) mozgásos (tic, choreiform, ballismus) figyelemzavar-hiperkinézis • prepubertásban az agy-vérgát átjárható és így a immunkomplex képzõdéssel járó gyulladás a basális ganglionokban zajlik
Chorea minor (Sydenham’s chorea, Vitus-tánc) • diagnosztika: pozitiv garat kenet, AST, ASO, szérumban a caudatum ellen képzõdött antineuronális antitestek kimutathatóak • MRI és PET vizsgálattal kimutatható az immunkomplex képzõdés és a gyógyulás folyamata is követhetõ • terápia: antibiotikum, immunoszupresszio, plazmaferezis • a folyamat lezajlását követõen a pszichiátriai tünetek is szûnnek
Antineuronális antitestek által közvetitett neuropszichiátriai zavarok gyermekkorban (pediatric autoimmun neuropsychiatric disorder associates with streptococcus infection PANDAS) • bakteriális-virális légúti- garat-torok fertõzés • autoimmun reakció a basális ganglionokban • autoimmun folyamat, mely hullámzó lefolyást mutat • ujabb fertõzésre a neuropszichiátriai tünetek kiújulnak, súlyosbodnak • biológiai genetikai vulnerabilitás
Újabb vizsgálatok SC és OCD-TS kapcsolatáról • streptocossussal feltõzöttek csupán néhány %-ában alakul ki a rheumás láz • SC a rheumás betegek 10- 30%-ában • familiáris halmozódás rheumás láznál és SC-nál • rheumás carditises betegek szérumával immunizált egerekben D8/17 monoklonális antitest képzõdik, mellyel a betegek B-sejtes antigénjét azonosítani lehet • A rheumás láz immunológiai markerje?
Újabb vizsgálatok SC és OCD-TS kapcsolatáról • 31 OCD vagy CMT fiatal beteg (CM vagy rheumás láz nincs az anamnézisben) matched kontrol vizsgálata D8/17 monoklonális antitesttel • betegeknél 31 pozitív eredmény egészséges kontroll 1 pozitiv eredmény • autista betegeknél ugyancsak magas pozitivitást, elsõsorban a sztereotipiás viselkedésnél • Gyermekkori OCD-TS, vagy a sztereotipiás viselkedés és a rheumás láz lehetséges közös biológiai markere?
SC mint a kényszerbetegség medicinális modellje (Swedo) • ismert kórokozó • ismert és diagnosztikailag követhetõ szomatikus reakció, immunválasz • szomatikus terápia, bejósolható eredménnyel • kimutatható genetikai vulnerabilitás • biológiai marker, esetleg OC és TS vonatkozásában is?
