A GYERMEKKORI ACUT GASTROENTERITIS RACIONÁLIS MEGKÖZELÍTÉSE. ÚJ LEHETŐSÉG AZ AKUT HASMENÉS KEZELÉSÉBEN
Causes of Childhood Deaths Worldwide in 2008.
Hostetter MK. N Engl J Med 2012;366:1328-1334.
MI NEM HASMENÉS? • formált szék ürítése gyakrabban • híg széklet ürítése kétszer naponta • lazább, zöldessárga szék ürítése naponta többször néhány napos újszülöttnél • szopó csecsemő kenőcsös széklete • étkezéssel összefüggő székürítés • „túlfolyásos” széklet
consistentia > frequentia !!!
A LAZA SZÉK EREDETE • dyspepsia ex alimento • dyspepsia ex infectione • dyspepsia e malabsorptione • CAVE: dyspepsia parenterale!
AZ ACUT GASTROENTERITISEK FELOSZTÁSA
localisatio:
I-es typus: nem gyulladásos AGE
II-es typus: gyulladásos AGE
III-as typus: invasiv AGE
a prox. vékonybél
a vastagbél
a distalis vékonybél
s i l a r i v % s i 0 l 7 a i r e t k a b % s i s 20 o t i s a r a p % 5
a kórkép:
vizes hasmenés
dysenteria syndr.
a székletvizsgálat:
leukocyta ∅, lactoferrin nem ↑
granulocyta / / lactoferrin ↑↑
a kórokozó:
rota-, norovírus, Shigella spp., E. coli E. coli (ETEC, EPEC), (EHEC, EIEC), S. aureus, B. cereus, non-typhoid G. lamblia, Salmonella spp., C. perfringens, C. jejuni, C. difficile, Cryptosporidium spp., E. histolytica, V. cholerae V. parahaemolyticus
„klasszikus” enteralis láz monocyta
Y. enterocolitica, S. typhi
AZ ACUT GASTROENTERITISEK FELOSZTÁSA I-es typus: nem gyulladásos AGE
II-es typus: gyulladásos AGE
III-as typus: invasiv AGE
localisatio:
a prox. vékonybél
a vastagbél
a distalis vékonybél
a kórkép:
vizes hasmenés
dysenteria syndr.
„klasszikus” enteralis láz
a székletvizsgálat:
leukocyta ∅, lactoferrin nem ↑
granulocyta / / lactoferrin ↑↑
a kórokozó:
rota-, norovírus,
non-typhoid Salmonella spp., C. jejuni
monocyta
A LEGFONTOSABB TEENDŐK • a kiszáradás mértékének megállapítása • döntés a kórházi elhelyezésről fiatal csecsemő / < 8 kg; nem szűnő hányás; súlyos dehydratio; tetemes folyadékvesztés; sensoriumzavar; az oralis rehydratio kudarca • a folyadékkezelés megkezdése MAGYAR CSALÁDORVOSOK LAPJA 2011/2; T. A.
CSECSEMŐ ÉS KISDED ORALIS FOLYADÉKKEZELÉSE • iniciális deficitpótlás: 50-100 ml / ttkg-nyi O.R.F. az első három-négy órában + • a fenntartó szükséglet + • a veszteség folyamatos pótlása: egy-egy vizes szék / hányás után 60-120 ml O.R.F. plusz (10 ttkg fölött 120-140 ml) MAGYAR CSALÁDORVOSOK LAPJA 2011/2; T. A.
MIKOR KEZDEMÉNYEZZÜNK SZÉKLETVIZSGÁLATOT?
„A RUTIN SZÉKLETBAKTERIOLÓGIAI VIZSGÁLAT A LEGDRÁGÁBB ÉS LEGKEVÉSBÉ HASZNOS VIZSGÁLATOK EGYIKE.” (ESPGHAN)
MIKOR IS…? • • • • • • • • •
súlyos / szövődményes kórlefolyás fiatal csecsemő dysenteria sy. immunhiány állapot halmozódás a beteg környezetében „utazók hasmenése” elhúzódó hasmenés nosocomialis kórkép gyulladásos bélbetegség gyanúja MAGYAR CSALÁDORVOSOK LAPJA 2011/2; T. A.
A KEZELÉS KULTÚRTÖRTÉNETE • • • • •
‘80-as évek eleje: polymyxin B + Reasec ‘80-as évek közepe: O. R. F. 2005.: WHO - alapvető az O. R. S. 2008.: WGO - a tüneti kezelés kritikája 2008.: ESPGHAN-ESPID - általánosságban nem tartja szükségesnek a tüneti kezelést, de megfontolható a a smectit és a racedotril • 2009.: a WHO általánosan javasolja a Rotavírus oltást • 2009.: NICE: vitatja a probiotikumok szerepét • 2013.: Int J Ped; Aliment Pharmacol Ther -újraértékelés
A TÜNETI KEZELÉSRE ALKALMAS SZER ISMÉRVEI • biztonságos és jól tolerálható • együtt alkalmazható az O. R. folyadékkal • az etiológiától függetlenül hatékony Az értékelés szempontjai: a hasmenés időtartama, a székletek száma, a széklet mennyisége, az infúziós kezelés szükséges volta, mellékhatások.
A RACECADOTRIL ÉS A SZÉKLET MENNYISÉGE
N Engl J Med 2000(!);343:463-467
A HELYZET ÚJRAÉRTÉKELÉSE • • • • •
a rehidrálás a táplálás, ill. a laktóz kiiktatása hányáscsillapítás probiotikumok és synbiotikumok a hasmenés csillapítása -motilitásgátlóval -adsorbenssel -secretio gátlással
Int J Ped Vol. 2013, Article ID 612403; Aliment Pharmacol Ther 2013; 37: 289– 303
A REHIDRÁLÁS • per os: A BÁZIS!!! • nasogastricus szonda (4 óra ≈ 24 óra) • intravénás nagy volumen (50 ml/ttkg) 1 óra vs. 3 óra alatt 1 óra alatt standard (20 ml / ttkg) vs. nagy volumen (60 ml / ttkg)
A javaslat változatlanul: 20 ml / ttkg / 1óra!
Int J Ped Vol. 2013, Article ID 612403; Aliment Pharmacol Ther 2013; 37: 289– 303
A TÁPLÁLÁS, ILL. A LAKTÓZ MEGVONÁSA Javasolt a szokásos étrend korai (< 12 óra) visszaállítása; a tejcukor megvonása nélkül. B anán R izs A lmaszósz T oast
A „HÁZIAS” O.R.F.: 1 tk. só + 8 tk. cukor / 1 l víz + + 1 csésze narancslé / 2 banán
Int J Ped Vol. 2013, Article ID 612403; Aliment Pharmacol Ther 2013; 37: 289– 303; N ENGL J MED 350;1
HÁNYÁSCSILLAPÍTÁS • ondansetron?? fokozhatja a hasmenést (3 évesnél fiatalabbnak ellenjavallt) elektrolitzavar mellett QT idő megnyúlás következhet be (EKG monitor!) • egyéb molekulák (dexamethason, dimenhydrinat, metoclopramid, granisetron) nem bizonyított a hatékonyságuk Int J Ped Vol. 2013, Article ID 612403; Aliment Pharmacol Ther 2013; 37: 289– 303
PROBIOTIKUMOK ÉS SYNBIOTIKUMOK • probiotikumok: a hatásosságra vonatkozó kielégítő bizonyíték jelenleg csak a Lactobacillus RR és a S. boulardii törzseket tartalmazó készítményekkel áll rendelkezésre. • synbiotikumok: (probiotikus törzsek + fructooligosaccharidok)???
Int J Ped Vol. 2013, Article ID 612403; Aliment Pharmacol Ther 2013; 37: 289– 303
A HASMENÉS CSILLAPÍTÁSA – I. MOTILITÁSGÁTLÁS loperamid (opiat agonista: µ receptor és muscarin típusú acetylcholin receptor aktiváció) -javallata: AGE 12 év fölött -mellékhatások 3 éves kor alatt (1 %): ileus, lethargia, halál -ellenjavallat: csecsemő-kisdedkor, -dysenteria syndroma, súlyos exsiccosis, malnutritio
A HASMENÉS CSILLAPÍTÁSA – II. ADSORBENSEK • diosmectit adjuvans kezelésként javasolható (csak Rotavírus-negatív esetekben bizonyított a hatékonysága) • nem javasolt: bizmut, cholestyramin, szén
Int J Ped Vol. 2013, Article ID 612403; Aliment Pharmacol Ther 2013; 37: 289– 303
A HASMENÉS CSILLAPÍTÁSA – III. SECRETIO GÁTLÁS: A RACECADOTRIL A bélfal opioid neurotransmitter rendszerében hat. az enkephalinok → δ receptor agonisták → csökken a secretio
A HASMENÉS CSILLAPÍTÁSA – III. SECRETIO GÁTLÁS: A RACECADOTRIL A bélfal opioid neurotransmitter rendszerében hat. az enkephalinok → δ receptor agonisták → csökken a secretio
enkephalináz
racecadotril
racekadotril
loperamid
enkefalináz-gátló
opiát agonista
δ-receptor
µ-receptor
Hatásmechanizmus
az antiszekretoros δ-receptorokat serkentő enkefalinok lebomlását gátolja
a motilitásgátló µ-receptorokat közvetlenül serkenti
Hatás a bélnedvhiperszekrécióra
a hiperszekréció gátlása (a normoszekréciót nem befolyásolja)
nem jelentős
Hatás a széklet (ürített víz) mennyiségére
jelentősen csökkenti
nem igazolt
Hatás a hasmenés időtartamára
jelentősen csökkenti
jelentősen csökkenti
Hatás a motilitásra
nincsen!
fő hatása
Gyógyszercsoport Farmakológiai célpont
A RACECADOTRIL: FARMAKOKINETIKA ÉS FARMAKODINÁMIA • gyorsan felszívódik és aktív metabolittá hidrolizálódik (tiorfán) • vérplazma: enzimgátlás 30 perc alatt bélhám: szekréciógátlás 8 órán át • nem penetrál az agyba • a széklettel és a vizelettel inaktív formában távozik • kitűnő mellékhatás-profil
A hasmenés időtartama: Konzekvens racekadotril-hatás minden alcsoportban Rotavírus-negatív Közepes Súlyos fokú dehidráció
Enyhe
Közepes Súlyos fokú dehidráció
Napok
Enyhe
Rotavírus-pozitív
+: racecadotril
Lehert P. et al., Dig Liver Dis. 2011; S43(9):707-713.
Racekadotril hatása járóbeteg gyermekpopulációban Dehidráció gátlása => Kevesebb hospitalizáció
-68%
-83%
(p<0,004)
(p<0,0001)
Spanyol járóbeteg-szakrendelőkben kezelt gyerekek Alvarez Calatayud G, Pinel G, Taboada L, et al. Efectividad de racecadotrilo en el tratamiento de la gastroenteritis aguda. Acta Pediatr Esp 2009; 67: 177–22.
racecadotril
AZ EGYES SZEREK HATÁSA AZ AGE PARAMETEREINEK MÉRSÉKLŐDÉSÉRE
időtartam:
O. R. F. -
RACEKADOTRIL
SMECTIT
PROBIOTIKUM
⌡
⌡
⌡
-
⌡
⌡
⌡
⌡
⌡
-
⌡
-
-
⌡
-
-
frekvencia: mennyiség:
⌡
hospitalizáció:
⌡
iv. kezelés:
⌡
+
Hahn S, et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 1. Art. No.: CD002847. Lehert P, et al. Dig Liver Dis. 2011 Sep;43(9):707-13. Szajewska H, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2006 Jan 15;23(2):217-27. Dupont C. Clin Gastroenterol Hepatol. 2009;7(4):456-462. Salari P, et al. Inflamm Allergy Drug Targets. 2012 Feb;11(1):3-14.
• CDI • utazók hasmenése
???
AZ ORALIS REHIDRÁLÓ FOLYADÉK NEM MÉRSÉKLI A HASMENÉST, ANNAK IDŐTARTAMÁT ÉS A KÍSÉRŐ PANASZOKAT, DE: ÉLETMENTŐ LEHET!! A JAVASOLHATÓ ADJUVANS KEZELÉSEK NEM MINDIG CSÖKKENTIK A HOSPITALISATIOK GYAKORISÁGÁT, ILL. A MORTALITÁST, DE: LERÖVIDÍTHETIK A KÓRLEFOLYÁST ÉS MÉRSÉKLIK A TÜNETEKET!
A JÓ ELŐADÁS: 1. …legyen rövid! 2. …legyen rövid és ne legyen hosszú! 3. …legyen rövid, ne legyen hosszú és hamar érjen véget!
