A DEPRESSZIÓ SZŰRÉSE ÉS KEZELÉSI ALGORITMUSA AZ ALAPELLÁTÁSBAN Torzsa Péter dr.1, Gonda Xénia dr. 23 , Kalabay László dr.1, Rihmer Zoltán dr.2 Semmelweis Egyetem ÁOK, 1 Családorvosi Tanszék, 2 Klinikai és Kutatási Mentálhigiénés Osztály, gyógyszerészeti és Gyógyszerfarmakológiai Tanszék, Budapest
A cikk hosszabb változata megtalalálható a www.olo.hu weboldalon.
A családorvosnál megjelenő betegek mintegy 5-8%-a szenved major depresszióban, és még ennél is magasabb az enyhébb, ám klinikailag szignifikáns depresszív tünetekkel rendelkező betegek aránya (1, 2). A hangulatzavarok negatív hatásai nem csupán szubjektív szinten jelentősek; a depresszió nagymértékben csökkenti a munkaképességet, jelentősen növeli az egészségügyi költségeket, ami komoly társadalmi terhet jelent (3, 4). Az Egészségügyi Világszervezet (World Health Organization, WHO) adatai szerint az unipoláris depresszió az első, a bipoláris depresszió pedig a harmadik, a modern társadalmakra egészségveszteségi okból nehezedő gazdasági terhek sorában (5, 6), és a mentális betegségek számlájára írható az egészségveszteségek okozta gazdasági kár 20%-a (7). Az orvoshoz fordulások jelentős részében a betegek olyan testi tüneteket panaszolnak, amelyek hátterében szervi, szöveti elváltozás nem igazolható. A depressziós betegek 50-80%ának legfőbb panasza valamilyen testi tünet: fejfájás, fáradtság, hasi fájdalom, székrekedés, hasmenés vagy diffúz fájdalom (8). A patológiás elváltozás nélküli testi tünetek száma a depresszív és szorongásos zavarok megbízható mutatójának bizonyult (9). A háziorvosi ellátásban a DSM-III/DSMIV (Diagnostic and Statistical Manual - Fourth Edition - Diagnosztikai és Statisztikai Útmutató III. vagy IV verzió) vagy a BNO-10 (Betegségek Nemzetközi Osztályozása, 10. kiadás) szerinti major depresszió prevalenciája 8-10%, mégis a betegek nagy részénél a háziorvos nem ismeri fel a depressziót. Keresztmetszeti vizsgálatok alapján elmondható, hogy - a depresszió definíciójától függően - az esetek 50-70%-át nem ismerik fel az alapellátásban (10). A depresszió tehát továbbra is aluldiagnosztizált és alulkezelt kórkép. A depressziós beteg gyakran vizsgálatok hosszú során esik át, a tünetek pszichés eredetére a beteg és gyakran az orvos is csak végső esetben gondol, amikor már minden „egyéb lehetőséget" kizártak. Füredi és munkatársai leírták, hogy főleg pszichés jellegű panaszok említésekor a családorvos a depressziót 81%-ban ismeri fel, ha azonban a szomatikus panaszok dominálnak, ez az arány mindössze 10% (8).
A DEPRESSZIÓ EPIDEMIOLÓGIÁJA Az átlagnépességben az unipoláris major depresszió élettartam-prevalenciája 12%, egyéves prevalenciája 7%, pontprevalenciája pedig 4%. Az adatok hasonló nagyságrendűek a minor depresszió, illetve a disztímiás zavarok esetében is (11). A súlyos szomatikus betegségben szenvedők körében a depresszió elő-
fordulása meghaladja az átlagpopulációs értékeket (12), a családorvosi ellátásban 5-10%, a fekvőbeteg-intézményekben 10-14% között alakul (13).
SAJÁT VIZSGÁLATUNK Vizsgálatunk célja a DSM-IV szerinti depresszív kórképek - különösen a major depressziós epizódok (MDE) - aktuális (pont-)
NŐ, N ( % ) 577 (60)
NEM
Átlagos életkor (év) ±SD (szórás) Praxis Budapest n (%) Pest megye n (%) Iskolai végzettség n (%) 8 év vagy kevesebb 9-15 év 16 év vagy több
FÉRFI,
403
N
( % )
(40)
53±18 (18-90)
51±17 (18-89)
410 (71) 167 (29)
294 (73) 109 (27)
124 (23) 296 (55) 118 (22)
80 (21) 209 (55) 91 (24)
MEGJEGYZÉS: 4 BETEGNÉL HIÁNYZOTT A NEM, 66 BETEGNÉL HIÁNYZOTT AZ ISKOLAI VÉGZETTSÉG.
1. táblázat: A végső vizsgálati minta demográfiai jellemzői (betegek száma: 984)
2. táblázat: A D5M-IV kritériumnak megfelelő depreszszív kórképek pontprevalenciája a 984 szűrésben résztvevő betegnél
prevalenciájának felmérése volt a magyarországi alapellátásban, 6 családorvosi praxis (négy budapesti, egy Pest és egy Heves megyei körzet) felnőtt betegei körében. A kiválasztott 6 praxishoz körzetenként 1750 ±180 regisztrált felnőtt lakos tartozott, a havi betegforgalom 700-900 fő között mozgott. Mind a 6 orvos képzésben részesült a leggyakoribb pszichiátriai betegségek felismerése céljából kifejlesztett, könnyen és gyorsan alkalmazható diagnosztikai eszköz - a PRIMEMD - használatával kapcsolatban (14,15). A felmérésbe beleegyező betegek a 21 tételes Beck Depresszió Kérdőívet (BDI) (16,17), valamint a PRIME-MD 25 tételes Beteg Kérdőívét (Patient Questionnaire) töltötték ki. Ezek után a háziorvos mindegyiküket kikérdezte a PRIME-MD Klinikai Értékelő Mutatójának (Clinician Evaluation Guide) depresszió-moduljában foglaltak alapján. Több mint 1500 páciensnek ajánlották fel a részvételt, közülük 1078 töltötte ki a BDI-t és 984 (91%) teljesítette a PRIME-MD alapján végzett értékelést is. Az elemzésben csak a BDI-t és a PRIMEMD értékelést egyaránt teljesítő 984 beteg adatait dolgoztuk fel. Két családorvosi praxisban (n=255) azt is rögzítették, hogy a páciens családjában előfordult-e öngyilkossági szándék vagy befejezett öngyilkosság. A páciensek demográfiai mutatóit az 1. táblázatban foglaltuk össze. A BDI-t és a PRIMEÖSSZES
BETEG
(N=984) n (%)
MDE MDE-részleges remisszió Disztímia Minor depresszió Összes
72 23 39 48 182
(7,3) (2,3) (4,0) (4,9) (18,5)
NŐK
FÉRFIAK
(n =577) n ( % ) (n =403) N ( % )
48 (8,5) 12 (2,1) 31(54) 30 (5,2) 122 (21,2)
23 (5,7) 11 (2,7) 8 (2,0) 60 (14,9) 60 (14,9)
MEGJEGYZÉS: 4 BETEGNÉL HIÁNYZOTT A NEM. A 72 TÜNETEKKEL JÁRÓ M D E - B E T E G KÖZÜL 4 BETEGNEK VOLT BIPOLÁRIS DEPRESSZIÓJA ÉS 68 BETEGNEK VOLT UNIPOLÁRIS MAJOR DEPRESSZIÓJA VAGY REKURRENS UNIPOLÁRIS MAJOR DEPRESSZIÓJA.
MD-t teljesítő 984 beteg közül 182 (18,5%) esetében állt fenn aktuálisan a PRIME-MD alapján a DSM-IV kritériumainak megfelelő depresszív kórkép: MDE (7,3%), MDE részleges remisszióban (2,3%), disztímia (4,0%) és minor depresszió (4,9%). Minden DSMIV-kritériumnak megfelelő depresszív kórkép szignifikánsan gyakrabban fordult elő a nők, mint a férfiak körében (21,2 vs. 14,9%; p=0,0001), és az „MDE részleges remisszióban" kategóriáját leszámítva a nők körében gyakrabban alakultak ki depresszív kórképek (2. táblázat). Az MDE-ben szenvedő 72 beteg közül 4 betegnél (az összes beteg 0,4%-a) bipoláris betegség részeként zajló major depressziós epizódot állapítottak meg, 68 betegnél (az összes beteg 6,9%-a) M D E első epizódja vagy rekurrens unipoláris major depresszió zajlott. A BDI alapján 725 páciensnél (az összes beteg 73,7%-a) nem állt fenn depresszió (összpontszám: 0-9) 143 betegnél enyhe depressziót regisztráltak (10-18 pont), 46 páciensnél állt fenn közepes súlyosságú depresszió (19-25 pont) és 70 betegnél súlyos depressziót diagnosztizáltak (26 vagy több pont). A Beck Depresszió Kérdőív alapján megállapított depresszió aktuális gyakorisága szignifikánsan magasabb volt Budapesten, mint Pest megyében (28,3 vs. 21,1%; p=0,05), illetve a nők körében a férfiakhoz képest (29,5 vs. 21,6%; p=0,05). Az öngyilkosság szempontjából pozitív családi anamnézisű betegeknél (n=24) az aktuálisan fennálló (tüneteket okozó vagy részleges remisszióban lévő) MDE aránya 50%-os volt, míg a negatív családi anamnézisű pácienseknél (n=231) csak 14,3% (18). Vizsgálatunk legfőbb megállapítása az, hogy a depresszív kórképek PRIME-MD/DSM-IV alapján meghatározott aktuális prevalenciája (MDE; M D E parciális remisszióban; disztímia, minor depresszió) hazánkban az alapellátás szintjén 18,5%-os, ami a korábbi magyar eredményekkel azonos tartományt (12-37%) jelent (15), és megegyezik a más országokban, például az Egyesült Államokban (14) vagy Belgiumban (19) közöltekkel is. Ha csak az MDE-t tekintjük, akkor ennek a jelen vizsgálatban kimutatott 7,3%-os aktuális prevalenciája összhangban áll a közölt eredményekkel (átlag: 8%, tartomány 4-14%), amelyeket korábban Magyarországról (2, 20), illetve az Egyesült Államokból (14), valamint Dániából (21) és Belgiumból (19) közöltek. Az első- vagy másodfokú rokonságban történt befejezett öngyilkosság igen nagy valószínű-
séggel jelzi a major depresszió előfordulását a háziorvosi gyakorlatban, ezért indokolt volna ennek rögzítése a páciens kartonján.
ben szenvedők, a tartós stresszben élők, az alacsony szociális támogatottságúak, a szenvedélybetegek, valamint a nők és az idősek.
A DEPRESSZIÓ SZŰRÉSE A A DEPRESSZIÓ FELISMERÉSÉT CSALÁDORVOSI GYAKORLATBAN BEFOLYÁSOLÓ TÉNYEZŐK A CSALÁDORVOSI GYAKORLATBAN
A depressziós betegek korai szűrésében nagyon fontos szerep hárul a családorvosra, hiszen a legtöbb orvos-beteg találkozás az alapellátásban történik. A szűrés jelentőségét számos tényező alátámasztja. A depresszió pszichoszomatikus betegségek kialakulásának rizikófaktora lehet, továbbá lassítja a fennálló szomatikus betegségek gyógyulását. Az ismétlődő vagy krónikus depresszió alkoholvagy gyógyszerfüggőséghez vezethet. A nem kezelt depresszió növeli az öngyilkosság kockázatát. Ismert, hogy az öngyilkosságot elkövetők 66%-a halálukat megelőző négy hétben felkeresi családorvosát („cry for help") (22, 23) és valószínű, hogy e látogatáskor a betegek jelentős része egyértelműen depressziós, legtöbbjük egy vagy több komorbid pszichiátriai és/vagy testi betegségben szenved. A depressziós betegek többsége jól reagál a különféle gyógyszeres kezelésekre, pszichoterápiákra, késői felismerés esetén azonban az elhanyagoltabb állapotban kezdődik a kezelés, közben pedig fokozatosan romlik a beteg és környezete életminősége (24). A depresszió szűrésére számos validált kérdőív létezik. A családorvosnál megforduló betegek körében végzett vizsgálatokban gyakran használt skálák: a Beck Depresszió Kérdőív (Beck Depression Inventory, BDI) (16), a Rövidített Beck Depresszió Kérdőív (short form of Beck Depression Inventory) (16), a Zung Depresszió Kérdőív (Zung Depression Scale) (25). Saját vizsgálatunk is igazolta, hogy a Beckféle Depresszió Kérdőív és a PRIME-MD hasznosnak bizonyult a depresszív kórképek alapellátásbeli szűrése, illetve kórismézése terén. Az eszközök alkalmazása könnyű, elérhetők a háziorvosok számára és rutinszerű alkalmazásuk szűrő, illetve diagnosztikus eszközként megvalósítható a rendelőben valamilyen okból megjelenő betegek körében. A depresszió felismerését az alapellátáson belül javíthatja, ha a családorvos jobban odafigyel egyes fokozottan veszélyeztetett betegcsoportokra. Ide tartoznak azok a betegek, akiknél és/vagy akik családtagjainál korábban már előfordult depresszió/öngyilkosság vagy szuicid szándék, a súlyos, krónikus testi betegség-
A depressziós páciens tünetei sokfélék lehetnek, gyakran testi betegség gyanúját keltik, illetve bizonyos testi betegségek kizárására is szükség van a helyes diagnózis kialakításához. A testi betegségek kizárása után fontos rákérdezni a depresszió gyakoribb tüneteire. Depresszióban igen gyakoriak az alvászavarok: álmatlanság, töredezett alvás, rossz alvásminőség, korai ébredés. Fontos információt nyújtanak az étkezéssel kapcsolatos változások, az étvágytalanság, testsúlyváltozás, a szénhidráttartalmú ételek (csokoládé, sütemények, édességek) fokozott megkívánása. A depreszszió fontos és gyakori tünetét jelentik a szexuális élet zavarai, ezért erre is rá kell kérdezni a konzultáció során. Célszerű minden esetben felmérni az esetleges öngyilkossági rizikót is. Depressziós tünetek, illetve major depresszió számos betegséggel társulhat. A depresszió maga is hajlamosíthat testi betegségek kialakulására és fordítva, sokféle valódi testi betegség kapcsán kialakulhat depresszió, amelynek kezelése jótékonyan hat az alapbetegség tüneteire is.
A DEPRESSZIÓ TERÁPIÁJA A CSALÁDORVOSI GYAKORLATBAN A depresszió kezelésének útmutatói kiemelik az orvos-beteg kapcsolat jelentőségét mind a hatékony, átfogó kezelési terv kialakításakor, mind pedig a terápia folyamán. A jó családorvos-beteg kapcsolat megfelelő hátteret teremthet a terápiához, a gyógyulási folyamat részeként jelentős támaszt jelenthet a beteg számára. Amennyiben a terápiás folyamatba a hozzátartozókat is sikerül bevonni, fontos, hogy a betegség jellemzőinek ismertetésén kívül elérjük, hogy a család csökkentse a beteggel szembeni elvárásokat, terheléseket, ugyanakkor a beteggel való foglalkozást, a beteghez való odafordulást a beteg elvárásainak megfelelően alakítsa (szükség esetén növelje vagy csökkentse). A kezelési terv felállításánál és a megfelelő kezelési módszer kiválasztásánál számos tényezőt érdemes figyelembe venni.
7. ábra: A depresszió kezelése az alapellátásban
Ezek közé tartoznak a beteg preferenciái, a fennálló egyéb pszichiátriai és szomatikus betegségek, a jelenleg szedett gyógyszerek, a beteg korábbi tapasztalatai a különböző kezelési módokkal kapcsolatosan, a depresszív zavarok súlyossága, az öngyilkosság kockázata, valamint az egyes kezelési módok elérhetősége (26, 27). A depresszió sikeres ellátása nagymértékben függ attól, hogy a beteg mennyire aktív résztvevője a terápiának. Enyhe, nem pszichotikus, nem bipoláris depresszió esetén mind a pszichoterápia, mind a gyógyszeres kezelés választható. A döntést általában a beteg preferenciái, a pszichoterápia elérhetősége, valamint a költségek befolyásolják. Középsúlyos/ súlyos depresszióban mindig szükség van antidepresszív gyógyszeres kezelésre (szükség esetén anxiolitikumokkal/altatókkal kombinálva). Ilyenkor célszerű az SSRI-t vagy kettős hatású antidepresszívumokat választani. Fontos annak hangsúlyozása, hogy az antidepresszívumok csak 10-14 nap eltelte után hatnak. Nem kellően javuló beteg esetében célszerű pszichiáterrel konzultálni. A pszichoterápia és a
gyógyszeres kezelés együttes alkalmazása több tanulmány szerint jobb eredményt biztosít, mint bármelyik módszer önmagában, de költség- és időigényesebb (28). Pszichotikus depresszió, valamint közvetlen öngyilkossági veszély esetén pszichiátriai konzultáció, illetve pszichiátriai osztályos felvétel szükséges.
MIKOR IRÁNYÍTSA A CSALÁDORVOS A DEPRESSZIÓS BETEGET PSZICHIÁTRIAI SZAKRENDELÉSRE? Világszerte terjedő gyakorlat, hogy enyhe és középsúlyos depresszió esetén a betegeket családorvosok kezeljék: hiszen egy nem pszichotikus, szuicid veszéllyel nem járó depreszszió vagy szorongásos zavar felismerése és kezelése nem nehezebb, mint a családorvosi praxisban megjelenő gyakori szomatikus betegségek (akut miokardiális történés, heveny hasi folyamat stb.) ellátása. Nagy terhet venne le a pszichiáterek válláról és javítaná a betegellátást, ha a családorvosok felismernék,
diagnosztizálnák és ellátnák az újonnan jelentkező depressziós betegeket. Abban az esetben, ha az elsőnek választott antidepreszszáns mellett 2-3 hét múlva nincs javulás a beteg állapotában, a családorvos dózist emelhetne, és tovább követné a pácienst. Nem javuló betegnél 3-5 hét múlva még az antidepresszáns váltását is megpróbálhatná, és csak az erre a kezelésre nem reagáló betegeket kellene tovább küldenie pszichiáter szakorvoshoz (1. ábra). Az első napokban, hetekben, amikor az antidepresszáns vagy a pszichoterápia még nem hat, a szuicid intenciókkal küzdő beteg fokozott figyelmet igényel, közvetlen szuicid veszély esetén (pl. öngyilkossági szándék hangoztatása, búcsúlevél stb.) pedig pszichiátriai szakkezelés, esetleg hospitalizáció is szükséges lehet. Ugyancsak osztályos kezelés lehet szükséges pszichotikus depresszió vagy mániás fázisba való átcsapás esetén. Egyértelműen indokolt a pszichiáter segítségének igénybevétele konzultáció céljából, ha a családorvosnak nem sikerül megfelelő együttműködést elérni, vagy nem tudja biztosítani a beteg pszichés vezetését (29).
ÖSSZEFOGLALÁS Több vizsgálat igazolta, hogy a depressziós betegek a családorvosi ellátás keretein belül költséghatékonyan kezelhetők, ennek ellenére a depresszió továbbra is aluldiagnosztizált és alulkezelt kórkép. Vizsgálatunk eredményei szerint a DSM-IV alapján major depressziós epizódnak minősülő események prevalenciája a magyarországi háziorvosi praxisokban 7,3%-os. A Beck-féle Depresszió Kérdőív és a PRIME-MD hasznosnak bizonyult a depresszív kórképek alapellátásbeli szűrése, illetve kórismézése terén. Az eszközök elérhetők a háziorvosok számára, alkalmazásuk könnyű, szűrő-, illetve diagnosztikai eszközként való rutinszerű alkalmazásuk megvalósítható a rendelőben valamilyen okból megjelenő betegek körében. A depresszív kórképekben szenvedők diagnózisának - a pszichiátriai szakellátás keretein kívüli - pontos megállapítása és az érintettek megfelelő kezelése fontos feladata a családorvosnak, mivel ezáltal megelőzhetjük a társbetegségek és az öngyilkosság kialakulását.
