A trombózishajlam vizsgálati algoritmusa Domján Gyula Semmelweis Egyetem, 2011. április 19.
Bevezető gondolatok • A VTE Magyarországon az egyik vezető morbiditási és mortalitási tényező, annak ellenére • hogy hatékony módszerekkel rendelkezünk mind a megelőzés, mind a kezelés területén. • Fontos az intenzív felvilágosító munka mind a laikusok, betegek megfelelő tájékoztatása, mind az orvostársadalom különböző szubdiszciplináinak képviselői, és a medikusok körében • Érvényt kell szerezni a rendelkezésre álló szakmai irányelvek gyakorlatban történő megfelelő alkalmazásának. Semmelweis Egyetem, 2011. április 19.
Mi támasztja alá a thromboemboliás betegségek népegészségügyi jelentőségét? • VTE, TE nagy morbiditása, mortalitása • késői szövődmény: krónikus vénás elégtelenség, lábszár fekély, pulmonalis hypertonia • a társadalom aktív tagjaiból eltartottakká válnak, folyamatos feladatot jelentenek az egészségügyi ellátórendszernek. a krónikus betegség által előidézett pszichoszociális nehézségek. Semmelweis Egyetem, 2011. április 19.
Epidemiológiai adatok: MVT • Nincs pontos adat, gyakran tünetmentes. • incidencia: 160/ 100.000 • Leggyakrabban (90%) az alsó végtag ereiben alakul ki. • Előfordulása az életkor előrehaladtával nő 15 éves kor alatt 5/100.000, 80 éves kor felett 450–600/100.000 Elöregedő népesség
Semmelweis Egyetem, 2011. április 19.
Epidemiológiai adatok: MVT • Distalis alsó végtagi MVT: • 40 %-ban postthrombotikus szindróma 3 évvel a MVT után 35–60%, 5–10 évvel a MVT után 49–100%. rekurrens VTE-k veszélye • ulcus cruris: incidencia:75/100000 lakos • Primer varicositas okozta súlyos krónikus vénás elégtelenségben szenved hazánkban kb. 350 000 ember • Az alsó végtag distalis vénáiban kialakuló MVT kezeletlen esetben 30%-ban proximálisan terjedhet. • USA adat: A VTE-val összefüggő halálozás (790/100.000) jóval meghaladta az azonos évben regisztrált daganatos halálozást (222/100.000) Semmelweis Egyetem, 2011. április 19.
• késői szövődmény: krónikus vénás elégtelenség
Semmelweis Egyetem, 2011. április 19.
Klinikai tünetek • Gyakori a tünetmentes MVT!
Semmelweis Egyetem, 2011. április 19.
Diagnosztika • Alsó végtagi MVT color Doppler
Semmelweis Egyetem, 2011. április 19.
Diagnosztika • Alsó végtagi MVT D-dimer alvadási rendszer aktíválódását jelzi nem eléggé specifikus, gyakori az álpozitivitás malignus tumorok esetén álnegatív nem ritka
Semmelweis Egyetem, 2011. április 19.
Epidemiológiai adatok:
tüdőembólia •
MVT 38–51%-ban fordul elő tüdőembólia.
•
Incidencia: 25-100/100 000 lakos/év.
•
A kórházban meghaltak boncolásánál 12–15%-os a prevalenciája.
•
Az esetek közel felében erre csak a boncasztalon derül fény.
•
A kezeletlen tüdőembólia 25–30%-ban fatális
•
a halálozási arány adekvát kezeléssel 2–8%-ra csökkenthető. Semmelweis Egyetem, 2011. április 19.
Tüdőembólia diagnózis • spirál CT, • Ventillációs-perfúziós tüdőszcintigráfia • Indirekt jelek: echocardiográfia • EKG • mellkas rtg lehet negatív! Semmelweis Egyetem, 2011. április 19.
Pontrendszer a tüdőembólia valószínűségének megállapításához Kline kritériumok • • • • •
50 évnél idősebb, vagy szívfrekvencia > systoles RR 4 héten belül műtét Egyik AV duzzadt Hemoptoe Pulzoximetria < 95 % (más ok nélkül)
• Legalább 2 igen: nagy rizikó, D-dimerrel nem zárható ki biztonsággal PE, képalkotó kell Semmelweis Egyetem, 2011. április 19.
Tüdőembólia valószínűségi pontrendszer: Wells kritériumok • • • • • • •
MVT klinikai jelei, tünetei PE valószínűbb, mint más dg Szívfrekvencia > 100/min Immobilizáció, vagy műtét 4 héten belül Megelőzően VTE Hemoptoe Malignus betegség fél éven belül
3 3 1,5 1,5 1,5 1,0 1,0 összesen
• < 2 pont: kis valószínűség • 2-6 pont: közepes valószínűség • > 6 pont: nagy valószínűség Semmelweis Egyetem, 2011. április 19.
D-dimer • Ha nagyon nagy a valószínűségi score: D-dimer felesleges • Közepes, vagy alacsony score: negatív D-dimer kizárja a PE-t (< 1%) ha pozitív, antikoaguláció, vagy a képalkotók eredményéig várni Semmelweis Egyetem, 2011. április 19.
VTE esetén feltétlen gondoljunk: • Fiatal beteg: örökletes thrombophilia ? APS? • 60 évnél idősebb beteg: malignus tumor keresése szerzett tényezők számbavétele Semmelweis Egyetem, 2011. április 19.
Fokozott thrombosis hajlammal járó szerzett állapotok • Műtétet követően különösen nagy hasi műtétek, ortopédiai beavatkozások, • Immobilitás hosszan tartó fekvés, tartós ülés (hosszú utazás során), begipszelt végtagok, • elhízás • terhességben, a szülés körüli időszakban, valamint a gyermekágyi periódusban Semmelweis Egyetem, 2011. április 19.
Fokozott thrombosis hajlammal járó szerzett állapotok • • • • •
cukorbetegség, szívelégtelenség, gyulladásos kórképek, nephrosis szindróma, polyglobuliával, hyperviscositassal járó állapotok
Semmelweis Egyetem, 2011. április 19.
Antifoszfolipid szindróma
Semmelweis Egyetem, 2011. április 19.
TUMOR ÉS THROMBOSIS • A rejtett tumor első klinikai tünete lehet a thrombosis • thrombosisban szenvedő betegek kb. 20 %ában a háttérben daganatos megbetegedés áll • MVT után 6-12 hónapon belül tumor: 4-7x gyakoribb • Thrombosis esetén tumorkeresés Semmelweis Egyetem, 2011. április 19.
Malignus daganatok • összetett mechanizmus áll a háttérben: • A tumorsejtek prokoaguláns anyagokat termelnek (tissue factor, cancer procoagulant). • gyógyszerek thalidomid, fogamzásgátlók, ösztrogén tartalmú gyógyszerek) • Vénás kompresszió • A centrális vénás kanülök,
Semmelweis Egyetem, 2011. április 19.
TROMBOFÍLIÁRA HÍVJA FEL A FIGYELMET • • • •
Fiatal korban (50) kialakuló trombózis Szokatlan helyen kialakuló trombózis Recidíváló trombózis Enyhe provokáló tényező mellett kialakuló trombózis • Habituális vetélés, koraszülés, halvaszülés
Veleszületett thrombophiliák • Gyakoribb eltérések: – V. faktor heterozigóta Leiden mutációja, – aktivált protein C rezisztencia, – protrombin gén G20210A heterozigóta mutációja, – hiperhomociszteinémia, – emelkedett VIII. faktor szint.
Semmelweis Egyetem, 2011. április 19.
Veleszületett thrombophiliák • • • • •
Ritkább eltérések: antithrombin III defektus, a protein C és protein S defektus, az V. faktor homozygota Leiden mutációja homozygota prothrombin gén G20210A mutáció.
Semmelweis Egyetem, 2011. április 19.
Veleszületett thrombophiliák • • • • •
Egyéb eltérések: Emelkedett XI, IX, VII faktor szint, Csökkent fXII, plazminogén, Diszfibrinogenémia, „sticky platelet” szindróma
Semmelweis Egyetem, 2011. április 19.
Örökletes thrombophilia gyakorisága AT Gyakoriság 0,02 ált. populáció %
PC
PS
FV
F II
0,2-0,4
0,7-2,3
2-10
2-4
Semmelweis Egyetem, 2011. április 19.
Az egyes genetikai tényezők által okozott trombózis rizikó fokozódás • • • • • • •
Heterozigóta FV Leiden: 7x Homozigóta FV Leiden: 80x Heterozigóta protein C deficiencia:10-15x Homozigóta FII G20210A ⇑⇑ Heterozigóta FII G20210A 3-6x AT hiány 20x Homozigóta AT ⇑⇑⇑
• ⇑ ⇑ ⇑ = nagyon jelentős mértékben fokozza a trombózis rizikót, gyakran csecsemő-gyermekkorban halálhoz vezet • ⇑ ⇑ = igen jelentős mértékben fokozza a trombózis rizikót Semmelweis Egyetem, 2011. április 19.
Genetika és szerzett rizikók kapcsolata • az egyes tényezők által okozott rizikó értékek összeszorzódnak szinergista hatás • Például: • FV Leiden mutáció (7x) + antikoncipiens (4x) ⇒ 28x rizikó
Semmelweis Egyetem, 2011. április 19.
Thrombophilia screening Thrombophilia screening ajánlott : • Recidív VTE, • 1. VTE <50év, • 1. VTE, kiváltó ok nélkül, bármely életkorban, • 1. VTE, szokatlan helyen (felkar, agy, mesentérium, portális, máj), • 1. VTE terhesség, gyermekágy, OC, HRT alatt, • Két vagy több váratlan magzat vesztés
Semmelweis Egyetem, 2011. április 19.
Thrombophilia screening • Trombofília vizsgálható: • Ismert trombofíliás tünetmentes családtagja • Ismert trombofíliás tünetmentes női családtagja, terhesség vállalást, vagy orális antikoncipiens szedését megelőzően
Semmelweis Egyetem, 2011. április 19.
Thrombophilia screening Thrombophilia vizsgálat nem ajánlott: • Általános populáció szűrés • OC, HRT, terápia indítás előtt, vagy alatta • Prenatális, újszülött, vagy aszimptómás prepubertás rutin teszt • Arteriális thrombózis rutin kezdő vizsgálataként, kivéve váratlan, atherosclerosis nélkül, vagy fiatal kor Semmelweis Egyetem, 2011. április 19.
Mikor? • Sohasem az akut szakban • Minimum 3 hónap elteltével
Semmelweis Egyetem, 2011. április 19.
Mit? • • • • • • • • • •
Genetikai vizsgálatok Fehérje vizsgálatok Funkcionális, aktivitás vizsgálatok fV Leiden mutáció fII mutáció MTHFR mutáció - homocystein Természetes antikoagulánsok VIIIf, vWf, fibrinogén Fibrinolysis vizsgálata Antifoszfolipid antitestek Semmelweis Egyetem, 2011. április 19.
Screening hierarchiája • a klinikai kérdés középpontba helyezése, a válaszhoz szükséges és elégséges vizsgálatok elvégzése • Funkcionális vizsgálatok • Fehérje vizsgálatok • genetika
Semmelweis Egyetem, 2011. április 19.
Hogyan? • Alvadási vizsgálatokat a K vitamin antagonisták zavarják • Genetikai vizsgálatok elvégezhetők
Semmelweis Egyetem, 2011. április 19.
Miért? • • • •
Kiket Hogyan Meddig Mivel Kezeljünk ?
Semmelweis Egyetem, 2011. április 19.
Hol? • Centrumban • I. sz. Belgyógyászati Klinika
Semmelweis Egyetem, 2011. április 19.
Köszönöm megtisztelő figyelmüket Semmelweis Egyetem, 2011. április 19.
