Szakcikk
A civil szervezetek részvételi lehetőségei az egészségügyi ellátásban Tanulmányunk legfőbb célja, hogy bemutassuk az egészségügy területén működő civil szervezetek tevékenységét, az általuk folytatott munka jelentőségét, a szolgáltatási hálózatba való bekapcsolódásuk lehetőségeit. A statisztikai adatok elemzése, valamint a dél-dunántúli régióban készített kérdőívesinterjús szociológiai vizsgálataink során arra törekedtünk, hogy megismerjük és értékeljük, az említett betegszervezetek jelenleg milyen feladatok ellátására képesek, milyen módon tudják javítani közvetlenül, vagy a betegek és az intézmények közti kapcsolatok támogatásával közvetett módon az érintettek életminőségét. Péntek Eszter, dr. Sándor János, Tigyi Zoltánné dr.-né, Máté Orsolya
Bevezetés – az egészségügyi civil szervezetek jelentőségéről A betegek ellátására, segítésére évtizedeken át kizárólagos jogot formált az állam, néhány kivételtől eltekintve csak állami intézményekben volt lehetőség egészségügyi ellátásra. Napjainkban azonban más társadalmi szereplők, így a civil szervezetek is bekapcsolódnak, bekapcsolódhatnak a szolgáltatási rendszerbe. A fejlett jóléti demokráciák többségében a közjavak előállításában, a közszolgáltatások biztosításában a nonprofit szektor mint harmadik szereplő már kivívta a helyét az állam és a piac mellett. Hazánkban is megfigyelhető a szolgáltatások decentralizációja, kialakulóban van a közszolgáltatások többszektorúsága. Ez a törekvés és folyamat (több esetben kényszer) eddig főleg az oktatás, a szociális ellátás, a kultúra, a környezetvédelem, a területfejlesztés, a foglalkoztatás-munkanélküliség kezelése területén vált elterjedté. Napjaink kormányzati és egészségpolitikai törekvései azonban az egészségügyi ellátások, szolgáltatások terén is erőteljesen a decentralizáció (az állami feladatok és felelősségi körök átadása) irányába mutatnak. (1) Ennek a törekvésnek súlyos következményei lehetnek a különböző társadalmi csoportok egészségügyi ellátására és egészségi állapotuk alakulására. Az állami részvétel visszahúzódása, a piaci szektor térnyerése – a nemzetközi példák által is igazolt módon – a jövőben nagy valószínűséggel azt eredményezi, hogy az egészségügyi ellátásban és közvetve/közvetlenül az (amúgy is romló) egészségi állapotban a jelenleginél is mélyebb és kiterjedtebb egyenlőtlenségek jelenhetnek meg. Az eddig is marginális csoportok (tartós betegségekben szenvedők, idősek, szociális hátrányokkal küzdők, fogyatékosok, szenvedélybetegek, előí-
8 | EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2009/2.
téletekkel sújtott csoportok stb.) ellátása kerülhet veszélybe a civil szervezetek segítő tevékenysége nélkül. A hátrányos helyzetű társadalmi csoportok segítésének szándéka mellett a 90-es évektől kezdve az önszerveződés szabadságának újbóli felfedezése, az orvosláshoz, a gyógyításhoz, a társadalom egy részének a saját egészségéhez való megváltozott viszonya is a nonprofit szerveződések létrejötte felé mutatott. Megváltoztak az emberek igényei és szükségletei, az állami intézmények által nyújtott szolgáltatásokba, azok színvonalába, minőségébe vetett bizalom jelentősen csökkent. Az uniformizált, személytelen módon nyújtott szolgáltatások helyett egyre inkább egyénre szabott szolgáltatásokat igényelnek az érintettek. Világosan el kell azonban különíteni az egészségügy medikális oldalát a többi (az egészségben maradás elősegítése, megelőzés, felvilágosítás, önsegítés stb.) elemétől, illetve az egészségügyi nonprofit szervezetek tevékenységét a civil szervezetek által végzett egyéb tevékenységektől (oktatás, kultúra, környezetvédelem stb.). Gyógyítás természetesen történhet állami és nem állami – egyházi, alapítványi – keretek között is, de csakis orvossal és szakképzett személyzettel. Ebből a rendszerből a gyógyítást mint közfeladatot a civilek nem vehetik át úgy, mint az oktatási rendszerből az oktatási tevékenységeket, vagy más ágazatoknál a kulturális, környezetvédelmi feladatokat (egy magánbölcsőde például különösebb akadályok nélkül nyitható, ha megvan hozzá az ÁNTSZ és más szakmai felügyeleti szervek engedélye). A civil szerveződések nyolcvanas években megindult lassú növekedése a politikai rendszerváltozást követően rendkívül felgyorsult. (2) Egymás után alakultak az egészségügyi intézmények és a betegek támogatására, valamint képviseletére
Szakcikk 1. táblázat. A 2005-ben működő nonprofit szervezetek száma és megoszlása tevékenységcsoportok szerint. (Forrás: Nonprofit szervezetek Magyarországon. Budapest: KSH; 2005:79.) TEVÉKENYSÉGCSOPORTOK ALAPÍTVÁNYOK TÁRSAS NONPROFIT SZERVEZETEK szám % szám % Kultúra 2989 13,4 3241 9,4 Vallás 1254 5,6 191 0,6 Sport 1025 4,6 6024 17,5 Szabadidő, hobbi 530 2,4 8793 25,5 Oktatás 7098 31,9 886 2,6 Kutatás 599 2,7 596 1,7 Egészségügy 2049 9,2 589 1,7 Szociális ellátás 3363 15,1 1628 4,7 Polgárvédelem, tűzoltás 105 0,5 737 2,1 Környezetvédelem 525 2,4 816 2,4 Településfejlesztés 1409 6,3 2001 5,8 Gazdaságfejlesztés 327 1,5 921 2,7 Jogvédelem 135 0,6 669 1,9 Közbiztonság védelme 301 1,4 1574 4,6 Többcélú adományosztás 47 0,2 713 2,1 Nemzetközi kapcsolatok 362 1,6 467 1,4 Szakmai, gazdasági érdekképviselet 50 0,2 4168 12,1 Politika 87 0,4 425 1,2 Összesen 22255 100,0 34439 100,0 szerveződő alapítványok és egyesületek. A civil szervezetek olyan partikuláris érdekeket fejezhettek ki, és olyan kérdésekre is választ kerestek, amelyek kiesnek a társadalmi gondolkodás és az állami feladatvállalás köréből (3). A nonprofit szervezetek szolgáltatásokba történő bevonását a nonprofit kutatók (4,5,6,7,8) több tényezővel magyarázzák. Egyes elemzések a kis költségekre, a nagyobb rugalmasságra, a marginális csoportok jobb elérhetőségére, a kisebb bürokráciára hivatkoznak. Mások a szolgáltatók és az ellátottak közötti kisebb távolságot hangsúlyozzák, és sokan említik a nonprofit szervezetek innovatív szerepét a speciális problémákkal küzdő társadalmi csoportok megsegítésében, a hátrányos helyzetű csoportok érdekeinek képviseletében és a társadalmi szolidaritás erősítésében. Hasonlóan fontos érv a nonprofit szervezetek bevételszerző képessége, illetve az, hogy az állam csak ritkán képes eleget tenni az összes, társadalmi szinten felmerült igénynek, melyek kielégítése sok esetben a piacra és a nonprofit szektorra hárul. A nemzetközi összehasonlító vizsgálatokból tudjuk, hogy az egészségügy területén, az európai országok között Németországban található például nagymértékű nonprofit részvétel, ahol a kórházak kb. egyharmadát működtetik nonprofit keretek között, ezek többsége a szektorban döntő súllyal rendelkező hat nagy jóléti egyesület valamelyikéhez kapcsolódik. (9) Olaszországban is megfigyelhető hasonló decentralizációs folyamat, amely során egy 1977-es törvény az egészségügyi és szociális ellátásokat az önkormányzatok hatáskörébe utalta, amelyek – intézményhálózat hiányában – egyre inkább támaszkodnak a nonprofit szervezetekre. A hazai példák sorából csak néhányat említve, Somogyvári Zsolt gyűjtéséből ismerjük (10), hogy tizenöt évvel ezelőtt a hemodialízis (művesekezelés) vagy az otthoni peritoneális dialízis hiányzó szolgáltatás volt. A hiánypótlást nem állami-önkormányzati, hanem nonprofit cégeknek adták ki, amelyek gyakorlatilag az egész ország területét lefedték, és jól működtek. A példa
ÖSSZESEN szám 6230 1445 7049 9323 7984 1195 2638 4991 842 1341 3410 1248 804 1875 760 829 4218 512 56694
% 11,0 2,5 12,4 16,5 14,1 2,1 4,7 8,8 1,5 2,4 6,0 2,2 1,4 3,3 1,3 1,5 7,4 0,9 100,0
elsők között igazolta, hogy Magyarországon sem feltétlenül az állami egészségügyi szolgálat képes csak a nagy horderejű szakmai kihívásoknak megfelelni. Az akut pszichés krízishelyzetben lévő gyermekek részére a hiánypótló pszichiátriai és mentálhigiénés szolgáltatásként működik a Vadaskert Alapítványi Kórház. De az egészségügyi ellátás, szolgáltatás körébe soroljuk a medikális mellett a nem medikális (vagy csak részben medikalizálódott) szolgáltatásokat is. Míg előbbiek az alapellátás és szakellátás területén jelentkező valóban gyógyító beavatkozásokat jelentik, utóbbiak közé tartoznak a preventív jellegű feladatok. A prevenció területén például a dohányzásról való leszokást évek óta egyesületi formában működő szervezetek támogatják, átvállalva az egészségügyi prevenciós és a felvilágosítási feladatokat is. Az egészségügyi nonprofit szervezetek a hazai szerveteknek mintegy öt százalékát teszik ki, szervezeti formájuk alapján a legtöbb alapítvány. Számuk a rendszerváltást követően egyre nőtt, 1995-től emelkedett meg dinamikusan (11). Az egészségügyi szervezetek évek óta az elsők között állnak az 1%-os „forintszavazatok” listáján (12), ami azt mutatja, hogy az emberek elismerik jó néhány szervezet munkáját, és szívesen támogatják tevékenységüket, a szervezetek munkájának értékelésére nézve pedig ez fontos társadalmi hatást jelöl. Előzmények Egy korábbi vizsgálatunkból (13) – melyet a dél-dunántúli régióban végeztünk (14), a helyi szereplők, az önkormányzatok, az (állami és piaci) egészségügyi szolgáltatók és az egészségügyi civil szervezetek kapcsolatrendszerének feltérképezése céljából – tudjuk, hogy a szervezetek elsősorban a lakosság rossz egészségi állapotának javításában való közreműködést tartják fő rendeltetésüknek. Válaszaik alapján másodsorban feladatuk az egészségügy krónikus zavarainak enyhítése, valamint a modernizációs, fejlesztési törekvések támogatása. EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2009/2.
| 9
Szakcikk 2. táblázat. A rögzített kritériumok alapján történő értékelés és kiválasztás előnyei és hátrányai. (Forrás: P. Harris–C. Roffiaen–G. Moro: A civil szervezetek bevonásának kritériumai a politikai döntések előkészítésében. Civil Szemle 2006/3-4. 7–27. Saját szerkesztés.) Előnyök Kevésbé fordulhat elő, hogy csak a jó összeköttetésekkel (kiterjedt kapcsolati tőkével) rendelkező szervezeteket részesítik előnyben. Általános szabályozási keretek megléte. Növeli az átláthatóságot. Növeli az elszámoltathatóságot. A szakértelem alapú értékelés egy fontos érték figyelembe vételével történik, de a gyakorlati tapasztalatokat is figyelembe kell venni. Hátrányok Néhány jobban felszerelt szervezet előjogokhoz juthat, korlátozhatják a kicsi, új, kevésbé tapasztalt, alulról jövő kezdeményezésekre épülő szervezeteket. Ha a stabilitást kérjük számon, az újonnan jöttek részvétele elé akadályokat állítunk. A méret szerinti értékelés kizárja a kisebb, ám értékes szervezeteket. Ha széles területi alkalmazási kört kérünk számon, kizárjuk az alulról jövő kezdeményezések alapján létrejött, erősen specializálódott, kicsi, helybeli szervezeteket. A bizalomértékelő kritériuma hátrányos annyiban, hogy a már megszilárdult szervezeteknek kedvez. Az intézményi értékelés veszélyezteti a szervezetek függetlenségét.
Egy másik kérdésünkre adott értékek sorrendisége megfelel az előző kérdésre adott válaszoknak: első helyen prevenciós, egészségmegőrző feladatokat vallották magukénak a civilek, másodsorban komoly feladatokat szántak maguknak az egyenlőtlenségek mérséklésében. Hetedik helyen szerepel (3,93-as átlagértékkel az ötfokú skálán) a civil érdekképviselet az egészségpolitika formálásában. Az egészségügy anomáliáinak orvoslását a szervezetek közepes mértékben tartották fontos feladatuknak, a sorrendben hátrébb foglalnak helyet ezek a szempontok. A szervezetek 30%-át a kórházi és intézeti ellátás támogatására hozták létre. Emellett 11%-os arányban fordultak elő olyan alapítványok és egyesületek, amelyek kifejezetten közegészségügyi célokat vállalnak fel. A szervezetek 56%-a dolgozott egy-egy társadalmi csoport (tartós betegségben szenvedők, hátrányos helyzetűek, idősek, fogyatékosok, szenvedélybetegek, fiatalok stb.) megsegítéséért. Ezek egy része szolgáltatások nyújtásával, anyagi segítséggel, más része programok szervezésével, a közösségi élet megteremtésével járult hozzá e csoportok életminőségének jobbá tételéhez. A nonprofit szervezetek kétharmadát magánszemélyek hozták létre. Ez megfelel annak a kívánatos trendnek, hogy a szervezetalapítások alapvetően állampolgári kezdeményezésként jöjjenek létre. Egyötödüket alapították önkormányzatok, illetve piaci szereplők. Foglalkozásukat tekintve az alapító tagok közül ugyanolyan arányban (35–35%) találhatók az egészségügyi és a nem egészségügyi szakemberek. Az előbbiek alapján látszik, hogy a szervezetek jó néhány esetben már indulásuk pillanatában kapcsolódtak más szektorhoz, a vegyes jóléti modellnek megfelelően. A szervezetek egészségügyi intézményekkel való kapcsolatára vonatkozó adatok közül kiemelkedik, hogy megkérdezett szervezetek 62%-a kapcsolódott közvetlenül valamilyen egészségügyi intézmény működéséhez. A krónikus hiányállapotok gócpontjai jól
10 | EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2009/2.
kirajzolódnak: a legtöbb segítséget a kórházi ellátás igényli, de hasonlóan magas arányban járulnak hozzá a vizsgált társadalmi szervezetek a járóbeteg-ellátás körülményeinek javításához, illetve jelen vannak a rehabilitáció és a prevenció területén is. A kutatás célja A korábbi, leíró jellegű vizsgálatokat követően 2008 tavaszán készített interjús kutatásunkban (15) a szervezetek tevékenységének minőségi megismerésére törekedtünk. A kutatás Budapesten és a dél-dunántúli régióban zajlott. Negyven (köztük 10 budapesti, 30 baranyai) betegszervezet (16) vezetőjét kerestük meg és készítettünk velük mélyinterjút, hogy értékeljék munkájuk eredményességét, hatékonyságát, a tevékenységüket megnehezítő tényezők számbavételével együtt. A nonprofit vezetők véleményének, az egyes kérdésekhez való hozzáállásának felderítése az egészségügy átalakítása idején különösen fontos, hiszen ezek a szervezetek képesek leginkább az általuk képviselt társadalmi csoportok érdekeinek artikulálására, azon túl, hogy kiemelkedően fontos szerepet játszanak a szakmai célok körüli partnerség kialakításában. Az egészségügyi civil szervezetek működési sajátosságainak szociológiai elemzése révén azt is megmutathatjuk, mennyire felkészültek az egészségpolitikai döntések befolyásolására, miképp tudnak hozzájárulni a társadalmi, területi egyenlőtlenségek csökkentéséhez, milyen hiányokat képesek pótolni az egészségügyi, szociális ellátás terén, mely területeken jó és hol nem a civilek és tevékenységüket meghatározó partnereik közti kapcsolat. Az interjús vizsgálat eredményeit felhasználva arra is választ vártunk, milyen területeken lenne szükség a jelenleginél határozottabb állami, önkormányzati, szakmai támogatásra, ahhoz, hogy a civilek még hatékonyabban járuljanak hozzá a betegek által igénybe vehető közszolgáltatások minőségének és az érintett csoportok társadalmi támogatottságának javításához. Az egészségügyi szervezetek eredményes működésének legalapvetőbb feltételei a megfelelő anyagi támogatás, a kellő mennyiségű információ és kapcsolati tőke. Korábbi kutatásaink során bebizonyosodott, hogy az egészségpolitika szereplői – sem a döntéshozók, sem a szolgáltatók (orvosok, egészségügyi dolgozók) – nem ismerik a civil szervezeteket, így megítélni sem tudták azok tevékenységét, kapcsolatuk csak néhánnyal volt, az is esetleges. Feltételezésünk szerint az egészségügyi feladatokat ellátó szervezetek jobb megítéléséhez, a feléjük irányuló bizalom kialakulásához, szolgáltatásaik nagyobb arányú igénybevételéhez vezethet munkájuk pontos ismerete, ami akkor válik lehetővé, ha képessé válunk, és saját maguk is képessé válnak munkájuk eredményességének értékelésére. Így kutatásunkban elsősorban a teljesítménymérés módszertani kérdéseit vizsgáltuk, melyet a meglévő modellkísérletek felkutatásával, alkalmazásával, valamint az érintett szervezetek tapasztalatainak összegyűjtésével értékeltünk. Mint számos értékelő kutatásnak, vizsgálatunk egyik fő módszertani kérdése az volt, hogy hogyan mérjük a „mérhetetlent”? Vagy, ahogy az egyik interjúalanyunk megfogalmazta, „épp a legfontosabb dolgokat nem lehet sokszor mérni”. A kutatás elméleti, módszertani háttere A civilek tevékenységének teljesítménymérésére kidolgozott és közzétett hazai és külföldi kísérletek és gyakorlatok
Szakcikk áttanulmányozása során számos ellentmondásra találtunk, melyek a mérés szükségességére, de egyben az ebből adódó hátrányokra világítottak rá. A civil szféra anomáliáit és a szférára jellemző negatív folyamatokat bemutató elemzések, valamint a változó környezeti kihívásokat (többek között a fokozódó versenyt, a csökkenő elkötelezettséget, de az ezzel szemben jelentkező növekvő keresletet, igényeket) hangsúlyozó írások a szektor átfogó értékelését sürgetik. Ezzel szemben mások az egyoldalú menedzsmentszemlélet és teljesítménymérés hátoldalaira, illetve a szervezeteknek – a minisztérium, az önkormányzatok, egyes pályázatok kiírói, illetve az egészségügyi intézmények részéről történő – értékelésekor, kiválasztásakor alkalmazott egyes kritériumok negatív következményeire hívták fel a figyelmet, mely diszkriminatív hatású lehet, fokozva a szervezetek közötti egyenlőtlenségeket. Tanulmányunkban ennek a paradoxonnak a bemutatására, egyben feloldására törekszünk, az eddig született modell-kísérletek és interjús tapasztalataink összehasonlításával. Értékelés a teljesítménymenedzsment elvei szerint „A nonprofit szervezeteknek fel kell hagyniuk azzal az elgondolással, hogy nincs szükség teljesítményük értékelésére. A szervezetek többsége még mindig azt hiszi, hogy a jó szándék és tiszta szív minden, amire szükségük lehet, még mindig nem tekintik magukat felelősnek teljesítményükért és eredményeikért” – vélik a nonprofit marketinggel foglalkozó szakemberek. (17,18) A tevékenység értékelését a szakértők ugyanolyan fontosnak tartják, mint a forprofit vagy a költségvetési szektorban, ahol ez már megszokott gyakorlat. Ezt azzal indokolja, hogy mivel a nonprofit szervezet célja kapcsolatok létesítése és fenntartása az adományozókkal és ügyfelekkel a működés folyamatosságának fenntartása érdekében, a támogatást nyújtók ismerete a szervezet hatékonysága szempontjából kulcsfontosságú. A nemzetközi szakirodalomban alapvetően két lehetséges megközelítési mód létezik a nonprofit szervezetek teljesítményének megragadására, értékelésére. Az egyik a nonprofit szervezetek sajátosságait hangsúlyozza, egyedi megoldásokat keres. A másik az üzleti világban kialakult elveket és gyakorlati megoldásokat igyekszik adaptálni. Révész Éva hívja fel a figyelmünket arra, hogy valójában ugyanannak a problémának a két oldaláról van szó: egyrészt a nonprofit szervezetek törekszenek arra, hogy megkülönböztessék magukat a profitorientált szektortól, másrészt a professzionalizálódó nonprofitok számos tekintetben hasonlítani kezdenek az üzleti szervezetekre. (19) A szervezet teljesítménye eszerint két szempontból ragadható meg: a tevékenység hatékonysága (effeciency) és eredményessége (effectiveness) által. A hatékonyság tágan értelmezve arra utal, hogy a szervezet képes-e elérni a céljait a rendelkezésre álló erőforrások gazdaságos felhasználásával. Az erre vonatkozó elemzésekből és az általunk készített interjúkból is kiderült azonban, hogy a hatékonyság megragadása a nonprofit szervezetek esetében nem problémamentes. A nonprofitok olyan speciális erőforrást alkalmaznak, mint például az önkéntes munkát, vagy a természetbeni adományokat, melyeket nehéz összehasonlítható mérőszámokkal kifejezni. Az output oldalon sem egyértelmű a mutatók kiválasztása, mivel a szolgáltatások, a javak gyakran ingyenesek, illetve a piaci ár alatt hozzáférhetők. Egy má-
1. ábra. A szervezetek egészségügyi ellátásokhoz való kapcsolódása a dél-dunántúli régióban ( 2004, n-104) gyógyszerellátáshoz
4
alternatív gyógyászathoz
1
közegészségügyi ellátáshoz
5
megelőzéshez, eg.neveléshez
23
ápoláshoz
11
rehabilitációhoz
17
mentéshez, elsősegélyhez
5
fekvőbeteg ellátáshoz
27
járóbeteg ellátáshoz
18
háziorvosi ellátáshoz
13 0
10
20
sik gyakori ellenvetés, hogy azért nem szükséges mérni egy nonprofit szervezet hatékonyságát, mert a célok önmagában legitimálják a cselekvést. Ám a hatékonyságra ható törekvés a fennálló nehézségek ellenére semmiképp sem elvetendő az erőforrások szűkössége és a folyamatosan növekvő igények és támogatói elvárások miatt. Az eredményesség fogalmában már benne van a kívánt szervezeti eredmény (outcome) is. Az üzleti szférától eltérően a nonprofit szervezetekben jellegüknél fogva az eredményesség általában előbbre való a hatékonyságnál, vagyis a célok teljesülése természetes elsőbbséget élvez a megvalósítási folyamat milyenségénél (20). Két modell A civil hatékonyság és eredményesség mérésére törekvő hazai (a magyar nonprofit szféra sajátosságait figyelembe vevő) modell-kísérletek közül érdemes kiemelni további kettőt. A Farkas Ferenc és Molnár Mónika (21) által kidolgozott NES (Nonprofit Elszámoltathatóság Standardjai) módszer egy olyan komplex kérdéssor, mely a teljesítménymenedzsment alapelemeit tartalmazza, ezeknek a változóknak pontos, precíz leírásával és operacionalizálásával. Ezek: a szervezeti küldetés, szervezeti integritás megléte; a szervezeti irányítás; a pénzügyek; az adományszerzés és támogatásszerzés; az emberi erőforrás menedzselése és a közösségi kapcsolatok, nyilvánosság. Hegyesi Gábor és Fekete Orsolya, a SzIA (Szociális Innováció Alapítvány) munkatársaiként TIX (Társadalmi Igazságosság Index) néven szintén kísérletet tettek a nonprofit szervezetek felmérésére (22). A NES-hez képest viszont a TIX módszerét előbbre mutatónak értékelhetjük. Ez a modell számos olyan dimenzióval egészül ki, melyek némileg választ adnak arra, hogy a vezetés-szervezési elvek önmagában miért nem alkalmasak a civil szektor egészének egységes értékelésére. Néhány példa interjús tapasztalatainkból: értelmetlennek bizonyult például pénzügypolitikát és pénzügyi tervezést számon kérni a civilek többségét alkotó törpe szervezetek esetében, akik – jóllehet fontos tevékenységet végeznek – nagyon alacsony (évi 500 ezer forint alatti) bevétellel, de ami ennél is fontosabb, teljesen kiszámíthatatlan pénzügyi forrással bírnak. Vagy ugyanígy problémás számon kérni a humánerőforrás-politikát, a vezetők és munkatársak értékelését azoktól a szervezetektől, ahol fizetett alkalmazott hiányában minden EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2009/2.
| 11
Szakcikk feladatot a tagok végeznek társadalmi munkaként. Vagyis bebizonyosodott, hogy a fenti értékelési kritériumok nem alkalmazhatóak univerzálisan, a nonprofit heterogenitást figyelmen kívül hagyva, ennél sokkal rugalmasabb módszer, egyedi értékelési szempontok kidolgozása szükséges. A TIX egy olyan modellt kínál, mely figyelembe veszi ezt a sokféleséget, bevonja az erőforrások, a professzionalizmus dimenzióját, beleértve ebbe olyan – az előző kísérletből hiányzó, de a civil szféra lényegiségéhez hozzá tartozó – elemeket, mint a demokratikus működés, a társadalmi hatás, vagy a felhasználók (a szervezet által segített, érdekeiket képviselt csoportok) elégedettsége. Mérjük-e az eredményességet – a civil szervezetek vezetői szerint Az általunk – a civil szervezetek egészségügyi ellátásokba való bekapcsolódási lehetőségeit vizsgáló, 2008-as interjúsorozatban – megkeresett civil vezetők is hasonló véleményeket fogalmaztak meg a teljesítménymérés szükségességéről és a mérés mikéntjéről. Mint ahogy a hatékonyság fogalmának értelmezése is nagyon eltérőnek bizonyult a szervezetek körében, hasonlóan a mérhetővé tétel kérdése is sokféle véleményt tükrözött. Azt tapasztaltuk, hogy a civilek egy része úgy gondolkodik, hogy létük önmagában legitimálja tevékenységüket, nem szükséges azt értékelni, sőt ebben kifejezetten támadó szándékú kezdeményezést látnak. „Nem, nem tartom fontosnak. Ez nem egy verseny, ez karitatív szféra, én nem tartom normálisnak, hogy ebben is egyfajta überelés alakuljon ki.” Vagy éppen magától értetődő érték a hatékony működés: „sérültek esetén százszorosan is igaz, hogy vagy jól, vagy sehogy.” Volt, aki ezt azért nem tartotta szükségesnek, mert úgy vélte, hogy ezt nem ők, hanem inkább a szervezettel kapcsolatban állók végzik folyamatosan. Az interjúk során kiderült, hogy a vezetők többsége azért nem méri tevékenységük hatékonyságát, mert szerintük azt nem lehet mérni. Sokan szükségesnek látják tevékenységük monitorozását és a visszajelzéseket, de nincs ötletük, hogy miként lehetne ezt kivitelezni. Volt, aki viszont konkrét indikátorokat próbált keresni, ők a következőkben látták munkájuk eredményeit: „Összehasonlíthatatlanul jobb állapotban vannak azok a gyerekek, akik járnak rendszeresen a heti foglalkozásokra.”„A főorvos szerint a halálozási arány az idős emberek között a veseelégtelenség miatt nagymértékben csökkent ebben a csoportban.” Kirajzolódott a civileknek egy olyan köre, akik tevékenységük értékelését egyfajta kötelességként értelmezik, ők főként olyan minimumfeltételeket említettek, mint a pénzügyi elszámolás, a jogszabályoknak való megfelelés, mint az eredményes működés zsinórmértékei. Végül akadt néhány olyan vezető, akit nem ért meglepetésként a kérdés. Ők azok, akik tudatos irányítás mellett hosszú távra terveznek, eszközeik között megtalálható egy jól átgondolt menedzsmentkoncepció, humánpolitika, pénzügypolitika és szervezetfejlesztési elképzelések. Ők azonban azok, akik a kisebb csoportot alkotják, a megkérdezett 40 szervezet közül összesen 3-4 olyat találtunk, akik ilyenfajta stratégiai szemléletet tártak elénk. Ha az előbbihez hasonló átfogó értékelési rendszer nem is, de egy-egy jó gyakorlat megtalálható számos szervezetnél. Van, aki elégedettségi kérdőívet töltet ki
12 | EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2009/2.
rendszeresen a kliensekkel. Van, aki egy naplót vezet, a minőség követését segítő eszközként. Az egyik interjúalany szerint már az is nagy segítség lenne, ha valamilyen formában ösztönzőket kapnának a civilek arra, hogy valós tükörképet lássanak önmagukról, munkájukról, mert, ahogy egy szervezet vezetője megfogalmazza, inkább ennek az ellenkezőjére kényszeríti őket a környezet. „A pályázatok nem erről szólnak, az őszinteségről, hanem hogy sokkal jobbnak add el magad, mint amilyen vagy, különben nem kapod meg.” Az általunk megkeresett szervezetek vezetői szerint megpróbálkozhatunk ugyan az eredményesség mércéinek kigondolásával, több-kevesebb sikerrel bizonyára találunk közös nevezőt a sokféle vélemény között, a „siker” fogalma azonban csakis szubjektív lehet. Ha mégis szeretnénk kiemelni a legáltalánosabbakat, elmondhatjuk, hogy sikert jelent a szervezetek életében a múlt, hogy annyi évig talpon tudtak maradni. Siker, ha valakinek a szervezete olyat tud felmutatni, ami példaként, mintaként szolgál (ismertek, különféle szakmák érdeklődnek iránta, tanítják, konferenciákon prezentálják stb.). Hasonlóan nehezen megfogható, de ugyanilyen fontos az is, ha egy betegszervezet több empátiát és szolidaritást észlel környezetében tevékenysége következtében. A megfoghatóbb elemek közül sikerként értékelték az alapítványi segítők vagy egyesületi tagok által létrehozott programokat, intézményeket, eredményeket – a szolgáltatások terén. Siker az érdekérvényesítés területén valamilyen előnyös helyzet, jogszabály kiharcolása, vagy egy nemkívánatos döntés ellen való lobbizás eredményessége. Saját sikerükként értékelte egy szervezet az orvosokkal való együttműködés hozadékaként azt, hogy most már nem tíz év múlva, hanem két év elteltével születik meg a pontos diagnózis – amiben valóban nem kevés érdeme van a szervezet munkájának is. Szakmai sikerként élte meg egy ritka szervezet azt, hogy egyre több orvos és gyógypedagógiai szakember tud a betegségről, ami bekerült a főiskolai tananyagba is. Végül ott vannak azok az érzések, amelyek szintén nem mérhetők objektív mércékkel, de adott esetben a legnagyobb eredmény egy betegszervezet életében, ez pedig a betegek vagy családtagjaik visszajelzései, az arcukon megjelenő mosoly, hála, elégedettség. Az értékelési, kiválasztási szempontok hátulütői – kritikai vélemény A különböző szervezetek értékelése, kiválasztása a gyakorlatban sem feltétlenül az objektív értékelésnek megfelelően zajlik. Mint ahogy láttuk, ez nem is mindig lehetséges, de továbbra is kérdéses marad, hogy szükséges van-e a civilek teljesítményének értékelésére. Vegyük számba először azokat a tényezőket, melyek szerint a civil szervezetek a kiválasztási folyamat szabályozásának, rögzítésének hiánya esetén hátrányba kerülhetnek. Ha nincs rögzített értékelési szabályrendszer, akkor: – a kritériumok alkalmazása sokszor nem egyforma; – a kritériumok alkalmazása személyektől függ; – hiányzik az átláthatóság; – önkényesség jellemző a politikai részvételbe bevont szervezetek kiválasztásánál; – a jól megalapozott szervezetek számára előnyöket nyújtó informális kapcsolatok dominálhatnak;
Szakcikk – pártelfogultságot tükröző kritériumok alapján történhet a kiválasztás; – nagyobb eséllyel fordul elő egyes szervezetek előnyben részesítése a lobbizásra való képesség alapján, más, fontos értékek figyelmen kívül hagyásával; – a köztisztviselőknek a hagyományokra és szokásokra való hagyatkozása jellemző a szabályok helyett. Számos kritikus vélemény sorakoztatható fel azonban az értékelési szabályok rögzítése ellen is. A következő táblázatban a Harris–Roffiaen–Moro (23) szerzőhármas által – a civil szervezetek politikai döntések előkészítésébe való bevonásának kritériumaira irányuló – kutatásaik során tapasztalt és közzétett előnyöket és hátrányokat gyűjtöttük össze. A 2. táblázatból kiolvasható, hogy a kérdéses kritériumok kidolgozása és rögzítése az „erős” (nagyobb, gazdagabb, régi, kiterjedt kapcsolati tőkével rendelkező, jobban felszerelt) szervezeteket részesíti előnyben, ugyanakkor gátolja a gyengébb (szegényebb, kisebb, helyi, újabb, elszigeteltebb) szervezetek érvényesülését. A szerzők ennél is tovább mennek: „az írott és az íratlan kritériumok egyaránt a gyengék elleni diszkriminációt jelentenek az erősek javára. (24) Kutatásaikban azt tapasztalták, hogy az értékelési kritériumok rögzítése szempontjából egyedül a „szakértelem” számonkérése elfogadható feltétel nélkül – a partnerek körében – a szervezetek kiválasztásakor. A fenti tapasztalatok alapján elmondható, hogy a szervezetek értékelésekor a relevancia kritériumait érdemes esetenként kiválasztani az egyes helyzetek sajátosságainak figyelembevételével, a civileket pedig mindenképp szükséges megkérdezni az értékelési szempontok meghatározásakor. Összefoglalás A tanulmányban a sikerek, az eredmények megítélése mellett a betegszervezetek működését megnehezítő tényezőkkel foglalkoztunk. Alapvető kérdésünk az volt, hogy miként lehet mérni a betegszervezetek teljesítményét, illetve melyek a leggyakrabban előforduló problémák feladataik elvégzése, céljaik megvalósítása során. Az interjúk során kapott válaszok megerősítették azt a feltételezésünket, miszerint a gazdasági, vezetéselméleti szempontok mentén kidolgozott objektív mérőszámok, indikátorok mentén a hatékonyság megítélése nem kielégítő. Emellett az egyedi helyzeteket megragadó értékelésre kell törekednünk. Az egészségügyi szervezetek munkájának, eredményeinek megmutatása, kommunikálása a döntéshozók, a gazdasági szakemberek, az egészségügyi menedzsment és az egészségügyi szolgáltatók felé azért aktuális és szükségszerű, mert csak ez által biztosítható a működésükhöz elengedhetetlen többszereplős kapcsolat, együttműködés kiépítése. A betegszervezetek eredményességének, hatékonyságának vizsgálatakor megállapítható, hogy számos tekintetben megtalálhatók a nonprofit szférára jellemző közös jelenségek, sok szempontból azonban a tevékenységből adódóan – például a partnerkapcsolatokban, konfliktusaikban és társadalmi megítélésükben, elfogadottságukban – speciális problémák jellemzőek. Jegyzetek 1. Orosz É. (2001): Félúton vagy tévúton? Egészségügyünk félmúltja és az egészségpolitika alternatívái. Egészséges Magyarországért Egyesület. Budapest.
2. Kuti É. (1998): Hívjuk talán nonprofitnak. Nonprofit Kutatócsoport. Budapest. 3. Lévai K. (1998): Civil a Pályán. Együttmûködés az önkormányzatok és a civil szervezetek között. Helyi Társadalomkutató Csoport. Budapest. 4. Bartal A. M. (2005): Nonprofit elméletek, modellek, trendek. Századvég Kiadó. Budapest. 5. Bocz J.–Kmetty Z. (2008): Egészségügyi szegmens. Egészségügyi nonprofit szervezetek. Civil Szemle. 1-2:39–60. 6. Bocz J. (1999): Egészségügyi nonprofit szervezetek. Központi Statisztikai Hivatal. Budapest. 7. Papházi T. (1997): Egyesületek, társadalom, egészségügy. Fejezetek az egyesületek szociológiájának körébôl. Nonprofit Kutatócsoport. Budapest. 8. Sebestény I. (2004): Civil dilemmák, civil kételyek a civil szervezetek (köz)életében. Civil Szemle. 1:29–39. 9. Kinyik M.–Vitál A. (2005): A közfeladat ellátása közfeladat-ellátási szerzôdéssel a civil szektorban. Szocio East Egyesület Szociális Szolgáltató és Módszertani Központ. Nyíregyháza. 10. Somogyvári Zs. (2003): Hiányzó egészségügyi szolgáltatások pótlása nonprofit szervezetek segítségével. www.nonprofitkutatas.hu 11. Nonprofit szervezetek Magyarországon. 2005. KSH. Budapest. 78. 12. Vajda Á.–Kuti É. (2000): Állampolgári „szavazás” közpénzekrôl és civil szervezetekrôl. In: Harsányi László (szerk.): 1% „Forintszavazatok” civil szervezetekre. Nonprofit Kutatócsoport. Budapest. 13. Péntek E. (2005): Civilek az egészségesebb életért. Az egészségügyi civil szervezetek szerepe a helyi egészségpolitika alakításában. Acta Sociologica. 1:18–31. 14. A vizsgálat adatai 2004-re vonatkoznak, az eredmények a százalékos megoszlásokat tekintve azonban többségében ma is helytállóak, hiszen a vizsgált szektor jelenleg is hasonló strukturális (gazdasági, jogi) körülmények között mûködik, ami a vizsgált mutatók kiegyensúlyozottságát valószínûsíti. A kérdôíves vizsgálat teljes körû megkérdezésre törekedett. A bírósági nyilvántartásban szereplô majd 450 szervezet fele mûködött a vizsgálat idôpontjában aktívan, körükben a válaszadási hajlandóság a levélben történt megkeresést követôen 40%-os volt, aminek eredményeként e szervezetek vezetôitôl, képviselôitôl 104 értékelhetô kérdôív érkezett vissza. (A nem mûködô szervezetek közül is válaszoltak 39-en, ezekbôl mûködésük megszûnésének körülményeirôl nyerhettünk képet). Az alacsony elemszám természetesen módszertani korlátokat jelent, a kérdôívek elemzése során statisztikailag szignifikáns összefüggések helyett többnyire jelzésértékû eredményeket kaphatunk, ezek azonban a további kutatási irányok kijelölése céljából hasznos információként szolgálhatnak. 15. A kutatás a PTE Egészségtudományi Karán mûködô Down-munkacsoporton belül zajlott, az interjúk elkészítésében közremûködtek: Tóth Rita, az ELTE BTK kommunikáció szakos hallgatója, valamint a PTE BTK Szociológia Tanszékének hallgatói. EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2009/2.
| 13
Szakcikk 16. Az interjúalanyok kiválasztásakor szándékosan szûkítettük a kört a civil szervezetekre. Alapvetô szándékunk az alulról szervezôdô, fôleg magánszemélyek (az érintett betegek, családtagjaik és segítôik) által alapított alapítványok és egyesületek mûködésének megismerése, értékelése volt. Vezetôik véleményének, gondolkodásmódjának vizsgálata során kontrollként bevontunk néhány olyan nonprofit szervezetet is, amelyet valamelyik egészségügyi intézmény, illetve a települési önkormányzat hozott létre különbözô célokkal. A vizsgált szervezetek egyik speciális csoportját egy budapesti ernyôszervezet, a RIROSZ (Ritka és Veleszületett Rendellenességgel Élôk Országos Szövetsége) tagszervezetei képezték. Az ernyôszervezet és tagszervezeteinek vizsgálata egyrészt lehetôvé tette a civil együttmûködésnek, másrészt annak a dilemmának a megfigyelését, miszerint bármilyen felettes szerv kiépítése, amellett, hogy jó eséllyel mozdíthatja elô a hatékony mûködést és a kiszolgáltatottság csökkentését, nem veszélyezteti-e vajon a szervezetek függetlenségét. 17. McLeish B. J. (1997): Sikeres marketingstratégiák nonprofit szervezetek részére. CO-NEX K. Budapest. 18. Dinya L.–Farkas F.–Hetesi E.–Veres Z. (2004): Nonbusiness marketing és menedzsment. KJK. Budapest. 19. Révész É. (2001): A teljesítmény értelmezése és értékelése nonprofit szervezetekben. Budapesti Corvinus Egyetem. Kézirat.
14 | EGÉSZSÉGÜGYI GAZDASÁGI SZEMLE 2009/2.
20. Porubcsánszki K. (2007): A Teljesítménymenedzsment lehetôségei a Nemzeti Civil Alapprogramban. Civil Szemle. 1:71–90. 21. Farkas F.–Molnár M. (2007): A magyar nonprofit szektor szervezeteinek elszámoltathatóságát értékelô standardok és módszertan. Statisztikai Szemle. 9:804–820. 22. Hegyesi G.–Fekete O. (2006): Kísérlet a nonprofit szervezetek felmérésére a Társadalmi Igazságosság Index segítségével. Civil Szemle. 1:5–33. 23. Harris P.B.–Roffiaen C.-Moro G. (2006): A civil szervezetek bevonásának kritériumai a politikai döntések elôkészítésében. Civil Szemle 3-4:7–27 24. Uö. 16. Péntek Eszter egyetemi tanársegéd, PhD-hallgató, Pécsi Tudományegyetem, Bölcsészettudományi Kar, Szociológia Tanszék. Dr. Sándor János, főiskolai tanár, tanszékvezető. PTE ETK Népegészségtani, Rekreációs és Egészségfejlesztési Intézet, Népegészségtani és Epidemiológiai Tanszék. Tigyi Zoltánné dr.-né, főiskolai adjunktus, PhD hallgató. PTE ETK Népegészségtani, Rekreációs és Egészségfejlesztési Intézet, Egészségfejlesztési és Egészségszociológiai Tanszék. Máté Orsolya, főiskolai adjunktus, PhD hallgató, PTE ETK Szaknyelvi Tanszék.
