A belgyógyászat feladata. Betegvizsgálat. Tantermi előadás III. é. fogorvostanhallgatóknak 2016. február 1.
Tóth Miklós Semmelweis Egyetem, ÁOK II. Belgyógyászati Klinika Budapest
Az orvoslás, mint hivatás Az Amerikai Belgyógyászati Társaság definicíója A belgyógyászat hivatásszerű művelése azon tulajdonságok és viselkedésformák meglétét feltételezi, amelyek szükségesek ahhoz, hogy a beteg érdeke minden más elé kerüljön. Ehhez három területen kell kiemelkedőt nyújtani:
1.
Elkötelezettség a kiválóság irányába, mind a gyógyítás, mindpedig a tudás megszerzése és terjesztése területén
2.
Elkötelezettség azon tulajdonságok megszerzése iránt, amelyek a beteg érdekét és jólétét, mint a legmagasabb rendű szempontokat ismeri el.
3.
Elkötelezettség a társadalom egészségügyi igényei iránt. Cecil Textbook of Medicine, 21. kiadás, 3. oldal
Salus aegroti suprema lex est
A modern orvosi etika négy alapelve
A beteg önrendelkezési jogának betartása Ne árts!
Tégy jót! Az igazságosság elve
Az American College of Physicians által elismert 13 belgyógyászati szubspecialitás allergológia és immunológia
nefrológia
endokrionológia
onkológia
gasztroenterológia
pulmonológia
geriatria
reumatológia
hematológia
serdülőkori medicina
infektológia
sportorvoslás
kardiológia
Kórisme (diagnózis) Teljes kórisme - etiológiai kórisme
Mycoplasma fertőzés
- anatómiai kórisme
pneumonia
- tüneti kórisme
légzési elégtelenség
Alapbetegség
tüdőgyulladás
Szövődmény
tüdőtályog
Kísérő betegség
vesekövesség
A belgyógyászati kórismézés lépései Anamnézis (kórelőzmény, -történet) Panaszok rögzítése A fizikális status rögzítése (status presens) megtekintés (inspectio) tapintás (palpatio) kopogtatás (percussio) hallgatózás (auscultatio) Alapvető paraméterek meghatározása testhőmérséklet testsúly, testmagasság vizelet mennyiség vérnyomás, pulzus, légzésszám Laboratóriumi/képalkotó/műszeres vizsgálatok
A veseköves fájdalom lehetséges kisugárzási helyei
Anamnézis Az orvosi jelentőséggel bíró valamennyi tény rögzítése -betegségek, tünetek, panaszok Türelem A kikérdezés során rögzítendő
Családi és szociális anamnézis A bizalomra épülő orvos-beteg kapcsolat alapja Jó anamnézis ≈ fél diagnózis
Fizikális vizsgálat
Esetenként csak a fizikális vizsgálat utal a betegségre
Mindig tetőtől talpig vizsgálat! A vizsgálat eredménye azonnal rögzítendő!
A testmagasság megítélése
N Engl J Med 324:524, 1999
Testarányok prepubertalis hypogonadismusban
A tápláltsági állapot osztályozása a testtömeg-index alapján testsúly (kg)
Testtömeg-index: ----------------------------[testmagasság (m)]2
kórosan sovány normális túlsúly kövérség extrém kövérség
BMI (kg/m2) <18,5 >25 >30 >40
Tulassay, A belgyógyászat alapjai, 3. kiadás
Mycoplasma pneumoniae fertőzés extrapulmonalis megjelenése
Tulassay, A belgyógyászat alapjai, 3. kiadás
A pajzsmirigy fizikális vizsgálata
A struma WHO szerinti fokozatai nincs struma csak tapintással észlelhető tapintható, a nyakat hátrahajtva látható látható kifejezetten nagy, messziről látható
0 Ia Ib II III
Graves-Basedow-kór fizikális jelei
Acromegaloid arcvonások kialakulása
Xanthelesma palpebrarum, ín-xanthomák familiaris hypercholesterinaemiában
Kézdeformitások rheumatoid arthritisben
Acromegaliás beteg fogazata
Hyperpigmentatio Addison-kórban
A szőrnövekedés mértékének objektív megítélése Ferriman-Gallwey skála
9 x 0-4 hirsutismus > 8/36
A pajzsmirigy tapintása
Tulassay, A belgyógyászat alapjai, 3. kiadás
A kopogtatás tehnikájának jelentősége
A tüdő határai előlről és hátulról
Pleurális folyadékgyülem - kopogtatási tompulat
Légzésfrekvencia
Abszolut és relatív szívtompulat
A szívbillentyűk hallgatózási helyei, illetve területei
Tulassay, A belgyógyászat alapjai, 4. kiadás
A has tájékai. A hasi szervek és a vesék vetületei.
A has tájékai
jobb hypochondrium
epigastrium
bal hypochondrium
jobb lumbalis táj
küldöktáj
bal lumbalis táj
jobb iliacalis táj (coecum-táj)
hólyagtáj (hypogastrium)
bal iliacalis táj (sigma-táj)
A máj tapintása
A lép tapintása bal féloldal-fekvésben
Tulassay, A belgyógyászat alapjai, 4. kiadás
A máj kopogtatása
Hasüregi szabad folyadékgyülem kopogtatása
Az időbeliség (kronológia) jelentősége A szubakut thyreoiditis kórlefolyásának fázisai
Laboratóriumi vizsgálatok Szűrővizsgálati panelek gyakoribb betegségek Rutinszerűen cca. 40 laboratóriumi vizsgálat Egészségesekben is mindig van 1-2 pozitív!
Laboratóriumi referencia tartomány Ionizált kalcium meghatározása Karbamid meghatározása szérumban Klorid meghatározása szérumban Konjugált bilirubin meghatározása eGFR Kreatin-kináz (CK) meghatározása Laktát meghatározása LDL koleszterin meghatározása, di Lipáz meghatározása Lithium meghatározása Lp(a) meghatározása Magnézium meghatározása Nátrium meghatározása szérumban Osmolalitás meghatározása szérum
1,05-1,25 mmol/L 2,5-8,0 mmol/L 96,0-107,0 mmol/L 0,0-5,5 umol/L >60 ml/perc/1,73 m2 24,0-195,0 U/L 0,4-2,0 mmol/L 0,0-2,59 mmol/L 7,0-60,0 U/L 0,5-1,4 mmol/L 0,0-30,0 mg/dl 0,7-1,03 mmol/L 135-148 mmol/L 275-295 mmol/kg
Radiológiai képalkotó vizsgálatok Röntgen-vizsgálat sz. e. kontrasztanyaggal Ultrahang vizsgálat -echokardiográfia
Izotóp vizsgálatok Komputer tomográfia (CT) Mágneses rezonancia képalkotás (MRI) Pozitron emissziós tomográfia (PET-CT)
A nukleáris medicina leképező eszközei kétfejes SPECT
planáris gammakamera PET-CT kamera
derékszögű állásba hozható kétfejes SPECT-CT Tulassay, A belgyógyászat alapjai, 3. kiadás
Testüregek képalkotó vizsgálatai Felső panendoscopia oesophagoscopia gastroscopia duodenoscopia Vastagbelek vizsgálata colonoscopia rectoscopia Laryngoscopia, bronchoscopia Mediastinoscopia, pleuroscopia Laparoscopia, arthroscopia
Elkülönítő kórisme
Differenciáldiagnosztika Elmélyült, széles körű ismereteket igényel Mérlegelni kell az egyes betegségek gyakoriságát a pontos diagnózis hiányának súlyát és terápiás konzekvenciáját
A kórházi dokumentáció Kórlap
személyi adatok anamnézis, panaszok, fizikális status kórlefolyás (decursus morbi) kronologikus rögzítése az orvos véleményének rögzítése az elvégzett összes vizsgálatok eredménye
epikrízis (az ellátási eset összefoglalása) zárójelentés
Lázlap
Lázgörbék
A betegellátás alapjai Tényeken alapuló orvoslás Irányelvek Orvosi döntéshozatal A kezelés eredményének értékelése Speciális szempontok - idősek ellátása - férfi vs. nő - várandósok Orvosi hiba Tájékozott beleegyezés - a beteg autonómiájának kérdése
Tájékozott beleegyezés (informed consent)
Az egészségügyi ellátás illetve orvosbiológiai kutatások során egy olyan folyamat, amelyben a beteg/páciens, törvényes képviselő megismeri az adott beavatkozás előnyeit, veszélyeit és ezek alapján dönt. - fontosabb döntések esetén a beteg írásos beleegyezése szükséges!
Tényeken alapuló orvoslás
Tényeken alapuló orvoslás vs. anekdotikus megfigyelések
A tényeken alapuló orvoslás bizonyíték-rendszere I. szint legalább egy nagy véletlen besorolású, kontrollált, kettős-vak klinikai vizsgálat vagy vizsgálatok metaanalízise II. szint nagy betegszámú, előre tervezett, ellenőrzött, de nem véletlen besorolású klinikai vizsgálat III. szint esetkontrollos vizsgálatokon, esettanulmányokon alapul, ismételt megfigyeléseken, nem kontrollált vizsgálatokon. IV. szint elismert szakértők véleményének összefoglalása
A modern orvoslás néhány aktuális kihívása
Genetika és orvoslás
Orvostudomány az interneten Költséghatékony kórismézés és gyógyítás Orvosi felelősség az orvoslás tudományát alkalmazni a beteg egyéni igényei szerint (az orvoslás művészete) Folyamatos továbbképzés Kutatás és tanítás
A gyógykezelés eredményének lemérése
Objektív vizsgálatok
- laboratóriumi vizsgálatok - képalkotó vizsgálatok Szubjektív értékelés - orvos részéről - beteg részéről - életminőség mérése - strukturált kérdőívek
Köszönöm a figyelmet!
