Vagyon-, jövedelem- ás gazdasági érdekeltségi nyilatkozat helyi önkormányzati képviselő (‘polgármester, alpolgármester,), valamint a vele közös háztartásban élő házas- vagy élettársa és gyerm eke számára
A nyilatkozatot adó személye 1. A nyilatkozatot adó: a,) helyi önkormányzati képviselő, polgármester, alpolgármester (a továbbiakban együtt: képviselő) b,) a képviselővel közös háztartásban élő házas- vagy élettárs (a továbbiakban: házas-!élettárs) c) a képviselővel közös háztartásban élő gerrnek (a toyábbiakban: gyermek) 2. A képviselő neve: 3. A házas-/élettárs neve’ 4. A gyermek neve: A) Rész VAGYON! NYILATKOZAT I. Ingatlanok
a) A település neve, ahol az ingatlan fekszik (Budapesten kerület is): b Az ingatlan területnagysága c,) Művelési ága (vagy a művelés alól kivett terület elnevezése): d) Az épület fő rendeltetés szerinti jellege (lakóház, üdülő, gazdasági épület stb.), az épület alapterülete: e,) Az ingatlan jogi jellege (társash... szövetkezeti ház, műemlék. bányatelek stb.):
f,) A nyilatkozó jogállása (tulajdonos, bérlő stb.)’ g) Közös tulajdon esetén a iűÍjdoni hányad mértéke: h,) A szerzés jogcíme, ideje (a jogviszony kezdete)’
„..
‘
2. a) A te1pülés neve, ahol az ingatlan fekszik (Budapesten kerület is):
b,) Az ingatlan területnagysága c) Művelési ága (vagy a művelés alól kivett terület elnevezése): d) Az épület fő rendeltetés szerinti jellege (lakóház, üdülő, gazdasági épület stb.), az épület alapterülete e,) Az ingatlan jogi jellege (társasház. szövetkezeti ház, műemlék. bányatelek stb.): ‚i9Anyilatkozó jogállása (t donos bérlő stb.)’ g) Közös tulajdon esetén a tulajdoni hányad mértéke h) A szerzés jogcíme, ideje (a jogviszony kezdete)
‘.i2
‚.
kk2:)
3. a) A település neve, ahol az ingatlan fekszik (Budapesten kerület is):
b,) Az ingatlan területnagysága c) Művelési ága (vagy a művelés alól kivett terület elnevezése): d) Az épület fő rendeltetés szerinti jellege (lakóliáz, üdülő, gazdasági épület stb.),,az épület alapterülete’ e) Az ingatlan jogi jellege (társasház, szövetkezeti ház, műemlék, bányatelekyl.):
/
f) A nyilatkozó jogállása (tulajdonos, bérlő stb.)’ g,) Közös tulajdon esetén a tulajdoni hányad mértéke’ h) A szerzés jogcíme, ideje (ajogviszony kezdete)’
‚
(
4. a) A település neve, ahol az ingatlan fekszik (Budapesten kerüle is):
b,) Az ingatlan területnagysága’ c Műve lési ága (vagy a művelés alól kivett terület elnevez’se): d) Az épület fő rendeltetés szerinti jellege (lakóház, üdüY, gazdasági épület stb.), az épület alapterülete’ e,) Az ingatlan jogi jellege (társasház, szövetkezeti ház, műemlék, bányatelek stb.):
.1) A nyilatkozó jogállása (tulajdonos, bérlő stb.):/ g) Közös tulajdon esetén a tulajdoni hányad m’téke’ h) A szerzés jogcíme, ideje (ajogviszony kezd’ete)’ II. Nagy értékű ingóságok I. Gépjárművek: a) személygépkocsi: a szerzés ideje, jogcíme’ a szerzés ideje, jogcíme’ a szerzés ideje, jogcíme’
b) tehergépjármű, autóbusz’ a szerzés ideje, jogcíme’ a szerzés ideje, jogcíme: e’ 9 a szerzés ideje, jogcír c) motorkerékpár’ a szerzés ideje, jocíme’ a szerzés ideje, jpcíme’ a szerzés ideje.,’jogcíme’ ‘
2. Vízi vagy li jármű: a)jellege: típusa: a szerzs ideje, jogcíme’ b)jelleg’e’ típu$’ a szerzés ideje, jogcíme’ ...‘.‘
.. .‘
típus típus típus típus típus típus típus típus típus típus típus típus
3. Védett műalkotás, védett gyűjtemény: a,) egyedi alkotások’ a szerzés ideje, jogcíme’ a szerzés ideje, jogcíme’ a szerzés ideje, jogcíme’ b) gyűjtemény’ a szerzés ideje, jogcíme’ a szerzés ideje, jogcíme’ a szerzés ideje, jogcíme’
megnevezés megnevezés megnevezés rnegnvzés meevezés ignevezés
..
..:
db db db db db
7”
4. Egyéb, darabonként vagy készletenként (gyűjternényenként) a mi13enkori képviselői alapdíj hathavi összegét meghaladó értékű ingóság: a) megnevezés’ a szerzés ideje, jogcíme’ b) megnevezés’ .2 a szerzés ideje, jogcíme’ c,) megnevezés’ a szerzés ideje, jogcíme’ d,) megnevezés’ a szerzés ideje, jogcíme: e) megnevezés’ a szerzés ideje, jogcíme’
5. Értékpapírbari elhelyezett megtakarítás vagy egyéb befektetés (részvény, kötvény, részjegy, nagy értékű biztosítás stb,): megnevezés’ névérték, biztosítási összeg’, megnevezés:............,..........._........i névérték, biztosítási összeg: névérték, biztosítási összeg: megnevezés’ névérték, biztosítási összeg: rnegnevezés’.............,.... névérték, biztosítási öSszeg’ Ft
6. Takarékbetétberi elhelyezett megtakarítás’. 7. A mindenkori képviselői alapdíj hathavi összegét meghaladó készpénz:
.........................‚.
Ft
8. Az összességében a mindenkori képviselői alapdíj hathavi összegét meghaladó pénzintézeti számlakövetelésvagy más, szerződés alapj án fennálló pénzkövetelés: a) pénzintéeti számlakövetelés: forintbaiy’ devizában (forintértéken) Ft b) más’zerződés alapján fennálló pénzkövetelés összege’ ‘
9. Más, jelentősebb értékű vagyontárgyak, ha azok együttes értéke a mindenkori képviselői alapdíj hathavi összegét meghaladja: megnevezés megnevezés’ megnevezés’ megnevezés’ megnevezés:
3. Védett műalkotás, védett gyűjtemény: a,) egyedi alkotások’ a szerzés ideje, jogcírn a szerzés ideje, jogcíme’ a szerzés ideje, jogcíme’ b) gyűjtemény’ a szerzés ideje, jogcíme’ a szerzés ideje, jogcíme’ a szerzés ideje, jogcíme’
megnevezés megnevezés megnevezés megnvezés meievezés mgnevezés
.. .
..::
db dh db db db
4. Egyéb, darabonként vagy készletenként (gyűjternényenként) a rnir4’enkori képviselői alapdij hathavi összegét meghaladó értékű ingóság: ‚L ci,) megnevezés’ a szerzés ideje, jogcíme’ ‚L b) megnevezés’ ;;Z a szerzés ideje, jogcíme’ ‚/ c) megnevezés’ a szerzés ideje, jogcíme’ d) megnevezés’ a szerzés ideje, jogcíme: ‚.‘ megnevezés’ e) L a szerzés ideje, jogcíme’
5. Értékpapírban elhelyezett megtakarítás vagy egyéb befektetés (részvény, kötvény, részjegy, nagy értékű biztosítás stb.): megnevezés’ névérték, biztosítási összeg: megnevezés’ névérték, biztosítási összeg’ megnevezés: névérték, biztosítási összeg’ megnevezés névérték, biztosítási összeg rnegnevezés’................... névérték, biztosítási össeg’ ‘
6. Takarékbetétben elhelyezett megtakarítás’
Ft
7. A mindenkori képviselői alapdíj hathaviösszegét meghaladó készpénz’
Ft
8. Az összességében a mindenkori képviselői alapdíj hathavi összegét meghaladó pénzintézeti számlakövetelésvagy más, szerződés alapján fennálló pénzkövetelés: ci) pénzintézeti számlakövetelés: forintban: devizában (forintértéken): b) mázerződés alapján fennálló pénzkövetelés összege’ Ft
9. Más, jelentősebb értékű vagyontárgyak, ha azok együttes értéke a mindenkori képviselői alapdíj hathavi összegét meghaladja: megnevezés’ megnevezés’ / megnevezés: megnevezés’ megnevezés’
C) Rész GAZDASÁGI ÉRDEKELTSÉGI NYILATKOZAT Gazdasági társaságban fennálló tisztsége vagy érdekeltsége:
I. 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Gazdasági társaság neve’ Gazdasági társaság formája’ Az érdekeltség formája (tulajdonos, részvényes, ht. esetén belta A tulajdoni érdekeltség keletkezésekori aránya A tulajdoni érdekettség jelenlegi aránya’ A gazdasági társaságban viselt tisztsége’
1. 2. 3. 4. 5. 6.
Gazdasági társaság neve’ ‚I Gazdasági társaság formája’ ’ft. esetén beltag/kültag stb.)’ 4 Az éi’dekeltség formája (tulajdonos, részvénye, A tulajdoni érdekeltség keletkezésekori arán’ A tulajdoni érdekeltség jelenlegi aránya’ A gazdasági társaságban viselt tisztsége:!
“ltag stb.)’ % %
III. ‚V 1. Gazdasági társaság neve’ 2. Gazdasági társaság formája’ 3. Az érdekeltség formája (tulajdos, részvényes, bt. esetén heltag/kültag stb.)’ 4. A tulajdoni érdekeltség kelerezésekori aránya’ 5. A tulajdoni érdekeltségjelnlegi aránya’ 6. A gazdasági társaságban iselt tisztsége’
%
IV. 1. Gazdasági társaság,jive’ 2. Gazdasági társasá%forrnája’
3. Az érdekeltség trrnája (tulajdonos, részvényes, bt. esetén beltag/kültag stb.)’ 4. A tulajdoni érkeltség keletkezésekori aránya’ 5. A tulajdoni /dekeltség jelenlegi aránya’ 6.A gazdasáf’ társaságban viselt tisztsége: GazdasA’gi társaság neve’ Gazd,ági társaság formája’ Az órdekeltség formája (tulajdonos, részvényes, bt. esetén beltag/kültag stb.)’ A p1ajdoni érdekeltség keletkezésekori aránya’ 5. ‘tulajdoni érdekeltség jelenlegi aránya’ 6 A gazdasági társaságban viselt tisztsége’
1. 2. 3. 4.
Aláírás
% %
% %
\
Ő
