Vagy on-, jovedelem- es gazdasagi erdekeltsegi nyilatkozat helyi onkormanyzati kepviselo (polgarmester, alpolgarmester), valamint a vele kozos haztartasban elo hazas- vagy elettarsa es gyermeke szamara
A nyilatkozatot add szemelye 1. A nyilatkozatot ado: a) helyi onkormanyzati kepviselo, polgarmester, alpolgarmester (a tovabbiakba egyiitt: kepviselo) b) a kepviselovel kozos haztartasban elo hazas- vagy elettars (a tovabbiakban: h zas-/elettars) c) a kepviselovel kozos haztartasban elo gyermek (a tovabbiakban: gyermek) 2. A kepviselo neve: . . S ^ v O . ^ ^ d^Ocr^.fe, 3. A hazas-/elettars neve: 4. A gyermek neve: 5. A gyermek neve: 6. A gyermek neve: 7. A gyermek neve: A ) Resz VAGYONI NYILATKOZAT I. Ingatlanok 1. a) A telepules neve, ahol az ingatlan fekszik (Budapesten kerulet is):
b) Az ingatlan teriiletnagysaga: iv.^..9.Q..^.. c) Muvelesi aga (vagy a miiveles alol kivett terulet elnevezese):
..-^Aty}^..X^\^.
alairas
kelt
d) Az epulet foVendeltetes szerinti jellege (lakohaz, iidulo, gazdasagi epiilet stb.), az epiilet alapteriilete: e) Az ingatlan jogi jellege (tarsashaz, szovetkezeti haz, miiemlek, banyatelek stb.): f) A nyilatkozo jogallasa (tulajdonos, berlo stb.): g) Kozos tulajdon eseten a tulajdoni hanyad merteke: h) A szerzes jogcime, ideje (a jogviszony kezdete):
a) A telepules neve, ahol az ingatlan fekszik (Budapesten keriilet is): b) Az ingatlan teriiletnagysaga: .\ c) Miivelesi aga (vagy a miiveles alol kivett teriilet elnevezese): d) Az epiilet fo rendeltetes szerinti jellege (l^akohaz, iidiilo, gazdasagi epulet stb.), az epiilet alapteriilete: \ e) Az ingatlan jogi jellege (tarsashaz, szovetkezeti haz, miiemlek, banyatelek stb.): \ f ) A nyilatkozo jogallasa (tulajdonos, berlo stb.): \ g) Kozos tulajdon eseten a tulajdoni hanyad merteke: h) A szerzes jogcime, ideje (a jogviszony kezdete): 3. a) A telepules neve, ahol az ingatlan fekszik (Budapesten"keriilet is): b) Az ingatlan teriiletnagysaga: c) Miivelesi aga (vagy a muveles alol kivett teriilet elnevezese)\ d) Az epiilet fo rendeltetes szerinti jellege (lakohaz, iidiilo, gazdasagi epiilet stb.), az epiilet alapterulete: e) Az ingatlan jogi jellege (tarsashaz, szovetkezeti haz, mueml^k, banyatelek stb.): fi A nyilatkozo jogallasa (tulajdonos, berlo stb.): g) Kozos tulajdon eseten a tulajdoni hanyad merteke:
alairas
kelt
h) A szerzes jogcime, ideje (a jogviszony kezdete):
4. a) A telepules neve, ahol az ingatlan fekszik (Budapesten kerulet is): b) Az ingatlan teriiletnagysaga: c) Miivelesi aga (vagy a miiveles alol kivett teriilet elnevezese):
d) Az epiilet fo rendeltetes szerinti jellege (lakohaz, iidiilo, gazdasagi epiilet stb.) az epiilet alapteriilete: e) Az ingatlan jogi jellege (tarsashaz, szovetkezeti haz, miiemlek, banyatelek stb.): f) A nyilatkozo jogallasa (tulajdonos, berlo stb.): g) Kozos tulajdon eseten a tulajdoni hanyad merteke: h) A szerzes jogcime, ideje (a jogviszony kezdete):
I I . Nagy ertekii ingosagok 1. Gepjarmuvek: a) szemelygepkocsi: !^.'..^.t...§.t)'.^. a szerzes idej e, jogcime: ..'^.^.l.7..-.."pl.:.9."?......^Mrh9.'^C\^:.^.^
tipus tipus
a szerzes ideje, jogcime: tipus a szerzes ideje, jogcime: tipus a szerzes ideje, jogcime: b) tehergepjarmii, autobusz: a szerzes ideje, jogcime:
tipus tipus
a szerzes ideje, jogcime: tipus a szerzes ideje, jogcime:
alairas
kelt
.tipus a szerzes ideje, jogcime: c) motorkerekpar: t i a szerzes ideje, jogciike: tipus a szerzes ideje, jogcime: tipus a szerzes ideje, jogcime: .tipus a szerzes ideje, jogcime: . 2. Vizi vagy legi jarmu: flj jellege: tipusa: a szerzes ideje, jogcime: Z?J jellege: tipusa: a szerzes ideje, jogcime: 3. Vedett miialkotas, vedett gyiijtemeny: a) egyedi alkotasok: m^egnevezes
db
megnevezes
db
megnevezes
db
legnevezes
db
a szerzes ideje, jogcime:
a szerzes ideje, jogcime:
a szerzes ideje, jogcime: b) gyujtemeny: a szerzes ideje, jogcime:
alairas
kelt
megnevezes
db
a szerzes ia^je, jogcime: megnevezes
db
a szerzes ideje, jogcime: 4. Egyeb, darabonkent vagy keszletenkent (gyiijtemenyenkent) a mindenkor kepviseloi alapdij hathavi osszeget meghalado ertekii ingosag: a) megnevezes: a szerzes ideje, jogcime: ...A b) megnevezes: a szerzes ideje, jogcime: c ) megnevezes: a szerzes ideje, jogcime: d) megnevezes: a szerzes ideje, jogcime: e ) megnevezes: a szerzes ideje, jogcime:
\ \ \ Y A. \ .V \
5. Ertekpapirban elhelyezett megtakaritas vagy egyeb befektetes (reszveny, ko veny, reszjegy, nagy erteku biztositas stb.): \ megnevezes: i nevertek, biztositasi osszeg: \ megnevezes: nevertek, biztositasi osszeg: megnevezes: nevertek, biztositasi osszeg:
alairas
kelt
megnevezes: nevertek, biztositasi osszeg: megnevezes: nevertek, biztositasi osszeg: megnevezes: nevertek, biztositasi osszeg:
.\...
6. Takarekbetetben elhelyezett megtakaritas:
Ft
7. A mindenkori kepviseloi alapdij hathavi osszeget meghalado keszpenz: Ft
8. A z osszessegeben a mindenkori kepviseloi alapdij hathavi osszeget meghalad penzintezeti szamlakoveteles vagy mas, szerzodes alapjan fennallo penzkovete les: a) penzintezeti szamlakoveteles: forintban: devizaban (forinterteken): b) mas szerzodes alapjan fennallo penzkoveteles osszege: Ft
9. Mas, jelentosebb erteku vagyontargyak, ha azok egyuttes erteke a mindenkori kepviseloi alapdij hathavi osszeget meghaladja: megnevezes: megnevezes: megnevezes: megnevezes: megnevezes: megnevezes: in. Tartozasok
Ebben a rovatban kerjiik feltuntetni a koztartozas cimen, valamint a penzintezettel vagy maganszemelyekkel szemben esetlegesen fennallo tartozasait 1. Koztartozas (ado, vam, illetek, tb-jarulek stb.):
P.
forint
2. Penzintezettel szembeni tartozas (hitel, kolcson stb.): A3..^.^.9.)Q.'9. forint
alairas
kelt
alairas
kelt
B) Resz JOVEDELEMNYILATKOZAT (a kepviseloi tiszteletdijon kiviili adokoteles jovedelmek) 1. FoglalkozasarQj^^V/^..^?.^^^ Munkahelye: %0!o\.^.h^-^^^-Sziinetelteti-e foglalkozasat: igen - Jigm^ Foglalkozasabol szarmazo havi adokoteles (brutto) jovedelme: SiJ.A.T.S
Ft
2. Az 1. pontban irt foglalkozasan kiviili, valamennyi olyan tevekenysege, amelybol adokoteles jovedelme szarmazik: a) A tevekenyseg megnevezese:
b) A kifizeto szemelye (kiveve a jogszabalyon alapulo titoktartasi kotelezettseg ala eso tevekenysegek): c) A jovedelem rendszeressege (havi, egyeb rendszeressegii, eseti vagy idosza kos): d) A jovedelem (brutto) osszege: Ft a) A tevekenyseg megnevezese:
b) A kifizeto szemelye (kiveve a jogszabalyon alapulo titoktartasi kotelezettseg ala eso tevekenysegek): c) A jovedelem rendszeressege (havi, egyeb rendszeressegii, eseti vagy idosza kos): d) A jovedelem (brutto) osszege: Ft a) A tevekenyseg megnevezese: b) A kifizeto szemelye (kiveve a jogszabalyon alapulo titoktartasi kotelezettseg ala eso tevekenysegek):
c) A jovedelem rendszeressege (havi, egyeb rendszeressegii, eseti vagy idosza kos): d) A jovedelem (brutto) osszege:
alairas
Ft
kelt
C) Resz GAZDASAGI ERDEKELTSEGI N Y I L A T K O Z A T Gazdasagi tarsasagban fennallo tisztsege vagy erdekeltsege: I. 1. Gazdasagi tarsasag neve:
2. Gazdasagi tarsasag formaja: 3. Az erdekeltsegybrmaja (tulajdonos, reszvenyes, bt. eseten beltag/kiiltag stb.): 4. A tulajdoni erdekeiltseg keletkezeskori aranya: 5. A tulajdoni erdekeft^eg jelenlegi aranya: 6. A gazdasagi tarsasagban viselt tisztsege:
% %
II. 1. Gazdasagi tarsasag neve:\
2. Gazdasagi tarsasag formaja\ 3. Az erdekeltseg formaja (tulajdonos, reszvenyes, bt. eseten beltag/kiiltag stb.): 4. A tulajdoni erdekeltseg keletkezeskori aranya: 5. A tulajdoni erdekeltseg jelenlegi'aranya: 6. A gazdasagi tarsasagban viselt tisksege:
% %
III. 1. Gazdasagi tarsasag neve:
2. Gazdasagi tarsasag formaja: .\ 3. Az erdekeltseg formaja (tulajdonos, reszvenyes, bt. eseten beltag/kiiltag stb.) 4. A tulajdoni erdekeltseg keletkezeskori aranya: 5. A tulajdoni erdekeltseg jelenlegi aranya: 6. A gazdasagi tarsasagban viselt tisztsege:
alairas
% %
kelt
IV. 1. Gazdasagi tarsasag neve: 2. Gazdasagi tarsasag formaja: 3. Az erdekeltseg formaja (tulajdonos, reszvenyes, bt. eseten beltag/kiiltag stb.): 4. A tulajdoni erdekeltseg keletkezeskori aranya: 5. A tulajdoni erdekeltseg jelenlegi aranya: 6. A gazdasagi tarsasagban viselt tisztsege:
% %
V. 1. Gazdasagi tarsasag neve: 2. Gazdasagi tarsasag formaja: \ 3. Az erdekeltseg formaja (tulajdonos, reszvenyes, bt. eseten beltag/kiiltag stb.): 4. A tulajdoni erdekeltseg keletkezeskori aranya: \ 5. A tulajdoni erdekeltseg jelenlegi aranya: 6. A gazdasagi tarsasagban viselt tisztsege:
alairas
% %
kelt
