Vagyon-, jövedelem- és gazdasági érdekeltségi nyilatkozat helyi önkormányzati képviselő (polgármester, alpolgármester), valamint a vele közös háztartásban élő házas- vagy élettársa és gyermeke számára
A nyilatkozatot adó személye 1. A nyilatkozatot adó:1 a) helyi önkormányzati képviselő, polgármester, alpolgármester * (a továbbiakban együtt: képviselő) b) a képviselővel közös háztartásban élő házas- vagy élettárs (a továbbiakban: házas-/élettárs) c) a képviselővel közös háztartásban élő gyermek (a továbbiakban: gyermek) 2. A képviselő neve: ___________________________________________________________________ 3. A házas-/élettárs neve: _______________________________________________________________ 4. A gyermek neve: ____________________________________________________________________
A) Rész VAGYONI NYILATKOZAT I. Ingatlanok2 1. a) A település neve, ahol az ingatlan fekszik (Budapesten kerület is): ____________________________ b) Az ingatlan területnagysága: ___________________________________________________________ c) Művelési ága (vagy a művelés alól kivett terület elnevezése): ________________________________ d) Az épület fő rendeltetés szerinti jellege (lakóház, üdülő, gazdasági épület stb.), az épület alapterülete: __________ e) Az ingatlan jogi jellege (társasház, szövetkezeti ház, műemlék, bányatelek stb.): _________________ f) A nyilatkozó jogállása (tulajdonos, bérlő stb.): _____________________________________________ g) Közös tulajdon esetén a tulajdoni hányad mértéke: _________________________________________ h) A szerzés jogcíme, ideje (a jogviszony kezdete): ___________________________________________ 2. a) A település neve, ahol az ingatlan fekszik (Budapesten kerület is): ____________________________ b) Az ingatlan területnagysága: ___________________________________________________________ c) Művelési ága (vagy a művelés alól kivett terület elnevezése): ________________________________ d) Az épület fő rendeltetés szerinti jellege (lakóház, üdülő, gazdasági épület stb.), az épület alapterülete: __________ e) Az ingatlan jogi jellege (társasház, szövetkezeti ház, műemlék, bányatelek stb.): _________________ f) A nyilatkozó jogállása (tulajdonos, bérlő stb.): _____________________________________________ g) Közös tulajdon esetén a tulajdoni hányad mértéke: _________________________________________ h) A szerzés jogcíme, ideje (a jogviszony kezdete): __________________________________________
1 * 2
Csak a saját személyére vonatkozó adatokat töltse ki. A megfelelő szöveg aláhúzandó! Az ingatlannyilvántartási adatokkal megegyezően kell kitölteni
3. a) A település neve, ahol az ingatlan fekszik (Budapesten kerület is): ____________________________ b) Az ingatlan területnagysága: ___________________________________________________________ c) Művelési ága (vagy a művelés alól kivett terület elnevezése): ________________________________ d) Az épület fő rendeltetés szerinti jellege (lakóház, üdülő, gazdasági épület stb.), az épület alapterülete: __________ e) Az ingatlan jogi jellege (társasház, szövetkezeti ház, műemlék, bányatelek stb.): _________________ f) A nyilatkozó jogállása (tulajdonos, bérlő stb.): _____________________________________________ g) Közös tulajdon esetén a tulajdoni hányad mértéke: _________________________________________ h) A szerzés jogcíme, ideje (a jogviszony kezdete): __________________________________________ 4. a) A település neve, ahol az ingatlan fekszik (Budapesten kerület is): ____________________________ b) Az ingatlan területnagysága: ___________________________________________________________ c) Művelési ága (vagy a művelés alól kivett terület elnevezése): ________________________________ d) Az épület fő rendeltetés szerinti jellege (lakóház, üdülő, gazdasági épület stb.), az épület alapterülete: __________ e) Az ingatlan jogi jellege (társasház, szövetkezeti ház, műemlék, bányatelek stb.): _________________ f) A nyilatkozó jogállása (tulajdonos, bérlő stb.): _____________________________________________ g) Közös tulajdon esetén a tulajdoni hányad mértéke: _________________________________________ h) A szerzés jogcíme, ideje (a jogviszony kezdete): __________________________________________
II. Nagy értékű ingóságok 1. Gépjárművek: a) személygépkocsi: _____________________________________________________________ típus a szerzés ideje, jogcíme: _________________________________________________________ típus a szerzés ideje, jogcíme: _________________________________________________________ típus a szerzés ideje, jogcíme: _________________________________________________________ típus b) tehergépjármű, autóbusz: ________________________________________________________ típus a szerzés ideje, jogcíme: _________________________________________________________ típus a szerzés ideje, jogcíme: _________________________________________________________ típus
a szerzés ideje, jogcíme: ___________________________________________________ típus c) motorkerékpár: ________________________________________________________________ típus
a szerzés ideje, jogcíme: __________________________________________________ típus a szerzés ideje, jogcíme: __________________________________________________ típus a szerzés ideje, jogcíme: __________________________________________________ típus
3 2. Vízi vagy légi jármű: a) jellege: ___________________________________________________________________________ típusa: ____________________________________________________________________________ a szerzés ideje, jogcíme: ______________________________________________________________ b) jellege: ___________________________________________________________________________ típusa: ____________________________________________________________________________ a szerzés ideje, jogcíme: ______________________________________________________________ 3. Védett műalkotás, védett gyűjtemény: a) egyedi alkotások: ________________________________________________ megnevezés ______ db
a szerzés ideje, jogcíme: ________________________________________ megnevezés _____ db a szerzés ideje, jogcíme: ________________________________________ megnevezés _____ db a szerzés ideje, jogcíme: _____________________________________________________________ b) gyűjtemény: ____________________________________________________ megnevezés ______ db
a szerzés ideje, jogcíme: ________________________________________ megnevezés _____ db a szerzés ideje, jogcíme: ________________________________________ megnevezés _____ db a szerzés ideje, jogcíme: _____________________________________________________________ 4. Egyéb, darabonként vagy készletenként (gyűjteményenként) a mindenkori képviselői alapdíj hathavi összegét meghaladó értékű ingóság: a) megnevezés: _______________________________________________________________________ a szerzés ideje, jogcíme: _____________________________________________________________ b) megnevezés: _______________________________________________________________________
a szerzés ideje, jogcíme: ______________________________________________________ c) megnevezés: _______________________________________________________________________ a szerzés ideje, jogcíme: _____________________________________________________________ d) megnevezés: _______________________________________________________________________
a szerzés ideje, jogcíme: _______________________________________________________ e) megnevezés: _______________________________________________________________________
a szerzés ideje, jogcíme: _______________________________________________________ 5. Értékpapírban elhelyezett megtakarítás vagy egyéb befektetés (részvény, kötvény, részjegy, nagy értékű biztosítás stb.): megnevezés: _________________________________________________________________________ névérték, biztosítási összeg: _____________________________________________________________ megnevezés: _________________________________________________________________________ névérték, biztosítási összeg: _____________________________________________________________
4 megnevezés: _________________________________________________________________________ névérték, biztosítási összeg: _____________________________________________________________ megnevezés: _________________________________________________________________________ névérték, biztosítási összeg: _____________________________________________________________ megnevezés: _________________________________________________________________________ névérték, biztosítási összeg: _____________________________________________________________ 6. Takarékbetétben elhelyezett megtakarítás: ______________________________________________ Ft 7. A mindenkori képviselői alapdíj hathavi összegét meghaladó készpénz: _______________________ Ft 8. Az összességében a mindenkori képviselői alapdíj hathavi összegét meghaladó pénzintézeti számlakövetelés vagy más, szerződés alapján fennálló pénzkövetelés: a) pénzintézeti számlakövetelés: forintban: _______________________________________________________________________________________ devizában (forintértéken): _______________________________________________________________________________________ b) más szerződés alapján fennálló pénzkövetelés összege:____________________________________ Ft 9. Más, jelentősebb értékű vagyontárgyak, ha azok együttes értéke a mindenkori képviselői alapdíj hathavi összegét meghaladja: megnevezés: _________________________________________________________________________ megnevezés: _________________________________________________________________________ megnevezés: _________________________________________________________________________ megnevezés: _________________________________________________________________________ megnevezés: _________________________________________________________________________
III. Tartozások Ebben a rovatban kérjük feltüntetni a köztartozás címén, valamint a pénzintézettel vagy magánszemélyekkel szemben esetlegesen fennálló tartozásait 1. Köztartozás (adó, vám, illeték, tb-járulék stb.): _______________________________________ forint 2. Pénzintézettel szembeni tartozás (hitel, kölcsön stb.): _________________________________ forint 3. Magánszemélyekkel szembeni tartozás: ____________________________________________ forint
IV. Egyéb közlendők ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________
5 B) Rész3 JÖVEDELEMNYILATKOZAT (a képviselői tiszteletdíjon kívüli adóköteles jövedelmek)
1. Foglalkozása: ______________________________________________________________________ Munkahelye: _________________________________________________________________________ Szünetelteti-e foglalkozását:
igen nem
Foglalkozásából származó havi adóköteles (bruttó) jövedelme: ______________________________ Ft 2. Az 1. pontban írt foglalkozásán kívüli, valamennyi olyan tevékenysége, amelyből adóköteles jövedelme származik: a) A tevékenység megnevezése: __________________________________________________________ b) A kifizető személye (kivéve a jogszabályon alapuló titoktartási kötelezettség alá eső tevékenységek): ____________________________________________________________________________________ c) A jövedelem rendszeressége (havi, egyéb rendszerességű, eseti vagy időszakos): _________________ d) A jövedelem (bruttó) összege: ________________________________________________________ Ft a) A tevékenység megnevezése: __________________________________________________________ b) A kifizető személye (kivéve a jogszabályon alapuló titoktartási kötelezettség alá eső tevékenységek): ____________________________________________________________________________________ c) A jövedelem rendszeressége (havi, egyéb rendszerességű, eseti vagy időszakos): _________________ d) A jövedelem (bruttó) összege: _________________________________________________________ Ft a) A tevékenység megnevezése: __________________________________________________________ b) A kifizető személye (kivéve a jogszabályon alapuló titoktartási kötelezettség alá eső tevékenységek): ____________________________________________________________________________________ c) A jövedelem rendszeressége (havi, egyéb rendszerességű, eseti vagy időszakos): _________________ d) A jövedelem (bruttó) összege: _________________________________________________________ Ft
3 Csak a képviselő töltse ki.
6 C) Rész GAZDASÁGI ÉRDEKELTSÉGI NYILATKOZAT Gazdasági társaságban fennálló tisztsége vagy érdekeltsége: I. 1. Gazdasági társaság neve: _____________________________________________________________ 2. Gazdasági társaság formája: ___________________________________________________________ 3. Az érdekeltség formája (tulajdonos, részvényes, bt. esetén beltag/kültag stb.): ___________________ 4. A tulajdoni érdekeltség keletkezésekori aránya: __________________________________________ % 5. A tulajdoni érdekeltség jelenlegi aránya: ________________________________________________ % 6. A gazdasági társaságban viselt tisztsége: _________________________________________________ II. 1. Gazdasági társaság neve: _____________________________________________________________ 2. Gazdasági társaság formája: ___________________________________________________________ 3. Az érdekeltség formája (tulajdonos, részvényes, bt. esetén beltag/kültag stb.): ___________________ 4. A tulajdoni érdekeltség keletkezésekori aránya: __________________________________________ % 5. A tulajdoni érdekeltség jelenlegi aránya: ________________________________________________ % 6. A gazdasági társaságban viselt tisztsége: _________________________________________________ III. 1. Gazdasági társaság neve: _____________________________________________________________ 2. Gazdasági társaság formája: ___________________________________________________________ 3. Az érdekeltség formája (tulajdonos, részvényes, bt. esetén beltag/kültag stb.): ___________________ 4. A tulajdoni érdekeltség keletkezésekori aránya: __________________________________________ % 5. A tulajdoni érdekeltség jelenlegi aránya: ________________________________________________ % 6. A gazdasági társaságban viselt tisztsége: _________________________________________________ IV. 1. Gazdasági társaság neve: _____________________________________________________________ 2. Gazdasági társaság formája: ___________________________________________________________ 3. Az érdekeltség formája (tulajdonos, részvényes, bt. esetén beltag/kültag stb.): ___________________ 4. A tulajdoni érdekeltség keletkezésekori aránya: __________________________________________ % 5. A tulajdoni érdekeltség jelenlegi aránya: ________________________________________________ % 6. A gazdasági társaságban viselt tisztsége: _________________________________________________ V. 1. Gazdasági társaság neve: _____________________________________________________________ 2. Gazdasági társaság formája: ___________________________________________________________ 3. Az érdekeltség formája (tulajdonos, részvényes, bt. esetén beltag/kültag stb.): ___________________ 4. A tulajdoni érdekeltség keletkezésekori aránya: __________________________________________ % 5. A tulajdoni érdekeltség jelenlegi aránya: ________________________________________________ % 6. A gazdasági társaságban viselt tisztsége: __________________________ 2014. év _______________ hó _____ nap ___________________________
