Nomor : BPMPTSP-FORM- REG-004.01
Nomor Lampiran Perihal
Kepada Yth.Walikota Palembang Melalui Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Palembang di Palembang
: : : Daftar Isian Permintaan Ijin Usaha Industri (IUI) *)(Baru, Hilang,Rusak,Perubahan,Daftar Ulang Ijin Perluasan Usaha Industri)
I.
II.
KETERANGAN PEMOHON 1. Nama 2. Alamat dan No.Telepon KETERANGAN PERUSAHAAN 1. a. Nama Perusahaan b. alamat dan No.Telepon 2. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 3. a. Nama Pemilik b. Alamat dan No.Telepon 4. Lokasi Pabrik a. Desa/Kelurahan b. Kecamatan c. Kota d. Propinsi 5. Bangunan Pabrik a. Pemilikan b. Luas 6.
7.
8.
Mesin/Peralatan Produksi a. Mesin/Peralatan Utama b. Mesin/alat Pembantu c. Tenaga Penggerak a. Jenis Industri b. Komoditi c. Kapasitas terpasang per Tahun d. Kebutuhanbahan baku/ penolong Jumlah Tenaga Kerja a. Indonesia b. Asing
: :
: : : :
: : : Palembang : Sumatera Selatan : (Milik Sendiri/Sewa/Lainnya*) : - Bangunan : -Tanah : : (Dalam Daftar Sendiri) : : : : : :
m2 m2
: (Dalam Daftar tersendiri)
: Laki-laki: : Laki-laki:
Wanita: Wanita:
9.
Nilai Investasi tidak termasuk Tanah dan bangunan tempat usaha
: Rp........................................................................... (...............................................................................)
10.
Merek *)(milik sendiri/lisensi)
:
III.
KETERANGAN LAIN *) a. Rusak : Dilampiri dengan ijin Usaha Industri(IUI) yang telah rusak *)b. Hilang : Dilampiri dengan Surat Keterangan dari Kepolisian setempat
Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, termasuk bahwa kami tidak melakukan pelanggaran Hak Atas Kekayaan Intelektual antara lain seperti Hak Cipta, Paten, Merk atau Desain Produk Industri dan apabila ternyata tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.
Palembang,................................20......... Pemohon
Materai Rp.6000,-
(..............................................................)
Catatan : 1. Diisi dengan huruf balok. 2. Tidak boleh di tipe-x dan dicoret
I. Daftar Mesin Peralatan Produksi a. Mesin / Peralatan Utama No.
Mesin/Peralatan Utama
Jumlah
Kapasitas Terpasang
Merk Dan Tahun
Negara Asal
Harga (Rp.)
Jumlah
Kapasitas Terpasang
Merk Dan Tahun
Negara Asal
Harga (Rp.)
Jumlah b. Mesin/Peralatan Pembantu No.
Mesin/Peralatan Pembantu
Jumlah II.
Bahan Baku dan Penolong Yang digunakan per Tahun No.
Bahan Baku dan Penolong
Jumlah
Jumlah
Negara Asal
Harga (Rp.)
Keterangan
III. Nilai Produksi Per Tahun No.
Jenis Produksi Per Tahun
Jumlah
Harga (Rp.)
Keterangan
Jumlah IV. Tenaga Kerja a. Berdasarkan Umur No. Umur (usia) 1.
14 – 25 tahun
2.
26. – 35 tahun
3.
36 – 60 tahun
b. Berdasarkan Pendidikan No. Umur (usia) 1.
Tidak Tamat SD
2.
Tamat SD
3.
Tidak Tamat SMP
4.
Tamat SMP
5.
Tidak Tamat SMA
6.
Tamat SMA
7.
Akademi / S1
c. Berdasarkan Status Tenaga Kerja No Umur (usia) 1.
15 – 25 tahun
2.
26. – 35 tahun
3.
36 – 60 tahun
Jenis Kelamin Laki-laki Wanita
Jumlah
Jenis Kelamin Laki-laki Wanita
Jenis Kelamin Laki-laki Wanita
Bulanan
Jumlah
Jumlah Harian
Mingguan
V. Nilai Asset No Jenis Asset I. Aktiva Lancar
II.
Nilai (RP.)
1. Kas dan Bank
Rp.
2. Piutang dagang
Rp.
3. Persediaan bahan-bahan dan bahan penolong
Rp.
4. Persediaan barang setengah jadi dan barang jadi
Rp.
Aktiva Tetap 1. Mesin dan Peralatan 2. Tanah dan Gedung
Rp.
3. Lain – lain
Rp. Rp.
Jumlah Palembang, ............................................20... Pemilik / Penanggung Jawab, Materai Rp.6000,-
(……………………………………)
NOMOR : BPMPTSP-FORM-REG-001.05
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
: ……….……………………………..………………………………………….
Alamat Tempat Tinggal
: ………………………………………………………………………………….
Jenis Usaha
: ………………………………….……..……………………………………….
Alamat Usaha
: ……………………………………………….……..…………………………. ……………………………………………….…………………..…………….
No. Hp/ Telepon
: .....……………………………………………………………………………...
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menyiapkan tempat sampah dan memenuhi ketentuan Pasal 12 Perda Kota Palembang Nomor 27 Tahun 2011 tentang Pengelolaan dan Retribusi Pelayanan Persampahan/ Kebersihan/ Penyedotan Kakus yaitu: a. Menjaga kebersihan pada lingkungan masing-masing. b. Menyiapkan tempat sampah dalam kendaraan bagi pemilik kendaraan roda 4 (empat). c. Menjaga kebersihan dari depan pintu sampai dengan pinggir jalan bagi pemilik atau penghuni rumah, toko, warung dan tempat usahanya. d. Pedagang dan pengusaha diwajibkan membersihkan dan membuang sampah akibat dari pekerjaannya ke tempat sampah yang yang disediakan sebelum meninggalkan tempat usahanya. e. Memelihara dengan baik dan bersih persilnya dan segala sesuatu yang ada pada persil tersebut, termasuk tamannya, jalan masuk, pekarangan, pagar, batas pekarangan, jembatan dan saluran pembuangan atau riool yang ada di luar dan dalam persilnya. f. Membersihkan, mengapur atau mengecat kembali pagar, dinding atau tembok bangunan pada bagian sebelah luar apabila telah Nampak kotor dan rapi. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, sebagai bahan pertimbangan atas permohonan ijin yang saya ajukan. Yang Membuat Pernyataan,
Materai Rp. 6.000,-
(…………………………………….)
NOMOR : BPMPTSP-FORM-REG-001.07
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertandatangan di bawah ini : Nama Tempat/Tanggal Lahit Alamat
No. KTP
: …………………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………… : ……………………………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan bahwa : 1. Data-data yang tercantum pada formulir permohonan ijin sebagai berikut : Nama Usaha : …………………………………………………………………………. Pimpinan Usaha : …………………………………………………………………………. Alamat Usaha : …………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………. Jenis Ijin : …………………………………………………………………………. Data –data yang terlampir dalam permohonan ijin adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari, saya terbukti memalsukan, mengubah dan memanipulasi data tersebut sehingga menimbulkan kerugian pada pihak lain, maka saya bersedia menerima sanksi hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. 2. Apabila terdapat perubahan data pada surat ijin yang telah diterbitkan, maka dimungkinkan untuk melakukan perubahan data melalui BPMPTSP Kota Palembang maksimal 2 (dua) kali selama masa berlaku ijin. Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Palembang, ……………………… Hormat saya, Materai Rp.6000,-
(
)
NOMOR : BPMPTSP-FORM-REG-001.08
SURAT KUASA Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : ……………………………………………………………………………………………… No. KTP : ……………………………………………………………………………………………… Tempat/ tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………………… Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………… Alamat : ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… No. Telepon : ……………………………………………………………………………………………… Dengan ini memberi kuasa kepada : Nama : ……………………………………………………………………………………………… No. KTP : ……………………………………………………………………………………………… Tempat/ tanggal Lahir : ……………………………………………………………………………………………… Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………………… Alamat : ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… No. Telepon : ……………………………………………………………………………………………… Demikian surat kuasa ini saya buat dengan sebenarnya.
Palembang, ……………………………… Yang Memberi Kuasa,
Yang menerima Kuasa,
Materai Rp. 6000,-
(
)
(
Catatan : 1. Melampirkan Fotokopi KTP Pemberi dan Penerima Kuasa. 2. Penerima Kuasa dari perusahaan/ Badan Usaha adalah pegawai perusahaan tersebut membawa Surat Tugas. 3. Penerima Kuasa Perorangan memiliki hubungan keluarga, dibuktikan dengan Kartu Keluarga (KK) atau Surat keterangan dari RT. 4. Surat Kuasa mengunakan Kop, Stempel Perusahaan dan dibubhi materai Rp. 6000,-
)
