80.mmHg. B. Anamnesis yang mengarah pada diagnosis, ditulis dengan lengkap

Page

1

KASUS A.

Keadaan Umum Dan Tanda-Tanda Vital

Keadaan umum

: Compos mentis

Tekanan darah

:……………130………..

Frekuensi nadi

:………………80………x/menit

Frekuensi nafas

:………………22………x/menit

Suhu

:………………36,7………ᵒC

Berat badan

:………………60………Kg

Tinggi badan

:………………175………cm

B.

/…………80………….mmHg

Anamnesis yang mengarah pada diagnosis, ditulis dengan lengkap. Seorang laki-laki umur 48 tahun datang ke Puskesmas Dahlia karena mau melanjutkan pengobatan, dulunya pasien masuk dengan keluhan batuk-batuk sejak 6 bulan yang lalu dan disertai dengan darah warna merah hitam yang dialami pada awal pengobatan. Pasien juga mengeluh keringat dingin malam hari. Selain itu, dan badan terasa agak panas dan mengatakan adanya penurunan berat badan pada pasien ± 10 kg dalam 6 bulan terakhir. Riwayat kontak dengan penderita batuk lama ada yaitu teman pasien. Pasien tinggal bersama keluarga besarnya dan tidak ada yang mengeluhkan keluhan yang sama.

C.

Anamnesis untuk menyingkirkan DD, ditulis dengan lengkap. -

Riwayat batuk lama disertai darah Keringat dingin pada malam hari Adanya penurunan berat badan Riwayat kontak dengan penderita batuk lama

Seorang laki-laki umur 48 tahun datang ke Puskesmas Dahlia karena mau melanjutkan pengobatan, dulunya pasien masuk dengan keluhan batuk-batuk sejak 6 bulan yang lalu dan disertai dengan darah warna merah hitam yang dialami pada awal pengobatan. Pasien juga mengeluh keringat dingin malam hari. Selain itu, dan badan terasa agak panas dan mengatakan adanya penurunan berat badan pada pasien ± 10 kg dalam 6 bulan terakhir. Riwayat kontak dengan penderita TB ada yaitu teman pasien. Pasien tinggal bersama keluarga besarnya dan tidak ada yang mengeluhkan keluhan yang sama.

D. Pemeriksaan Organ ORGAN Thorax

INSPEKSI PALPASI PERKUSI Pada keadaan statis Fremitus raba Pada lapangan paru

Bagian IKM IKK Fak.Kedokteran UNHAS

AUSKULTASI Bunyi paru

Page

2

dada terlihat simetris sama kuat kanan dan kiri, pada kanan dan pergerakan

/dinamis kiri. Ichtus

dinding dada terlihat kordis tidak ada

tertinggal,

vesikuler +/+,

sonor.

ronki -/-, wheezing -/-.

Paru Kiri : sonor Paru Kanan : sonor

simetris kanan dan kiri, teraba. tidak

didapatkan bunyi

yang

Batas paru – hati :

tidak

didapatkan pada ICS

terdapat retraksi atau

VI sebelah kanan.

penggunaan ototpernapasan

Batas Paru Belakang

tambahan ,buah dada

Kanan : Liniea

tidak ada kelainan, sela

vertebrathoracal X

iga simetris kiri dan

Batas Paru Belakang

kanan

Kiri : Linea vertebrathoracal X

Jantung

iktus kordis tidak teraba thrill

tidak Pekak

ada

Batas Jantung: Batas atas

: ICS 2

parasternal kiri Batas bawah :

ICS

space 6 Batas kanan linea

: ICS 6

parasternal

kanan Batas kiri

: ICS 6

linea midclavikula kiri Abdomen

Datar, ikut gerak nafas, Hati Hepar tidak dindin gabdomen teraba simetris ,tidak terlihat penonjolan

massa


asites (-), Timpani

Bising Usus 7x/menit kesan Normal

Page

3

ataupun adanya luka.

Limpa Lien tidak teraba Massa Tidak ada massa Ginjal Genito

Dalam Batas Normal

Urinaria Anorectal

Dalam Batas Normal

Refleks

Dalam Batas Normal

fisiologis E. Pemeriksaan Kelenjar Limfe

Leher

Kanan: Normal/Membesar

Kiri : Normal/Membesar

Axilla



Inguinal



Groin




4

Pemeriksaan penunjang yang diperlukan, ditulis dengan lengkap. 

Page

F.

Darah (tidak sensitif dan tidak spesifik) - Hitung jenis bergeser ke kiri - LED meningkat



Sputum - Mikroskopik: pengecatan: Tan Thiam Hok, Kinyoun Gabbet, auraminrhodamin - Kultur : Media: Loenstein Jensen, Kudoh, Ogawa



Tes tuberculin - Tes Mantoux

G.



Serologi : PAP-TB



Foto thorax

Alasan mengapa diperlukan pemeriksaan penunjang tersebut, ditulis dengan lengkap.

H.

Untuk menegakkan diagnosis. Hasil laboratorium atau puorrakiraan hasil laboratorium ditulis dengan lengkap Pada awal pemeriksaan dilakukan tes sputum BTA dan hasilnya +/+/+

I.

Diagnosis kerja (cantumkan kode menurut ICD X). Tuberculosis Paru (A15.0)

J.

Diagnosis banding (minimal 3) (cantumkan kode menurut ICD X). - Pneumonia

K.

Kapan menurut anda pasien ini perlu dirujuk dan harus dirujuk ke mana, ditulis dengan lengkap. - TB dengan komplikasi/keadaan khusus (TB dengan komorbid) seperti TB pada orang dengan HIV, TB dengan penyakit metabolic, TB anak,


Page

5

perlu dirujuk ke layanan sekunder. Pasien TB yang telah mendapat advis dari layanan spesialistik dapat melanjutkan pengobatan di fasilitas -

pelayanan primer. Suspek TB-MDR harus dirujuk ke layanan sekunder

L. Status Kesehatan Keluarga Nama Mansyur

Umur/ Jeniskelamin 49 tahun/

Hubungan Keluarga Kakak

Tanda Vital TD : 140/70 N : 84 P: 18 S: 36.5

Adik

TD : 130/80 N : 80 P: 20 S: 36.5 TD : 100/70 N : 84 P: 18 S: 36.7 TD : 120/70 N : 70 P: 20 S: 36.9 TD : 140/70 N : 84 P: 18 S: 36.5 TD : 110/70 N : 72 P: 18 S: 36.5

Laki-laki

Tarra

47 tahun/ Laki-laki

St. Maryam

47 tahun/

Adik Ipar

Perempuan Dg. Puji

45 tahun/

Adik

Perempuan Basir dg Ngemba

45 tahun/

Adik Ipar

Laki-laki Nurwahdani

7 tahun/

Keponakan

Perempuan

M.

Riwayat Penyakit

Asam Urat

Riwayat Pengobatan Terdahulu Pasien sebelumnya pernah mendapatkan pengobatan dari puskesmas, dan ini merupakan pengobatan bulan ke 5.

N.

Pengobatan / Pelaksanaan Saat Ini (Farmakologi dan Nonfarmakologi) Non farmakologi : Non Medika mentosa a. Edukasi tentang penyakitnya


6

Medika mentosa

Page

b. Tirah baring

Pengobatan dibagi dalam 2 tahap yakni: 1. Tahap intensif (initial phase), dengan 4-5 macam obat per hari, dengan tujuan: 

mendapatkan konversi sputum lebih cepat



menghilangkan keluhan dan mencegah efek penyakit lebih lanjut



Mencegah timbulnya resistensi obat

2. Tahap lanjutan (continuation phase), dengan hanya memberikan dua macam obat per hari atau secara intermiten dengan tujuan menghilangkan bakteri yang tersisa dan mencegah kekambuhan. WHO berdasarkan terapi membagi TB dalam 4 kategori, yaitu: Kategori I, ditujukan terhadap: - kasus baru dengan sputum positif - kasus baru dengan kerusakan parenkim yang luas - Kasus baru dengan bentuk TB ekstra paru berat - 2 RHZE/ 4 RH (4R3H3) (6HE) Kategori II: - kasus kambuh - kasus gagal dengan BTA positif - 2 RHZSE/ 1 RHZE/ 5 R3H3E3 Kategori III:


7

kasus BTA negatif dengan kelainan paru yang tidak luas

-

kasus TB ekstra paru selain dari yang disebut dalam kategori I

-

2 RHZ / 4 RH (4R3H3) (6HE)

Page

-

Kategori IV: -

O.

TB kronik

Perkembangan Penyakit Kondisi pasien terluhat baik, keluhan batuk masih ada. Keluhan batuk disertai darah sudah tidak ada.

………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …… KEGIATAN YANG DILAKUKAN PADA KUNJUNGAN RUMAH Melakukan kunjungan rumah, memantau kondisi pasien, melakukan diagnosis holistik, melakukan pengobatan dan tindakan holistik:


8

Perjalanan penyakit saat ini:

Page

A

(uraikan perjalanan penyakit sejak gejala mulai dirasakan, obat-obatan yang telah diminum, kondisi yang dirasakan saat ini setelah berobat di klinik, sikap dan perilaku pasien dan keluarganya terhadap masalah kesehatan yang dialami) Pasien saat ini masih terlihat lemas, keluhan nyeri uluhati masih ada. Keluhan mual masih ada. Tanda-tanda vital pasien dalam batas normal.

B

Riwayat penyakit keluarga: (uraian penyakit yang ada pada keluarga baik yang sama, berbeda, maupun yang tidak berhubungan dengan masalah yang ada saat ini, termasuk bagaimana cara anggota keluarga tersebut menghadapinya) Tidak ada keluarga dengan penyakit yang sama

C

Riwayat penyakit dahulu: (baik yang sama maupun yang berbeda dengan sekarang, riwayat pengobatan dan pelayanan kesehatan yang pernah diperoleh termasuk pencegahan spesifik yang pernah diterima) Pasien baru pertama kali mengalami penyakit ini.

D. Struktur keluarga


9 Page

E. Diagnosis holistik 1. Aspek personal (alasan berobat, harapan dan kekhawatiran) Alasan berobat : Pasien datang berobat karena keluhan batuk lama yang ia alami. Harapan : pasien berharap untuk sembuh dan dapat melaksanakan aktivitasnya seperti biasa Kekhawatiran : jika penyakit tidak sembuh atau bertambah berat dengan komplikasinya 2. Aspek risiko internal (merupakan faktor-faktor internal yang mempengaruhi masalah kesehatan pasien) -

Pengobatan yang tidak teratur

3. Aspek psikososial keluarga (merupakan faktor-faktor eksternal yang mempengaruhi masalah kesehatan pasien) Peran keluarga dalam mendukung pasien untuk sembuh seperti merawat, menjaga makan selama sakit dan mengingatkan sekaligus mengontrol obat sangat diperlukan.

F. Diagnosis sosial, ekonomi, pencarian pelayanan kesehatan dan perilaku 1. SOSIAL

Komponen penilaian yang Pendidikan terakhir SMA,

Adalah sikap dan perilaku digunakan

adalah

jenjang pendidikan informal (-),

keluarga selama ini dalam pendidikan mempersiapkan

anggota pendidikan

keluarga untuk terjun ke pernah

formal, riawayat berorganisasi (-), informal

diikuti,


yang riwayat pekerjaan : -

hubungan

dan informal untuk dapat berorganisasi, mandiri. 2. EKONOMI

Page

didalamnya pedidikan formal keaktifan

10

tengan masyarakat termasuk dengan masyarakat sekitar, dalam riwayat

pekerjaan dsb Komponen penilaian yang Sumber keuangan berasal

Adalah sikap dan perilaku digunakan

bukan

hanya dari pekerjaan sebagai buruh

keluarga selama ini dalam pemenuhan kebutuhan fisik bangunan. usaha pemenuhan kebutuhan dan uang, namun pemenuhan primer, sekunder dan tertier.

kebutuhan

lainnya,

komponen untuk penilaian ekonomi pemilikan

bukan

hanya

barang-barang

elektronik, namun termasuk gaya hidup dan prioritas penggunaan uang 3. PENGGUNAAN

Pasien datang ke puskesmas

PELAYANAN

hanya bila ada keluhan sakit

KESEHATAN

(kuratif)

Perilaku

keluarga

datang

ke

puskesmas

apakah

posyandu, dsb

untuk

preventif atau hanya kuratif, atau kuratif ke pengobatan komplementer dan alternatif, sebutkan

jenisnya

keseringannya 4. PERILAKU

dan YANG

Merokok (-)

TIDAK

Alkohol (-)

MENUNJANG

Begadang (-)

KESEHATAN

Narkoba (-)

Merokok, alcohol, begadang, narkoba, dll

G. Data sarana pelayanan kesehatan dan lingkungan kehidupan keluarga Bagian IKM IKK Fak.Kedokteran UNHAS

11

Kesimpulan Tentang

Keterangan

Faktor Pelayanan

Page

Faktor

Kesehatan

Sarana pelayanan kesehatan BPJS yang

digunakan

oleh

keluarga. Cara

mencapai

sarana

Jalan kaki

pelayanan kesehatan tsb Tarif

pelayanan

kesehatan (sangat

mahal,

mahal,

yang dirasakan terjangkau, murah, gratis) Kualitas pelayanan kesehatan (sangat baik, baik, biasa, yang dirasakan

kurang baik, buruk

H. Lingkungan tempat tinggal Kepemilikan rumah : (Milik Sendiri, Kontrak, Menumpang) Daerah perumahan : (Kumuh, Padat, Berjauhan, Bersih, Mewah)

Padat Kesimpulan tentang faktor lingkungan

Karakteristik rumah dan lingkungan

tempat tinggal

Luas rumah : panjang x lebar Bertingkat/ tidak Jumlah penghuni rumah Luas halaman rumah Kondisis halaman : Kumuh, Sedang, Bersih Lantai rumah dari :

10 x 10 m Iya 6 orang 1 meter Bersih

Tanah/Semen/Keramik/dll Dinding rumah dari :

Semen

Kayu Tembok/Papan/Kombinasi Kondisi dalam rumah : Kotor, Sedang, Bersih Sedang


Penyuluhan dan motivasi apa yang anda lakukan untuk pencapaian

dasar

lengkap

pada bayi Penyuluhan dan motivasi apa yang anda lakukan untuk mencegah

dan

mengatasi

terjadinya gizi kurang atau gizi lebih pada balita

J. Pembinaan terhadap ibu hamil Uraikan

penyuluhan

motivasi

apa

lakukan

untuk

yang

dan anda

mencegah

kematian ibu Penyuluhan dan motivasi apa yang anda lakukan untuk pencapaian

cakupan

pemeriksaan kehamilan (K1 sampai K4) Penyuluhan dan motivasi apa yang anda lakukan untuk mencegah kekurangan gizi dan melakukan dan imunisasi

Motivasi

apa

lakukan

agar

yang

anda

persalinan

ditangani oleh nakes dan dilakukan disarana kesehatan KESIMPULAN


12

Pembinaan terhadap bayi/balita

Page

I.

13

Setelah melakukan analisis dan kajian masalah kesehatan yang dialami oleh keluarga maka Page

dibuat kesimpulan masalah secara holistik, menyusun penatalaksanaan pasien dan keluarganya secara komprehensif, holistik, terpadu dan berkesinambungan sebagai berikut : A

Penyelesaian masalah yang dihadapi pasien ditulis dengan lengkap.

. Penyelesaian masalah yang dihadapi pasien, yakni dengan pergi berobat ke puskesmas segera untuk mendapatkan pengobatan agar keluhan atau sakit yang diderita pasien sembuh, selain itu dibutuhkan juga istirahat yang cukup . Keluarga pasien juga mendukung kesembuhan pasien dengan merawat pasien selama sakit serta menjaga agar obat diminum dengan teratur. B. Penjelasan yang anda sampaikan pada pasien dan keluarganya tentang penyakit yang diderita. Ditulis dengan lengkap. Penjelasan yang disampaikan kepada pasien tentang penyakit yang diderita berupa menjaga kondisi badan pasiem, istirahat yang cukup, menjaga kebersihan lingkungan rumah dan diri sendiri, memperbanyak makan buah dan sayuran, hindari aktifitas fisik yang berlebihan serta pengetahuan tentang penyakit gastritis, gejala, tanda dan pencegahannya. C. Penjelasan yang anda sampaikan tentang peranan pasien dan keluarganya dalam proses penyembuhan penyakit yang diderita, ditulis dengan lengkap. Peranan keluarga sangatlah penting dalam proses penyembuhan, pasien terawat dengan baik dan meminum obat secara teratur juga tergantung dari dukungan dan peran keluarga, karena dengan saling mendukung antar anggota keluarga akan terbangun hubungan yang harmonis, saling menjaga dan menyanyagi yang sangat dibutuhkan D

dalam proses penyembuhan penyakit seseorang. Penyuluhan yang anda lakukan pada pasien dan keluarganya.

. Penyuluhan tentang penyakit Tuberculosis Paru, apa saja tanda dan gejala yang perlu diketahui, bagaimana cara mencegahnya dan pengobatan serta memberitahukan komplikasi yang dapat terjadi. E. Upaya pencegahan yang anda sampaikan pada keluarganya (pencegahan primer, Bagian IKM IKK Fak.Kedokteran UNHAS

14

pencegahan sekunder dan pencegahan tersier) Page

1. Pencegahan primer - Memakai masker dan mulut di tutup ketika batuk. 2. Pencegahan sekunder Mengkonsumsi obat secara teratur dan secara benar 3. Pencegahan tertier Mengenali tanda-tanda komplikasi lebih lanjut dan segera dibawa ke puskesmas atau rumah sakit. F. Upaya yang anda lakukan sebagai seorang dokter dengan “pendekatan konsep dokter keluarga” Upaya yang dilakukan yakni dengan memberikan edukasi kepada seluruh anggota keluarga tentang penyakit-penyakit yang mereka derita dengan melakukan kunjungan kerumah, menangani semua masalah kesehatan yang ditemukan pada semua anggota keluarga sehingga terwujudnya keadaan sehat yang tidak hanya pada perorangan melainkan satu keluarga. Selain itu dilakukan upaya-upaya pencegahan penyakit dan deteksi dini penyakit-penyakit yang ada didalam keluarga. Melakukan tindakan pemulihan kesehatan dan mecegah kecacatan pada pasien, serta memperhatikan kondisi sosial pasien dan keluarga.

Tanggal :

Pembimbing :


Tanggal :

Pembimbing:

Page

15

Tanggal

Mengetahui

STUDI KASUS III


16 Page

JUDUL KASUS KEDOKTERAN KELUARGA

TUBERCULOSIS PARU

NAMA

: RIS RYANI SYAHPUTRI

NIM

: C111 11 271


80.mmHg. B. Anamnesis yang mengarah pada diagnosis, ditulis dengan lengkap

Recommend Documents