8 Poranění hrudníku Chest Trauma Cílem kapitoly je naučit se diagnostikovat a provádět nezbytná opatření u život ohrožujícího poranění hrudníku, naučit se rozpoznat klinické stavy, které vyžadují neodkladný chirurgický výkon na rozdíl od stavů, u nichž indikován konzervativní postup se zajištěním dýchacích cest, ventilací a intenzívní péčí. Cílem je také naučit se diagnostikovat a léčit potenciálně život ohrožující poranění hrudníku. Kasuistika 22 jetý voják pěchoty byl zasažen střepinou z raketomet, vstřel je na přední straně hrudníku vlevo. Byl vyšetřen na ROLI 2 (chirurgická péče nebyla k dispozici????) včetně založení hrudní drenáže a zajištění periferní žíly. Nebyl intubován. Poté byl transportován vrtulníkem do polní nemocnice. Během transportu se stav raněného zhoršil a po příjezdu na ER (emergency room) se rozvinula tachypnoe s frekvencí 36/min, tepovou frekvencí 120/min a krevním tlakem 90/60 mm Hg. Jaký je postup bezprostředně po příjmu raněného? Který intervenční zákrok můžeš indikovat po úvodním vyšetření? Jaké další vyšetřovací postupy budeš indikovat?
Úvod Poranění hrudníku představují kolem 10 % všech válečných poranění v závislosti na druhu konfliktu. US Army, 2. světová válka
13 %
UK Forces, Falklandský konflikt
7%
US Forces, Mogadishu 1993
8%
US Army, Irák 2003-2004
3%
-1-
Masivnějším používáním ochranných prostředků (CBA – Combat Body Armour) bylo dosaženo snížení celkového počtu poranění hrudníku a bezprostředně život ohrožujících poranění. Neprůstřelná vesta však může být zdrojem tupého poranění vzniklého pod ochranným prostředkem (BABT – Behind Armour Blunt Trauma). V místě vlastního kontaktu cizího předmětu s neprůstřelnou vestou dochází k přenesení energie a riziku vzniku tupého poranění oblasti trupu lokalizovaného pod kontaktním místem. Civilní studie prokázaly, že poranění hrudníku je hlavní příčinou úmrtí zhruba u 25 % všech poranění a v dalších 25 % je jednou z dalších příčin úmrtí. Čísla získaná z databáze válečných poranění například ukazují, že při konfliktu ve Vietnamu bylo poranění hrudníku v přednemocniční fázi příčinou 71 % úmrtí, ale na druhou stranu jen ve 14 % u nemocných, kteří byli transportováni do nemocnice. Většinu život ohrožujících stavů je možné vyřešit jedním z postupů, které jsou vyučovány v rámci BATLS – zejména hrudní drenáží bez nutnosti další chirurgické intervence. Data z civilního sektoru ukazují, že jen 15 % zraněný s penetrujícím poraněním vyžaduje thorakotomii. Nutné je však zdůraznit, že toto číslo vzroste až na 40 % ve válečném prostředí v závislosti na bojových podmínkách.
Poranění pod neprůstřelnou vestou – BABT Praktická poznámka Většina život ohrožujících poranění může být vyřešena správným zavedením hrudní drenáže.Základním principem výuky v kurzu neodkladné péče v polních podmínkách je
-2-
správně se rozhodnout, kdy drén zavést, kdy naopak ne a kdy je nutno vyžádat chirurgickou intervenci. Anatomická poznámka Během dechových exkurzí se bránice dostane až na úroveň spojnice obou bradavek, proto je třeba při penetrujícím poranění pod touto linií myslet na sdružené thorakoabdominální poranění se všemi jeho důsledky. Umístění vstupu a výstupu střelného kanálu Ti může usnadnit orientaci při představě o poraněných orgánech – na trajektorii nelze však jednoznačně spoléhat, zejména pokud je přítomno více vstupních či výstupních otvorů nebo se jedná o mnohočetné poranění. Pokud je rána umístěna v tzv. „hrudním okně“, je vysoká pravděpodobnost poranění srdce. Prostor „hrudního okna“je ohraničen: · Laterálně: vertikální rovinou protínající obě bradavky. · Kraniálně: spojnicí obou klíčních kostí. · Kaudálně: horizontální rovinou v úrovni processus xiphoideus.
Hrudní okno
-3-
8.1 Klasifikace poranění hrudníku · Bezprostředně život ohrožující musí být rozpoznány a terapeuticky řešeny během prvotního vyšetření · Potencionálně život ohrožující jsou diagnostikována během druhotného vyšetření MIST – pomůcka k určení diagnózy poranění hrudníku. Tabulka ukazuje základní prvky systému, které se vztahují k poranění hrudníku, a které by Ti měly pomoci při určování diagnózy a v terapeutické rozvaze. Otázky na jednotlivé odpovědi bys měl zodpovědět sám sobě do 30 sekund a vytvořit si tak obraz vedoucí ke stanovení diagnózy a léčebného postupu. M
I S T
Jaký byl Mechanismus poranění? Měl zraněný na sobě v době poranění neprůstřelnou vestu? Pokud není penetrující poranění, jsou přítomny známky tupého poranění pod neprůstřelnou vestou? Byl zraněný řidičem? Došlo k deformaci volantu či palubní desky? Bylo poranění (Injury) prokázáno (tensní, otevřený pneumothorax) anebo je na něj podezření (nekomplikovaný pneumothorax)? Jaké jsou Symptomy? Jsou typické pro jednotlivá poranění? Jaká byla dechová frekvence? Došlo k změně dechové frekvence během transportu či vyšetřování? Jaká je saturace (SpO2)? Jaká léčba (Treatment) bude zvolena (thorakocentéza, drenáž, thorakotomie)?
Prvotní vyšetření – klíčový moment hrudního poranění Prvotní ošetření bude sledovat kroky schématu ABCDE. Tato část se soustřeďuje na symptomy jednotlivých klinických jednotek a terapeutické postupy. Stručná anamnestická data získáš pomocí MIST postupu, další cenné informace pomocí SAMPLE postupu.
8.2 Vyšetření hrudníku a přilehlé oblasti krku Fyzikální vyšetření a jeho zhodnocení je základním předpokladem k určení patologických stavů při poranění hrudníku. Postupuj podle pravidla 4P.
-4-
8.2.1
Pohled
· Sleduj dechové exkurze a dechovou frekvenci (spočítej počet dechů/ minutu anebo nechej počítat zraněného do 10 během jednoho nádechu a výdechu). Praktická poznámka Tachypnoe je časná a charakteristická známka závažného poranění hrudníku. · Hledej abnormální pohyby hrudníku (porovnávej symetrii pohybu během dechových exkurzí na obou stranách, paradoxní pohyb hrudní stěny) nebo nádechové postavení poloviny hrudního koše – oddálení kontur žeber a vyplnění mezižeberních prostor. · Hledej rány nebo pohmoždění na kůži (typická kontuze od bezpečnostních pásů – Seatbelt Injury). Praktická poznámka Pátrej po penetrujících ranách kožního povrchu na přední a boční straně hrudníku včetně axily. Během prvotního ošetření palpačně vyšetři zadní hrudní stěnu v poloze zraněný na zádech, zda není palpační vjem rány či zbytků krve na rukavici. Na další zdravotnické etapě je nutno provést logroll a důkladné vyšetření, včetně možných skrytých lokalizací (axila, vlasová část hlavy, perineum). Pokud bude stav zraněného vyžadovat intubaci, musíš být připraven kdykoliv ji provést.
8.2.2 Pohmat · Hledej podkožní emfyzém. · Hledej nepravidelné pohyby hrudníku během dýchání. · Pátrej po bolestivosti při šetrné kompresi hrudníku (zlomeniny žeber, hrudní kosti, klíčních kostí).
8.2.3
Poklep
· Ztemnělý poklep (hemothorax, kontuze plíce). -5-
· Hypersonorní – bubínkový poklep (pneumothorax).
8.2.4
Poslech
· Oslabené dýchání – vždy porovnávej obě strany hrudníku. · Srdeční ozvy. Praktická poznámka Poslechové vyšetření je obtížné v hlučném prostředí. Diagnóza proto musíš postavit na vyšetření pohledem a pohmatem spíše než na vyšetření poslechem. Výhodné je poslouchat hrudník ve střední axilární čáře směrem k axile, kde je nejtenčí svalová vrstva.
8.2.5
Zobrazovací metody Zobrazovací metody jsou součástí postupu při prvotním vyšetření na ROLI 2
(viz kapitola interpretace RTG snímků). RTG diagnostika tenzního pneumothoraxu je považována za pozdní, tato diagnóza musí být rozpoznána a řešena podle klinických vyšetření. Pokud ale máš k dispozici závěsný RTG přístroj nad lůžkem zraněného a provedením RTG není nijak ovlivněn průběh jeho vyšetření, pak je možné RTG hrudníku vleže provést. Návod k systematickému přístupu při vyšetření hrudníku A
Airway
Trachea a bronchiální strom.
B
Breathing
Poranění plíce, pleurální prostor.
C
Circulation
Vyšetření srdce, známky poranění velkých cév.
D
Diaphragm
Známky poranění bránice – ruptura.
E
Everything else
Vyšetření skeletu, měkkých tkání, drény.
Důvodem, proč se vyšetřuje dutina hrudní či břišní ultrazvukem je průkaz volné tekutiny.
Výsledek
sonografického
vyšetření
může
být
interpretován
radiodiagnostikem či samotným vyšetřujícím lékařem. Postupuje se podle principů FAST (Focused Abdominal Sonography in Trauma) -6-
K vyšetření hrudníku náleží i klinické vyšetření oblasti krku a to zejména tehdy, pokud je zraněný přivezen s nasazeným krčním límcem, kdy hrozí přehlédnutí případného poranění. Vyšetřovací postup ti usnadní následující schéma:
8.3
T
Trachea.
W
Wounds – rány na krku.
E
Emfyzém – podkožní emfyzém při tenzním pneumothoraxu.
L
Laryngeální trauma.
V
Veins – distenze krčních žil.
E
Everytime – vždy mysli na toto vyšetřovací schéma.
Život ohrožující poranění hrudníku
Praktická poznámka V podstatě všichni zranění s traumatem hrudníku umírají v důsledku nedostatečné oxygenace. Proto je nutné všem těmto zraněným ihned při příjmu podávat vysoké dávky kyslíku (10-12 l/min) pomocí obličejové masky. Život ohrožující poranění hrudníku musí být diagnostikováno a léčebně řešeno v co nejkratší době. V diagnostice a systematickém přístupu Ti může pomoct následující schéma: A
Airway – dýchací cesty
T
Tenzní pneumothorax
O
Otevřený pneumothorax
M
Masivní hemothorax
F (I)
Flail chest – vlající hrudník
C
Cardiac tamponade –srdeční tamponáda
Dýchací cesty – jsou probrány v kapitole 7, nicméně jako systém bezprostředně souvisí s orgány uloženými v hrudníku – plíce, bronchiální strom.
-7-
8.3.1
Tenzní pneumothorax Tensní pneumotorax je život ohrožující stav, zhoršení klinického nálezu může
probíhat velmi rychle. Nicméně pokud je zraněnému poskytnuta péče podle principů Tactical Field Care and Field Resuscitation, nezpůsobí úmrtí během několika minut.
Tenzní pneumothorax vlevo (hyperinflace a rozšířené mezižeberní prostory) Klinický nález: · porucha frekvence dýchání – tachypnoe, · poraněný hemithorax v inspiračním postavení s oddálenými žebry, minimální anebo žádné pohyby hrudníku během dechových exkurzí, · patrná dilatace krčních žil a povrchových žil horní poloviny hrudníku a horních končetin (pokud není současně přítomna hypovolémie), · absence poslechového nálezu na postižené straně, · hypersonorní poklep, · deviace trachey na nepostiženou stranu – palpační nález, · tachykardie a hypotenze jako následek šokového stavu.
-8-
Hrudní drenáž ve 4. mezižebří v přední axilární čáře Praktická poznámka Pokud se použije na torakocentézu intravenosní kanyla, zejména u mužů s vyšším objemem svaloviny může být tato jehla na průnik do pleurálního prostoru krátká. Pokud nemáš delší kanylu, vhodnější místo pro torakocentézu je ve čtvrtém mezižebří v přední axilární čáře. Postup léčby při potvrzení diagnosy: · rozhodujícím léčebným zákrokem při potvrzení diagnózy (či již při podezření) tenzního pneumothoraxu je bezprostředně provedená punkce hrudníku. Jehlu zaveď do druhého mezižebří ve střední klavikulární čáře, · hrudní drén se zavádí jako definitivní ošetření tenzního pneumothoraxu. Vlastní zavedení vyžaduje zkušenost personálu a materiální vybavení. Rozhodujícím faktorem je rovněž čas transportu na vyšší zdravotnickou etapu a druh transportu (transport vzduchem). Možná komplikace Během transportu může dojít k dislokaci či zalomení drénu a obnovení přetlaku v pohrudniční dutině – kontroluj polohu a funkčnost drénu!
-9-
8.3.2
Otevřený pneumothorax
Klinický nález: · defekt v hrudní stěně s nasáváním vzduchu během inspiria – vzduch je predilekčně nasávám tímto patologickým otvorem, pokud je větší jak 2/3 průměru průdušnice, · porucha frekvence dýchání – tachypnoe, · absence poslechového nálezu na postižené straně, · tachykardie a hypotenze jako následek šokového stavu.
Otevřený pneumothorax a Ashermanova chlopeň Postup léčby při potvrzení diagnosy: · aplikace Ashermanovy chlopně, (firemně vyráběný krycí obvaz s jednocestným ventilem pracující na principu rozstřiženého prstu rukavice – vzduch může unikat, ale nelze ho nasát), · zavedení hrudního drénu se provádí za stejných podmínek jak je zmíněno u tenzního pneumothoraxu. Možná komplikace Rána může být větší, než je průměr adhezívní části Ashermanovy chlopně – na část rány se přiloží Ashermanova chlopeň, zbytek je přelepen okluzivním obvazem. Může být přítomno více ran – opět na jednu z nich aplikovat Ashermanovu chlopeň, zbytek překrýt okluzivním obvazem či použít více chlopní.
- 10 -
8.3.3
Masivní hemothorax Masivní hemothorax je definován jako obsah krve v pohrudniční dutině
1500 ml a více. Klinický nález: · porucha frekvence dýchání – tachypnoe, · omezení dechových pohybů hrudníku na postižené straně, · ztemnělý poklep nad postiženou stranou, · absence poslechového nálezu, · hypovolemický šok jako následek úniku signifikantního množství krve do pohrudniční dutiny (tachykardie a hypotenze). Postup léčby při potvrzení diagnosy · zajištění žilního přístupu k tekutinové /volumové) resuscitaci. Hrudní drén se zavádí až po zahájení volumové resuscitace. Je to proto, že po drenáži kolekce krve z pohrudniční dutiny hrozí riziko zhoršení klinického stavu zraněného, může se stát oběhově nestabilním. Navíc po evakuaci krevního depa může dojít ke zrušení jeho tamponačního účinku a k obnovení krvácení. Zavedení hrudního drénu sleduje stejná kriteria jako v předchozích případech. Možná komplikace Z klinického nálezu poslech není tak výtěžný jako provedení RTG snímku, kde může být patrno již 500 ml výpotku v pohrudniční dutině. Na snímku prováděném vleže je diagnostika tekutiny v pohrudniční dutině obtížnější a může být patrna ve formě difuzního zastínění plicního parenchymu až při objemu krve kolem 1000 ml. Praktická poznámka Využití sonografie k průkazu tekutiny v pohrudniční dutině má srovnatelnou výtěžnost. Nejvýtěžnější je v tomto směru CT vyšetření. Pokud je drenáž pohrudniční dutiny nedokonalá, může vzniknout komplikace ve smyslu empyému nebo méně častějšího fibrothoraxu. Výskyt empyému hrudníku po drenáži se - 11 -
vyskytuje v rozmezí 1-25 %. Profylaktické použití ATB při drenáži toto riziko nesnižuje.
8.3.4
Flail chest – vlající hrudník Vlající hrudník vzniká v případě zlomení více jak jedno žebra ve více jak jedné
rovině. Klinické známky: · paradoxní pohyb hrudní stěny při dýchání, · hypoxie, · bolestivost na postižené straně, · známky kontuze plicního parenchymu pod místem postižení (s případným hemo- či pneumotoraxem). Postup léčby při potvrzení diagnosy: · oxygenoterapie – co nejdříve, · tlumení bolesti - dostatečně silná analgetika, · vyšetření krevních plynů, pokud je to nutné, zraněného zaintubovat. Možná komplikace Právě plicní kontuze pod místem zlomeniny rozhoduje o prognóze zraněného, nikoli vlastní poranění hrudní stěny.
8.3.5
Srdeční tamponáda Krev hromadící se v perikardiálním vaku může způsobit útlak srdečního svalu s
následným sníženým plněním srdce a vznikem tzv. PEA (Pulsless Electrical Activity). Při pronikajícím poranění hrudníku lokalizovaném v místě tzv. „hrudního okna“ je velmi pravděpodobné také poranění srdce. Nicméně střepiny mohou způsobit toto poranění i z místa mimo hrudní okno – krk, břicho.
- 12 -
Klinické známky: · tachykardie a hypotenze – následek hypovolemického šoku, · distenze krčních žil, · poslechově oslabené srdeční ozvy, · poslechový nález nad plícemi bez alterace, · paradoxní puls (snížení síly periferního pulsu během inspiria), · Beckova triáda (hypotenze, distenze krčních žil, oslabení srdečních ozev). U penetrujících poranění má použití sonografické metody FAST vysokou výtěžnost v určení tekutiny v perikardiálním vaku. Postup léčby při potvrzení diagnosy: · pokud se tamponáda potvrdí, je nutné provést perikardiocentézu, · definitivní ošetření - provádí se thorakotomie a chirurgické otevření perikardiálního vaku. Praktická poznámka Obecně se dá říci, že perikardiocentéza pomocí jehly je pro akutní srdeční tamponádu málo významný výkon. Možná komplikace Každé poranění hrudníku spojené s hypotenzí je suspektní ze srdeční tamponády – proveď FAST. Nutno vyloučit tensní pneumothorax a masivní hemothorax.
8.3.6
Poranění blast mechanismem Patofyziologie tohoto poranění je probrána v kapitole 1. Poranění parenchymu
může vzniknout přenesením tlakové vlny, imploze – bronchiální strom a sklípky jsou násilně vyprázdněny a poté rychle reexpandovány, anebo střižným mechanismem – vzájemný posun orgánů fixovaných s orgány relativně volnými (bronchy a velké cévy).
- 13 -
Možná komplikace Klinickým vyšetřením nemusí být patrno zevní poranění hrudníku. Plný rozsah poranění se může projevit až po 48 hodinách. Prvotní léčba spočívá v oxygenoterapiii, observaci a případně arteficielní ventilaci.. Během konfliktu v Izraeli byl použit rekombinantní faktor VIIa s dobrým efektem (ale výhody podání rFVIIa nejsou podložené).
8.3.7
Pronikající poranění mediastina Jedná se o vysoce rizikové poranění s vysokou mortalitou. Diagnóza je
stanovena na podkladě lokalizace rány a potvrzení cizího tělesa na RTG snímku hrudníku. Prvotní vyšetření a ošetření je zaměřeno na krok C – obnova či zachování oběhové stability a co nejčasnější chirurgický zákrok.
Pronikající poranění mediastina – vstřel nad pravým ramenním kloubem
- 14 -
Indikace k thorakotomii Rozhodnutí provést thorakotomii – či jiný větší chirurgický zákrok – závisí v polních podmínkách na několika faktorech: · vlastních bojových podmínkách, · počtu raněných (stávajících i očekávaných), · materiálních a personálních zdrojích – pro vlastní výkon, per a pooperační intenzívní péči a zdroje pro evakuaci zraněných. Thorakotomie je indikovaná zhruba v 10-15 % tupých poranění (15-30 % u penetrujících poranění). Klinický nález indikující thorakotomii je většinou spojen s penetrujícím poraněním hrudníku, které může vyústit v srdeční tamponádu, hemothorax s jednorázovým vydrénováním 1000 ml (někdy uváděno 1500) krve s následujícím odpadem z hrudního drénu nad 200 ml po další 3 hodiny, dále otevřený pneumothorax
s defektem
hrudní
stěny,
poranění
jícnu
a
poranění
tracheobronchiálního stromu. EDT (Emergency Department Thoracotomy – neodkladná torakotomie na oddělení akutního příjmu) je příležitostně indikována po traumatické srdeční zástavě, pokud je možno zajistit následný chirurgický zákrok a pooperační péči. Tento výkon je ale spojen s mortalitou na hranici 85-100 %.
Masivní hemothorax vpravo – nutnost thorakotomie
- 15 -
8.4
Potencionálně život ohrožující poranění hrudníku
· Kontuze srdce. · Kontuze plicního parenchymu. · Ruptura bránice. · Tracheo-bronchiální poranění. · Poranění jícnu. · Ruptura hrudní aorty. · Nekomplikovaný pneumotorax. · Hemothorax. Potencionálně život ohrožující poranění musí být diagnostikována během druhotného vyšetření, podle možností ošetřena a transportována na vyšší zdravotnické zařízení podle charakteru poranění. Následné vyšetření hrudníku spočívá v detailní analýze klinického stavu a fyzikálního vyšetření.
8.4.1
Kontuze srdce Tupý mechanismus úrazu vedený na oblast srdce může způsobit zhmoždění
srdečního svalu, což se projeví jako přetrvávající kardiogenní šok nereagující na volumovou resuscitaci, anebo patologickým srdečním rytmem. Na srdeční kontuzi je třeba pomýšlet zejména ve spojení se zlomeninou hrudní kosti nebo ve spojení s přítomností kontuze hrudní stěny v této lokalizaci. Klinické známky: · hypotenze, · patologický srdeční rytmus, včetně tachyarytmií a převodní poruchy, · elevace ST segmentu na EKG, · srdeční enzymy nedosahují takových patologických hodnot jako při srdečním infarktu.
- 16 -
Postup léčby při potvrzení diagnosy: · monitorace srdečního rytmu a stavu cirkulace na jednotce intenzívní péče, · léčba kardiogenního šoku podle klinického stavu zraněného. Možná komplikace Je třeba mít na mysli možnost komorového selhání, poruchy funkce srdečních chlopní nebo ruptury srdečního svalu. Zlomeniny hrudní kosti a žeber nemusí být klinicky patrné u dětí a mladých jedinců. Kardiogenní šok. Klinicky je kardiogenní šok definován jako snížený srdeční výdej společně s prokazatelnou tkáňovou hypoxií, která nereaguje na adekvátní volumovou resuscitaci. Pokud je zaveden katétr do a. pulmonalis (SwanGanz), pak je pro kardiogenní šok definována hodnota srdečního indexu nižší než 2,2 l/min/m2 (množství krve vypumpované srdcem za jednotku času na plochu těla) nehledě k vyšším hodnotám tlaku v a. pulmonalis v zaklínění. (>15 mmHg).
8.4.2
Plicní kontuze Kontuze plic se častěji vyskytuje u tupých poranění hrudníku, ale je rovněž
přítomna kolem střelného kanálu v okolí pulsující dutiny.
CT – oboustranná plicní kontuze a pneumothorax
- 17 -
Klinické známky: · porucha frekvence dýchání – tachypnoe, · zhoršení dechových funkcí, · konsolidace (zhuštění) plicního parenchymu na RTG – zhoršení typicky nastává v prvních 6-ti hodinách a k resorpci dochází po 48 hodinách. Postup léčby při potvrzení diagnosy: · adekvátní oxygenoterapie, · důkladná analgezie – je přítomna výrazná bolestivost hrudní stěny při každém pohybu hrudníku, · monitorace hodnot krevních plynů, případně intubace při patologických hodnotách, v každém případě observace zraněného na jednotce intenzívní péče. Možná komplikace Kontuze plicního parenchymu může během několika hodin plíživě progredovat a vést k respiračnímu selhání – je nutno se vyvarovat umístění zraněného na standartní oddělení bez patřičné monitorace (oxygenace, základní hemodynamické parametry).
8.4.3
Poranění bránice Poranění bránice může vzniknout jako následek jak tupého tak penetrujícího
poranění. Po tupém poranění vzniká poranění bránice typicky vlevo – vpravo je relativně ochranný účinek jaterního parenchymu.
Ruptura bránice s herniací
- 18 -
Klinické známky: · RTG hrudníku - prokazatelný žaludeční stín v hrudníku, případně stín žaludeční sondy. Pomoci může rovněž boční RTG snímek, kdy je žaludeční bublina v některých případech zřetelnější. Nikdy nezapomeň na možnost tohoto poranění. Praktická poznámka Fyzikální známky ruptury bránice a dislokace útrob do dutiny hrudní mohou imitovat známky pneumotoraxu. Během zavádění hrudního drénu je nejprve nutno pohrudniční dutinu vyšetřit prstem. Pokud je útroba palpovatelná, je nutno použít tupý zavaděč. Po zavedení hrudního drénu nelze očekávat zásadní zlepšení klinického stavu.
Postup léčby při potvrzení diagnosy: · pokud jsou klinické známky respirační insuficience při potvrzené ruptuře bránice, je to indikace k urgentní laparotomii. Možná komplikace Poranění bránice se při prvotním vyšetření obtížně diagnostikuje. Pozdní stanovení diagnózy je spojeno se zvýšenou morbiditou.
8.4.4
Tracheo-bronchiální poranění V bojových podmínkách vzniká většinou jako následek penetrujícího poranění.
Klinické známky poranění horních cest dýchacích: · obstrukce dýchacích cest, · zhrubění hlasu, · podkožní emfyzém měkkých tkání krku. Klinické známky poranění tracheo-bronchiálního stromu: · masivní hemoptýza, · pneumomediastinum (prokazatelné na RTG), - 19 -
· podkožní emfyzém měkkých tkání, · pneumothorax, · přetrvávající pneumotorax i po správně provedené drenáži pohrudniční dutiny. Postup léčby při potvrzení diagnosy: · pokud je původně zavedený drén nefunkční, je třeba zavést druhý hrudní drén, · monitorace zraněného na JIP, pokud je konzervativní postup neefektivní, je indikace k operačnímu zákroku. Možná komplikace Během krátké doby může dojít k závažnému zhoršení ventilačních funkcí s rozvojem respirační insuficience.
8.4.5
Poranění jícnu Tupé poranění jícnu je poměrně vzácné, nicméně se může stát „tichým
zabijákem“ v oblasti hrudníku. Ošetření poranění jícnu musí být komplexní. Klinické známky: · známky volného vzduchu – pneumomediastina – na snímku hrudníku. Postup léčby při potvrzení diagnosy: · potvrzení diagnózy na CT (je-li k dispozici), · pokud to okolnosti vyžadují a dovolují (materiální a personální vybavení), pak lze uvažovat o chirurgickém řešení. Možná komplikace Jestliže poranění jícnu není včas diagnostikováno, může vést k vysoce rizikové mediastinitidě.
8.4.6
Traumatická ruptura aorty Při tupém vysokoenergetickém poranění hrudníku může vznikem deceleračního
mechanismu vzniknout výchlipka intimy hrudní aorty obyčejně na úrovni ligamentum - 20 -
arteriosum. Následkem toho se vytvoří falešné lumen a kanál se proudem protékající krve může nadále šířit. Penetrující poranění aorty má vysokou mortalitu.
Traumatická ruptura aorty (rozšířené mediastinum a průdušnice deviována doprava) Klinické příznaky Je nutné vycházet již ze samotného mechanismus poranění. Vysokou výtěžnost v určení diagnózy má prostý předozadní snímek hrudníku: · rozšířené mediastinum, · zastínění aortálního „knoflíku“, · pleural cap: extrapleurální projasnění na vrcholu plíce, · deviace jícnu na pravou stranu, · stlačení levého hlavního bronchu jako následek šíření hematomu, · deviace trachey na pravou stranu. Někdy může být prostý RTG snímek nevýtěžný (při snímkování vleže je stín hrudníku rozšířen i bez přítomnosti patologie). Je proto na místě provést detailnější vyšetření, včetně angio CT – toto vyšetření může navíc lokalizovat vlastní odloučení intimy.
- 21 -
8.4.7
Nekomplikovaný pneumothorax Malý nekomplikovaný pneumotorax (plášťový pneumothorax) je poměrně
obtížné diagnostikovat na základě fyzikálního vyšetření a může být navíc přehlédnut i na snímku hrudníku. Pokud je v takovém případě při arteficielní ventilaci použit zvýšený inspirační tlak, může to vést ke vzniku tenzního pneumothoraxu.
8.4.8
Zlomeniny žeber Zlomeniny prvních žeber jsou poměrně častým poraněním. V některých
souborech je až u 10 % všech poraněných přijatých na oddělení akutního příjmu radiodiagnostický průkaz zlomeniny žeber. Až 50 % zlomenin žeber nemusí být zpočátku rentgenologicky zjištěno. Zlomeniny žeber společně s traumatem měkkých tkání hrudní stěny mohou být tak bolestivé, že bývají ovlivněny dechové exkurze hrudníku i bez přítomnosti okénkové zlomeniny. V takovém případě vzniká v přilehlém plicním segmentu riziko vzniku pneumonie (až v 30 % případů). Úlevou pro zraněného může být interkostální nervová blokáda. Studie ukázaly, že vyznaným prediktivním faktorem mortality je věk a počet zlomených žeber. Počet poraněných žeber <4 je spojeno s mortalitou do 2,5 %, zatímco >4 je mortalita 19 %. Obecně mortalita u tupých poranění hrudníku ve věkové skupině >65 let stoupá 5-ti násobně.
8.5
Souhrn opatření při poranění hrudníku Většinu poranění hrudníku lze ošetřit relativně jednoduchými výkony – punkcí
hrudníku (torakocentézou) a hrudní drenáží. ROLE1 · Zabezpečení C/ABC. · Punkce hrudníku. · Použití Ashermanovy chlopně v indikovaných případech.
- 22 -
ROLE 2 · Zabezpečení
ABC. · Předozadní snímek hrudníku, FAST. · Punkce hrudníku. · Použití Ashermanovy chlopně. · Hrudní drenáž. · Arteficielní ventilace (ROLE 2E). · Torakotomie (ROLE 2E) · Krátkodobá intenzívní péče na JIP. ROLE 3 · Zabezpečení ABC. · Předozadní snímek hrudníku, FAST. · Punkce hrudníku. · Použití Ashermanovy chlopně. · Hrudní drenáž. · Arteficielní ventilace. · Thorakotomie. · Monitorace a další intenzívní léčba na JIP.
- 23 -
Příloha A: Čtení RTG snímků Všechny snímky hrudníku používané v BATLS protokolu jsou snímky předozadní, kde jsou nejvíce patrné všechny možné patologické stavy. Kromě toho si všímej umístění všech sond a drénů (hrudní drén, nazogastrická sonda, endotracheální kanyla a kanyla centrálního žilního systému). Snížení transparence plicního parenchymu V akutních stavech se snížení transparence (zastínění) vyskytuje jako následek kontuze plicní či aspirace. Plicní kontuze je způsobena krvácením do plicního parenchymu. Může se objevit do 6 hodin po poranění a po 48 hodinách obyčejně dochází k zahájení procesu resorpce. Manifestuje se jako setřelá plicní kresba. Stejně tak může dojít k zneostření srdečního stínu i bránice. Aspirace se projevuje podobně jako plicní kontuze, na rozdíl od ní však tento nález respektuje anatomické ohraničení tracheobronchiálního stromu a plicních struktur. Nejčastější lokalizací je pravé dolní plicní pole, v případě, že v době úrazu či aspirace byl zraněný v neobvyklé poloze, může se manifestovat v kterémkoli plicním poli. Tekutina v pleurálním prostoru Tekutinou v případě traumatu se obyčejně rozumí krev, ale na RTG snímku nelze krev rozeznat od případné tekutiny jiného původu. Na snímku vstoje je zastínění kostofrenického úhlu případně části plicního parenchymu (v závislosti na množství tekutiny), v poloze vleže je patrno difúzní zastínění plicního pole. Plicní kresba bývá viditelná až do periferie, na rozdíl od pneumotoraxu při snímku vstoje. Pneumothorax Volný vzduch v pleurální dutině podle zákonů fyziky bývá nahromaděn v apikálních částech pohrudniční dutiny a je proto snadno diagnostikován na snímku vstoje. Přes volný vzduch v pohrudniční dutině nemusí být viditelná plicní kresba. Na - 24 -
snímku vleže je diagnostika obtížná a pneumothorax se může manifestovat pouze jako mírné zvýšení transparence na poraněné straně. Vzduch se může nahromadit kolem okrajů
mediastina. Pokud dojde ke kolapsu plíce, bývá patrno zastínění
kondenzovaného plicního parenchymu kolem hilu. V případě tenzního pneumothoraxu je na postižené straně patrna deprese bránice, případně přesun mediastina na nepostiženou stranu. Pneumothorax je snadněji detekovatelný na snímku pořízeném při výdechu. Pneumomediastinum a pneumoperikard Volný vzduch v mediastinu bývá následek ruptury jícnu či ruptury tracheobronchiálního stromu různé etiologie. Pokud je vzduch v perikardu, bývá ohraničen perikardiálním vakem, ale v mediastinu se vzduch může šířit do okolí bez jasných známek ohraničení a může se manifestovat jako podkožní emfyzém. Rentgenologické známky volného vzduchu ve zmíněných oblastech závisí na jeho množství a lokalizaci. Trauma mediastina Poranění mediastina jako je například poranění hrudní aorty, je spojeno s jeho rozšířením. Mediastinum je ale fyziologicky rozšířeno na snímcích vleže, a proto pokud je to proveditelné, dáváme přednost snímku vstoje. Pro porovnání a odečet snímků musí být zachována vzdálenost deska-rentgenka 1 metr. Výtěžnost prostého RTG snímku při poranění hrudní aorty je uváděna až na hranici 80 %. Nepřímými známkami jsou: rozšíření mediastina v úrovni aortálního knoflíku nad 8 cm, levostranný fluidothorax, deprese levého bronchu, přesun mediastina (endotracheální kanyly) hematomem doprava a přítomnost extrapleurální tekutiny při apexu levé plíce (pleural cap). Ruptura bránice Nejčastěji na levé straně, poměrně obtížně iniciálně identifikovatelné poranění (až v 70% případů přehlédnuté při vstupním vyšetření). Nejmarkantnější známkou je elevace poloviny bránice. Pokud dojde k herniaci kliček střeva či žaludku, může být - 25 -
diagnóza snadnější v důsledku přítomnosti bubliny vzduchu v hrudníku. Tento vzduch může zastínit konturu srdečního stínu. Rovněž může být detekovatelný přesun mediastina na zdravou stranu. Pokud je zavedena nasogastrická sonda, bývá tato lokalizována v hrudníku. Zlomeniny žeber Rozpoznání zlomeniny žeber je důležité pro eventuelní rozvoj přidružených poranění (plicní kontuze pod místem zlomeniny). Průkaz zlomeniny žeber svědčí pro vysokoenergetické poranění a bývá spojeno s rupturou hrudní aorty (v 20% případů), bronchiálním poraněním (v 80% případů) a až 20% mortalitou. Vlající segment (okénková zlomenina) je charakterizovaná jako zlomenina 3 pod sebou uložených žeber (někde uváděno i jako 2 a více žeber). Některé zlomeniny však mohou být při iniciálním vyšetření na standardním předozadním snímku přehlédnuty. Hrudní páteř Kontury hrudních obratlů jsou odečítány při iniciálním vyšetření na standardním snímku hrudníku. Všímáme si linie obratlů a obratlových výběžků, zda jsou v rovině či je přítomna dislokace.
- 26 -
Erect pneumothorax (Right hemithorax)
Supine pneumothorax (Right hemithorax)
- 27 -
Erect pleural fluid (Right hemithorax)
Supine pleural fluid (Right hemithorax)
- 28 -
Kontuze plic
Pneumomediastinum (A) Continuous diaphragm sign (B) Aortic knuckle outlined (C) Air along left heart border
- 29 -
Příloha B: Hrudní drenáž
Orientační čáry na hrudníku. (A) 2. mezižebří v MCL čáře (punkce hrudníku), (B) 4. mezižebří v přední axilární čáře (drenáž hrudníku, lze použít i 5. mezižebří).
Desinfekce kůže, u zraněného v bezvědomí proveď lokální anestezii.
- 30 -
Zarouškování oblasti, nelze provést v polních podmínkách.
Podélné protětí kůže a podkoží ve 4 nebo 5. mezižebří, 2-3 cm.
- 31 -
Tupá preparace svalových vrstev za použití peánu. Průnik přes pleuru hrotem uzavřeného peánu.
Tupá preparace pomocí prstu (rozvolnění adhezí či kontrola přítomnosti střevních kliček v hrudníku)
- 32 -
- 33 -
Příloha C: Analgesie u tupého poranění hrudníku Základem léčby tupého poranění hrudníku je analgezie, fyzioterapie a časná mobilizace. Jednotlivé možnosti poskytnutí analgezie, včetně jejich výhod a nevýhod, jsou shrnuty v tabulce. Tyto techniky jsou limitovány možností jejich výcviku a pomůckami potřebnými k jejich provádění (v prostředí polní nemocnice budou mít tyto pomůcky k dispozici pouze lékaři-specialisté). Metoda Epidurální anestezie
Výhody Výborná analgezie. Umožňuje lepší plicní funkce. Přijatelné riziko komplikací.
Nevýhody Kontraindikace u mnoha traumat. Při hypovolemii může způsobit život ohrožující hypotenzi.
I.v. podání opiátů
Levné, snadné, neinvazivní.
Interkostální blok
Postihuje periferní nervy, takže funkce dolních končetin a močového měchýře je zachována . Dobrá analgezie. Nedochází k hypotenzi.
Intrapleurální blok
Stejně jako u interkostálního bloku.
Hrudní paravertebrální blok
Podobný účinek jako epidurální anestezie, nižší riziko hypotenze. Lze zahájit u sedovaných pacientů s vyloučením rizika poranění míchy. Funkce dolních končetin a močového měchýře je zachována.
Riziko útlumu dechového centra. Analgetický efekt pouze mírný. Nutnost blokády nad a pod každou zlomeninou žebra. Potřebné množství lokálního anestetika může překročit bezpečnou mez. Pokud není anestetikum podáváno zavedeným katétrem, přetrvávání analgetického účinku je omezeno.Riziko pneumotoraxu je malé, ale nelze vyloučit. Rozptýlení lokálního anestetika po hrudníku je závislé na gravitaci a je ovlivněno přítomností hemothoraxu. Zavedený hrudní drén může odvést významné množství anestetika. Riziko pneumotoraxu. Nedostatek nových experimentálních údajů.
- 34 -
Klinické zkušenosti: V současné době je prokázáno, že epidurální anestezie poskytuje kvalitní analgezii a umožňuje lepší plicní funkce než analgezie intravenózní. Toto zřejmě přispívá k lepším výsledkům léčby. Účinnou metodou, jak zmírnit bolest u tupého poranění hrudníku, je hrudní paravertebrální blok, ale zatím je nedostatečně prokázáno zlepšení plicních funkcí a klinických výsledků. Užití jiných modalit regionální anestezie u tupých poranění hrudníku není dostatečně podpořeno důkazy, ačkoli intravenózní analgezie i epidurální anestezie mají teoreticky mnohé výhody.
- 35 -
Příloha D: Algoritmus neodkladné thorakotomie PORANĚNÍ
TUPÉ
PENETRUJÍCÍ
HRUDNÍKU
Projevy života
NE Ano
Projevy života v A+E
ANO
BATLS protokol
NE
NE
SMRT
NE
Projevy života
ANO
Bez projevů života < 5 minut
Ne
ANO Kontrola
Projevy života V A+E
ANO
URGENTNÍ THORAKOTOMIE Kontrola Urgentní thorakotomie se může ve vyjímečných případech provést mimo nemocniční zařízení (vybavení, odborné schopnosti). Je vhodná pouze u pronikajícího poranění a jen pokud se vykoná do pěti minut od ztráty základních životních funkcí.
- 36 -
