U vysoce exponovaných hasièù byla zjištìna bronchiální hyperreaktivita za 1 i 3 mìsíce po kolapsu mrakodrapù. Persistovala ještì za 6 mìsícù u 55 % hasièù, v té dobì byla u vysoce exponovaných hasièù témìø 7× èastìjší než u ostatních ménì exponovaných skupin. Rozvoj a pøetrvávání hyperreaktivity a reactive airways dysfunction syndrome byly silnì závislé na míøe expozice (3). Nález na skiagramu se u naprosté vìtšiny hasièù s kašlem proti vstupnímu skiagramu nezmìnil (u 319 z 332). Tyto výsledky mají velký praktický význam pro zvládání obdobných havarijních stavù, kdy je tøeba vìnovat velkou pozornost osobní ochranì hasièù a dalších specialistù pro zvládání havarijních situací (4). 3. Azbestóza ve stavebnictví Vzhledem k podstatnì nižším expozicím je u osob vystavených azbestu v souèasné dobì mnohem obtížnìjší diagnostikovat azbestózu. Samotný skiagram hrudníku k diagnóze iniciálních stadií nestaèí; málo specifický je zejména pro stadium s1, které postaèuje k uznání azbestózy jako nemoci z povolání v mnoha zemích svìta vèetnì USA. Je známo, že variabilita mezi posuzovateli je u tìchto stadií pneumokonióz velmi vysoká. Napøíklad Welsh uvádí, že 6 kvalifikovaných posuzovatelù hodnotících stejný soubor 119 skiagramù klasifikovalo skiagramy jako azbestózu (ILO ≥1/0) v širokém rozpìtí 24–91 %! Dokonce skiagramy zdravých osob, které nikdy nebyly exponovány azbestu a nemìly ani plicní onemocnìní, byly zaøazeny do této kategorie v 0,2–11,7 %. Metaanalýza studií hodnocení skiagramù podle ILO ukázala, že specificita iniciálních nálezù není ani pøi odeèítání kvalifikovanými odborníky pøíliš vysoká. Samotný skiagram hrudníku proto nestaèí pro vyhledávání azbestóz. Je nutné jej doplnit vyšetøením plicních funkcí vèetnì transfer faktoru (difuzní kapacity plic) pro CO. Jeho snížení bývá pøítomno v 80–90 % pøípadù, což pøedstavuje vyšší senzitivitu než vyšetøení HRCT. Také klinické vyšetøení s cíleným pátráním po krepitu („velcro rales“) s pozitivním nálezem v 70–90 % je nezbytným doplòkem periodické prohlídky. Vyhledávání azbestóz má význam i v prevenci karcinomu plic, protože azbestóza se považuje za rizikový faktor pro bronchogenní karcinom, s 3,5–6,0 násobným zvýšením rizika (5). 4. Uhelný prach, CHOPN a karcinom plic? M. S. Koenig se zamìøil na otázku, zda expozice uhelnému prachu hraje kauzální roli ve vývoji chronické obstrukèní plicní nemoci. Prostudoval 600 publikací týkajících se onemocnìní horníkù z èernouhelných dolù. Posléze se vyjádøil k souvislosti expozice uhelnému prachu a CHOPN pomocí Hillových kritérií kauzality: k možnostem biologické plausibility, èasové souslednosti, síly asociace, dávkové závislosti, konsistentnosti výsledku studií, specificity, reverzibility a analogie. Metaanalýza studií odpovìdìla na všechny položené otázky kladnì, s výjimkou specificity (ta však není nutnou podmínkou kauzality). Jednou z klíèových studií pro biologickou plausibilitu byla práce Vallyathana a kol. (6), která prokázala dávkovou závislost indikátorù oxidativního stresu na stupni uhlokopské pneumokoniózy. Antioxidaèní enzymy, napøíklad kataláza, glutathion peroxidáza a superoxid dismutáza, vykázaly u osob s prostou uhlokopskou pneumokoniózou
ÈESKÉ PRACOVNÍ LÉKAØSTVÍ ÈÍSLO 2 2005
Aktuality z profesionální plicní patologie Kongres American College of Chest Physicians patøí k vrcholným odborným akcím v pneumologii, øada pøednášek je na tomto kongresu vždy vìnována i profesionálním nemocem plic. Profesionální plicní onemocnìní byla tentokrát probírána nìkolika autory, kteøí citovali klíèové studie z posledních let. Jejich citace uvádím, protože mají význam pro získání podrobnìjších informací o daných tématech a vìtšina z nich je snadno dostupná ve fulltextové podobì v databázi Medline (PubMed). K nejdiskutovanìjším plicním nemocem z povolání patøí v souèasnosti: 1. Popcornová plíce – bronchiolitis obliterans Dimetyldiketon, C4H6O2, je hlavním ketonem v syntetické máslové pøíchuti pøidávané do pražené kukuøice. Tato žlutozelená kapalina s bodem varu 88º C byla identifikována jako látka, která vyvolala závažné respiraèní symptomy u dìlníkù vyrábìjících popcorn. V pracovním ovzduší se nacházela také další potravinová aditiva, jejichž efekt zatím nebyl zcela vylouèen. U 117 dìlníkù z jedné pøípravny popcornu byly popsány následující nálezy: 2,6× èastìjší chronický kašel a dušnost ve srovnání s ostatní populací a 2× vyšší prevalence astmatu a chronické bronchitidy. U nìkolika dìlníkù byla zjištìna tìžká obliterující bronchiolitida (1, 2). Souvislost dimetyldiketonu s onemocnìním potvrdily i experimentální práce. Dimetyldiketon reaguje v proteinech s aminokyselinou argininem a inhibuje superoxid dismutázu a glutathion reduktázu, tedy enzymy, které jsou dùležité pro ochranu proti oxidativnímu poškození tkání. Nejvíce postiženými byli dìlníci, kteøí zpracovávali popcorn s máslovou pøíchutí v mikrovlnných troubách. Byla zjištìna korelace mezi kumulovanou expozicí dimetyldiketonu a výskytem a závažností obstrukèní ventilaèní poruchy. Proto byla na pracovištích vyrábìjících popcorn pøijata odpovídající preventivní opatøení, zejména zavedení úèinné ventilace. 2. Bronchiální hyperreaktivita u hasièù po destrukci World Trade Centra v New Yorku Zamìstnanci Fire Department mìsta New York byli po zøícení mrakodrapù 11. záøí 2001 inhalaèní cestou exponováni øadì látek. Významným faktorem, který se na poškození dýchacích cest nejvíce podílel, se ukázal být cementový prach s alkalickým pH. V analyzovaném prachu nebyly zjištìny významné koncentrace toxických kovù, dioxinù ani azbestu. U 332 hasièù, u kterých se následnì rozvinul tìžký kašel, byl vyšetøován klinický stav, prevalence a závažnost bronchiální hyperreaktivity. Výsledky byly srovnávány s nálezy u asymptomatických hasièù v závislosti na míøe expozice prachu. Všichni hasièi vyplnili standardní dotazník respiraèních obtíží, byla u nich provedena spirometrie, nespecifický bronchoprovokaèní test a skiagram hrudníku. Uvedená vyšetøení prodìlali hasièi již pøi vstupní prohlídce, díky tomu existuje cenný základ pro srovnání s nálezy pøi mimoøádných preventivních prohlídkách. Kašel se po tragické události 11. záøí 2001 objevil bìhem 6 mìsícù u 8 % z 1600 hasièù s vysokou expozicí, u 3 % z témìø 7000 hasièù se støední expozicí a pouze u 1 % hasièù s nízkou expozicí.
Ze sjezdù a studijních cest
KONGRES AMERICAN COLLEGE OF CHEST PHYSICIANS „CHEST 2004“ SEATTLE, USA 23.–28. ØÍJNA 2004
119
Ze sjezdù a studijních cest ÈESKÉ PRACOVNÍ LÉKAØSTVÍ ÈÍSLO 2 2005
120
v bronchoalveolární laváži 19násobné, 22násobné a 6násobné zvýšení ve srovnání s kontrolní skupinou. Výsledky potvrdily, že vývoj uhlokopské pneumokoniózy a její progrese mùže korelovat s oxidativním stresem, tvorbou cytokinù a mediátorù rùstu. Prach z èerného uhlí mùže být také pøíèinou invalidity a vyšší mortality, což prokázaly studie u horníkù nekuøákù (7). Naproti tomu rakovina plic nemìla vyšší výskyt u horníkù s expozicí uhelnému prachu. Belgická studie Thimponta a kol., prezentovaná na kongresu, zjistila v souboru témìø 16 300 horníkù prevalenci karcinomu plic ve výši 10,67 %, oèekávaný výskyt v belgické populaci srovnatelného vìkového složení byl 10,91 %. Výsledky tedy nepodporují asociaci karcinomu plic s èernouhelným prachem na rozdíl od fibrogenního prachu s obsahem volného oxidu køemièitého. 5. Onemocnìní plic z horkých lázní („Hot tub lung“) V posledních letech se zvyšuje poèet pacientù, kteøí pøicházejí s obtížemi pøipomínajícími exogenní alergickou alveolitidu v souvislosti s pøedchozí návštìvou horkých koupelí. Z biologických vzorkù tìchto osob i ze vzorkù vody bylo izolováno Mycobacterium avium. Není zatím jasné, zda jde o infekèní zánìt nebo o reakci na kontakt s antigenem pod obrazem exogenní alergické alveolitidy (8). Po eliminaci kontaktu s horkou lázní, i bez farmakologické léèby, došlo u všech sledovaných 41 pacientù bìhem nìkolika mìsícù ke kompletní úzdravì. Ošetøující lékaøi by mìli proto s tímto rizikem seznámit pacienty, kteøí trpí obdobnými obtížemi. 6. Kortikosteroidy a akutní inhalaèní trauma D. D. Smith se zabýval významnou otázkou, zda kortikosteroidy dokáží zabránit poškození plic po inhalaci plynù a par vyvolávajících edém plic z poruchy alveolokapilární membrány. Acute respiratory distress syndrome (ARDS) má až 40% mortalitu, pøípadnými pozdními komplikacemi jsou nosokomiální pneumonie a bronchiolitis obliterans. Pøi expozici dráždivým plynùm, vèetnì plynù kouøových, nastává zpravidla obstrukce drobných dýchacích cest ze zánìtlivého exsudátu, hlenu a odloupaných epitelií pøi snížené mukociliární clearance. Bìžná je proto bakteriální kolonizace plic, tracheobronchitis, atelektáza, pneumonie. Profylaktický efekt kortikosteroidù v akutním stadiu, který by zabránil vzniku edému plic, není jednoznaènì potvrzen. Podle kontrolovaných studií kortikosteroidy nesnížily výskyt ARDS ani mortalitu v akutní fázi (9). Experimentální výsledky však prokázaly efekt v pozdní fibroproliferativní fázi ARDS, kdy brání rùstu bakterií, potencovanému cytokiny TNF alfa, IL-1 a IL-6, uvolnìnými z granulocytù. Pøi potlaèení tvorby cytokinù kortikosteroidy (metylprednisolonem) se úmìrnì snížil rùst bakterií a souèasnì zánìt (10). Kortikosteroidy tedy v tomto pøípadì nezvyšují, ale snižují riziko infekce. Pravdìpodobnì díky tomu snižují poèty úmrtí na nosokomiální pneumonie, které jsou považovány za druhý závažný insult po inhalaèním traumatu (pneumonie se zjišśují u 60 % zemøelých na ARDS). Prednison je proto indikován jako profylaxe rùstu bakterií a bronchiolitis obliterans po vysokých a déletrvajících expozicích zejména tìmto látkám: amoniak, chlór, oxidy dusíku, fosgen, kouøové plyny, SO2, yperit. Podává se v dávce 40–60 mg/den po dobu asi 8 týdnù. Po nižších expozicích tìmto nebezpeèným látkám by mohly postaèovat inhalaèní kortikosteroidy. U antibiotik nebyl podán dùkaz profylaktické úèinnosti, podávají se proto až pøi klinických známkách infekce a vzhledem k nutnosti èasného zahájení léèby vìtšinou
empiricky (10). Další léèba je symptomatická, kromì terapie plicního edému také bronchodilatancia, polohování a dechová rehabilitace. Další látky perspektivní pro profylaxi edému plic látkami snižujícími zánìt a oxidativní stres jsou zatím ve stadiu experimentálního zkoušení. Øadí se k nim inhibitor inducibilní NO-syntetázy BBS-2 (11), inhibitory cytokinu TNF alfa (pentoxifyllin), statiny jako induktory apoptózy fibroblastù, vitamín E nebo N-acetylcystein. Dosud se v této indikaci klinicky nepoužívají, není však dùvod, proè nezkusit právì N-acetylcystein, který je také výborným expektorans s minimem nežádoucích úèinkù. Do bloku pøednášek týkajících se profesionální patologie byly zaøazeny také dvì naše pøednášky „Does antineutrophil cytoplasmatic antibodies positivity indicate Caplan´s syndrome in persons with silica exposure?“ (Pelclová a kol.) a „Patients with occupational asthma after withdrawal from the occupational allergen exposure“ (Klusáèková a kol.), které vzbudily zajímavou diskusi a vedly k navázání dalších pracovních kontaktù. Seattle je velice sympatické severoamerické mìsto s perfektnì fungující mìstskou dopravou, v centru mìsta dokonce tramvaje i autobusy v zájmu snížení automobilového provozu pøevážejí cestující zdarma. K prudkému ekonomickému rozvoji Seattlu došlo v dobì zlaté horeèky, neboś Seattle byl místem, kde zlatokopové doplòovali poslední zásoby pøed cestou do nehostinných pustin, což vìrnì dokumentuje Klondike Gold Rush Museum. S Prahou Seattle spojuje osobnost architekta Franka O. Gehryho, který se významnì podílel na tvorbì pražského Tanèícího domu a v Seattlu vytvoøil Experience Music Project, kde se konala Opening Reception kongresu. Toto pùvabné muzeum rockové hudby má pùdorys ve tvaru kytary Jimmyho Hendrixe, nejlépe viditelný z blízké rozhledny Space Needle, která je známým symbolem mìsta. Vytvoøeno s podporou grantu IGA MZ 8107-3/2004. LITERATURA 1. Kreiss K, Gomaa A, Kullman G, Fedan K, Simoes EJ and Enright PL: Clinical bronchiolitis obliterans in workers at a microwave-popcorn plant. New Eng. J. Med. 347: 330–338, 2002 2. Akpinar-Elci M, Travis WD, Lynch DA, Kreiss K: Bronchiolitis obliterans syndrome in popcorn production plant workers. Eur Respir J. 2004; 24:298–302 3. Banauch GI, Alleyne D, Sanchez R, Olender K, Cohen HW, Weiden M, Kelly KJ, Prezant DJ: Persistent hyperreactivity and reactive airway dysfunction in firefighters at the World Trade Center. Am J Respir Crit Care Med. 2003; 168:54–62 4. Feldman DM, Baron SL, Bernard BP, Lushniak BD, Banauch G, Arcentales N, Kelly KJ, Prezant DJ: Symptoms, respirator use, and pulmonary function changes among New York City firefighters responding to the World Trade Center disaster. Chest 2004; 125: 1256–64 5. Ross RM: The clinical diagnosis of asbestosis in this century requires more than a chest radiograph. Chest 2003; 124:1120–8 6. Vallyathan V, Goins M, Lapp LN, Pack D, Leonard S, Shi X, Castranova V: Changes in bronchoalveolar lavage indices associated with radiographic classification in coal miners. Am J Respir Crit Care Med. 2000; 162:958–65 7. Coggon D, Inskip H, Winter P, Pannett B: Contrasting geographical distribution of mortality from pneumoconiosis and chronic bronchitis and emphysema in British coal miners. Occup Environ Med. 1995;52:554–5 8. Aksamit TR: Hot tub lung: infection, inflammation, or both? Semin Respir Infect. 2003; 18:33–9 9. Luce JM, Montgomery AB, Marks JD, Turner J, Metz CA, Murray JF: Ineffectiveness of high-dose methylprednisolone in preventing
Phillips G, Parkinson J, Salsbury JR, Biondo N, Schmalstieg F, Burke A, Cox R, Hawkins H, Herndon D, Traber D: Inducible nitric oxide synthase dimerization inhibitor prevents cardiovascular and renal morbidity in sheep with combined burn and smoke inhalation injury. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2003; 285:H2430–6
Daniela Pelclová
ZPRÁVA Z „COURSE ON MEDICAL DEFENCE AGAINST CHEMICAL WEAPONS“ V TEHERÁNU VE DNECH 9.–13. ØÍJNA 2004
pruritus, dermatitidy s pigmentovými zmìnami (hyperpigmentací i depigmentací) kùže a o další kožní léze (seborhoickou dermatitis, izolovanou makulární amyloidózu kùže, ekzémy a jizevnaté zmìny). Nejzávažnìjší jsou poškození oèí, která se objevují i po 10-25 letech od vymizení akutních lézí. Mají øadu typických rysù, proto je lze s vysokým stupnìm jistoty vztáhnout k poškození yperitem. Mezi hlavní projevy patøí náhle vzniklá svìtloplachost a zhoršování vizu. Z objektivních projevù jde pøedevším o vysychání rohovky v dùsledku atrofie Meibomských žlázek, vaskularizaci spojivek dosahující k rohovce a vznik obláèkovitých opacit v rohovce. Bìhem nìkolika mìsícù ztrácí rohovka svou prùzraènost a pozvolna se rozvíjí slepota. Transplantace rohovky nemá dlouhodobý efekt, po nìkolika mìsících se zmìny objevují opìt. K optimistiètìjším výsledkùm vede nový typ operace – transplantace kmenových bunìk z oblasti limbu duhovky od pøíbuzného dárce, která má pøi 2,5letém sledování 60% úspìšnost. Poškození respiraèního systému yperitem pacienty rovnìž invalidizuje na rozdíl od dalších bojových chemických látek, které obdobné chronické následky nevyvolávají. Profesor Ghanei prezentoval výsledky sledování pacientù soustøedìných do specializovaného centra, které publikuje v prestižních impaktovaných èasopisech. Zjišśuje, že veteráni zasažení yperitem nemají zpravidla ve ventilaèních vyšetøeních jiné zmìny než obstrukci v malých cestách dýchacích a mají normální transfer faktor plic pro CO. Nápadné jsou zmìny ve velkých cestách dýchacích (tracheomalacie, bronchomalacie, stenózy, bronchiektazie). HRCT prokazuje air-trapping viditelný jako mozaikovité rozložení v HRCT obraze, nález relativnì specifický pro bronchiolitis obliterans. Onemocnìní vyžaduje trvalou symptomatickou terapii, kauzální léèba zatím není známa. Souvislost akutního zasažení yperitem s nádorovými onemocnìními se nepotvrdila, nebyl pozorován èastìjší výskyt karcinomu plic ani kožních malignit. Èasový odstup od expozice však zatím neumožòuje tuto souvislost zcela vylouèit. Øada pøednášek odborníkù OPCW mìla velmi praktický charakter, napø. dr. Polster pøiblížil úèastníkùm jednotlivé typy chemických zbraní, možnosti orientaèního rozpoznání chemického útoku, typy detektorù i jednotlivých ochranných odìvù a možnosti dekontaminace. Všechna opatøení musí být jednoduchá, praktická a rychlá, aby mìla efekt. Dr. Davey se zamìøil na metody zjišśování, zda bylo chemických zbraní použito (dotazování úèastníkù zása-
ÈESKÉ PRACOVNÍ LÉKAØSTVÍ ÈÍSLO 2 2005
Organizace usilující o zákaz chemických zbraní (Organisation for Prohibition of Chemical Weapons, OPCW) se sídlem v Haagu a Mezinárodní lékaøské støedisko pro výcvik lékaøù a léèení následkù poškození chemickými zbranìmi pod záštitou vlády Islámské republiky Írán uspoøádaly letos již 7. kurz vìnovaný lékaøským aspektùm ochrany proti chemickým zbraním. Na kurzu pøednášeli pøední odborníci OPCW, instituce, jejímž hlavním cílem je naprosté vylouèení možnosti použití chemických zbraní v zájmu celého lidstva. Státy, které podepsaly dohodu o chemických zbraních, se zavázaly, že nepoužijí ani nebudou vyrábìt chemické zbranì a zlikvidují chemické zbranì i továrny, které tyto zbranì vyrábìly. Ženevský protokol o nepoužívání chemických zbraní byl sice podepsán v roce 1925, pøesto bylo od té doby mnohokrát tìchto zbraní použito, nezøídka i proti civilnímu obyvatelstvu. Otøesným pøíkladem použití chemických zbraní byla válka Iráku proti Íránu v letech 1981–1988, kdy Irák postupnì rozšíøil spektrum výroby chemických zbraní od slzných plynù pøes yperit k nervovì paralytickým látkám tabunu a sarinu. V roce 1987 použil Irák yperit ve velkém rozsahu, kolem 5 000 lidí v mìstì Sardash bylo zasaženo, z toho asi 500 osob tìžce. Desítkám lidí vèetnì dìtí pøinesl yperit smrt. O rok pozdìji použil Irák v Halabjadu proti kurdskému obyvatelstvu vlastní zemì yperit a sarin, zabito bylo asi 5000 civilistù. V posledních 5 letech této války byly chemické zbranì používány ve velkém mìøítku. Bìhem jedné váleèné operace byly použity souèasnì i ve 33 lokalitách. Ze 120 000 osob zasažených yperitem je v Íránu v souèasné dobì dlouhodobì sledováno a léèeno asi 30 000 pacientù pro chronické a pozdní následky expozice yperitu. Írán vlastní dokonalý systém zdravotnických zaøízení, která posílají pacienty do Teheránu ke specialistùm, zejména pneumologùm, oftalmologùm a dermatologùm. Váleèní veteráni mají nárok na odškodnìní, pokud je kauzální souvislost poškození chemickými zbranìmi dostateènì podložena. Úèastníci letošního kurzu z více než 20 zemí svìta mìli pøíležitost dotázat se váleèných veteránù na bližší okolnosti zasažení yperitem, na pøíznaky, prùbìh i zpùsob léèení. Mìli také jedineènou možnost váleèné veterány vyšetøit, protože tito pacienti jsou dosud sledováni a léèeni pro chronické následky váleèných poškození, kvùli nimž dostávají finanèní odškodnìní. Mezi dermatologická poškození, která se vyskytují dosud asi v 1 % postižených osob, jde pøedevším o úporný
Ze sjezdù a studijních cest
parenchymal lung injury and improving mortality in patients with septic shock. Am Rev Respir Dis. 1988; 138:62–8 10. Tan JS, File TM Jr.: Management of community-acquired pneumonia: a focus on conversion from hospital to the ambulatory setting. Am J Respir Med. 2003; 2(5):385–94 11. Enkhbaatar P, Murakami K, Shimoda K, Mizutani A, Traber L,
121
Ze sjezdù a studijních cest ÈESKÉ PRACOVNÍ LÉKAØSTVÍ ÈÍSLO 2 2005
122
hu, zjišśování zmìn a odbìrù vzorkù v pøírodì i praktické aspekty pøevozu a ošetøování zasažených osob). Pøednáška dr. Thiermanna byla vìnována oximùm, potvrdila dobré zkušenosti nìmeckých toxikologù s obidoximem. Øada odborníkù OPCW znala nìkteré naše toxikology specializující se na bojové chemické látky (doc. Kassu, doc. Bajgara a další) a ve svých pøednáškách pøipomínala jejich vìdecké práce i dobøe organizované akce v Pøíbrami, Lázních Bohdaneè i Liberci. Týdenní pobyt v Íránu byl zážitkem sám o sobì, byl výletem do exotického svìta, kde musí být všechny ženy
trvale zahaleny v šátku a delším volném odìvu s kalhotami, kde si muži a ženy nesmìjí na veøejnosti podat ruku a v metru a autobuse cestují oddìlenì. Výzdoba ulic s hesly a velkými portréty politikù pøipomínala dobu u nás nedávno minulou. Zato živé bazary, úžasné perské koberce se složitými vzory v tlumených barvách a vysoké mešity krásnì jednoduchých tvarù s modravou mozaikou vracely návštìvníky Íránu do svìta orientálních pohádek. Podìkování: Vytvoøeno s podporou MSM 0021620807. Daniela Pelclová
14. KONGRES EUROPEAN RESPIRATORY SOCIETY V GLASGOW 4.–8. ZÁØÍ 2004 Kongres European Respiratory Society (ERS) patøí k nejvìtším evropským kongresùm, letos se ho zúèastnilo asi 14 tisíc úèastníkù. K vysoké návštìvnosti kongresu jistì pøispívá i udìlování kreditù ERS za kontinuální vzdìlávání lékaøù. První den byl vìnován postgraduálnímu vzdìlávání, jedním z témat ERS School Postgraduate Course byla Profesionální a environmentální onemocnìní plic. J. C. Dalphin z Francie pøednášel o exogenní alergické alveolitidì, onemocnìní zpùsobeném hyperimunitní reakcí na inhalované antigeny u sensibilizovaných osob. Diagnostika je obtížná, žádný znak pro ni není skuteènì specifický. Proto je toto onemocnìní stále v centru pozornosti odborníkù, dalším dùvodem je èasté pøehlédnutí onemocnìní v praxi a z toho plynoucí nízký poèet odškodnìných profesionálních onemocnìní. Dalphin doporuèuje následující diagnostická kritéria: 1. prùkaz expozice antigenùm (nejlépe pomocí IgG precipitujících protilátek, kterých je však celá øada a spíše zøídka se je podaøí identifikovat). Mezi nejèastìjší u farmáøské plíce pøekvapivì nepatøí Sacharopolyspora rectivirgula, døíve oznaèovaná jako Micropolyspora faeni, ale antigeny plísní (zejména Absidia corymbifera a Wallemia sebi) 2. typický klinický obraz s inspiraèními chrùpky nebo krepitem s maximem nad bazemi plic (nepøítomnost poslechového nálezu silnì zpochybòuje diagnózu), rekurentní pøíznaky a úbytek na váze 3. lymfocytární alveolitis v bronchoalveolární laváži (bez praktického pøínosu stanovení pomìru CD4+/CD8+, s pøítomností pìnovitých mikrofágù, které sice nejsou specifické pro toto onemocnìní, ale jejich nepøítomnost diagnózu nedávno probìhlého onemocnìní èiní velmi nepravdìpodobnou) a pøípadnì i charakteristické histologické zmìny 4. snížení transfer faktoru pro CO (pøetrvává nìkolik mìsícù po akutní atace) nebo hypoxémie v klidu nebo po námaze 5. kompatibilní nález na skiagramu plic nebo HRCT 6. pøi nedostatku podkladù pro diagnózu dr. Dauphin vzácnì indikuje biopsii plic nebo inhalaèní provokaèní testy (pro nì však dosud neexistuje standardizovaný postup) – pozitivita se projeví pøíznaky obdobnými
chøipce, lymfopenií a vzestupem neutrofilních leukocytù v periferní krvi a BALu (k lymfocytóze v krvi i BALu dochází až asi po týdnu). Pøi pøítomnosti všech prvních 5 bodù lze diagnózu stanovit s 98% jistotou, pøi nepøítomnosti precipitujících protilátek s jistotou 93 %. Jak je známo, výskyt EAA u silných kuøákù je raritou, nekuøáctví tedy také podporuje diagnózu onemocnìní. Pøítomna je porucha plicních funkcí (nyní se na vìtších souborech nemocných ukazuje, že vedle klasicky popisované restrikèní ventilaèní poruchy je èastá i obstrukèní ventilaèní porucha). Vzhledem k postižení bronchiolù vede pozdìji i k plicnímu emfyzému. Prevalence onemocnìní se výraznì liší podle typu expozice – prevalence farmáøské plíce u exponovaných osob je mezi 0,5–5 % exponovaných osob, izokyanátové plíce mezi 1–4 %, plíce pìstitelù holubù kolem 5 %. U osob vystavených vzduchu z kontaminované klimatizace dochází k onemocnìní nejèastìji, a to v 15–70 %. Prognózu onemocnìní lze odhadnout jen velmi obtížnì. Mortalita bývá 1–10 %. Jako rizikové faktory se uvádìjí: vìk, délka trvání expozice pøed stanovením diagnózy, závažnost onemocnìní pøi jeho zjištìní, poèet akutních atak. Neprokázalo se, že by horší prognózu mìli pacienti s intenzivnìjší reakcí precipitujících protilátek nebo vyšší lymfocytózou v BALu. Onemocnìní progreduje u nìkterých osob navzdory eliminaci z prostøedí antigenù, u jiných dojde ke zlepšení i pøi setrvání v pùvodním zamìstnání. Pøerušení expozice není proto podle dr. Dalphina nezbytným opatøením, èasto staèí jen snížení expozice antigenùm pomocí technických opatøení na pracovišti nemocného. Diferenciálnì diagnosticky je tøeba odlišit organic dust toxic syndrome. Dušnost a horeèku s odstupem 412 hodin mùže vyvolat právì masivní inhalaèní expozice organickému prachu s obsahem lipopolysacharidù, peptidoglykanù a endotoxinù, které pùsobí jako pyrogeny. Pøíznaky jsou velmi obdobné, vèetnì nálezu v BALu; vyvolává je obdobná profesionální expozice - chov prasat, drùbeže, pìstování hub, prach z obilí èi kukuøice, slámy, kontaminované zvlhèovaèe vzduchu. Odlišení je možné jen mírou expozice – tento syndrom není imunologicky podmínìn a objevuje se u všech exponovaných osob již po první inhalaci organického prachu o vysoké koncentraci.
ÈESKÉ PRACOVNÍ LÉKAØSTVÍ ÈÍSLO 2 2005
doplnìní nálezù pøi sledování osob s profesionálním astma bronchiale. Pøednáška M. Barber z britského Sheffieldu se vìnovala výskytu chronické bronchitidy mezi pracovníky vystavenými prachu v pekaøství. Podle American Thoracic Society má 15 % pøípadù CHOPN vztah k expozici profesionálním prachùm nebo výparùm. Bylo vyšetøeno 113 osob s prùmìrnou délkou profesionální expozice v pekárnì 120 mìsícù (1–468 mìsícù). Sledované osoby podstoupily spirometrické vyšetøení a vyplnily dotazník zamìøený na obtíže související s dýchacími cestami. Chronická bronchitida byla zjištìna u 13 % z celkového poètu vyšetøených (z toho pøedstavovali 9,5 % kuøáci a 3,5 % nekuøáci). Ve spirometrických parametrech nebyl nalezen významný rozdíl mezi osobami s anamnesticky zjištìnou chronickou bronchitidou a bez ní. Osoby, které mìly sklon k nosním obtížím ve formì zánìtu nebo pøecitlivìlosti, mìly významnì vyšší riziko vzniku chronické bronchitidy. Naopak existence bronchiálního astmatu se jako faktor zvyšující riziko vzniku chronické bronchitidy nepotvrdila. A. Bernard z Belgie referoval o vztahu expozice chlóru v bazénech, o atopii a astmatu u dìtí. Vyšetøeno bylo 342 dìtí školního vìku (10–12 let) a 41 batolat, která pravidelnì navštìvovala veøejné bazény. Vyšetøení dìtí školního vìku zahrnovalo anamnestický dotazník, zátìžový bronchoprovokaèní test, mìøení vydechovaného NO, celkové a specifické IgE (12 bìžných inhalaèních alergenù). Zvýšené riziko vzniku bronchiálního astmatu bylo zjištìno u dìtí školního vìku, které byly atopiky (celkové IgE nad 100kUI/l). Riziko se kromì toho zvyšovalo s narùstající kumulativní dobou strávenou v bazénech. U batolat riziko vývoje astmatu stoupalo pøi vyšších koncentracích dráždivých látek na koupališti a bylo také nepøímo úmìrné velikosti bazénu. V bazénech používaných malými dìtmi je tøeba èasto mìnit vodu a prostor klimatizovat, protože zde také dochází ke zneèišśování vody dusíkatými látkami z moèe, které pøispívají k tvorbì dráždivých látek nad vodní hladinou. Zajímavé byly pøednášky týkající se kouøení a astmatu. G. Joos z belgického Gentu pøinesl data o poklesu parametru FEV1 v prùbìhu deseti let v závislosti na kouøení u astmatikù a osob bez astmatu. Zatímco u zdravého nekuøáka klesne FEV1 v prùbìhu deseti let prùmìrnì o 8,5 %, u kuøáka s astmatem dokonce o 17,8 %. H. Thomson z Glasgow analyzoval vliv kouøení na vývoj onemocnìní u astmatikù. U kuøákù se popisuje vìtší rezistence vùèi kortikosteroidùm a dochází u nich èastìji k exacerbacím astmatu. Kuøáci mají sice v prùmìru nižší zastoupení eozinofilù ve sputu než nekuøáci, ale po terapii kortikosteroidy u nekuøákù dochází ke snížení eozinofilù ve sputu, zatímco u kuøákù zùstává procentuální zastoupení eozinofilù témìø stejné. Prùmìrná 6letá mortalita dosahuje u kuøákù astmatikù 28 %, u nekuøákù s astmatem jen 10 %. Profesionálnímu astmatu byla vìnována i jedna posterová sekce, kterou koordinoval S. Burge z Birminghamu a J. P. Zock z Barcelony. V této sekci byl zastoupen i jeden z našich tøí pøíspìvkù na kongresu (dva byly ocenìny Silver Sponsorship ERS) – poster autorù P. Klusáèkové, D. Pelclové a J. Lebedové, který prezentoval vývoj zdravotního stavu u osob s profesionálním bronchiálním astmatem po vyøazení z expozice alergenu. Tato sekce byla pøínosná zejména tím, že umožnila setkání a diskusi mezi lékaøi, kteøí se profesionálním astmatem zabývají v evropských zemích. Významné zastoupení zde mìlo Polsko díky J. Walusiak a A. M. Krakowiak z Lodže, které v této sekci prezentovaly tøi postery. Jejich výzkum se týkal profesionálního astmatu a rinitidy u pekaøù a pracovníkù exponovaných obilnému prachu.
Ze sjezdù a studijních cest
Velký ohlas mìla, jako už tradiènì, Occupational Grand Round – interaktivní pøednáška s prezentací konkrétních pacientù, které se úèastnily ve velké posluchárnì stovky specialistù pro pracovní lékaøství a praktických lékaøù. Nejdøíve vystoupil S. Burge z Velké Británie s kazuistikou obrábìèe kovù pøicházejícího do styku s tvrdokovy a chladicími emulzemi, u nìhož bylo diagnostikováno profesionální astma bronchiale. Specifický bronchoprovokaèní test s látkami z pracovištì ve Velké Británii bìžnì neprovádìjí. Byly diskutovány možné pøíèiny, za nejpravdìpodobnìjší byla urèena chladicí emulze. Dalšího pacienta prezentoval P. De Vuyst z Belgie. Šlo o elektrikáøe, který pøicházel nepravidelnì do kontaktu s azbestem a byl léèen pro rheumatoidní artritidu. Byla u nìj zjištìna intersticiální plicní fibróza. Tento muž byl léèen methotrexatem a prednisolonem, mìl krepitus pøi bazích, pleurální plaky a v bronchoalveolární laváži 5,4 azbestových tìlísek/ml (u azbestóz se popisuje kolem 100 vláken/ml) tekutiny. Také jeho kumulativní expozice azbestu byla nižší, než by odpovídalo možnosti vzniku intersticiální plicní fibrózy. Histologický nález v plicích pro azbestózu nesvìdèil a byl vysvìtlen postižením pøi revmatoidní artritidì a její léèbì. Tento pacient byl odškodnìn pro karcinom plic z azbestu. Diskuse se pøenesla do obecnìjší roviny a úèastníci se pøi hlasování shodli na tom, že ve vìtšinì zemí se odškodnìní pro karcinom plic do znaèné míry øídí pøítomností pleurálních hyalinóz (SRN, Francie, Èeská republika). De Vuyst s tímto stanoviskem nesouhlasí, ponìvadž bylo prokázáno, že pleurální hyalinózy nepøedstavují pro vznik karcinomu plic zvýšené riziko, na rozdíl od azbestóz již pøi nálezu nad 1/0. Vyšší riziko vzniku karcinomu plic pøedstavují také progredující nálezy malých opacit na rozdíl od stabilizovaných nálezù. Tøetího nemocného pøedvedl M. J. Thomeer. Šlo o 53letého muže vyšetøovaného pro podezøení na sarkoidózu, léèeného prednisolonem. Tento pacient až po témìø detektivním zpùsobem vedené pracovní anamnéze uvedl, že pøed 25 lety pracoval pøi výrobì raket s beryliem. Lymfocytární transformaèní test svìdèící pro beryliózu byl pozitivní. Všichni pøednášející a vìtšina posluchaèù se shodla na dobøe známé skuteènosti, že dobrá pracovní anamnéza bývá èasto klíèem k diagnóze, že si však èasto vyžádá i hodinovou diskusi s pacientem. V sekci týkající se profesionálního astmatu pøednesla C. Lemiere z kanadského Montrealu pøednášku týkající se profesionálního astma bronchiale po vyøazení z expozice profesionálnímu alergenu. Bylo vyšetøeno 24 osob, z nichž u 11 byla profesionálním alergenem látka nízkomolekulární (v 7 pøípadech izokyanáty) a u 13 osob látka vysokomolekulární (v 6 pøípadech mouka). Astmatici byli vyšetøeni v následujících intervalech: za 2 týdny, za 6 a 12 mìsícù po vyøazení z expozice profesionálnímu alergenu. Byla provedena spirometrie, bronchoprovokaèní test s metacholinem a analýza bunìèného zastoupení v indukovaném sputu. V parametrech PC20 pro metacholin a eozinofily ve sputu bylo zaznamenáno nejvìtší zlepšení po 6 mìsících od ukonèení expozice profesionálnímu alergenu. Zlepšení však bylo statisticky významné pouze u prùmìrné PC20 pro metacholin – pøed vyøazením z expozice 3,1 mg/ml, po 6 mìsících vyøazení z expozice 7,1 mg/ml. Eozinofilní zánìt ve sputu byl v dobì diagnózy pøítomen u 53 % osob, po 2 týdnech již jen u 38 %, po 6 mìsících u 20 % a po 1 roce u 31 % osob. Vyšetøení indukovaného sputa u profesionálního astmatu se tedy jeví jako užiteèné
123
Ze sjezdù a studijních cest
J. Walusiak prezentovala výsledky srovnání senzitivity a specificity vyšetøení používaných pøi diagnostice profesionálního astmatu a rinitidy. Studie mìla za cíl porovnat výsledky zjištìné specifickými provokaèními testy s alergenem z pracovištì s výsledky získanými bez použití tohoto zlatého standardu. Cílem bylo posoudit možnost diagnostiky profesionálního astma bronchiale bez specifických provokaèních testù, které kladou vìtší nároky na vybavení pracovištì, nejsou zcela bez rizika, a vyžadují proto velkou zkušenost provádìjícího pracovištì. Vyšetøeno bylo 224 pekaøù, u nichž byly také provedeny specifické provokaèními testy. U 101 osob bylo prokázáno profesionální astma, u 96 osob byla prokázána profesionální rinitida a u 106 osob nebylo prokázáno žádné profesionální alergické onemocnìní dýchacích cest. Bronchiální hyperreaktivita (test s histaminem, PC20< 8mg/ml) byla nejvíce shledána senzitivním testem (77,2 %), zatímco kombinace bronchiální hyperreaktivity spolu s pozitivními kožními prick testy (na alespoò jeden ze sledovaných profesionálních alergenù) jako nejspecifiètìjší nález (91,5 %) pro profesionální astma. V pøípadì profesionální rinitidy byla nejcitlivìjší metodou (76,5 %) CAP RAST (stanovení specifických IgE protilátek pomocí radio-allergo-sorbentu), nejvíce specifické (78,3 %) byly
kožní prick testy. Uvedené sledování potvrzuje, že provádìní specifických bronchoprovokaèních testù je pro diagnostiku profesionálního astmatu stále nezbytné a nelze je žádnými jinými vyšetøeními spolehlivì nahradit. M. Krakowiak se zabývala sledováním zánìtlivých mediátorù v indukovaném sputu a v nazální laváži u pacientù se suspektním bronchiálním astmatem a rinitidou. Vyšetøeno bylo 40 pacientù, kontrolní skupinu tvoøilo 10 osob. Po provedených specifických bronchoprovokaèních testech (mouka a obilný prach) byly hladiny eozinofilního kationického proteinu a tryptázy v indukovaném sputu a v nazální laváži výraznì vyšší u osob s pozitivním bronchoprovokaèním testem než u kontrolní skupiny. Mìøení tìchto mediátorù ve sputu by tedy mohlo být užiteèné v klinické praxi. Profesor S. Burge, který o profesionálním astmatu i v kuloárech vášnivì diskutoval, nabídl pøítomným, stejnì jako jiné roky, dálkové konzultace jednotlivých pacientù prostøednictvím internetové stránky www.occupationalasthma.com. Vytvoøeno s podporou IGA MZ 8109-3/2004. Daniela Pelclová Pavlína Klusáèková
ÈESKÉ PRACOVNÍ LÉKAØSTVÍ ÈÍSLO 2 2005
ZAJÍMAVÉ ADRESY NA INTERNETU V této rubrice vás chceme nasmìrovat k informacím, které by vás pravdìpodobnì nenapadlo hledat. Pokud byste mìli zájem o èasopis Clinics in Occupational and Environmental Medicine, který vychází v angliètinì, mùžete o nìm získat informace a pøípadnì si jej rovnou objednat na adrese www.theclinics.com. Èasopis vychází ètyøikrát roènì a pøináší zajímavé informace z oblasti prevence, diagnostiky a léèby nemocí z povolání. Vydavatelem je nakladatelství Elsevier v USA. Stìžejní èlánky souèasného roèníku a posledních tøí roèníkù jsou v plném znìní dostupné na uvedené adrese. Poslední èíslo je mj. vìnováno prùmyslovým rozpouštìdlùm, pøíèinám profesionálního astmatu bronchiálního, cenové politice ve zdravotnictví. Na této adrese najdete celou øadu dalších klinických èasopisù z jiných oborù. Ètete-li radìji v nìmèinì, pak vás upozoròujeme na produkci nakladatelství Carl Heymanns Verlag. Novì – v záøí 2004 – vyšla vyhláška o pracovním místì (Georg Lorenz: Arbeitsstättenverordnung). Lze ji za 20 € objednat na adrese www.heymanns.com. Na této adrese je informace o bohaté nabídce vzdìlávací literatury. Zároveò upozoròujeme, že v nìmèinì vyšla smìrnice BGZ- Report 2/2004 – Prüfung und Zertifizierung (Zkoušení a certifikace). Informace o ní a dalších pøedpisech, naøízeních, vyhláškách a normách platných
124
v Nìmecku, najdete na adrese www.hvbg.de/d/bgp/ aktuell/studie.html. Pokud vás zajímají normy, pak ty nìmecké, vydávané nìmeckým normalizaèním institutem DIN, najdete na adrese www.din.de. Informace o cenách a objednávky norem jsou na adrese www. beuth.de. Další informace o nìmeckých normách a pøedpisech najdete na stránkách Komise pro ochranu zdraví v práci a normalizaci: www.KAN.de. Evropský normalizaèní institut je dostupný na tìchto adresách: CEN – www.cenorm.org, CENELEC – www. cenelec.org. Vyhledání normy: www.cenelec.org/cenelec/Code/Frameset.aspx. Mezinárodní normalizaèní institut je dostupný takto: ISO – www.iso.org a IEC – www.iec.ch. Vyhledávání norem ISO podle seznamu: www.iso.org/ iso/en/CatalogueListPage.CatalogueList. Zajímavé informace o pracovním a životním prostøedí najdete na adresách www.hvbg.de/d/bgp/info/bgp_ info.html a www.his.de/Abt3/Umweltschutz/Infoseite/Hochschulhomepages. Pokud by vás zajímala Smìrnice WHO o pitné vodì a její kvalitì, vyšla právì ve 3. vydání a je dostupná na www.who.int/water_sanitation_health/dwg/guidelines/en. Redakèní rada
