6 Beroep en aanzien. 6.1 Van bijbaan tot medisch specialisme

6 Beroep en aanzien

In de ruim zestig jaar waarin het schoolartseninstituut zich over Nederland verspreidde, onderging het beroep een gedaanteverwisseling. Was het werk voor de eerste schoolartsen niet meer dan een bijbaan, in 1965 was de functie uitgegroeid tot een volwaardig sociaal-geneeskundig specialisme met een eigen opleiding. In paragraaf 6.1 staat deze ontwikkeling centraal. Schoolartsen mochten niet behandelen en waren in dienst van een gemeente. Twee argumenten die, zoals we al zagen in de hoofdstukken drie en vier, maakten dat lang niet elke arts een functie als schoolarts ambieerde. Ook de hoogte van het door het gemeentebestuur bepaalde salaris speelde hierbij een rol. Paragraaf 6.2 gaat in op de vraag welke artsen kozen voor een bestaan als schoolarts en wat de professionalisering van het beroep heeft betekend voor het aanzien van de schoolarts in medische kring. 6.1 Van bijbaan tot medisch specialisme Van bijbaan tot volwaardige functie In 1896 stelde de Duitse stad Wiesbaden een viertal praktiserende artsen aan als schoolarts in ‘Nebenambt’.1 Hiermee droeg de stad als eerste het geneeskundige schooltoezicht op aan speciaal hiervoor benoemde artsen.2 Tot die tijd vormde dit toezicht, daar waar men dit al kende, onderdeel van het takenpakket van de drukbezette gemeentearts.3 De resultaten die de Wiesbadener schoolartsen boekten, waren positief. Daarom kreeg dit zogeheten Wiesbadener- of ‘nevenambtelijk’ stelsel aan het einde van de negentiende eeuw op grote schaal navolging in het Duitse Keizerrijk en in Frankrijk en Engeland.4 In een omvangrijk artikel in het NTvG bracht de Haagse wethouder dr. J.M.C. Mouton (…1924) het Wiesbadener stelsel in 1899 in Nederland onder de aandacht.5 De Nederlandse steden Zaandam en Arnhem volgden het Wiesbadener voorbeeld in 1904 en stelden hun schoolartsen eveneens aan in nevenambt. Hierbij speelde ongetwijfeld mee dat het aanstellen van deeltijdschoolartsen vanuit financieel oogpunt veel aantrekkelijker was dan de benoeming van een beroepsschoolarts; een concept dat – anno 1904 – nog slechts in theorie

Beroep en aanzien

113

bestond, maar ook in Nederland al aanhangers kende.6 Zo had de commissie Blok in 1896 al betoogd ‘dat de schoolhygiëne eerst ten volle tot haar recht zal komen, wanneer speciaal daartoe aangestelde medici zich met al hun tijd en al hun krachten aan haar beoefening kunnen wijden.’7 Voor het Arnhemse College waren de te verwachten hogere kosten in 1904 in elk geval reden om geen voltijds schoolarts aan te stellen. Omdat nevenambtelijke schoolartsen voornamelijk via een particuliere praktijk in hun levensonderhoud voorzagen, kon het ambtelijke honorarium, aldus het Arnhemse College, relatief laag worden gehouden waardoor drie deeltijdschoolartsen samen hetzelfde werk goedkoper konden uitvoeren dan één voltijds schoolarts.8 In 1906 vertrouwde de Wiesbadener schoolarts-leider dr. Cuntz de Haagse medicus-schoolhygiënist Pigeaud echter toe, dat als hij zijn dienst opnieuw zou mogen opbouwen, hij het heel anders aan zou pakken.9 Het grote probleem van het nevenambtelijke stelsel was volgens Cuntz dat het werk was verdeeld onder teveel slecht betaalde en vaak niet gemotiveerde artsen met een drukke eigen praktijk. Dit was kritiek die ook in Nederland veelvuldig te horen was. Al in 1894 wees Van Tussenbroek erop dat het van een wel heel ‘onpraktisch idealisme’ getuigde om van artsen die er weinig of niets aan verdienden te verwachten dat zij naast hun drukke praktijk serieus werk zouden maken van het geneeskundige schooltoezicht.10 Het ideaal in de ogen van binnen- en buitenlandse deskundigen was een beroepsschoolarts: een arts die al zijn tijd aan schoolartsentaken kon besteden en daarvoor een passend salaris ontving.11 Mannheim, in het groothertogdom Baden, stelde in 1905 in de persoon van dr. Stephani de eerste voltijds schoolarts aan voor 5.000 DM per jaar.12 Het Mannheimer- of ‘beroepsschoolartsenstelsel’ won vervolgens vooral in de grotere Europese steden snel aan populariteit en ook Nederland bleef niet achter. In 1906 stelde Den Haag de ziekenfondsarts dr. J.J. Pigeaud aan als ‘medicus-schoolhygiënist’ met de taak een bij de stad passende schoolartsendienst te organiseren. Hiervoor bezocht de arts ter oriëntatie diverse Europese steden, waaronder Wiesbaden en Mannheim. Op grond van zijn ‘langjarige kennis der Haagsche toestanden’ ging Pigeauds voorkeur al voor zijn reis uit naar een beroepsschoolartsenstelsel, een voorkeur die tijdens zijn bezoeken aan de verschillende steden alleen maar werd versterkt.13 In het rapport dat de Haagse arts in 1907 aan het stadsbestuur aanbood, adviseerde hij dan ook om één of meerdere beroepsschoolartsen aan te stellen. Het stadsbestuur nam deze aanbeveling over en stelde de medicus-schoolhygiënist aan als voltijds schoolarts voor alle Haagse openbare scholen. Den Haag zou in dit opzicht lang een uitzondering blijven. Pas in 1910 volgde Groningen het Haagse voorbeeld. Toen Scheltema daar vanwege zijn benoeming tot hoogleraar in de kindergeneeskunde aan de Rijksuniversiteit Groningen bedankte als schoolarts, stelde het stadsbestuur de Franeker huisarts Van Voorthuijsen aan als voltijds schoolarts. Nagenoeg alle andere gemeenten die in die eerste jaren een schoolarts aanstelden, volgden het nevenambtelijke voorbeeld van de pioniersteden Zaandam en Arnhem. Hierdoor telde Nederland in 1908 bij de oprichting van de

114

Witte jassen in de school

NVvS naast beroepsschoolarts Pigeaud alleen een dertigtal nevenambtelijke schoolartsen, voor wie het ambtelijk honorarium slechts een aanvulling vormde op wat de huisartsenpraktijk opbracht. Voor deze artsen was het werk als schoolarts feitelijk niet meer dan een nevenfunctie waarop de eigen praktijk altijd voorrang had. Op de eerste inhoudelijke ledenvergadering van de school artsenvereniging, in december 1908, ontstond al direct discussie over de vraag welk stelsel de voorkeur genoot. Aanleiding vormde de lezing van Pigeaud, getiteld Het standpunt van den beroepsschoolarts, waarin de Haagse schoolarts zijn nevenambtelijke collegae uitlegde hoe hij zijn functie vorm gaf en hen wees op de voordelen van het hoofdambt.14 Pigeaud betoogde dat hij qua concurrentie geen bedreiging vormde voor de huisartsen in de stad omdat hij geen eigen praktijk had. En doordat men hem niet voor de voeten kon werpen dat zijn adviezen bedoeld waren om zichzelf te verrijken, bevond hij zich in de positie om vrijelijk te spreken met de moeders van de kinderen. In de jaren die volgden, voegde een gestaag groeiende groep gelijkgestemde medici onder aanvoering van Pigeaud hier nog een scala aan argumenten aan toe.15 Het werk op de scholen kon volgens hen enkel tot zijn recht kon komen wanneer een arts zich er volledig aan kon wijden. Zij pleitten voor specialisatie, voor een professional die zich maar op één taak hoefde te concentreren. Daarom ook stelde Pigeaud in 1918 dat het schoolartsenwerk niet alleen een levenswerk kon zijn, maar ook zou moeten zijn: alleen een beroepsschoolarts had de tijd zich te verdiepen in de schoolgeneeskunde, was volledig beschikbaar, ook in tijden van een epidemie, en kon de tijd nemen kinderen vaker en zorgvuldiger te onderzoeken.16

De schoolarts kijkt nauwlettend toe wanneer de schoolverpleegster de ogen onderzoekt ca. 1950 (Collectie Haags Gemeentearchief)

Beroep en aanzien

115

Uit de discussie na afloop van de lezing van Pigeaud in 1908 bleek dat het merendeel van de nevenambtelijke schoolartsen niets zag in een aanstelling als voltijds schoolarts.17 Als belangrijkste tegenargument schoven zij naar voren dat de beroepsschoolarts, doordat deze nooit curatief bezig kon zijn, de binding met de medische praktijk zou verliezen. Zo ventileerde de Groningse school- en kinderarts Scheltema in een reactie op de lezing van Pigeaud de mening dat, wilde een schoolarts zijn medische vaardigheden niet verliezen, hij ‘eenige uren daags klinisch werkzaam’ moest zijn.18 Hij vreesde ook dat een voltijds schoolarts door toenemend papierwerk binnen de kortste keren zou verworden tot een ‘papierschoolarts’.19 Daarnaast gaven de meeste in nevenambt werkzame schoolartsen aan juist bevrediging te vinden in de combinatie van verschillende werkzaamheden. Alleen kinderen onderzoeken zonder patiënten te mogen behandelen, leek hen eentonig en geestdodend. Het verschil in opvatting tussen beroepsschoolarts Pigeaud en een grote groep schoolartsen in bijambt over de beste aanstellingsvorm, groeide binnen de schoolartsenvereniging uit tot een richtingenstrijd die herhaaldelijk vergaderingen domineerde.20 Uit de steeds terugkerende discussie blijkt dat de schoolartsen onderling fundamenteel anders dachten over de status van het schoolartsenwerk. In wezen draaide de discussie om de vraag of het werk op de scholen een volwaardig beroep was. Voor een beroepsgroep in wording is het opvallend dat zij deze vraag niet direct met een krachtig ‘ja’ beantwoordde. De reden hiervoor is gelegen in het feit dat een zeer grote groep ‘schoolartsen’ in de eerste plaats huisarts was: een huisarts met een bijbaan. Bleef er binnen de beroepsgroep zelf lang onenigheid bestaan over de meest gewenste aanstellingsvorm, de overkoepelende artsenvereniging, de NMG, sprak zich bij monde van haar Sociaal Hygiënische Commissie al vrij snel en tot twee maal toe – in 1920 en in 1931 – expliciet uit vóór het aanstellen van beroepsschoolartsen.21 Omdat het werk op de scholen ‘veel omvattend’ was en het ‘den geheelen mensch’ vergde,22 moest ‘in elk opzicht’ aan ‘den schoolarts-vol-ambtenaar de voorkeur (…) worden gegeven boven den schoolarts die naast zijn functie praktijk uitoefent.’23 De artsen binnen de Sociaal Hygiënische Commissie bestreden eveneens het door medici herhaaldelijk opgeworpen bezwaar dat het schoolartsenwerk in hoofdambt eentonig zou zijn. Volgens hen kwam een schoolarts juist in aanraking met ‘belangrijke geneeskundige problemen, ook van diagnostischen aard’.24 Met haar oordeel, de NMG onderschreef de conclusies van beide rapporten, liet de overkoepelende artsenvereniging zien het schoolartsenwerk te beschouwen als een volwaardige medische functie en maakte hiermee tegelijkertijd een einde aan een mogelijke concurrentiestrijd tussen medici onderling. De beroepsschoolarts vormde, anders dan de huisarts met een bijbaan, geen bedreiging voor huisarts of specialist. Omdat zij zich al vroeg expliciet voor beroepsschoolartsen uitsprak, heeft de artsenvereniging met haar oordeel waarschijnlijk meer dan de intern verdeelde schoolartsenvereniging bijgedragen aan de omwenteling in het denken van medici en bestuurders over de gewenste ambtelijke positie van de schoolarts. Ook het idee om op het platteland districtsschoolartsen aan te stellen, dat

116


in de jaren twintig langzaam vorm kreeg, is hierbij mede bepalend geweest. Zoals eerder al aangegeven was een eigen schoolarts voor veel gemeenten op het platteland vanwege het kleine aantal leerlingen niet rendabel. Het aanstellen van districtsschoolartsen, artsen in dienst van meerdere gemeenten, vormde hiervoor een oplossing. Gezien de vaak grote afstanden tussen de gemeenten was het aanstellen van een districtsschoolarts in deeltijd niet reëel; districtsschoolartsen waren daarom vrijwel zonder uitzondering aangesteld als beroepsschoolarts. Vanaf 1920 nam het aantal beroepsschoolartsen gestaag toe. In 1918 telde Nederland er nog slechts zeven, zes jaar later al negentien.25 Deze waren voornamelijk werkzaam in de grotere steden waar meer dan genoeg werk was voor één of meerdere fulltime krachten. Door de komst van voltijdse districtsschoolartsen op het platteland in de jaren dertig en veertig nam het aantal beroepsschoolartsen verder toe. Omdat het Duitse Schoolartsenbesluit het aanstellen van een beroepsschoolarts als voorwaarde stelde om voor rijkssubsidie in aanmerking te komen, groeide het aantal voltijds werkende schoolartsen vanaf dat moment snel. Tegelijkertijd daalde hierdoor het totale aantal schoolartsen omdat een beroepskracht per jaar veel meer kinderen kon onderzoeken dan een collega voor wie het schooltoezicht slechts een nevenfunctie was.26 Na de oorlog besloot de nieuwe Nederlandse regering deze subsidievoorwaarde te handhaven, waardoor de verhouding tussen het aantal schoolartsen in hoofdrespectievelijk bijambt al vrij snel na de Tweede Wereldoorlog kantelde in het voordeel van de beroepsschoolarts (zie figuur 6.1). Hiermee was het beroep uitgegroeid van een bijbaan tot een volwaardige functie. Figuur 6.1 Verdeling aantallen schoolartsen in hoofdambt - bijambt Bron: jaarverslagen van de Inspectie van het Onderwijs over 1936-1957 600

500

400

300

200

100

0 1936

1939

1942

1945 Bijambt

1948

1951

1954

Hoofdambt

Figuur 6.1 Verdeling aantallen schoolartsen in hoofdambt - bijambt Bron: jaarverslagen van de Inspectie van het onderwijs over 1936-1957

1957

Beroep en aanzien

117

Opleiding en specialisatie De eerste schoolartsen, die voor de taak stonden het nieuwe beroep vorm te geven, waren qua vooropleiding niet specifiek op hun functie voorbereid. Er bestond nog geen aparte opleiding of een speciale cursus voor aanstaande schoolartsen en vakliteratuur was nauwelijks voorhanden. Slechts het buitenland, waar al langer schoolartsen werkzaam waren, kon als voorbeeld dienen. Daarom volgde een klein aantal schoolartsen bij gebrek aan opleidingsmogelijkheden in Nederland cursussen in het buitenland. Zo telde de in 1912 gehouden cursus voor schoolartsen in Keulen vier Nederlandse deelnemers.27 In 1923 vond in Utrecht voor de eerste keer een aparte cursus plaats in de ‘school- en kinderhygiëne’.28 Aan deze door de Inspectie voor de Hygiëne van het Kind in het Centraal Laboratorium voor de Volksgezondheid georganiseerde cursus namen 45 artsen deel. Mogelijk was zij een direct gevolg van een in 1921 door de Vereeniging voor Sociale Kinderhygiëne verzonden adres aan de Minister van Arbeid.29 Deze vereniging ijverde voor een verbetering van de gezondheidstoestand van het Nederlandse kind en trachtte waar mogelijk de sociale kinderhygiëne te bevorderen. In haar adres drong zij daarom aan op een applicatiecursus in verband met de te verwachten uitbreiding van het aantal schoolartsen als gevolg van de plannen van minister Aalberse. Tegelijkertijd hoopte de vereniging – en de NVvS deelde deze opvatting – dat een dergelijke cursus voor meer uniformiteit in werkwijze zou zorgen en meer onderling vergelijkbare gegevens zou opleveren. Door het uitblijven van een wettelijke regeling was uniformiteit in werkwijze en rapportage nog altijd ver te zoeken. Elke dienst ontwikkelde in de loop der jaren een eigen werkwijze en elke arts interpreteerde een afwijking of aandoening qua ernst naar eigen maatstaven, waardoor onderzoeksgegevens tussen diensten onderling niet waren te vergelijken. Hoewel de deelnemers de cursus als leerzaam ervoeren, duurde het tot de Tweede Wereldoorlog voordat er weer een van overheidswege georganiseerde schoolartsencursus plaatsvond. Financiële problemen lijken de belangrijkste reden dat een tweede cursus zo lang op zich liet wachten. De Friese schoolarts P. de Vries vreesde hier al in 1923 voor, getuige het slotstuk bij zijn artikel over de Utrechtse schoolartsencursus: ‘Wij hebben uit het geven van dezen cursus voor school- en kinder-hygiëne de overtuiging opgedaan, dat van Regeeringswege het groote belang van dit werk terdege wordt gevoeld; laten wij hopen, dat de bezuinigingswoede de practische kinder-hygiëne niet al te veel in den hoek zal duwen!.’30 Dit gebeurde wel, waardoor de eerstvolgende schoolartsencursus bijna twintig jaar op zich zou laten wachten. Deze tweede cursus, gehouden in 1942 in Utrecht, hield eveneens verband met een verwachte groei in het aantal schoolartsen.31 De door de bezetter aangekondigde wettelijke regeling zorgde ervoor dat er grote behoefte ontstond aan goed opgeleide schoolartsen. Hoewel er voor aanstaande schoolartsen voor de Tweede Wereldoorlog geen specifieke opleidingsmogelijkheden bestonden, zal het gros zich het vak relatief snel hebben eigen gemaakt. Dankzij de kennisoverdracht op de wetenschappelijke vergaderingen van de schoolartsenvereniging, maar vooral ook omdat het

118


werk zich hoofdzakelijk richtte op het opsporen van lichamelijke afwijkingen. De meeste schoolartsen hadden ruime ervaring als huis- of kinderarts waardoor zij de te diagnosticeren afwijkingen al kenden. De enige ervaring die ontbrak was de specifiek sociaal-geneeskundige manier van werken, gericht op preventie, die zij zich bij gebrek aan een gerichte sociaal-geneeskundige opleiding al doende eigen moesten zien te maken. Een kennislacune Een gebrek aan opleiding deed zich pas in de jaren dertig en veertig gevoelen toen schoolartsen zich onder invloed van de snel groeiende beweging voor geestelijke volksgezondheid in toenemende mate ook over de psychosociale facetten van gezondheid wilden gaan buigen. Zij bezaten hiervoor niet de benodigde kennis. Pedagogiek en psychologie kwamen in de artsenopleiding niet of nauwelijks aan bod. Al in het begin van de jaren twintig had de Maatschappij tot Nut van het Algemeen erop gewezen dat de opleiding van artsen zich volgens haar te eenzijdig richtte op somatische kennis.32 Zij uitte haar kritiek in een door de schoolartsenvereniging gehouden enquête over de wenselijkheid van geneeskundig schooltoezicht voor de ‘rijpere jeugd’.33 De Maatschappij betwijfelde of de niet psychologisch geschoolde arts wel voldoende competent was om de vaak psychosociale problematiek van de jeugd in het middelbaar onderwijs adequaat aan te pakken.34 De schoolartsen zelf leken dit gebrek aan kennis vooralsnog niet als probleem te ervaren; het rapport dat zij aan deze enquête wijdden ging op dit punt niet verder in. Een tiental jaren later ervoeren schoolartsen echter aan den lijve dat het perspectief van de geestelijke gezondheidszorg kennis en vaardigheden vereiste waarop zij qua opleiding niet waren voorbereid. Dit uitte zich deels in desinteresse van de kant van de artsen. In 1930 merkte oudschoolarts en hoofdinspecteur van het Buitengewoon Onderwijs Van Voorthuijsen op, dat er bij schoolartsen en andere sociaal-geneeskundigen een gebrek aan belangstelling bestond voor de geestelijk misdeelde jeugd.35 Hij maakte zijn opmerking naar aanleiding van een lezing van de Amsterdamse hoogleraar in de gezondheidsleer J.J. van Loghem (1878-1968) over het onderwijs in de sociale geneeskunde voor aanstaande artsen, zoals dat al sinds enige jaren plaatsvond op de Universiteit van Amsterdam.36 Van Loghem onderschreef de opmerking van Van Voorthuijsen, maar wees erop dat men in Amsterdam wel degelijk aandacht besteedde aan ‘mental hygiene’.37 Ook elders bestond voor artsen sporadisch de mogelijkheid om cursussen te volgen waarin men expliciet aandacht besteedde aan de psychologie van het kind. Zo bleek in Groningen in 1934 door de provinciale Groene Kruisvereniging een cursus kinderpsychologie te zijn georganiseerd voor een veertigtal huisartsen, kinderartsen en ‘ambtelijke artsen’ zoals de schoolarts.38 Het grootste deel van deze cursus kwam voor rekening van (kinder)psychiater en psychoanalytica mej. P.H.C. Tibout, voorafgegaan door algemene inleidingen van de professoren H.J.F.W. Brugmans (1884-1961) en Ph.A. Kohnstamm (1875-1951).

Beroep en aanzien

119

In Rotterdam organiseerde het Groene Kruis in diezelfde periode een cursus voor artsen over de psychologie van het oudere kind onder leiding van de Utrechtse hoogleraar empirische en toegepaste psychologie F.J.M.A. Roels (1887-1962), de Amsterdamse hoogleraar psychiatrie en experimentele psychologie L. van der Horst (1893-1978) en psychiater dr. J. van der Spek.39 Gezien het snel stijgende aantal sociaal-geneeskundigen vormden deze cursussen slechts een druppel op een gloeiende plaat. Na de Tweede Wereldoorlog, toen het besef tot de schoolartsen doordrong dat zij de geestelijke hygiëne niet langer mochten veronachtzamen, nam de roep om scholing in de psychologie en pedagogiek hand over hand toe.40 Het waren overigens niet alleen de schoolartsen die pleitten voor een betere opleiding. Op het in 1952 gehouden Congres voor Schoolgeneeskunde bleek dat alle gesprekspartners – medici, politici en afgevaardigden uit onderwijskringen – unaniem overtuigd waren van de noodzaak van een psychologisch goed geschoolde schoolarts.41 Deze mening was ook de World Health Organisation toegedaan.42 De rijksoverheid raakte na de Tweede Wereldoorlog eveneens doordrongen van het belang van een pedagogisch en psychologisch geschoolde schoolarts. Dit blijkt wel uit het feit dat in de cursussen die de Inspectie van de Volksgezondheid vanaf 1942 met enige regelmaat organiseerde voor beginnende schoolartsen psychologie en pedagogiek op het programma prijkten. Door geldgebrek vonden de door de inspectie georganiseerde cursussen slechts met grote tussenpozen plaats.43 Zo duurde het na 1943 maar liefst vijf jaar voor de Inspectie van de Volksgezondheid weer een cursus kon organiseren.44 De daaropvolgende cursus vond wederom vijf jaar later plaats, in 1953, gevolgd door cursussen in 1957 en 1958. Buiten deze door de overheid gefinancierde cursussen, bood het Nederlands Instituut voor Praeventieve Geneeskunde vanaf 1951 jaarlijks een hygiënistenopleiding aan voor artsen, waarbij cursisten vanaf 1953 na een gemeenschappelijke basisopleiding onder meer een gerichte vervolgcursus in de kinderhygiëne en schoolgezondheidszorg konden volgen.45 Deze vervolgcursussen besteedden eveneens uitgebreid aandacht aan psychologie, pedagogiek en aan de diverse onderwijsvoorzieningen. Doordat slechts een klein aantal schoolartsen deze cursussen volgde – tussen 1953 en 1959 volgden 72 artsen de vervolgcursus Kinderhygiëne en Schoolgezondheidszorg van het Nederlands Instituut voor Praeventieve Geneeskunde – was de rest van de beroepsgroep aangewezen op zelfstudie en op de voordrachten tijdens de vergaderingen van de vereniging.46 Het niet kunnen dichten van de kennislacune bij schoolartsen lijkt deels debet aan de opmars van de schoolpsycholoog in de jaren vijftig, zoals we zullen zien in hoofdstuk zeven. Tegelijkertijd verklaart de kennislacune waarom veel schoolartsen zich, in elk geval in de ogen van critici op het Congres voor Schoolgeneeskunde, krampachtig bleven bepalen tot het vaststellen van de lichamelijke gezondheidstoestand van schoolkinderen. Zij hadden geen idee hoe zij psychosociale problemen konden opsporen of aanpakken. Een goede opleiding was geboden, daarover waren schoolartsen, politici, medici en overheid het eens. Nederland was in de jaren vijftig het enige West-Europese land

120


zonder een erkende sociaal-geneeskundige opleiding.47 Dat er in 1963 ook in Nederland een volwaardige opleiding voor schoolartsen kwam, is in belangrijke mate te danken aan de erkenning van de sociale geneeskunde als medisch specialisme door de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG).48 Een specialisme In 1933 had de NMG een specialistenregister ingesteld dat openstond voor een groeiend aantal medische specialismen, maar niet voor de sociale geneeskunde. In 1947 verzocht Brenkman, de hoofdredacteur van het TvSG, de Specialisten Registratie Commissie per brief hem in te schrijven als specialist in de sociale geneeskunde.49 Hiermee verzocht hij impliciet om erkenning van de sociale geneeskunde als medisch specialisme. Zijn verzoek, dat in 1949 bijval kreeg van de ANVSG, vormde de aanzet tot de erkenning van de Sociale Geneeskunde. In 1956, na jaren van discussie, besloot de Maatschappij tot het aanleggen van een register van sociaal-geneeskundigen.50 Om in aanmerking te komen voor registratie in dit deskundigenregister diende een arts een speciale postacademische basisopleiding te hebben gevolgd. Deze opleiding gaf tevens toegang tot een bovenbouwopleiding in een nog te erkennen tak van Sociale Geneeskunde, zoals bedrijfsgeneeskunde of schoolgezondheidszorg. De schoolartsenvereniging volgde deze ontwikkelingen op de voet. Omdat zij wilde beschikken over een goed opleidingsprogramma wanneer schoolgezondheidszorg erkend zou worden als tak van het specialisme Sociale Geneeskunde, stelde de vereniging in 1958 een commissie aan die zich moest buigen over de ‘opleiding voor de Schoolhygiëne’.51 Deze commissie, bestaande uit Cramer, De Jong, Werkhoven en C.K.J. Kaaijk, legde de lat hoog, zoals blijkt uit het rapport dat zij de schoolartsenvergadering in 1960 voorlegde. In het beoogde opleidingsprogramma kwamen alle facetten van het werk uitvoerig aan bod, waaronder psychologie en pedagogiek.52 Inclusief een basisopleiding van drie en een halve maand zou de opleiding twee jaar duren. Op 26 februari 1962 erkende de Sociaal Geneeskundige Registratie Commissie ‘Jeugdgezondheidszorg’ als tak van het specialisme Sociale Geneeskunde.53 Daarnaast keurde zij de eisen goed waaraan artsen moesten voldoen wilden zij voor inschrijving in dit nieuwe register in aanmerking komen. Deze eis hield kortweg in dat een arts bovenop de basisopleiding Sociale Geneeskunde de bovenbouwopleiding Jeugdgezondheidszorg moest hebben afgerond. Onduidelijk is in hoeverre de Registratie Commissie zich hierbij heeft laten leiden door het eerder verschenen rapport van de Commissie Cramer. Het programma was breder dan deze commissie had voorgesteld. Het omvatte de totale gezondheidszorg voor kinderen van nul tot achttien jaar.54 Dit maakte de opleiding geschikt voor elke arts die een functie ambieerde binnen de jeugdgezondheidszorg. Hieronder vielen niet alleen schoolartsen, maar ook zij die werkten op de consultatiebureaus voor zuigelingen en kleuters. Wie de opleiding met succes afrondde, verkreeg de titel jeugdarts.

Beroep en aanzien

121

Dat men ervoor koos alle gezondheidszorg voor kinderen in de opleiding bijeen te voegen, is opmerkelijk.55 Toch was dit niet nieuw. Direct na de Tweede Wereldoorlog had de Amsterdamse schoolartsenleider Dalmeijer al gepleit voor jeugdartsen die op het gehele preventieve veld werkzaam zouden zijn, net zoals ‘zijn’ artsen in Amsterdam, die naast schoolartswerkzaamheden ook een zuigelingen- of kleuterbureau leidden. Hoewel dit idee niet negatief werd ontvangen, vond het toen nauwelijks navolging. Slechts in de Noordoostpolder stelde men in 1954 dergelijke algemene jeugdartsen aan.56 Overigens bestond er een groot verschil tussen de door Dalmeijer beoogde jeugdarts en de geregistreerde jeugdartsen uit de jaren zestig. Deze laatste waren vrijwel allemaal uitsluitend werkzaam als schoolarts of als consultatiebureau-arts. Zij deden dit werk niet in combinatie. Voor artsen die al langer werkzaam waren binnen de jeugdgezondheidszorg maakte de Registratie Commissie een uitzondering. Artsen die over voldoende ervaring beschikten, kinderarts waren geweest of in een recent verleden met goed gevolg de cursus voor kinderhygiëne en schoolgezondheidszorg van het Nederlands Instituut voor Praeventieve Geneeskunde hadden gevolgd, kwamen direct voor registratie als jeugdarts in aanmerking.57 Artsen die hier niet zonder meer voor in aanmerking kwamen, bijvoorbeeld omdat zij te weinig praktijkervaring hadden, dienden een korte applicatiecursus te volgen. Vooral de beoordeling van het snel groeiende aantal in deeltijd werkende, vrouwelijke artsen zorgde voor problemen bij het bepalen van voldoende ervaring. Bij het openen in 1963 van het register van sociaal-geneeskundigen, ‘tak jeugdgezondheidszorg’, kon de Registratie Commissie 228 artsen direct inschrijven als jeugdarts. 218 van hen waren werkzaam als schoolartsen. Ongeveer dertig artsen kregen te horen dat zij eerst een applicatiecursus moesten volgen. Opleiding en applicatiecursussen startten in 1964. De opleiding en registratie als jeugdarts door de KNMG betekende weliswaar geen wettelijke erkenning van het beroep, maar de schoolartsenvereniging was meer dan tevreden met het bereikte resultaat. De verwachting was dat de medische erkenning van de jeugdgezondheidszorg en de daarbij behorende deskundigheidseis ertoe zou bijdragen dat er binnen enkele jaren nog alleen geregistreerde, goed opgeleide en gekwalificeerde jeugdartsen binnen de jeugdgezondheidszorg werkzaam zouden zijn. Wanneer gemeenten de registratie als jeugdarts tot dwingende eis zouden maken bij sollicitatieprocedures, kon dit een behoorlijke drempel opwerpen en het beroep duidelijk afgrenzen voor buitenstaanders. Artsen konden dan niet langer zoals voorheen zomaar de jeugdgezondheidszorg binnentreden zonder over aantoonbare specifieke deskundigheid op dit vlak te beschikken. In tegenstelling tot de schoolartsenvereniging was de Landelijke Huisartsen Vereniging niet blij met de komst van de verschillende sociaal-geneeskundige postacademische opleidingen.58 De opleidingseis, zo vreesde zij, zou de overstap van een huisartsenpraktijk naar een sociaal-geneeskundige functie ernstig bemoeilijken.

122


Eind 1964 eindigde de overgangsregeling betreffende de inschrijving in het register van erkend sociaal-geneeskundigen ‘tak jeugdgezondheidszorg’. In totaal telde het register 283 artsen waarvan er 240 werkzaam waren als schoolarts. Dit betekende dat ongeveer zestig procent van alle schoolartsen stond ingeschreven als jeugdarts.59Geheel tevreden over dit percentage was de schoolartsenvereniging niet, iets wat deels samenhing met zorgen over de geringe deelname aan de opleiding. Het bestuur van de vereniging zag graag dat elke nieuwe schoolarts eerst de gehele opleiding volgde, of in elk geval op korte termijn de gelegenheid kreeg deze te volgen. Ook wilde zij dat al in dienst zijnde, niet erkende artsen zo snel mogelijk de gelegenheid kregen om het diploma jeugdgezondheidszorg te behalen. Het kleine aantal studenten wijst er echter op dat lang niet alle schoolartsen deze kans kregen of grepen, ondanks dat zowel de ANVSG als de LAD dit streven krachtig steunden.60 Aan het einde van de jaren zestig bleek het percentage erkende schoolartsen ten opzichte van 1964 zelfs behoorlijk gedaald, terwijl het totale aantal schoolartsen in die periode juist was toegenomen. Deze toename was voor een deel te danken aan het stijgende aantal vrouwelijke schoolartsen dat het werk in deeltijd verrichtte. In tegenstelling tot de deeltijdschoolartsen van voor de Tweede Wereldoorlog runden zij daarnaast geen praktijk als huis- of kinderarts, maar combineerden het werk met de zorg voor een eigen gezin.61 Het teruglopende aandeel geregistreerde schoolartsen is deels te verklaren doordat veel oudgedienden die op grond van hun ervaring waren erkend, na enkele jaren wegens pensionering afvloeiden. Nieuwe aanwas bleek slechts zelden gediplomeerd.62 Dat niet gekwalificeerde artsen toch een functie als schoolarts konden bemachtigden, kwam doordat de opleidingseis niet strikt werd gehanteerd en veel gemeentebesturen de noodzaak van een goed opgeleide schoolarts onvoldoende inzagen.63 Hierdoor kwam van het ideaal dat binnen enkele jaren alleen volledig gekwalificeerde krachten de scholen zouden betreden vooralsnog weinig terecht. 6.2 Aanzien Toen de KNMG in 1961 aankondigde dat zij de jeugdgezondheidszorg zou erkennen als onderafdeling van het specialisme Sociale Geneeskunde, toonde de Nederlandse Vereniging voor Schoolgeneeskunde en overige takken der Kinderhygiëne zich zeer tevreden. Als geen ander begrepen de bestuursleden van de schoolartsenvereniging welke mogelijkheden deze stap het beroep bood. Het ‘zal het aanzien van de schoolarts vergroten en, naar wij hopen en verwachten, niet alleen wetenschappelijk, maar ook materieel’, tekende secretaris Kaaijk op in het jaarverslag over 1961.64 Voortaan moesten artsen die als jeugdarts wilden worden ingeschreven in het specialistenregister Sociale Geneeskunde de postacademische opleiding Jeugdgezondheidszorg met goed gevolg hebben afgerond. Deze opleidingseis zou het beroep definitief afbakenen en daarmee exclusief maken, zo was de verwachting. Niet langer zou de functie van schoolarts zonder meer toegankelijk zijn voor elke arts, maar enkel nog

Beroep en aanzien

123

toevallen aan speciaal hiervoor opgeleide professionals. De schoolartsenvereniging hoopte dat dit zich zou vertalen in een stijgend aanzien van de functie en daarmee samenhangend, in een beter salaris. Dat de schoolartsen hoopten dat de erkenning met de daarbijbehorende opleidingseis voor meer aanzien en een hoger salaris zou zorgen, is niet verwonderlijk. Het beroep kampte, zoals eigenlijk elke sociaal-geneeskundige functie, nog voor Nederland ook maar één schoolarts telde, al met een imagoprobleem in medische kringen en het lukte maar niet dit kwijt te raken. Een geringe status Een van de belangrijkste redenen waarom het beroep evenmin als andere sociaal-geneeskundige functies onder medici veel aanzien genoot, vormde de bepaling dat schoolartsen de door hen onderzochte kinderen niet mochten behandelen.65 Hun taak was volledig gericht op preventie; de behandeling van geconstateerde aandoeningen moesten zij overlaten aan huisarts en specialist. Het verbod op het behandelen van patiënten was overgenomen uit landen als Duitsland en België en ingesteld om oneerlijke concurrentie tussen artsen en principiële bezwaren van confessionelen te vermijden.66 Engelse schoolartsen mochten daarentegen wel behandelen. Alleen zo was volgens de Engelse overheid te voorkomen dat kinderen van arme of onwillige ouders ziek in de schoolbanken bleven zitten en medeleerlingen zouden besmetten. In zeer korte tijd telde het land tal van zogenaamde ‘school clinics’ waar schoolartsen en verpleegsters voornamelijk kinderen met besmettelijke oog- en huidziekten behandelden, maar waar ook een afwijkende visus volop aandacht kreeg.67 In Nederland is het opdragen van de behandeling aan de schoolartsendienst nooit serieus overwogen, al kenden Amsterdam en Zaandam aan het begin van de twintigste eeuw wel zogenaamde ‘favusklinieken’ die nauwe banden met de schoolartsendienst onderhielden.68 De bepaling dat een schoolarts kinderen niet zelf mocht behandelen, kwalificeerde het beroep in de ogen van veel medici echter als onaantrekkelijk. Het maakte het werk van een schoolarts geestdodend, zo beargumenteerde een aantal artsen al tijdens het wenselijkheidsdebat.69 Later, tijdens de discussie over de beroepsschoolarts in het begin van de twintigste eeuw, wezen ook schoolartsen in bijambt op het geestdodende van het dagelijks uitvoeren van niet meer dan routineonderzoek.70 Een andere belangrijke reden waarom het beroep onder medici weinig aanzien genoot, was de ambtelijke status. Van oorsprong was een arts een vrije beroepsbeoefenaar. Met de opkomst van de sociale geneeskunde kwamen sommige artsen echter te werken als ambtenaar in overheidsdienst. Medische ambtenaren hadden zich te schikken naar de instructie die zij opgelegd kregen en niet zelden dienden zij onder niet medisch geschoolde leiding. Voor artsen die de vrije beroepsuitoefening als een groot goed zagen, gold een functie in overheidsdienst als zeer onaantrekkelijk.71 Een derde reden die sterk bijdroeg aan het lage aanzien van het beroep en er tegelijkertijd ook een gevolg van was, was de lage beloning die schoolartsen

124


kregen voor hun werkzaamheden. Omdat gemeentebesturen tot het Schoolartsenbesluit van 1942 volledig opdraaiden voor de kosten van het geneeskundig schooltoezicht en vooral het salaris daarin een hoge kostenpost vormde, debatteerden raadsleden voorafgaand aan de aanstelling van een schoolarts steevast stevig over de hoogte van de honorering.72 Hoewel uit de verslagen van de Zaanse en Arnhemse raadsvergaderingen blijkt dat de raden serieus trachtten een juiste verhouding te vinden tussen de hoeveelheid werk en het salaris, heeft het er alle schijn van dat gemeentebesturen bewust laag inzetten. Het Arnhemse College stelde in 1904 bijvoorbeeld voor om de geplande drie schoolartsen ieder slechts vijfhonderd gulden per jaar te betalen. Het College deed dit bod nadat het liberale raadslid, de arts J. Wieringa, had betoogd dat voldoende medici met een drukke praktijk zich voor dit bedrag zouden aanmelden. ‘[E]r zijn altijd wel medici die liefhebberij hebben voor dat werk’, verzekerde Wieringa, ‘Ik ken er wel, die het desnoods gratis willen doen.’73 Hoewel de raad uiteindelijk besloot haar drie schoolartsen ieder zeshonderd gulden per jaar te bieden, bleek de Arnhemse arts zijn collegae goed te hebben ingeschat. De invulling van de vacatures bleek geen probleem. De wens om op salariskosten te beknibbelen, vormde voor gemeentebesturen aanvankelijk een belangrijkste reden om schoolartsen niet in hoofd-, maar in bijambt aan te stellen. Het Arnhemse College wees in 1904 het verzoek van een raadslid om een beroepsschoolarts aan te stellen bijvoorbeeld resoluut als te duur van de hand. Een beroepsschoolarts, zo redeneerde het College, had geen inkomsten uit een eigen praktijk en dus moest zijn honorarium aanzienlijk meer bedragen dan dat wat het de beoogde drie deeltijdschoolartsen samen wilde aanbieden.74 Een grote groep gemeenten besloot uit financiële overwegingen zelfs om helemaal geen schoolarts aan te stellen, maar droeg het geneeskundig schooltoezicht op aan een hiervoor niet of nauwelijks extra financieel beloonde gemeentearts.75 Ook in andere gemeenten leek de hoogte van de beloning geen problemen op te leveren; voor vrijwel alle vacatures meldden zich meerdere medici. In 1907 meldden zich in Utrecht maar liefst 27 gegadigden voor vijf plaatsen.76 In Assen ontstond in 1902 discussie over de vraag of men schoolartsen voor honderd gulden per jaar kon benoemen. Arts en raadslid De Boer was van mening ‘dat de functie van schoolarts een respectabele uitgebreidheid heeft, zoodat men maar niet iederen geneesheer tot schoolarts kan aanstellen, en niemand op een jaargeld van f100,-.’ Een collega-arts haalde deze redenering echter onderuit door te verklaren het toezicht op de acht openbare scholen best voor de genoemde honderd gulden op zich te willen nemen. De gemeente koos er voor om twee gemeenteartsen met dit toezicht te belasten en hun salaris met honderd gulden op te hogen.77 Of medici solliciteerden uit sociale bewogenheid of ‘liefhebberij’ is onduidelijk. Het ligt voor de hand dat de artsen afkwamen op het vaste inkomen dat een ambtelijke nevenfunctie met zich meebracht. Zeker voor artsen met een praktijk in opbouw kon dit vaste inkomen zorgen voor de nodige financiële zekerheid.78 Overigens is het moeilijk uitspraken te doen over het salaris van de eerste schoolartsen. Op Pigeaud na vervulden zij de functie allen in bijambt.

Beroep en aanzien

125

Onduidelijk is hoeveel kinderen schoolartsen ieder afzonderlijk onder toezicht hadden en in hoeveel tijd zij welke werkzaamheden moesten verrichten. Hierdoor zijn de in tijdschriftartikelen genoemde salarissen onderling nauwelijks te vergelijken en is niet na te gaan hoe deze zich verhielden tot wat bijvoorbeeld een huisarts gemiddeld verdiende. Uitgaande van de bewering van het Zaanse raadslid Eilmann dat een arts begin twintigste eeuw ongeveer 5000 gulden per jaar verdiende, heeft het er alle schijn van dat de eerste schoolartsen verhoudingsgewijs zwaar werden onderbetaald.79 Pigeaud, de enige die zijn functie voltijds vervulde en wiens salaris hiermee dus het beste is te vergelijken, moest het tot 1916 met zeker 1.000 gulden per jaar minder doen.80 Behalve dat schoolartsen in vergelijking met curatief werkende collegae weinig verdienden, verschilden ook de salarissen van schoolartsen onderling aanzienlijk. Door het uitblijven van uniformerende regelgeving bepaalden gemeentebesturen zelf wat zij een schoolarts betaalden en wat zij voor dat geld van hem verwachtten. Dat iedere gemeente daar weer anders over dacht, blijkt uit het in 1924 door de schoolartsenvereniging uitgebrachte rapport Positie, Werkkring en Werkwijze der Nederlandsche Schoolartsen.81 Naast diverse schoolartsen in bij- en hoofdambt bleek Nederland een paar fulltime gemeente- annex schoolartsen te tellen en een groot aantal gemeenteartsen in deeltijd, belast met schoolartsentaken. De salarissen van de verschillende groepen schoolartsen verschilden aanzienlijk, maar ook de beloningen binnen eenzelfde groep vertoonden grote verschillen. Zo verdienden de Amsterdamse beroepsschoolartsen in 1924 zo’n zeven- tot negenduizend gulden per jaar, terwijl het maximumsalaris van hun collega’s in Leeuwarden en Zwolle slechts 5.500 gulden bedroeg. Ondanks recente loonsverhogingen betwijfelden de rapporteurs sterk of de meeste schoolartsen voldoende verdienden, al was het maar om de fors toegenomen kosten voor het levensonderhoud te dekken.82 Ook wezen zij erop dat gemeenten weinig rekening hielden met de sterk toegenomen werkdruk, voornamelijk veroorzaakt door een groeiend aantal kinderen als gevolg van het druppelsgewijs toetreden van bijzondere scholen tot het gemeentelijke geneeskundige schooltoezicht. Een financiële verbetering leverde deze toegenomen werkdruk schoolartsen over het algemeen niet op. Cynisch merkten de rapporteurs op, dat ‘[w]anneer hier de waardeering voor de schoolartsen en hun werk op dezelfde hoogte staat als hun salarieering, (…) hun positie wel te benijden’ is.83 Tot de Tweede Wereldoorlog bleven de salarissen verhoudingsgewijs laag, ook toen steeds meer gemeenten beroepsschoolartsen aanstelden die qua inkomen volledig afhankelijk waren van het salaris dat zij als ambtenaar verdienden.84 Actie ondernamen de schoolartsen als beroepsgroep echter niet. Buiten de voorzitter van de schoolartsenvereniging, dr. H.J.W. Droogleever Fortuyn (1870-1970), die het onderwerp in 1920 tot twee keer toe aanroerde in het debat over de wenselijkheid van beroepsschoolartsen en enkele losse opmerkingen op de vergaderingen van de NVvS en de Sectie Schoolgeneeskunde, kwam het onderwerp niet ter sprake. Dit neemt niet weg dat de hoogte van het salaris schoolartsen niet stoorde. Een mooi voorbeeld van de kritiek die

126


voornamelijk tussen de regels door klonk, zijn de zinsneden over dit onderwerp in de openingsrede van voorzitter Van der Hoeve ter gelegenheid van het vijfentwintigjarig bestaan van de schoolarts in 1929: ‘Herhaaldelijk immers zijn schoolartsen gezocht op een salaris, waarvoor men, zooals eens in een gemeenteraad werd gezegd, hoogstens een gepensioneerde kon krijgen’ en ‘al zou over de salarieering wel eens wat te zeggen zijn’.85 Waarschijnlijk solliciteerden slechts die artsen naar een betrekking als schoolarts, die al vooraf met het in de advertentie geboden salaris akkoord gingen. Wie dit te laag vond, reageerde niet of koos na een paar jaar alsnog voor een andere, beter betaalde functie. Overigens verdienden alle sociaalgeneeskundigen slecht in verhouding tot vrijgevestigde artsen en specialisten. Dit tot frustratie van de beherend redacteur van het TvSG, de gemeentearts C.J. Brenkman (1881-1951). De Amsterdamse arts vond het onbegrijpelijk dat de artsenvereniging advertenties afdrukte in het NTvG waarin gemeenten schoolof gemeenteartsen vroegen tegen een veel te laag jaarloon. Zelf weigerde hij resoluut dergelijke advertenties in zijn tijdschrift te plaatsen. Bij herhaling stelde Brenkman de salarisperikelen in het TvSG aan de orde en riep op tot actie.86 Tot daadwerkelijke actie kwam het voor de Tweede Wereldoorlog niet, ook niet na de oprichting van de ANVSG, de belangenvereniging voor alle sociaalgeneeskundigen. Dat de NVvS noch de SvS op de barricaden klom om een beter loon te eisen voor haar leden, betekende niet dat men binnen de vereniging geen oordeel had over de minimale hoogte van het salaris. Al in het vlugschrift Over Schoolartsen uit 1914, bedoeld ter promotie van het schoolartsentoezicht, had de vereniging zich hierover uitgesproken: ‘Naar onze meening behoort dit salaris per jaar minstens 40 cents per kind te bedragen en doet men goed den schoolarts in bijambt niet meer dan ± 2.000 schoolkinderen toe te wijzen.’87 Concreet betekende dit dat een schoolarts naar het oordeel van de vereniging anno 1914 per 2.000 kinderen minimaal 800 gulden behoorde te verdienen. Een eis die zij ook opnam in de achter deze brochure gestoken voorbeeldverordening. Volgens Carstens, een van de auteurs van het vlugschrift, verdiende een schoolarts dan een salaris ‘overeenkomend met dat van een leeraar bij het middelbaar onderwijs, zijn gelijke in stand en ontwikkeling.’88 Twintig jaar later, toen de SvS wederom een dergelijke conceptverordening opstelde, bleek het bedrag per kind dienovereenkomstig meegegroeid. Het mocht per jaar niet minder bedragen dan f 0,80 à f 1,- per kind.89 Toen de Duitse bezetter in 1942 een begin maakte met de subsidiering van nieuwe schoolartsendiensten, stelde zij aan deze diensten enkele eisen. Zo diende elke dienst die voor subsidie in aanmerking wilde komen te beschikken over beroepsschoolartsen. Het salaris van deze voltijdse ambtenaar diende minimaal 5.950 gulden per jaar te bedragen, oplopend via tweejaarlijkse verhogingen tot maximaal 6.450 gulden.90 Dit betekende dat vanaf dat moment een deel van de schoolartsen voor het eerst hetzelfde salaris verdiende. Na de bevrijding zette de Nederlandse rijksoverheid de subsidiëring op deze gronden voort, waardoor een tweedeling in salariëring ontstond. Schoolartsen van niet-gesubsidieerde

Beroep en aanzien

127

diensten bleven namelijk afhankelijk van wat het gemeentebestuur aan salaris bood en dat lag niet zelden onder het door de Duitsers ingestelde minimumsalaris. Het bestuur van de SvS ontving hier tal van klachtenbrieven over.91 Doordat langzaam maar zeker alle diensten onder de subsidieregeling kwamen te vallen, verdween deze ongelijkheid geleidelijk. Over de door de rijksoverheid bepaalde salarisschaal waren de schoolartsen evenmin te spreken. Wie het rapport Positie, Werkkring en Werkwijze der Nederlandsche Schoolartsen uit 1924 erbij pakt, weet direct waarom.92 Het salaris van een beroepsschoolarts bleek sinds 1924 nauwelijks te zijn gestegen en het door de rijksoverheid vastgestelde maximumsalaris lag nog onder het minimumsalaris dat Amsterdam haar schoolartsen al in de jaren twintig betaalde. Schoolartsen verdienden het minst van alle artsen. Zelfs het salaris van andere sociaal-geneeskundigen, zoals controlerend artsen en bedrijfsartsen, lag beduidend hoger.93 In vergelijking met wat schoolartsen net voor de oorlog verdienden, rekening houdend met de voortdurende inflatie en een verzwaring van de belastingdruk, lag het reële salaris begin jaren vijftig zelfs 35 procent lager dan voor de oorlog.94 De honorering was dusdanig laag dat sommige artsen in materiële moeilijkheden kwamen. ‘Onder de schoolartsen, die 20 en 15 jaar geleden jong begonnen, en wier kinderen nu groter zijn en studeren, zijn er meerdere, die thans in de meest caricaturiale betekenis van het woord “ambtenaar” zijn. Zij hebben de spits afgebeten (voor f 5500,- zonder kindertoeslag) en liggen nu krom. Het klinkt bitter, maar het is zo’, schreef oud-schoolarts en directeur van de Leidse GG & GD, C.R. Zijerveld in 1949.95 Naast het lage salaris waren het vooral de in de ogen van schoolartsen onbillijk lage onkostenvergoedingen die hen in de jaren vijftig op de achterste benen deden staan. Zo had de rijksoverheid de posten voor vakliteratuur op de begrotingen van districtsschoolartsendiensten geschrapt en de standplaatsaftrek ingevoerd. Ook beknibbelde zij steeds verder op de auto- en reiskostenvergoedingen. De zogenaamde Vierde Circulaire betreffende subsidieering van schoolartsendiensten uit 1953 deed wat dat betreft voor de schoolartsen de deur dicht. Niet alleen omdat de rijksoverheid hierin allerlei ongunstige regelingen met terugwerkende kracht in gang zette, maar vooral omdat zij de schoolartsen qua reisvergoeding durfde gelijkstellen met lager gekwalificeerd ambtelijk personeel. Samen met de universitair geschoolde leraren waren zij als enige academici ondergebracht in categorie II van het nieuwe reisbesluit uit 1952, ‘wat een discriminatie van de schoolartsen inhoudt en [ons] op één lijn stelt met deurwaarders, adjunctcommiezen, wachtmeesters der Rijkspolitie, e.d..’96 De onvrede over deze circulaire leidde voor het eerst sinds jaren tot een adres aan de regering, waarin de schoolartsen om verbetering verzochten.97 Eerder al hadden de schoolartsen de LAD ingeschakeld in hun strijd voor een billijke salariëring. Zij begrepen niet waarom zij minder zouden moeten verdienen dan andere sociaal-geneeskundigen. Verrichten zij niet minstens zo waardevol werk als andere functionarissen op dit terrein?98 Het adres aan de regering leverde weinig op. Begin jaren zestig bedroeg het totaal ambtelijk inkomen van een arts

128


in overheidsdienst minder dan de helft van wat een zelfstandig arts verdiende en lag het gemiddelde salaris van een bedrijfsarts 32 procent hoger dan dat van een schoolarts.99 Tevergeefs hoopten de schoolartsen dat de erkenning van het specialisme Jeugdgezondheidszorg met het daaraan gekoppelde diploma voor een materiële verbetering zou zorgen. Hoewel de LAD bij herhaling de discussie over het salaris aankaartte bij het verantwoordelijke ministerie, veranderde er weinig, ook niet voor gediplomeerde jeugdartsen. Nog aan het eind van de jaren zestig ontvingen slecht enkelen van hen een extra toelage.100 De keuze voor het beroep Niet alleen de beroepsgroep zelf maakte zich na de Tweede Wereldoorlog zorgen over de hoogte van het salaris. De katholieke arts-politicus Ch.J.M. Mol en de vooraanstaande Limburgse kinderarts dr. J.H.M. Koenen (1893-1956) pleitten eveneens voor een betere salarisregeling voor schoolartsen. Zij vreesden dat goedkoop in dit geval duurkoop zou blijken te zijn, ‘want de goede krachten vloeien bij een slechte salariëring weer af en met de krukken blijft men zitten.’101 Binnen de schoolartsenvereniging besefte men al langer dat het lage salaris een ernstige belemmering vormde voor het verkrijgen van bekwame beroepsschoolartsen. Al in 1920 sprak de voorzitter van de NVvS, de Rotterdamse schoolartsleider Droogleever Fortuyn, de vrees uit dat vacatures vanwege het geboden salaris meer en meer zouden toevallen aan ‘mannen met een tekort aan levensbeleid’ en ‘warhoofden’.102 Dit roept de vraag op welke artsen ervoor kozen te solliciteren op een betrekking als schoolarts. Op de eerste vacatures voor schoolarts in bijambt reageerden aan het begin van de twintigste eeuw over het algemeen voldoende artsen. Onder hen bevonden zich nogal wat jonge medici.103 Zij zagen een ambtelijke aanstelling als een

Onderzoek van een meisje door een vrouwelijke schoolarts met behulp van de stethoscoop (Collectie Nationaal Onderwijsmuseum)

Beroep en aanzien

129

welkome, vaste inkomstenbron naast de vaak nog onzekere verdiensten van een praktijk in opbouw. Waarschijnlijk hoopten zij via deze functie de eigen praktijk verder te kunnen vergroten. Nadeel van deze praktiserende schoolartsen was dat zij de eigen praktijk, die al snel voor het leeuwendeel van hun inkomen zorgde, voorop stelden. Hierdoor kwam het schoolartsenwerk, zeker bij een toename van het aantal leerlingen en een sterk groeiende praktijk, niet zelden in het gedrang.104 Voor een aantal betrokkenen was dit de belangrijkste reden om voor beroepsschoolartsen te pleiten.

De Rotterdamse arts H.J.G. van den Berg behoorde tot de eerste generatie vrouwelijke schoolartsen (Collectie Gemeentearchief Rotterdam)

130


Alleen dan kon het schoolartsenwerk goed tot zijn recht komen. De ontwikkeling van bijbaan naar fulltime functie zorgde er echter voor dat juist de jongere artsen zich wel twee keer bedachten voordat zij solliciteerden naar een betrekking als schoolarts. De meesten voelden er weinig voor om na jaren van studie alleen preventief onderzoek te mogen doen. Daarnaast maakte het geboden salaris, dat niet langer via een andere medische functie of een eigen praktijk kon worden aangevuld, het voor deze groep artsen moeilijk om een gezin te onderhouden op een voor een arts omstreeks 1920 waardig geacht niveau.105 Hoewel het aantal sollicitanten gaandeweg lager werd, vonden gemeentebesturen toch keer op keer artsen bereid de functie op zich te nemen voor het geboden salaris.106 Dit waren maar zelden jonge medici. Onder hen bevonden zich vooral veel oudere huisartsen, die de drukte van een eigen praktijk niet langer wilden dragen, financieel niet te klagen hadden en voor een paar jaar nog een ‘makkelijk’ baantje zochten.107 Zij zouden gedurende de gehele onderzoeksperiode een belangrijk deel van het schoolartsenbestand blijven uitmaken. Nog in 1972 was 77 procent van de mannelijke schoolartsen voordat zij voor een bestaan als schoolarts kozen werkzaam geweest als huisarts.108 Tegen deze groep artsen bestond in schoolartsenkringen overigens weinig weerstand omdat een jarenlange ervaring in de algemene praktijk gold als een pré voor het schoolartsenwerk.109 Ook artsen die jarenlang in Nederlands Indië hadden gewerkt, een onvervreemdbaar pensioen bezaten en die, terug in Nederland, zich te oud voelden om nog een eigen praktijk op te bouwen, solliciteerden veelvuldig naar een betrekking als schoolarts.110 De Haagse schoolartsenleiders Pigeaud en Bruna en de oud-voorzitter van de Koninklijke Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst, de Deventer schoolarts J.J. Brutel de la Rivière (1885-1972), zijn hier prominente voorbeelden van. Daarnaast kozen inderdaad, zoals Droogleever Fortuyn in 1920 al suggereerde, artsen die het veeleisende curatieve werk lichamelijk of geestelijk niet aankonden of slecht functioneerden in een curatieve functie voor het minder veeleisende sociaal-geneeskundige werk.111 Ook veel vrouwelijke artsen kozen voor een bestaan als schoolarts. Waren de eerste schoolartsen vrijwel allemaal van het mannelijke geslacht – in 1926 telde Nederland precies tien vrouwelijke schoolartsen112 – na de Tweede Wereldoorlog nam het aantal vrouwen snel toe. In 1964 was een kwart tot de helft van de schoolartsen per provincie van het vrouwelijke geslacht (zie fig. 6.2), twaalf jaar later zelfs de helft tot driekwart.113 Vooral in grote steden waren na de oorlog veel vrouwelijke schoolartsen werkzaam. Den Haag telde in 1960 maar liefst zestien vrouwelijke schoolartsen op een totaal van twintig.114 De sterke toename van het aantal vrouwelijke artsen gold overigens niet alleen het schoolartswezen, maar de totale jeugdgezondheidszorg. Ruim zestig procent van de artsen die in het midden van de jaren zeventig in deze sector werkte, was van het vrouwelijke geslacht.115 De groei van het aantal vrouwelijke schoolartsen had verschillende oorzaken. Net als bij medische specialismen als kindergeneeskunde, interne geneeskunde, anesthesiologie en psychiatrie nam het aantal vrouwelijke schoolartsen sterk toe doordat relatief weinig mannelijke artsen deze posities ambieerden.

131

Beroep en aanzien

100 90

Aantal schoolartsen

80 70 60 50 40 30 20 10 0 Groningen

Friesland

Drenthe

Overijssel

Gelderland

Utrecht Man

Noord Holland

Zuid Holland

Zeeland

Noord Brabant

Limburg

Vrouw

Figuur 6.2 Verhouding mannelijke en vrouwelijke schoolartsen (1-1-1964) Bron: Archief Het Wit Gele Kruis, 1033

Jonge, veelbelovende mannelijke medici lieten de preventieve sociale geneeskunde in toenemende mate links liggen en kozen voor beter betaald werk met meer aanzien in de curatieve geneeskunde. De voorkeur van mannelijke artsen die op latere leeftijd kozen voor een sociaal-geneeskundige functie, ging in belangrijke mate uit naar de bedrijfsgeneeskunde. Dit maakte dat de respons op schoolartsenvacatures laag was, waardoor vrouwelijke artsen die hierop solliciteerden reële kansen hadden.116 Daar kwam bij dat een sociaal-geneeskundige functie als die van schoolarts verschillende aantrekkelijke kanten had: regelmatige werktijden, de mogelijkheid parttime te werken, economische zekerheid en geen nachtdiensten. Hierdoor was de functie veel beter dan bijvoorbeeld een eigen praktijk te combineren met de zorg voor een gezin. Uit een onderzoek, in 1972 gehouden onder schoolartsen, blijkt overigens dat deze factoren niet alleen bij vrouwen een belangrijke rol speelden in de keuze voor het beroep, maar ook bij de mannelijke collegae.117 Niet iedereen juichte na de Tweede Wereldoorlog het snel groeiende aantal vrouwelijke schoolartsen toe. Dr. E. van der Werf, schoolarts in het district Bemmel, vreesde dat de toename van het aantal vrouwelijke artsen de kwaliteit van het toezicht zou aantasten. Zijns inziens misten de vaak jonge, onervaren vrouwelijke artsen – onderzoek wees later uit dat een kleine zeventig procent van hen na het afstuderen direct voor een sociaal-geneeskundige functie had gekozen118 – de ervaring van een jarenlange huisartsenpraktijk.119 De komst in de jaren zestig van de postacademische opleiding tot jeugdarts met een ruime stagemogelijkheid moest dit bezwaar ondervangen. De groei van het aantal vrouwelijke schoolartsen bleek in elk geval niet te stuiten. In 1981 was bijna zeventig procent van de schoolartsen van het vrouwelijke geslacht en deze ontwikkeling zou zich alleen maar verder voortzetten.120

132


Het lage salaris en het groeiende aantal te controleren kinderen zorgde er niet alleen voor dat juist artsen op leeftijd en ‘mannen met een tekort aan levensbeleid’ tot het schoolartsencorps toetraden, maar ook dat er een sterk verloop onder de schoolartsen plaatsvond.121 Wie op oudere leeftijd schoolarts werd, pensioneerde na enkele jaren en die schoolartsen die nog vooruit wilden in het leven, zochten niet zelden naar een baan met meer aanzien, salaris en perspectief. Een groot aantal van hen, zoals Elias, Van der Hoeve, Deyll, Zijerveld, Cramer, Deelen en Bruna, werd directeur van de plaatselijke schoolartsendienst of de Gemeentelijke Geneeskundige Dienst. Anderen, zoals de vrouwelijke schoolarts Chr. Bader (1878-1965) en districtsschoolarts In ’t Veld, stroomden door naar de Inspectie van de Volksgezondheid. Van Voorthuijsen, de eerste Groningse beroepsschoolarts, werkte vanaf 1920 jarenlang als (hoofd)inspecteur van het Buitengewoon Onderwijs. Zijn voorganger Scheltema werd hoogleraar kindergeneeskunde in Groningen en de Utrechter Carstens groeide uit tot een vooraanstaand kinderarts. De schoolarts voor het buitengewoon onderwijs in Amsterdam, D. Herderschêe, werd in 1933 aan de Universiteit van Amsterdam benoemd tot lector in de infectieziekten. De Deventer schoolarts Brutel de la Rivière, leider van het artsenverzet in de Tweede Wereldoorlog, bracht het als enige schoolarts tot voorzitter van de NMG – een fulltime functie – en van de Centrale raad voor de Volksgezondheid.122 De leider van de Rotterdamse schoolartsendienst, Droogleever Fortuyn, bekleedde tussen 1922 en 1937 binnen diezelfde NMG de positie van secretaris-penningmeester, eveneens een volledige baan. Opvallend genoeg maakten behoorlijk wat schoolartsen die overstapten op een andere functie deel uit van de groep toonaangevende schoolartsen binnen de vereniging. Ook waren zij het die naar verhouding veel publiceerden over het schoolartsenwezen, zelfs wanneer ze al jarenlang niet meer tot de rangen der schoolartsen behoorden, zoals Van Voorthuijsen en In ’t Veld. Zij vormden de kern van enthousiaste en gemotiveerde pioniers die het beroep in belangrijke mate hebben vorm gegeven en, in latere jaren, hebben gedragen. Zonder overigens iets af te willen doen aan het vele werk dat anderen, die wel als schoolarts hun pensioen haalden, binnen de vereniging hebben verzet, zoals Van der Loo en, na de Tweede Wereldoorlog, sectiesecretaris De Vries. 6.3 Besluit Voor de eerste schoolartsen was het medisch onderzoeken van schoolkinderen een bijbaan. Het merendeel bezat een eigen praktijk als huisarts of specialist of was werkzaam als arts in gemeentedienst. Dat gemeenten aan het begin van de twintigste eeuw besloten schoolartsen in deeltijd aan te stellen, lijkt hoofdzakelijk een financiële reden te hebben gehad. Een of meerdere artsen aanstellen die inkomsten genoten uit een andere bron was goedkoper dan volledig het levensonderhoud van een beroepsschoolarts te moeten dekken. Daarnaast twijfelden gemeentebesturen of zij een beroepsschoolarts wel voldoende werk konden bieden. Uitzondering vormde Den Haag, dat in 1907 Pigeaud op diens

Beroep en aanzien

133

eigen verzoek aanstelde als beroepsschoolarts. Pigeaud was van mening dat het werk in de scholen pas echt tot zijn recht kon komen wanneer een arts er al zijn tijd en energie in kon steken. Een nevenambtelijke schoolarts kon dit niet en omdat de eigen praktijk altijd voor ging, zou het werk in de scholen in het gedrang komen, zeker wanneer er een ziekte heerste. Het merendeel van de nevenambtelijke schoolartsen voelde niets voor een bestaan als beroepsschoolarts. Louter preventief bezig zijn was voor deze medici een schrikbeeld. Het leek hen geestdodend om dag in dag uit kinderen alleen maar te mogen onderzoeken, zonder nog ooit een patiënt te kunnen behandelen. Dit verklaart waarschijnlijk ook waarom er in schoolartsenkringen jarenlang is gedebatteerd over de vraag of een beroepsschoolartsenstelsel was te verkiezen boven een nevenambtelijk stelsel. Waar het de schoolartsen maar niet lukte een eensluidend oordeel over de wenselijkheid van beroepsschoolartsen naar buiten te brengen, deed de NMG dit wel. Zij verklaarde zich zowel in 1920 als in 1931 onomwonden vóór het aanstellen van beroepsschoolartsen. Omdat dit het werk ten goede zou komen, maar vooral ook omdat zo een eventuele concurrentiestrijd tussen medici onderling al bij voorbaat kon worden vermeden. Het idee om districtsschoolartsen aan te stellen op het platteland, dat in de jaren twintig langzaam vorm kreeg, is mede bepalend geweest voor de groei van het aantal beroepsschoolartsen. Een eigen schoolarts was voor veel gemeenten op het platteland vanwege het lage leerlingenaantal niet rendabel. Een samenwerkingsverband tussen gemeenten onderling kon dit wel zijn. Gezien de afstanden tussen de gemeenten was een arts in deeltijd geen reële mogelijkheid. Na uitvaardiging van het Duitse schoolartsenbesluit groeide het aantal beroepsschoolartsen snel. Dit kwam voornamelijk doordat de bezetter het aanstellen van beroepsschoolartsen als voorwaarde stelde voor het ontvangen van subsidie. Dat het zo lang heeft geduurd voordat het beroep uitgroeide van een bijbaan tot een volwaardige functie, is enerzijds toe te schrijven aan onenigheid binnen de beroepsgroep zelf en anderzijds aan het uitblijven van een standpuntbepaling van overheidswege. Bij het verkrijgen van een eigen opleiding speelde het uitblijven van overheidssteun – in de vorm van subsidie en een wettelijke regeling – eveneens een vertragende rol. Uiteindelijk was het de KNMG die aan het begin van de jaren zestig zorgde voor de erkenning van Jeugdgezondheidszorg als zelfstandige tak van Sociale Geneeskunde en hierbij het volgen van een opleiding verplicht stelde voor het dragen van de titel jeugdarts. Het volgen van de opleiding was echter geen verplichting van overheidswege, waardoor veel gemeenten hun schoolartsen hier niet voor inschreven. Het is tevens de vraag in hoeverre de erkenning door de KNMG van de tak Jeugdgezondheidszorg en de daarbij behorende opleiding heeft geleid tot meer aanzien en een hoger salaris voor de schoolarts. Ogenschijnlijk wees niets op een structurele verbetering. Uit de nota Salariëring van de schoolartsen uit 1967 blijkt dat de erkenning van de tak jeugdgezondheidszorg weinig verandering had gebracht in de salarispositie van de schoolarts.123 En sociaal-geneeskundige functies oefenden nog altijd ‘bijzon-

134


der weinig aantrekkingskracht’ uit op aanstaande en pas afgestudeerde artsen, zo bleek uit verschillende onderzoeken rond 1970.124 Zij prefereerden vrijwel allemaal een curatieve medische functie boven het grotendeels onzichtbare preventieve sociaal-geneeskundige werk. Ook in dat opzicht was er niets veranderd. De arts Broekhuysen schreef in de jaren dertig al dat in zijn studententijd de opvatting heerste dat ‘ieder die een greintje respect voor zich zelf had’ geen schoolarts werd.125 Opvallend is dat uit verschillende onderzoeken naar voren komt dat niet alleen medische studenten omstreeks 1970 een school- en bedrijfsarts qua aanzien onderaan de medische rangordeladder plaatsten, maar dat beide beroepsgroepen deze rangorde zelf bevestigden.126 Dat het aanzien onder artsen laag bleef, ook na de erkenning en het instellen van een postacademische opleiding, is te wijten aan het feit dat aan de drie belangrijkste oorzaken van het lage aanzien ook na de instelling van de registratie niets veranderde. Schoolartsen mochten niet behandelen, werkten in overheidsdienst en verdienden een voor artsenbegrippen zeer laag salaris. Het lage aanzien van het beroep lijkt een van de belangrijkste redenen te zijn geweest voor de opmars van de vrouwelijke schoolarts na de Tweede Wereldoorlog. De concurrentie van mannelijke artsen binnen de jeugdgezondheidszorg was vele malen kleiner dan in de meeste andere medische disciplines. Daar kwam bij dat het werk in tegenstelling tot de meeste medische beroepen goed was te combineren met de zorg voor een gezin. Daarnaast bleef het beroep het domein van late roepingen, waarbij vooral negatieve overwegingen, zoals de behoefte aan sociale zekerheid, een minder drukke of zware baan en een gevorderde leeftijd redenen waren om voor een bestaan als schoolarts te kiezen. In 1965 was ruim tachtig procent van de schoolartsen ouder dan veertig jaar en dertien procent zelfs ouder dan zestig.127 Dat er, ondanks het in verhouding tot andere medische beroepen lage salaris en het lage aanzien van de functie, toch steeds opnieuw weer artsen besloten schoolarts te worden, kwam volgens een idealistische schoolarts doordat ‘ze stellig overtuigd zijn van het feit dat, indien men de kinderen in de jeugd gedurende hun schooltijd zo goed mogelijk begeleidt en met zorgen omringt, dit voor hun hele leven van betekenis kan zijn.’128 Hoewel de meeste schoolartsen in een onderzoek uit 1972 vooral negatieve overwegingen opgaven als argument om schoolarts te worden, gaf ongeveer zeventig procent van de mannelijke én vrouwelijke schoolartsen ook als reden graag preventief werkzaam te willen zijn.129 Naast andere, externe factoren, zoals regelmatige werktijden en het niet hoeven draaien van nachtdiensten, speelden dus ook idealistische motieven een rol. Dit was zeker niet nieuw. Al tijdens het wenselijkheidsdebat hadden de artsen Elias en Unia Steyn Parvé in soortgelijke bewoordingen de noodzaak van goed geneeskundig schooltoezicht geschetst.130 Beide artsen gaven het goede voorbeeld door niet veel later zelf aan de slag te gaan als schoolarts. Dit idealisme leefde in 1965 nog altijd. In dat opzicht was er in zestig jaar tijd weinig veranderd.

6 Beroep en aanzien. 6.1 Van bijbaan tot medisch specialisme

Recommend Documents