Implementatiekaart 6. Behandeling van kinderen met spastische cerebrale parese gericht op verbetering van handvaardigheid 6.1.Wat is de meerwaarde van oefentherapie bij de behandeling van kinderen met spastische CP op vaardigheidsniveau van de hand? 6.1.4 Wat is de meerwaarde van functionele therapie / taakgericht oefenen?
Praktische uitwerking: Inleiding Kenmerken van taakgericht oefenen - focus op activiteiten en participatie - actief leren, het vinden van oplossingen - functionaliteit ipv normaal - taakgericht - taakspecifiek leren - belang van de context fysiek en sociaal
Taak specifiek / functionele benadering
fases van klinisch redeneren (Ketelaar 1995)
Binnen het kader van deze aanbeveling hebben we dit taakspecifieke benaderingsmodel gebruikt om toe te spitsen op de functionele therapie / het taakgericht oefenen. Het verzamelen van informatie De hulpvraag is leidend bij het verkrijgen van informatie. Een instrument hierbij kan zijn: de PEDI en/of de COPM, Cape en PAC. Op basis van de specifieke problemen gesignaleerd bij de hulpvraag wordt een probleemdefinitie gemaakt.
i
Implementatiekaart Meetinstrumenten handfunctie bij kinderen met CP Functies
zijn de fysiologische en mentale eigenschappen van het menselijk organisme
Activiteiten
onderdelen van iemands handelen
Participatie
is iemands deelname aan het maatschappelijke leven.
ICF-CY (meetinstrumenten)
PROM = Passive Range of Motion (bepaling: gewrichtsmobiliteit, spierlengte, spiertonus) AROM= Active Range of Motion AOC = Angle Of Catch (bepaling: spasticiteit, kwaliteit van spierreactie, score clonus) A Melbourne = Melbourne Assessment of Unilateral Upper Limb Function QUEST = Quality of Upper extremity Skills Test PEDI-nl = Pediatric Evaluation of Disability Inventory AHA = Assisting Hand Assessment GAS = Goal Attainment Scaling CHEQ = Children's Hand-use Experience Questionnaire COPM = Canadian Occupational Performance Measure MACS = Manual Ability Classification System CAPE = Children’s Assessment of Participation and Enjoyment Op basis van probleemdefinitie worden de klinische testen en taakanalyse uitgevoerd om te komen tot SMART behandeldoelen. Deze kunnen bijvoorbeeld worden beschreven en uitgewerkt met de GAS (Goal Attainment Scaling) Goal Attainment Scaling is een manier van werken om vanuit algemene doelen tot concretere werkdoelen te komen, waardoor het plan beter georganiseerd wordt en de aandacht duidelijk gericht wordt op haalbare doelen. Vanuit de werkdoelen worden korte en lange termijn therapiedoelen bepaald en vindt de hiervoor geschikte taakspecifieke interventie plaats. De therapie is gefocussed op kind-taak-omgeving en is gebaseerd op motorisch leren of krachttrainen. Voor functionele krachttraining verwijzen we naar factsheet 4.2.
i
Implementatiekaart Met hulp van motorische leerprincipes bepaal je hoe je specifieke processen kunt belasten om de activiteit te verbeteren. Denk hierbij aan oefenen van de hele activiteit in de context, of deel van de activiteit in de context, of een geconstrueerde activiteit in de context, of een geconstrueerde oefening niet context specifiek. (zie werkmodel functioneel/taakgericht oefenen) Werkmodel oefenen op vaardigheidsniveau
Binnen het taakgericht oefenen is het de bedoeling om zoveel mogelijk de activiteit in de context te oefenen. Is dit niet mogelijk dan doe je een stapje terug naar deelactiviteiten. En als dat niet mogelijk is dan zijn geconstrueerde oefeningen een mogelijkheid. Het is van belang dat het kind zoveel mogelijk zelf oplossingsstrategieën bedenkt. Het is belangrijk om variatie in het oefenen aan te brengen voor een beter leereffect. Bijvoorbeeld niet alleen vlees leren snijden, maar ook brood, groenten etc. Voor je behandelaanpak houd je rekening met de motorische leerfase waarin het kind zich bevindt. Tevens is het aan te bevelen om vroegtijdig te beginnen. Het beste leereffect bij inschakeling van de aangedane zijde tijdens spel werd gevonden bij kinderen tussen de 0 en 4 jaar. Het hoogste vaardigheidsniveau werd bereikt bij kinderen die op jonge leeftijd (1-7 jaar) zijn begonnen met oefenen tot 11 jaar Ook zijn aanwijzingen dat vroegtijdig beginnen (1-7 jaar) met 2-3 x per week taakgericht oefenen van de bimanuele vaardigheden bij kinderen met een unilaterale spastische CP de grootste verbetering van de manuele vaardigheid oplevert. Er zijn aanwijzingen dat een kind met relatief goede handfunctie (inzet aangedane hand) op jonge leeftijd het hoogste te behalen vaardigheidsniveau zal bereiken, gemiddeld zal dat bij een leeftijd van 3 jaar zijn. Kinderen met een relatief slechte handfunctie zullen hun maximale handfunctie op latere leeftijd bereiken. Gemiddeld zal dat op een leeftijd van 7 jaar zijn. Evaluatie van het behalen van de doelstellingen moet bij elke cyclus worden afgesproken. Het tijdstip van evalueren wordt bepaald door de tijd die nodig is om de SMART doelen te behalen.
i
Implementatiekaart Wat ga/kan je per fase doen om de aanbeveling te implementeren?
Hoe zorg ik dat mijn collega’s…
Ideeën voor strategieën/ acties
…voor deze aanbeveling openstaan
Informatie geven aan: - behandelteam, i.v.m. impact van intensief programma. (vaak weerstand bij disciplines die minder betrokken zijn). - school: het behandeltraject is kort en intensief, zowel school als ouders moeten hiervan doordrongen zijn, zij moeten hierin begeleid worden. Medewerkers van school en ouders meenemen in het behandeltraject zodat ze begrijpen waarom trajecten kort en intensief zijn. - ouders: bij aanvang afspreken wat alles inhoudt: inzet centrum, therapeuten, ouders. Ook thuis oefenen door ouders, maar let ook op dat ouders niet ongewenst ook een soort co-therapeut worden. Wat gaan we de komende tijd oefenen, wat kunnen ouders de komende tijd hun kind laten oefenen. Inbedden in dagelijkse activiteiten, dan voelt het niet als ‘oefenen’.
…deze aanbeveling begrijpen
Informatie toespitsen op de: Doelgroep Kind of jongere moet manier van trainen begrijpen d.m.v. voorbeelden en uitleg. Laag cognitief niveau vraagt een ander uitleg op het niveau van begrijpen dan kinderen met een hoger cognitief niveau. Behandelaars De behandelaars moeten begrijpen wat de behandeling inhoudt. Ze moeten in staat zijn om stoornissen goed te kunnen onderzoeken en deze te kunnen koppelen aan de vaardigheid om zo te komen tot een taakanalyse. Na een taakanalyse moet men begrijpen hoe men komt tot een taakgerichte behandeling gebaseerd op de taakanalyse; dit kan via artikelen en documentatie (SLO, trainingsprincipes, scholingsmateriaal etc.) Ouders Ouders moeten begrijpen waarom we op deze manier trainen en ouders moeten begrijpen waarom er intensief getraind wordt gedurende korte periode. Waarna de doelen worden geëvalueerd. Ouders moeten meegenomen worden door uitleg te geven over de behandelvisie. Hun betrokkenheid is noodzakelijk om het proces goed te doorlopen, door bijvoorbeeld het begeleiden van huiswerkoefeningen (duidelijke trainingsschema’s voor thuis, houdings- en bewegings- adviezen op schrift mbv foto’s en plaatjes, duidelijk document waarbij de afstemming tussen centrum en thuis optimaal is).
i
Implementatiekaart
Uitleg geven wat taakgericht werken inhoud. Via video materiaal, artikelen. Informatie toespitsen op de doelen van het kind en bespreken met kind en ouders. …de aanbeveling willen gebruiken
Eenduidigheid creëren; management en artsen moeten de werkwijze ondersteunen en aanbevelen. Behandelteam moet zien wat de voordelen zijn van deze manier van onderzoeken en behandelen: middels scholing, inhoudelijke verdieping (goede voorbeelden, casussen)
…de aanbeveling kunnen gebruiken
• Hebben van basiskennis: CP, ontwikkeling, motorisch leren, doelen stellen en trainingsprincipes en onderzoeksprincipes, deze punten met elkaar kunnen combineren waardoor men kan komen tot een juiste taakanalyse en juiste taakgerichte behandeling. Deze basiskennis wordt geacht aan bod te komen in opleidingen kinderfysiotherapie en zit ook in cursussen Kinderneurorevalidatie CP (KNR) en Centraal Neurologische Aandoeningen (CNA). • Ontwikkeling specifieke kennis en vaardigheden taakanalyse en doelgericht, taakgericht oefenen. Optie: Verdiepingscursus voor degenen die basiskennis hebben, gericht op het coachen van collega’s op die specifieke kennis en vaardigheden • Taakanalyse maken in je team: wie is expert in je team? Evt. scholing, MPPT (kinderfysiotherapie), KNR, CNA, NTT neuromotor task training, arm/handfunctietrainings cursus Nijmegen: kinderergotherapeutische behandel-diagnostiek en interventies bij het kind met cerebrale parese en een asymmetrie van de bovenste extremiteiten. Heb je geen expert in huis en wil je net iets meer diepgang voor de FT´s en ET´s die reeds de CNA of KNR hebben gedaan dan is het inschakelen van een expert van buiten een optie. Wel aan te bevelen is om een cursus op maat te maken voor je eigen organisatie. Een voorbeeld voor een cursus op maat voor ET en FT zou kunnen zijn: - Kennis hebben van stoornissen en het meten hiervan is hiervoor van belang.
i
Implementatiekaart
- Hulpvraag duidelijk formuleren (evt scholing COPM, PEDI/NL) - Het kunnen stellen van een hypothese gekoppeld aan de (deel)vaardigheden van de hulpvraag. - Het maken van een taakanalyse: duidelijk uit kunnen splitsen van de fases waaruit de taak bestaat en de mogelijke problemen die zich in de fases voordoen. - Taakanalyse koppelen aan een taakgerichte behandeling met gebruik van de verschillende trainingsprincipes. - Kennis van standaard lichamelijk onderzoek o.a onderzoek van kracht, spasticiteit, mobiliteit - Kennis van krachttraining; trainingsprincipes. - Kennis over smartdoelen maken (evt. ondersteund met GASdoelen (scholing). - Uitvoeren van de casus van een taakgerichte behandeling. - Afspraken maken over de ‘routing’; werkafspraken ‘wie wat wanneer’. - Intercollegiale bespreking (eigen) casussen • Organisatiestructuur goed aanpassen op kortdurend frequentie intensief behandelen ( volgens laatste inzichten) • Revalidatieartsen ook betrekken bij eventuele interne scholing zodat de artsen op deze manier naar de hulpvragen gaan kijken. De aanbeveling gebruiken/toepassen: Doen!
- Evaluatie van het effect, kan weer gebruikt worden bij het informeren. - Tijdens teambesprekingen zal het verloop van de behandeling aan de orde komen en heeft de revalidatiearts zicht op het doen van deze aanbeveling.
- in eigen behandeling
- Wat moet er door welke discipline in kaart gebracht gaan worden, vooraf en achteraf. - Gebruik maken van protocol bijv. klinimetrieprotocol voor CP. Wie stelt de doelen? Wie bespreekt de doelen met kind en ouders en wie checkt dit? - Wie stelt de indicatie?
i
Implementatiekaart
- Wie geeft de informatie aan ouders en kind over het gehele behandeltraject. - Afspreken met ouders of je wel/niet dit traject in gaat. - Observerend behandelen: gebaseerd op de geleerde onderzoeks- en trainingsprincipes - Regelmatig intercollegiale bespreking (eigen) casussen - in communicatie collega’s
- In centrum bekend zijn met alle afspraken rondom behandeltraject. - Afspraken met zorgverzekeraar in eigen centrum? - Resultaten en effecten met andere disciplines bespreken: is hier een logistiek voor?
- in communicatie ouders
- Vaak contact ouders (school/omgeving) en therapeut zodat instructie, afstemming en overdracht kan plaatsvinden. - Spreek af: wie geeft wanneer, welke informatie aan ouders. En hoe? - Belangrijk om uiteindelijk met de transfer naar verschillende situaties die moeten gaan plaats vinden om de autonome fase te bereiken.
De aanbeveling blijven gebruiken, ook in de toekomst: Blijven doen!
- Evalueren van resultaten/belasting/logistiek. - Protocol voor zorglogistiek. - Protocol voor klinimetrie. - Twee personen (FT en ET) die als kartrekker zorg blijven dragen voor deze aanbeveling: bijv. middels casuïstiek bespreking of implementatie nieuwste ontwikkelingen (lopende onderzoeken). - Tijdens teambesprekingen zullen doelen besproken worden en zal naar voren komen op welke wijze je tot die doelstelling bent gekomen, waardoor iedereen elkaar scherp houdt tijdens evaluatie van behandeling en stellen van doelen.
