5,0 mm na proximální femur. Součást systému periartikulárních LCP dlah

LCP dlaha 4,5/5,0 mm na proximální femur. Součást systému periartikulárních LCP dlah.

Technický návod

LCP

Locking Compression Plate

Nástroje a implantáty schválené nadací AO Foundation

Obsah

Úvod

Operační postup

Informace o výrobku

Vlastnosti a výhody

2

Principy AO ASIF

4

Indikace

6

Implantace

7

Tipy

20

Dlahy

21

Šrouby

22

Cílicí pouzdra a cíliče drátů

24

Sady

26

Stardrive Šestihran Kontrola rentgenovým zesilovačem

Varování Tento popis pro aplikaci instrumentária nestačí. Při použití těchto nástrojů se důrazně doporučuje instruktáž zkušeného chirurga.

Synthes

1

LCP dlaha 4,5/5,0 mm na proximální femur. Součást systému periartikulárních LCP dlah.

LCP dlaha 4,5/5,0 mm na proximální femur firmy Synthes je součástí periartikulárního systému LCP dlah, který spojuje technologii LCP šroubů s tradičními postupy použití dlah. Periartikulární systém LCP dlah Periartikulární systém LCP dlah dokáže řešit: – komplexní zlomeniny proximálního femuru: LCP dlaha 4,5/5,0 mm na proximální femur nebo LCP dlaha 4,5/5,0 mm na proximální femur, s hákem – komplexní zlomeniny distálního femuru: 4,5/5,0 mm LCP kondylární dlaha – komplexní zlomeniny proximální tibie: 4,5/5,0 mm LCP dlaha na proximální tibii nebo 4,5/5,0 mm LCP dlaha na mediální proximální tibii

Úhlově stabilní dlaha V těle úhlově stabilní dlahy (LCP) jsou umístěny kombinované otvory spojující dynamickou kompresní jednotku (DCU) s otvorem na LCP šroub. Kombinované otvory umožňují využít po celém délce těla dlahy buď kortikální šrouby nebo LCP šrouby. Poznámka: Podrobnější informace o tradičních postupech použití dlah a LCP metodách naleznete v příručce firmy Synthes – Technický návod pro LCP dlahy (obj. č. 126.000.019).

2

Synthes LCP dlaha 4,5/5,0 mm na proximální femur Technický návod

LCP dlaha na proximální femur LCP dlaha na proximální femur je dlaha s omezeným kontaktem vyrobená z nerezové oceli. Proximální část dlahy je tvarovaná tak, aby odpovídala anatomii proximálního femuru. Dva proximální otvory slouží k zavádění 7,3 mm kanylovaných LCP šroubů a do třetího LCP otvoru se zavádí 5,0 mm kanylovaný šroub. Otvor pro 5,0 mm LCP šroub je zešikmen tak, aby byla dráha šroubu konvergentní s dráhou proximálního 7,3 mm šroubu. Zkosení dráhy šroubů umožňuje spolu s LCP technologií lepší fixaci proximálního femuru u pacientů s osteoporózou. Ostatní otvory v dlaze jsou kombinované. Chirurg má díky tomu možnost volby mezi přímým kontaktem dlahy a kosti a axiální kompresí či úhlovou stabilitou. – dlaha je předem anatomicky tvarovaná tak, aby vyhovovala laterálnímu profilu proximálního femuru – speciální verze dlahy pro levý a pro pravý femur svým tvarem vyhovuje obvyklé anteverzi krčku femuru – délky dlah umožňují v případě segmentálních zlomenin překlenout celou diafýzu – LCP šrouby zajišťují úhlovou stabilitu konstrukce nezávisle na kvalitě kosti – dlahu je možné upnout, a vytvořit tak konstrukci odlehčující zátěž kosti – je vyrobena z kvalitní nerezové oceli 316L používané pro implantáty – tři proximální otvory pro šrouby mají vzhledem k dlaze následující úhly: – první proximální otvor (7,3 mm): 95° – druhý proximální otvor (7,3 mm): 120° – třetí proximální otvor (5,0 mm): 135°

Dva proximálně umístěné závitované otvory slouží k zavedení 7,3 mm kanylovaných šroubů (LCP, kónických se závitem po celé délce nebo kónických se závitem na části dříku.)

Třetí LCP otvor slouží k zavedení 5,0 mm kanylovaného LCP šroubu. (Nutnost zavedení tohoto šroubu se odvíjí od konfigurace zlomeniny a měla by se vyhodnotit při předoperačním plánování.)

V těle dlahy jsou kombinované otvory sloužící k zavádění 5,0 mm LCP šroubů (závitovaná část) nebo 4,5 mm kortikálních šroubů (DCU část).

Synthes

3

Principy AO ASIF

V roce 1958 přednesla asociace AO ASIF (Association for the Study of Internal Fixation) čtyři základní pravidla1, která se stala směrnicemi pro provádění vnitřní fixace. Pro LCP dlahu 4,5/5,0 mm na proximální femur platí následující pravidla:

Anatomická repozice Anatomický tvar dlahy usnadňuje repozici metafýzy k diafýze. Správné umístění šroubů napomáhá obnovit úhel mezi krčkem a diafýzou.

Stabilní fixace Kombinace tradičních metod fixace a LCP postupů umožňuje provedení optimální fixace nezávisle na denzitě kosti.

Zachované prokrvení Dlaha je koncipována tak, aby byl omezen její kontakt s kostí. To napomáhá k zachování krevního zásobení periostu.

1

M.E. Müller, M. Allgöwer, R. Schneider, and H. Willenegger. AO Manual of Internal Fixation, 3rd Edition. Berlin: Springer-Verlag. 1991.

4


Rychlá mobilizace Při použití AO postupů vytvářejí vlastnosti dlahy vhodné podmínky pro hojení kosti, a urychlují tak návrat ke správnému fungování končetiny.

Synthes

5

Indikace

LCP dlaha 4,5/5,0 mm na proximální femur je určena k léčbě zlomenin femuru včetně: – zlomenin v oblasti trochanteru, nekomplexních zlomenin trochanteru, zlomenin krčku trochanteru, diafýzy trochanteru, víceúlomkových pertrochanterických, intertrochanterických zlomenin, reverzních nebo transversálních intertrochanterických zlomenin nebo pokud dojde zároveň ke zlomenině mediální kortikalis – zlomenin proximálního femuru v kombinaci se stejnostrannou zlomeninou diafýzy – zlomenin proximálního femuru v důsledku metastatického onemocnění – osteotomií proximálního femuru – fixace osteoporotické kosti a fixace pakloubů a špatně zhojených zlomenin Předoperační AP snímek

Pooperační laterální snímek

6


Pooperační AP snímek

Implantace

1 Příprava Potřebné sady Sada pro LCP dlahu 4,5/5,0 mm na proximální femur (nerezová ocel) Sada nástrojů pro periartikulární LCP systém dlah Sada kanylovaných LCP šroubů a kanylovaných kónických šroubů Ø 5,0 a 7,3 mm LCP sada nástrojů na velké fragmenty LCP sada šroubů na velké fragmenty Proveďte předoperační Rtg hodnocení a připravte si předoperační plán. K úplnému hodnocení budete potřebovat AP a laterální Rtg snímky celého femuru. Pro plánování je vhodné mít k dispozici i Rtg snímek v trakci a snímek femuru protilehlé končetiny. Zvažujete-li použití LCP dlahy 4,5/5,0 mm na proximální femur, určete správné místo zavedení dvou proximálních šroubů. Plánování Vám usnadní Rtg šablony. Určete délku dlahy a předem zvažte délky šroubů a nástroje, které budete potřebovat. Uložte pacienta naznak na Rtg-transparetní operační stůl, v případě nízkoenergetických zlomenin použijte extenční stůl. Před zakrytím pacienta je nutné provést AP a laterální vizualizaci femuru rtg-zesilovačem. Rtg šablony pro LCP dlahy 4,5/5,0 mm na proximální femur (obj. č. 034.000.476 na levý femur, obj. č. 034.000.478 na pravý femur)

2 Proveďte repozici zlomeniny Na extenkčním stole proveďte svorkami, Schanzovými šrouby, nebo jinou obvyklou metodou repozici zlomeniny. Provizorní nepřímou repozici zlomeniny si případně můžete usnadnit tím, že správně orientovanými šrouby připevníte LCP dlahu na proximální femur k proximálnímu segmentu a pak ji kleštěmi na držení dlah přiložíte k diafýze.

Synthes

7

Implantace

3 Zaveďte vodící dráty a určete dráhy šroubů Nástroje 324.175

Cílič drátů 7,3, pro vodící drát Ø 2,5 mm

324.174

Cílič drátů 5,0 pro vodící drát Ø 2,5 mm

310.243

Vodící drát Ø 2,5 mm závitovaný, s trokarem

Dříve než umístíte dlahu na kost, našroubujte do otvorů dlahy pro proximální LCP šrouby cíliče drátů. Do dvou proximálních otvorů zaveďte 7,3 mm cíliče a do třetího LCP otvoru zaveďte 5,0 mm cílič. Cíliče drátů lze rovněž použít k manipulaci s dlahou při jejím zavádění na proximální femur. Pod rtg zesilovačem kontrolujícím kost z AP a laterální roviny zaveďte do cíličů drátů v každém ze tří proximálních LCP otvorů vodící drát. Kvůli přesnému změření délky šroubu by měly vodící dráty zasahovat až do subchondrální kosti, neměly by ji však protínat. Poznámka: Správné umístění vodících drátů v proximálním femuru (tj. vhodnost umístění šroubů a jejich drah) je důležitější než to, aby tvar dlahy přesně odpovídal anatomii femuru. Díky možnosti použít LCP šrouby nemusí tvar dlahy přesně odpovídat kosti a není ani nutné provádět kompresi dlahy ke kosti.

8


A. Proximální vodící drát se z AP pohledu zavádí do střední části inferomediálního čtvrtkruhu hlavy femuru po přímce svírající 50° úhel s Adamsovým obloukem (calcar femoris). Umístíte-li vodící drát tímto způsobem, usnadníte si zavedení proximálního LCP šroubu v 95° úhlu k diafýze femuru.

A 95°

50°

B. Proximální vodící drát by měl být z laterálního pohledu umístěn nejlépe mírně posteriorně až centrálně. To umožní anteverzní pozici druhého vodícího drátu a šroubu. Přesná poloha proximálního vodícího drátu (a tím i LCP šroubu) zajistí správné uspořádání ve frontální rovině.

B

B

Synthes

9

Implantace

Před zavedením vodícího drátu do druhého cíliče drátů zkontrolujte, zda je umístění dlahy na proximálním femuru v sagitální rovině správné. Obvykle je nutné provést nejen vizuální kontrolu, ale také kontrolu rtg zesilovačem. Zabráníte tak deformaci apex anterior po připevnění dlahy k diafýze. Je-li umístění správné, zaveďte vodící dráty i do dalších dvou (distálních) cíličů drátů. Vše nadále kontrolujte rtg zesilovačem, a to z obou rovin. U některých zlomenin je zavedení třetího vodícího drátu možné až po provedení konečné repozice (a pokud možno i komprese).

11


4 Zaveďte proximální šroub Ø 7,3 mm Nástroje 319.701

Měřítko

314.050

Šroubovák, šestihran, kanylovaný

Pro předvrtávání v denzní kosti 310.632

Vrták Ø 5,0 mm, kanylovaný

310.634

Vrták Ø 4,3 mm, kanylovaný

Přetáhněte přes vodící drát měřítko a změřte délku šroubu. Vyberte odpovídající délku kanylovaného LCP šroubu Ø 7,3 mm. Kanylovaným šestihranným šroubovákem vyjměte cílič drátů. Tip: Díky samovrtným a samořezným břitům šroubů Ø 7,3 mm a 5,0 mm není ve většině případů nutné kost předvrtávat a závitovat. Laterální kortikalis denzních kostí však v případě nutnosti předvrtat lze. – Pro šrouby Ø 7,3 mm použijte vrták Ø 5,0 mm – Pro šrouby Ø 5,0 mm použijte vrták Ø 4,3 mm

Synthes

11

Implantace

Pod rtg zesilovačem zaveďte šroubovákem šroub. K zavádění tohoto šroubu i ostatních LCP šroubů nechráněných nástavcem s omezovačem kroutícího momentu můžete použít pohonnou jednotku. Samotné usazení a utažení šroubu je však nutné provést ručně. Jakmile je šroub v dlaze zajištěn, můžete vodící drát vyjmout. Poznámka: Před uzavřením místa zkontrolujte všechny LCP šrouby a ověřte, zda jsou v dlaze bezpečně zajištěny. Hlavy šroubů musí být v LCP části otvorů a musí být v jedné rovině s dlahou. Jedině tak budete mít jistotu, že jsou dobře zavedené. V některých případech bude možná nutné přitáhnout dlahu ke kosti. Pokud je tomu tak, zaveďte do proximálního otvoru kanylovaný, po celé délce závitovaný kónický šroub Ø 7,3 mm. Dejte však pozor, abyste nenarušili uspořádání vodícího drátu a kónického šroubu. Pokud by měly nesprávnou polohu, mohly by znemožnit konečnou výměnu kónického šroubu za LCP šroub, a oslabit tak celkovou pevnost výsledné konstrukce.

11


5 Zaveďte druhý 7,3 mm šroub Postupem popsaným v kroku 4 zaveďte druhý 7,3 mm šroub.

Synthes

11

Implantace

6 Přibližte dlahu k diafýze femuru Nástroje 321.120

Kompresní zařízení, kloubové, rozpětí 20 mm

Kleštěmi na držení kostí přiložte dlahu k laterální straně diafýzy femuru. Náležitě upravte polohu kosti (rotace) v horizontální rovině. Obnovení délky a repozici kosti lze usnadnit mnoha nepřímými způsoby, např. využitím extenčního stolu, kloubního kompresního zařízení, velkého distraktoru, velkého distraktoru/kompresoru, nebo velkým zevním fixátorem. V některých případech je vhodné použít nějakou z přímých metod repozice svorkami, je však nutné postupovat s rozvahou a chránit měkké tkáně. Umožňuje-li to povaha a tvar zlomeniny, připněte na konec dlahy kompresní zařízení, které zajistí kompresi zlomeniny. Poznámka: K uspořádání fragmentů můžete použít kloubové kompresní zařízení. Dlahu do něj upněte a zlomeninu komprimujte. Vytvoříte tak konstrukci odlehčující zátěž kosti. U zlomenin, kde se mezi úlomky vyskytují rozdrcené segmenty znemožňující kompresi zlomeniny, lze dlahu použít jako přemosťující konstrukci. Toto řešení však není příliš vhodné.

11


Kloubové kompresní zařízení 321.120

7 Zaveďte 4,5 mm kortikální šrouby Nástroje 310.310

Vrták Ø 3,2 mm

323.460

Univerzální cílicí pouzdro 4,5/3,2

319.100

Měrka

314.270

Šroubovák, šestihran, velký

Nasaďte vrták do cílicího pouzdra a předvrtejte kost. Pro vrtání v neutrální pozici zatlačte cílicí pouzdro do nezávitovaného otvoru. Chcete-li dosáhnout komprese, zaveďte vrták do nezávitovaného otvoru tak, aby byl v části vzdálenější od zlomeniny (nevyvíjejte tlak směrem dolů na špičku s pružinou). Poznámky – Všechny kortikální šrouby je nutné do těla dlahy zavádět před zaváděním LCP šroubů. – Podrobné instrukce naleznete v technickém návodu pro LCP dlahy firmy Synthes (126.000.019).

Synthes

11

Implantace

Měrkou změřte hloubku a určete délku šroubu.

Zvolte kortikální šroub Ø 4,5 mm odpovídající délky a šestihranným šroubovákem ho zaveďte. Zaveďte tolik kortikálních šroubů, kolik je třeba.

11


8 Zaveďte 5,0 mm LCP šrouby Nástroje 323.042

LCP cílicí pouzdro

310.430

LCP vrták Ø 4,3 mm

319.100

Měrka

511.771

Omezovač kroutícího momentu, 4,0 Nm

314.119

Vložka šroubováku, Stardrive, T25, samosvorná

314.150 Vložka šroubováku, šestihran, nebo 314.152 Vložka šroubováku, šestihran, samosvorná, nebo 324.052 Šroubovák 3,5 s měřením kroutícího momentu, 4,0 Nm 397.705

Rukojeť na omezovač kroutícího momentu, č. 511.770 a 511.771

311.431

Rukojeť s rychlospojkou pro 511.115

K závitované části otvoru v těle dlahy připojte cílicí pouzdro. Vrtákem pečlivě vyvrtejte otvor pro šroub. Vyvrtanou hloubku zjistíte buď přímo podle laserové značky na vrtáku nebo ji můžete změřit měrkou. Pohonnou jednotkou s omezovačem kroutícího momentu nebo ručně rukojetí s omezovačem kroutícího momentu zaveďte LCP šroub Ø 5,0 mm odpovídající délky. Utahování šroubu je nutno provést ručně. Dosažení optimálního kroutícího momentu poznáte tak, že uslyšíte kliknutí. Poznámky – Je nutné použít cílicí pouzdro. Ukotví vrták v centru závitované části kombinovaného otvoru a zajistí vyvrtání otvoru tak, aby bylo možné šroub řádně připojit k dlaze. – Otvory pro LCP šrouby můžete vrtat v závislosti na kvalitě kosti buď monokortikálně nebo bikortikálně. – Podrobné instrukce naleznete v technickém návodu pro LCP dlahy firmy Synthes (126.000.019).

Synthes

11

Implantace

Postup opakujte při zavádění všech zbývajících LCP šroubů.

11


9 Zaveďte šikmý 5,0 mm kanylovaný LCP šroub Nástroje 319.701

Měřítko

314.050

Šroubovák, šestihran, kanylovaný

Cíličem drátů a vodícím drátem zavedeným v tomto otvoru změřte měřítkem délku šroubu. Při správně změřené délce bude šroub u špičky vodícího drátu. Při vybírání délky šroubu zvažte následující: Dráha pod úhlem vedeného 5,0 mm kanylovaného LCP šroubu v těle dlahy má být konvergentní s dráhou 7,3 mm šroubu vedeného pod úhlem 95°. Společně tvoří oporu zajišťující dodatečnou stabilitu. Konvergence lze dosáhnout při použití 5,0 mm kanylovaného LCP šroubu délky 85 mm. Vyjměte cílič drátů a přes vodící drát do otvoru zaveďte šroub odpovídající délky. Šroubovákem ho našroubujte do kosti. LCP šrouby lze zavádět pohonnou jednotkou, avšak samotné usazení a utažení šroubu je již nutné provést ručně. Poznámky – Nutnost použití tohoto šroubu je závislá na konfiguraci zlomeniny a měla by být vyhodnocena při předoperačním plánování. – Před uzavřením místa zkontrolujte všechny LCP šrouby a ověřte, zda jsou bezpečně utaženy.

Synthes

11

Tipy

Čištění Nástroje 319.461

Čistící jehla Ø 2,5 mm, na kanylované nástroje

319.240

Čistící kartáček Ø 2,9 mm, na kanylované nástroje

Pro správnou funkci nástrojů je nezbytné čistit jejich kanyly. Nástroje by se měly během operace čistit čistící jehlou, aby se kanyly neucpaly a neuvázly na vodícím drátu. Po operaci nástroje čistěte čistící jehlou a čistícím kartáčkem. Předběžné upnutí dlahy Kompresním zařízením Ø 4,0 mm (324.033) lze dlahu přiblížit k diafýze a vyrovnat dislokaci mediální diafýzy. Repozice a fixace – Končetina by na extenčním stole měla být vystavena mírné trakci, aby velký sval lýtkový nestáhl distální fragment dozadu nebo do hyperflexe. Repozici si můžete usnadnittak, že distální fragment zezadu podepřete. – Repozici v sagitální rovině si můžete usnadnit Schanzovým šroubem zavedeným do přední kortikalis distálního fragmentu – poslouží Vám jako „joystick“. Pomoci si můžete i zavedením Schanzova šroubu do proximálního fragmentu. Pokud nelze zlomeninu reponovat, rozšiřte incizi a zlepšete si přístup ke zlomenině. – Na rtg-transparentním stole si lze repozici zlomeniny v laterální rovině usnadnit tak, že diafyzální segment podložíte složenými ručníky. – Osu končetiny lze z AP pohledu kontrolovat C-ramenem a kabelem na kauterizaci vedeným od hlavy femuru ke středu kotníkového kloubu. C-ramenem nad kolenem zkontrolujte, zda je kabel umístěn 10 mm mediálně ke středu kolenního kloubu. Repozice vybočení/vbočení by se měla provádět předtím, než do špatně postaveného fragmentu zavedete LCP šrouby. – Zlomeniny, u nichž se chirurgický zásah neprovádí okamžitě, by měly být kvůli zachování délky udržovány v trakci až do provedení fixace dlahou.

22


Dlahy

LCP dlahy 4,5/5,0 mm na proximální femur ocel

otvory

délka (mm)

242.802 2

139

pravá

242.804 4

175

pravá

242.806 6

211

pravá

242.808 8

247

pravá

242.810

10

283

pravá

242.812

12

319

pravá

242.814

14

355

pravá

242.816

16

391

pravá

242.102 2

139

levá

242.104 4

175

levá

242.106 6

211

levá

242.108 8

247

levá

242.110

10

283

levá

242.112

12

319

levá

242.114

14

355

levá

242.116

16

391

levá

Všechny dlahy jsou k dispozici ve sterilním balení. Chcete-li objednat sterilní balení, připojte k objednacímu číslu písmeno „S“.

Synthes

22

Šrouby

Kanylovaný LCP šroub Ø 7,3 mm (02.207.020–02.207.145) Tvoří s dlahou úhlově stabilní konstrukci – závitovaná kónická hlava – závit po celé délce dříku – samovrtná a samořezná špička

Kanylovaný kónický šroub Ø 7,3 mm (02.207.250–02.207.295) Komprese dlahy ke kosti – hladká kónická hlava – závit po celé délce dříku – samovrtná a samořezná špička

Kanylovaný kónický šroub Ø 7,3 mm (02.207.450–02.207.545) Komprese dlahy ke kosti a mezifragmentová komprese – hladká kónická hlava – závit pouze na části dříku – samovrtná a samořezná špička

Kanylovaný LCP šroub Ø 5,0 mm (02.205.025–02.205.145) Tvoří s dlahou úhlově stabilní konstrukci – závitovaná kónická hlava – závit po celé délce dříku – samovrtná a samořezná špička

22


Kanylovaný kónický šroub Ø 5,0 mm (02.205.240–02.205.295) Komprese dlahy ke kosti a mezifragmentová komprese – hladká kónická hlava – závit pouze na části dříku – samovrtná a samořezná špička

LCP šroub Ø 5,0 mm ( 213.314–213.390/ 212.201–212.227) Tvoří s dlahou úhlově stabilní konstrukci – závitovaná kónická hlava – závit po celé délce dříku – samovrtná a samořezná špička

Kortikální šroub Ø 4,5 mm (214.814–214.940) – lze ho použít v DCU části kombinovaných otvorů v těle dlahy – zajišťuje kompresi dlahy a kosti nebo axiální kompresi

Synthes

22

Cílicí pouzdra a cíliče drátů

Cílicí pouzdra pro samořezné šrouby 323.042

LCP cílicí pouzdro 5,0, pro vrtáky Ø 4,3 mm

324.203*

Cílicí pouzdro Ø 4,3 mm, perkutánnní, se závitem

Cíliče drátů pro kanylované šrouby 324.174


324.175


324.215*

Cílič drátů 5,0, perkutánní pro vodící drát Ø 2,5 mm

* součástí sady perkutánních nástrojů

22


324.175

324.175

324.174

323.042

Zavádění a vyjímání drátu a cílicích pouzder lze usnadnit šestihranným šroubovákem (313.930) a kanylovaným šestihranným šroubovákem (314.050) pro kanylované šrouby Ø 6,5 a 7,3 mm. 4,0 mm šestihranné zahloubení

Synthes

22

Sady

01.120.021

Periartikulární nástroje

68.120.447

Síto Vario Case

68.120.445

Vložka

01.120.022

Kanylované kónické a kanylované LCP šrouby Ø 7,3 a 5,0 mm (nerezová ocel)

68.120.450

Sterilizační síto

Další potřebné nástroje – LCP sada nástrojů na velké fragmenty – LCP sada šroubů na velké fragmenty

22


01.120.325

LCP dlahy 4,5/5,0 mm na proximální femur

68.120.332

Vložka

Synthes

22

Poznámky

22


Zastoupení: Synthes, s. r. o. Radlická 740 CZ-15800 Praha 5 Tel. +420 220 515 006

126.000.403 © Synthes 2007 LCP a Stardrive jsou obchodní značky společnosti Synthes. Změny vyhrazeny.

Synthes GmbH Eimattstrasse 3 CH-4436 Oberdorf www.synthes.com

5,0 mm na proximální femur. Součást systému periartikulárních LCP dlah

Recommend Documents