MODEL BB-1I
DAF'TAR RIWAYAT HIDUP
BAKAL CALON DPRD KABUPATEN
1.
Nomor Urut Partai Politik 5 (LrMA) PARTAI GOLONGAN KARYA 2. Nama Partai Politik TECAr , rY (EMPAT) 3. Daerah Pemilihan ..t....( Sr+Vt S 4. Nomor urut bakal calon 3328130510610002 5. Nomor Induk Kependudukan WIHARSIH, SH 6. Nama Lengkap SEMARANG,2S FEBRUARI 1965 I 48 TAHLIN 7 T empat/tanggal lahir/umur PEREMPUAN 8. Jenis Kelamin ISLAM 9. Agama 10. Status Perkawinan : Kawin : TRI WIHARIO, SH a. Nama Suami : 3 (TIGA) b. Jumlah anak
.
I
l.
Alamat Tempat Tinggal : JL. WIJAYAKUSUMA 13 /8.40 0l RT/sebutan lain 05 RWsebutan lain
KUDAILE SLAWI Kecamatan TEGAL Kabupaten JAWA TENGAH Provinsi **) : a. S.1.IJNTAG LULUS TAHUN 1989 12. Riwayat Pendidikan b. SMA NEGERI 2 SLAWI LULUS TAHUN 1983 c. SMP NEGERI SLAWI LULUS TAHUN 1980 d. SD NEGERI 1 KALISAPU LULUS TAHLIN 1977 13. Kursus/Diklat yang pernah diikuti: a. DIKLAT WAWASAN KEBANGSAAN b. SEMINAR GPMB BAGI APARATUR C. SEMINAR REGIONAL PELAYANAN PUBLIK d. ESQ LEADERSHIP TRAINING E. BINTEK PENGAWASAN PENGELOLAAN KEUANGAN Kelurahan/Desa*)
***)
14. Riwayat organisasi
:a.
KETUA PK SLAWI SK:KEP.026/GOLKAR II051w.t2004
b. BENDAHARA KPPG
:
SK : KEP.015/GOLKAR II-
05/rx12004 c. WAKIL KETUA HWK SK : KEP-0l/PD
PROV/HWK/IY/2003 d. WAKIL KETUA HWK : SKEP-O7/DPD VHWKDU2001 e. SEKRETARIS DPD PARTAI GOLKAR KAB. TEGAL 2OIO _ S.D. SEKAzuNG 15. Riwayat pekerjaan
***{')
76. Tanda penghargaan
ANGGOTA DPRD KAB. TEGAL 2004 - 2009 b. TENAGA AHLI LSM WAT{ANA KARYATAMA 1998 - 2004 c. DIREKTRIS LPK KARYA BUNDA 1996 - 1998 c. INSTRUKTUR LPK DHARMA BAKTI 1993 - 1996 d. MAGANG BUMI ASIH JAYA I99I .1993
: a.
:4. b.
lT.Riwayat perjuangan
.4..
b.
c. ....
Demikian riwayat hidup ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPRD Kabupaten sebagaimana dimaksud dalam pasal 19 huruf n Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 07 Tahun 2013 tentang pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota dan saya bersedia/tidak bersedia*) untuk dipublikasikan kepada masyarakat. Tegal, 10 April2013
Yang menyatakan
MITXRA] TE^^PEI !r!tu\ciNar^!i
Ir'r
107F7
Mengetahui, DEWAN PIMPINAN DAERAH PARTAI GOLONGAN KARYA KABUPATEN TEGAL Sekretaris,
RISNO NPAPC. r r.29.0000040
NPAPG. I1.29.0000189
Keterangan:
*) 2. **)
Coretyangtidak diperlukan Memuat penjelasan tentang nama, alamai sekolahlperguruan tinggi dan tahun kelulusan 3. {'**<) Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alamat, dan lama waktu menjadi anggota. 1.
MODET
BB.II
DAFTARRIWAYAT HIDUP BAKAL CALON DPRD KABUPATEN
1.
s (LrMA) Nomor Urut Partai Politik PARTAI GOLONGAN KARYA 2. Nama Partai Politik TEGAL rV (EMPAT) 3. Daerah Pemilihan 4. Nomor urut bakal calon 2 3328t42402s30002 5. Nomor Induk Kependudukan H. SURURI, SH 6. Nama Lengkap TEGAL, 24 FEBRUAzu 1953 / 60 TAHUN 7. Tempat/tanggal lahir/umur LAKI - LAKI 8. Jenis Kelamin ISLAM 9. Agama : Kawin 10. Status Perkawinan : HJ. FATHIYAH a. Nama Istri : 2 (DUA) b. Jumlah anak
(
Ccta
RT/sebutan lain
06
R$//sebutan lain Kelurahan/Desa*) Kecamatan Kabupaten Provinsi
01
..&
11. Alamat Tempat Tinggal
12. tuwayat Pendidikan
**)
:
***)
FAKULTAS HUKUM LULUS TAHUN 1995 b. PGA NEGERI 6 TAHI.IN PEKALONGAN LULUS TH. 1973 c. PGA NEGERI4 TAHT N SLAWI TAHLTN 1971 d. SD NE,GERI KEMNGGI.INGAN TAHTIN 1967
: a. UPS
13. Kursus/Diktat yang pernah
14. Riwayat organisasi
KEMANGGI.INGAN TARUB TEGAL .IAWA TENGAH
diikuti:
KARAKTERDES PARTAI GOLKAR 2. DIKLAT FUNGSIONARIS PARTAI GOLKAR 2012 1.
:a.
WANHAT PARTAI GOLKAR DESA KEMANGGUNGAN
b.WAKIL KETUA PK PARTAI GOLKAR KECAMATAN TARUB c. WAKIL SEKRETARIS PP DPD MDI KABUPATEN TEGAL d. KETUA PK PARTAI GOLKAR TH. 2O1O _2015 15. Riwayat pekerjaan
****)
a.
KEPALA DESA KEMANGGUNGAN TAHUN 1998 - 2AA6
b. c. 16. Tanda penghargaan
:4. b. c.
lT.Riwayat perjuangan
.4.
b.
c....... Demikian riwayat hidup ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPRD Kabupaten sebagaimana dimaksud dalam pasal 19 huruf n Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 07 Tahun 2013 tentane pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota dan saya bersedia/tidak bersedia*) untuk dipublikasikan kepada masyarakat. Tegal, 10 April2013
Yang menyatakan METERAI TE^^PEI, rGL
20
U-a.l"
W
-J,VY W
a
(H. SURUzu, SH) Mengetahui,
DEWAN PIMPINAN DAERAH PARTAI GOLONGAN KARYA KABUPATEN TEGAL
aa
Sekretaris,
WIHARSIH. SH
NPAPG. 11.29.0000040
NPAPG. 11.29.0000189
Keterangan: Coretyangtidak diperlukan Memuat penjelasan tentang nama, alamat sekolatr/perguruan tinggi dan tahun kelulusan 3. *i<*) Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alamat, dan lama waktu menjadi anggota. 4. ,.***) Memuat penjelasan secara lengkap jabatan/ nama instansi/lembaga//nama kesatuan dalam TNI/Polri 1. ") 2.**)
MODEI, BB-1I
DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAL CALON DPRD KABUPATEN
I
I
ir
I
s (LIMA) Nomor Urut Partai Politik PARTAI GOLONGAN KARYA 2. Nama Partai Politik TEGAL IV (EMPAT) 3. Daerah Pemilihan .3..... 4. Nomor urut bakal calon 33280915A6480004 5. Nomor Induk Kependudukan PRAJITNO, SH 6. Nama Lengkap TEGAL, 15 JLINI 1948165 TAHI.IN 7 - Tempat/tanggal lahir/umur LAKI - LAKI 8. Jenis Kelamin ISLAM 9. Agama : Kawin 10. Status Perkawinan : CINTA ANIJAH a. Nama Istri : 2 (DUA) b. Jumlah anak
1.
11. Alamat Tempat Tinggal
12. Riwayat Pendidikan
**)
***)
06
RWsebutan lain Kelurahan/Desat) Kecamatan Kabupaten Provinsi
VI PANGKAH PANGKAH TEGAL JAWA TENGAH
TEGAL LULUS TAHIjN 1999 b. STM TEGAL LULUS TAHI.IN 1968 c. SMP NEGEzu SLAWI LULUS TAHTIN 1965 d. SR PANGKAH 1 LULUS TAHUN 1963
: a. S.1. UPS
13. Kursus/Diklat yang pemah
14. Riwayat organisasi
RTisebutan lain
diikuti:
KARAKTERDES PARTAI GOLKAR 2. DIKLAT FTINGSIONARIS PARTAI GOLKAR 2012 1.
:A. PENGURUS AMPI KEC. PANGKAH & KAB. TEGAL
b. c.
KETUA PK PARTAI GOLKAR KEC. PANGKAH PENGURUS DPD PARTAI GOLKAR KAB. TEGAL TH. 2010. S.D. SEKARANG
15. Riwayat pekerjaan *{<x{')
: A. PNS PEMDA KAB. TEGAL b.
16. Tandapenghargaan
17.fuwayat perjuangan
Demikian riwayat hidup ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPRD Kabupaten sebagaimana dimaksud dalam pasal 19 huruf n peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 07 Tahun 2013 tentang pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dew'an Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/I(ota dan saya bersedia/tidak bersedia*) untuk dipublikasikan kepada masyarakat. Tegal, 8 April2013
Yang menyatakan IAETERAI Sa,/ TEAIPEI, qW 031C2A8F41591 n-N4{-*Lrll3lr-P-r4l-r
dww-w , SH)
Mengetahui,
DEWAN PIMPINAN DAERAH PARTAI GOLONGAN KARYA KABUPATEN TEGAL
WIHARSIH. SH NPAPG. 11.29.0000040
NPAPG. 11.29.0000189
Keterangan:
*) 2. **)
Coret yang tidak diperlukan Memuat penjelasan tenlang nama, alamat sekolah/perguruan tinggi dan tahun kelulusan *1.*) Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alamat, dan lama waktu menjadi anggota. 3. *{<**) Memuat penjetasan secara Iengkap jabatan/ nama instanstllembaga/lnama kesatuan dalam TNI/Polri 4. 1"
MODELBB.II
DAtr"TAR RIWAYAT IIIDUP BAKAL CALON DPRD KABUPATEN
1.
Nomor Urut Partai Politik 2. Nama Partai Politik 3. Daerah Pemilihan 4. Nomor urut bakal calon 5. Nomor Induk Kependudukan 6. Nama Lengkap 7. TempaVtanggal lahir/umur 8. Jenis Kelamin 9. Agama 10. Status Perkawinan
s (LrMA)
PARTAI GOLONGAN KARYA IV (EMPAT)
# . C€.A/P47 J 3328096702640001
BUDI SULISTIYOWATI TEGAL, 27 FEBRUAzu 1964 / 49 TAHUN PEREMPUAN
ISLAM Pernah kawin
*) b. Jumlah anak a. Nama Suami
I
1. Alamat Tempat Tinggal
Kelurahan/Desa*) Kecamatan Kabupaten Provinsi
**)
:2
(DUA) ORANG
:
RT/sebutan lain RWsebutan lain
12. Riwayat Pendidikan
: SUWATNO, S.IP.
04 06 PENUSUPAN
PANGKAH TEGAL JAWA TENGAH
BATANG LULUS TAHUN 1987. b. SMP NEGERI PANGKAH LULUS TAHUN 1982 c. SD NEGERI P LULUS TAHUN 1984
: a. SMA NEGERI
13. KursuslDiklat yang pernah diikuti: a. DIKLAT KARAKTERDES PARTAI GOLKAR TAHLIN 2OI1 b. ORIENTASI FUNGSIONARIS PARTAI GOLKAR TAHUN 2012.
***)
14. Riwayat organisasi
:a. ANGGOTA KNPI MENADO
TAHLTN 1985-1987
b.
SEKRETARIS PD.KPPG KAB.TEGAL TAHUN 2004 -2A09 c.. PENGURUS DPD PARTAI GOLKAR KABUPATEN TEGAL TAHUN 2O1O S.D. 15. Riwayat pekerjaan
'r*'r*)
SEKARANG : a. ...
d........... 16. Tanda penghargaan
b. ........
lT.Riwayat perjuangan
aa.
b.
Demikian riwayat hidup ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPRD Kabupaten sebagaimana dimaksud dalam pasal 19 huruf n peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 07 Tatnln 2013 tentang pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan perwakilan Rakyat Daerah KabupatenA(ota dan saya bersedialtidak bersedia*) untuk dipublikasikan kepada masyarakat. Tegal, 12 April2013
Yang menyataknn
(BUDI SULISTIYOWATI) Mengetahui, DEWAN PIMPINAI{ DAERAH PARTAI GOLONGAIT KARYA KABUPATEN TEGAL
/.
/d"' KAB. TEGAI-
NPAPG. 11.29.0000040
Sekretaris,
W'IHARSIH. SH NPAPG. 11.29.0000189
Keterangan:
*) 2. **)
Coret yang tidak diPerlukan Memuat penjelasan tentang nama, alamat sekolah/perguruan tinggi dan tahun kelulusan 3. **r) Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alamat, dan lama waktu menjadi anggota. TNI/Polri 4. *r'**) Memuat per{elasan secara lengkap jabatan/ narna instansi/lembaga//nama kesatuan dalam 1.
MODELBB-1I
DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAL CALON DPRD KABUPATEN
1.
Nomor Urut Partai Politik s (LrMA) PARTAI GOLONGAN KARYA 2. Nama Partar Politik TEGAL TV (EMPAT) 3. DaerahPemilihan LwZA > ..5.... 4. Nomor urut bakal calon 3328090102760004 5. Nomor Induk Kependudukan ELING SUSLO 6. Nama Lengkap TEGAL, 01 FEBRUART 1976 / 37 TAHUN 7. Tempat/tanggal lahir/umur LAKI - LAKI 8. Jenis Kelamin ISLAM 9. Agama : Belum Kawin 10. Status Perkawinan a. Nama Istri/Suami b. Jumlah anak
<
1
1. Alamat Tempat Tinggal
12. Riwayat Pendidikan
**)
:
***)
01
Kelurahan/Desa*) Kecamatan Kabupaten Provinsi
PENUSUPAN PANGKAH TEGAL JAWA TENGAH
02
SMA PGRI SLAWI LULUS TAHUN 1995 b. MTs NEGERI SLAWI LULUS TAHUN 1992 c. SD NEGERI2 PENUSUPAN LULUS TAHLIN
: a.
13. Kursus/Diklat yang pernah
14. Riwayat organisasi
RT/sebutan lain RWsebutan lain
lry,
diikuti: l. TOT PARTAI GOLKAR 2008 2. DIKLAT FLINGSIONARIS PARTAI GOLKAR 2012 :a.PENASE}IAT PD PARTAI GOLKAR DESAPENUSUPAN
b.SEKRETARIS PK PARTAI GOLKAR KECAMATAN PANGKAH C. SEKRETARIS DPD MDI KABUPATEN TEGAL d. KETUA DPD MDI KAB. TEGAL TH,2OT2 _2017 15. fuwayat pekerjaan
***'n)
:4. b.
16. Tanda penghargaan b.
lT.Riwayat perjuangan c. .... Demikian riwayat hidup ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPRD Kabupaten sebagaimana dimaksud dalam pasal 19 huruf n Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 07 Tahun 2013 tentang pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota dan saya bersedia/tidak bersedia*) untuk dipublikasikan kepada masyarakat. Tegal, 10 April2013
Yang menyatakan
(ELTNG SUSILO) Mengetahui,
DEWAN PIMPINAN DAERAH PARTAI GOLONGAI\ KARYA KABUPATEN TEGAL Ketua,
6
Sekretaris,
)AI.
;0i NPAPG. r1.29.0000040
WIHARSIH. SH NPAPG. r 1.29.0000189
Keterangan:
*) 2. **)
Coret yang tidak diPerlukan Memuat penjelasan tentang nama, alamat sekolahlperguruan tinggi dan tahun kelulusan 3. ***) Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alamat, dan lama waktu menjadi anggota. 4. :tx**) Memuat penjelasan secara lengkap jabatan/ nama instansillembaga/lnama kesatuan dalam TNI/Polri 1.
MODELBB.II
DATTAR RIT,I'AYAT HIDI'P BAKAT CALON DPRD KABUPATEN TEGAT
1. Nomor Urut Partai Politik 2. Nama Partai Politik 3. Daerah Pemilihan
:5 [LIMA] : PARTAI GOLONGAN KARYA :
4. Nomor urut bakal calon 5. Nomor Induk Kependudukan 5. Nama Lengkap 7. Tempat/tan ggallaFut / umur 8. Ienis Kelamin 9. Agama L0. Status
Petkawinart
L1. Alamat Tempat Tinggal
:
:
Tegal tV Kec. Pangkah, Kec. Tarub, Kec. Kedungbanteng
,-b
M>
:3328141612750003
AKHMAD HEMIN Tegal, L6 Desember1975 Laki - laki Islam
Kawin a. Nama Istri b. Iumlah anak
:
EKAMULYAWATI
:1[
SATU]
[. Merak Gg. Cempaka RT/sebutanlain :05 RW/sebutanlain :05 Kelurahan/Desa*) :]atirawa
Tarub : Tegal : jawa Tengah Provinsi : a. SD Negeri 1 Jatirawa , Lulus Tahun L988 b. MTs Raudhotutolibin Kalikangkung, Lulus Tahun 1991 c. STM Islamiyah Adiwema, Lulus Tahun 1996 d. Univ. Pancasakti Tegal, Belum Lulus Kecamatan Kabupaten
12. Riwayat Pendidikan
13.
*)
:
Kursus/Diklat yang pemah diikuti: a. Diklat In House Training - Pembinaan Guru koduktif sMK' SK oleh PPPGK Dirien DIKDASMEN DEPDIKNAS Tahun 1999
b. Diklat hr House Training Teknisi Maintanance And Repair I MR I SMK-SK oleh PPIaGK Dirjen DIKDASMEN DEPDIKNAS
d. Peserta TOT Partai GOLKAR Provinsi ]awa Tengah Tahun
2M
e. Peserta TOT Partai GOLKAR Kabupaten Tegal Tahun2007 f. Peserta Orientasi Fungsionaris Partai GOLKAR I(abupaten Tegal Tahun 2013
g. Diklat LK 1 [ Basic Training ] Himpunan Mahasiswa Islam Cabang Purwokerto Tahun 2004 14.
Nwayat
organisasi
:
a. Saksi TPS Golkar Pemihr Tafu;rr1997 b. Anggota Satgas Ki Gede Sebayu DPD Partai Golkar Tahun 1999
c. Ketua Bagian Litbang DPD Partai Golkar Periode 200,+20fll9 d. Wakil Sekretaris DPD Partai Golkar Periode 200L 2009 e. Sekretaris Pemantau Kinerja FPG DPRD Kabupaten Tegal
f.
Periode 2AA4-20A9 Wakil Ketua PDK KOSGORO 1957 Kabupaten Tegal Periode
2004-2W9 g. Tim For:nratur Brc SOKSI Kabupaten Tegal, Tahun 2008 h. Dewan Penasehat PDK Kosgoro 1957 Kabupaten Tegal
i. i.
Periode 2010 -2015 Pengums OSIS STM Islamiyah Adiwerna Tahun L994 -1995 Pengurus Ambalan Hasanudin STM Islamiyah Adiwema
Tahun 1994-1995 k. Ketua Himpunan Mahasiswa ]urusan BK - FKIP Universitas Pancasakti Tegal Tahun 2000 - 2001 l. Ketua Badan Eksekutif Mahasiswa FKIP Universitas Pancasakti Tegal Tahun 200'L -z0f,z m.Wakil Ketua Pusat Kajian dan Kreasi Pancasakti Tegal Universitas Pancasakti Tegal Tahun 2002 - 2003 n. Ketua Forum Mahasiswa Tegal Tahun 2002 - 2403 o. Sekretaris Karang Taruna Kabupaten Tegal Tahun 2003 - 2008 p. Ketua DEPKOMINFO Korp Alumni Himpunan Mahasiswa Islam Kabupaten Tegal Tahun 2005 -2010 q. WakilSekretaris DPD Komite Nasional Pemuda Indonesia
r.
Kabupaten Tegal Tahun 20L0 - 201,4 Sekretaris Ta'mir Masjid Baiturrahman ]atirawa Tahun 2ffi7
-
2011
s. Ketua Musholla Nurul Huda lahrawa Tahun 2W6-2017 15.
Riwayatpekerjaan
:
a. Karyawan PT Jembo Cable Compani LTD Iakarta Tahun 1996 b. Staf Tata Usaha SMK Negeri 2 Adiwema Tahun 1997 - 2001, c. Redaktur Pelaksana Mingguan Sinar Post Tegal Tahun 200,5 d. Direktur CV. Sinar Karya Mandiri Tahun 2005 - sekarang 16.
Tandapenghargaan
:
a. Piagam Penghargaan Gubernur ]awa Tengah Tahun 2003 Ioka Karya Ketahanan Bangsa b. PiagamPenghargaan Dinkesos PemprovJawa Tengah Tahun 2003 Bulan Bhakd IGrang Taruna
c. PenghargaanKPU Kabupaten
Brebes & FORMATHUKUM
Brebes Tahun2003 Tindak Pidana DalamPemilihan Umum
d. Piagam Penghargaan Fakultas Hukum Unioversitas Pancasakti Tegal Tahun 2003 Implentasi UU No 15 TTG Yayasan Terhadap Kepengurusan Yayasan e. Sertifikat Universitas Pancasakti Tegal Tahun 2003 Pelaksanaan Program Kuliah Kerja Nyata t. PiaganPenghargaan Dinkesos PemprovJawa Tengah tahun 2004 Temu Konsultasi Karang Taruna Tingkat Provinsi ]awa Tengah g. Piagam Penghargaan Dinkesos Pemprov ]awa Tengah Tahun 20& Bulan Bhakti Karang Taruna ]awaTengah h. Piagam Penghargaan Dinkesos Pemprov Jawa Tengah Tahun 2004 Bimbingan Pemantapan Manajemen Karang Taruna i. Sertifikat Kesbangpolinmas Pemprov Jawa Tengah tahun 2004 Dialog Lrteraktif Persatuan Bangsa i. Sertifikat Institute Public Poliry Studies I IPfrS ] dan STIKES Bhamada Slawi Tahun 2008 Mutu dan Kesejahteraan Pendidik Pasca disahkannya ULI No 1,4 / 2005 Tentang Guru dan Dosen 1.
T.Riwayat perjuangan
ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota WPRD Kabupaten#k€ sebagaimana dimaksud dalam panl 19 huruf n Peraturan Komisi Demikian riwayat hidup
Pemilihan Umum Nomor 07 Tahun 2013 tentang pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyaf Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/ Kota dan saya bersedia /adakbersedia") untuk dipublikasikan kepada masyarakat. Slawi,08 Aprit 2013
AKHMAD HEMIN Mengetahui, DEWAN PIMPINAN DAERAH PARTAI GOTONGAN KARYA KABUPATEN TEGAT
Sekretaris,
NPAPG.11.29
WIHARBIH,SH NPAPG. 11,.29.A0W189
MODEL BB-1I
DAT'TAR RIWAYAT HIDUP
BAKAL CALON DPRD KABUPATEN
1.
Nomor Urut Partai Politik 5 (LrMA) PARTAI GOLONGAN ICARYA 2. Nama Partai Politik TEGAL IV (EMPAT) 3. Daerah Pemilihan 4. Nomor urut bakal calon 5. Nomor lrrduk Kependudukan 332809504640002 6. Nama Lengkap ROKHYATI 't-l-riAr/t 1< lo6.a ido'I'arJt rNt 7. Tempatltanggal lahir/umur i.r rapplt r. 8. Jenis Kelamin PEREMPUAN 9. Agama ISLAM '! I't (r^i,.^ t!.,-.f..... ;,-.,!\r. Litgllr; i ur Nalryrlldll : Kawin a. Narna Suami : U],I'TUNG KISNODO, S.Pd
7 ( ru/u+t
h. I
i
.
.iiis;..iah:.na'k
I I I lt I A I
-Aianiai Teangrai Tinggal : ... ... 1,,: :\i)'!'.r..--l==-,r,, ! / ir-.:.!atlarr-, r4tra-
'!2.
Ri.**yat Penilid!;<*ri
**i
RWseirutan lain KeliirahanlLlesa*)
k /tI
i{ciamaia.-r
PaNr-:KAil
Kahupaten
TETJAL
!)..^.,:,^-i r irii'iiilr
rJi'a ir,
: i;. 1
I.{
l!{iin
Sf:C},!-:.1
tif
iit:1.t:fri
t,. i1/l ! S. ill.tii,ii fln trrnrrrrr
r!:!
!Ii-'l
a}\i(lL|I.\itl
lt i! i rrt '{'C:"=lal airi:\-ri1l {llr,}l
!fte',
gl-Awr i.ill.ri5 iAt-il_iN 1qff1 K A I-l KAN{:iK t.i N{ i L Lj J. t.i $'t A ! Iir hl i 9?-1}
i r I
('. .)t, r\f-Uf:.ItI
1}-i
rl<
!-I--T._1fIn\i4=.4-
1t
.' 1]i:'t' . .Ca:i.r I nt ,,;-\.<
r-n
li
D. tri jla
r,.
i,
.
rrl
IltlAiil
r-l\i(
f,' 'r
i.Ar':1,!'ri.
I
: i.,\
! .'r'
i
rIt na1 'l.+l \rs.,r.Fa,q,ia_ ju.-
F.iItTlTs'a.Tr
i,: .. .r- .I:'! .:. r'.8;_i -r!'\:l.l-. i_i. F-!3rsil\lLriAi;:1i \':J!iL' {ir: idifuJ {iiir,}r!!. a.;iNi,,.1'.'- I ilt,i i\'Li,"ii-!.j;'i.\i\i.,:'
1..'.i
r
r.i:
I
d. PENGURUS AL HIDAYAH KAB. TEGAL c. SEKRETARIS KOMDES GOLKAR TAHUN 1987 1997
****)
15- Riwayat pekerjaan
16. Tanda penghargaan
PENDIDIKAN AGAMA ISLAM 1985 - 1999 b. GURU PAUD TAH 2O1I - 2OI3 c. ....
: a. GURU
.4.
b.
:4.
lT.Riwayat perjuangan
b.
c. ....
Demikian riwayat hidup ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPRD Kabupalen sebagaimana dimaksud dalam pasal 19 huruf n Perattnan Komisi Pemilihan Umum Nomor 07 Tahun 2013 tentang pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota dan saya bersedia/tidak bersedia*) untuk dipublikasikan kepada masyarakat. Tegal, 10 April2013
Yang menyatakan
t-tffi'W 90_os7AAFOOO36021
1
a*&w,y$f,
Mengetahui,
DEWAN PIMPINAN DAERAII PARTAI GOLONOAN KARYA KABUPATEN TE6AL
/'"
Sekretaris,
.'q:,
,J'
t:it,'7
NPAPG.
r
1.29.0000040
Keterangan : 1.*) Coretyangtidakdiperlukan 2. 3. 4.
**)
Memuat penjelasan tentang nama, alamat sekolah/perguruan tinggi dan tahun kelulusan dan lama waktu menjadi anggota.
***) Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alamat, ****) Memuatpenjelasan
secara lengkap
jabatatl nar*a instansi/lembagal/nam:akesatuan dalam TNIlPolri
MODEL BB-II
DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAL CALON DPRD KABUPATEN
1.
Nomor Urut Partai Politik PARTAI GOLONGAN KARYA 2. Nama Partai Politik TEGAL IV (EMPAT) 3. Daerah Pemilihan ErEcap,+N 4. Nomor urut bakal calon 3 328 I 8020872000 I 5. Nomor Induk Kependudukan JUANG EKO ATMAJA, S.Pd 6. Nama Lengkap TEGAL, 2 AGUSTUS T972 / 4I TAHLTN 7. Tempat/tanggal lahir/umur LAKI - LAKI 8. Jenis Kelamin ISLAM 9. Agama : Kawin 10. Status Perkawinan : SRI SUSILOWATI a. Nama Istri b. Jumlah anak : 2 (DUA)
8. (
)
11. Alamat Tempat Tinggal RT/sebutan lain
a2
RWlsebutan lain
03
Kelurahan/Desa*)
PEDAGANGAN DUKUHWARU TEGAL .IAWA TENGAH
Kecamatan Kabupaten Provinsi 12. Riwayat Pendidikan
**)
TEGAL LULUS TAHUN 1997 b. SMANEGERI PANGKAH LULUS TH. 1991 c. SMP NEGERI 01 PANGKAH LULUS TAHUN
: a. S.1 UPS
1988
d. SD NEGERI KEDUNGBANTENG 03 LULUS TAHTIN 1967 13. KursuslDiklat yang pernah
14. Riwayat organisasi
+**)
diikuti:
DIKLAT KADER PARTAI GOLKAR TH. 2003 2. DIKLAT FUNGSIONARIS PARTAI GOLKAR 2012 1.
AMPG PARTAI GOLKAR KAB. TEGAL b. WAKIL KETUA AMPI KAB. TEGAL
:a. SEKRETARIS
15. Riwayat pekerjaan
****)
a.KARYAWAN PT. WANACIPTA LESTARI NUSANTARA b. .... L.
16. Tandapenghargaan
.
o..
b. c.
lT.Riwayat perjuangan
.a-
b. c.
Demikian riwayat hidup ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan persyaratan bakal calon Anggota DPRD Kabupaten sebagaimana dimaksud dalam pasal 19 huruf n Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 07 Tahun 2013 tentang pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Provinsi dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten/Kota dan saya bersedia/tidak bersedia*) untuk dipublikasikan kepada masyarakat. Tegal, 8 April2013
Yang menyatakan
$Effi
'W
A,1r'emsrilMM,s{
u{Sl
(JUANG EKO ATMAJA, S.Pd) Mengetahui,
DEWAN PIMPINAN DAERAH PARTAI GOLONGAN KARYA KABUPATEN TEGAL Sekretaris,
NPAPG. 11.29.0000040
wIHrA,RSrH, SH wpApc. 1r.29.0000189
Keterangan:
1.*) 2. **) 3. 4.
Coretyangtidakdiperlukan
Memuat penjelasan tentang nama, alamat sekolah/perguruan tinggi dan tahun kelulusan dan lama waktu menjadi anggota. ****) Memuat penjelasan secara lengkap jabatanl nama instansi/l:embagal/nama kesatuan dalam TNVPolri
***) Memuat penjelasan tentang nama organisasi,alamat,
