Praktick˘ rádce zubního lékafie
5/4.15 str. 1
Ortodontická léãba
5/4.15 Mini‰rouby v ortodontické praxi MUDr. Magdalena KoÈová, Ph.D.
Souhrn
âlánek informuje o vyuÏití mini‰roubÛ (miniimplantátÛ) v ortodoncii. Mini‰rouby pfiedstavují v souãasnosti nejroz‰ífienûj‰í variantu skeletálního ortodontického kotvení. Jsou popsány základní principy ortodontického kotvení, typy mini‰roubÛ, nezbytné instrumentarium pro jejich zavádûní a základní pracovní postupy, vãetnû pfiíkladÛ z klinické praxe.
Ortodontické kotvení
Základem úspûchu ortodontické léãby je vytvofiení, zaji‰tûní a kontrola kotvení (opory) systému ortodontick˘ch sil aplikovan˘ch na chrup. I pfii ortodontické léãbû totiÏ musíme respektovat princip 3. Newtonova axiomu definovaného v roce 1687 (kaÏdá akce vyvolá stejnou, ale opaãnû orientovanou reakci). Ne vÏdy máme v chrupu k dispozici kvalitní kotevní jednotku – zub nebo skupinu zubÛ, o které se mÛÏeme pfii aplikaci ortodontické síly spolehlivû opfiít, aniÏ pfiitom vyvoláme neÏádoucí reciproãní reakci v podobû zmûny postavení kotevních zubÛ. Kritérií, podle nichÏ lze ortodontické kotvení dûlit, je mnoho. Rozli‰uje se kotvení intraorální a extraorální, dentální a extradentální atd. Pfiehledné a jednoduché je dûlení ortodontického kotvení na dentální a skeletální.
Dentální kotvení
Reciprocita ortodontické síly, kterou mûníme postavení zubu nebo zubÛ je blokována dentálnû. V biomechanice chrupu absolutní (neomezené, stacionární) dentální (desmodontální) kotvení prakticky neexistuje; pfii vyuÏití dentálního kotvení pouze omezujeme pohyb urãit˘ch zubÛ,
únor 2010
5/4.15 str. 2
Praktick˘ rádce zubního lékafie Ortodontická léãba
abychom dosáhli plánovaného pohybu zubÛ ostatních. Dentální kotvení závisí na mnoÏství a kvalitû vyuÏiteln˘ch zubÛ, na poãtu a tvaru jejich kofienÛ, stavu jejich parodontu a na kvalitû a mnoÏství kosti alveolárního v˘bûÏku. Dentální kotvení lze sice doplnit dal‰ími pomÛckami, jako jsou zevní tahy (headgear), itermaxillární elastické tahy, pfiídatné oblouky s opûrn˘mi destiãkami apod., ale velk˘m nedostatkem tûchto doplÀkÛ je potfieba disciplinované a spolehlivé spolupráce pacienta. V situaci, kdy zuby pro spolehlivé kotvení fixního ortodontického aparátu v ústech chybûjí (ztráty), je na nich zhotovena protetická práce, nebo je jejich biologick˘ faktor tak ‰patn˘ (onemocnûní parodontu), Ïe se o nû ortodontick˘m aparátem nemÛÏeme opfiít a nechceme pacienta neúmûrnû zatûÏovat, nelze dentální kotvení vyuÏít a moÏnosti ortodontické léãby jsou limitovány.
Skeletální kotvení
º KdyÏ v roce 1977 popsal Branemark své desetileté zku‰enosti s osseointegrací dentálních implantátÛ, znamenalo to i pro ortodoncii zásadní prÛlom v˘znamnû roz‰ifiující spektrum léãebn˘ch moÏností. Osseointegrace byla pÛvodnû charakterizována jako vrÛstání kosti do anorganického materiálu, dnes je tak oznaãován pfiím˘ kontakt mezi Ïivou kostní tkání a povrchem zavedeného implantátu. V roce 1990 roz‰ífiil pojetí osseointegrace Roberts upfiesnûním, Ïe za osseointegrovan˘ lze povaÏovat implantát, mezi jehoÏ povrchem a kostí není Ïádné fibrózní vazivo, pfii poklepu sly‰íme odli‰n˘ (vy‰‰í) tón, implantát není pohybliv˘ a funkãnû odpovídá dentální ankylóze. V souvislosti s v˘vojem interpretace pojmu osseointegrace vystaãíme u mini‰roubÛ s konstatováním, Ïe cizorod˘ materiál zÛstává pfii funkãním zatíÏení pevnû zakotven v Ïivé kosti a lze jej rovnûÏ snadno odstranit. Tím pfiedstavuje implantát pro ortodontistu splnûní snu o ideálním absolutním kotvení, které spolehlivû odolává ortodontickému a ortopedickému zatíÏení, zÛstává stabilní a neovlivÀuje chrup.
Skeletální ortodontické kotvení není novinkou posledních let. První a tehdy neúspû‰né pokusy se skeletálním ortodontick˘m kotvením vitaliov˘mi ‰rouby provedli Gainsforth a Higley uÏ v roce 1945, v roce 1969 publikoval Linkow zavedení ãepelkového implantátu do oblasti prvního stálého moláru, kter˘ by bylo moÏné pouÏít jak pro pfiechodné ortodontické kotvení, tak pro protetickou rehabilitaci, ale teprve v roce 1980 Creekmore a Eklund pouÏili pfiechodnû zaveden˘ ortodontick˘ kotevní implantát u ãlovûka. Do oblasti spina nasalis anterior zavedli kostní chirurgick˘ vitaliov˘ ‰roub a intrudovali k nûmu horní fiezáky. Docílili tak intruze o 6 mm a své v˘sledky publikovali aÏ o tfii roky pozdûji, v roce 1983.
únor 2010
Praktick˘ rádce zubního lékafie Ortodontická léãba
5/4.15 str. 3
K blokování neÏádoucích úãinkÛ pÛsobení ortodontick˘ch sil dnes pouÏíváme kotevní konstrukãní prvek zaveden˘ pfiímo do kosti, kter˘ zatûÏujeme buì jako samostatnou kotevní jednotku, nebo v kombinaci se zuby. MÛÏeme takto vyuÏít klasick˘ dentální implantát a mini‰roub. Vedle implantátÛ intraorálnû vyuÏiteln˘ch pro ortodontické kotvení na základû osseointegrace máme v souãasné dobû k dispozici rovnûÏ velkou skupinu doãasn˘ch ortodontick˘ch kotevních zafiízení vznikl˘ch pfiímou modifikací ortopedick˘ch osteosyntetick˘ch metod (kotevní drátûné ligatury, skeletální kotevní systém s destiãkami). Na vhojen˘ dentální implantát lze pfiechodnû na‰roubovat ortodontick˘ abutment, kter˘ v souãasné dobû tvofií u nûkter˘ch systémÛ souãást standardní implantologické nabídky (Straumann). Po vyuÏití vhojeného dentálního implantátu k ortodontickému kotvení se dokonãí protetické o‰etfiení. Kromû speciálního abutmentu je také moÏné opatfiit vhojen˘ dentální implantát provizorní pryskyfiiãnou korunkou, na kterou nalepíme ortodontick˘ zámek nebo krouÏek a pfiipojíme fixní aparát. Mini‰rouby jsou enoseálnû zavedené doãasné kotevní implantáty. V roce 2007 uvedl Lietz, Ïe se pouÏívá více neÏ tfiicet systémÛ mini‰roubÛ. Na rozdíl od sloÏité struktury dentálních implantátÛ jsou tyto kotevní prvky jednoduché, stavbou a vyuÏitím jsou blízké ortopedick˘m ‰roubÛm, jsou v jednom kuse a jejich hlava umoÏÀuje uchycení elastického tahu ãi ligatury. Navíc mini‰rouby, na rozdíl od dentálních implantátÛ, mÛÏeme zatûÏovat ortodontickou silou prakticky ihned po zavedení. Pfii volbû mini‰roubu nás zajímá délka celého ‰roubu a délka intraosseální ãásti, prÛmûr, tvar hlavy, materiál mini‰roubu a povrchová úprava, tvar závitÛ a jejich vzdálenost, jsou-li samofiezné, samovrtné a zda vyÏadují pfiípravu ‰toly. DÛleÏité je rovnûÏ, jak sloÏité a nároãné po technické i ekonomické stránce je instrumentarium potfiebné pro zavedení mini‰roubu. K vybavení patfií orientaãní klíã, nástroj na perforaci sliznice, pilotní vrták a nástroj na za‰roubování mini‰roubu do kosti. Instrumentarium musí b˘t opakovanû sterilizovatelné, jednoduché, snadno ovladatelné, spolehlivé a také opakovanû dostupné na dentálním trhu. Pfii nákupu mini‰roubÛ je vhodné volit znám˘ a zaveden˘ systém s dostupn˘m fungujícím servisem, jehoÏ konstrukãní prvky se dále modifikují a vyvíjejí a o jehoÏ pouÏívání je referováno v odborné literatufie, coÏ zpravidla svûdãí o jejich stabilním dlouhodobém udrÏování na poÏadované úrovni.
únor 2010
Praktick˘ rádce zubního lékafie
5/4.15 str. 4
Ortodontická léãba
V zemích Evropské unie se nesmûjí pouÏívat systémy, které nemají certifikát Evropské unie (CE), v USA se vyÏaduje certifikát FDA.
Zavádûní mini‰roubÛ
Pfii zavádûní mini‰roubu respektujeme: a) parametry a systém mini‰roubu, b) vyhodnocení anatomick˘ch pomûrÛ oblasti, kde je tfieba kotvení umístit, c) obecné faktory ovlivÀující klinickou úspû‰nost mini‰roubu. Zavádûní mini‰roubÛ je zpravidla velmi jednoduché a rychlé. Pokud v‰ak není cel˘ pracovní postup zavádûní kotevního implantátu a jeho spojení s pfiíslu‰n˘m ortodontick˘m aparátem pfiedem detailnû naplánován a nemáme k dispozici v‰e potfiebné, jsme nuceni improvizovat a v˘znamnû zvy‰ujeme riziko neúspûchu celého o‰etfiení. I kdyÏ se aplikace mini‰roubu povaÏuje za v˘kon minimálnû invazivní, jde o v˘kon chirurgick˘ a takto je k nûmu nutné pfii pfiípravû i provedení pfiistupovat. MÛÏeme se rovnûÏ setkat s komplikacemi vedoucími ke ztrátû mini‰roubu v dÛsledku periimplantitidy a pfietíÏení implantátu.
A) Parametry a systém mini‰roubu
Materiál mini‰roubu musí b˘t biokompatibilní. Mini‰rouby se v souãasné dobû vyrábûjí z titanov˘ch slitin. Dal‰ím materiálem, kter˘ se v implantologii objevuje, je u‰lechtilá ocel, která je sice biokompatibilní, ale vzhledem k tvorbû vazivové vrstvy mezi kostí a povrchem ocelového implantátu se pro enosseální dentální implantáty chirurgická ocel nedoporuãuje. V nabídce doãasn˘ch kotevních ortodontick˘ch zafiízení je ocel charakterizována jako materiál, kter˘ má vy‰‰í modul elasticity neÏ titan, takÏe pfii ohnutí se ocelov˘ mini‰roub ménû láme. Uvádí se rovnûÏ, Ïe ocelové mini‰rouby se z kosti snadnûji odstraÀují. Jako doãasné ortodontické skeletální kotvení lze u‰lechtilou ocel jako materiál mini‰roubu v urãit˘ch pfiípadech s v˘hradami akceptovat, nikoliv v‰ak preferovat. Titanové slitiny (titan, aluminium, vanadium; Ti-6Al-4V, Ti 5) mají pfii porovnání s ãist˘m titanem (commercial pure Titanium, cp Ti) v˘hodnûj‰í vlastnosti (pevnost, taÏnost, odolnost proti opotfiebavání a proti korozi, povrchové vlastnosti). Povrchová úprava Vhojení implantátu do kosti (osseointegraci) zvy‰uje zdrsnûní a zvût‰ení povrchu intraoseální ãásti. Úprava povrchu implantátu se ubírá dvûma cestami, buì dodáváme povlak (aditivní úprava), nebo z povrchu implantátu leptáním nebo pískováním naopak odstraÀujeme mikroskopické ãástice (subtraktivní úprava). K odstranûní implantátu se speciálnû upraven˘m drsn˘m povrchem je nutn˘ vy‰‰í toãiv˘ moment neÏ u implantátu s hladk˘m povrchem.
únor 2010
Praktick˘ rádce zubního lékafie
5/4.15 str. 5
Ortodontická léãba
Bezprostfiednû po zavedení jakéhokoliv ‰roubového implantátu je jeho retence ãistû mechanická a je dÛsledkem zafiíznutí závitÛ do kosti, která je ‰roubem stlaãená. Tím je dosaÏeno tzv. primární stability ‰roubu, která v této fázi není závislá na materiálu, z nûhoÏ je vyroben, ale na jeho tvarování. Vhojující se dentální implantát dále postupnû získá sekundární stabilitu, která, na rozdíl od primární stability, je závislá na materiálu a povrchové úpravû intraosseální ãásti implantátu a je pfiedpokladem pro jeho stabilní protetické vyuÏití. Mini‰roub s dobrou primární stabilitou mÛÏeme hned po zavedení zatíÏit. V prÛbûhu 3–6 t˘dnÛ od inzerce se kost v bezprostfiedním okolí implantátu pfiestaví a to je také kritick˘ interval pro jeho moÏnou ztrátu. U titanov˘ch mini‰roubÛ prokázaly histologické studie ukládání kosti na jejich povrchu (Melsen 2000, Büchter 2005), proto je jejich povrch le‰tí a nedoporuãuje se jeho dal‰í úprava, abychom redukovali rozsah adheze novotvofiené kosti na povrch mini‰roubu. U kotevního mini‰roubu je tfieba dosáhnout spolehlivé primární stability (tzv. makroretence), poÏadavky na sekundární dlouhodobou stabilitu ortodontického kotevního mini‰roubu nemáme. Tvar a velikost mini‰roubu Mini‰roub tvofií hlava, krãková transgingivální ãást (není standardní souãástí v‰ech mini‰roubÛ) a dfiík se závity. Stavba a rozmûry mini‰roubÛ pro‰ly pfii hledání optimálních variant dlouh˘m v˘vojem. Jeden systém obvykle nabízí mini‰rouby li‰ící se délkou, pfiípadnû prÛmûrem dfiíku, pfii zachování stejného tvaru a rozmûrÛ hlavy i transgingivální krãkové ãásti. KdyÏ se v praxi bavíme o délce mini‰roubu, musíme vÏdy upfiesnit, zda máme na mysli pouze délku intraosseální ãásti – dfiíku nebo celého ‰roubu. V souãasné dobû se nejãastûji doporuãují mini‰rouby tfií délek, 6, 8 a 10 mm a jednoho prÛmûru dfiíku, nejãastûji 1,6 mm. Kvalita inzerce mini‰roubu je dána zakotvením v dostateãné vrstvû kortikalis, není proto tfieba mít mini‰roub del‰í neÏ 10 mm a naopak mini‰rouby krat‰í neÏ 6 mm obvykle nezaruãují dostateãné upevnûní v kosti.
B) Vyhodnocení anatomick˘ch pomûrÛ a typ mini‰roubu
Pro stabilitu zavedeného mini‰roubu je rozhodující kvalitní vrstva kompakty v místû inzerce. Aby byl zaji‰tûn co nejvût‰í kontakt mini‰roubu s pevnou kortikální kostí, dopo-
únor 2010
5/4.15 str. 6
Praktick˘ rádce zubního lékafie Ortodontická léãba
ruãuje se jeho ‰ikmé zavádûní. Pfii volbû mini‰roubu se fiídíme mnoÏstvím kosti, tlou‰Èkou vrstvy sliznice a potfiebnou v˘‰kou a tvarem hlavy mini‰roubu. Doporuãuje se dodrÏovat poÏadavek, aby délka té ãásti mini‰roubu, která je v kosti, byla nejménû tak dlouhá jako je ãást mimo kost. Délka dfiíku mini‰roubu pro dolní ãelist je nejãastûji 6 mm, pro horní ãelist 8 a 10 mm. Aby byl mini‰roub do kosti za‰roubován pevnû, musí mít závity urãit˘ odstup. Jako optimální pro kostní ‰rouby se udává odstup závitÛ 0,8–0,9 mm, hloubka závitÛ by se mûla pohybovat mezi 0,4 a 0,6 mm. âím silnûj‰í je vrstva kortikalis, tím lep‰í a spolehlivûj‰í je primární stabilita mini‰roubu, protoÏe i po ãasném zatíÏení je ‰roub minimálnû pohybliv˘, tudíÏ dobfie se vhojuje. Rozli‰ujeme ‰rouby samofiezné (self-taping) a samovrtné (self-drilling) s odli‰n˘m uspofiádáním závitÛ a tvarem hrotu. Zavedení samofiezného mini‰roubu vyÏaduje pouÏití pilotního vrtáku a ‰etrnou preparaci s dostateãn˘m chlazením kosti. Samovrtné ‰rouby sice pfiedvrtání nepotfiebují, ale fiada autorÛ doporuãuje alespoÀ ãásteãnou perforaci kortikalis, protoÏe jinak vznikají pfii ‰roubování zbyteãnû velké síly a kostní tkáÀ se zbyteãnû pfiíli‰ zahfiívá. Kromû toho se mÛÏe dfiík pfii pouÏití vût‰í síly snadnûji ohnout nebo zlomit. Samovrtné typy mini‰roubÛ se zdají b˘t podle nûkter˘ch studií pevnûj‰í po zavedení a vykazují vût‰í kontakt s kostí. Jednoznaãné indikaãní preference v‰ak zatím neexistují. Tam, kde je slabá vrstva kortikální kosti, doporuãují se spí‰e samovrtné mini‰rouby, u silné kortikální kosti a kompaktní kostní struktury se dle klinick˘ch zku‰eností doporuãují spí‰e mini‰rouby samofiezné. Pokud nechceme v ordinaci pfiíli‰ roz‰ifiovat pouÏívan˘ sortiment, je vhodné se orientovat na samovrtné mini‰rouby, pro které v pfiípadû silné kortikální kosti pro jistotu je‰tû pfiedvrtáme otvor v poÏadovaném smûru. Pfii zavádûní mini‰roubu hraje dÛleÏitou roli délka a prÛmûr ‰roubováku. Porovnáváme-li pouÏití dlouhého ‰roubováku o velkém prÛmûru a krátkého ‰roubováku o malém prÛmûru, zjistíme, Ïe v prvním pfiípadû probíhá za‰roubování mini‰roubu velmi snadno, v druhém pfiípadû musíme pro dosaÏení téhoÏ efektu vynaloÏit vût‰í sílu. Pfii pouÏití téÏe síly u malého a velkého ‰roubováku je toãiv˘ moment u velkého (dlouhého) ‰roubováku v˘raznû vût‰í, coÏ svádí k rychlej‰ímu ‰roubování, protoÏe to jde „lehce“, coÏ v‰ak vyvolává vût‰í odpor kosti, zatíÏení materiálu ‰roubu je vy‰‰í a snadno dojde k jeho prasknutí a zlomení. ·roubování by mûlo probíhat stejnomûrnû a jemnû. Nejde jen o po‰kození mini‰roubu, ale je tfieba eliminovat
únor 2010
Praktick˘ rádce zubního lékafie Ortodontická léãba
5/4.15 str. 7
zejména vznik prasklin a pfiehfiátí kosti, které vede k hor‰ímu hojení a hor‰í primární stabilitû mini‰roubu. Je tfieba také respektovat moÏnost po‰kození anatomick˘ch struktur v bezprostfiední blízkosti mini‰roubu. PouÏíváme-li krátk˘ ‰roubovák, je kontrola toãivého momentu lep‰í a lépe je také vnímán odpor kosti a pfiípadné pfiekáÏky. Pro za‰roubování je v‰ak tfieba vynaloÏit vût‰í sílu. Strojové zavádûní mini‰roubÛ mikromotorem vyÏaduje pomûrnû drahé speciální vybavení. Urãitou v˘hodou je nastavení kontroly poãtu otáãek a toãivého momentu a snaz‰í zavádûní mini‰roubu i do ménû pfiístupn˘ch míst. Nev˘hodou je ov‰em hor‰í individuální odhad odporu kosti a moÏnost pfiekroucení mini‰roubu. Pro úspû‰né pouÏívání kotevních implantátÛ pfii ortodontické léãbû jsou nezbytné detailní informace o anatomické situaci, spolehlivé osvojení si práce s instrumentariem zvoleného systému mini‰roubÛ a znalost ortodontick˘ch souvislostí. Detailnû vy‰etfiíme mnoÏství a morfologii kosti, sílu vrstvy kompakty a spongiózní kosti, stav a charakter mûkk˘ch tkání v místû inzerce. Vûnujeme pozornost kofienÛm zubÛ, zárodkÛm zubÛ, blízkosti ãelistní dutiny, prÛbûhu cév a nervÛ, anatomii mandibulárního kanálu. Je tfieba rovnûÏ zohlednit hojení kosti po extrakcích zubÛ a rozsah plánovan˘ch ortodontick˘ch pohybÛ.
C) Obecné faktory ovlivÀující klinickou úspû‰nost mini‰roubu
Mini‰roub a jeho rozmûry volíme podle nabídky a kvality tvrd˘ch a mûkk˘ch tkání. Vedle anatomick˘ch pomûrÛ v místû inzerce je umístûní mini‰roubu dáno jeho kotevní úlohou a zaãlenûním do ortodontického systému. Pfiitom místo, které je anatomicky optimální pro zavedení kotevního mini‰roubu, nemusí odpovídat plánovanému ortodontickému uspofiádání kotevní jednotky. Mini‰roub také nesmíme umístit tak, aby v prÛbûhu léãby bránil pohybÛm zubÛ. Proto si nûktefií ortodontisté rádi zavádûjí kotevní mini‰rouby ve sv˘ch ordinacích sami. Chirurg – implantolog má pochopitelnou tendenci preferovat spí‰e zvyklé poÏadavky na inzerci dentálního implantátu a vytvofiení podmínek pro zaji‰tûní jeho sekundární stability. Pfii posuzování úspû‰nosti mini‰roubÛ lze dospût k následujícím doporuãením: – mini‰rouby není vhodné zavádût na lingvální stranu alveolárního v˘bûÏku dolní ãelisti, – na vestibulárním svahu alveolárního v˘bûÏku dolní ãelisti je v˘hodnûj‰í pouÏívat mini‰rouby o prÛmûru 2 mm,
únor 2010
5/4.15 str. 8
Praktick˘ rádce zubního lékafie Ortodontická léãba
– v horní ãelisti se palatinálnû osvûdãily mini‰rouby o prÛmûru nejménû 1,5–1,6 mm, – vestibulárnû vyhovovaly v horní ãelisti mini‰rouby o prÛmûru maximálnû 1,5–1,6 mm.
Zavedení a odstranûní mini‰roubu
Pro zavedení mini‰roubu bychom mûli mít, kromû standardních podkladÛ k sestavení ortodontického léãebného plánu (studijní modely chrupu, ortopantomogram, dálkov˘ boãní snímek lebky, fotografická dokumentace), kvalitní model chrupu té ãelisti, kam budeme implantát zavádût, intraorální snímek (ãi snímky v rÛzn˘ch projekcích, 3D zobrazení) oblasti inzerce, vãetnû anatomick˘ch struktur v bezprostfiedním sousedství. ProtoÏe se mini‰roub bezprostfiednû po zavedení ãi po vhojení zatûÏuje ortodontickou silou, je vhodné si pfiedem na modelu rozpracovat a simulovat jednotlivé klinické situace. Nejãastûji se kotevní mini‰rouby zavádûjí interradikulárnû na vestibulární svah alveolárního v˘bûÏku horní i dolní ãelisti. Místo inzerce mini‰roubu mÛÏeme upfiesnit na rtg snímku i na modelu s pomocí orientaãního klíãe. Pfiehled o morfologii oblasti, kam potfiebujeme zavést mini‰roub získáme tak, Ïe si na modelu chrupu nakreslíme prÛbûh linie pfiipojené gingivy, prÛbûh podéln˘ch os zubÛ a okraj volné gingivy (odmûfiení parodontální sondou a pfienesení na model). Inzerce je neakutní, minimálnû invazivní v˘kon, kter˘ probíhá v lehké povrchové anestesii sliznice a periostu, která by mûla zajistit bezbolestné za‰roubování mini‰roubu, ale zároveÀ umoÏnit, aby pacient cítil pfiípadn˘ kontakt ‰roubu s periodonciem zubu sousedícího se zavádûn˘m mini‰roubem. Mini‰roub se v horní ãelisti i v dolní ãelisti zavádí nejãastûji vestibulárnû a monokortikálnû, v dolní ãelisti lze vyuÏít i jeho bikortikální zakotvení. PoÏadujeme, aby hlava mini‰roubu byla umístûna v zónû pfiipojené gingivy, a navíc je Ïádoucí, aby byla kolem mini‰roubu vrstva neporu‰ené kosti silná alespoÀ 1–2 mm. Pfiíslu‰n˘m nástrojem perforujeme sliznici, nebo zavádíme pfiímo pfies neporu‰enou sliznici, na povrchu kosti vytvofiíme jemn˘ mûlk˘ dÛlek, do kterého zavedeme pilotní vrták a v poÏadovaném smûru pfiedvrtáme otvor pro mini‰roub. Pilotní vrták musí mít men‰í prÛmûr neÏ má zavádûn˘ mini‰roub. Pfii preparaci kosti omezujeme chlazením termickou zátûÏ tkání. ·roubování by mûlo b˘t plynulé, bez tlaku a v˘kyvÛ. Jsou i konkrétní doporuãení rychlosti ‰roubování. Akin-Nergiz et al. napfi. povaÏují za optimální rychlost 30 otáãek za minutu; jedno rovnomûrné otoãení hlavy mini‰roubu by tedy mûlo trvat 2 sekundy. Po za‰roubování zkontrolujeme, zda pod hlaviãkou mini‰roubu
únor 2010
Praktick˘ rádce zubního lékafie Ortodontická léãba
5/4.15 str. 9
není uskfiinutá sliznice, coÏ se projeví její anemizací. S pevn˘m mini‰roubem uÏ dodateãnû dále nepohybujeme, abychom tím nezhor‰ili podmínky pro vhojování a neporu‰ili jeho primární stabilitu. Velikost síly, kterou mini‰roub zatûÏujeme, se podle údajÛ v odborné literatufie li‰í a pohybuje se mezi 30 a 500 g. Pokud je mini‰roub po zavedení dostateãnû pevn˘, nemá aplikovaná síla vliv na jeho úspû‰nost. Mini‰roub b˘vá obvykle vyuÏíván 2–3 mûsíce, ale uvádí se i 12 a více mûsícÛ, coÏ je dáno potfiebami ortodontické léãby. Odstranûní mini‰roubu je povaÏováno za snadnou a rychlou záleÏitost. âasto se nedoporuãuje ani aplikace anestesie. U del‰ích a dobfie vhojen˘ch mini‰roubÛ v‰ak mÛÏe pfii snaze o rychlé uvolnûní dojít ke zlomení ‰roubu. Je-li ‰roub pevn˘, doporuãuje se s ním pfied plánovan˘m odstranûním opakovanû lehce pootoãit, aby se rozru‰ila pevnost spoje mezi kostí a povrchem ‰roubu a následná explantace byla jednodu‰‰í. Je tfieba respektovat skuteãnost, Ïe vy‰roubování vyÏaduje vût‰í sílu neÏ za‰roubování, protoÏe pfii zavádûní jsme u vût‰iny mini‰roubÛ alespoÀ ãásteãnû perforovali kost.
Kazuistika
Vy‰etfiili jsme ‰estnáctiletou pacientku s retencí zubÛ 13 a 43 a s perzistencí zubu 83 (viz FOTO 420). Pro zub 13 bylo v zubním oblouku 6 mm a prostorové pomûry se zaãaly zhor‰ovat v souvislosti s distálním a vestibulárním sklonem zubu 12 a tvorbou mezery mezi zuby 12 a 11. Pacientka zprvu navrhovanou léãbu fixním aparát pro vytvofiení místa a zafiazení retinovan˘ch zubÛ zcela odmítala. Názor zmûnila, aÏ kdyÏ se zaãalo zhor‰ovat postavení zubu 12, jehoÏ distoinklinace byla patrnû dÛsledkem tlaku korunky retinovaného ‰piãáku. K otevfiení místa pro zub 13 v horním zubním oblouku jsme pouÏili fixní distalizaãní aparát kotven˘ k palatinálnû zavedenému mini‰roubu (viz FOTO 417 a FOTO 418). Toto fie‰ení mûlo nûkolik v˘hod, Ïádná ortodontická síla nepÛsobila meziálnû na nepfiíznivû se sklánûjící zub 12, jehoÏ kofien byl v tûsném kontaktu s korunkou retinovaného ‰piãáku. Mezera pro tento zub se otevírala pouze smûrem distálním (viz FOTO 418). Navíc nebylo distalizaãní, aÏ na molárov˘ krouÏek na zubu 16, na chrupu prakticky vidût (viz FOTO 419), coÏ bylo pro pacientku velmi dÛleÏité. Jakmile do‰lo k dostateãnému otevfiení mezery distalizaãním zafiízením s mini‰roubem (3 mûsíce), odstranili jsme tvrdé a mûkké tkánû nad korunkou retinovaného zubu 13 a nalepili ortodontick˘ zámek. Dále jsme tento zub do oblouku zafiazovali klasick˘m parciálním fixním aparátem (viz FOTO 421 a 422). Celá léãba v horní ãelisti trvala 11 mûsícÛ (viz FOTO 423). Souãasnou léãbu fixním aparátem v dolním zubním oblouku pacientka odmítla, po vstupním vy‰etfiení jsme proto pouze ex-
únor 2010
5/4.15 str. 10
Praktick˘ rádce zubního lékafie Ortodontická léãba
trahovali perzistující zub 83 a plánovan˘ dolní fixní aparát byl na pfiání pacientky nasazen aÏ po sejmutí horního fixního aparátu (viz FOTO 424). Kotevní mini‰roub v uvedeném pfiípadû umoÏnil aplikaci fixního ortodontického zafiízení, které pacientku minimálnû esteticky zatûÏovalo a navíc zajistilo kotvení ortodontické síly mimo zubní oblouk, coÏ bylo zásadní pro zub 22. Zkrátila se tak i doba léãby vestibulárním fixním aparátem.
Závûr
únor 2010
Implantologické principy pfiiná‰ejí do ortodontické léãby novou dimenzi. RÛzné typy implantátÛ mohou v prÛbûhu léãby vylouãit pÛsobení neÏádoucích sil na zuby. Extradentální kotvení v kombinaci s klasick˘mi fixními aparáty umoÏÀuje roz‰ífiit komplexní o‰etfiení chrupu o ortodontickou intervenci i u pacientÛ, u nichÏ anatomické podmínky, biologick˘ faktor chrupu ãi estetické poÏadavky vyuÏití ortodontické léãby vyluãovaly.
