Praktick˘ rádce zubního lékafie
3/19
Dentoalveolární chirurgie
str. 1
3/19 Chirurgie benigních kostních afekcí MUDr. Martin Záhofiík
Benigní kostní afekce
Mezi nejãastûj‰í benigní kostní afekce patfií kostní cysty, benigní odontogenní tumory a benigní neodontogenní afekce ãelistí. U kaÏdé skupiny bude podrobnû pojednáno o nejãastûj‰ích afekcích.
Kostní cysty
Cysta je uzavfiená patologická dutina v kostech nebo mûkk˘ch tkáních. Skládá se z obalu (stûny), epiteliální v˘stelky a b˘vá vyplnûna tekut˘m nebo ka‰ovit˘m obsahem. Kostní cysty se dle WHO klasifikace dûlí na zánûtlivé a v˘vojové, u kter˘ch dále rozli‰ujeme odontogenní a neodontogenní. Dále bude podrobnûji pojednáno o nejãastûj‰ích kostních cystách.
Dûlení cyst orofaciální oblasti
Dûlení cyst orofaciální oblasti dle WHO z roku 1992 Epiteliální cysty: • V˘vojové odontogenní cysty – Folikulární cysta – Erupãní cysta – Laterální periodontální cysta – Gingivální cysta dospûl˘ch • Zánûtlivé odontogenní cysty – Radikulármí cysta – Reziduální cysta – Paradentální cysta • Neodontogenní cysty – Cysta ductus nasopalatini – Cysta nasolabiální (cysta mûkk˘ch tkání) – Globulomaxilární léze (Cysta globulomaxilární) kvûten 2010
3/19
Praktick˘ rádce zubního lékafie
str. 2
Dentoalveolární chirurgie
Neepiteliální cysty (nepravé cysty): – Solitární kostní cysta – Aneurysmální kostní cysta
Radikulární cysta
Nejãastûj‰í zánûtlivou kostní cystou je radikulární cysta. Pochází z Malasezov˘ch hnízd, coÏ jsou epiteliální zbytky Hertwigovy pochvy lokalizované v periodonciu. Chronick˘m dráÏdûním mikrobiální infekcí gangrenózních zubÛ dochází k proliferaci tûchto epiteliálních ostrÛvkÛ. Epitelové pruhy vrÛstají do periapikálního granulomu, vytváfiejí ostrÛvky granulaãní tkánû, které postupnû nekrotizují, následnû se spojí a vytvofií jednotnou dutinu. Obsah cysty má vy‰‰í osmotick˘ tlak neÏ je v okolí, coÏ vede k nasávání tekutiny do nitra cysty, zv˘‰ení intraluminálního tlaku a expanznímu rÛstu cysty. Klinické projevy Malé radikulární cysty jsou zpoãátku asymptomatické. Jak se postupnû zvût‰ují vedou k vyklenutí alveolárního v˘bûÏku a nûkdy dochází i ke sklonu korunek, jak roztlaãují kofieny sousedních zubÛ. Rozsáhlé cysty postupnû ztenãují kostní kryt a nakonec mÛÏe b˘t stûna cysty v kontaktu jen s periostem, coÏ vede ke vzniku fluktuace. Nûkdy mÛÏe dojít ke zhnisání cystického obsahu, coÏ klinicky pfiipomíná periostitidu. Rentgenologick˘ obraz Rentgenologicky cysta vypadá jako oválné aÏ kulovité projasnûní, ostfie ohraniãené, s lemem sklerotické kosti. Projasnûní navazuje na periodontální ‰tûrbinu nevitálního zubu a pfii vût‰í velikosti nûkdy roztlaãuje kofieny sousedních zubÛ. Diferenciálnû diagnosticky mÛÏeme pom˘‰let na periapikální granulom, jinou kostní cystu nebo benigní tumor. Terapie Léãba spoãívá v odstranûní chronického dráÏdûní a exstirpaci ãi marsupializaci cysty. Gangernózní zub je nutno nejprve endodonticky o‰etfiit nebo ho rovnou extrahovat. Pokud jsme se rozhodli zub zachovat, postupuje se podobnû jako pfii resekci kofienového hrotu. Odklopí se mukoperiostální lalok a v oblasti apexu zubu se nad cystickou dutinou snese alveolární kost. Dále se resekují asi 2–3 mm kofienového hrotu zubu tak, aby bylo moÏno kompletnû exstirpovat cystick˘ vak. Okraje lÛÏka se po odstranûní cysty egalizují a celé operaãní pole se vypláchne fyziologick˘m roztokem. Ránu ‰ijeme jednotliv˘mi stehy, které se odstraÀují za 7 dní po v˘konu (viz FOTO 390, 391, 392, 393, 394, 395, 396, 397, 398, 399).
kvûten 2010
Praktick˘ rádce zubního lékafie
3/19
Dentoalveolární chirurgie
str. 3
Pokud jsem se rozhodli zub extrahovat a jedná se o malou cystu (asi do 1 cm v prÛmûru) je moÏné cystick˘ vak exstirpovat pfies prázdné lÛÏko po extrahovaném zubu. Tento postup se nejvíce uÏívá v pfiípadû mal˘ch cyst u molárÛ. Marsupializace, cystostomie je ‰iroké otevfiení cystického vaku do dutiny ústní s ponecháním vût‰í ãásti cystického vaku. Provádí se v pfiípadû rozsáhl˘ch cyst pfii jejichÏ exstirpaci by mohlo dojít k poranûní dÛleÏit˘ch anatomick˘ch struktur.
Reziduální cysta
Reziduální cysta histologicky odpovídá radikulární cystû. Pokud je extrahován zub s radikulární cystou a ta se neodstraní, její rÛst pokraãuje a vzniká tak reziduální cysta (viz FOTO 400).
Folikulární cysta
Folikulární cysta je nejãastûj‰í v˘vojová cysta. Vût‰inou se nachází u dolních tfietích molárÛ. Podle doby vzniku mÛÏe b˘t cysta se zubem nebo bezzubá. Ta vzniká ze sklovinného epitelu dfiíve, neÏ dojde k formování tvrd˘ch zubních tkání. Podrobnûji je o folikulárních cystách pojednáno v kapitole Chirurgie dolních tfietích molárÛ.
Cysta ductus nasopalatini
Vychází z epiteliálních zbytkÛ ductus nasopalatinus v canalis incisivus. Odontogenní infekce nebo trauma vedou ke vzniku cysty, která se projevuje jako mûkké zdufiení v oblasti horních stfiedních fiezákÛ. Rentgenologicky se projevuje jako dobfie ohraniãené projasnûní hru‰kovitého tvaru mezi kofieny horních stfiedních fiezákÛ. U fiady pacientÛ mÛÏeme na rentgenogramu vidût roz‰ífien˘ ductus nasopalatinus a otázkou je, kdy tento nález jiÏ povaÏujeme za cystu. Vût‰ina autorÛ uvádí, Ïe pfii roz‰ífiení projasnûní nad 7 mm se jiÏ jedná o cystu. Léãba spoãívá v exstirpaci cysty, s rizikem po‰kození nervovû cévního svazku procházejícího kanálem a následnou permanentní anestézií malého okrsku sliznice za horními stfiedními fiezáky. Zvlá‰tû u star‰ích pacientÛ hypestezie v této oblasti zpÛsobuje problémy s vyslovováním nûkter˘ch slov.
Globulomaxilární léze (Cysta globulomaxilární)
Jedná se o lézi v oblasti srÛstu premaxily s maxilou, tedy mezi horním postranním fiezákem a ‰piãákem. Na rentgenogramu se projevuje jako dobfie ohraniãené projasnûní oválného, hru‰kovitého tvaru, které mÛÏe roztlaãovat kofieny sousedních zubÛ. V souãasné dobû se tato jednotka jiÏ nepovaÏuje za fisurální cystu, ale bylo prokázáno, Ïe afekce v minulosti povaÏované za fisurální cystu mûly vût‰inou odontogenní
kvûten 2010
3/19
Praktick˘ rádce zubního lékafie
str. 4
Dentoalveolární chirurgie
pÛvod a jednalo se o periapikální granulom nebo radikulární cystu. Aãkoliv tedy tato jednotka existuje jako klinick˘ a rentgenologick˘ pojem-globulomaxilární cysta-vût‰inou se jedná o periapikální granulom, radikulární cystu, keratocystick˘ odontogenní tumor nebo ménû ãasto centrální obrovskobunûãn˘ granulom, odontogenní myxom nebo adenomatoidní odontogenní tumor.
Benigní odontogenní tumory
Benigní odontogenní tumory se dûlí na epiteliální, mesenchymální a smí‰ené. Základním znakem pro epiteliální je nepfiítomnost tvrd˘ch zubních tkání. Pro mesenchymální je typická tvorba mesenchymální tkánû a pfiípadnû i cementu. Smí‰ené ãasto vytváfiejí tvrdé zubní tkánû typu skloviny a dentinu. Epiteliální: – Ameloblastom – Keratocystick˘ odontogenní tumor – Kalcifikující epiteliální odontogenní tumor – Adenomatoidní odontogenní tumor – DlaÏdicobunûãn˘ odontogenní tumor Mesenchymální: – Odontogenní myxom – Centrální odontogenní fibrom – Cementoblastom – Periapikální cementová dysplazie Smí‰ené (epitelomesenchymální): – Ameloblastick˘ fibrom – Ameloblastick˘ fibroodontom – Odontom – Odontoameloblastom
Ameloblastom
Ameloblastom dfiíve znám˘ jako adamantinom je benigní epiteliální tumor s pomûrnû ãast˘m v˘skytem, expanzivním rÛstem a schopností recidiv pfii nekompletním odstranûní. Po del‰í dobû rÛstu nebo opakovan˘ch recidivách mÛÏe malignû degenerovat. Patogeneze Vychází z epitelu sklovinného orgánu, Malassezov˘ch hnízd, bazální vrstvy epitelu sliznice dutiny ústní nebo epiteliální v˘stelky folikulárních cyst. Klinick˘ obraz Nejãastûji se vyskytuje kolem 40. roku vûku, typickou lokalizací je tûlo a úhel dolní ãelisti. Léze je vût‰inou asymptomatická a projeví se aÏ deformací ãelisti nebo ménû ãasto zmûnou polohy zubÛ. Nádor je vût‰inou tvofien rÛznû velk˘mi cystami, které spolu navzájem komunikují, jsou
kvûten 2010
Praktick˘ rádce zubního lékafie
3/19
Dentoalveolární chirurgie
str. 5
vystlané vaskularizovanou membránou a vyplnûné vazkou tekutinou. Nûkteré formy mohou b˘t i smí‰ené a solidní, kde je tekut˘ obsah nahrazen pevnou nádorovou tkání. Rentgenologick˘ obraz Na rentgenogramu vypadá jako unilokulární nebo multilokulární projasnûní, dobfie ohraniãené od okolí, se sklerotick˘m okrajem. Rentgenologick˘ obraz nejãastûji pfiipomíná radikulární cystu, keratocystick˘ odontogenní tumor, kalcifikující epiteliální odontogenní tumor nebo centrální obrovskobunûãn˘ granulom. Terapie Léãba záleÏí na formû tumoru. U solidních forem se provádí exstirpace s neporu‰en˘m pouzdrem, u ostatních se ãelist resekuje.
Keratocystick˘ odontogenní tumor
Poprvé byla tato jednotka popsána v roce 1956 Philipsenem, kter˘ jí dal název odontogenní keratocysta. V roce 2003 byl pracovní skupinou WHO její název zmûnûn na keratocystick˘ odontogenní tumor, kter˘ lépe vystihuje jeho lokálnû destruktivní potenciál a schopnost recidivovat pfii nekompletním odstranûní. Patogeneze PÛvod keratocystického odontogenního tumoru není zcela jasn˘, uvádí se, Ïe vychází buì z pozÛstatkÛ lamina dentalis, nebo z bunûk bazální vrstvy epitelu sliznice dutiny ústní. Maximum v˘skytu je ve 3. dekádû Ïivota s pfievahou u muÏÛ. Vût‰inou postihuje dolní ãelist (65–83 %), nejãastûji ãelistní úhel. Mnohoãetné keratocystické odontogenní tumory jsou popisovány u lidí s vrozen˘m syndromem nevoidních bazaliomÛ (GorlinÛv-GoltzÛv syndrom). Dal‰ími projevy tohoto onemocnûní jsou mnohoãetné basaliomy, epidermální koÏní cysty, kalcifikace falx cerebri, defekty Ïeber, hypertelorismus, spina bifida, kyfoskolioza a dal‰í. Na rozdíl od odontogenních cyst neroste tento tumor jen nasáváním tekutiny z okolí, ale zdá se Ïe za pomûrnû rychl˘ rÛst zodpovídají i enzymy, tvofiené buÀkami tohoto tumoru, které destruují okolní kost. Popisovány jsou pomûrnû ãasté recidivy, uvádí se v 5–60 %, pfiiãemÏ vy‰‰í procento pfiipadá na postiÏení vûtve dolní ãelisti. Za jednu z moÏn˘ch pfiíãin tak ãast˘ch recidiv se povaÏuje ponechání satelitních cyst, coÏ jsou men‰í cysty související s hlavní. Diagnostika Vût‰inou je tento tumor asymptomatick˘, pokud je velk˘, projevuje se bolestí, zdufiením ãelisti a tvorbou intraorálních pí‰tûlí.
kvûten 2010
3/19
Praktick˘ rádce zubního lékafie
str. 6
Dentoalveolární chirurgie
Diagnostiku usnadÀují zobrazovací metody jako nativní RTG a CT. Na klasickém rentgenovém snímku tento tumor vypadá jako unilokulární ãi multilokulární projasnûní. Malé unilokulární keratocystické odontogenní tumory mohou nejãastûji imitovat periapikální granulom, radikulární, parodontální ãi folikulární cystu. Rozsáhlé multilokulární tumory nejvíce pfiipomínají ameloblastom, centrální obrovskobunûãn˘ granulom, odontogenní myxom ãi aneurysmální kostní cystu (viz FOTO 401, 402). Histologie Koneãnou diagnózu je vÏdy moÏno stanovit aÏ na základû histologického vy‰etfiení. Pro keratocystick˘ odontogenní tumor je typická tenká epiteliální stûna bez síÈov˘ch spojek (rete ridges), vícevrstevnat˘ dlaÏdicobunûãn˘ epitel tvofien˘ 5–8 vrstvami keratinocytÛ, kubické i cylindrické buÀky v bazální vrstvû jsou palisádovitû uspofiádané. Stratum spinosum je sporé, pokud je pfiítomno, jeho buÀky jeví vakuolizaci. Na povrchu se nachází tenká zvlnûná parakeratotická vrstva. Stûna cysty je tenká a bez známek zánûtu (viz FOTO 403). Terapie Léãebn˘ postup zahrnuje enukleaci tumoru s periferní ostektomií. Nûktefií autofii doporuãují místo periferní ostektomie o‰etfiit lÛÏko po odstranûném tumoru Carnoyov˘m fixaãním roztokem (60 % etanolu, 30 % chloroformu, 10 % kyseliny octové). Bylo prokázáno, Ïe tato metoda v˘raznû sniÏuje v˘skyt recidiv. Pokud dojde k perforaci kosti, mûla by se provést excize pfiilehlé sliznice. V pfiípadû rozsáhl˘ch postiÏení je nejvhodnûj‰í provést blokovou resekci.
Odontom
Odontom je smí‰en˘ odontogenní tumor, jelikoÏ u nûj nalézáme epiteliální i mesenchymální sloÏku. U plnû diferencovan˘ch odontomÛ nalézáme sklovinu a dentin. Biologicky je odontom povaÏován spí‰e za hamracii neÏ neoplastick˘ proces. Tyto kalcifikované léze se vyskytují ve dvou formách. Nûkdy vypadají jako fiada miniaturních zakrnûl˘ch zubÛ, potom se oznaãuje jako sloÏen˘ odontom. Pokud se jedná o amorfní konglomerát tvrd˘ch zubních tkání oznaãuje se jako komplexní odontom. Hranice mezi sloÏen˘m a komplexním odontomem je velmi plynulá, a proto pfiesné rozli‰ení variant je moÏné jen v nûkter˘ch pfiípadech. Odontomy jsou afekce dûtského vûku a mlad˘ch dospûl˘ch. Uvádí se, Ïe ve frontálním úseku chrupu se sloÏené odontomy vyskytují ãastûji neÏ komplexní, které jsou zase ãastûj‰í v laterálním úseku chrupu. Klinicky se projevují perzistencí doãasného zubu a opoÏdûn˘m profiezáváním ãi retencí zubu stálého. Dále mÛÏe odontom zpÛsobovat
kvûten 2010
Praktick˘ rádce zubního lékafie
3/19
Dentoalveolární chirurgie
str. 7
tuhé kostní zdufiení ãelisti. Léze zastiÏené v ran˘ch stádiích v˘voje vypadají na rentgenogramu jako projasnûní s drobn˘mi rentgenkontrastními ostrÛvky, které podmiÀují vznikající tvrdé zubní tkánû. RÛstov˘ potenciál tohoto benigního nádoru je limitovan˘. Po enukleaci tumoru nedochází k recidivám (viz FOTO 404, 405, 406, 407, 408, 409).
Benigní neodontogenní afekce ãelistí
Benigní neodontogenní afekce ãelistí – Osifikující fibrom – Fibrózní dysplazie – Periapikální cementová dysplazie – Osteoblastom – Osteom – Desmoplastick˘ fibrom – Chondrom – Centrální obrovskobunûãn˘ granulom – Kostní hemangiom – Granulomatóza Langerhansov˘ch bunûk – Exostózy
Periapikální cementová dysplazie
Periapikální cementová dyspalzie dfiíve známá jako cementom je benigní jednotka s pomûrnû ãast˘m v˘skytem. Typicky postihuje zuby dolního frontálního úseku u Ïen stfiedního vûku. Vût‰inou je postiÏeno více zubÛ souãasnû. Zpoãátku vypadá jako periapikální projasnûní navazující na periodontální ‰tûrbinu, ãímÏ imituje periapikální granulom. PostiÏené zuby jsou v‰ak vitální a pacient je bez obtíÏí. V dal‰ím stádiu dochází k pfiestavbû mûkké tkánû v kost, coÏ se na rentgenogramu projeví jako ostrÛvky zastínûní v periapikálním projasnûní. V závûreãné fázi jiÏ afekce vypadá jako zastínûní ohraniãené radiolucentním prstencem. Poté, co afekce dosáhne opákního stádia, se jiÏ dále nemûní. Tento proces vût‰inou trvá nûkolik mûsícÛ aÏ let, a mÛÏe b˘t tedy zastiÏen v kterékoliv fázi. Histologicky je vidût benigní vazivové stroma s nepravideln˘mi trámci rÛznû zralé kosti a s hmotou podobnou cementu. Diferenciálnû diagnosticky je nutno rozli‰it pfiedev‰ím periapikální granulom a radikulární cystu, jelikoÏ periapikální cementová dysplazie nevyÏaduje Ïádnou terapii v podobû endodontického o‰etfiení ãi extrakce zubu.
Centrální obrovskobunûãn˘ granulom
Centrální obrovskobunûãn˘ granulom je benigní afekce tvofiená fibroblasty a obrovsk˘mi mnohojadern˘mi buÀkami. Vyskytuje se témûfi v˘hradnû jen v ãelistech, i kdyÏ
kvûten 2010
3/19
Praktick˘ rádce zubního lékafie
str. 8
Dentoalveolární chirurgie
byly popsány i centrální obrovskobunûãné granulomy v mal˘ch kostech ruky a nohy. Nejãastûji postihuje Ïeny do 30 let. Uvádí se, Ïe mÛÏe vznikat jako reakce na nitrokostní krvácení nebo zánût. Vût‰inou se vyskytuje v dolní ãelisti, v oblasti od druhého premoláru po stfiední ãáru, kterou zfiídka pfiekraãuje. Histologick˘ obraz mÛÏe b˘t snadno zamûnûn za „hnûd˘“ tumor, kter˘ ãasto provází pacienty se zv˘‰enou funkcí pfií‰títn˘ch tûlísek. U kaÏdého pacienta s centrálním obrovskobunûãn˘m granulomem tedy vy‰etfiujeme hladinu kalcia v séru. Klinicky se projevuje jako tuhé kostní zdufiení, nebolestivé, kryté sliznicí normálního vzhledu. Na rentgenogramu má obraz unilokulárního nebo multilokulárního projasnûní, relativnû dobfie ohraniãeného, i kdyÏ s nepravideln˘m okrajem. Diferenciálnû diagnosticky je moÏná zámûna s ameloblastomem, keratocystick˘m odontogenním tumorem, odontogenním myxomem nebo periapikálním granulomem. Vzhledem k vysoké pravdûpodobnosti recidivy po prosté exstirpaci nádoru je dobré doplnit v˘kon periferní ostektomií.
Exostózy
Torus mandibularis a torus palatinus jsou nejãastûj‰í exostózy ãelistí. Rostou pomalu bûhem druhé aÏ tfietí dekády Ïivota a nezpÛsobují obtíÏe. Torus palatinus nacházíme na tvrdém patfie v oblasi raphe palati. Je to kostní v˘rÛstek kryt˘ normální sliznicí. Torus mandibularis je lokalizován na lingvální stranû dolní ãelisti v oblasti premolárÛ nad linea mylohyoidea. Vyskytuje se asi u 5-10 % populace, ãastûji u pacientÛ s pfietíÏenou okluzí, napfi. bruxismem. Klinického v˘znamu exostózy nab˘vají u bezzubého pacienta pfied zhotovením totální snímatelné náhrady, kdy je nutná ablace. Po odklopení mukoperiostálního laloku nad exostózou se nûkolika záfiezy fisurov˘m vrtáãkem rozdûlí na men‰í ãásti, které se potom snesou dlátkem a spodina se ohladí frézou (viz FOTO 410, 411, 412, 413).
kvûten 2010
