Depresivní poruchy MUDr. Ján Praško, CSc. Souhrn: Celoživotní riziko pro rozvoj deprese je mezi 20-25% u žen a 7-12% u mužů. Přesto, že o diagnostice a léčbě depresivní poruchy víme hodně, etiologie je známá méně. Nejvíce jsou v součastné době zkoumány genetické, neurobiologické a psychosociální faktory. Všechny pokusy vytvořit integrované etiologické modely deprese mluví o mnohočetných psychosociálních rizikových faktorech. Několik dvojčecích studií ukázalo vyšší konkordanci u monozygotních než u dizygotních dvojčat, což podtrhuje důležitost genetických faktorů. Dominující biologickou hypotézou je však hypotéza o katecholaminovém deficitu u deprese. Účinek antidepresiv, které buď blokují enzymatický metabolismus noradrenalinu, dopaminu a serotoninu (IMAO) nebo zpětné vychytávání noradrenalinu a serotoninu (TCA) nebo jen serotoninu (SSRI) podporuje tento pohled. U depresivních lidí jsou rovněž narušeny cirkadiánní rytmy, opakovaně byla zjištěna hypersekrece kortisolu a únik kortisolemie ze suprese dexamethasonem v dexametasonovém testu. Zvýšené hladiny kortikotropin-releasing faktoru (CRF) nejlépe vysvětlují tyto nálezy. Průměrný věk počátku depresivní poruchy je kolem 27 let. Deprese se však může objevit ve kterémkoliv věku, jak v dětství, tak ve vysokém stáří. Příznaky se zpravidla vyvíjejí během několika dnů až týdnů. Kolem poloviny lidí zažije jedinou epizodu deprese v životě. Pokud prožil pacient epizody dvě, zvyšuje se riziko další rekurence na 70%, při třech a více epizodách na 90%. Základní léčbou deprese je farmakoterapie antidepresivy, doplňkovou léčbou psychoterapie. Některé formy psychoterapie vytvořily algoritmizované postupy pro léčbou deprese. Jde o kognitivně behaviorální terapii a interpersonální psychoterapii.
Klíčová slova: Depresivní porucha, epidemiologie, etiologie, patogeneze, klinické rysy, subtypy, farmakoterapie, psychoterapie, kognitivně behaviorální terapie, interpersonální psychoterapie
ÚVOD Pocity neštěstí, smutku i beznaděje jsou běžnou součástí lidské zkušenosti v dobách, kdy se děje něco nepříjemného. Příznaky deprese jsou součástí mnoha psychiatrických poruch a jsou také běžnou součástí řady tělesných onemocnění, jako jsou například některé infekční nemoci jako je hepatitis nebo neurologické poruchy, jako jsou stavy po iktu, demyelinizační onemocnění, Parkinsonová choroba apod. V tomto sdělení se budeme však hlavně věnovat depresivní poruše. Jádrovými rysy této poruchy jsou depresivní nálada, pesimistické myšlenky, ztráta radosti, pokleslá energie a psychomotorická zpomalenost. Z těchto projevů bývá depresivní nálada většinou, ale ne vždycky, nejvíce dominujícím příznakem. PaníHaně je 55 let. Je vdova, matka dospělého syna. Nyní žije sama v bytě po matce. Matka byla celoživotně „hypochondricky“ zaměřená na tělesné potíže. Pacientka vyrůstala za matčina celoživotního naříkání na nemoci a nadávání na otce, který se doma vyskytoval sporadicky. Podobně jako matka ji vysvětloval, že žije v manželství jen proto, že se ona narodila. Měla by si toho vážit. Matka si z ní dělala důvěrnici, otec ji chtěl vychovat jako syna. Jeho krátké pobyty doma byly spojeny se záchvaty drezúry, nucení k výkonu. Pokud chtěla něco vysvětlit do školy, seřval ji a vysvětlil, že je „blbá po matce“. Hana se v 19 seznámila se svým mužem, zamilovala si ho, protože byl jemný a citlivý, opak otce i matky. Deset let žila v nadšení ze vztahu, pak zjistila, že všechno musí rozhodovat sama, manžel se ji začal zdát být slabý, byl sice jemný, ale když bylo potřeba vydělat peníze, jít na úřady, vyřešit komplikovaný spor s rodiči, bál se a nebyl schopen se za ní postavit. Rozvedla se s ním, nějakou dobu žila se synem sama, začala se však trápit výčitkami svědomí a k manželovi se vrátila. Následovalo dalších 7 let, kdy ji často vyčítal, že od něj odešla. Pak onemocněl rakovinou a dva roky se trápil. Věděla že zemře, pečovala o něj ve dne v noci. Poslední půl rok byl na ní najednou zlý, nadával ji, přesto jej nenechala zemřít v nemocnici. Když zemřel, zažila půl roku prázdna. Necítila nic, ani smutek, ani lítost, ani vztek. Prostě se cítila vyždímaná a prázdna. V práci fungovala jako stroj. Pak po půlroce přestala spát. Začala se budit již kolem 2 hodiny ranní a dále to nešlo. Začala mít strach, že nezvládne den, který ji čeká. Cítila nadměrnou únavou, nedokázala se soustředit, objevily se velmi kruté výčitky. Vracela se k manželovi a vyčítala si, že ho před 9ti lety opustila. Kdoví, zda proto nedostal rakovinu. Začala na sobě hledat chyby. Starala se o něj vůbec dobře? Nebylo to jen její sobectví? Nechtěla se ukázat jak je dobrá? Doma postupně přestala fungovat – nedokázala se přinutit k běžným provozním věcem, do ničeho se ji nechtělo, začala se izolovat od přátel, vycházet z domů. Nejedla. Zhubla za 3 měsíce o 8 kg. Přestala se soustředit na četbu, i na práci. V hlavě se ji začaly honit myšlenky na to, že nejlepší by bylo zemřít. V poslední době se navíc zhoršil spánek, ani vysoké dávky Neurolu nevedou k usnutí, pokud se ji podaří zaspat, má děsivé sny. Doma postupně přestala fungovat – nedokáže se přinutit k běžným provozním věcem, nic se ji nechce, začala se izolovat od přátel, nevychází z domu. Nedokáže se soustředit ani na četbu, ani na práci. Často myslí na to, že by raději zemřela, konkrétně však způsob sebevraždy nepromýšlela.
EPIDEMIOLOGIE Údaje o prevalenci a incidenci depresivní poruchy v populaci se liší podle specifičnosti kritérií, charakteru výzkumu, geografické lokalizace. Celoživotní riziko pro rozvoj deprese je mezi 20-25% u žen a 7-12% u mužů (Kessler a spol. 1994). Bodová prevalence, která mluví o tom, kolik lidí trpí poruchou v daný čas kolísá od 59% u žen a 2-3% u mužů. Bodová prevalence v primární ambulantní péči kolísá v rozmezí 4,8-8,6% (Depression Guideline Panel 1993). Lidé s nejnižšími příjmy mají riziko vzniku deprese 2x vyšší než lidé s příjmy nejvyššími (Weissmanová a spol. 1988). Před pubertou je poměr mužů a žen přibližně stejný, po pubertě se poměr mění: u žen se deprese objevuje 2-3x častěji než u mužů.
ETIOLOGIE A ETIOPATOGENEZE Přesto, že o diagnostice a léčbě depresivní poruchy víme hodně, etiologie, resp. etiopatogeneze je známe nepoměrně méně. Nejvíce jsou v současné době zkoumány genetické, neurobiologické a psychosociální faktory. U pacientů trpících depresivní poruchou se často objevuje deprese u příbuzných prvního stupně. Tento nález však zatím nemůže rozhodnout otázku, zde je to způsobeno genetickými nebo environmentálními vlivy. Mnohočetné rizikové faktory jako je ženské pohlaví, ztráta rodiče v dětství, separace v dětství, zneužívání, nižší sociální vrstva a stresující životní události ukazují na důležitost environmentálních faktorů (Kendler a spol. 1993). Studie dvojčat nabízejí způsoby, jak od sebe separovat genetické a environmentální faktory. Několik dvojčecích studií ukázalo vyšší konkordanci u monozygotních než u dizygotních dvojčat, což podtrhuje důležitost genetických faktorů (Kendler a spol. 1992). Biologické mechanismy související s depresivní poruchou jsou studovány jak na zvířecích modelech deprese, tak u postižených osob. Zvířecí modely, u kterých typická antidepresiva odstraní biologické projevy deprese, jsou používány zejména k výzkumu nových antidepresivních látek. Například opice, které jsou v časném věku odděleny od svých matek, propadají zoufalství (Harlow a Harlow 1962). Antidepresivní medikace odstraňuje tyto projevy. Doprovodné neurochemické změny, které jsou s touto intervenci spojeny, jsou jedním ze zdrojů informací o tom, jak antidepresiva vůbec fungují (McKinney 1988). Nicméně, je potřebné říci, že komplexní interakce a vztahy mezi neurochemickými systémy, kam patří neurotransmitery, synaptická regulace, buněčné pochody a neuroendokrinní systémy, jsou dosud na počátku porozumění. V posledních čtyřech desetiletích hledání těchto mechanismů se zaměřovalo na vytváření jednoduchých hypotéz vyplývajících ze studia účinků léků. Interakce těchto mnohočetných systémů se studuje laboratorně velmi obtížně. V 50. letech zjištění, že reserpin, používaný u pacientů s hypertenzi, vede u více než 15% pacientů k rozvoji deprese, vedlo k vytvoření hypotézy o katecholaminovém deficitu u deprese (Schildkraut 1965). Účinek antidepresiv, které buď blokují enzymatický metabolismus noradrenalinu, dopaminu a serotoninu (inhibitory monoaminooxydázy – IMAO) nebo zpětné vychytávání noradrenalinu a serotoninu (tricyklická antidepresiva – TCA) nebo jen serotoninu (selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu – SSRI) podporuje tento pohled. Hlavní metabolit serotoninu, kyselina 5-hydroxyindoloctová má snížené hladiny v mozkomíšním moku u lidí, kteří v depresi suicidovali (Goodwin a Jamison 1990). Elektroencephalografické nálezy ukazují na prodloužené usínání, předčasné probouzení, zkrácenou REM latenci (doba od usnutí po nástup REM spánku), zvýšenou densitu REM spánku a zkrácení spánku u depresivních nemocných (Giles a spol.1989). U depresivních lidí jsou rovněž narušeny cirkadiánní rytmy (viz review: Praško 1990). Do fázového předstihu se dostává cirkadiánní rytmus kortisolu, REM spánku, růstového hormonu, prolaktinu a dalších. Fázový předstih „silného oscilátoru“, který je spojený s regulaci těchto rytmů, podle Wehra a spol. (1979) souvisí s rozvojem deprese. U pacientů trpících depresivní poruchou byla opakovaně zjištěna hypersekrece kortisolu a únik kortisolemie ze suprese dexamethasonem v dexamethasonovém testu (review Hoschl 1989). Zvýšené hladiny kortikotropinreleasing faktoru (CRF) nejlépe vysvětlují tyto nálezy. Nemeroff a spol. (1984) nalezli
u depresivních osob zvýšenou koncentraci CRF v mozkomíšním moku. Výdej CRF je regulován celou řadou neurotransmiterů, jako je serotonin, noradrenalin, acetylcholin a GABA. Kromě hypotalamo-hypofyzárně-nadledvinkové osy se zdá být u deprese postižena i osa hypotalamo-hypofyzárně-tyroidální. Oploštělou reakci na TRH stimulační test vykazuje kolem 30% depresivních pacientů. Tyroidální hormóny jsou úspěšně užívány k augmentaci antidepresiv u farmakorezistentních a u rychle cyklujících pacientů (Bauer a Whydrow 1990). Také psychologické faktory hrají velkou roli. Lidé s nízkým sebevědomím, kteří se dívají na sebe, okolnosti a budoucnost pesimisticky, nebo lidé, kteří žijí v silně stresujících podmínkách, jsou více náchylní k depresi. Vyšší náchylnost k rozvoji deprese se objevuje u lidí, kteří neumí sami sebe odměňovat a pochválit. Jsou tedy více závislí na pochvale a odměně okolí, což vede k nadměrné snaživosti a závislosti na hodnocení druhých (Lewinsohn a spol. 1974). Lidé náchylní k depresím bývají málo asertivní. Tento nedostatek se projevuje zejména neschopností říci ne i v situacích, kdy by bylo odmítnutí na místě, potížemi se snášením kritiky od ostatních, nadměrnou potřebou pochvaly a posílení od druhých. Jinou tendencí je obracet vztek na sebe i v situacích, kdy by se měli hněvat na druhé. Některé psychoterapeutické školy vytvořily vlastní pohled na původ deprese. Vyplývá vesměs z praktické zkušenosti s depresivními nemocnými a teoretického rámce, ze kterého vycházejí. Psychoanalýza: Ve svých prvních prácích Freud považuje depresi a melancholii za formy aktuální neurózy, odlišující se od psychoneuróz (Freud 1957). Podobně jako Freud i Abraham zdůrazňoval těsný vztah mezi smutkem a melancholii s tím rozdílem, že při melancholii dochází jsou postoje ke osobě, kterou postižený ztratil ambivalentní. Melancholický pacient prožívá nepřiměřené pocity viny, ztrátu sebevědomí a nenávist k sobě v důsledku obrácení vzteku, který původně patří osobě, kterou ztratil (fakticky nebo na pocitové úrovni), proti sobě samotnému. Oba klasikové psychoanalýzy zdůrazňují, že subjektivně prožívané pocity ztráty v průběhu časného vývoje dítěte vedou k vytvoření predispozice k depresi v dospělosti. Spouštěčem takovéto deprese bývají události, které souvisí s reálnou ztrátou blízké osoby nebo ji symbolicky připomínají (změna role, přechod do nového životního období apod.). Pomocí narcistické identifikace se ego stává terčem agrese původně určené ztracenému objektu. Pozdější psychoanalytici se soustřeďovali zejména na problémy vlivu separace v dětském věku. Behaviorální teorie: Podle behaviorální perspektivy je deprese reakcí na ztrátu pozitivního posílení z okolí. Postižený na tuto ztrátu reaguje naučenou bezmocí, která ve svém původním významu měla přilákat pomoc z okolí (Skinner 1953). Lewinsohn a spol. (1974) soudí, že lidé trpící depresí mívají deficit sociálních dovedností, který jim při změně situace neumožňuje získat dostatek potřebného pozitivního posílení, naopak často získávají negativní reakci okolí. Kognitivní perspektiva pohledu na deprese říká, že podkladem deprese je kognitivní dystorze. Člověk postižený depresi se dívá negativně na sebe, okolí i na budoucnost (Beck 1976). Aby se tato kognitivní dystorze mohla objevit, musely v průběhu života vzniknout maladaptivní kognitivní schémata – rigidní pohledy z dětství na svět, které jsou až do stresující životní události či situace latentní. Jsou to postoje, nebo pohledy na svět, které by šlo jednoduše popsat větami typu: „Když nejsem perfektní, zcela selhávám“, „Pokud mě někdo nemá rád, znamená to, že nejsem lásky hoden“, „Pokud udělám chybu, lidé mě odmítnou.“ apod. Událost, která negativně potvrdí některé z těchto schémat vede k rychlému rozvoji maladaptivního myšlení, jednání a emocí. Například kritika v práci vede k rozvoji celých řetězců
depresivních myšlenek typu: „Totálně jsem selhal…nikdo mě nebude mít rád… jsem bezcenný, když jsem to nedokázal udělat dobře… nikdy už nebudu lepší… všichni se na mně budou dívat svrchu…“apod. Tyto negativní kognice se pak navazují na běžné každodenní události a vedou k udržování deprese. Integrované etiologické modely deprese mluví o mnohočetných psychosociálních rizikových faktorech. Například se zdá, že zranitelnost k rozvoji depresivní poruchy je posílená ženským pohlavím, nedostatečnou sociální podporou, závislou, sebekritickou a neurotickou osobnostní strukturou, stresujícími životními událostmi. Post (1992) tvrdí, že negativní stresující události předcházejí první nebo druhé epizodě deprese, zatímco neurobiologické faktory se stávají významnějšími v dalších epiodách – tj. jakoby se postižený jedinec postupně učil reagovat na stále menší stresory plným neurobiologickým rozvojem deprese. Post je přesvědčen, že senzibilizace ke stresorům, která se projevuje rozvojem depresivní epizody, se postupně kóduje na úrovni exprese genu.
KLINICKÉ RYSY Depresivní příznaky Klinické projevy depresivního syndromu mohou být velmi různorodé. Typicky postižený jedinec trpí skleslou náladou, snížením energie a aktivity. Obvyklá je značná unavitelnost i po nepatrné námaze. Je zhoršena schopnost se radovat, dochází k poklesu zájmů a ke zhoršení koncentrace. Myšlení je pesimistické, často se objevuje sebeobviňování a nadměrné výčitky svědomí neúměrné prohřeškům nebo chybám, které postižený v minulosti udělal. Myšlenky na budoucnost jsou naplněny bezmoci a beznaději. Charakteristický může být i pacientům vzhled. Výraz tváře zrcadlí smutek, koutky úst jsou staženy dolů, objevují se vertikální vrásky uprostřed čela. Mimika bývá zpomalená. Mluvíme o facies depresiva. Je však třeba připomenout, že i přes převažující depresivní mimiku se někteří pacienti pokoušejí o společenský úsměv, jde jim to však těžce a úsměv bývá křečovitý. Gestikulace je výrazně redukována, často paže visí bezvládně podél těla, ramena jsou shrbená, hlava svěšená mezi nimi. Nálada je prožívaná jako vše pohlcující mizérie. Tato nálada se nezlepší vlivem zevních okolností, které obvykle rozptylují smutek, jako je příjemná společnost, dobré zprávy apod. Naopak prostupuje vším, co pacient dělá a na co myslí. Někteří pacienti mluví o tom, že svět je černě zabarven. Skleslá nálada se ze dne na den málo mění, neodpovídá okolnostem a může se v průběhu dne charakteristicky měnit. Obvykle bývá nejhorší ráno, mluvíme o ranním pesimu a během dne se trochu lepší, ale kolísání může mít také jiný vzorec a pesimum se může objevit odpoledne nebo večer. U lehčí deprese pacient dovede na chvílí depresivní náladu ukrýt před pohledy druhých a tvářit se společensky. Když však zůstane sám se sebou, deprese ho pohlcuje. U hluboké deprese bývá nálada celý den monotónně neměnná a nereagující vůbec na zevní vlivy. V některých případech pacient místo depresivní nálady prožívá pocit prázdná, nálada není žádná, nebo prožívaná jako výrazná vše prostupující úzkost, pocit sevření, stísněnosti a neklidu než jako deprese. Pesimistické myšlenky se týkají přítomnosti, budoucnosti i minulosti. V přítomnosti pacient vidí nešťastnou stránku každé události. Myslí si, že selhává ve všem, co dělá a jak to ostatní vidí. Znevažuje každý úspěch nebo ho přičítá náhodě.
Do budoucna očekává to nejhorší. Selže v práci, zruinuje svoji rodinu, jeho zdraví se nenávratně podlomí. Představy o bezmocnosti a beznaději často naplňují obsah myšlení. Život ztrácí smysl a smrt by byla vykoupením. Myšlenky na smrt mohou snadno přejít do plánu na suicidium. Při myšlení na minulost se objevují pocity viny. Pacient se obviňuje za kdejakou maličkost, která se v jeho minulosti stala. Bývají to i věci, které se staly před léty ale až nyní v době deprese se spojily se silnými negativními pocity. Jiný druh vzpomínek na minulost se zaměřuje na nešťastné události, kdy se mu něco nepovedlo, někdo mu ublížil nebo kdy neměl štěstí. Může se cítit obětí nešťastných okolností nebo své neschopnosti. Depresivní vzpomínky mohou překrýt celý pohled na minulost. Ztráta zájmů a radosti bývá častou potíží, i když někteří pacienti si na ní primárně spontánně nestěžují. Postižený ztrácí zájem o činnosti, které mu dříve skýtaly potěšení. Nemá radost s věcí, kterým se věnoval jako svým koníčkům. Postupně se vytrácí radost z jakékoliv každodenní aktivity. Přestává mít chuť se čemukoliv věnovat, protože se k tomu musí nutit. Velmi často se začne vyhýbat i sociálním aktivitám, protože mu nic nepřinášejí nebo v nich dokonce prožívá silné utrpení. Pokles energie je velmi charakteristický (i když někdy bývá spojen se somatickým neklidem, což může lékaře mýlit). Pacient se cítí unavený, letargický, každá činnost vyžaduje nadměrné úsilí. Často proto zanedbává každodenní úkoly, např. žena v domácnosti přestává uklízet, umývat nádobí, sklízet ze stolu. Často tento nedostatek energie lidé pochopitelně přičítají tělesnému onemocnění. Psychomotorická retardace se objevuje často (i když u některých pacientů se naopak objevuje spíše agitace). Pacienti postižní psychomotorickou retardací mluví a myslí zpomaleně. Mezi větami jsou dlouhé přestávky. Úzkost se může ale nemusí objevovat. Bývá spojena s obavami z každodenních záležitostí nebo může volně fluktuovat bez jasné příčiny. Dalším častým příznakem je podrážděnost. Pacient může nadměrně podrážděně reagovat na minimální podněty a nepodstatné frustrace. Agitace je stav neklidu. Při lehké agitaci si hraje s prsty, poposedává, okusuje si nehty, poklepává nohami apod. Při těžším vyjádření nedokáže zůstat na místě a musí chodit sem a tam. Mezi biologické příznaky patří poruchy spánku, denní kolísání nálady, ztráta chuti k jídlu, hubnutí, zácpa, ztráta libida a u žen amenorhea. Tyto příznaky se objevují často, ale nemusí být přítomné u lehčích depresí. Poruchy spánku se mohou projevit různě. Nejcharakterističtějším projevem deprese je předčasné ranní probouzení. Pacient se probouzí několik hodin (obvykle 2 až 3) před obvyklou dobu probouzení a dále už neusne. Leží v posteli, cítí se unavený, často je neklidný nebo agitovaný. Na den, který má přijít myslí s pesimismem.Tyto ranní pesima mohou být typickým znakem těžších depresí. Ovšem u některých pacientů jsou potíže se spánkem odlišné. Mají problém večer usnout nebo se často v noci probouzejí a ráno se necítí odpočatí. U některých postižených dochází zase k nadměrné spavosti. Spí déle než obvykle a i přes den jsou nadměrně ospalí. Přesto se necítí odpočinutí. Pocity vyčerpání je nutí znovu a znovu zalézat na lůžko. Ztráta váhy u depresivních osob se často zdá větší, než by se dalo přičíst jejich nechutenství. Obojí však může být velmi výrazné a pacient je z toho zesláblý. Někdy se do jídla nutí, ale to pro něj ztratilo chuť i význam. U některých pacientů dochází naopak ke zvýšené chuti k jídlu a přibírání na váze. Pak mají obvykle tendenci pomocí jídla překlenovat své nepříjemné pocity.
Stížnosti na tělesné příznaky patří do obvyklého obrazu deprese. Někdy mohou dominovat natolik, že upoutají pozornost pacienta i lékaře více, než psychické symptomy. Mohou mít nejrůznější charakter. Obvykle jsou však stížnosti na únavu, vyčerpání, zácpu, sevření na hrudi, bolesti hlavy ale i různých jiných částí těla. Nepříjemné pocity se mohou objevit ve kterékoliv části těla. Pacient se pak začne obávat tělesné nemoci a druhotně může dojít k hypochondrizaci. Jiné psychiatrické příznaky se mohou objevit jako doprovod depresivní nálady. Sem patří depersonalizace, obsese a kompulze, fobie, disociativní příznaky, jako jsou fugy nebo ztráty motorické funkce či citlivosti. Jindy tyto přídatné psychiatrické příznaky dokonce v obraze dominují a tak změny nálady mohou být jimi maskovány. Jde o příznaky, jako je předrážděnost, nadměrná konzumace alkoholu, histrionské chování, exacerbace dříve existujících fobických nebo obsedantních příznaků nebo hypochondrie. Stížnosti na poruchy paměti bývají rovněž časté. Obvykle vyplývají ze zhoršeného soustředění a z potíže zaměřit pozornost. Někdy se však vystupňují natolik, pacienta vyděsí. Jde zejména o potíže si zapamatovat nedávno naučený materiál. Poruchy recentní paměti mohou natolik prominovat, že klinicky imitují demenci. Tato prezentace, které je častější ve stáří, bývá nazývaná pseudodemencí.
TYPY DEPRESIVNÍCH PORUCH Podobně, jako jiné nemoci, i depresivní porucha se může objevit v různých formách:
Depresivní epizoda Depresivní epizoda se projevuje depresivní náladou, depresivním myšlením, snížením aktivity a tělesnými příznaky. Může postihnout schopnost pracovat, spát, jíst, těšit se z příjemných činností. Epizody deprese se mohou objevit v životě jednou nebo opakovaně. Rozvoji depresivní epizody může předcházet stresující životní období nebo životní událost, může se však také objevit bez zjevné vnější příčiny. Objevuje se 2x častěji u žen než u mužů. Příznaky deprese mohou mít různou hloubku a intenzitu. Podle toho můžeme mluvit o mírné, středně těžké nebo těžké depresivní epizodě. Navíc se mohou nebo nemusí objevit psychotické příznaky. Lehká depresivní epizoda - depresivní nálada, ztráta zájmu a radosti a zvýšena únavnost trvají nejméně 2 týdny. Jedinec s mírnou depresivní fázi je obvykle příznaky obtěžován a má určité potíže s vykonáváním běžné práce a sociálních aktivit, ale pravděpodobně nepřestane fungovat úplně. Středně těžká depresivní epizoda - porucha nálady je hlubší, jedinec je schopen fungovat ve společenských, pracovních a domácích aktivitách jen se značnými obtížemi. Těžká depresivní epizoda bez psychotických příznaků - Porucha nálady je hluboká, prakticky neovlivnitelná vnějšími impulzy. Praktickou činnost již nevykonává, nemá na ní energie a ztratil pocit smysluplnosti jakékoliv aktivity. Pacient obvykle projevuje značnou stísněnost nebo agitovanost, pokud není výrazným rysem zpomalení. V popředí bývá ztráta sebeúcty nebo pocitů užitečnosti, pocity viny. Bývá nebezpečí sebevraždy. U těžké depresivní fáze je vždy přítomen somatický syndrom.
Těžká depresivní epizoda s psychotickými příznaky - jsou navíc přítomny bludy, halucinace nebo depresivní stupor. Bludy obvykle obsahují myšlenky na hřích, chudobu nebo hrozící katastrofu, za kterou se pacient cítí být odpovědný. Sluchové halucinace se obvykle projevují pomlouvačnými nebo obviňujícími hlasy a čichovým vjemem hnilobné špíny nebo rozkládajícího se masa. Těžká psychomotorická retardace může progredovat až do stuporu. LEHKÁ DEPRESIVNÍ EPIZODA
STŘEDNĚ TĚŽKÁ DEPRESIVNÍ EPIZODA
TĚŽKÁ DEPRESIVNÍ EPIZODA BEZ PSYCHOTICKÝCH PŘÍZNAKŮ
TĚŽKÁ DEPRESIVNÍ EPIZODA S PSYCHOTICKÝMI PŘÍZNAKY
A. Obecná diagnostická kritéria pro depresivní epizodu: G1. Trvání alespoň 2 týdny G2. V průběhu života se nikdy nevyskytly příznaky hypomanie nebo manie G3. Není způsobena užíváním psychoaktívních látek nebo organickou duševní poruchou B. Musí být přítomny z následujících příznaků: alespoň dva alespoň dva všechny tři všechny tři (1) depresivní nálada v míře jednoznačně abnormální pro daného jedince, přítomna po většinu dne a téměř každý den a trvající alespoň 2 týdny (2) ztráta zájmů nebo potěšení při aktivitách, které jsou normálně příjemné (3) pokles energie nebo zvýšená unavitelnost C. Z následujícího seznamu přídatných symptomů musí být přítomny: jeden nebo více alespoň šest alespoň osm (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
alespoň osm
ztráta sebedůvěry nebo sebeúcty bezpředmětné prožívání výčitek proti sobě samému nebo pocitů nadměrné a bezdůvodné viny opakované myšlenky na smrt nebo sebevraždu nebo jakékoli suicidální chování stížnosti nebo důkazy svědčící o snížené schopnosti myslet nebo soustředit se, o nerozhodnosti nebo váhavosti změna psychomotorické aktivity s agitovaností nebo zpomalením (subjektivně nebo objektivně) poruchy spánku jakéhokoliv typu změna chuti k jídlu (snížení nebo zvýšení) s odpovídajícími změnami hmotnosti
D. Kterýkoli z následujících okruhů: nesmí být přítomen nesmí být přítomen nesmí být přítomen musí být přítomen (1) bludy nebo halucinace, jiné než uváděné jako typicky schizofrenní, nejčastěji mají depresivní, sebeobviňující, hypochondrický, nihilistický, paranoidní nebo persekuční obsah (2) depresivní stupor
SOMATICKÝ SYNDROM Některé příznaky deprese jsou všeobecně považovány za klinicky zvláště významné a jsou v MKN-10 nazývány „somatické“. Pro definování somatického syndromu by měly být přítomny čtyři z následujících příznaků: (1) Zřetelná ztráta zájmu nebo potěšení při aktivitách, které jsou normálně příjemné (2) Nedostatek emočních reakcí na události nebo aktivity, které normálně vyvolávají emoční odpověď (3) Ranní probouzení dvě nebo více hodin před obvyklou dobou (4) Deprese je těžší ráno (5) Objektivní důkaz výrazné psychomotorické retardace nebo agitovanosti
(6) Výrazná ztráta chuti k jídlu (7) Úbytek hmotnosti (o 5% nebo více za poslední měsíc) (8) Zřetelná ztráta libida Pan Vladimír je 52letý fyzik. Pracuje ve výzkumném ústavu jako vedoucí výzkumného týmu. Je ženatý, manželka je lékařka, oba synové jsou už dospělí, studují. Dosud se cítil plně zdráv, ve volném čase hrál volejbal s partou přátel, pravidelně jezdil v zimě lyžovat, v létě jezdil na kole. Svojí práci dělal velmi rád, v poslední době je však celý ústav ohrožen - ve společnosti chybějí peníze na výzkum a je velmi těžké získat výzkumné granty. Asi týden Vládimíra bolela nápadně hlava. V noci hůře spal. Rovněž cítil nadměrnou únavu, kterou přičítal spěchu v práci při přípravě nového výzkumného úkolu. Pak se jednoho rána probudil a ucítil, že nic nemá smysl. Bylo kolem čtvrté, nemohl už usnout, v hlavě se mu honily myšlenky, že úplně selhal jako šéf, protože grand určitě nezískají. Je neschopný, teprve teď se to odhalilo. Zjistil, že se cítí slabý, unavený, má nechuť cokoliv dělat. Ztěží se přinutil vstát a vyčistit si zuby. Na jídlo neměl nejmenší chuť. Zalezl zpět do postele, požádal ženu, ať zavolá do práce, že si bere dovolenou. Zůstal ležet celý den. Začal si všechno vyčítat. Že je neschopný jako manžel, otec, vědec, nadřízený apod. Cítil, že nemá sílu vstát z postele. Jakoby neměl žádnou energii. Dostal na sebe obrovskou zlost, chtěl vstát z postele ale vtom si řekl, že nic nemá smysl. Ani takový život. Když manželka přišla z práce, našla ho ležet v posteli se staženou tváři s výrazem utrpení. Když se ho zeptala co mu je, sdělil, že ve všem selhal a nezaslouží si žít. Ztratil zájem o sport, sexuální život, přestal se dívat na televizi. Manželka rychle poznala, že jde o depresi a zavezla Vladimíra ke známému psychiatrovi. Ten diagnostikoval velkou depresivní poruchu a vzhledem k tomu, že se jednalo o těžkou depresi, byl Vladimír hospitalizován. Vladimír se však zpočátku nechtěl léčit. Byl přesvědčen, že se nejedná o žádnou depresi natož nějakou nemoc, ale o totální osobní selhání. Nicméně začal užívat antidepresiva. Zpočátku se 3 týdny nedělo nic, cítil jen jejich vedlejší účinky a upravil se spánek. Po čtyřech týdnech léčby se však stav začal velmi pozvolna zlepšovat, upravila se chuť k jídlu a začal sledovat televizi. V pátém týdnu začal číst noviny, protože ho začala opět zajímat politika a začal se zajímat o práci. V 6 týdnu se cítil už velmi dobře. Začal naléhat na ukončení léčby a spěchat do práce. Z nemocnice byl propuštěn a za týden nastoupil do práce. Naštěstí byl velmi dobrým šéfem a kolektiv ho přijal s láskou a povzbuzením. Nyní je Vladimír již 2 roky bez známek deprese. Po celou dobu však užíval antidepresiva, která dostal v nemocnici.
Rekurentní depresivní porucha Porucha je charakterizována opakovanými epizodami deprese, bez samostatných epizod povznesené nálady a zvýšené aktivity. Jednotlivé epizody trvají zpravidla od 3 do 12 měsíců (průměrně kolem 6ti měsíců) (Keller a spol. 1992). I když uzdravení mezi epizodami je většinou úplné, může se u menší části pacientů rozvinout trvalá deprese (zvláště ve stáří). Jednotlivé epizody jakékoli tíže jsou často vyvolány stresovými životními událostmi.
Bipolární porucha Bipolární porucha se objevuje se asi u 10 % lidí trpících depresí. Prevalence v populaci je mezi 1 - 2,5% (Akiskal 1996). U této poruchy se objevují jak epizody deprese, tak epizody mánie nebo povznesené nálady. V depresivní epizodě jsou přítomny příznaky depresivní poruchy, v manické fázi příznaky mánie. Někdy dochází ke zvratu v náladě náhle a velmi rychle (např. přes noc), ale častěji jsou přechody postupné. Během manické epizody má postižený nadnesenou náladu, většinou subjektivní pocit zvýšené výkonnosti, sníženou potřebu spánku, bývá mnohomluvný, lehkomyslný, může dělat ostudu. Mívá tendenci se chlubit, chce realizovat spousty povrchních nápadů, většinou však nic nedokončí, přechází z jedné aktivity na druhou. Rád utrácí peníze za nedůležité věci. Pokud mu někdo odporuje,
snadno sklouzne do agresivity. Manie zasahuje myšlení, rozhodování, chování a náladu způsobem, který vede k vážným problémům a někdy i ostudám. Může to být utrácení peněz, ukvapená pracovní a společenská rozhodnutí, sexuální dobrodružství, apod. Typické příznaky mánie jsou následující: • • • • • • • • •
•
Neobvykle velká radost, zvýšená nálada Neobvykle velká a trvalá podrážděnost Úporná nespavost bez vnitřní potřeby spánku grandiózní poznámky o vlastních nadměrných schopnostech Zrychlená řeč Utíkající a často až nesouvislé myšlenky Zvýšený sexuální zájem Výrazné zvýšení energie Zbrklé, rychlé a často nerozumné a nerozvážné rozhodování Nepřijatelné sociální chování
Cyklotymie a dystymie Jsou to trvalé a obvykle kolísavé poruchy nálady, u nichž jednotlivé fáze jsou zřídka (pokud vůbec někdy) dostatečně vážné, aby mohly být popsány jako manické nebo i mírně depresivní fáze (First a spol. 1996). Protože trvají nepřetržitě léta a někdy větší část dospělého života pacienta, přece jen mají za následek značnou subjektivní stísněnost a snížení schopností (MNK-10 1992). Výsledky studií rodin ukazují, že trvalé afektivní poruchy jsou geneticky příbuzné s poruchami nálady, a navíc reagují na léčbu stejným způsobem. Cyklotýmie - je trvalá nestálost nálady, zahrnující četná období mírné deprese a mírné elace. Tato nestálost se obvykle rozvíjí v rané dospělosti a má chronický průběh, i když občas může být nálada normální nebo stabilní nepřetržitě několik měsíců. Jedinec obvykle pozoruje, že výkyvy nálady nejsou ve vztahu k životním událostem. Dystymie - chronická depresivní nálada, která nesplňuje kritéria pro mírnou periodickou depresivní poruchu. Příznaky dystymie však trvají většinou dlouhou dobu, často léta. Obvykle začíná pozvolně, plíživě. Před začátkem rozvoje je postižený často vystaven většímu stresu nebo životní události. Kolísání mezi lehkou depresí a obdobím poměrně normální nálady je velmi variabilní. Většinou času se však cítí unaveni a depresivní. Všechno vyžaduje úsilí a z ničeho nemají radost. Dumají a stěžují si, špatně spí a cítí se nepřiměřeně, ale obvykle stačí na základní požadavky každodenního života. Porucha obvykle začíná v rané dospělosti a trvá nejméně několik roků, někdy celý život. Když začne později, je často následkem mírné depresivní fáze a souvisí se zármutkem a zřejmým stresem. Někdy lidé trpící dystymii zažijí také epizody velké depresivní poruchy. Pak mluvíme o dvojité depresi (double depression) (First a spol. 1996). Panu Petrovi je 36 let. Je starý mládenec, pracuje jako úředník v bance, žije ve vlastním bytě. Má vdanou přítelkyní, která má však na něj čas tak 2x za měsíc. Rozvádět se nechce, tvrdí, že se Petrem by žít nemohla. Vidí ho jako pesimistu, který na všem vidí jen to špatné. Na druhé straně si s ním dost rozumí. Depresemi trpí Petr již léta. Odhaduje, že dobře se necítí nejméně 10 let. Dokáže přitom sice chodit do práce ale stále si připadá unavený, má mizernou náladu, máloco ho potěší. V práci je málo výkonný, pomalý. Špatně se soustředí. Často mívá pocit, jakoby to ani nebyl on. Jakoby život byl neskutečný, i on sám jakoby sem nepatřil. Už léta má potíže s usínáním. Večer se převaluje v posteli, a
pokud si nevezme prášek, nespí. Zdá se, že už je na lecích na spaní závislý. Do budoucna nevidí žádnou perspektivu. Vlastně ani neví, proč žije. Má potíže s autoritami, bojí se jich, necítí se v jejich přítomnosti svůj. Cítí se někdy taky dobře? Ano, občas má krátké období, kdy se cítí dobře. Například vloni když trávil dovolenou se svojí přítelkyní. Zdálo se mu, že je celkem šťastný. Když se pak vrátila k manželovi, zase se začal cítit mizerně. Myslí si, že je to beznadějnosti vztahu? Ne, má dojem, že kdyby s ním žila, za krátký čas by trudnomyslnosti propadl znovu. Proč si nehledá jiný vztah? Je přesvědčen, že nemá šanci si najít zdravou dívku. To, že má přítelkyni je náhoda. Předtím měl jen jeden vážnější vztah. Nikdy si na holky zvlášť nevěřil. Taky proč? Vždyť byl celý život neschopný a chovat se jako „muž“ vlastně neumí.
Smíšená úzkostně depresivní porucha U smíšené úzkostně depresivní poruchy se mísí příznaky úzkosti s příznaky deprese, nicméně ani příznaků deprese ani příznaků úzkosti není tolik, aby zdůvodňovaly diagnózu depresivní poruchy či některé z úzkostných poruch. Bývá řazena mezi úzkostné poruchy (Smolík 1996). Vzhledem k tomu, že příznaky deprese jsou méně hluboké než u depresivní poruchy a příznaky úzkosti méně výrazné než u úzkostných poruch, často bývá tato porucha okolím podceněna, bohužel někdy taky odborníky. Paní Lucie je 36letá úřednice, vdaná matka tří dětí, kterým je 6, 9 a 12 let. Vystudovala zdravotní školu a pracovala jako zdravotní sestra. Před 3 lety se po mateřské dovolené již k sesterské práci nevrátila, protože se obávala, že ji z velké části zapomněla. Našla si místo úřednice u zdravotní pojišťovny. Na tomto místě před 2 roky povýšila a stala se nadřízenou pro další 4 úřednice. Při příchodu na oddělení si stěžovala na smutek, úzkost, napětí, nadměrnou únavu, zhoršenou koncentraci, sníženou výkonnost, podrážděnost a potíže s usínáním. Záhy se ukázalo, že se trápí nadměrnými obavami o zdraví svých dětí. Stále se bojí, aby se jim něco nestalo, vyděsí ji i banální onemocnění, které se u nich občas objeví. Má také obavy, zda se dvě starší cítí dobře v kolektivu ve škole a zda zdárně studují. Nikdo z učitelů ji sice neupozornil na žádné jejich problémy, ale děti si občas postěžují a v ní to vyvolává hrůzu. Bojí se, jak to s nimi dopadne v budoucnosti, zda dostudují a jestli budou někdy šťastné. Často má dojem, že vše může dopadnout špatně. Hodně se obává vedení svého oddělení, bývá podrážděna a zlobí se na své podřízené. Myslí si, že nejsou dostatečně zodpovědné a některé své práce odbývají. Ona to pak musí často kontrolovat, protože je za činnost oddělení zodpovědná. Je z toho už tak vyčerpaná, že není schopna zvládnout domácí práce a v poslední době už nebyla schopna ani pracovat. Začala plakat i po malých podnětech, které v ní dříve slzy nevyvolávaly. Na činnost se nedokáže soustředit. Složitější práce jak doma tak v zaměstnání raději odkládá, protože má strach, že je nezvládne. Práce se ji hromadí. Doma je plno nevypraného a nevyžehleného prádla a i když vždy byla pořádná, není schopna uklidit. V práci se ji rovněž nahromadily resty, má dojem, že až to zjistí nadřízení, z práce ji propustí, protože je úplně neschopná. V této situaci se objevily myšlenky, že takový život nemá smysl. Ve všem selhala.
Reaktivní porucha nálady (reaktivní deprese) Reaktivní deprese je přímým následkem akutního těžkého stresu nebo pokračujícího traumatu. Je řazena mezi poruchy přizpůsobení (viz Smolík 1996). Zátěžová událost nebo trvající nepříznivé okolnosti jsou vyvolávajícím faktorem, k poruše by nedošlo bez jeho působení. Reaktivní deprese začíná ihned (nebo do jednoho měsíce) po výskytu stresující události nebo životní změny. Nejčastěji navazuje na stresovou událost, která byla spojena ze ztrátou. Nejtypičtější ztrátou, na kterou navazuje reaktivní deprese je úmrtí blízkého člověka (partnera, dítěte, rodiče, dobrého přítele). Jako ztrátu však lidé prožívají i jiné události, při kterých ztrácejí vztah, práci, majetek, hodnotu, vzdáváme se určitých plánů, ideálů apod. Typickou ztrátou je rozchod, rozvod (ztráta snu o partnerském vztahu, ztráta očekávaného životního stylu, ztráta každodenní možnosti být s dětmi), nemožnost otěhotnět, ztráta
zaměstnání, ztráta svobody po narození dítěte, ztráta náplně po odchodu dítěte z domu, zjištění nevěry partnera apod. Zármutek je běžnou reakcí na ztrátu. Zármutek může být spojen s celou řadou různých psychologických prožitků, které se individuálně liší jak samotnou reakcí, tak délkou trvání. Mezi typické zármutkové reakce patří: • Odmítání uvěřit: bývá první reakcí na šok z náhlé ztráty, projevuje se strnulostí a odmítáním věřit zprávě. Jde vesměs o krátkodobou reakci, která může pokračovat některou z následujících... • Zaujatost: touha a truchlení po tom, koho člověk ztratil naplňuje mysl, těžko se od ní odpoutává, ... • Popření: postižený se chová, jakoby se nic nestalo (například uklízí pokoj zemřelého dítěte), jakoby ke ztrátě nedošlo. • Hněv: intenzivní emoce, která by se dala vyjádřit tvrzeními jako: „Proč to potkalo právě mě? To není fér!“ • Pocity viny: „Kdybych jen udělal to a to, dopadlo by to jinak!“ se objevují zpravidla během 4 a 6 týdnů. • Přijetí ztráty: s kontinuálním prožíváním zármutku, stesku a lítosti. • Deprese: která postupně slábne, i když občas má postižený obavy, že už nikdy neskončí. Výročí, která ztrátu připomínají, vedou zpravidla ke zhoršení nálady, rovněž všechny události, činnosti a věci, které připomínají ztracenou osobu. Obvykle deprese ze zármutku po úmrti blízké osoby trvá kolem 13 měsíců. Pak se pozvolna vrací normální fungování. V druhém roce se většinou postižení cítí mnohem lépe. Pro zármutek je velmi důležité, aby postižený mohl co nejdříve mluvit o ztrátě s člověkem nebo lidmi, kteří ho vyslechnou a podpoří. Marii zemřel manžel po 3 letech těžké nemoci, kdy byl připoután na lůžko. Zemřel doma, Marie se o něj do poslední chvíle obětavě starala. Zpočátku jen těžce přijímala, že Karel doopravdy zemřel. Cítila v sobě prázdno, na pohřbu nedokázala plakat, jakoby v ní veškerý cit vyschl. Vyčítala si to, ale kromě prázdna nedokázala nic cítit. Chodila dále do práce, cítila se jako robot, všechno zvládala včas, ale nedokázala pocítit žádnou radost. Asi po měsíci však začala mít vztek. Zlobila se na děti, že ji nenavštěvují častěji a dostala i vztek na mrtvého manžela. Jak jí to jen mohl udělat. Mimoděk začala vzpomínat i na křivdy, které s ním zažila. Před 30 lety ji byl nevěrný. Přesto, že se o něj vždy dobře starala a měla ho ráda. Jak ji to jen mohl udělat. Zároveň se za vztek a nepříjemné vzpomínky styděla. Vždyť umřel a měl ji hodně rád, na sklonku života byl na ní plně závislý. Nicméně vztek se objevoval v nových vlnách. Vzchopila se a vztek na mrtvého si zakázala. Přece byl tak skvělý v tolika oblastech života. Milovala ho a tak nemůže mít na něj vztek Začala se hlídat, kdykoliv na ní přišel vztek, přerušila vzpomínky a věnovala se práci. Pak se objevila deprese. Začala nenávidět sama sebe. Za své pocity, za svojí neschopnost v životě, za to, že ji nikdo nemá rád. Byla přesvědčena, že o ní děti nestojí, když někdy přijdou, to jen ze soucitu, ale vlastně ji nemají rády. Přestala se soustředit na práci. Vzhledem k tomu, že pracovala při důchodu, rozhodla se ukončit pracovní poměr. Zůstala doma ležet, přestala se starat sama o sebe, uklízet. Cítila, že na to nemá sílu. Na psychiatrickou ambulanci přivedla Marii dcera.. Psychiatr se znovu vrátil ke vzpomínkám na mrtvého a pomohl ji přijmout i vztek na něj jako pochopitelnou a legitimní reakci. Zároveň se Marie začala léčit antidepresivy. Deprese během 6 týdnů odezněla. Marie se začala stýkat s přítelkyněmi, se kterými po smrti Karla přerušila kontakt. S jednou z nich, také vdovou, si opakovaně povídaly o svých manželech. Obě se i vyplakaly. Život se vrátil postupně do zdravých kolejí. Marie se nyní často věnuje vnoučatům, hodně cestuje společně s přítelkyní, je spokojena.
Krátká rekurentní depresivní porucha Další kategorii depresivních poruch je krátká depresivní porucha. Je relativně vzácná a často ujde pozornosti odborníků. U této poruchy se depresivní epizody
trvající typicky 2-3 dny objevují alespoň 1x za měsíc. Přitom nejde o epizody typicky vázané na menstruační cyklus (Smolík 1996). Deprese přichází většinou náhle, objeví se ráno po probuzení a je často velmi hluboká, objevují se sebevražedné myšlenky. Postižný člověk často není schopen vstát z postele, jít do práce. Cítí se jako ochromený. Podléhá silným sebevýčitkám, je zesláblý, unavený a vyčerpaná. Obvykle po 3 dnech polehávání se probudí zase s normální náladou. Tyto epizody nemívají pravidelný rytmus, takže je nejde, jak je tomu u premenstruální depresivní poruchy předvídat. Bohužel takto postižení pacienti nereagují na antidepresiva dostatečně. Více se uplatnily blokátory kalciového kanálu, antikonvulziva a neuroleptika. Postižní pacienti často začnou „samoléčbu“ alkoholem který jim sice na krátkou dobu uleví z trýzně, ale následně zpravidla zesiluje sebevražedné tendence a pocity zoufalství. Paní Klaudie je učitelka na gymnáziu, je ji 45 let, má dospělou dceru, studující vysokou školu. Před 3 roky se s ní rozvedl manžel, úspěšný podnikatel, který si našel mladší partnerku. Dcera zůstala v domě s ním, Klaudie se odstěhovala do bytu 1+1, který ji manžel po rozvodu zakoupil. Nakolik souvisí krátké depresivní epizody s konfliktní manželskou situaci není jasné. Trvají již 8 let, poprvé se objevily 5 let před rozvodem. Dle Klaudie zjevně navazují na zjištění, že manžel má milenku. Manžel však tvrdí, že si milenku našel proto, že s Klaudii „pro ty její deprese nemohl vydržet“. Ať byl spouštěč jakýkoliv, situace už 8 let vypadá podobně. Přibližně 1 – 2 x měsíčně propadá Klaudie „hrozné náladě“. Přestane téměř úplně spát, cítí se na dně, život pro ní ztrácí smysl, má chuť zemřít (má za sebou už 5 sebevražedných, z toho nejméně 3 byly velmi vážné), má pocit, že nenávidí všechny lidi a hlavně sebe. Cítí, jakoby ji opustily všechny sily. Většinou nevstává vůbec z postele a po 3-4 dnech stav stejně náhle, jako vznikl odezní. Bohužel v posledních 3 letech po rozvodu se v tomto stavu opakovaně opíjí, většinou destiláty , zpočátku ji to přináší úlevu, pak je však všechno ještě daleko horší a má chuť se zabít. Všechny její sebevražedné pokusy souvisely s alkoholem. Přitom osobní situace je nyní podstatně lepší, má hodně přátel a našla si přítele, kterého má ráda a který ji nabídl sňatek. Přítel ví o jejich depresích a pokud ho ona v té době neodmítne, bývá co nejvíce s ní. To pomáhá v tom, že v jeho přítomnosti se Klaudie nenapije alkoholu. Bohužel stále s ní být nemůže, protože pracuje. Klaudie v době propadu nechodí do školy. Většinou se ji to podařilo navenek zamaskovat tím, že si vzala krátkou dovolenou nebo ji přítelkyně-lékařka napsala krátkou neschopnost. Protože ve škole je považována ze velmi dobrou a oblíbenou kantorku, vždy ji to nakonec prošlo. Nicméně nyní s novým vedením ve škole začínají problémy. Ředitel ji volal domů a zjistil, že je opilá. Hrozí ji propuštění, což by znamenalo, že ztratí „svoji poslední radost“.
Depresivní porucha v šestinedělí I když se to málo ví, v poporodním období se velmi často objevuje zhoršená nálada. Mezi 50-75% žen prožívá 3-4 den po porodu krátkou epizodu zhoršené nálady projevující se typicky podrážděností, kolísáním nálady a epizodami pláče (Warner a spol. 1996). Kolísání nálady je charakterizováno stavy euforie které se střídají s úzkostí, smutkem, napětím nebo podrážděností. Některé ženy říkají, že se cítí zmatené, ale objektivně to patrné není. V anglosaských zemích mluví o „maternity blues“. Tato krátkodobá změna v náladě je způsobená prudkým poklesem estrogenů a progesteronů. V zásadě je neškodná a spontánně odeznívá. Nejčastější je u prvorodiček. Častěji se objevuje u žen, které před těhotenstvím trpěly premenstruální tenzi. Déletrvající zhoršení nálady různého stupně a trvání postihuje 10 – 15 % žen po porodu. Obvykle se poporodní deprese objevuje za 2 týdny po porodu ale může se objevit až do půl roku poté. Projevuje se hlavně nadměrnou únavou až vyčerpaností, podrážděností, sebevýčitkami, úzkostí, pocity nejistoty a strachu, někdy se dostaví fobické příznaky. Smutná nálada bývá zpočátku v pozadí obrazu ovšem postupně se může rozvíjet do deprese různé hloubky. Schopnost postarat se o dítě značně klesá. Postižená maminka se odsuzuje za to, že necítí nic k dítěti, je přesvědčena, že jako
matka selhala, obává se, že ji partner opustí a zanechá s dítětem samotnou, začíná se vyhýbat kontaktu s okolím, uzavírat v bytě, ztrácí potěšení z věcí, které ji dříve bavily. Obvykle ztrácí také chuť k jídlu a trpí úpornou nespavostí, často bezdůvodně pláče. Většinou zůstává deprese na mírné nebo středně hluboké depresi. Důležité je zastavit kojení a nasadit antidepresivní léčbu. Velmi důležitá je pomoc okolí, matky nebo partnera, kteří pomohou s dítětem a starostí o domácnost. Jen výjimečně se stav může prohloubit až do psychotické deprese, kdy novorodička ztrácí kontakt s realitou a je přesvědčena, že dítě je podvrženo, ďáblovo apod. Pak je nutná urgentní hospitalizace, jinak jsou jak novorodička tak dítě v riziku života.
Deprese spojené se somatickými poruchami Deprese může být také spojená se souběžným tělesným onemocněním. To platí zejména pro starší lidi. Deprese může navazovat na ischemickou chorobu srdeční, vysoký krevní tlak, mozkovou příhodu, Parkinsonovou chorobu, cukrovku, revmatismus, sníženou činnost štítné žlázy, některá autoimunitní onemocnění jako je Lupus erythematodes apod. Je důležité kvůli depresi nezanedbat tělesné onemocnění. Deprese může také zhoršovat průběh těchto onemocnění. Deprese může být také důsledkem užívání některých léků, alkoholu nebo drog.
Deprese ve starším věku Přestože se deprese v pozdím věku objevuje často, bývá zpravidla přehlédnuta, protože je maskovaná tělesnými příznaky nebo navazuje na zjevnou tělesnou nemoc.Odhady prevalence depresivní poruchy u starších osob kolísají od 2% do 4% (Blazer a Koenig 1996). Průběh deprese pozdního věku bývá podobný jako u mladších nemocných, příznaky rovněž. Deprese však zvyšuje úmrtnost na tělesná onemocnění. Ohroženy jsou zejména ženy, především ovdovělé a lidé, kteří žijí v pečovatelských zařízeních. Nejčastějšími stresujícími faktory, na které deprese navazuje jsou ztráty (partnera, přátel, stálého kontaktu s potomky, tělesného zdraví, kariéry, někdy soběstačnosti), konflikty ve vztazích (s nemocným partnerem, s potomky, s okolím), učení se nové roli v životě (odchod do důchodu, změna prostředí, pečovatelské zařízení) a sociální izolace. Dále se u starších lidí deprese často objevuje souběžně s tělesným onemocněním. Vede k tomu, že tělesné onemocnění se hůře léčí a i po odléčení vázne rehabilitace. Naštěstí moderní léčba deprese bývá ve starším věku snad ještě účinnější než ve středním. Antidepresivum však musí lékař velmi pečlivě vybírat s ohledem na možná tělesná onemocnění. Potřebná je však psychoterapie. U smutku pomáhá zesílit proces smutnění za milovanou osobou a hledat nové smysluplné aktivity a vztahy, které mohou postupně alespoň částečně nahradit ztrátu. Při změnách v rolích pomáhá terapeut při hledání nové role v životě. Depresivní se učí zacházet se změnou, smířit se se ztrátou staré role a hledat pozitiva i negativa na roli nové. Kromě porozumění situaci je v psychoterapii důležitá i dlouhodobá lidská podpora. Kromě terapeuta tu může velmi pomoci rodina, když nalezne pro starého člověka smysluplné místo ve svém fungování. Velmi důležité je však také vytváření podpůrných skupin (např. při klubech důchodců), učení se novému (univerzity třetího věku) aby se vytvářely nové podněty a zabránilo izolaci. 68letá Klára se stála depresivní asi půl roku po smrti manžela, který trpěl stařeckou demencí. V posledních letech jeho nemoc vedla k značné izolaci Kláry. Nicméně dokud se o těžce dementního
manžela mohla starat, statečně se držela. Nyní po jeho smrti se objevily příznaky úzkosti a deprese: především všeprostupující smutek, plné zaujetí pocity viny a bezmocnosti, úzkost a strach o své zdraví.
Sezonní afektivní porucha Sezonní afektivní porucha. u některých lidí se objevují depresivní nálady s úbytkem energie, zhoršením výkonnosti a nadměrnou únavností pravidelně každý rok v podzimních a zimních měsících (Praško 1990). Tyto sezónní poruchy nálady nebo "zimní deprese" bývají často spojeny s nadměrnou chutí na uhlohydráty, s přibíráním na váze a s nadměrnou spavostí. Začátek potíží bývá nejčastěji na počátku zimy a vymizí obvykle na jaře. Sezonní afektivní porucha se velmi účinně léčí fototerapii aplikaci jasného intenzivního světla (více než 2000 luxů) v ranních hodinách. Paní Simoně je 32 let, je vdaná, má jedno malé dítě (3 roky). Pracuje jako zdravotní sestra na obvodě. Před 3 roky poprvé, to měla dcera půl roku, začala Simona cítit na podzim nadměrnou únavu a vyčerpanost a stála se podrážděnou. Přičítala to starostí o dítě, které v noci málo spalo. Také hodně jedla a přibrala přes zimu 8 kg. Ztratila zájem o sexuální život. Cítila se nadměrně unaveně a vyčerpaně až do jarních měsíců. Pak se začala cítit výborně, s jarem až trochu nadneseně. Všechny síly se vrátily, jakoby manželovi chtěla nahradit dlouhý půst, milovala se s ním každý den. Zhubla zpět na svojí váhu. Pak se vrátila do starých kolejí, cítila se normálně, byla přiměřeně výkonná a spokojená. Ovšem od poloviny října následujícího roku začala opět cítí únavu. Začala být se vším nespokojená, na manžela podrážděná, opět přišla chuť na jídlo, zejména na pečivo a sladkosti, přibrala, přes den byla ospalá a měla tendence polehávat. Vzhledem k tomu, že malá Jana byla klidné dítě, až tak moc to nevadilo. Pouze manžel byl nespokojený s nedostatkem sexuálního života a s nepořádkem, který se hromadil (Simona byla jinak velmi pečlivá a pořádná). Simona byla hlavně nespokojená sama se sebou. Zase přibrala, tentokrát o 6 kg, ale musela se sama sobě bránit, aby nejedla ještě víc. Měla pocit, jakoby na ní přišel zimní spánek. Opět na jaře se ji plně vrátily síly, začala fungovat, byla čilá, plná energie, společenská, vášnivá. Na počátku podzimu nastoupila do práce. Přišla do starého kolektivu, kde se hned cítila výborně. První dva měsíce bylo všechno v pořádku, ale na počátku listopadu se opět objevila ospalost, únavnost, chuť na sladké a přejídání. V práci začala být předrážděna, kolegyně se ji ptaly, zda se něco neděje doma. Nic zvláštního se nedělo, pouze manžel byl nespokojený se změnou. Simona začal pátrat, co se to s ní vlastně děje. Už potřetí v ničeho nic, na přelomu října a listopadu upadla do letargie, únavy a podrážděnosti, nápadně mnoho jedla a přibírala, během dne byl nevýkonná, stále měla chuť spát. Jako zdravotnice si pomyslela, že to musí být nějaká endokrinologická porucha. Zašla proto na endokrinologii. Endokrinoložka již během rozhovoru usoudila na depresi. Simona byla nepříjemně překvapená. Věděla, že se cítí depresivně, ale za to, že to je jen reakce na únavu a to, co se dělo s jejím tělem. Na psychiatrii však byla překvapená, když lékař znal všechny její příznaky, i ty, které ještě neuvedla. Sdělil ji, že trpí sezonní afektivní poruchou a že nejlepší léčbou bude prodloužit den na letní pomocí intenzivního světla. Moc tomu nedůvěřovala, ale začala chodit každé ráno na 2 hodinovou aplikaci jasného světla. Během 3 dnů cítila, jakoby „se mi nabíjely baterky“ a za týden se cítila úplně v pořádku. Pro udržení stavu dostala sertralin.
PRŮBĚH Průměrný věk počátku depresivní poruchy je kolem 27 let (Weissmanová a spol. 1988). Deprese se však může objevit ve kterémkoliv věku, jak v dětství, tak ve vysokém stáří. Příznaky se zpravidla vyvíjejí během několika dnů až týdnů. Kolem poloviny postižených zažije jedinou epizodu deprese v životě. Pokud prožil pacient epizody dvě, zvyšuje se riziko další rekurence na 70%, při třech a více epizodách na 90% (Thase 1990). Neléčena depresivní epizoda trvá 6 – 24 měsíců. U většiny nemocných dochází v období remise k návratu na původní úroveň fungování. Kolem 12 % pacientů však rozvíjí chronický obraz deprese (Keller a spol. 1992).
LÉČBA Deprese se dá léčit antidepresivy, psychoterapií, fototerapií nebo elektrokonvulzivní léčbou. Nejrozšířenější a ve většině případů také nejosvědčenější u všech depresí je použití antidepresiv. U mírné deprese může dostatečně pomoci samotná psychoterapie. Od středně těžké deprese jsou však potřebné léky a optimální je kombinace antidepresiv a psychoterapie.
Psychofarmakoterapie Efekt antidepresiv není okamžitý, ale zpravidla se objeví za 3 - 6 týdnů podávání. I po odeznění depresivní nálady je nutné pokračovat v užívání léků. Podávání antidepresiv by mělo trvat ještě půl roku po odeznění deprese, pokud jde o první epizodu v životě. Pokud jde o opakovanou epizodu, mělo by následné podávání antidepresiv trvat ještě dva roky. To proto, že po vysazení léků až 80 % pacientů dostane depresi znovu. V případě bipolární poruchy je důležité užívat lithium, které brání cyklování nemoci nebo alespoň zmírňuje závažnost cyklů. U řady nemocných je potřebné užívat lithium léta, někdy celý život. Antidepresiva Antidepresiva jsou velmi účinné léky u depresivních a úzkostných stavů, ale i v celé řadě dalších indikací (např. u chronické bolesti, únavového syndromu apod.). Běžně u nás dostupná antidepresiva dělíme podle převažujícího mechanismu jejich účinku následujícím způsobem: TCA - tricyklická antidepresiva antidepresiva 2. generace IMAO - inhibitory monoaminooxydázy SSRI - selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu RIMA - reverzibilní inhibitory monoaminooxydázy SNRI - inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu tianeptin
TCA - TRICYKLICKÁ ANTIDEPRESIVA: Patří sem klasická antidepresiva, jako je imipramin (firemní název: Melipramin), amitriptylin (Amitriptylin), dosulepin (Prothiaden), nortriptylin (Nortrilen), clomipramin (Anafranil nebo Hydiphen) a další. Jsou velmi dobře vyzkoušená a jsou to vlastně první léky, které prokázaly svou účinnost při léčbě deprese. Jejich účinnost je vysoká, nicméně nevýhodou jsou poměrně výrazné vedlejší účinky. Jde hlavně o sucho v ústech, závratě, únavu, zpočátku tendence kolabovat při změně polohy, zácpu, potíže s močením, rozmazané vidění. Tyto vedlejší účinky vadí hlavně na začátku léčby, v průběhu času se člověk na ně zpravidla adaptuje, takže přestávají tolik vadit. Další nevýhodou je velká toxicita při předávkování. Aby se zlepšila jejich snášenlivost, bývají zpočátku podávány v nízké dávce, která se pozvolna zvyšuje až do terapeutické. Většinou se mohou podávat v jedné dávce denně. Mohutný antidepresivní efekt se objeví většinou mezi 3-6 týdnem podávání.
ANTIDEPRESIVA 2. GENERACE: Sem patří novější léky jako je maprotilin (Ludiomil) dibenzepin (Noveril), viloxazin (Vivalan), mianserin (Leviron). Antidepresiva 2. generace mají podobnou účinnost jako TCA ale výrazně méně vedlejších účinků. Proto bývají častěji užívána i u starších lidí.
IMAO - INHIBITORY MONOAMINOOXYDÁZY: Z těchto léků je u nás k dispozici pouze tranylcypromin (Parnate). Jedna se o velmi účinné antidepresivum, které pomáhá i v situacích, kdy jiná antidepresiva byla neúčinná. Je účinné i u depresivních pacientů s atypickými příznaky (s panickými záchvaty, nadměrnou chutí k jídlu, sociální fobií, obsesemi apod.) Nevýhodou tohoto léku je, že při jeho užívání je nutné dodržovat přísnou dietu - vyhnout se všem potravinám, které obsahuje ve stravě tyramin (např. aromatické sýry, banány, červené víno, kuřecí játra) Rovněž jsou kontraindikované kombinace s některými léky jiných skupin. Při zanedbání této kontraindikace hrozí prudké zvýšení krevního tlaku.
SSRI - SELEKTIVNÍ INHIBITORY ZPĚTNÉHO VYCHYTÁVÁNÍ SEROTONINU: Tato skupina látek znamenala revoluci v léčbě jak deprese, tak úzkostných stavů v posledních 10 letech. Jejich snášenlivost je daleko vyšší než tomu bylo u předešlých skupin. Patří sem léky citalopram (Seropram), fluoxetin (Prozac, Deprex nebo Portal), fluvoxamin (Fevarin), paroxetin (Seroxat), a sertralin (Zoloft). Jsou jak velmi účinné, tak bezpečné, tzn. i při předávkování jsou pro organismus málo toxické. Vedlejší účinky se objevují jen u menšího procenta pacientů. Typicky sem patří zvýšení hladiny energie v prvním týdnu, což se někdy projeví zvýšeným neklidem a nespavostí. Tento efekt však většinou do deseti dnů odeznívá. Poté naopak dochází ke zklidnění a většinou zlepšení spánku. Dalším vedlejším účinkem bývají pocity na zvracení a žaludeční potíže, které rovněž mizí během prvních dvou týdnu. U části pacientů dochází ke snížení zájmu o sexualitu a u mužů k opoždění ejakulace.
RIMA - REVERZIBILNÍ INHIBITORY MONOAMINOOXYDÁZY: Jde o skupinu léků s mechanismem účinku podobným IMAO, ovšem bez potřeby držet dietu. U nás je na trhu jediný preparát této skupiny moclobemid (Aurorix). Jde o středně účinné antidepresivum, vhodné také u pacientů s atypickými příznaky, a zejména u lidí trpících sociální fobií nebo panickými záchvaty. Jeho hlavní výhodou je malá přítomnost vedlejších účinků.
SNRI - INHIBITORY ZPĚTNÉHO VYCHYTÁVÁNÍ SEROTONINU A NORADRENALINU: Je to nová skupina léků, které se k nám dostávají až v poslední době. Hlavním představitelem je venlafaxin (Efexor, Efectin). Největší výhodou je značná účinnost a rychlejší nástup účinku. Venlafaxin je účinný i u velmi hlubokých depresí s psychotickými příznaky (kdy člověk již ztratil kontakt s realitou a je např. přesvědčen, že je tak ničemný, že zavinil někde ve světě válku apod.). Nástup účinku se objevuje již mezi 5-10 dnem podávání. Podobně jako jiné moderní léky má jen minimum vedlejších účinků.
TIANEPTIN (COAXIL): Jde o 10 let staré antidepresivum s jiným mechanismem účinku. Jde o "antistresovou látku" která v části mozku, která souvisí s emoční pamětí, napravuje důsledky dlouhodobého stresu. Tianeptin je podobně účinný jako předešlé skupiny antidepresiv a má málo nežádoucích účinků (někdy zvýšení energie s neklidem na počátku užívání).
TYMOPROFYLAKTIKA: Jde o skupinu léků, které se používají k prevenci manických a depresivních epizod. Samy mají jen mírný antidepresivní účinek a na vyléčení deprese nestačí. Ovšem většinou jsou účinné při léčbě manie. Jejich nejdůležitější účinek je však v tom, že pokud jsou pravidelně užívány, vedou k udržování normální nálady, tzn. brání jak rozvoji manie tak rozvoji deprese. Nejznámějším tymoprofylaktikem je Lithium carbonicum (preparát Lithium carbonicum nebo Contemnol s prodlouženým účinkem). Při užívání lithia je potřebné v pravidelných intervalech kontrolovat tzv. lithémii -hladinu lithia v krvi. Dalšími známými tymoprofylaktiky jsou carbamazepin (Biston, Tegretol, Timonil, ) a valproát (Everiden, Dépakine, Orfiril).
Přehled hlavních u nás dostupných antidepresiv Generický název
TCA Amitriptylin Clomipramin Desipramin Dosulepin Imipramin Nortriptylin 2. generace Dibenzepin Maprotilin Mianserin Viloxazin SSRI Citalopram Fluoxetin
Fluvoxamin Paroxetin Sertralin RIMA Moclobemid SNRI Venlafaxin IMAO Tranylcypromin Tianeptin
Obchodní název
Terapeutická dávka
Počáteční dávka
Amitriptylin Anafranil Hydiphen Petylyl Prothiaden Melipramin Tofranil Nortrilen
100 - 300 mg 100 - 150 mg
25 mg 25 mg
100 - 200 mg 100 - 300 mg 100 - 300 mg
25 mg 50 mg 25 mg
50 - 150 mg
25 mg
Noveril Ludiomil Leviron Vivalan
400 - 600 mg 75 - 150 mg 60 - 120 mg 150 - 400 mg
120 mg 50 mg 10 mg 100 mg
Seropram Prozac Deprex Portal Fevarin Seroxat Zoloft
10 - 60 mg 20 - 80 mg
10 - 20 mg 20 mg
100 - 200 mg 20 - 50 mg 50 - 200 mg
50 mg 20 mg 50 mg
Aurorix
600 - 900 mg
150 mg
Efectim
75 – 375 mg
75 mg
Parnate Coaxil
10 - 40 mg 25 – 37,5mg
10 mg 12,5 mg
Thymoprofylaktika Lithium carbonicum
Carbamazepin
Valproát
Lithium carbonicum podle lithémie 600 mg zpravidla 900 mg lithemie: 0,4 - 1,1 nmol/l Contemnol Biston 400 - 1000 mg 200 mg Tegretol Neurotop Everiden 600 - 1500 mg 750 mg Dépakine Orfiril
Trvání léčby antidepresivy Velmi důležité je nepřerušit léčbu antidepresivy předčasně. To by mohlo způsobit rychlý návrat příznaků. Podávání léků by mělo pokračovat alespoň 6 měsíců po dosažení úlevy v symptomech. Pokud jde o opakovanou depresi je vhodné prodloužit podávání antidepresiv nebo profylaktických dávek lithia či carbamazepinu na dobu až 2 let. Při 3 a více epizodách na pět let nebo u těžkých závažných opakujících se depresích i na celý život.
Elektrokonvulzivní terapie U mnohých lidí s velmi hlubokou depresí nebo velkou zpomaleností či agitovaností nebo mikromanickými bludy je vhodná elektrokonvulzivní léčba. Je užitečná i u nemocných, kteří nereagují na jinou léčbu a u lidí s vysokým rizikem sebevraždy. Elektrokovnulzivní léčba je nejúčinnější metodou léčby depresí a dosud její účinnost žádná jiná metoda nepřekonala
Léčba jasným světlem Pro lidi trpící sezónní poruchou nálady je nejvhodnější léčbou ranní aplikace intenzivního světla, které se říká fototerapie. Má u těchto lidí velmi rychlý účinek. Někdy plně odstraní depresi již po týdnu aplikace. Účinek je způsobený harmonizací denních biologických rytmů některých hormonů (Praško 1990). Fototerapie trvá 1 - 3 týdny. Jasné bílé světlo o intenzitě 2.500-10.000 luxů je aplikováno v časných ranních hodinách (při intenzitě 2.500 luxů 2 hodiny, při intenzitě 10.000 luxů stačí půlhodinová aplikace).
Podpůrná psychoterapie Psychoterapie pomáhá hlouběji porozumět, co se s člověkem v depresi děje. Učí, jakým způsobem zacházet s příznaky a s problémy v životě a posléze trénuje dovednosti, které mohou do budoucna bránit rozvoji nové fáze. Psychoterapeutický přístup poskytuje určitý ochraňující prostor, ve kterém se nemocný může projevit a vyjádřit, co ho trápí. Psychoterapie pomáhá obnovit přirozený pocit kontroly nad svým vnímáním, myšlenkami a představami, emocemi a chováním. Pro většinu depresivních nemocných, u kterých deprese probíhá pod lehkým nebo středně závažným obrazem, je psychoterapie účinnou metodou. Zkracuje dobu léčby a u lehčích depresí je schopna pomoci i bez léků.
Základními prostředky jsou naslouchání, vcítění, podpora, vedení, podání informací a vysvětlení, povzbuzování a umožnění vyjádřit všechny emoce, které pacient prožívá. To vytváří bezpečné prostředí přijetí pro člověka se všemi jeho klady i zápory. Poskytuje však také realistický pohled na situaci, který je podáván bez konfrontace či kritiky. Měla by poskytnout dostatek informací o depresi a její léčbě, vysvětlit důležitost užívání antidepresiv.
Kognitivně behaviorální terapie Psychologické teorie vzniku a udržování deprese se objevily v 70. letech, z nichž nejznámější je Beckova kognitivní teorie vzniku a udržování deprese. Tento model není v rozporu s existujícími biologickými modely deprese, ale doplňuje je o další faktory, které jsou východiskem pro psychologickou léčbu deprese. Podle Beckovy teorie je deprese naučenou reakcí jedince na vlivy vnějšího prostředí. V dětství se lidé, náchylní později k depresi, opakovaně setkávají s tím, že jsou ze strany svých nejbližších, především rodičů, přijímáni a oceňováni pouze podmíněně, tj. jen pokud splňují určité nároky a kritéria. V důsledku toho se tito jedinci naučí odvozovat svoji hodnotu od očekávání druhých a od výkonu, který jsou schopni podat. V jejich myšlení se zformují schémata typu „Abych si mohl vážit sám sebe musí si mě vážit druzí“ a „Abych měl nějakou hodnotu musím být dokonalý“. Ve svém dalším životě proto tito lidé vynakládají velké úsilí, aby dostáli nárokům okolí a aby byli ze strany druhých oceňováni a přijímáni. Své vlastní pocity zlosti a zklamání vůči druhým lidem se snaží potlačovat, aby si tyto osoby neodradili. V době před propuknutím deprese se v životě postiženého jedince obvykle objeví určité nezdary, ztráty a krize, zvláště v oblasti mezilidských vztahů. Někdy jde o jednu výraznou událost, často se však jedná o události, které nejsou nijak nápadné a které jako selhání prožívá pouze postižený jedinec. V některých případech se může jednat dokonce o události zdánlivě pozitivní - např. povýšení v práci, které je však spojeno s vyšší odpovědností a většími nároky, takže se člověk, přecitlivělý na možnost selhání, začne obávat, že na svou novou práci nebude stačit. V okamžiku, kdy se dotyčný jedince cítí odmítán druhými nebo kdy není schopen dostát nárokům, které na sebe klade, se jeho sebe akceptace hroutí a propuká klinická deprese se všemi jejími příznaky. Na základě dysfunkčních kognitivních schémat je mysl klienta zahlcena automatickými negativními myšlenkami, které Beck popsal jako negativní kognitivní triádu: jde o negativní hodnocení sebe sama, světa kolem a budoucnosti. Postižený přestává být schopen normálně fungovat, nic jej netěší, jakákoli snaha mu připadá marná, propadá pasivitě a beznaději.
Kognitivně behaviorální model deprese (podle Fennel, 1989) Rané zkušenosti v dětství (podmíněná akceptace podmíněná sebeakceptace) Vytvoření dysfunkčních kognitivních schémat („Musím být ve všem úspěšný“, „Moje hodnota závisí na mínění druhých“, „Když něco neudělám dokonale není to k ničemu“ aj.)
Kritické události (nezdary a zvýšené nároky v období 6-12 měsíců před propuknutím deprese) Aktivace dysfunkčních schémat Negativní automatické myšlenky (kognitivní negativní triáda: negativní sebehodnocení, negativní hodnocení vnějších okolností, negativní očekávání do budoucna)
Příznaky deprese tělesné (nechutenství, nespavost, únavnost, bolesti aj.) afektivní (depresivní nálada, apatie, anhedonie)
kognitivní (depresivní myšlenky, logické chyby v myšlení)
behaviorální (snížená aktivita, vyhýbání se činnosti, pláč aj.)
Kognitivně behaviorální terapie deprese Kognitivně-behaviorální terapie deprese má tyto hlavní rysy: • vychází z KB modelu vzniku a udržování deprese • je založena na spolupráci klienta a terapeuta • je časově omezená na 15 až 20 hodinových sezení s frekvencí jednou až dvakrát týdně, v závěru terapie i jen jednou za 2 týdny • je jasně strukturovaná a terapeut je aktivní a direktivní • zaměřuje se především na řešení současných problémů, než na hledání jejich kořenů v minulosti • hlavní metoda spočívá v diskusi mezi terapeutem a klientem. Terapeut pomocí tzv. „sokratovského dotazování“ vede klienta k tomu, aby se sám naučil rozpoznávat
logické chyby ve svém myšlení a aby si uvědomil vliv svého myšlení na svou náladu a jednání • plněním konkrétních domácích úkolů se klient aktivizuje a zároveň si ověřuje, zda jsou jeho očekávání a předpovědi reálné nebo zkreslené • cílem KBT deprese je, aby se pacient naučil využívat kognitivně-behaviorálních metod zvládání deprese samostatně, bez pomoci terapeuta KBT deprese využívá následujících přístupů: (a) poučení pacienta (b) postupné zvyšování aktivity (c) odvádění pozornosti od automatických negativních myšlenek (ANM) (d) kognitivní restrukturalizace (e) řešení problémů. Poučení pacienta Toto poučení probíhá v celém průběhu terapie. Vzhledem k tomu, že celá terapie je založena na vzájemné spolupráci pacienta a terapeuta, je nezbytné, aby pacient chápal, jak terapeut jeho problému rozumí a jaký je smysl jednotlivých terapeutických metod. Proto je třeba po vyšetření pacienta seznámit s kognitivně behaviorálním modelem deprese a vysvětlit mu souvislost mezi jednotlivými příznaky. Postupné zvyšování aktivity Depresivní pacienti jsou bývají pasivní, protože mají dojem, že jim nic v jejich životě nepřináší potěšení a že nemají proč se snažit Terapeut vede pacienta k tomu, aby si zaznamenával, co během dne dělá (tím se zpochybňuje jeho přesvědčení, že „nedělá nic“) a aby si na škále úspěšnosti a potěšení hodnotil, nakolik byl v dané činnosti úspěšný a nakolik jej těšila. Pomocí těchto záznamů si postižený dokáže lépe uvědomit, že jeho nálada během dne není stále stejná a že při některých činnostech prožívá více potěšení než při jiných. Dalším krokem je plánování činnosti na další den, které depresivnímu umožňuje, aby jeho denní program dostal pevnou strukturu. Kromě toho mu plánování aktivity umožňuje zařazovat do denního programu ty činnosti, které jej relativně těší a postupně je schopen zvyšovat náročnost úkolů, které během dne zvládá. To mu zpětně zase zlepšuje náladu a zpochybňuje platnost depresivních myšlenek typu „Nejsem k ničemu“ a „Nic nezvládnu“. Pacient je také veden k tomu, aby se za splnění každého i drobného úkolu nějak odměnil. Proto si na počátku terapie vytvoří „seznam odměn“, který postupně doplňuje. Odvádění pozornosti od automatických negativních myšlenek (ANM) Na počátku terapie se pacientovi dostane vysvětlení, jaký vliv mají ANM na jeho náladu a pak se učí metodám, jak může tyto myšlenky přerušit. To je možné pomocí techniky „zastavení myšlenek“ nebo techniky odvedení pozornosti pomocí zaujaté činnosti, zaměření na smyslové vjemy či na mentální cvičení. Kognitivní restrukturalizace Tato metoda je jádrem KBT deprese. Pacient se postupně učí:
a) určit a zaznamenat automatické negativní myšlenky, situace, v nichž se objevují, a emoce, které s nimi souvisí. Později také hodnotí přesvědčivost ANM (0-100%) a sílu emoce (1-10). Některým pacientům může dělat zaznamenávání ANM potíže. Proto je třeba, aby si nacvičili tento postup pod vedením terapeuta v rámci sezení. Zpočátku si může depresivní pacient zaznamenávat ANM jen v určitou denní dobu nebo jen v určitých situacích. b) zkoumat a zpochybňovat jednotlivé ANM Depresivní člověk se učí pohlížet na své ANM nikoli jako na nezpochybnitelné pravdy, ale jako na „hypotézy“ či „názory“, které mohou ale nemusí být pravdivé. K hodnocení ANM se pacient učí klást si otázky „Co svědčí pro tuto myšlenku?“, „Co svědčí proti této myšlence?“ „Lze danou situaci, událost, hodnotit i nějak jinak?“ „Jaké výhody a jaké nevýhody mi přináší tento způsob myšlení?“, „Jakých logických chyb se dopouštím?“ Je důležité, aby terapeut učil depresivního klást si tyto otázky a hledat na ně odpovědi. Rozhovor se nikdy nesmí změnit v disputaci, při níž terapeut ANM zpochybňuje a pacient ji hájí. Cílem této metody totiž není zpochybnit platnost určité ANM (natož dokázat pacientovi, jak se mýlí!), ale naučit nemocného se nad svými vlastními myšlenkami zamyslet, získat od nich odstup a uvědomit si, že existují i jiné možné myšlenky a vysvětlení, které pro něj mohou být přínosnější a mohou lépe odpovídat skutečnosti. c) nalézt rozumnou odpověď na ANM Po probrání všech pro a proti ANM si depresivní člověk zformuluje „rozumnou odpověď“, která lépe odpovídá skutečnosti a zmírňuje přesvědčivost i emoční dopad ANM. Po vytvoření této „rozumné odpovědi“ si ji pacient zaznamená a zhodnotí její přesvědčivost. Pak znovu zhodnotí přesvědčivost původní ANM a sílu emoce, s ní spojené. Někdy nelze platnost určité ANM zjistit v rámci sezení a je třeba k jejich ověření provést určitý pokus. Jde především o negativní očekávání a předpovědi. V těchto případech je třeba v rámci sezení jasně naplánovat, co má klient udělat a co očekává, že se stane. V dalším sezení pak terapeut spolu s pacientem zhodnotí dosažený výsledek a poučení, které z něj plyne. Je třeba zdůraznit, že i v případě, že se předpověď potvrdí, neznamená to neúspěch. Je však třeba se zamyslet nad tím, co by příště mohl udělat jinak, případně zda není potřeba zapojit manželku do terapie. d) zpochybňovat svá dysfunkční kognitivní schémata V průběhu terapie obvykle postupně zjistíme, že klientovy ANM se točí okolo určitých témat, např. hodnocení sebe sama na základě dosažených výkonů („Abych si mohl sám sebe vážit, musím být úspěšný ve všem co dělám“), závislost sebehodnocení na přijetí a ocenění ze strany druhých („Nemohu být šťastný, když mě druzí nemají rádi“) nebo potřeby mít vše pod kontrolou a přebírat na sebe odpovědnost za vše, co se stane („Nesmím nikdy udělat chybu!“). Na základě jednotlivých ANM se proto můžeme pokusit o zformulování kognitivního schématu, z něhož tyto ANM pramení. Jakmile se podaří určité schéma, tj. určitý životní postoj či předpoklad klienta zformulovat, je třeba vést klienta k tomu, aby se nad jeho platností a přiměřeností zamyslel podobně, jako nad platností jednotlivých ANM. Vhodné otázky jsou „Za jakých okolností to (toto schéma) platí a za jakých nikoli?“, „V jakých situacích mi to pomáhá, v jakých mi to spíše škodí?“ „Jak by se dalo toto schéma přeformulovat tak, aby se zachovaly jeho výhody a odstranily jeho
nevýhody?“ (např. schéma „Musím uspět ve všem co dělám“ lze přeformulovat na „Je správné snažit se o co nejlepší výkon, ale nikdo nemá vždycky úspěch ve všem“). Cílem tedy není platnost určitého schématu popřít a vyvrátit jej, ale spíše určit meze jeho platnosti a nahradit jej schématem pružnějším a reálnějším, tak aby se klient dokázal přijmout i se svými chybami a nedostatky. Tabulka: Příklad práce s dysfunkčním schématem u 24leté Vlasty Dysfunkční schéma: Když lidé poznají, jaká jsem, budou mnou pohrdat. VÝHODY:
• • • • • •
Chovám se snaživě a příjemně Nikdo o mně nic neví a tak jsem hodně chráněná před špatnými lidmi Nemám žádné konflikty, protože se jim dokážu vyhnout. Jsem skromná, nemám nároky na druhé lidi Umím se dobře vžít do potřeb druhých a odhadnout je předem.. Jsem pracovitá, dochvilná a přesná
NEVÝHODY:
• • • • • • • •
Vyhýbám se blízkosti a proto nemám přátele Nenašla jsem si partnera Špatně snáším kritiku. Bojím se vytvořit si vlastní názor a tak papouškuji názory druhých Nedokážu říci ne. Lidé mě často využívají, jak v rodině, tak v práci Stále procházím to, co jsem dělala a jak jsem s kým mluvila a hledám, zda jsem někde neudělala chybu Nevěřím si
Konstruktivnější pohled (modifikace schématu): Nemusím hned důvěřovat každému ale můžu se trochu více otevřít lidem, které dobře znám. Co by to změnilo v mém životě: Cítila bych se měli lidmi lépe. Zvýšila bych šanci, že si najdu přátele možná i partnera. Sama bych byla se sebou spokojenější. Co se proto musím naučit: Otevřeně sdělovat svoje pocity a názory
Interpersonální psychoterapie Interpersonální psychoterapii vidí depresivní poruchu vždy v rámci jejího interpersonálního kontextu. Deprese se objevuje v určitých psychosociálních okolnostech, typických zátěžových situacích, v nichž se postižený člověk cítí bezmocný. Pro každou z těchto situací jsou v rámci interpersonální psychoterapie vypracovány postupné kroky léčby. Jde o následující zátěžové situace:
zármutek po ztrátě blízké osoby
neshody nebo problémy ve vztazích
změna role
nedostatek vztahů (1) Zármutek po ztrátě blízké osoby
Jde o dlouhý a hluboký smutek po ztrátě blízké osoby, nejčastěji partnera, ale také rodiče nebo dítěte. Je pochopitelný, když však trvá příliš dlouho a začne člověka spoutávat v životě, je léčba potřebná. Má pomoci naplno si odplakat ztrátu a dokončit proces smutku a pak pomoci vytvořit nové zájmy a vztahy.
(2) Neshody nebo problémy ve vztazích K neshodám nebo problémům dochází zejména v partnerských vztazích, ale rovněž ve vztahu rodič - dítě. U lidí trpících depresí je velmi často problémem, že jednostranně očekávají od svých nejbližších to, co jim blízcí nedokážou nebo nechtějí splnit. Někdy je problémem neschopnost otevřeně svoje požadavky vyjádřit, jindy jde o skryté či otevřené konflikty ( nesoulad sexuálního života, mimomanželský vztah, neochota přiznat dítěti vlastní svobodné rozhodování, hádky). Aby bylo možné situaci změnit, je důležité zjistit v čem je rozpor, přehodnotit očekávání (zda jsou reálná a možná) a naučit se, jak své požadavky říci a jak přistupovat na kompromisy. (3) Změna role Deprese často přichází po neúspěšných pokusech přizpůsobit se vývojovým změnám nebo důležitým životním událostem (jak kladným tak záporným), jako je svatba, rozvod, narození dítěte, postup v práci, změna kariéry, přechod do důchodu. Vývojové změny přinášejí nové úkoly, často pro oba partnery a tím potřebu změnit životní návyky, přerozdělit práci v domácnosti apod. Velmi často si depresivní člověk ani jeho blízcí neuvědomí potřebu změny a rigidně trvají na starých pravidlech chování. Jde zejména o změny, které postižený prožívá jako ztrátu. Ztráta může být zjevná ( rozvod) ale i nenápadná ( ztráta svobody po narození dítěte, po přijetí odpovědné funkce, apod.). Častou změnou je přechod do další etapy lidského životního cyklu. Zvládání přechodu do nových rolí se soustřeďuje na 4 úkoly:
vzdát se staré role
uvědomit si a projevit pocity viny, hněvu, ztráty
naučit se nové dovednosti potřebné pro novou roli
navázat nové vztahy s lidmi, kteří souvisí s novou roli
(4) Nedostatek vztahů Deprese bývá také důsledkem dlouhodobé sociální izolace, osamělého života, který přináší málo podnětů. Často je těžké říci, zda izolace předcházela příznakům, nebo příznaky vedly k ní. Většinou platí obě možnosti. Řada lidí prožívajících depresivní poruchu se dostává do tohoto bludného kruhu. Je těžké říci, v kterém bodě tento bludný kruh začíná. Zde je potřebné postupně se začít setkávat s lidmi.
Literatura 1. 2.
3. 4. 5.
6. 7. 8.
9. 10. 11. 12. 13.
14. 15. 16. 17.
18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27.
Akiskal, H.S.: The prevalent clinical spectrum of bipolar disorders: beyond DSM-IV. J. Clin. Psychopharmacol. 1996: 16 (suppl.1): 4S-14S Bauer, M.S., Whydrow, P.C: Rapid cycling bipolar disorder. II: Treatment of refractory rapid cycling with high dose levothyroxine: A preliminary study. Arch. Gen. Psychiatry 1990: 47: 435440 Beck, A.T.: Cognitive theory and the emotional disorders. New York: International University Press, 1976 Blazer, D.G., Koenig H.G.: Mood disorders. In: Blazer, E.W and Blazer, D.G (eds.): Textbook of Geriatric Psychiatry. Washington, DC, American Psychiatric Press 1996, 235-264 Depression Guideline Panel: Depression in primary care, vol.1, Detection and diagnosis. Clinical practice guideline, no.5, Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services. Agency for Health Care Policy and Research, 1993, AHCPR publication 93-0550 Fennel, M.: Depression. In Hawton et al. (eds.): Cognitive behaviour therapy for psychiatric problems. Oxford Medical Publications, 1989 First, M.B., Donovan, S., Frances, A.: Nosology of chronic mood disorders. Psychiatr. Clin. North. Am. 1996: 19: 29-39 Freud, S.: Mourning and melancholia. In: Strachey J. (trans-ed): The standard edition of the complete psychological works of Sigmund Freud. Volume 14. London: Hogarth Press, 1957. Originally published in 1917 Giles, D.E., Jarrett, R,B, Roff, H.P. a spol.: Clinical predictors of recurrence in depression. Am. J. Psychiatry 1989: 146: 764-767 Goodwin, F.K. a Jamison, K.R.: Manic-Depressive Ilness. New York: Oxford University Press. 1990, 625 s. Harlow, H.F. a Harlow, M.K.: Social deprivation in monkeys. Sci. Am. 1962: 207: 136-146 Hoschl, C.: Neuroendokrinologie v psychiatrii. Avicenum, Praha 1989, 323 s. Keller, M.B., Lavori, P.W., Mueller, J.I. a spol.: Time to recovery, chronicity, and levels of psychopathology in major depression: A 5-year prospective follow up of 431 subjects. Arch. Gen. Psychiatry 1992: 49: 809-816 Kendler, K.S., Kendler, R.C., Neale, M.C. a spol.: The prediction of major depression in women: Toward an integrated etiologic model. Am. J. Psychiatry 1993: 150: 1139-1147 Kendler, K.S., Neale, M.C., Kessler, R.C. a spol.: A population-based twin study of major depression in women. Arch. Gen. Psychiatry 1992: 49: 257-266 Kessler, R.C., McGonagle, K.A., Zhao, S. a spol.: Lifetime and 12-month prevalence of DSM-IIIR psychiatric disorder in the United States. Arch. Gen. Psychiatry 1994: 51: 8-19 Lewinsohn, P.M.: A behavioral approach to depression. In: Friedman, R.I., Katz, M.M. (eds.): The psychology of depression: Contemporary theory and research. New York: John Wiley & Sons. 1974: 157-178 McKinney, W.T.: Models od mental disorders. A New Comparative Psychiatry. New York: Plenum Publishing, 1988, 386 s. Nemeroff, C.B., Widerlov, E., Bisatte, G. a spol.: Elevated concentrations of CSF corticotropinreleasing factor-like immunoreactivity in depressed patients. Science 1984: 226: 1342-1344 Post, RM.: Transduction of psychosocial stress into the neurobiology of recurrent affective disorder. Am. J. Psychiatry 1992: 149: 999-1010 Praško, J.: Fototerapie a cirkadiánní rytmy u depresivních poruch. VÚPS, Edice „Zprávy“ č. 97, Praha 1990, 128s. Schildkraud, J.J.: The catecholamine hypothesis of affective disorders: A review of supporting evidence. A. J. Psychiatry 1965: 122: 509-522 Skinner, B.F.: Science and human behavior. New York, Free Press, 1953 Smolík, P.: Duševní a behaviorální poruchy. Průvodce klasifikací, nástin nozologie, diagnostika. Maxdorf, Praha 1996, 504s. Thase, M.E.: Relapse and recurrence in unipolar major depression: Short-term and long-term approaches. J. Clin. Psychiatry 1990: 5(suppl.): 51-57 Warner, R., Appleby, L., Whitton, A. a spol.: Demographic and obstetric risk factors for postnatal psychiatric morbidity. Br. J. Psychiatry 1996: 168: 607-611 Weissman, M.M., Leaf, P.J., Tischler, G.L. a spol.: Affective disorders in five United States communities. Psychol. Med. 1988: 18: 141-153
28. Wehr, T.A., Wirz-Justice, A., Goodwin, F.K. a spol.: Phase advance of the circadian sleep-wake cycle as an antidepressant. Science 1979: 206: 710-713
