2
6
4
6
6
7
9
1
IČZ smluvního ZZ 0
8
9
2
4
0
0
0
IČO
Číslo smlouvy
1 6 0 8 X 0 0 2
Název IČO Proton Therapy Center Czech s.r.o.
PŘÍLOHA č. 2 – Vstupní formulář / V-13 / 8.10.10 /4_12 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB
Platnost smlouvy ode dne
1.7.2016
Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od
1.7.2016
Datum uplatnění do
31.12.2023
Typ B
PRACOVIŠTĚ – ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU 0 8 9 2 4 0 0 1
IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP)
Ano
PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU
Ne
Pracoviště radiační onkologie
NÁZEV PRACOVIŠTĚ VARIABILNÍ SYMBOL
ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec
Ulice
Č. orientační
Č. popisné
PSČ
Praha 8
Budínova
1a
2437
180 00
4
SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP
0
Poř.
3
Ano
Ne
Ano
Ne
ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Nepřetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost poskytování péče Počet dnů poskytování péče v týdnu
6
Počet hodin poskytování péče v týdnu
9
6
ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm)
(zaokrouhleno na celé hodiny)
Pořadí od
do
1
od
do
místo provozování
Pondělí
06:00
22:00
Budínova 1/2437, Praha 8, 180 00
Úterý
06:00
22:00
Budínova 1/2437, Praha 8, 180 00
Středa
06:00
22:00
Budínova 1/2437, Praha 8, 180 00
Čtvrtek
06:00
22:00
Budínova 1/2437, Praha 8, 180 00
Pátek
06:00
22:00
Budínova 1/2437, Praha 8, 180 00
Sobota
06:00
22:00
Budínova 1/2437, Praha 8, 180 00
Neděle
Strana: B / 1
1
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul █████ Rodné číslo
█
████
█
█
█
█
█
█
█
█
██████████ bez lomítka
█
Kategorie pracovníka
Typ pracovníka
Datum od
Datum do
Kapacita pracovníka
L3
X
1.6.2016
31.12.2023
40,00
Funkční licence
KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ – LÉKAŘE ███████████████████████████████████████████████████████████ █████████████████████████████████████████████
Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod
███████████████████████████████████████████████████████████ ███████████████████████████████████████████████████████████ ███████████████
Jiná speciální odborná způsobilost
KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ – NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP) Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Odborná způsobilost v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Zvláštní odborná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost
ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od
do
od
do
Pondělí
07:00
12:00
12:30
15:30
Úterý
07:00
12:00
12:30
15:30
Středa
07:00
12:00
12:30
15:30
Čtvrtek
07:00
12:00
12:30
15:30
Pátek
07:00
12:00
12:30
15:30
Sobota Neděle
DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu Počet hodin v týdnu
5 4 0 (zaokrouhleno na celé hodiny)
DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do
Strana: B / 2
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště)
Skupina
Lékaři
Kategorie pracovníka
Kapacita
L3
Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí
L2
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání
0,00
L1
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání
0,00
337,00
0,00
VNP
Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, K3 příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti.
(klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut)
K2 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu.
0,00
K1 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním
0,00
JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.)
NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník)
J2
VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání
266,00
J1
VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru
122,00
S4
NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí
S3
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí
198,00
S2
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD)
880,00
S1
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD)
40,00
40,00
SBM NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem – bez maturity
40,00
DI Pracovník dopravy – Dispečer
0,00
DD Pracovník dopravy – Řidič vozidla záchranné služby
0,00
DZS Pracovník dopravy – Řidič zdravotnického vozidla DRNR
0,00
KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE Maximální počet pacientů, kterým může být poskytnuta péče současně
SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy)
ÚZEMNÍ OBLAST GARANTOVANÁ POSKYTOVATELEM ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB (kromě lékařů registrujících pojištěnce)
Příslušný okres
Ano
Ne
(dle sídla SZZ)
Další okresy
Ano
Ne
(příp. jmenovitě vypsat)
Kraj
Ano
Ne
(příp. jmenovitě vypsat)
Česká republika
Ano
Ne
NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL) Nasmlouvaný kód dopravy Kód
Název
Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Sazba
Počet bodů
Paušál
Strana: B / 3
SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. Rodné číslo 1 (bez lomítka)
Kat. Typ Kapa Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Datum od Datum do prac prac cita lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10
Příjmení
Jméno
Titul
█████████
█████████
████
█████ L3
O 1.7.2016
31.12.2023
█████████
█████
█████
█████ L3
O 1.7.2016
31.12.2023 24,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ███████
███████
█████ L3
O 1.7.2016
31.12.2023
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ████████
█████
S2
O 1.7.2016
31.12.2023 40,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █████
█████
█████ █████ L3 ████
O 1.7.2016
31.12.2023 40,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █████████
█████████ ███
4,00 8,00
S3
O 1.7.2016
31.12.2023 40,00
█████ J2 ████
O 1.7.2016
31.12.2023 40,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ████████
███████
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ███████
████
S3
O 1.7.2016
31.12.2023 40,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ██████████
█████
S2
O 1.7.2016
31.12.2023 20,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █████
████████
S1
O 1.7.2016
31.12.2023 40,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ██████████
█████
S3
O 1.7.2016
31.12.2023
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █████████
█████
████
S4
O 1.7.2016
31.12.2023 40,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ███████████
█████
████
S2
O 1.7.2016
31.12.2023 40,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ████████
████████
█████ L3
O 1.7.2016
31.12.2023 40,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ███████
██████
S2
O 1.7.2016
31.12.2023 40,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ███████
█████████
S3
O 1.7.2016
31.12.2023
4,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ████████
██████
S3
O 1.7.2016
31.12.2023
4,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ██████████
██████
████
S2
O 1.7.2016
31.12.2023 40,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ████████
█████
████
S2
O 1.7.2016
31.12.2023 40,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █████████
████████
████
J2
O 1.7.2016
31.12.2023 26,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █████████
████████
█████ L3
O 1.7.2016
31.12.2023 24,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ████████
█████
█████ L3
O 1.7.2016
31.12.2023
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ██████████
██████
█████ L3
O 1.7.2016
31.12.2023 40,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █████████
███████
███
S3
O 1.7.2016
31.12.2023 10,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ███████
████
████
S2
O 1.7.2016
31.12.2023 40,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ███████
███████
█████ L3
O 1.7.2016
31.12.2023 40,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █████████
██████
█████ L3
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ███████
████
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ███████
██████
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ████████ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ███████
4,00
5,00
O 1.7.2016
31.12.2023 40,00
SBM
O 1.7.2016
31.12.2023 40,00
███
S2
O 1.7.2016
31.12.2023 40,00
███████
████
S2
O 1.7.2016
31.12.2023 40,00
██████
████
J2
O 1.7.2016
31.12.2023 40,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ███████
██████
████
S3
O 1.7.2016
31.12.2023 40,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ███████
█████
████
S3
O 1.7.2016
31.12.2023 40,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ██████████
██████
████
S2
O 1.7.2016
31.12.2023 40,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ████████
█████
████
J2
O 1.7.2016
31.12.2023 40,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ██████████
███
████
J2
O 1.7.2016
31.12.2023 40,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █████████
█████
████
J1
O 1.7.2016
31.12.2023 40,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █████████
██████
█████ L3
O 1.7.2016
31.12.2023 32,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ████████
█████████
S3
O 1.7.2016
31.12.2023
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ██████████
█████████ ████ █
S2
O 1.7.2016
31.12.2023 40,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ████████
█████
███
S2
O 1.7.2016
31.12.2023 40,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ███████
██████
████
J2
O 1.7.2016
31.12.2023 40,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █████
███
███
S2
O 1.7.2016
31.12.2023 40,00
█████ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ███████ ███████████████ █████ ██████████ █
████
S2
O 1.7.2016
31.12.2023 40,00
█████ J2 █████
O 1.7.2016
31.12.2023 40,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █████████
██████
████
S2
O 1.7.2016
31.12.2023 40,00
███
█████ █████ J1 ███
O 1.7.2016
31.12.2023
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ███████
4,00
4,00
Strana: B / 4
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ███████
████████
████
S2
O 1.7.2016
31.12.2023 20,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ████████
██████
████
J1
O 1.7.2016
31.12.2023 30,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ████████
██████
████
J1
O 1.7.2016
31.12.2023
8,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ███████
████
████
S3
O 1.7.2016
31.12.2023
4,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ██████████████
████
████
J1
O 1.7.2016
31.12.2023 40,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █████
█████████ ████
S3
O 1.7.2016
31.12.2023
4,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ████
████████
███
S3
O 1.7.2016
31.12.2023
4,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ██████████
████████
███
S2
O 1.7.2016
31.12.2023 40,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █████
████
████
S2
O 1.7.2016
31.12.2023 40,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ██████
██████
████
S2
O 1.7.2016
31.12.2023 40,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ████████████
███████
███
S2
O 1.7.2016
31.12.2023 40,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █████████
██████
███
S2
O 1.7.2016
31.12.2023 40,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ████████
█████
███
S2
O 1.7.2016
31.12.2023 40,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █████████
████
███
S2
O 1.7.2016
31.12.2023 40,00
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – 1. základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu 0 0 0 0 0 0
9 1 1 7 9 1 1 9 9 1 2 7 9 2 1 3 9 2 2 0 9 2 3 5
0 9 2 3 7 0 0 0 0 0 0 0 0
9 9 9 9 9 9 9 9
2 2 5 5 5 5 5 5
3 4 0 0 1 2 2 4
9 1 7 9 3 3 5 1
0 9 5 4 3 4 2 5
1 0
4 4 4 4
5 0 0 0
2 0 2 1 2 2 2 3
4 3 2
1 9
4 4 4 4 4 4 4 4 4 5 7
1 2 2 2 3 3 4 5 5 1 1
2 3 3 3
3 3 3 3 3 3 3 3 3 1 8
6 6 6 6 6 6 6 6 6 8 2
9 1 7 9 1 5 1 2 3 8 0
Název výkonu
Datum od
Datum do
ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DÍTĚTĚ DO 10 LET ODBĚR KRVE ZE ŽÍLY U DOSPĚLÉHO NEBO DÍTĚTE NAD 10 LET EKG VYŠETŘENÍ NEODKLADNÁ KARDIOPULMONÁLNÍ RESUSCITACE ZÁKLADNÍ Á 10 MINUT KANYLACE PERIFERNÍ ŽÍLY VČETNĚ INFÚZE ODSTRANĚNÍ MALÝCH LÉZÍ KŮŽE OŠETŘENÍ A PŘEVAZ RÁNY VČETNĚ OŠETŘENÍ KOŽNÍCH A PODKOŽNÍCH AFEKCÍ DO 10 CM2 SUTURA RÁNY A PODKOŽÍ DO 5 CM OŠETŘENÍ A PŘEVAZ RÁNY, KOŽNÍCH A PODKOŽNÍCH AFEKCÍ 10 CM2 - 30 CM2 PSYCHOTERAPIE PODPŮRNÁ PROVÁDĚNÁ LÉKAŘEM NEPSYCHIATREM OŠETŘENÍ HANDICAPOVANÉHO PACIENTA TELEFONICKÁ KONZULTACE OŠETŘUJÍCÍHO LÉKAŘE PACIENTEM EDUKAČNÍ POHOVOR LÉKAŘE S NEMOCNÝM ČI RODINOU ROZHOVOR LÉKAŘE S RODINOU APLIKACE LÉČIVA DO PORTU A PRŮPLACH PORTU SIGNÁLNÍ VÝKON KLINICKÉHO VYŠETŘENÍ / DO 31.12.2014: REGULAČNÍ POPLATEK ZA NÁVŠTĚVU -- POPLATEK UHRAZEN NÁROČNÁ APLIKACE REŽIMŮ LÉČBY CYTOSTATIKY (1 DEN, NEZAHRNUJE PŘÍPRAVU LÉČIV) APLIKACE PROTINÁDOROVÉ CHEMOTERAPIE KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ RADIAČNÍM ONKOLOGEM CÍLENÉ VYŠETŘENÍ RADIAČNÍM ONKOLOGEM KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ RADIAČNÍM ONKOLOGEM PLÁNOVÁNÍ RADIOTERAPIE CO 60 NEBO URYCHLOVAČEM S POUŽITÍM TPS (PLÁNOVACÍ KONSOLA) VERIFIKAČNÍ SNÍMEK NA OZAŘOVAČI (OVĚŘENÍ 1 POLE) LOKALIZACE CÍLOVÉHO OBJEMU, NEBO SIMULACE OZAŘOVACÍHO PLÁNU VÝROBA INDIVIDUÁLNÍCH BLOKŮ VÝROBA INDIVIDUÁLNÍCH FIXAČNÍCH POMŮCEK PRO OZAŘOVÁNÍ NEBO MULÁŽ PLÁNOVÁNÍ RADIOTERAPIE TECHNIKOU IMRT PLÁNOVÁNÍ STEREOTAKTICKÉ RADIOTERAPIE A RADIOCHIRURGIE RADIOTERAPIE ŘÍZENÁ OBRAZEM (IGRT) S TROJROZMĚRNÝM ZOBRAZENÍM PROTONOVÉ OZÁŘENÍ MIMO KRANIOSPINÁLNÍ OSU PROTONOVÉ OZÁŘENÍ V KRANIOSPINÁLNÍ OSE OŠETŘENÍ A PŘEVAZ RÁNY, KOŽNÍCH A PODKOŽNÍCH AFEKCÍ NAD 30 CM^2 ANALGOSEDACE INTRAVENÓZNÍ
1.7.2016 1.7.2016 1.7.2016 1.7.2016 1.7.2016 1.7.2016
31.12.2023 31.12.2023 31.12.2023 31.12.2023 31.12.2023 31.12.2023
1.7.2016 1.7.2016 1.7.2016 1.7.2016 1.7.2016 1.7.2016 1.7.2016 1.7.2016 1.7.2016
31.12.2023 31.12.2023 31.12.2023 31.12.2023 31.12.2023 31.12.2023 31.12.2023 31.12.2023 31.12.2023
1.7.2016
31.12.2023
1.7.2016 1.7.2016 1.7.2016 1.7.2016 1.7.2016
31.12.2023 31.12.2023 31.12.2023 31.12.2023 31.12.2023
1.7.2016 1.7.2016 1.7.2016 1.7.2016 1.7.2016 1.7.2016 1.7.2016 1.7.2016 1.7.2016 1.7.2016 1.7.2016 1.7.2016
31.12.2023 31.12.2023 31.12.2023 31.12.2023 31.12.2023 31.12.2023 31.12.2023 31.12.2023 31.12.2023 31.12.2023 31.12.2023 31.12.2023
Strana: B / 5
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – 2. další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu
Název výkonu
Datum od
Datum do
SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. Kód ZTV 3
Název dle ZP
Lineární urychlovač s D000000735 technologií IGRT
E000000587 Simultor
M000000120 Dozimetrický systém M000000120 Dozimetrický systém M000000120 Dozimetrický systém M000000120 Dozimetrický systém M000000120 Dozimetrický systém M000000120 Dozimetrický systém M000000120 Dozimetrický systém M000000120 Dozimetrický systém M000000120 Dozimetrický systém Konsola plnovac s M000000276 psluenstvm Plnovac systm pro IMRT, M000000445 vetn spec. fantmu Plnovac systm pro IMRT, M000000446 vetn spec. fantmu Q000000746 Dosimetrický systém Q000000746 Dosimetrický systém Q000000746 Dosimetrický systém Q000000746 Dosimetrický systém
Souhrnný název pro skupinu Terapeutický ozařovač Přístroj pro lokalizaci cílového objemu nebo simulaci ozařovacího plánu Plánovací systém 3D pro radioterapii Plánovací systém 3D pro radioterapii Plánovací systém 3D pro radioterapii Plánovací systém 3D pro radioterapii Plánovací systém 3D pro radioterapii Plánovací systém 3D pro radioterapii Plánovací systém 3D pro radioterapii Plánovací systém 3D pro radioterapii Plánovací systém 3D pro radioterapii Plánovací systém 3D pro radioterapii Plánovací systém 3D pro radioterapii Plánovací systém 3D pro radioterapii Přístroje pro protonové centrum Přístroje pro protonové centrum Přístroje pro protonové centrum Přístroje pro protonové centrum
Evidenční Počet Výrobce číslo přístr. Proteus 5, sn. 1 IBA 114
Název od ZZ
Datum od Datum do
Urychlovač s technologií 1.7.2016 IGRT
31.12.2023
1.7.2016
31.12.2023
Optima CT580 RT, sn. 300772HM1
1
BluePhantom, sn. 10907
1 IBA
1.7.2016
31.12.2023
BluePhantom, sn. 10894
1 IBA
1.7.2016
31.12.2023
DigiPhant s.n. 11167
1 IBA
1.7.2016
31.12.2023
Dose-1, sn. 16098
1 IBA
1.7.2016
31.12.2023
LynxPT, sn.60363
1 IBA
1.7.2016
31.12.2023
Dose-1, sn. 14485
1 IBA
1.7.2016
31.12.2023
LynxPT, sn.60362
1 IBA
1.7.2016
31.12.2023
Dose-1, sn. 16091
1 IBA
1.7.2016
31.12.2023
Dose-1, sn. 16101
1 IBA
1.7.2016
31.12.2023
XiO 4.80.03
1 Elekta
1.7.2016
31.12.2023
XiO 4.80.03
1 Elekta
1.7.2016
31.12.2023
XiO 4.80.03
1 Elekta
1.7.2016
31.12.2023
LynxPT, sn.60362
1 IBA
1.7.2016
31.12.2023
Dose-1, sn. 16091
1 IBA
1.7.2016
31.12.2023
LynxPT, sn.60363
1 IBA
1.7.2016
31.12.2023
Dose-1, sn. 14485
1 IBA
1.7.2016
31.12.2023
GE MEDICAL SYSTEMS
Strana: B / 6
Q000000746 Dosimetrický systém Q000000746 Dosimetrický systém Q000000746 Dosimetrický systém Q000000746 Dosimetrický systém Q000000746 Dosimetrický systém Q000000747 Protonov urychlova 0000000138 EKG přístroj 3-6 kanálový 0000000720 Zazen na vrobu blok
Přístroje pro protonové centrum Přístroje pro protonové centrum Přístroje pro protonové centrum Přístroje pro protonové centrum Přístroje pro protonové centrum Přístroje pro protonové centrum
DigiPhant s.n. 11167
1 IBA
1.7.2016
31.12.2023
Dose-1, sn. 16101
1 IBA
1.7.2016
31.12.2023
Dose-1, sn. 16098
1 IBA
1.7.2016
31.12.2023
BluePhantom, sn. 10907
1 IBA
1.7.2016
31.12.2023
BluePhantom, sn. 10894
1 IBA
1.7.2016
31.12.2023
Proteus 5, sn. 114
1 IBA
Urychlovač s technologií 1.7.2016 IGRT
31.12.2023
1 GE Helthcare
1.7.2016
31.12.2023
1 Leadwell
1.7.2016
31.12.2023
SDE12230097 NA V30-i, sn. L2TAJ1053
SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Barometr - Digital barometer C300, portable (021.0910.0202, IBA) Ventilátor (CBCR01322, IV46823, Datex) DigiPhant PT Phantom (11167, IBA) Dětský transportní ventilátor (1303284, Smiths) Elektrometr - DOSE 1 Therapy Dose Meter convertible / 230 V without connector cable / adapter (IBA) Fantom na měření dávky - Water reservoir Typ 370/1: 10215" ("SN 10907 CCU: 16266, IBA) Fantom na měření dávky - Water reservoir Typ 370/1: 8258" ("SN 10894 CCU: 16504, IBA) Infůzní dávkovač (21121590, 20820276, GE Helthcare) Injektomat (20619201, GE Helthcare) Ionizační komora - "FC65-P ""Farmer"" type ion chamber: 0.65 ccm, POM, waterproof, TNC" (IBA) Ionizační komora - Bragg peak internal chamber TN34070-2,5 (IBA) Ionizační komora - CC01 Ion chamber: 0.01 ccm, for stereotactic measurements, TNC connector (IBA) Ionizační komora - CC13 Ion chamber: 0.13 ccm shonka plastic, waterproof, TNC Triax (IBA) Ionizační komora - CC13 Ion chamber: 0.13 ccm shonka plastic, waterproof, TNC connector (IBA) Ionizační komora - FC65-P "Farmer" type ion chamber: 0.65 ccm, POM, waterproof, TNC" (IBA) Ionizační komora - PPC05 Paralell plate chamber for electron beams, 0,05 ccm, TNC Triax (IBA) Mobilní odsávačka (11-1230, Cheiron) Monitor vitálních funkcí (6854998, 6854999, Datex) Monitor vitálních funkcí - přenosný (CC-3C128238, Cheiron) Monitor vitálních funkcí - přenosný (SHQ12289096SA,SHQ12278985SA, GE Helthcare) Měřidlo dávkového příkonu - THERMO SCIENTIFIC FH 40G - L10 (25664, IBA) Měřidlo dávkového příkonu s gamma sondou - GAMMA DOSE RATE AGM-02 (typ K0982) (VF) Měřidlo dávkového příkonu s neutronovou sondou - MDN-01 (typ K0917) (1100517, 1000752, VF) NEZÁVISLÝ KVZOBRAZOVACÍ SYSTÉM (183620, IBA) Nemocniční lůžko (2012004398-8,9, Linet) Odsávačka (V6235, V6236, Cheiron) Pole detektorů - Zebra complete with OmniPro-Incline software latest version (16351, IBA) Pole detektorů 2D - MatriXX PT (IBA) Polovodičový detektor - SFD Hi-pSi diode field detector, stereotactic beams, TNC (IBA) Scintilační detektor - Lynx1/2 PT incl. OmniPro- I'mRT software latest ver. (Fimel) TRANSPORTNÍ SYSTÉM (TT-0100-016-TT-0100-029, ONCOLOG) Teploměr - Electrical thermometer C100 incl. sensor PT100 (033.1010.0202.4.2.1.25, IBA)
Počet kusů 1 2 1 1 4 1 1 2 1 2 1 1 2 2 1 3 1 2 1 2 1 15 2 1 1 1 1 3 1 2 1 1
Datum od
Datum do
1.7.2016 1.7.2016 1.7.2016 1.7.2016 1.7.2016 1.7.2016 1.7.2016 1.7.2016 1.7.2016 1.7.2016 1.7.2016 1.7.2016 1.7.2016 1.7.2016 1.7.2016 1.7.2016 1.7.2016 1.7.2016 1.7.2016 1.7.2016 1.7.2016 1.7.2016 1.7.2016 1.7.2016 1.7.2016 1.7.2016 1.7.2016 1.7.2016 1.7.2016 1.7.2016 1.7.2016 1.7.2016
31.12.2023 31.12.2023 31.12.2023 31.12.2023 31.12.2023 31.12.2023 31.12.2023 31.12.2023 31.12.2023 31.12.2023 31.12.2023 31.12.2023 31.12.2023 31.12.2023 31.12.2023 31.12.2023 31.12.2023 31.12.2023 31.12.2023 31.12.2023 31.12.2023 31.12.2023 31.12.2023 31.12.2023 31.12.2023 31.12.2023 31.12.2023 31.12.2023 31.12.2023 31.12.2023 31.12.2023 31.12.2023
Strana: B / 7
Defibrilátor (3205865, GE Helthcare)
1 1.7.2016
31.12.2023
SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina
Kód
Název
Smluvní cena Datum od
Datum do
NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy) Nasmlouvaný kód dopravy Kód
Název
Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Sazba
Počet bodů
Paušál
Strana: B / 8
SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5) s.5
Registrační značka (SPZ)
A
B
C
D
E
F
G
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
Tovární značka
Datum od
Datum do
SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY – nevyplňuje ZZ Skupina Název
Celkem
A
pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů
0
B
pro dopravu raněných, nemocných a rodiček
0
C
pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP)
0
D
pro rychlou lékařskou pomoc (RLP)
0
E
pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém
0
F
pro přepravu nedonošených novorozenců
0
G
pro poskytování LSPP
0
Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem
0
Strana: B / 9
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM
DALŠÍ UJEDNÁNÍ
Příloha č. 2 k nové smlouvě s účinností od 1. 7. 2016. Pro výkony 42510 a 42520 musí být léčba indikována lékařem KOC. Výkon 78210 smí provádět pouze lékař se specializací v anesteziologii. PKČ = 3,7 PZS garantuje, že technický stav přístrojového vybavení a jeho údržba odpovídá platné legislativě.
Strana: B / 10
