2
9
4
4
6
4
9
0
IČZ smluvního ZZ 8
9
6
3
2
0
0
0
IČO
Číslo smlouvy
2 M 8 9 R 0 0 7
Název IČO Radiologie s.r.o.
PŘÍLOHA č. 2 – Vstupní formulář / V-13 / 8.10.10 /4_12 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB
Platnost smlouvy ode dne
1.10.2012
Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od
1.8.2016
Datum uplatnění do
31.12.2016
Typ B
PRACOVIŠTĚ – ZDRAVOTNICKÉHO TÝMU 8 9 6 3 2 0 0 0
IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP)
Ano
PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU
Ne
Radiologie s.r.o., Olomouc
NÁZEV PRACOVIŠTĚ VARIABILNÍ SYMBOL
ADRESA(Y) A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec
Ulice
Č. orientační
Č. popisné
PSČ
Olomouc
Dobnerova
26
718
779 00
8
SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ PRACOVIŠTĚ JE HRAZENO FORMOU KKVP
0
Poř.
9
Ano
Ne
Ano
Ne
ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Nepřetržitý provoz / nepřetržitá dostupnost poskytování péče Počet dnů poskytování péče v týdnu
5
Počet hodin poskytování péče v týdnu
3
3
ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm)
(zaokrouhleno na celé hodiny)
Pořadí od
do
1
od
do
místo provozování
Pondělí
08:00
17:00
77900 Olomouc, Dobnerova 718/26
Úterý
12:00
17:00
77900 Olomouc, Dobnerova 718/26
Středa
12:00
17:00
77900 Olomouc, Dobnerova 718/26
Čtvrtek
08:00
17:00
77900 Olomouc, Dobnerova 718/26
Pátek
08:00
13:00
77900 Olomouc, Dobnerova 718/26
Sobota Neděle
Strana: B / 1
1
VEDOUCÍ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul █████ Rodné číslo
█
█
█████ █
█
█
█
█
█
█████ bez lomítka
█
Kategorie pracovníka
Typ pracovníka
Datum od
Datum do
Kapacita pracovníka
L3
X
1.8.2016
31.12.2016
20,00
Funkční licence
KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ – LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru
██████████████████████████████████████
Atestace v oboru
██████████████████████████████████
Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod ███████████████████████████████████████████████████████████ ███████████████████████████████████████████████████████████ ███████████████████████████████████████████████████████████ █████████████████████████████████████████████
Jiná speciální odborná způsobilost
KVALIFIKACE VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ – NELÉKAŘE (VNP, JOP nebo NLZP) Rozhodnutí MZ ČR o přiznání způsobilosti k výkonu odpovídajícího zdravotnického povolání Osvědčení MZ ČR k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu v oboru Odborná způsobilost v oboru Specializovaná způsobilost v oboru Zvláštní odborná způsobilost v oboru Jiná speciální odborná způsobilost
ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od
do
od
do
Pondělí
12:30
17:00
Úterý
12:30
17:00
Středa
12:30
17:00
Čtvrtek
12:30
17:00
Pátek
11:30
13:30
Sobota Neděle
DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu Počet hodin v týdnu
5 2 0 (zaokrouhleno na celé hodiny)
DOKLAD O STATUTU LÉKAŘE ŠKOLITELE Rozhodnutí MZ ČR o udělení akreditace v oboru Platnost od Platnost do
Strana: B / 2
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (dle kategorie - včetně vedoucího pracoviště)
Skupina
Kategorie pracovníka
Lékaři
Kapacita
L3
Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí
L2
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání
0,00
L1
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání
0,00
20,00
0,00
VNP
Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, K3 příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti.
(klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut)
K2 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu.
0,00
K1 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním
0,00
JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.)
NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník)
J2
VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání
0,00
J1
VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru
0,00
S4
NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí
0,00
S3
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí
S2
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD)
0,00
S1
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD)
0,00
48,00
SBM NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem – bez maturity
0,00
DI Pracovník dopravy – Dispečer
0,00
DD Pracovník dopravy – Řidič vozidla záchranné služby
0,00
DZS Pracovník dopravy – Řidič zdravotnického vozidla DRNR
0,00
KAPACITA POSKYTOVANÉ PÉČE Maximální počet pacientů, kterým může být poskytnuta péče současně
SMLUVENÁ ÚZEMNÍ OBLAST PRO NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBU NEBO PRACOVIŠTĚ DOPRAVY (údaj v km, příp. vyjmenovat příslušné obce - pro pracoviště dopravy rozsah v režimu místní přepravy)
ÚZEMNÍ OBLAST GARANTOVANÁ POSKYTOVATELEM ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB (kromě lékařů registrujících pojištěnce)
Příslušný okres
Ano
Ne
(dle sídla SZZ)
Další okresy
Ano
Ne
(příp. jmenovitě vypsat)
Kraj
Ano
Ne
(příp. jmenovitě vypsat)
Česká republika
Ano
Ne
Seznam okresů a krajů Název Olomouc
Kód 0712
Strana: B / 3
NÁVŠTĚVNÍ SLUŽBA (pouze domácí péče, fyzioterapie nebo porodní asistentky, popř. PL) Nasmlouvaný kód dopravy Kód
Smluvní ohodnocení výkonu dopravy
Název
Sazba
Počet bodů
Paušál
SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. Rodné číslo 1 (bez lomítka) █████████
Jméno
██████████
████
S3
O 1.8.2016
31.12.2016 15,00
██████
S3
O 1.8.2016
31.12.2016 33,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █████████
Titul
Kat. Typ Kapa Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Datum od Datum do prac prac cita lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10
Příjmení
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – 1. základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu 0 0 0 0 0 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8
8 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9
0 1 1 1 5 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 4 5 5
8 9 5
Název výkonu
PŘESNÉ STANOVENÍ KOSTNÍHO VĚKU METODOU TW 3 UZ VYŠETŘENÍ POUZE JEDNOHO ORGÁNU V NĚKOLIKA ROVINÁCH UZ VYŠETŘENÍ DVOU ORGÁNŮ V NĚKOLIKA ROVINÁCH UZ VYŠETŘENÍ TŘÍ A VÍCE ORGÁNŮ V NĚKOLIKA ROVINÁCH OŠETŘENÍ HANDICAPOVANÉHO PACIENTA RTG PRSTŮ A ZÁPRSTNÍCH KŮSTEK RUKY NEBO NOHY RTG LEBKY, CÍLENÉ SNÍMKY RTG LEBKY, PŘEHLEDNÉ SNÍMKY RTG KRKU A KRČNÍ PÁTEŘE RTG HRUDNÍ NEBO BEDERNÍ PÁTEŘE RTG KŘÍŽOVÉ KOSTI A SI KLOUBŮ RTG PÁNVE NEBO KYČELNÍHO KLOUBU RTG RAMENNÍHO KLOUBU RTG KOSTÍ A KLOUBŮ KONČETIN RTG ŽEBER A STERNA RTG HRUDNÍKU RENTGENOVÉ VYŠETŘENÍ KLOUBU - DRŽENÉ SNÍMKY RTG VYŠETŘENÍ KONČETIN MĚKKOU SNÍMKOVACÍ TECHNIKOU RTG BŘICHA RTG JÍCNU RTG ŽALUDKU A DUODENA HYPOTONICKÁ DUODENOGRAFIE PASÁŽ TRÁVICÍ TRUBICÍ RTG VYŠETŘENÍ TLUSTÉHO STŘEVA CHOLECYSTOGRAFIE VYLUČOVACÍ UROGRAFIE CYSTOGRAFIE ARTROGRAFIE, TENOGRAFIE, BURSOGRAFIE DAKRYOCYSTOGRAFIE FISTULOGRAFIE SIALOGRAFIE - JEDNA ŽLÁZA KLASICKÁ (KONVENČNÍ) TOMOGRAFIE SKIASKOPIE PERKUTÁNNÍ PUNKCE NEBO BIOPSIE ŘÍZENÁ RDG METODOU (RTG - SKIA, UZ, CT) KONTROLNÍ NÁSTŘIK DRENÁŽNÍHO KATÉTRU ŽÍLY DOLNÍ KONČETINY - FLEBOGRAFIE PERIFERNÍ (ASCENDENTNÍ), CELÝ VÝKON UZ VYŠETŘENÍ HORNÍ POLOVINY BŘICHA UZ VYŠETŘENÍ DOLNÍ POLOVINY BŘICHA UZ DUPLEXNÍ VYŠETŘENÍ POUZE JEDNÉ CÉVY, T. J. MORFOLOGICKÉ A 1 5 DOPPLEROVSKÉ
1 3 3 3 0 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 3 3 3 4 4 4 4 5 5 5 6 6 8 8 8 9 9 9 1 2 4 1 1
7 5 7 9 9 1 3 5 7 9 1 3 5 7 9 1 7 9 3 5 7 9 1 5 9 3 7 1 5 9 3 7 8 3 7 3 3 4
Datum od
Datum do
1.8.2016 1.8.2016 1.8.2016 1.8.2016 1.8.2016 1.8.2016 1.8.2016 1.8.2016 1.8.2016 1.8.2016 1.8.2016 1.8.2016 1.8.2016 1.8.2016 1.8.2016 1.8.2016 1.8.2016 1.8.2016 1.8.2016 1.8.2016 1.8.2016 1.8.2016 1.8.2016 1.8.2016 1.8.2016 1.8.2016 1.8.2016 1.8.2016 1.8.2016 1.8.2016 1.8.2016 1.8.2016 1.8.2016 1.8.2016 1.8.2016 1.8.2016 1.8.2016 1.8.2016
31.12.2016 31.12.2016 31.12.2016 31.12.2016 31.12.2016 31.12.2016 31.12.2016 31.12.2016 31.12.2016 31.12.2016 31.12.2016 31.12.2016 31.12.2016 31.12.2016 31.12.2016 31.12.2016 31.12.2016 31.12.2016 31.12.2016 31.12.2016 31.12.2016 31.12.2016 31.12.2016 31.12.2016 31.12.2016 31.12.2016 31.12.2016 31.12.2016 31.12.2016 31.12.2016 31.12.2016 31.12.2016 31.12.2016 31.12.2016 31.12.2016 31.12.2016 31.12.2016 31.12.2016
1.8.2016
31.12.2016
Strana: B / 4
8 9 5 8 9 8
1 7 UZ DUPLEXNÍ VYŠETŘENÍ DVOU A VÍCE CÉV, T. J. MORFOLOGICKÉ A DOPPLEROVSKÉ 1.8.2016 1.8.2016 1 3 KONZULTACE NÁLEZU RENTGENOLOGEM CÍLENÁ
31.12.2016 31.12.2016
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – 2. další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu
Název výkonu
Datum od
Datum do
SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. Kód ZTV 3
Název dle ZP
Souhrnný název Evidenční pro skupinu číslo
Počet Výrobce přístr.
RTG přístroj skiagrafický F000000571 (cena dle reg. listu 5 0
RTG skiagrafické 40793032 stacionární
1 Chirana
RTG přístroj skiagrafický v F000000572 ceně 5 000 000,-
RTG skiagrafické 141775 stacionární
1 Chirana
Název od ZZ
Datum od Datum do
Sklopná stěna Chiroskop 2 40793032,Zesilovač obrazu, televizní řetězec RFT 13723390 Vyšetřovací stůl Tablix (Chirana) 1417/75, Multipulsní zdroj, ovladač MP 15 06-91-1234 Sklopná stěna Chiroskop 2 40793032, Zesilovač obrazu, televizní řetězec RFT 13723390 Sklopná stěna Chiroskop 2 40793032, Zesilovač obrazu, televizní řetězec RFT 13723390
1.8.2016
31.12.2016
1.8.2016
31.12.2016
1.8.2016
31.12.2016
1.8.2016
31.12.2016
RTG RTG přístroj skiaskopický v skiaskopické F000000576 ceně 10 000 000,stacionární
40792778
1 Chirana
RTG skiaskopické stacionární
40792778
1 Chirana
6433
1 Chirana
Statix, Planix
1.8.2016
31.12.2016
X8
1 Korea
Sonoace X8
1.8.2016
31.12.2016
X8
1 Korea
Sonoace X8
1.8.2016
31.12.2016
X8
1 Korea
Sonoace X8
1.8.2016
31.12.2016
RTG přístroj skiaskopický F000000577 +vyvolávací automat v cen
RTG tomograf v ceně 10 000 RTG skiagrafické F000000582 000,stacionární UZ systém pro všeobecné Sonograf II. typu v ceně 3 použití, duplexní S000000595 000 000,(2D + kontinuální, pulsní Doppler) UZ systém pro všeobecné Sonograf II. typu včetně použití, duplexní S000000596 barev. doppler. techniky (2D + kontinuální, pulsní Doppler) UZ systém pro všeobecné 0000000600 Sonograf cena 1 mil. Kč použití, B-mod, 2D zobrazení
SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Avantex 88003 Avantex C 90008 Statix (Chirana) 6433 Ultrazvuk Pie Medical Scaner 250 Zesilovač obrazu, televizní řetězec RFT 13723390 Vertigraf Varimex S 32 1912 Vyvolávací automat Fomei Optima 131 Vyvolávací autonmat Compact 35 Protec 1582 Vertigraf Varimex S 15 1200
Počet kusů 1 1 2 2 1 1 1 1 1
Datum od
Datum do
1.10.2012 1.10.2012 1.10.2012 1.10.2012 1.10.2012 1.10.2012 1.10.2012 1.10.2012 1.10.2012
31.12.2016 31.12.2016 31.12.2016 31.12.2016 31.12.2016 31.12.2016 31.12.2016 31.12.2016 31.12.2016
Strana: B / 5
SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina
Kód
Název
Smluvní cena Datum od
Datum do
NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (pouze pracoviště DZS, ZZS a pro převozy na pitvu a z pitvy) Nasmlouvaný kód dopravy Kód
Název
Smluvní ohodnocení výkonu dopravy Sazba
Počet bodů
Paušál
Strana: B / 6
SEZNAM ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY (seznam č. 5) s.5
Registrační značka (SPZ)
A
B
C
D
E
F
G
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
(1,x,X)
Tovární značka
Datum od
Datum do
SUMÁŘ ZDRAVOTNICKÝCH VOZIDEL DLE KATEGORIE STANDARDNÍHO VYBAVENÍ PRO NASMLOUVANÉ KÓDY DOPRAVY – nevyplňuje ZZ Skupina Název
Celkem
A
pro přepravu zdravotnických odborníků, krve a krevních derivátů
0
B
pro dopravu raněných, nemocných a rodiček
0
C
pro rychlou zdravotnickou pomoc bez lékaře (RZP)
0
D
pro rychlou lékařskou pomoc (RLP)
0
E
pro RLP v setkávacím režimu ( tzv. randez - vous) systém
0
F
pro přepravu nedonošených novorozenců
0
G
pro poskytování LSPP
0
Počet vozidel (SPZ) pro pracoviště celkem
0
Strana: B / 7
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM
DALŠÍ UJEDNÁNÍ Tento formulář B nahrazuje s účinností od 1.8.2016 formulář B s datem uplatnění od 1.7.2015. Původní pracoviště rozděleno na 2 IČP dle místa provozování. Změny byly provedeny v těchto částech: - časový rozvrh poskytování péče a rozvrh hodin - kvalifikace vedoucího pracovníka - součet kapacit zdravotnických pracovníků - seznam č. 1, seznam pracovníků - seznam č. 3, seznam zdravotnické techniky - seznam č. 4, seznam speciálního vybavení - další ujednání. Kvalifikace pracovníků:
Dostupnost klinického radiologického fyzika zajištěna: Poskytovatel garantuje, že věcné a technické vybavení a jeho údržba odpovídá platným právním předpisům. Na vyzvání Pojišťovny předloží doklady o vlastnictví přístrojů potřebných k provedení nasmlouvaných výkonů a také prohlášení o shodě a protokoly o provedených revizích přístrojů, pokud jim podle příslušných právních předpisů podléhají. Doložena smlouva o provedení externího klinického auditu ze dne 20.7.2016. Termín pro provedení auditu je 12 měsíců od uzavření smlouvy, tj. do 20.7.2017.
Strana: B / 8
