2
5
8
5
4
2
3
2
IČZ smluvního ZZ 8
7
1
1
6
0
0
0
IČO
Číslo smlouvy
5 T 8 7 A 1 1 0
Název IČO ORT - ART, s.r.o.
PŘÍLOHA č. 2 – Vstupní formulář / V-12 / 8.10.10 / 4_12 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ HRAZENÝCH SLUŽEB Platnost smlouvy ode dne 1.1.2016 Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od
1.1.2016
Datum uplatnění do
31.12.3000
Typ J
PRACOVIŠTĚ JEDNODENNÍ PÉČE 8 7 1 1 6 6 6 6
IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP) PRACOVIŠTĚ JE SOUČÁSTÍ PRIMARIÁTU
Ano
Ne
Ortopedie - pracoviště jednodenní péče
NÁZEV PRACOVIŠTĚ VARIABILNÍ SYMBOL
(jen je-li přidělen v SZZ)
ADRESA A UMÍSTĚNÍ PRACOVIŠTĚ Město / Obec
Ulice
Č. orientační
Petřvald u Karviné
Šenovská
1829
6
HLAVNÍ SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ
J
Č. popisné
PSČ 735 41
6
DALŠÍ SMLUVNÍ ODBORNOSTI PRO POSKYTOVÁNÍ JEDNODENNÍ PÉČE Odbornost
ČASOVÝ ROZVRH POSKYTOVÁNÍ PÉČE Dvousměnný provoz
Ano
Třísměnný provoz
Ne
Počet dnů poskytování péče v týdnu
Ano
Ne
4
Počet hodin poskytování péče v týdnu
6 8
ROZVRH HODIN POSKYTOVÁNÍ PÉČE (hh:mm) od
(zaokrouhleno na celé hodiny) Pořadí
od
do
do
Úterý
11:00
23:59
73541 Petřvald, Šenovská 1829
Středa
00:00
23:59
73541 Petřvald, Šenovská 1829
Čtvrtek
00:00
23:59
73541 Petřvald, Šenovská 1829
Pátek
00:00
07:00
73541 Petřvald, Šenovská 1829
1
místo provozování
Pondělí
Sobota Neděle
Strana: J / 1
VEDOUCÍ LÉKAŘ PRACOVIŠTĚ Příjmení, jméno, titul ██████ Rodné číslo
█
█
████████ █
█
█
█
█
█
█
█
█████
bez lomítka
Kategorie pracovníka
Typ pracovníka
Datum od
Datum do
Kapacita pracovníka
L3
X
1.1.2016
31.12.3000
20,00
Funkční licence
KVALIFIKACE LÉKAŘE Rozhodnutí MZ ČR o získání specializované způsobilosti v oboru ███████████████████████████████████████████████████████████ █████████████████
Atestace v oboru Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost
ROZVRH HODIN VEDOUCÍHO PRACOVIŠTĚ (hh:mm) od
do
Úterý
11:00
18:00
Středa
07:00
13:00
Čtvrtek
07:00
14:00
od
do
Pondělí
Pátek Sobota Neděle
DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO PRACOVNÍKA NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu
3
Počet hodin v týdnu
2 0
(zaokrouhleno na celé hodiny)
KAPACITA PRACOVIŠTĚ Počet lůžek pro poskytování jednodenní péče - z toho počet speciálně vybavených lůžek
1
1 3
Zpřístupnit lékaře v další odbornosti
Strana: J / 2
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI DLE KATEGORIÍ (včetně vedoucího lékaře) Skupina
Kategorie pracovníka
Kapacita
L3 Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí Lékaři celkem
60,00
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního L2 kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání
0,00
L1 Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání
0,00
L3 Anesteziologové L3 Z toho anesteziologové L2 Anesteziologové L2
28,00 0,00 0,00
S4 NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník)
S3 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí
40,00
S2 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD)
40,00
S1 NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD)
160,00
SBM NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem – bez maturity
0,00
SMLUVNÍ ZAJIŠTĚNÍ DALŠÍ PÉČE 1. Návaznost na lůžkové ZZ Vlastní ZZ
Ano
Ne
Adresa smluvně zajištěného IČZ IČO
Název
Město / Obec
IČZ
6 0 7 9 3 2 0 1 Vítkovická nemocnice a.s.
9 1 9 5 0 0 0 0 Ostrava - Vítkovice
Ulice
Č. orientační Č. popisné
Zalužanského 1192/15
PSČ
70384
2. Zajištění transportu pacienta Adresa smluvně zajištěného IČZ IČO
Název
Město / Obec
IČZ
6 0 7 9 3 2 0 1 Vítkovická nemocnice a.s.
9 1 9 5 0 0 0 0 Ostrava - Vítkovice
Ulice
Zalužanského 1192/15
Č. orientační Č. popisné
PSČ
70384
ÚZEMNÍ OBLAST GARANTOVANÁ POSKYTOVATELEM ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB Příslušný okres (dle sídla SZZ)
Ano
Ne
(dle sídla SZZ)
Další okresy
Ano
Ne
(příp. jmenovitě vypsat)
Kraj
Ano
Ne
(příp. jmenovitě vypsat)
Česká republika
Ano
Ne
Seznam okresů a krajů Název
Kód
Strana: J / 3
SEZNAM PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI (seznam č.1) s. Rodné číslo 1 (bez lomítka)
Kat. Typ Kapa Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Fun. Datum od Datum do prac prac cita lic.1 lic.2 lic.3 lic.4 lic.5 lic.6 lic.7 lic.8 lic.9 li.10
Příjmení
Jméno
Titul
██████
████████
█████ L3
O 1.1.2016
31.12.3000 10,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █████████
████
█████ L3
O 1.1.2016
31.12.3000
4,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ████████
██████
█████ L3
O 1.1.2016
31.12.3000
8,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █████
████
█████ L3
O 1.1.2016
31.12.3000 20,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ████████
███████
S3
O 1.1.2016
31.12.3000 20,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ███████
███
█████ L3
O 1.1.2016
31.12.3000 16,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ █████
████
█████ L3
O 1.1.2016
31.12.3000
8,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ████████
████████
█████ L3
O 1.1.2016
31.12.3000
2,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ██████████
█████
S3
O 1.1.2016
31.12.3000 20,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ████████
█████████
S1
O 1.1.2016
31.12.3000 40,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ██████████
██████
SBM
O 1.1.2016
31.12.3000 40,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ██████████
██████
SBM
O 1.1.2016
31.12.3000 40,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ██████████
█████
S2
O 1.1.2016
31.12.3000 40,00
█ █ █ █ █ █ █ █ █ █ ██████
█████
S1
O 1.1.2016
31.12.3000 40,00
█████████
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu 1 0 2
Název výkonu
1 5 (VZP) SOUHRNNÝ KÓD PRO ÚHRADU PÉČE V REŽIMU JPL
Datum od
Datum do
1.1.2016
31.12.3000
Datum od
Datum do
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu
Název výkonu
SEZNAM ZDRAVOTNICKÉ TECHNIKY PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 3) s. Kód ZTV 3
Název dle ZP
AS optiky 30 s 0000000052 příslušenstvím (cena dle reg. listu AS optiky 70 s 0000000053 příslušenstvím (cena dle reg. listu Přístroj anesteziologický s 0000000477 monitorací ( cena dle Přístroj anesteziologický s 0000000477 monitorací ( cena dle
Souhrnný název Evidenční pro skupinu číslo 215983.30
215983 Přístroj anesteziologický 78112 s monitorací Přístroj anesteziologický 4041 s monitorací
Počet Výrobce Název od ZZ Datum od Datum do přístr. Smith+Nephew Arthroskopický operační 1 Endoskopy, 1.1.2016 31.12.3000 systém USA 1
Smith+Nephew Arthroskopický operační 1.1.2016 Endoscopy, USA systém
31.12.3000
1 Cheirón Plzeň
Anest.přístroj GENTLEMAN
1.1.2016
31.12.3000
1 ARTEMA
Monitor Artema MEC
1.1.2016
31.12.3000
SEZNAM SPECIÁLNÍHO VYBAVENÍ PRO PROVEDENÍ NASMLOUVANÝCH VÝKONŮ (seznam č. 4) s. 4 Název vybavení Arthroskopická operační pumpa, výr. Smith+Nephew Endoskopy, USA Arthroskopické operační nástroje, výr. Smith+Nephew Endoskopy, USA Operační stůl MERIVAARA - OP 1900-OPERA, výr. Instr.corp.Merivaara Operační a vyšetřovací svítidla CHROMPHARA, výr. Berchtold Nemocniční lůžko Futura PLUS, výr. Instr.corp.Merivaara
Počet kusů 1 1 1 1 11
Datum od
Datum do
1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016 1.1.2016
31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000 31.12.3000
Strana: J / 4
SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina
Kód
Název
Smluvní cena Datum od
Datum do
Strana: J / 5
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM
DALŠÍ UJEDNÁNÍ
Přítomnost lékařů v evidované ordinační-provozní době je variabilní dle denního rozpisu operací. ***************************************************************** Tento formulář je účinný od 1.1.2016.
Strana: J / 6
