Bank tölti ki! > Kampánykód:
IGÉNYLİLAP - CIB SZEMÉLYI KÖLCSÖN
Ügyfélszám: Ügynökkód:
1. A KÉRT KÖLCSÖN ADATAI, FOLYÓSZÁMLA ADATOK 1.1. kölcsön devizaneme: Forint (HUF)
1.2. A kölcsön összege:
Ft 1.3 Futamideje:
hónap
1.4. A kölcsön célja:___________________________________________________________________________________________________________ 1.5. Folyósítás: CIB folyószámla 1.6. Törlesztés módja:
Automatikus terhelés CIB bankszámláról
1.7. Elfogadható legalacsonyabb kölcsönösszeg:
Ft 1.8. Elfogadható legmagasabb futamidı:
1.9. Milyen kiegészítı szolgáltatásokat igényel kölcsönéhez?
hónap
Hitelfedezeti Védelem
2. FOLYÓSZÁMLA ADATOK 2.1. Ön rendelkezik CIB-es folyószámlával?
-
Igen: CIB folyószámlaszám:
-
Nem, kérem a folyószámlát a CIB Bank Zrt. következı fiókjában kérem megnyitni: _____________________________________________________ 3. AZ ADÓS ADATAI 3.1. Teljes név: Nı
_______________
Férfi
3.2. Születéskori név: 3.3. Születési hely, idı (év, hó, nap):
_______________________________________________,
.
.
3.4. Anyja neve: 3.5. Állampolgársága: ____________________________________ 3.6. Személyi azon. Igazolvány típusa: ____________________________________ 3.7. Személyi azon. Igazolvány száma: ___________________________________ 3.8. Szem. azon. igazolvány lejárata: .
.
3.9. Lakcímet igazoló hatósági igazolvány száma: _________________________ 3.10. E-mail cím: ____________________@_____________________ 3.11. Vállalkozó esetén töltendı >> vállalkozói igazolvány szám: _________________________________ adószám:______________ ______________ 3.12. Állandó lakcím: ______________________________________________________________________________________________ 3.13. Értesítési név: _____________________________________________________________________________________________________________ 3.14. Értesítési cím: _______________________________________________________________________________________ ________
/
3.15. Vezetékes telefonszám:
/
3.16. Mobil telefonszám: céges
3.17. Telefon típusa:
4. AZ ADÓS DEMOGRÁFIAI ADATAI 4.1. Családi állapot: Házas Élettársi viszony
Egyedülálló
4.3. Mióta lakik jelenlegi lakhelyén? Év: 4.4. Lakásának/házának Ön: 4.5. Iskolai végzettsége:
Hó:
Tulajdonosa
Felsıfokú
Bérlıje
Középfokú
4.7. Rendelkezik háztartásában gépkocsival? cm3 felett) 4.8. Rendelkezik háztartásában számítógéppel?
Nem
Özvegy
feltöltıkártyás
saját használatú
Egyéb ____________ 4.2. Eltartottak száma:
Nap: : Családtagként lakója
Alapfokú
Nem
Elvált
elıfizetéses
Egyéb
8 általánosnál kisebb 4.6. Keresık száma a háztartásban:
Igen, kategóriája:
kicsi(1400cm3 alatt)
Igen: Internet kapcsolattal?
4.9. Ingatlanra vonatkozó adatok: Tulajdonában lévı lakójellegő ingatlanok:
Nincs
Igen
közepes (1400-2000 cm3) Nem
Van: ______ db
5. AZ ADÓS MUNKAHELYI ADATAI 5.1. Munkahely neve: 5.2. Munkahely címe : ______________________________________________________________________________________________
nagy (2000
5.3. Alaptevékenysége: __________________________________________________________________________________________________________ 5.4. Munkavégzés címe ha különbözik a fenti címtıl: ______________________________________________________________________
/
5.5. Munkahely központi telefonszáma:
/
5.6. Munkahely mobil telefonszáma:
5.7. Munkaviszony jellege: Egyéni vállalkozó Alkalmazott Szellemi szabadfoglalkozású Cégtulajdonos; tulajdonrész a vállalkozásban: ____ %, cégalapítás dátuma: . 5.8. Beosztása:
Fizikai dolgozó
/
közvetlen telefonszám:
Szellemi dolgozó
Középvezetı
Felsıvezetı
Diák
Nyugdíjas
Alsóvezetı
5.9. Jelenlegi foglalkozása: ________________________5.10.Határozatlan idejő a szerzıdése? lejárat: . .
Beosztott értelmiségi Igen
Nem,
5.11. Mióta dolgozik jelenlegi munkahelyén? (vállalkozás esetén az alapítás idıpontja): Év: 5.12. Elızı munkaviszonyának idıtartama: Hónapban:
İstermelı
.
Hó:
Nap:
5.13. Elızı munkaviszonyának vége: Év:
Hó:
Nap:
5.14. Munkaügyi ügyintézı neve és telefonszáma: ______________________________________________
/ 6. ADÓS JÖVEDELMI ADATAI 6.1. Havi nettó alapfizetése (nyugdíjas esetén nyugdíj):
Ft
6.2. Egyéb havi rendszeres jövedelmek: Rendszeres egyéb jövedelem 1:
Ft Jogcíme: ___________________
Rendszeres egyéb jövedelem 2:
Ft Jogcíme: ___________________
6.3. Vállalkozó esetén>>: elızı két év árbevétele: Ft
Ft, elızı két év adózás elıtti eredménye:
6.4. Jövedelmet terhelı levonások összege és jogcíme: Jövedelmet terhelı levonás1:
Ft Jogcíme: ___________________
Jövedelmet terhelı levonás 2:
Ft Jogcíme: ___________________
6.5. Egyéb rendszeres havi kiadások összege és jogcíme (pl. gyermektartás): Kiadás 1:
Ft Jogcíme: ___________________
Kiadás 2:
Ft Jogcíme: ___________________
6.6. Háztartás havi nettó jövedelme (az igénylıvel egy háztartásban élık havi jövedelmeinek összege): 6.7. Háztartás havi rendszeres kiadásai, rezsi:
Ft
hitelek törlesztırészletei:
egyéb:
7. AZ ADÓS EGYÉB BANKI KAPCSOLATAI 7.1. Bank neve: ______________________________________________________________________ 7.2. Folyószámla hitelkerettel rendelkezik? 7.3. Hitelkártyával rendelkezik?
Nem
Nem
Igen, Hitelkeret összege:
Igen, Hitelkeret összege:
Ft Ft
8. AZ ADÓS RENDSZERES HAVI KIADÁSAI 8.1. Jelenleg fennálló kölcsöntartozás(ok): I. Kölcsön típusa: _______________________________________A kölcsönt folyósító intézmény neve: ______________________________________ A kölcsön lejárata:
Év
Hó
Nap
A felvett kölcsön összege:
Ft
A rendszeres havi törlesztés összege:
Ft
II. Kölcsön típusa: ______________________________________ A kölcsönt folyósító intézmény neve: _______________________________________ A kölcsön lejárata: :
Év
Hó
Nap
A felvett kölcsön összege:
Ft A rendszeres havi törlesztés összege:
Ft
9. EGYÉB ADATOK 9.1. Rendelkezik Ön biztosítással? Nem Igen, típusa: ______________________________ , biztosító neve: ___________________________ Biztosítás összege: _________________________ havi díj: ______________ Ft 9.2. Rendelkezik Ön Lakástakarékpénztári megtakarítással? Nem Igen, havi befizetés összege: ________________ Ft Szerzıdéskötés dátuma
Év
Hó
ADÓSTÁRSSAL TÖRTÉNİ IGÉNYLÉS ESETÉN TÖLTENDİ! 10. AZ ADÓSTÁRS ADATAI
Nap Szerzıdéslejárat dátuma:
Év
Hó
Nap
10.1. Az adóstárs viszonya az adóshoz: __________________________
Az adóssal egy háztartásban élı személy
Közeli hozzátartozó
Egyéb:
10.2. Teljes név: Nı
_______________
Férfi
10.3. Születéskori név: 10.4. Születési hely, idı (év, hó, nap):
_______________________________________________,
.
.
10.5. Anyja neve: 10.6. Állampolgársága: ____________________________________10.7. Személyi azon. Igazolvány típusa: ____________________________________ 10.8. Személyi azon. Igazolvány száma: __________________________________10.9. Szem. azon. igazolvány lejárata: .
.
10.10. Lakcímet igazoló hatósági igazolvány száma: _______________________ 10.11. E-mail cím: ____________________@____________________ 10.12. Vállalkozó esetén töltendı >> vállalkozói igazolvány szám: _________________________________ adószám:______________ ______________ 10.13. Állandó lakcím: ______________________________________________________________________________________________ 10.14. Értesítési név: ____________________________________________________________________________________________________________ 10.15. Értesítési cím: _______________________________________________________________________________________ _______
/
10.16. Vezetékes telefonszám:
/
10.17. Mobil telefonszám: céges
10.18. Telefon típusa:
11. AZ ADÓSTÁRS DEMOGRÁFIAI ADATAI 11.1. Családi állapot: Házas Élettársi viszony
Egyedülálló
11.3. Mióta lakik jelenlegi lakhelyén? Év: 11.4. Lakásának/házának Ön: 11.5. Iskolai végzettsége:
Hó:
Tulajdonosa
Felsıfokú
Bérlıje
Középfokú
11.7. Rendelkezik háztartásában gépkocsival? cm3 felett) 11.8. Rendelkezik háztartásában számítógéppel?
Nem
Özvegy
feltöltıkártyás
saját használatú
Egyéb ____________ 11.2. Eltartottak száma:
Nap: : Családtagként lakója
Alapfokú
Nem
Elvált
elıfizetéses
Egyéb
8 általánosnál kisebb 11.6. Keresık száma a háztartásban:
Igen, kategóriája:
kicsi(1400cm3 alatt)
Igen: Internet kapcsolattal?
11.9. Ingatlanra vonatkozó adatok: Tulajdonában lévı lakójellegő ingatlanok:
Nincs
közepes (1400-2000 cm3)
Igen
nagy (2000
Nem
Van: ______ db
12. AZ ADÓSTÁRS MUNKAHELYI ADATAI 12.1. Munkahely neve: 12.2. Munkahely címe : ______________________________________________ _______________________________________________ 12.3. Munkahely alaptevékenysége: _______________________________________________________________________________________________ 12.4. Munkavégzés címe ha különbözik a fenti címtıl: _____________________________________________________________________
/
12.5. Munkahely központi telefonszáma:
/
12.6. Munkahely mobil telefonszáma:
12.7. Munkaviszony jellege: Egyéni vállalkozó Alkalmazott Szellemi szabadfoglalkozású Cégtulajdonos; tulajdonrész a vállalkozásban: ____ %, cégalapítás dátuma: . 12.8. Beosztása:
Fizikai dolgozó
/
közvetlen telefonszám:
Szellemi dolgozó
Középvezetı
Felsıvezetı
Diák
Alsóvezetı
12.9. Jelenlegi foglalkozása: ______________________12.10.Határozatlan idejő a szerzıdése? Nem,lejárat: . .
Nyugdíjas
Beosztott értelmiségi
Igen
12.11. Mióta dolgozik jelenlegi munkahelyén? (vállalkozás esetén az alapítás idıpontja): Év: 12.12. Elızı munkaviszonyának idıtartama: Hónapban:
12.13. Elızı munkaviszony vége: Év:
12.14. Munkaügyi ügyintézı neve és telefonszáma: ______________________________________________
/ 13. ADÓSTÁRS JÖVEDELMI ADATAI 13.1. Havi nettó alapfizetése (nyugdíjas esetén nyugdíj):
Ft
13.2. Egyéb havi rendszeres jövedelmek: Rendszeres egyéb jövedelem 1:
İstermelı
.
Ft Jogcíme: ___________________
Hó:
Nap: Hó:
Nap:
Rendszeres egyéb jövedelem 2:
Ft Jogcíme: ___________________
13.3. Vállalkozó esetén>>: elızı két év árbevétele: Ft
Ft, elızı két év adózás elıtti eredménye:
13.4. Jövedelmet terhelı levonások összege és jogcíme: Jövedelmet terhelı levonás1:
Ft Jogcíme: ___________________
Jövedelmet terhelı levonás 2:
Ft Jogcíme: ___________________
13.5. Egyéb rendszeres havi kiadások összege és jogcíme (pl. gyermektartás): Kiadás 1:
Ft Jogcíme: ___________________
Kiadás 2:
Ft Jogcíme: ___________________
13.6. Háztartás havi nettó jövedelme (az igénylıvel egy háztartásban élık havi jövedelmeinek összege): 13.7. Háztartás havi rendszeres kiadásai, rezsi:
Ft
hitelek törlesztırészletei:
egyéb:
14. AZ ADÓSTÁRS EGYÉB BANKI KAPCSOLATAI 14.1. Bank neve: ______________________________________________________________________ 14.2. Folyószámla hitelkerettel rendelkezik? 14.3. Hitelkártyával rendelkezik?
Nem
Nem
Igen, Hitelkeret összege:
Ft
Igen, Hitelkeret összege:
Ft
15. AZ ADÓSTÁRS RENDSZERES HAVI KIADÁSAI 15.1. Jelenleg fennálló kölcsöntartozás(ok): I. Kölcsön típusa: _______________________________________A kölcsönt folyósító intézmény neve: ______________________________________ A kölcsön lejárata:
Év
Hó
Nap
A felvett kölcsön összege:
Ft
Devizaneme:
HUF
EUR
CHF
Egyéb: ____
A rendszeres havi törlesztés összege:
Ft
II. Kölcsön típusa: ______________________________________ A kölcsönt folyósító intézmény neve: _______________________________________ A kölcsön lejárata: :
Év
Hó
Nap Devizaneme:
A felvett kölcsön összege:
HUF
EUR
CHF
Egyéb: ____
Ft A rendszeres havi törlesztés összege:
Ft
16. ADÓSTÁRS EGYÉB ADATOK 16.1. Rendelkezik Ön biztosítással? Nem Igen, típusa: _____________________________ , biztosító neve: ___________________________ Biztosítás összege: _________________________ havi díj: ______________ Ft 16.2. Rendelkezik Ön Lakástakarékpénztári megtakarítással? Nem Igen, havi befizetés összege: ________________ Ft Szerzıdéskötés dátuma
Év
Hó
Bank tölti ki! >> Elıterjesztı ügyintézı neve: __________
Nap
Szerzıdéslejárat dátuma: Elıterjesztı
Év
Hó
Nap Fiók:
_____________________________________
Felhívjuk Ügyfeleink figyelmét a „Hasznos tanácsok hitelfelvétel elıtt” elnevezéső tájékoztatónkra, amely CIB24-en, a www.cib.hu honlapunkon és a Bankfiókjainkban érhetı el.
AZ ÜZLETFÉL NYILATKOZATA Az Üzletfél által aláírt Igénylılap és/vagy egyéb dokumentum Bank általi aláírásával az Üzletfél és a Bank között Szerzıdés jön létre, amelynek feltételeit az Igénylılap és/vagy egyéb dokumentum, továbbá a Lakossági Üzletág Általános Szerzıdési Feltételek és a Kondíciós Lista tartalmazza. A Bank Üzletfele az Általános Szerzıdési Feltételeket a Bankkal történı üzleti kapcsolatba lépésekor írásban az Igénylılap aláírásával fogadja el. Új Üzletfelek esetén az Általános Szerzıdési Feltételek az Igénylılap Bank és Üzletfél általi aláírásával lépnek hatályba. A Bank az Üzletfelei részére az Általános Szerzıdési Feltételeket a Bankfiókban és honlapján (www.cib.hu) is közzéteszi, azokat a meghirdetett üzleti órák alatt bárki megtekintheti és megismerheti. Aláírásommal hozzájárulok ahhoz, hogy a CIB Bank Zrt. a CIB Bankcsoport tagjai részére a rám vonatkozó, egyébként banktitoknak, értékpapírtitoknak, üzleti titoknak vagy személyes adatnak minısülı információkat és/vagy adatokat adatkezelés – ideértve az adatkezelések összekapcsolását is – és nyilvántartás céljára akár külföldre is kiszolgáltassa, és e körben felmenti a Bankot titoktartási kötelezettsége alól. Az adattovábbítás és adatkezelés célja, hogy (i) a CIB Bankcsoport tagjai termékeikkel és szolgáltatásaikkal, illetve velük szerzõdéses kapcsolatban álló harmadik személyek termékeikkel és szolgáltatásaikkal hirdetési célokból az Üzletfelet közvetlenül keressék meg (levélben, telefonon vagy egyéb, elektronikus és más formájú kommunikációs eszközökön keresztül), (ii) mindezek közvetlenül mérhessék fel az Üzletfél igényeit azok magasabb szintő kielégítése érdekében (statisztika-készítés). A Bank biztosítja, hogy a CIB Bankcsoport tagjai gondoskodnak az adatok biztonságáról, így különösen a jogosulatlan hozzáférés, megváltoztatás és nyilvánosságra hozás, törlés, továbbá sérülés vagy megsemmisülés elkerülésének biztosításáról. Az Üzletfél a CIB Bankcsoport tagjainál nyilvántartott személyes adatait helyesbítheti, továbbá azokról bármikor térítésmentesen tájékoztatást kérhet, illetve a CIB Bankcsoport tagjaival fennálló üzleti kapcsolata megszőnését követõen - a jogszabályok keretei között - kérheti személyes adatai törlését. Az Üzletfél tudomásul veszi, hogy a személyes adatok védelmérõl és a közérdekő adatok nyilvánosságáról szóló 1992. évi LXIII. törvény szerinti jogokat a CIB Bank Zrt. a külföldi adatkezelés esetén is biztosítja. A CIB Bankcsoport tagjainak felsorolását a CIB Bank Zrt. Lakossági Üzletág Általános Szerzõdési Feltételei tartalmazza. Továbbá kijelentem, hogy tisztában vagyok azon jogommal, hogy az adatkezelésre vonatkozó hozzájárulásomat bármikor kizárhatom, illetõleg visszavonhatom. Kijelentem, hogy a Lakossági Üzletág Általános Szerzıdési Feltételeket és a Folyószámlahitelek, betétırzı- és lombard hitelek elnevezéső Kondíciós Listát átvettem, rendelkezéseit elolvastam, tudomásul vettem és magamra nézve kötelezınek ismerem el. Kijelentem, hogy a Központi Hitelinformációs Rendszerre (KHR), a KHR részére történı adatátadásra vonatkozó banki tájékoztatást (Hirdetmény) elolvastam és tudomásul vettem. A jelen igénylılap aláírása elıtt az igényelt hiteltermékek tekintetében alkalmazásra kerülı kamat-, és díjfeltételeket, a THMet, annak számítási módját, és a THM számítása során figyelembe nem vett költségeket, azok meghatározását és várható összegét-, megismertem, azokról a Banktól megfelelı tájékoztatást kaptam. Jelen nyilatkozat aláírásával felhatalmazom a Bankot arra, hogy a vele szerzıdéses kapcsolatban álló, a Bank részére pénzügyi szolgáltatás közvetítését végzı, az Üzletfél igénylését közvetítı ügynökei részére rám vonatkozó és a banktitok körébe tartozó tényt, információt, megoldást vagy adatot ( személyes és pénzügyi adatokat egyaránt ) szolgáltasson az igényelt termék illetve a velem kötött szerzıdéssel kapcsolatban az ügynökkel való elszámolás érdekében . Ilyen adat az Üzletfél neve ; lakcíme; születési helye és ideje; személyazonosság igazolására alkalmas igazolvány száma; igényelt termék típusa; bankkártya igénylése esetén :bankkártya státusza , CIB Bankkártya számlaszáma; szerzıdés kelte; a szerzıdés megszőnése; megvalósult szerzıdés összege; folyósított hitel/kölcsön összege, idıpontja; szerzıdés megszőnése, oka ,idıpontja). Tudomásul veszem, hogy nem írásban történı elızetes igénylés esetén, a kölcsön igénylésének Bank általi elızetes elfogadása esetén az elızetes elfogadásról szóló banki értesítés keltétıl számított 14 (Tizennégy) nap áll rendelkezésemre a személyi kölcsönszerzıdés megkötéséhez. Ezen idıtartam bármely okból történı elmulasztása esetén a Bank ajánlati kötöttsége alól mentesül, azaz jogosult indokolás nélkül visszautasítani a személyi kölcsön szerzıdés megkötését. Újabb személyi kölcsönszerzıdés megkötésére kizárólag az Üzletfél új igénylése alapján kerülhet sor. Tudomásul veszem, hogy a Bank jogosult az igénylılapon megjelölt szolgáltatások nyújtását indoklás nélkül megtagadni. Hozzájárulok ahhoz, hogy a Bank illetve megbízottja személyes azonosítására szolgáló okmányaimról másolatot készítsen, és azt kockázatkezelés, valamint a személyi adatok egyezıségének ellenırzése céljából a jogok és kötelezettségek érvényesíthetıségének elévülését követı 5 évig, illetve a jogszabályokban elıírt, esetlegesen ennél hosszabb ideig felhasználja. A hozzájárulás megtagadása nem akadálya az ügyintézésnek, a Bank által nyújtott szolgáltatások igénybevételének. Az Üzletfél bármikor kérheti az okmányokról készített másolatok megsemmisítését. A Bank a másolatokat – a vonatkozó jogszabályok által arra feljogosított szervek kifejezetten erre irányuló megkereséseit kivéve – harmadik személyek részére nem továbbítja. Kérjük jelölje X-szel: ADÓS
Igen
ADÓSTÁRS
Nem
Igen
Nem
Tényleges tulajdonosi nyilatkozat: Tényleges tulajdonosnak minısül az a természetes személy, akinek megbízásából valamely ügyletet végrehajtanak.
Kérjük jelölje X-szel, és töltse ki az Önre vonatkozó megfelelı részt (az A vagy a B pontot) Büntetıjogi felelısségem tudatában nyilatkozom, hogy ADÓS
ADÓSTÁRS
el.
B: Az alábbi személy, mint tényleges tulajdonos nevében, illetıleg érdekében járok el:
Teljes név (nyomtatott betőkkel!)
A: Saját nevemben, érdekemben és javamra járok
Családi és utóneve: Lakcíme: Állampolgársága:
Kijelentem (kijelentjük), hogy amennyiben bármely jövıbeli megbízásomat (megbízásunkat) a jelen nyilatkozattól eltérı személy nevében, érdekében, javára kezdeményezem (kezdeményezzük), arról írásos nyilatkozatban tájékoztatom (tájékoztatjuk) a CIB Bankot a megbízás benyújtásával egyidejőleg. Aláírásommal hozzájárulok ahhoz, hogy a Bank és a CIB Bankcsoport tagjai idõrõl idõre hirdetési célokból levélben (direct mail), telefonon vagy egyéb, elektronikus és más formájú kommunikációs eszközökön keresztül értesítsenek egyes Szolgáltatásokról. Továbbá kijelentem, hogy tisztában vagyok azon jogommal, hogy az ilyen közvetlen értesítés küldésére vonatkozó hozzájárulásomat bármikor kizárhatom, illetõleg visszavonhatom. Kérjük jelölje X-szel: ADÓS
Igen
Kelt:
ADÓSTÁRS
Nem
_______________________________________________________________,
Igen
Nem
20___ év __________________________hó ______ nap
(Adós) ALÁÍRÁS
(Adóstárs) ALÁÍRÁS
Elıttünk, mint tanúk elıtt: Tanú neve TANÚ 1: TANÚ 2:
Lakcíme
Aláírása
veleszületett rendellenességnek, illetve szerzett fogyatékosságnak minısül a testi és/vagy a szellemi épség bármely fokú hiánya.
Biztosítotti nyilatkozat Hitelfedezeti Védelem igénylése esetén Jelen nyilatkozat a CIB Bank Zrt. (a továbbiakban: Bank) és a Generali-Providencia Zrt. (a továbbiakban: Biztosító) által kötött csoportos hitelfedezeti biztosítási szerzıdés (továbbiakban: biztosítási szerzıdés) részét képezi. A biztosítással kapcsolatos részletes információk Terméktájékoztatóban és a „Hitelfedezeti Védelem élet-, baleset- és egészségbiztosítási, munkanélküliségi biztosítási feltételek” címu általános szerzodési feltételekben találhatók. Alulírott Üzletfél hozzájárulok, hogy a Biztosító kockázatviselése rám, mint biztosítottra is kiterjedjen, valamint ahhoz, hogy a hitelfedezeti biztosítási szerzodés kedvezményezettje a Bank legyen. Tudomásul veszem, hogy a biztosítási szerzodés hatálya rám, mint biztosítottra csak abban az esetben terjed ki, ha a jelen Biztosítotti nyilatkozatot aláírom és a Bank részére visszaküldöm, illetve a Banknak átadom. (1)
Felhatalmazom a Bankot, mint a biztosítási szerzıdésre vonatkozó tájékoztatás megadása, a biztosítotti nyilatkozat felvétele és a kockázatelbírálás kapcsán a biztosító képviseletében eljáró személyt a biztosítási szerzıdéssel kapcsolatos, különleges adatnak minısülı egészségügyi adataim megismerésére és kezelésére. A Bank ezen adatokat kizárólag a Biztosító részére adhatja át, harmadik személy megkeresésére nem adhatja ki és az adatkezelésre vonatkozó jogcím megszőnése esetén azokat nyilvántartásából visszaállíthatatlan módon köteles törölni.
Felhatalmazom a Biztosítót, hogy az egészségi állapotomra vonatkozó, a biztosítási szerzıdés megkötésével, módosításával, állományban tartásával, a biztosítási szerzıdésbıl származó követelések megítélésével közvetlenül összefüggı, azokhoz elengedhetetlenül szükséges adatokat a Biztosító beszerezze és nyilvántartsa, és ebben a körben felhasználja, illetve a biztosítókról és a biztosítási tevékenységrıl szóló 2003. évi LX. törvény 157. § (1) és (6)-(7) bekezdésében, valamint a 159. § (1) bekezdésében meghatározott egyéb célok körében az arra jogosultak számára továbbítsa. Egyúttal felmentem az ezen adatokat jogszabályi felhatalmazás alapján nyilvántartó személyeket (pl. háziorvos) és szervezeteket (pl. társadalombiztosítási szerv) a titoktartási kötelezettségük alól. A Biztosító az egészségi állapotommal közvetlenül összefüggı, általa kezelt adatokat a biztosítási jogviszony fennállásának idején, valamint azon idıtartam alatt kezelheti, ameddig a biztosítási jogviszonnyal kapcsolatban igény érvényesíthetı. A Biztosító köteles törölni minden olyan, ügyfeleivel, volt ügyfeleivel vagy létre nem jött szerzıdéssel kapcsolatos, az egészségi állapottal közvetlenül összefüggı adatot, amelynek kezelése esetében az adatkezelési cél megszőnt, vagy amelynek kezeléséhez az érintett hozzájárulása nem áll rendelkezésre, illetve amelynek kezeléséhez nincs törvényi jogalap. A Biztosító köteles a tudomására jutott adatokat biztosítási titokként kezelni, és e titkot idıbeli korlátozás nélkül megtartani. Elismerem, hogy a jelen nyilatkozat aláírása elott a biztosítókról és a biztosítási tevékenységrol szóló 2003. évi LX. törvény 166-167.§-ában foglaltaknak megfelelo tájékoztatást megkaptam, a Biztosító fobb adatait tartalmazó Ügyféltájékoztatót megismertem, a biztosításra vonatkozó Biztosítási feltételeket, valamint a biztosítási szerzodés lényeges jellemzoirol szóló Terméktájékoztatót átvettem, megismertem és elfogadtam. Tudomásul veszem, hogy a Bank munkatársai a Biztosító nevében jognyilatkozatot nem tehetnek. A Bank munkatársa által a biztosítási szerzodés lényeges jellemzoirol adott szóbeli tájékoztatás a Bank biztosítási szerzodésben szabályozott, a biztosított felé fennálló írásbeli tájékoztatási kötelezettségét nem helyettesíti. (2)
(3)
Tudomásul veszem, hogy ha a Biztosító a biztosítási szerzıdés hatályának rám való kiterjesztéséhez egészségi nyilatkozatot nem kér és orvosi vizsgálatot nem végeztet, akkor a Biztosító rám vonatkozó kockázatviselése nem terjed ki: a biztosított olyan betegségére, amely a Biztosító rá vonatkozó kockázatviselésének kezdete elıtti három évben bizonyíthatóan fennállott, vagy amelyet a kockázatviselést megelızı három éven belül kórisméztek, vagy amely ez idı alatt gyógykezelést igényelt Jelen bekezdés vonatkozásában
Kelt: ...................................................................
(4)
a biztosítottnak a Biztosító rá vonatkozó kockázatviselése kezdetét megelızıen megállapított maradandó egészségkárosodására.
(5)
Mint biztosított hozzájárulok ahhoz, hogy a Biztosító a biztosítási szolgáltatás nyújtására vele szerzıdéses viszonyban álló jogalanynak a biztosítási titkot képezı személyes és egészségügyi adataimat, valamint a biztosítási fedezet fennállását igazoló adatokat a szolgáltatási igény elbírálása céljából, az elbírálás idıtartamára átadja, feltéve, hogy e jogalany véleményének beszerzése a szolgáltatási igény eldöntése szempontjából elkerülhetetlenül szükséges.
A jelen nyilatkozat aláírásával kifejezett hozzájárulásomat adom ahhoz, hogy a Biztosító a hozzá bejelentett, velem kapcsolatos szolgáltatási igények elbírálásának eredményérıl (a szolgáltatási igény jogalapja fennáll, vagy nem áll fenn) és az esetleges elutasítás okáról (a bejelentett esemény nem biztosítási esemény, a biztosító mentesült, vagy az esemény kizárás alá esik) a szerzıdı részére tájékoztatást adjon. Jelen nyilatkozat aláírásával hozzájárulok ahhoz, hogy az - egyébként banktitoknak minosülo adataimat a Bank a hitelintézetekrol és a pénzügyi vállalkozásokról szóló 1996. évi CXII. törvény 51.§ (1) bekezdésében foglaltak alapján a Biztosítónak a biztosítással kapcsolatosan felmerülo adatkezelés és nyilvántartás céljára, valamint a Bank kedvezményezetti pozíciójának érvényesítése céljából átadja. (6)
Alulírott ezúton elismerem, hogy a jelen nyilatkozat aláírása elott a 2003. évi LX. törvény 166. § szerinti tájékoztatást adjon.
(7)
Jelen nyilatkozattal lemondok azon jogomról, hogy a biztosítási szerzıdésbe szerzıdıként belépjek, és tudomásul veszem, hogy a biztosítási szerzıdés megszőnésének idıpontjában a biztosítotti jogosultságom is megszőnik.
Jelen nyilatkozat alapján a Biztosító kockázatviselése a Biztosítási feltételek 2.4. pontjában szabályozottak szerint kezdıdik meg. (8)
Tudomással bírok arról, hogy jelen nyilatkozatom írásban visszavonható.
(9)
Tudomásul veszem, hogy a Biztosító keresıképtelenségi kockázatviselése azon biztosított vonatkozásában nem kezdıdik meg és a biztosítási szerzıdés alapján nem jogosult keresıképtelenségi szolgáltatásra, aki -
a biztosítási védelem igénylésekor keresıképtelen állományban van, illetve munkanélküli vagy nincs legalább három hónapja ugyanazon munkáltatónál munkavégzésre irányuló jogviszonyban,
-
a biztosítási védelem igénylésekor a kötelezı egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény alapján saját jogon nem jogosult táppénzre,
-
a biztosítási védelem igénylésekor társadalombiztosítási szervtıl saját jogú nyugellátásban, nyugdíjszerő ellátásban, vagy egészségi állapotára tekintettel járadékban részesül, vagy valamely fenti ellátásra vonatkozó igénye elbírálás alatt van.
(10) Tudomásul veszem, hogy ha a Nyilatkozatban a Bankon kívül mást (is) jelölök kedvezményezettnek, akkor az ilyen Biztosítotti Nyilatkozat nem tekinthetı érvényesnek és annak alapján a csoportos biztosítási szerzıdés hatálya rám nem terjed ki.
BIZTOSÍTOTT ALÁÍRÁSA
Tanúk: 1./Név…………………………………………………
Cím: ………………………….…………………………
2./Név…………………………………………………
Cím: ……...…….………………………………….…....
7/7
