30 maart 2010
NVSHV-congres
Zijn we al in Rome? Daan Rooijmans
Inhoud
2
Aanleiding en uitgangspunten • 2004 rapportage IGZ: Haastige spoed niet overal goed • Het ‘veld’ vanaf 2007: - Inzicht welk ziekenhuis welk niveau van acute zorg levert - Onverantwoorde situaties in de praktijk voorkomen • Uitgangspunten: - Normen definiëren: basiskwaliteit - Niet iedereen 24/7 alles, wel 45 min norm bereikbaarheid - ROAZ geeft sturing - Geen focus op de materieel en personeel (zoals bij IC) • Ontwikkelingstraject: - 2007- 2009: Conceptdocument - Medio 2009: Praktijktoets - Eind 2009: Definitieve document
3
Inhoud
4
•Triëren •Stabiliseren •Resusciteren, incl. luchtwegmanagement • Behandeling in gang zetten of doorverwijzen
Basisniveau
Acute gedragstoornissen
Pre- en dysmature zorg
‘Compleet’ • Totale zorg voor alle patiënten • Coördinatietaken • Onderwijs bieden en organiseren
IC behoeftig kind
(verdenking) gebarsten AAA
Neuro interventies
‘Profiel’ • Totale behandeling voor selecte groep patiënten • Onderwijs bieden
Interventies aan het hart
Wat zijn nu de kwaliteitsniveaus?
Artsen op de SEH: competenties! Kern: competenties bezitten en aannemelijk maken!
Competentie arts •
Ervaring met spoedeisende hulpverlening voor alle leeftijden
•
De vitale bedreiging direct te onderkennen
•
Resusciteren en stabiliseren op volgorde van behandelprioriteit
•
Bepalen of benodigde zorg eigen mogelijkheden overstijgen
•
Ernst klinisch beeld snel en accuraat kunnen bepalen
•
Zorg dragen dat de patiënt de best mogelijke zorg ontvangt, dat niveau zorg niet verslechtert tijdens evaluatie, resuscitatie en verplaatsing van de patiënt
Aantoonbaar
1. ‘SEH-arts’ na te streven 2. Inwerkprogramma verplicht 3. Boventallig inwerken 4. Formele evaluatie 5. Training ABCDE-systematiek 6. < 5 min luchtweg zekeren en reanimatie
SEH-verpleegkundigen: competenties! Kern: competenties bezitten en aannemelijk maken!
Competentie SEH-verpleegkundige
Aantoonbaar
•
Triage uitvoeren
1. Basisopleiding
•
Ondersteuning te verlenen bij interventies (of deze in te zetten) gericht op stabilisatie en herstelvan vitaal bedreigde lichaamsfuncties
2. Vervolgopleiding SEH
•
Aanvullend onderzoek en behandeling in te zetten; volgens richtlijnen en protocollen
•
Zorgtoewijzing te verlenen; inzet andere disciplines volgens protocol of in opdracht SEHarts (coördinatie).
3. Training triage 4. Training TNCC 5. Training ENPC NB. Minimaal één aanwezig met TNCC en ENPC
De Praktijktoets • Doel Praktijktoets: - Hoe pakt dit nu uit in de praktijk? Realistisch? - Afzwakken/ aanscherpen rapportage • Aanpak: - Representatief voor Nederland (n=27 en 3 regio’s) - Niet herleidbaar tot ziekenhuizen - Enquête én interview • Resultaten: - Datgene wat iedereen al lang wist… • Effect: - Concreter maken van document - Uit onderbuiksferen gehaald
8
Resultaten praktijktoets: arts-assistenten (1) % SEH’s met boventallig inwerkprogramma voor arts-assistenten (n=27)
“Een inwerkprogramma voor de arts-assistent waarin boventallig gewerkt wordt is verplicht. Na afloop van dit inwerkprogramma is een formele evaluatie met competentiebeoordeling van de arts-assistent eveneens verplicht.” % SEH’s met inwerkprogramma’s die afsluiten met evaluatie (n=23)
Resultaten praktijktoets: arts-assistenten (2)
“De arts-assistent wordt gedurende de inwerkperiode getraind in deze ABCDE systematiek. Met deze ABCDE training (...) worden de eindtermen behaald en getoetst zoals beschreven in de bijlage I.”
% SEH’s met een vorm van ABCDE-training voorafgaand aan start werkzaamheden
% SEH’s met ABCDE-training op niveau van ATLS/EMST na start werkzaamheden
% SEH’s met ABCDE-training op niveau van ATLS/EMST voorafgaand aan start werkzaamheden
Resultaten praktijktoets: SEH-verpleegkundigen
“Gedurende de openingstijden van de SEH is minimaal één SEHverpleegkundige aanwezig die trainingen heeft gevolgd in de in de opvang van traumapatiënten en de opvang van zieke kinderen (…).”
Traumatraining op niveau TNCC voor start werkzaamheden
Training in opvang kinderen op niveau ENPC voor start werkzaamheden
Samenvatting resultaten basisniveau
Voorwaarden uit ‘Vanuit Een Stevige Basis’
Totaal alle regio’s Percentage SEH’s dat voldoet
Inwerkprogramma voor arts-assistenten voor start werkzaamheden
85%
Evaluatiegesprek na inwerkprogramma arts-assistenten
63%
Reanimatie training voor arts-assistenten voor start werkzaamheden
52%
ABCDE training (op niveau van ATLS) voor arts-assistenten voor start werkzaamheden Trauma training (op niveau TNCC) voor SEH-verpleegkundigen voor start werkzaamheden Training in opvang ernstig zieke kinderen (op niveau ENPC)
Alle SEH’s op basisniveau voor SEH-verpleegkundigen voor start werkzaamheden •Jaar 1: € 10 miljoen •Na jaar 1: € 6 miljoen/jaar Arts aanwezig tijdens openingstijden SEH (indicatief!)
0% 25% 7%
96%
VWS en IGZ maken tempo •
Binnen 9 maanden aan basiseisen voldoen
•
Na 9 maanden steekproefsgewijze controle
•
Profielen inventariseren via LVTc: “regionale landkaart”
•
ROAZ speelt cruciale rol
13
Inhoud
14
Wat nu te doen als SEH? Het document roept natuurlijk vele vragen op? - Hoe ga ik hieraan voldoen? - Komt er een label voor de profielen? Wie geeft er sturing? - Hoe verhoudt dit zich met de achterliggende functies? - Is de ROAZ wel in staat om profielen ‘toe te wijzen’? - Hoe verhoudt dit zich met de bekostiging van acute zorg? - Waarom geen uitkomstindicatoren? - Etc. De belangrijkste vraag is volgens mij:
Leveren je nu GOEDE KWALITEIT als je voldoet aan de basiseisen?
15
Verschillende niveaus van kwaliteit Ontwikkeling van een kwaliteit in de zorg kent 4 fases:
Fases
Foutmarge
Vertaling naar zorg
0
<10-1
Zorg als ambacht
1
2
3
(<80% foutloos)
> 10-1
De waakzame professional
> 10-2
Collectieve professionaliteit
> 10-3
High-reliability zorg
Omschrijving
Geen duidelijke processen, geen meting, ieder voor zich
Minimaal gemeten en gemonitord (bv. complicatie registratie), kwaliteitsmedewerker, processen beschreven Continu gemeten en gemonitord, operational excellence, verantwoordelijkheden geborgd en onderling aanspreken op resultaten ‘Situational awareness’. Organisatie is van minuut tot minuut in control
16
Vertaald naar concrete getallen Wondinfectiepercentages algemene electieve chirurgie
Fase 0
Fase 1 Fase 2
>10%
5%
<1%
Data: www.PREZIES.nl
Mortaliteit pancreasresectie in Nederlandse klinieken
>14%
8%
<3%
(v. Heek e.a. 2005)
Managen van kwaliteit: basale componenten Uitgangspunt voor fase 0 is het hebben van werknemers met de juiste competenties! • Fase 0: Geen van de onderdelen uit 3-hoek aanwezig (foutkans ~20%) Meten en Monitoren
• Fase 1: Er wordt minimaal gemeten en gemonitord (bv. complicatie registratie), er is een kwaliteitsmedewerker, processen zijn beschreven
Organisatiecultuur
Optimaliseren en uniformeren van processen
Verantwoordelijkheden en sturing
• Fase 2: Er wordt continu gemeten en gemonitord, er is operational excellence, verwantwoordelijkheden zijn geborgd en mensen worden aangesproken op resultaten • Fase 3: Er is ‘situational awareness’. De organisatie is van minuut tot minuut in control.
Is fase 0 (zorg als ambacht) nog aanwezig in Nederland op de SEH? • Geen structurele meting van proceskenmerken of uitkomsten • Geen inzicht in geleverde kwaliteit
Meten en Monitoren
• Geen beschreven processen • Overdracht tussen professionals/ proces stappen adhoc, dus fouten
Organisatiecultuur
Optimaliseren en uniformeren van processen
• Geen expliciete focus op veiligheid • Risico’s nemen vaak equivalent aan hoge status • See one, do one, teach one
Verantwoordelijkheden en sturing
• Kwaliteit verantwoordelijkheid individuele behandelaar • Ieder verantwoordelijk voor eigen domein/specialisme
Over de medische eindverantwoordelijkheid…
% SEH’s dat SEHcommissie heeft verantwoordelijk voor kwaliteitsbeleid
% SEH’s waar één persoon verantwoordelijk is voor medisch kwaliteitsbeleid van SEH
Of zit iedereen al in fase 1 (de waakzame professional)? • Complicatieregistraties • Enkele proceskenmerken of uitkomsten gemonitord; geen benchmarking
• Protocollen voor essentiële processen • Focus primair op disciplineren en sturen van individu (leidt tot stress en kan nooit leiden tot >90% goed-scores)
Optimaliseren en uniformeren van processen
Meten en Monitoren
Organisatiecultuur
• Patiëntveiligheid en kwaliteit staan op de agenda • Respect voor elkaars rollen, aanspreken kan ook over professionele grenzen Verantwoordelijkheden en sturing
• Ieder verantwoordelijk voor eigen domein/specialisme • ‘Individuele medisch specialist is eindverantwoordelijk voor kwaliteit en veiligheid van ‘zijn’ patiënten’
Verschuiving van fase betekent krachtiger maken van de onderstaande componenten, en krachtiger maken van de relatie daartussen
• De weg naar Rome begint bij bepalen juiste richting, maar laat het daar niet bij
Meten en Monitoren
• Verbeterprojecten nodig maar niet voldoende Organisatiecultuur
Optimaliseren en uniformeren van processen
Verantwoordelijkheden en sturing
• Aanpassing basisorganisatie: • Kwaliteit in P&C • RvB-MS bespreking • Beoordelingen personeel • Registratie(discipline) • Uniformiteit als hulp • Dit kost jaren! Stapje voor stapje.
Samenvattend •
Spoedeisende Hulp vanuit een stevige basis biedt handvat voor verhogen kwaliteit op SEH’s
•
Dit betekent voor (vrijwel) alle SEH’s/ ziekenhuizen een investering in artsen en verpleegkundigen
•
Hoe noodzakelijk ook, het is pas het begin van verhogen van kwaliteit op de SEH
•
Dit zal fase voor fase gaan en vergt veel visie, beleid, moed en trouw. In ieder geval ook van u!
24
Hartelijk dank!
[email protected] 06 – 143 635 12
25
