3 Cura is een uitgave van het Jeroen Bosch Ziekenhuis. Dit magazine verschijnt vier keer per jaar

Cura

Jaargang 4 - oktober 2007

3

Cura is een uitgave van het Jeroen Bosch Ziekenhuis. Dit magazine verschijnt vier keer per jaar.

Onderzoek naar verwekkers van Longontsteking met RIVM | 9 Succesvolle behandeling van miltbloedingen | 10 Uitbreiding allergologische testen | 24

i n h oudsop g ave 3 Mannenkliniek Onderzoek naar en behandeling van urologische gezondheidsklachten die specifiek zijn voor mannen. 5

AD top 100 Jeroen Bosch Ziekenhuis op 20e plaats.

7

Transmurale richtlijn voor behandeling ‘open been’ lijkt effectief

8 Wisselcolumn: Veeleisende patiënten Door Tony van der Meulen, schrijvend hoofdredacteur van het Brabant Dagblad. 18 Richtlijn palliatieve sedatie Richtlijn brengt meer duidelijkheid over indicatie, medicatie en communicatie. 19 Verhoging dienstverlening huisartsen Relatiebeheerder huisartsen hét toegangspunt tot het hele ziekenhuis. 22 Polikliniek Logopedie breidt verder uit Mimetherapie, slikvideo’s en een multidisciplinair eetteam. Elektronisch voorschrijven Einde van het onleesbare krabbeltje. 23 Case van een patiëntenvoorlichter Agenda 24 Uitbreiding allergologische testen Vaak blijkt, wanneer het kind daar echt op wordt getest, dat het geen allergie heeft en een dieet niet nodig is. kennis en wetenschap 9 Omvangrijke CAP-studie met RIVM Onderzoek naar verwekkers van longontsteking. 10 Succesvolle behandeling van miltbloedingen Het voorkomen van (de complicaties van) een laparotomie, maar vooral de angst voor een post-splenectomie sepsis zijn de belangrijkste argumenten om bij behandeling de milt te sparen. 11 Nieuwe tests voor aantonen tuberculose Open tuberculose bij een verpleegkundige van de Kinderafdeling vroeg om speciale maatregelen. 13 Meldpunt Prikaccidenten krijgt landelijke navolging Promotieonderzoek naar het meldpunt toonde aan dat de afhandeling van prikaccidenten de afgelopen jaren steeds verder is verbeterd. 15 Biologisch mechanisme hartfalen verder ontrafelt Cardioloog Marcel Daniëls is samen met Amerikaanse wetenschappers bezig te achterhalen waarom hartspiercellen minder goed werken bij hartfalen. De hoop is dat met deze kennis in de toekomst de pompwerking van het hart zélf hersteld kan worden. revalidatiecentrum tolbrug 20 Groeiende vraag uit regio naar Kinderrevalidatie Tolbrug De vraag naar de specifieke expertise van artsen en therapeuten neemt vanuit de regio steeds meer toe. 21 Onderzoeksprogramma voor ontwikkelingsstoornis Je evenwicht bewaren, uit je woorden komen en tandenpoetsen is voor sommige kinderen niet zo gewoon. Zij hebben namelijk Developmental Coördination Disorder (DCD). Revalidatiecentrum Tolbrug heeft een speciaal onderzoeksprogramma om DCD te kunnen vaststellen.

2 | Cura, jaargang 4, nummer 3

Testament Door de voorzitter van de Raad van Toezicht werd enige tijd geleden de vraag voorgelegd of het niet eens tijd werd voor een notitie over riskmanagement. ‘Is het ziekenhuis in control’ zou daarbij de leidende vraag moeten zijn in het kader van moderne governance uitgangspunten. Welke risico’s loopt een ziekenhuisorganisatie als het Jeroen Bosch Ziekenhuis. Hoe kennen we die, hoe reageren we daarop en wat zijn de resultaten. Moderner gezegd: hoe managen we dat. Het risico bestaat deze vraag vanuit een angstig perspectief te benaderen en vervolgens de valse hoop te wekken dat alles onder controle te krijgen is. Dat zou te eng zijn. Een ziekenhuis is steeds meer een maatschappelijke onderneming. Ondernemen gaat gepaard met risico’s en een ondernemer is bereid risico’s aan te gaan. Uiteraard niet blind, zonder die risico’s goed in beeld te hebben. Van het ziekenhuis worden prestaties verwacht. Goede (veilige) zorg tegen een redelijke prijs en met hoog serviceniveau. Wanneer die prestaties niet worden gehaald, levert dat grote risico’s op voor de continuïteit van het ziekenhuis en dus voor de ziekenhuiszorg in onze regio en voor de werkgelegenheid van bijna 4.000 mensen. Hier ligt het eerste aandachtsgebied van het risicomanagement.

Is het Jeroen Bosch Ziekenhuis op koers? Mijn vertrek per 1 januari 2008 na ruim 8 jaar bestuurlijke verantwoor­delijkheid is een gelegenheid bij uitstek om mijn totaalbeeld van het ziekenhuis vanuit dat perspectief de revue te laten passeren. Niet allesomvattend en gedetailleerd, maar lopend langs de aandachtsgebieden van ziekenhuis­ management en signalerend hoe de vlag er bij hangt. Met een stevig focus op onze kerntaak: de zorg. Als een soort testament heb ik daar een persoonlijk document over geschreven dat ik aan mijn opvolger heb aangeboden. In dat document kom ik tot de conclusie dat het Bossche fusieziekenhuis er goed bij staat. Financieel gezond, een prachtig nieuwbouwperspectief en veel goed uitgewerkte ambities voor de toekomst. Ik zeg dat niet uit zelfgenoegzaamheid maar met trots op ’mijn’ mensen en ‘mijn’ Jeroen Bosch Ziekenhuis. Het is een mooi moment om er mee te stoppen en voor mijn opvolger een goed moment om er mee te beginnen. Ik wens hem, de nieuwe kapitein, en alle medewerkers van het ziekenhuis daarbij heel veel werkplezier en succes. n

Nu ik op het punt sta mijn functie over te dragen aan Willy Spaan heb ik mij afgevraagd: hoe staat het ziekenhuis erbij?

Frans Croonen Voorzitter Raad van Bestuur

Europese prijs voor verpleegkundig specialist Oncologie JBZ Sylvia Verhage, verpleegkundig specialist Oncologie van het Jeroen Bosch Ziekenhuis heeft de European Oncology Nursing Society’s Excellence in Patiënt Education Award gewonnen, een Europese prijs voor oncologieverpleegkundigen. Zij ontwikkelde samen met twee collega-verpleegkundigen van het TweeSteden Ziekenhuis en het Amphia Ziekenhuis een nieuw informatiesysteem voor oncologiepatiënten. De prijs wordt deze week in Barcelona, tijdens een europees congres, aan hen uitgereikt. Het nieuwe informatiesysteem, in de vorm van een ‘tafel’ flip-over, kan eenvoudig worden ingezet als hulpmiddel

bij het voorlichtingsgesprek over chemoimmunotherapie. Het doel is het verbeteren van de voorlichting en instructie aan de oncologische patiënt en zijn naaste. De SignaalWijzerOncologie maakt op een heldere manier de bijwerkingen van een behandeling inzichtelijk en wordt onder­ steund met pictogrammen. Doelgroep is de oudere patiënt, patiënten met geringe medische leesvaardigheid en sterk visueel ingestelde patiënten, die informatie en instructie krijgen over de behandeling met chemo- en immunotherapie. Voor meer informatie kunt u kijken op www.signaalwijzeroncologie.nl n

Jeroen Bosch Ziekenhuis start mannenkliniek Het Jeroen Bosch Ziekenhuis is op 1 september een Mannenkliniek gestart. Het is daarmee het eerste ziekenhuis in Limburg en Brabant dat een dergelijke kliniek begint. In de kliniek worden urologische gezondheidsklachten die specifiek zijn voor mannen onderzocht en behandeld. Tevens wordt aandacht geschonken aan de preventie van deze en gerelateerde aandoeningen.

De kliniek is bedoeld voor mannen met seksuele dysfuncties (zoals erectie­ problemen) of met klachten als een laag testosterongehalte of onvruchtbaarheid. In de kliniek wordt bovendien onderzoek gedaan naar plasklachten en prostaat- en testiskanker.

Voorkomen “Tijdens het spreekuur van de Mannen­ kliniek onderzoeken we de klacht zelf”, aldus uroloog Rob Schipper, “maar besteden we ook aandacht aan gerelateerde aandoeningen. Het is inmiddels bekend dat erectiestoornissen vaak door dezelfde onderliggende oorzaken als hart- en vaatziekten worden veroorzaakt en dat een laag testosterongehalte onder meer seksuele dysfuncties en botontkalking tot gevolg kan hebben. Door in een vroeg stadium aandacht te hebben voor de risicofactoren van dit soort gerelateerde aandoeningen, kunnen deze in sommige gevallen worden voorkomen.”

onderzoek. Schipper: “We streven er naar om de wachttijd voor de kliniek en de tijd die patiënten in het ziekenhuis moeten doorbrengen zo kort mogelijk te houden. We verrichten het initiële onderzoek maar ook eventuele aanvullende onderzoeken dan ook zoveel mogelijk in een keer. De diagnose en het behandeladvies worden op dezelfde dag als we de patiënt hebben gezien aan de huisarts gestuurd. Mocht doorverwijzing naar een andere medisch specialist raadzaam zijn, dan nemen we eerst contact op met de huisarts. Meestal zijn bij de uiteindelijke behandeling verschillende specialismen betrokken.” n

In een keer Mannen kunnen via de huisarts naar de kliniek worden doorverwezen. De kliniek neemt dan zelf contact op met de patiënt voor het maken van een afspraak en het verrichten van voorbereidend laboratorium­

De Mannenkliniek is vooralsnog alleen op vrijdag­

SB

ochtend geopend. Uroloog Rob Schipper houdt op die ochtend spreekuur samen met een gespecialiseerde verpleegkundige. Voor meer informatie kunt u contact opnemen met Schipper via telefoonnummer (073) 699 60 10 of e-mail www.mannenkliniek.nl.

Kinderen krijgen ziekenhuispaspoort Op 13 september is in het Jheronimus Bosch Art Center het ziekenhuis­pas­poort voor kinderen geïntroduceerd. Het paspoort is een initiatief van het Jeroen Bosch Ziekenhuis en de Jack Rabbit Foundation uit Vught. Het is gebaseerd op een idee van Yvonne Pulles, verpleegkundig coördinator van de kinderdagverpleging. In het paspoort, dat landelijk in een oplage van 40.000 wordt verspreid, kunnen allerlei wensen en ervaringen van het kind worden opgenomen. Bijvoorbeeld in welke arm een kind het liefst geprikt wil worden of dat het zijn moeder mee wil hebben als het onder narcose wordt gebracht. Maar er staat ook een lijstje met spullen in die kinderen bij ziekenhuisopname mee moeten nemen. Bovendien worden onderzoeken, behandelingen, medicijngebruik, een eventueel dieet en prikken in het boekje bijgehouden.

Het boekje is tot stand gekomen dankzij de inspanningen van de Jack Rabbit Foundation. De stichting heeft sponsoren gezocht om het boekje te kunnen realiseren. Dankzij hoofdsponsor Van Lanschot Bankiers en andere sponsoren is het er gekomen en kan het nu landelijk worden ingevoerd. Eerder realiseerde de Jack Rabbit Foundation al een internetwand voor kinderen in het Jeroen Bosch Ziekenhuis. n SB

Cura, jaargang 4, nummer 3 | 3

(advertentie)

V IVENT STAAT VOOR: • Kraamzorg • Jeugdgezondheidszorg • Cursussen en servicediensten • Verpleeghuiszorg • Verzorgingshuiszorg • Thuiszorg • Voeding en dieet • Alarmering • Thuiszorgwinkels • Maaltijdservice Vicki Brownhuis ’s-Hertogenbosch Hinthamereinde 72 – 74, 5211 PP ’s-Hertogenbosch. Telefoon 073-614 85 50, Fax 073-614 44 60 U kunt ons financieel steunen door een donatie te storten op rekeningnummer 14 45 56 898 ten name van Stichting Vicki Brown.

één nummer voor alle diensten

0900 515 25 35

Voorheen Thuiszorg regio ’s-Hertogenbosch en Dimens

Postbus 1700, 5200 BT ’s-Hertogenbosch • www.vivent.nl

Het restaurant voor uw zakelijke en privé bijeenkomsten, lunches en diners. Ons Kabinet beschikt over diverse vergaderruimtes en heeft voldoende eigen parkeergelegenheid. Voor verdere informatie kunt u onze website bezoeken onder de naam: www.onskabinet.nl Graag tot ziens in Restaurant Ons kabinet. Cees, Sabrina en de gehele brigade.

Kampdijklaan 80 • 5263 CK Vught • Tel: 073 6571710 [email protected] • www.onskabinet.nl

4 | Cura, jaargang 4, nummer 3

www.vbrownhuis.nl

Op 20 in AD top 100 Vorig jaar publiceerde het Algemeen Dagblad voor de tweede keer zijn top 100 van Neder­ landse ziekenhuizen. Toen nam het Jeroen Bosch Ziekenhuis nog een zesen­veertigste plaats in, dit jaar heeft het een prominente plek op de twintigste plaats ingenomen. Voorzitter van de Raad van Bestuur Frans Croonen is erg tevreden met het behaalde resultaat. ‘De afgelopen jaren zien we een stapsgewijze vooruitgang. We stegen van de zeventigste plaats in 2005 naar de zesen­ veertigste plaats in 2006 en nu mogen we vermelden in de top twintig te staan. Uiteraard is het doel volgend jaar in de top tien vermeld te worden.’ Het Algemeen Dagblad baseert zijn onderzoek op gegevens die ziekenhuizen zelf openbaar maken. Het Jeroen Bosch Ziekenhuis scoort goed als het gaat om het

aantal doorligwonden en pijnbestrijding. Ook de patiënten hebben de ziekenhuizen kunnen beoordelen via een website. Op de vergelijksite Independer gaven patiënten en bezoekers hun oordeel en reageerden zij op de kwestie Kind & Ziekenhuis. De uitslag hiervan, met betrekking tot het Jeroen Bosch Ziekenhuis, was zeer positief. Er verschenen de afgelopen weken nog twee onderzoeken naar de kwaliteit van zorg in de Nederlandse ziekenhuizen. Ook Elsevier en Roland Berger presenteerden hun resultaten.

Het ziekenhuis ziet hier ook een stijgende lijn maar neemt op deze lijsten een wat bescheidener plek in. Het Jeroen Bosch Ziekenhuis kijk kritisch naar zijn plaats op de verschillende lijsten en onderzoeken en voert aan de hand daarvan ook verbeteringen door. Daarnaast vaart het ziekenhuis een eigen koers. Het strategisch beleid, met als thema kwaliteits­ verbetering van de dienst­verlening, staat daarbij voorop. n AM

Start bekkenbodemspreekuur In oktober start op de locatie Groot Ziekengasthuis een thema­ spreekuur bekkenbodemproblematiek. Dit bekken­bodem­ spreekuur is een gezamenlijk spreekuur van uroloog en gynaecoloog en is bedoeld voor patiënten met klachten van verzakking en incontinentie. Door een multidisciplinaire aanpak, ook een incontinentieverpleegkundige en bekkenbodemfysiotherapeut maken deel uit van het behandelteam, kan het Jeroen Bosch Ziekenhuis patiënten een optimale behandeling bieden. Het spreekuur is zo georganiseerd dat de toegangstijd en met name ook de doorlooptijd aanzienlijk korter zijn dan voorheen. Multidisciplinair Het bekkenbodemspreekuur wordt iedere woensdagochtend gehouden. Nieuwe

patiënten worden dan gezien door de incontinentieverpleegkundige, uroloog en gynaecoloog. Een aantal aanvullende onderzoeken, zoals urineflowmeting en cystoscopie vindt direct plaats. Aan het einde van het spreekuur wordt in het multidisciplinair overleg iedere patiënt besproken en een behandelplan opgesteld. Dit behandelplan wordt ook dezelfde dag met de patiënt besproken. Indien geïndiceerd, vindt binnen een week een urodynamisch onderzoek plaats. Waar nodig wordt een van de vaste consulenten

Geriatrie, Colorectale Chirurgie of Maagdarm- leverziekten bij de behandeling betrokken. Nascholing In de loop van dit jaar wordt een nascho­ lings­bijeenkomst bekkenbodemproble­ matiek georganiseerd. Huisartsen worden hiervan nog op de hoogte gebracht. n

Cura, jaargang 4, nummer 3 | 5

(advertentie)

Gerda Rouvoet

Haarwerkspecialiste Klantenbehandeling, Kwaliteit en Discretie staan op de eerste plaats in mijn bedrijf.

Leverancier van uiteenlopende haarwerken (pruiken) heren, dames en kinderen Specialisatie van uiteenlopende technieken



Landelijk erkend door het Ministerie van Volksgezondheid en Sport Top Haarwerkers Gilde Nederland Erkend leverancier Erkenningsregeling Erkend leverancier voor alle ziekenkosten verzekeraars Erkend leerbedrijf K.O.C. Tel. 073 - 6568652 Tel. 06 - 51069595

6 | Cura, jaargang 4, nummer 3

www.gerdarouvoet.nl [email protected]

Dermatologen, wijkverpleeg­kundigen, huisartsen en patiënten zijn enthousiast. De nieuwe transmurale richtlijn voor de behandeling van ulcus cruris venosum (open been) lijkt goed te werken. Initiatiefnemer, dermatoloog dr. Rens van Dooren van het Jeroen Bosch Ziekenhuis over de noodzaak van zo’n protocol.

Transmurale richtlijn voor behandeling ‘open been’ lijkt effectief De laatste jaren bezochten steeds meer patiënten met ulcus cruris venosum de polikliniek Dermatologie van het Jeroen Bosch Ziekenhuis. Patiënten met een problematiek die in beginsel niet complex was, maar het wel werd door een niet optimale behandeling. Voor dermatoloog Van Dooren aanleiding om samen met Vivent Thuiszorg en een aantal huisartsen na te denken over een praktische richtlijn voor de behandeling van de aandoening. Sluit aan bij NHG-standaard Het resultaat, na twee jaar, is mooi in zijn eenvoud: een dubbelzijdig gedrukt, geplastificeerd A4’tje met een heldere transmurale richtlijn. Inhoudelijk - maar ook qua formaat - sluit ze aan op de NHG-standaard. Van Dooren lachend: ‘De richtlijn past dus in het welbekende ‘NHG-mapje’.’ De onderverdeling is helder: wondverzorging; compressietherapie; behandeling; producten. Bij wondverzorging wordt schuimverband geadviseerd, met of zonder toevoeging van antiseptisch zilver en sinds kort ook met ibuprofen. Voor het tegengaan van de zwelling is het protocol om een week te zwachtelen met de tweelaagse Proguide. Als de zwelling vermindert kan men overstappen op een verbandkous. Maatsystemen en bestelnummers staan allemaal keurig in tabellen vermeld.

Is er na vijf weken geen verbetering opgetreden, dan wordt de patiënt doorgestuurd naar de polikliniek Dermatologie, waar hij binnen vijf dagen terecht kan. Waarschijnlijk is er dan sprake van een complicerende factor, zoals een onderliggende arteriële problematiek. Indien nodig kan de vaatchirurg direct worden ingeschakeld. Zoveel mogelijkheden De transmurale werkgroep hoopt dat de richtlijn gaat zorgen voor duidelijkheid en eenduidigheid in de behandeling van de aandoening. Van Doorn: ‘Er is zoveel mogelijk als het gaat om therapie, behandeling, verband, zwachtels… Voor huisartsen is het bijna niet meer bij te houden. En wijkverpleegkundigen moeten het van de ene arts zus doen en van de andere weer zo. Hopelijk maken wij het iedereen een stukje makkelijker.’ De werkgroep brengt de nieuwe richtlijn onder meer voor het voetlicht tijdens speciale informatieavonden. 19 september jl. was al weer de derde bijeenkomst. In totaal hebben nu zo’n 150 huisartsen, doktersassistenten, praktijkondersteuners, wijkverpleegkundigen en zieken­ verzorgenden deelgenomen aan de programma’s, waarin veel ruimte is gereserveerd voor het oefenen met de wondproducten. n

‘Er is zoveel mogelijk als het gaat om therapie, behandeling, verband, zwachtels…’

GB

Wondverpleegkundige en voorzitter wondenwerkgroep Vivent, Paul Handgraaf merkt dat de

Elke twee jaar zal de transmurale werkgroep de

wijkverpleegkundigen hun voordeel al doen met de transmurale richtlijn. ‘Deze aandoening is geen

richtlijn herzien en eventueel aanvullen met nieuwe,

routine voor de meeste verpleegkundigen, daarom is de richtlijn zo prettig. De nieuwe zwachtel­

verbeterde methoden/materialen. U kunt de richtlijn

techniek heeft men tijdens de bijeenkomsten kunnen oefenen en blijkt heel eenvoudig aan te leren.

opvragen bij Titia de Meijer, Kwaliteitsmentor

Bovendien zwachtelden we voorheen totdat de wond genezen was, nu stappen we sneller over naar

Cluster Dagbehandeling en Diverse Specialismen:

de verbandkous. Ook een verbetering. Niet alle huisartsen werken al met de nieuwe richtlijn, maar

[email protected].

men staat er wel voor open als onze verpleegkundigen ze daar op wijzen. Dit is duidelijk een grote stap in de goede richting.’

Cura, jaargang 4, nummer 3 | 7

wissel column

Veeleisende patiënten Mensen met verantwoordelijke functies in de samenleving, worden meestal kwaad en opstandig als ze in een ziekenhuis liggen. Ik heb daar ook in het Bossche stadsleven legendarische verhalen over gehoord. Vaak gaat het om mensen die niet alleen hun eigen leven strak regisseren, maar ook gewend zijn te werken en te leven in een omgeving die geheel op hen is ingesteld. Secretaresses, ondersteunende diensten en aanverwant comfort. Ineens liggen ze ontredderd in een ziekbed. Maar nadat de eerste verwarring over het feit dat hun lichaam het (even) laat afweten, is geluwd, beginnen ze te mopperen. Over het gebrek aan efficiëntie, over de prioriteiten in de behandeling van patiënten (ze verwachten gezien hun lokale roem eigenlijk een voorkeurs­ behandeling), over het gebrek aan informatie. Ik moet daar altijd een beetje om grinniken. Ontdaan van hun decorum blijft van allerlei lieden-van-naam vaak niet al te veel over. Daarom vond ik het ook prima dat in de meeste ziekenhuizen dat hiërarchische klassesysteem is afgeschaft. Wel was het jammer dat ik daar als tweedeklas verzekerde pas na jaren achter kwam en de verzekeraar stilzwijgend de penningen had geïnd. Tegenwoordig worden zieken gerang­ schikt naar gelang de ernst van hun ziekte en ben je, in tegenstelling tot vroeger, vaak niet te benijden als je alleen mag liggen. Wel moet ik, als ik een ziekenhuis op bezoek kom, er nog steeds aan wennen dat mannen en vrouwen door elkaar liggen. Ineens was dat zo, het zal ook wel met doelmatigheid te maken hebben, maar voor veel vrouwen moet het toch raar zijn vlakbij een vreemde, snurkende man te liggen, of andersom. Het kan ook zijn dat deze mix het laatste stadium was van het verwijderen van ieder maatschappelijk onderscheid. In het Friese dorp waar ik ben geboren, woonden wij tegenover de apotheek. Ik keek daar wel eens naar het klaar maken van de bestellingen en zag toen voor het eerst het basisverschil in de zorg tussen ziekenfonds en particulier. Particuliere patiënten kregen een glimmend rood papiertje rond de kurk van het drankje, de ziekenfonds­ mensen gingen met een blote kurk over straat. Symbolen van sociale ongelijkheid, waar sommige patiënten nog maar al te graag aan vast zouden willen houden. n Tony van der Meulen, schrijvend hoofdredacteur Brabants Dagblad

Subsidie voor fysiotherapienetwerk Noord-Brabant De werkgroep Netwerk Geriatrie Fysiotherapie ’s-Hertogenbosch e.o. ontvangt € 8.000,- subsidie van de provincie Noord-Brabant voor de scholing van fysiotherapeuten in de eerstelijn, tweedelijn en derdelijn. Door scholing verbetert de fysiotherapeutische zorg voor de oudere (geriatrische) patiënt, waardoor zij langer zelfstandig blijven functioneren. Een deel van de € 8.000,- wordt gebruikt voor het opzetten van een fysiotherapeutisch netwerk. De werkgroep komt voort uit een initiatief van het Jeroen Bosch Ziekenhuis om de samenwerking tussen de eerste-, tweede- en derdelijns fysiotherapeuten te bevorderen. Het doel van de werkgroep is het verbeteren van de kwaliteit van fysiotherapeutische zorg voor de geriatrische patiënt. Dit in het kader van de ontwikkeling om ouderen zoveel mogelijk deze zorg aan huis of in hun directe woonomgeving te bieden. Juiste vaardigheden en kennis Bij de geriatrische patiënt is er sprake van een complexe situatie waar psychische en lichamelijke aandoeningen het zelfstandig functioneren beïnvloeden. Na behandeling in het Jeroen Bosch Ziekenhuis gaan geriatrische patiënten terug naar de tweedeen derdelijn, waar de behandeling moet worden voortgezet. Daarbij is het van

belang dat fysiotherapeuten de juiste vaardigheden en kennis hebben van de problemen van het bewegingssysteem van de geriatrische patiënt. Dit is nu nog niet altijd het geval. Samenwerking bevorderen De scholing heeft dan ook tot doel de specifieke kennis en vaardigheden van de fysiotherapeuten te vergroten, zodat de geriatrische patiënt in alle gevallen kwalitatief hoogwaardige fysiothera­peu­ tische zorg krijgt. Daarnaast moet de scholing de samenwerking bevorderen tussen fysiotherapeuten in de eerste-, tweede- en derdelijn ten behoeve van de zorg (aan huis) voor de geriatrische patiënt in de regio. De scholing is gepland voor oktober 2007. n

[w.v.t.t.k.] Operatiekamers zonder problemen geplaatst In juli zijn twee nieuwe operatiekamers op een staalconstructie tegen de tweede verdieping van de locatie Groot Zieken­ gasthuis getakeld. De nieuwe operatie­ kamers zijn ‘state-of-the-art’. Zowel qua inrichting, lucht­behandeling als techniek. Ze zijn gemaakt in Duitsland en zijn volledig ingericht opgeleverd (met operatietafel, lampen etc.). Bovendien zijn ze voorzien van een wasruimte en een opdekruimte. Er kan onder optimale omstandigheden worden geopereerd. De oude operatiekamers zijn inmiddels volledig gerenoveerd. In de vroege ochtend van 6 juli werden de operatiekamers omhoog getakeld.

8 | Cura, jaargang 4, nummer 3

kennis

&

wetenschap

Legionella

Pneumokok

Het Jeroen Bosch Ziekenhuis voert samen met het RIVM een onderzoek uit naar de verwekkers van community acquired pneumonia (CAP) ofwel thuis opgelopen longontsteking. Bij 40 tot 50% van de mensen waarvan wordt vermoed dat ze een pneumonie hebben, is niet bekend waardoor deze is ontstaan. In de CAP-studie worden ongeveer 100 mensen die met een verdenking op longontsteking het ziekenhuis binnenkomen, gedurende circa twee jaar grondig onderzocht.

Pneumonie CAP is gedefinieerd als een acute syste­ mische infectie van de onderste luchtwegen die ontstaat buiten het ziekenhuis of verpleeghuis. CAP kan levensbedreigend zijn, vooral voor ouderen en in aanwezig­ heid van co-morbiditeit. De afgelopen jaren was de incidentie van infectie in Nederland vijf tot tien procent per 1.000 personen per jaar. Het is daarmee een belangrijke oorzaak van morbiditeit, ziekenhuisopname en mortaliteit. CAP kan door verschillende pathogenen worden veroorzaakt. Er is echter weinig bekend over de precieze etiologie van CAP in Nederland. Hiervoor is namelijk uitgebreid microbiologisch onderzoek nodig, wat in praktijk slechts in beperkte mate wordt uitgevoerd. Bovendien is er grote spreiding in de incidentie van de verschillende pathogenen zoals beschreven in de uitgevoerde studies. Peter Schneeberger, arts-microbioloog: “Van alle mensen die een CAP hebben, heeft ongeveer de helft het gekregen door

bijvoorbeeld griep, een virusinfectie of een bacterie. Bij de rest is niet duidelijk wat de veroorzaker is. Patiënten die met een (verdenking van) CAP bij de huisarts komen, krijgen over het algemeen een antibioticumkuur. In veel gevallen is dat afdoende. Maar bij een aanzienlijk aantal is een simpele antibioticumkuur niet het antwoord. Wanneer de huisarts niet achter de precieze oorzaak kan komen, wordt de patiënt doorgestuurd naar het ziekenhuis. Daar worden verdere onderzoeken gedaan naar de oorzaak van de CAP. Maar ook in het ziekenhuis wordt die niet altijd achterhaald. De onderzoeken zijn duur en wanneer de patiënt door een tussentijdse behandeling opknapt, lijkt er geen reden te zijn voor verder onderzoek. De meeste patiënten hechten er bovendien weinig belang aan om precies te weten wat de boosdoener was. Opsporing daarvan kan echter wel een publiek belang dienen. Want wanneer een bacterie als legionella, tuberculose of de vogelgriep de verwekker

is geweest, dan heeft dat wellicht maatschappelijke consequenties. Zeker als zich in een bepaald tijdsbestek meer patiënten met dezelfde symptomen aandienen. Het RIVM zet samen met het Jeroen Bosch Ziekenhuis een studie op om het inzicht in de etiologie van CAP in Nederland te verbeteren. Bij alle patiënten die met een (verdenking van) een CAP worden opgenomen in het ziekenhuis, wordt een uitgebreid pakket aan microbiologische technieken uitgevoerd. Deze studie levert een unieke steekproef van een goed beschreven patiëntenpopulatie, die essentiële informatie kan leveren wanneer in de toekomst nieuwe pathogenen geïdentificeerd zullen worden als mogelijke oorzaak van CAP. Secundair doel van de studie is de prospectieve validatie van nieuwe diagnostische testen voor bepaalde pathogenen. n SB

Cura, jaargang 4, nummer 3 | 9

kennis

&

wetenschap

De behandeling van miltbloedingen ten gevolge van stomp abdominaal trauma door middel van splenectomie staat ter discussie. Het voorkomen van (de complicaties van) een laparotomie, maar vooral de angst voor een post-splenectomie sepsis zijn de belangrijkste argumenten om bij behandeling de milt te sparen.

Succesvolle behandeling van miltbloedingen Deze gedachte zorgde voor een verschui­ ving van chirurgische behandeling richting miltpreserverende therapieën. Conserva­ tieve behandeling van miltletsels bij hemodynamisch stabiele patiënten wordt daarom op dit moment gezien als de standaardbehandeling. Een andere manier is de minimaal invasieve behandeling middels trans­ catheter embolisatie van de arteria lienalis. Dit artikel beschrijft de techniek, indicaties en randvoorwaarden van deze radiolo­ gische behandelingsmethode. Techniek In 1979 werd voor het eerst een chirur­ gische techniek beschreven waarbij door middel van ligatie van de proximale arteria lienalis hemostase in de milt werd verkregen. Dit concept werd door Sclafani vertaald in een percutane transluminale benaderingswijze met als doel een snelle reductie van parenchymateuze perfusie en hemostase. Sinds de jaren negentig is deze techniek met name in de Verenigde Staten in opkomst als adjuvante therapie aan observatie bij miltbloedingen. De plaats van de embolisatie is bij voorkeur proximaal in de arteria lienalis. Hierdoor

wordt de intrasplenische bloeddruk verlaagd terwijl er wel een collaterale circulatie blijft bestaan, waardoor de kans op miltischaemie afneemt. Distale embo­ lisatie verhoogt de kans op uitgebreide miltinfacering. Indicatiestelling De indicatiestelling voor operatie, emboli­ satie of observatie van een miltbloeding zijn niet duidelijk gedefinieerd. Bij hemo­ dynamisch instabiele patiënten of bij patiënten met begeleidend letsel lijkt een operatie geïndiceerd. Sommige auteurs stellen voor om primair te emboliseren bij daling van het hemato­criet of bij duidelijke extravasatie van contrastmiddel bij hemo­ dynamisch stabiele patiënten met op CT-scan aangetoond miltletsel. Ook wordt geopperd pas tot embolisatie over te gaan indien er tekenen zijn van persisterende bloeding na initiële observatie van 24-48 uur. Tenslotte wordt voorgesteld bij hemo­ dyna­misch stabiele patiënten alle hoog­ gradige miltletsels emboliseren (graad 3 of hoger volgens de Trauma Injury Scale), zelfs wanneer er geen actieve contrast­ extravasatie te zien is en het Hb stabiel is. Met dit beleid wordt een succespercentage van 97,3% behaald.

Risicofactoren Als risicofactoren voor het niet slagen van conservatieve therapie hebben met name leeftijd en de aard van het miltletsel een grote voorspellende waarde. De milt van een kind heeft een dikker kapsel en is elastischer dan een volwassen milt. Het succespercentage van conservatieve therapie varieert in deze groep van 87%98%. Vanaf 50 jaar is de milt kwetsbaarder. Een toename van transfusiecomplicaties en een verminderd vermogen om op een shocktoestand te reageren dragen bij aan een verminderd slagingspercentage. De belangrijkste risicofactor voor het falen van de conservatieve behandeling is de graad van het miltletsel volgens de organ injury scale. Hemodynamische stabiliteit is een absolute voorwaarde voor het verrichten van een CT-scan en angiografie. Er mag echter geen vertraging in de behandeling ontstaan door deze onderzoeken. Daarom moeten de faciliteiten permanent aanwezig zijn, wanneer een ziekenhuis besluit patiënten op deze manier te gaan behandelen. n Drs B.G. Looij, dr. J.P. Ruurda, drs M. Rutten, drs A. Zwemmer, dr. K. Bosscha. Het volledige artikel is recent gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor de Geneeskunde: Succesvolle behandeling van miltbloedingen met behoud van de milt door selectieve katheterisatie en embolisatie van de A. lienalis. J.P. Ruurda, B.G. Looij, M. Rutten, A. Zwemmer en K. Bosscha, Ned Tijdschr Geneeskund. 2007 23 juni; 151(25).

Miltbloeding met actieve contrastlekkage (blush) en

Opspuitfoto van A. lienalis met contrast extravasaat

subcapsulair haematoom

onder de vaathilus van de milt

10 | Cura, jaargang 4, nummer 3

kennis

&

wetenschap

Open tuberculose bij verpleegkundige kinderafdeling vroeg om speciale maatregelen

Nieuwe tests voor aantonen tuberculose Begin dit jaar werd bij een op de kinderafdeling werkzame verpleegkundige de besmettelijke ziekte open longtuberculose vastgesteld. Deze verpleegkundige werkte met kinderen met een verstoord afweersysteem, wat leidde tot een uitzonderlijke situatie omdat de ziekte voor deze patiënten extra gevaarlijk is. Daarom werd alles in het werk gesteld om de kinderen zo goed mogelijk te behandelen. Naast de inzet van nieuwe tests om eventuele besmetting sneller aan te tonen, hebben de behandelend artsen in binnen- en buitenland informatie ingewonnen over de te nemen stappen. Als bij iemand een besmettelijke vorm van tuberculose wordt ontdekt, moet worden onderzocht of deze persoon anderen heeft besmet. Daarvoor zijn standaard draai­ boeken ontwikkeld. In eerste instantie worden alle personen getest die veel of voor langere tijd met de persoon in contact zijn geweest. Pas als daaruit blijkt dat iemand besmet is, worden ook mensen getest die minder frequent contact hadden met degene met besmettelijke tuberculose. Toen eerder dit jaar bij een verpleegkundige in het Jeroen Bosch Ziekenhuis open longtuberculose werd vastgesteld, werd echter deels van dit protocol afgeweken. Een aantal van de patiënten waarmee de verpleegkundige in contact was geweest, zou namelijk een groot probleem hebben als zij besmet waren geraakt. ‘Het

bijzondere aan de situatie was dat deze verpleegkundige gespecialiseerd was in de zorg voor kinderen met een gestoorde afweer en kinderen met kanker’, vertelt kinderarts-immunologe dr. Esther de Vries. ‘Deze kinderen hebben een niet optimaal functionerend immuunsysteem waardoor zij zich minder goed kunnen verdedigen tegen infecties. Dat maakt dat tuberculose voor deze groep een extra gevaarlijke ziekte is; ze zullen eerder ziek worden dan mensen zonder een afweerstoornis. Daarom hebben we deze kinderen allemaal onderzocht, onafhankelijk van of er nu veel of weinig contact met de verpleegkundige was geweest.’ Reactie afweersysteem Daarbij was een probleem dat het bij deze

kinderen moeilijker is om vast te stellen of zij besmet zijn voordat de ziekte duidelijk aanwezig is. Dat komt omdat de testen waarmee de besmetting aangetoond moet worden, allemaal gebruik maken van de afweerreactie van het lichaam, legt De Vries uit. ‘Deze tests meten niet de bacterie zelf, maar testen of er een reactie is van het afweersysteem op de bacterie. Die reactie is bij kinderen met een minder goed werkzaam afweersysteem niet goed te bepalen, ofwel door hun ziekte ofwel door een behandeling zoals een chemokuur bij kanker. Een negatieve uitslag van de test betekende daarom niet dat er ook echt geen besmetting was.’ De artsen besloten daarom om voor de Lees verder op pagina 12 >

Cura, jaargang 4, nummer 3 | 11

kennis

&

wetenschap

Esther de Vries

Vervolg van pagina 11 >

zekerheid alle beschikbare tests in te zetten om een mogelijke besmetting op te sporen (zie kader tuberculosetests). Twee nieuwe tests, de Elispot en de QuantiFERON-test, werden daarbij voor de eerste keer in het Jeroen Bosch Ziekenhuis gebruikt. Een belangrijk voordeel van de tests is dat deze sneller duidelijkheid geven dan de ‘oude’ tests, stelt arts-microbioloog dr. Nicole Renders. ‘We wilden zo optimaal mogelijk de diagnostiek doen. Met deze tests hoefden we om zekerheid te krijgen niet vier tot zes weken op een kweek te wachten maar hadden we binnen twee dagen een uitslag.’ Dat de kinderen een slecht werkzaam immuunsysteem hadden, maakte echter ook de nieuwe tests minder betrouwbaar. ‘Dus hebben we bij bijna alle kinderen ook gekeken of de bacterie aanwezig was in de nuchtere maaginhoud’, vervolgt Renders. ‘Dat was niet zo.’ Preventieve behandeling Omdat de tests bij deze groep – op de korte termijn – niet met zekerheid konden vast­ stellen of de kinderen wel of niet besmet waren, is uiteindelijk besloten de meest gevoelige kinderen te behandelen alsof ze besmet waren. De Vries: ‘We hebben in de medische literatuur gezocht naar infor­ matie over dit probleem. Daarnaast hebben we in binnen- en buitenland bij specialisten geïnformeerd of iemand ervaring had met

12 | Cura, jaargang 4, nummer 3

Nicole Renders

dergelijke situaties en gevraagd hoe zij dit zouden aanpakken. Eigenlijk werd daaruit duidelijk dat niemand een pasklaar antwoord had. Wel had iedereen veel zorgen over een mogelijke besmetting bij deze kinderen. Daarop is dan ook besloten om de patiënten met het hoogste risico hoe dan ook preventief te behandelen om te voorkomen dat we later werden geconfron­ teerd met een ernstig ziek kind.’

Of de preventieve behandeling van deze kinderen ook echt nodig was, kan niet met zekerheid worden vastgesteld, stelt De Vries. ‘We weten niet wat er was gebeurd als we de extra kwetsbare groep niet preventief hadden behandeld. Misschien was het ook wel goed gegaan als we dit niet gedaan hadden. Wat we wel weten, is dat het op deze manier goed afgelopen is’, aldus De Vries. n

Tuberculosetests Om besmetting met tuberculose vast te stellen wordt al sinds 1907 gebruik gemaakt van de Mantouxtest. Daarbij wordt een kleine hoeveelheid eiwit - dat geen besmetting kan veroorzaken van de tuberculosebacterie ingespoten. Als de immuuncellen in de huid hierop reageren, ontstaat er een rode zwelling. Als deze groter is dan 5 mm in doorsnede, dan wordt er van uit gegaan dat de persoon mogelijk besmet is met tuberculose. Probleem is echter dat de test ook een positief resultaat geeft als iemand al lang geleden in aanraking is geweest met de tuberculosebacterie. En ook als iemand gevaccineerd is tegen tuberculose, wordt de test positief terwijl de persoon niet besmet is. Daarnaast kan de test ten onrechte negatief blijven als het immuunsysteem niet goed werkt, zoals het geval was bij de kinderen die mogelijk besmet waren door de verpleegkundige. Verder kan een röntgenfoto van de longen worden gemaakt. Als de besmetting tot ziekte heeft geleid, is dit op de foto te zien. Ook kan de ziekte worden aangetoond door de bacterie te laten groeien uit opgehoest slijm of opgezogen nuchtere maaginhoud. De nieuwere Elispot- en QuantiFERON-testen die in het JBZ zijn ingezet voor de opsporing van besmettingen werken in principe ook alleen als de te testen persoon een goed werkzaam afweersysteem heeft, vertelt Renders. ‘Daarom is er een controle in de test ingebouwd; er kan worden bepaald of er voldoende immuuncellen in het bloed aanwezig zijn om de test betrouwbaar te laten zijn. Helaas zegt dat nog niet of die immuuncellen ook goed functioneren, zodat de controle niet sluitend is.’ Of de test echt behulpzaam is bij het vaststellen van tuberculose kon niet worden bepaald omdat er geen besmettingen werden gevonden. Maar omdat andere onderzoeken suggereren dat de test inderdaad behulpzaam is, wordt er momenteel over nagedacht om de tests op te nemen in de protocollen voor het vaststellen van tuberculosebesmetting, vertelt Renders. ‘Waarschijnlijk worden de testen in de volgende richtlijn wel aanbevolen.’

kennis

&

wetenschap

Meldpunt Prikaccidenten krijgt landelijke navolging Bij ongelukken met (gebruikte) injectienaalden is er een risico op besmetting met een bloed­ overdraagbare aandoening. Het is dan van belang dat snel de juiste maatregelen worden genomen. Sinds 2003 is in de regio Noordoost Brabant het Meldpunt Prikaccidenten hiervoor verantwoordelijk. Paul van Wijk van de Regionale Dienst Hygiëne en Infectiepreventie Noordoost Brabant deed promotieonderzoek naar het meldpunt en toonde aan dat de afhandeling van prikaccidenten de afgelopen jaren steeds verder is verbeterd. De term prikaccidenten is een verzamel­ naam voor ongevallen waarbij besmettings­ gevaar mogelijk is. Zowel prik-, snij- en spatongevallen in het zieken- of verpleeg­ huis, maar ook bijtincidenten en verkrach­ tingen worden ermee bedoeld. Deze ongevallen moeten snel en op een juiste manier worden beoordeeld en afgehandeld. Zo is onder meer van belang dat de kans op besmetting goed wordt ingeschat. Daarvoor moet bijvoorbeeld door een laboratorium worden vastgesteld of de bron drager is van de virusziekten hiv, hepatitis B of C. Ook moeten slachtoffers goede voorlichting krijgen om onnodige zorgen te voorkomen. In de regio Noordoost Brabant worden deze zaken verzorgd door het Meldpunt Prik­

accidenten. Dat heeft als voordeel dat snel de juiste maatregelen worden genomen, vertelt Van Wijk. ‘De medewerkers van het meldpunt zijn bijvoorbeeld goed op de hoogte van de benodigde logistiek en hebben korte lijntjes met de laboratoria. Op het moment dat een prikaccident wordt gemeld, kunnen zij dit binnen korte tijd afhandelen. Terwijl als een huisarts of ziekenhuismedewerker een protocol moet volgen dat hij maar zelden uitvoert, hij vaak vele uren bezig is en die tijd is kostbaar. Als iemand risico loopt op een mogelijke besmetting met hiv moeten bijvoorbeeld zo snel mogelijk virusremmers worden gegeven.’

Hoogrisico In één van de onderzoeken keek Van Wijk naar de prikaccidenten binnen en buiten het ziekenhuis. Daaruit bleek onder meer dat in het ziekenhuis meer zogenoemde hoog­ risico accidenten plaatsvinden. Dat heeft vooral te maken met de hoeveelheid bloed dat vloeit bij het ongeluk, legt Van Wijk uit. ‘Hepatitis B is relatief makkelijk over te dragen, veel makkelijker dan bijvoorbeeld hepatitis C en hiv omdat daarvoor aanzien­ lijke hoeveelheden bloed nodig zijn. Bij alle laagrisico accidenten bestaat er daarom alleen een risico op overdracht van hepatitis B, terwijl er bij hoogrisico accidenten ook Lees verder op pagina 14 >

Cura, jaargang 4, nummer 3 | 13

kennis

&

wetenschap

Vervolg van pagina 13 >

een risico op besmetting met hepatitis C en hiv bestaat.’ Van Wijk: ‘Omdat in het ziekenhuis vaker wordt gewerkt met bloedgevulde naalden, zoals infuusnaalden, en wordt gesneden, zoals op O.K.’s, vinden hier relatief gezien meer hoogrisico accidenten plaats. Buiten het ziekenhuis, bijvoorbeeld bij het toedienen van insuline in een verpleeghuis, zijn de risico’s over het algemeen lager. Buiten de ziekenhuizen waren er ongeveer 85% laagrisico accidenten, terwijl in de ziekenhuizen er ongeveer evenveel laag- als hoogrisico accidenten plaatsvonden.’ Ziekenhuismedewerkers gevaccineerd Verder vond Van Wijk dat er buiten de ziekenhuizen relatief veel prikaccidenten plaatsvinden. Ongeveer de helft van alle gemelde prikaccidenten gebeurde buiten het ziekenhuis. Belangrijk verschil is echter dat binnen de ziekenhuizen al enige jaren alle

Paul van Wijk

14 | Cura, jaargang 4, nummer 3

medewerkers gevaccineerd worden tegen hepatitis B. ‘Uit de eerste onder­zoeken bleek dan ook dat bijna alle zieken­huis­ medewerkers met een prik­accident al gevaccineerd waren. Buiten de zieken­huizen was dat echter nauwelijks het geval. Hier was maar ongeveer een derde van de mensen gevaccineerd. Als ook buiten het ziekenhuis meer mensen gevaccineerd zouden zijn tegen hepatitis B, zou de kans op besmetting dan ook veel minder groot worden. En niets is makkelijker dan een hepatitis B vaccinatie; drie keer vaccineren en je bent je leven lang beschermd.’ Veilige naalden Binnen het ziekenhuis zijn inmiddels op een aantal plaatsen maatregelen genomen om prikaccidenten te voorkomen. Zo worden in het Jeroen Bosch ziekenhuis bij de bloedafname alleen nog maar veilige naalden gebruikt (waarbij de kans op een ongeluk minder groot is). En ook buiten de ziekenhuizen zijn de nodige stappen gezet,

blijkt uit vervolgonderzoeken. ‘De verpleeg­ huizen hebben het advies goed opgevolgd; de vaccinatiegraad is inmiddels gestegen naar zeventig procent.’ Ook functioneert het meldpunt beter dan in de beginperiode, vond Van Wijk. ‘De afhan­ deling door het meldpunt prikaccidenten is behoorlijk verbeterd. Waar we in het begin nog een aantal fouten maakten, is dat nu bijna tot nul gereduceerd. Het meldpunt loopt gewoon gesmeerd.’ De goede ervaringen met het meldpunt hebben ertoe geleid dat er in het land meer meldpunten komen. Het Nationaal Hepa­ titis Centrum, waar Van Wijk eveneens aan verbonden is, heeft een subsidie gekregen om dit op nationaal niveau op te zetten. ‘We willen andere regio’s stimuleren om op dezelfde manier aan de slag te gaan en een nationaal registratiesysteem opzetten’, aldus Van Wijk. n TvV

kennis

&

wetenschap

Marcel Daniëls

Bij patiënten met hartfalen heeft het hart onvoldoende pompkracht. Omdat nog niet goed genoeg bekend is wat er precies mis is met de hartspiercellen van de mensen met deze veel voorkomende ziekte, bestaat de behandeling grotendeels uit het verlichten van het werk dat het hart moet leveren. JBZ-cardioloog Marcel Daniëls is daarom samen met Amerikaanse weten­schappers bezig te achterhalen waarom de hart­spiercellen minder goed werken. De hoop is dat met deze kennis in de toekomst de pompwerking van het hart zélf hersteld kan worden.

Biologisch mechanisme hartfalen verder ontrafelt We weten nog niet genoeg van de basale mechanismen van hartfalen, is de mening van dr. Marcel Daniëls. Sinds zijn promotie­onderzoek naar dit onderwerp is hij uit interesse naast zijn werk in het Jeroen Bosch Ziekenhuis altijd bij het onderzoek hiernaar betrokken gebleven. Voor het onderzoek gaat hij regelmatig naar Chicago. Het laboratorium daar is één van de weinige ter wereld waar dergelijke proeven gedaan kunnen worden. ‘Het is belangrijk dat hier onderzoek naar wordt gedaan’, stelt Daniëls. ‘Hoe beter je begrijpt wat er gebeurt in een ziek hart, hoe beter je een zinvolle therapie kunt geven. Op het moment behandelen we de ziekte eigenlijk nog met grof geschut. Met dit soort onderzoek hopen we dat we uiteindelijk komen tot een behandeling die

aangrijpt op het ziekteproces zelf.’ ‘De stand van zaken op dit moment is dat we wel kunnen zien dat de kracht van het hart verminderd is’, vervolgt Daniëls. ‘En soms weten we ook waarom het hart minder goed pompt, bijvoorbeeld als gevolg van een vernauwing in de bloed­ vaten die het hart van zuurstof moeten voorzien. Als deze vernauwing wordt weggehaald, kan de pompwerking van het hart ook verbeteren. Maar in andere gevallen, zoals bij hartfalen dat ontstaat na een hartaanval, weten we niet waarom de kracht in het hele hart op den duur vermindert. Er zijn wel een heleboel ideeën en er is ook al wel wat bekend, maar het is nog niet duidelijk wat er precies misgaat in de hartspiercel.’

Minispiertjes Het onderzoek naar het biologisch mechanisme van hartfalen heeft inmiddels laten zien dat de verminderde pomp­ werking te wijten is aan een defect aan een soort van minispiertjes die in een hart­ spiercel zitten. Het over elkaar schuiven van deze zogenoemde myofilamenten is verantwoordelijk voor het samentrekken van de spiercel. Dit proces wordt geregeld door de afgifte van calcium. Wanneer het calcium aan de myofilamenten hecht, trekt de spiercel samen. Als het hart weer moet ontspannen, laat het calcium los. Daniëls: ‘Het is bekend dat bij hartfalen de myofilamenten minder goed reageren op Lees verder op pagina 16 >

Cura, jaargang 4, nummer 3 | 15

kennis

&

wetenschap

Vervolg van pagina 15 >

calcium. Bovendien wordt het calcium na loslaten van de myofilamenten minder goed heropgenomen in het sarco­plasma­ tisch reticulum, een soort calciumreservoir in de spiercel. Daardoor kan er bij de volgende samentrekking van het hart ook minder calcium vrijkomen.’ Volgorde De onderzoekers wilden weten of deze problemen op hetzelfde moment optraden of dat zij elkaar opvolgden. Als er een volgorde is, zou ingrijpen in de eerste stap de verdere problemen moeten voorkomen. Om hier achter te komen, is het nodig om gebruik te maken van proefdieren. Voor het onderzoek werd bij een aantal ratten hartfalen opgewekt. Dat gebeurt door de ratten een kunstmatige hartaanval te geven door een kransslagader dicht te binden. Vervolgens werd op verschillende tijden na de hartaanval, in vroege en latere stadia van het hartfalen, gekeken wat er mis ging in de hartspiercellen. Daniëls: ‘Door een dun spierbundeltje uit het hart van ongeveer 3 mm lengte in een proefopstelling te hangen, kunnen we de kracht en de lengte van de spier heel nauwkeurig meten. Zoals verwacht bleken spiercellen uit een hart van een rat met hartfalen minder krachtig samen te trekken dan spiercellen uit gezonde harten, ook al zijn de cellen afkomstig van een andere plek dan waar het hartinfarct zat. Ook vonden we dat hoe meer tijd was verstreken na de hartaanval, hoe slechter de spiercellen werkten.’ Maar daarmee wisten de onderzoekers nog niets over de volgorde waarop de processen in het hart mis liepen. Om daar achter te komen, zijn zij eerst gaan kijken hoe het calcium aan de myofilamenten bindt. Door het beïnvloeden van de hoeveelheid calcium in een kapotgemaakte cel, bleek dat in spiercellen die al slechter samen­trokken er nog niets mis was met de binding van calcium aan de myofilamenten. Daniëls: ‘Het leek er dus op dat dit niet de eerste stap was in het ziektemechanisme bij hartfalen. Maar om zeker te weten dat de heropname van calcium in het calcium­ reservoir in dat stadium wel was verstoord, is er verder onderzoek gedaan naar de enzymen die betrokken zijn bij deze heropname. Uit dit onderzoek bleek dat er

16 | Cura, jaargang 4, nummer 3

inderdaad minder van deze enzymen aanwezig waren op het sarcoplasmatisch reticulum. Dat suggereert dat er tijdens de vroege stadia van hartfalen al iets mis gaat met de heropname terwijl er dan nog geen verslechterde binding is van het calcium aan de myofilamenten.’ Vroeger ingrijpen ‘Een belangrijk punt is dat we nu weten dat er wel degelijk een volgorde is in het mislopen van processen in de cel, en dat het niet allemaal gelijktijdig gebeurt. In eerste instantie lijkt er iets mis met het sarcoplasmatisch reticulum en hoe dit met het calcium omgaat. Andere mensen zullen dit onderzoek proberen te herhalen zodat met meer zekerheid kan worden gesteld dat dit inderdaad de volgorde is

waarin de zaken fout lopen.’ Het onderzoek laat zien dat men geleidelijk steeds meer te weten komt over het biologisch mechanisme bij hartfalen. Deze kennis heeft echter nog niet direct invloed op de zorg voor patiënten. ‘De behandeling van hartfalen is in de afgelopen jaren al aanzienlijk verbeterd, maar het kan nog steeds beter. Nu we weten hoe de stappen op elkaar volgen, hopen we dat het mogelijk wordt om vroeg in het proces in te grijpen. Er zijn inmiddels medicijnen in ontwikkeling waarmee de eerste stap beïnvloed kan worden, maar het zal nog lang duren voordat patiënten daadwerkelijk behandeld worden met zulke medicijnen’, benadrukt Daniëls. n TvV

Spiercellen uit een hart van een rat met hartfalen trekken minder krachtig samen dan spiercellen uit een gezond hart

Polikliniek verstandelijk gehandicapten In november 2006 opende de eerste Brabantse polikliniek voor verstandelijk gehandicapten haar deuren, op de locatie Liduina; de Boxtelse locatie van het Jeroen Bosch Ziekenhuis. Ruim driekwart jaar later heeft de polikliniek een bezettingsgraad van 75 procent en zijn ouders, begeleiders en patiënten blij dat ze eindelijk een plek hebben waar ze met hun vragen terechtkunnen. Mensen met een verstandelijke beperking die nog bij hun ouders wonen of die zelfstandig wonen, konden tot voor kort geen beroep doen op een gespecialiseerde arts. Deze groep viel na het achttiende levensjaar tussen wal en schip, in het reguliere volwassenencircuit. Sinds november 2006 kunnen zij terecht bij de polikliniek verstandelijk gehandicapten in Boxtel. Gespecialiseerde arts De meerwaarde van de nieuwe polikliniek is dat ze gerund wordt door een gespecia­ liseerde arts die de ervaring en kennis heeft om signalen als slaap-, eet- en gedrags­

problemen goed te interpreteren. Ook is deze arts in staat om snel te zien welke klacht bij welk ziektebeeld hoort. Voor huisartsen is dat lastiger, vooral vanwege de soms moeilijke communicatie met de patiënt en de vaak complexe gezondheids­ problematiek. Dagdeel per week De polikliniek in Boxtel is een initiatief van Cello, Viataal en het Jeroen Bosch Zieken­ huis. Arts verstandelijk gehandicapten Jan Trommelen houdt sinds de start een dagdeel per week spreekuur in een ruimte op de locatie Liduina. De doelgroep van de polikliniek bestaat uit zo’n 3.000 patiënten,

die doorverwezen worden door huisartsen en specialisten, met name kinderartsen, revalidatieartsen en neurologen van het Jeroen Bosch Ziekenhuis. Proefperiode De polikliniek is een proef voor twee jaar. Als het komende halfjaar de bezettings­ graad gehandhaafd blijft, gaat men verder met een dagdeel per week. Zet de groei door dan is er ruimte voor een tweede gespecialiseerde arts, naast Trommelen. Op dit moment is de polikliniek in Boxtel de enige in haar soort in Brabant. n GB

(advertentie)

Waar willen wij u mee van dienst zijn? Pensioen advies/consultancy Praktijk- en woningfinancieringen Praktijkbemiddeling Beroepsverzekeringen: Arbeidsongeschiktheid Beroepsaansprakelijkheid Overige zakelijke verzekeringen

Inkomensbegrotingen: Bij overlijden Pensioen Arbeidsongeschiktheid

Raadgevend buro Buro Merks is een middelgroot objectief en onafhankelijk raadgevend buro voor medische beroepsbeoefenaren opgericht in 1973. Met een hecht team van 11 enthousiaste collega’s heeft Buro Merks haar specialismen,

Geïnteresseerd ? Belt u drs. Maurice Berkhout of Ronald van Oort

Correspondentie-adres: Postbus 1135 5200 BD ’s-Hertogenbosch Telefoon: 073 - 69 25 777 Telefax: 073 - 69 25 778 E-mail: [email protected] Internet: www.buromerks.nl

uitgebreide vakkennis en jarenlange ervaring afgestemd op de specifieke segmenten voor het medische beroep. Buro Merks is lid van de NVA en aangesloten bij de Nederlandse Orde van Pensioendeskundigen en Federatie van Financiële Planners.

Naamloos-1 1

Cura, jaargang 4, nummer 3 | 17

20-03-2006 16:06:

Richtlijn palliatieve sedatie Het Jeroen Bosch Ziekenhuis werkt sinds kort met een richtlijn voor palliatieve sedatie, ook wel terminale sedatie genoemd. Internist Linda Kemink is er blij mee: ‘Dit geeft duidelijkheid, ook richting patiënten.’ Ze wil eerst even een misverstand uit de weg ruimen: palliatieve sedatie is niet, zoals sommige kranten schrijven, een alter­ natieve, langzame vorm van euthanasie. Kemink: ‘In de media is veel onbegrip over dit onderwerp. Het doel van palliatieve sedatie is niet om het leven te bekorten, maar klachten te bestrijden. Bij palliatieve sedatie wordt het bewustzijn van een patiënt in de laatste levensfase opzettelijk verlaagd, om klachten te verlichten die niet op een andere wijze kunnen worden bestreden. Dat betekent in de praktijk dat een patiënt in diepe slaap wordt gebracht en gehouden tot hij overlijdt.’

onbehandelbaar als geen van de behan­ delingen (voldoende snel) effectief is, en/of gepaard gaan met onaanvaardbare bijwerkingen. Kemink: ‘Meestal zijn het de symptomen pijn, benauwdheid en delier die aanleiding geven tot het inzetten van palliatieve sedatie. Maar daarbij moet je wel voldoen aan een aantal voorwaarden. Ten eerste moet het overlijden van de patiënt binnen twee weken worden verwacht. Daarnaast moet de hoofdbehandelaar de indicatie stellen en afspraken maken met de hulpverleners. En uiteraard moeten de patiënt en zijn naasten akkoord gaan met deze vorm van symptoombestrijding.’

Nieuwe richtlijn Het ziekenhuis nam de richtlijn palliatieve sedatie over van de Koninklijke Nederlandse Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG). De indicatie tot palliatieve sedatie staat daarin als volgt omschreven: Het bestaan van een of meer onbehandelbare ziekteverschijnselen die ondraaglijk lijden van de patiënt veroor­ zaken. Een symptoom is - of wordt -

Toegespitst op JBZ ‘De richtlijn van de KNMG is een flink boekwerk’, legt Kemink uit. ‘De Stuurgroep Ethiek van het Jeroen Bosch Ziekenhuis heeft het teruggebracht naar een handzamer formaat en toegespitst op de situatie in ons ziekenhuis. Oncologen en verpleegkundigen van het Jeroen Bosch Ziekenhuis hebben daarbij meegelezen en geadviseerd. Het eindresultaat is een helder

[w.v.t.t.k.] Zorgmail Per 1 februari 2007 is het Jeroen Bosch Ziekenhuis gestopt met de dubbele verzending van digitale en papieren informatie aan huisartsen. Na deze datum konden huisartsen kiezen voor het ontvangen van informatie op papier of digitaal. Iets meer dan 80% van de huisartsen heeft ervoor gekozen om laboratoriumuitslagen, specialistenbrieven en opname- en ontslagberichten digitaal te ontvangen. De verwachting is dat begin 2008 ruim 90 % van de huisartsen voor EDI heeft gekozen. Vrijwel alle specialismen van het Jeroen Bosch Ziekenhuis versturen hun berichten via Zorgmail. Alleen Cardiologie, locatie Groot Ziekengasthuis, is hiertoe om technische redenen nog niet in staat. Binnenkort zullen ook ondersteunende specialismen hun berichten via Zorgmail versturen. Er wordt op dit moment een inventarisatie gemaakt welke diensten daar gebruik van kunnen maken.

verhaal waarin precies staat wie wat doet bij de besluitvorming en de voorlichting aan de patiënt en zijn familie.’ Naast deze richtlijn is er ook een checklist ontwikkeld, een A4’tje waarop artsen en verpleegkundigen kunnen turven of alle vereiste acties zijn ondernomen. Bovendien gaat de apotheek er voor zorgen dat de medicatie in de richtlijn up-to-date wordt gehouden. Kemink: ‘De apotheek heeft het beheer over het onderdeel medicatie en kan digitaal wijzigingen aanbrengen.’

Voor meer informatie kunt u contact opnemen met Arie Ketelaars, telefoonnummer (073) 699 61 74 of

Zaak van leven en dood De JBZ-richtlijn is inmiddels goedgekeurd door de Vereniging Medische Staf en de Cliëntenraad. Kemink is blij dat er vanaf nu helderheid is over de indicatie, de medicatie en de communicatie rondom palliatieve sedatie. ‘Duidelijkheid en eenduidigheid zijn heel erg belangrijk, vooral bij een emotioneel zo moeilijk onderwerp. Het gaat tenslotte om het afsluiten van iemands leven dat kun je maar één keer goed doen.’ n

[email protected]

GB

18 | Cura, jaargang 4, nummer 3

Het Jeroen Bosch Ziekenhuis wil een relatiebeheerder huis­ artsen aanstellen. Deze persoon wordt voor huisartsen hét toegangspunt tot het hele ziekenhuis. Hij overziet alle contacten die er zijn tussen huisartsen en specialisten.

Verhoging dienstverlening huisartsen Harrie Geboers is zelf vijftien jaar huisarts geweest en was coördinator van het Medisch Coördinerend Centrum. Totdat de vacature voor relatiebeheerder is ingevuld, is hij aangesteld als interim-relatie­ beheer­der. Hij start met het programma ‘Verhoging dienstverlening huisartsen’. Dit moet hij overdragen aan de relatie­ beheerder, wanneer deze begint. Respect voor eerste lijn Geboers: ‘Het Jeroen Bosch Ziekenhuis (JBZ) wil graag een relatiemanager. De eerste en de tweede lijn zijn vaak te sterk verzuild en beide moeten zich profileren. De behoeften van de huisartsen liggen bij een betere bereikbaarheid van de medisch specialisten; bij meer informatie over hoe het Jeroen Bosch Ziekenhuis werkt; ze willen af van de papieren rompslomp; ze willen graag digitaal contact met het Jeroen Bosch Ziekenhuis en digitaal kunnen

verwijzen. Uit al deze behoeften blijkt dat de huisartsen nadrukkelijk bij het ziekenhuis betrokken willen worden.’ Harrie Geboers is aangesteld als interim-relatiebeheerder

Profiteren ‘De samenwerking moet zowel voor het ziekenhuis als voor de huisarts interessant zijn. De huisarts moet profiteren van de snelle terugkoppeling van de medisch specialist. Zijn patiënten kunnen sneller in het ziekenhuis terecht dan nu het geval is. Uiteindelijk is dat ook rustiger voor de huisarts, die heeft minder vervolgbezoeken van de patiënt wanneer deze al weet waar hij aan toe is en welke afspraken er al gemaakt zijn.’ Gefaseerde ontwikkeling ‘Het ontwikkelen van deze relatie gaat in fasen. Ten eerste is een verwijzersportal belangrijk, waarop alle betrokkenen, huisartsen en medisch specialisten, in een

soort ‘smoelenboek’ terug te vinden zijn. Ook zouden er afspraken moeten kunnen worden gemaakt via dit portal. Ten tweede moet er een klantencontactcentrum komen, dat de bereikbaarheid van medisch specialisten mogelijk maakt op een eenvoudige manier, bijvoorbeeld met één telefoonnummer.’ Planning ‘Eind september is het webportaal opera­ tioneel. Dat is snel. Maar de urgentie is hoog en iedereen is overtuigd van de noodzaak. Als het webportaal er eenmaal is, wordt het ook snel tijd dat er daadwerkelijk mee verwezen kan worden.’ n BI

Vertrekkende specialisten Cardioloog drs. H.H. Tan (64)

Revalidatiearts J.C.M. Boele, revalidatiecentrum Tolbrug.

Studie: ‘Ik studeerde Geneeskunde aan de Universiteit in Wenen, interne geneeskunde in Helmond, en cardiologie in het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis in Amsterdam. In mijn Helmondse periode leerde ik de Brabantse gezelligheid kennen, vandaar dat ik later in Den Bosch ben gaan werken.’ Komst: ‘Ik was in 1979 de eerste cardioloog in het Carolus Ziekenhuis. De eerste twee jaar deed ik alle opnames zelf, daarna kregen we gelukkig versterking.’ Ontwikkelingen op vakgebied: ‘De ontwikkeling van de pacemaker, interventiecardiologie zoals de dotterbehandeling, en het medicijn thrombolyticum zijn belangrijke mijlpalen. En natuurlijk de digitalisering.’ Uw belangrijkste wapenfeit: ‘In een team moet er een goed evenwicht zijn tussen verpleegkundigen en artsen. Een goede verhouding tussen hen is belangrijk, want we doen het samen voor de patiënt.’ Wat nu: ‘Mijn vrouw en ik gaan verhuizen naar Rijswijk. Den Bosch ‘hoort’ echt bij ons werkzame leven. Nu begint een nieuwe periode. We kiezen voor Rijswijk, omdat daar een aantal vrienden wonen. Misschien dat we de winters in de toekomst gaan doorbrengen in ons geboorteland: Indonesië.’

Studie: Medicijnen in Rotterdam aan de Erasmus Universiteit. Daarna ben ik als revalidatiearts opgeleid in Den Haag en Delft. Ik ben in een categoraal ziekenhuis opgeleid. Komst: In augustus 1981 ben ik in het Grootziekengasthuis komen werken. Het Jeroen Bosch Ziekenhuis is door de contacten met vele specialisten, voor een revalidatiearts een dynamisch werkterrein. Dat was voor mij de reden om te solliciteren. Uw belangrijkste wapenfeit: Ik heb me hard gemaakt voor de erkenning van het revalidatiecentrum door de Vereniging Spierziekten Nederland (VSN) als revalidatieadviescentrum. Een expertisecentrum voor patiënten met een spieraandoening. Werd ’t meest geraakt door: Ik behandelde ooit een zwakbegaafde jongen met een spieraandoening. De ouders wilden dat hij geopereerd zou worden aan zijn voeten in de hoop dat hij dan weer zou lopen. De operatie zou echter geen verbetering geven en traumatisch voor hem zijn. Ik adviseerde het niet te doen. Zijn ouders gingen naar een andere dokter en meldden het bij de klachtencommissie, echter zonder gevolgen voor mij. Het heeft me erg aangegrepen, vooral omdat het welzijn van de jongen bij mij centraal stond. Wat nu: Ik heb op het moment geen concrete toekomstplannen. Ik ga eerst rustig een en ander verkennen. Wel wil ik, nu ik jaren lang met mijn hoofd gewerkt heb, meer dingen met mijn handen doen.

Cura, jaargang 4, nummer 3 | 19



Groeiende vraag uit regio naar Kinderrevalidatie Tolbrug

v.l.n.r. Van Kuijk, Vugts en Santegoets

De Kinderrevalidatie van Revalidatiecentrum Tolburg heeft in de loop der jaren een ijzersterke positie opgebouwd in met name ‘s-Hertogenbosch. De vraag naar de specifieke expertise van artsen en therapeuten neemt nu ook vanuit de regio steeds meer toe. ‘Alles staat of valt bij kwaliteit’, begint directeur Jan Verbaal van Revalidatie­ centrum Tolbrug. ‘Ons zorgaanbod is hoogwaardig, door de kennis die we in huis hebben en de nabijheid en ondersteuning van het Jeroen Bosch Ziekenhuis. Tevreden klanten en mond-tot-mondreclame doen dan de rest. Steeds meer huisartsen verwijzen naar ons door; de vraag uit de regio neemt toe; en de verzekeraars geven ons het vertrouwen en de ruimte om daar op in te spelen.’ Samenwerking in regio En dus gaan de Kinderrevalidatieartsen Annette van Kuijk, Kim Santegoets en Martin Vugts de regio in. ‘Samenwerking is daarbij het sleutelwoord’, legt Van Kuijk uit. ‘Afgelopen najaar heeft Tolbrug een overeenkomst gesloten met ziekenhuis Bernhoven en kreeg het toestemming van de zorgverzekeraars om vanaf 2008 in deze regio dagbehandeling voor kinderen aan te bieden. Inmiddels verzorgen we in Oss voor volwassenen al revalidatiedag­behan­ deling en voor de kinderen spreekuren. Voor de verdere ontwikkeling van het aanbod van de kinderrevalidatie zoeken we aansluiting bij andere zorgaanbieders in de regio, zoals de Voorzieningen Lichamelijk Gehandicapten (VLG) en Trimaran/ Dichterbij, een zorgaanbieder voor verstan­ delijk gehandicapten. Bij kinderdagcentra van Trimaran in Megen en Veghel bieden we al consultaties. In de regio ’s-Hertogen­ bosch werken we intensief samen met de Elzengaard, het kinderdag­centrum van

20 | Cura, jaargang 4, nummer 3

Cello. Het plan is om daar in de nabije toekomst de observatie en vroeg­behande­ ling van kinderen van 0 tot 4 jaar met een ontwikkelingsachterstand te verzorgen.’ Ook de mytylschool is een samenwerkings­ partner van Tolbrug. Deze school zorgt onder meer voor de ambulante begeleiding van kinderen in het regulier onderwijs. Tolbrug coördineert de behandeling van deze kinderen in hun eigen omgeving, door fysiotherapie, ergotherapie en logopedie op maat aan te bieden. Bij Viataal in Sint Michielsgestel tenslotte, verzorgt Tolbrug consultaties en werkt het samen met de arts voor verstandelijk gehandicapten (AVG). Van Kuijk: ‘Samenwerking is voor ons dus heel concreet en inhoudelijk. Het gaat even verder dan dat je - bijvoorbeeld - een mooi lijstje in de la hebt liggen met namen en nummers van fysiotherapeuten uit de regio en dan zegt dat je ‘samenwerkt’.’ Kindercentrum De activiteiten van de Kinderrevalidatie van Revalidatiecentrum Tolbrug vormen de opmaat naar meer. Er zijn serieuze plannen om samen met partners uit de gezond­heids­ zorg, het onderwijs en de dagbeste­ding te komen tot een Kindercentrum. Uden wordt genoemd als mogelijke vestigingsplaats. ‘In ’s-Hertogenbosch zijn we al een stapje verder, daar gaan we aan de Kooikersweg zo’n centrum daadwerkelijk realiseren’, zegt Verbaal, ‘samen met de Mytylschool Gabriel en de sectoren voor verstandelijk (CELLO) en lichamelijk (VLG) gehandicapten. Het pand wordt geheel vormgegeven indachtig

het concept waarbij ouders terechtkunnen bij één centraal loket en hun vraag leidend is. We bouwen midden in een woonwijk, vlakbij een winkelcentrum. Ook dat sluit aan bij onze visie: kinderen moeten zoveel mogelijk in een ‘gewone’ omgeving kunnen functioneren.’ Gebundelde expertise op het gebied van diagnostiek, behandeling, scholing en dagbesteding op één plek, maar ook met de mogelijkheid tot decentrale behandeling; een gebouw dat is vormgegeven volgens een concept dat ouders en kind centraal stelt… Het klinkt Verbaal en Van Kuijk als muziek in de oren. De plannen in ‘s-Hertogenbosch wijzen uit dat dat geen toekomstmuziek is. ‘Hopelijk kunnen we in de regio Oss-UdenVeghel ook snel spijkers met koppen slaan’, aldus Verbaal. n GB

Je evenwicht bewaren, uit je woorden komen en tandenpoetsen.

Voor sommige kinderen is het aanleren van deze vaardigheden niet zo gewoon. Zij hebben namelijk Developmental Coördination Disorder (DCD), een stoornis in de ontwikkeling van de coördinatie van bewegingen en het aanleren van verschillende activiteiten. Revalidatie­ centrum Tolbrug heeft een speciaal onderzoeksprogramma om DCD te kunnen vaststellen.

Onderzoeksprogramma voor ontwikkelingsstoornis DCD is een verzamelnaam voor een aantal kenmerken van (licht) gestoorde motorische functies, zoals een lage spier­ spanning, een grote bewegingsonrust, problemen in het handhaven van het evenwicht en coördinatieproblemen of problemen met fijnmotorische vaardig­ heden. Daarnaast hebben kinderen met DCD vaker dan gemiddeld last van spraakstoornissen. Zij hebben moeite met het vertellen van een verhaal in de goede volgorde of kunnen moeilijk uit hun woorden komen. Het vasthouden van de concentratie, moeite met het horen, zien en begrijpen van wat er om hen heen gebeurt, kan hen ook belemmeren in het dagelijks functioneren. Kinderen met DCD kampen meer dan het gemiddelde kind met een laag zelfbeeld en hebben vaker problemen in het gedrag.

Speciaal onderzoeksprogramma Om te voorkomen dat deze kinderen vastlopen in hun ontwikkeling, heeft Revalidatiecentrum Tolbrug een speciaal onderzoeksprogramma om DCD vast te kunnen stellen. Dit onderzoek bestaat uit een bezoek aan de revalidatiearts en een onderzoek door behandelteam bestaande uit fysiotherapeut, logopedist en ergo­ therapeut. De kinder- en jeugdpsycholoog wordt betrokken als er gedrags- en/of leerproblemen zijn. Nauwkeurig wordt in kaart gebracht op welke terreinen de problemen het kind belemmeren in zijn functioneren. Ook is dit onderzoek belangrijk om andere oorzaken voor de genoemde problemen uit te sluiten en kinderen voor verder onderzoek door te verwijzen naar bijvoorbeeld de kinderarts. Op basis van het onderzoek wordt aan ouders een voorstel gedaan voor een aanpak van de gesignaleerde problemen. Nauwe samenwerking De aanpak hangt af van het motorische probleem, de leeftijd van het kind, zijn verstandelijke vermogens en de aanwezigheid van eventueel bijkomende stoornissen. We leren kinderen met DCD strategieën om met hun problemen om te gaan of compensatietechnieken. De aanpak kan bestaan uit een uitgebreide behan­ deling of een eenmalig advies zoals bijvoorbeeld een sportadvies of een advies voor de aanvraag van een rugzakje ter ondersteuning op school. De behandeling wordt zo praktisch mogelijk gehouden en

vindt zoveel mogelijk plaats in de omgeving van het kind, dat wil zeggen op school of thuis. Om dit te kunnen realiseren, werken we nauw samen met verschillende partners in ons netwerk, zoals eerstelijns fysio-en ergotherapeuten. Alleen als het echt niet anders kan, wordt het kind in het revalidatiecentrum behandeld. Op school Omdat het merendeel van de problemen op school wordt ervaren, werken we intensief samen met de dienst ambulante bege­ leiding van de mytylschool Gabriel. Zo kunnen we scholen ondersteunen bij de aanpak van de gesignaleerde problemen. Om met de kinderen in de praktijk te oefenen wordt, met toestemming van de betreffende school, ergotherapie op school gegeven. Daar wordt gewerkt aan motorische voorwaarden zoals schrijven, veters strikken of het aandoen van een jas. Heeft het kind buiten de schoolsituatie oefening nodig bij bijvoorbeeld tanden­ poetsen of fietsen dan vragen we de fysiotherapeut of de ergotherapeut in de buurt om ondersteuning te bieden. n Annet van Kuijk, kinderrevalidatiearts Martin Vugs, revalidatiearts

Cura, jaargang 4, nummer 3 | 21

Polikliniek Logopedie breidt verder uit

Mimetherapie, slikvideo’s en een multidisciplinair eetteam De polikliniek Logopedie is sinds maart dit jaar tijdelijk uitgebreid. Goed nieuws voor een groeiend aantal patiënten dat op zoek naar specialistische hulp, aanklopt bij het Jeroen Bosch Ziekenhuis.

De polikliniek Logopedie kon de aanvragen bijna niet meer aan. Dat komt doordat er in de periferie te weinig specifieke deskundigheid is, met name op het gebied van complexe neurologische stoornissen (taal, spraak en slikken). Tegelijkertijd neemt de expertise in het ziekenhuis toe. Veel patiënten komen na een omweg toch bij het ziekenhuis terecht, gelukkig heeft de Logopedie nu ook de ruimte om ze te helpen.

Bijzondere therapieën “Wij kunnen voor verschillende patiënten­ groepen iets betekenen”, vertelt logopediste Maud Jansen. “We hebben de Lee Silverman Voicetreatment voor Parkinson­patiënten; er is een gecombi­neerd spreekuur met de KNO-artsen; we bieden een mimetherapie aan voor patiën­ten die kampen met een zenuwuitval in het gezicht; en we maken als enige ziekenhuis in Brabant slikvideo’s voor patiënten met een complex neurologisch probleem. Onze kinderlogopedie is boven­ dien gespecialiseerd in eet- en drink­ problemen bij prematuren. Bovendien zijn

zij binnen het ziekenhuis actief in een multi­ disciplinair eetteam, ook uniek in de regio. Onnodige omweg Patiënten zijn mondig en laten zich goed informeren, onder meer tijdens lotgenotencontacten. Zo komen ze in hun zoektocht naar een oplossing uiteindelijk toch bij het Jeroen Bosch Ziekenhuis uit. “Nog liever”, aldus Maud, “zien we ze eerder. Dan kunnen we sneller behandelen en vooral ook uitleggen wat er precies met ze aan de hand is.” n GB

Einde van het onleesbare krabbeltje

Elektronisch voorschrijven In de zomer van 2008 moet het hele ziekenhuis ‘om’ zijn. Vanaf dan schrijven alle artsen van het Jeroen Bosch Ziekenhuis elektronisch recepten uit. Interne Geneeskunde en Cardiologie doen het al, binnenkort volgen Geriatrie, Chirurgie en Urologie. Het ziekenhuis heeft in verband met de patiëntveiligheid voor het elektronisch voorschrijven gekozen. Een arts die elektronisch voorschrijft, ziet meteen op zijn scherm of er interactie is met andere medicijnen die de patiënt al gebruikt. En schrijft de arts een onvolledig of onduidelijk recept, dan accepteert het systeem dat niet. Straks ook draadloos Voor de nieuwbouw is het streven om het elektronische voorschrijfsysteem te laten aansluiten op een draadloos netwerk.

22 | Cura, jaargang 4, nummer 3

Daardoor kunnen artsen met een laptop over de afdeling lopen en direct een recept intikken. Einddoel Het elektronische voorschrijfsysteem is nu nog gericht op het voorschrijven van medicijnen voor de klinische patiënten. Een toekomstige ontwikkeling is een poliklinisch voorschrijfsysteem. Het einddoel is een compleet gekoppeld systeem, tussen ziekenhuis en alle apotheken in de regio.

Eerste resultaten Vanaf nu wordt er elke twee maanden een afdeling uitgerold. Begin volgend jaar worden de eerste resultaten gemeten. Dan wordt duidelijk of het aantal fouten bij het voorschrijven van medicijnen is afgenomen en de snelheid van het logistieke proces is toegenomen. n GB In de nieuwbouw wil het ziekenhuis voor 80% papiervrij zijn. Het elektronisch voorschrijven van medicijnen past binnen deze ambitie.

Agenda In deze agenda worden bijeenkomsten vermeld, die interessant zijn

COLOFON Cura is een uitgave van het Jeroen Bosch Ziekenhuis. Oplage: 2.500

doel van deze middag is infor­matie te geven over de ‘booming’

voor lezers van Cura. Heeft u een bijdrage voor de agenda?

vorm van vaardig­heidsonderwijs. U bent van harte welkom op de

E-mail: [email protected].

School voor de Toekomst te ’s-Hertogen­bosch vanaf 15.00 uur tot 19.00 uur. n

Voorlichtingsbijeenkomsten voor patiënten Onderstaand vindt u een overzicht van de voorlichtingsbijeen­komsten

Feestweek eerste paal

die zijn gepland in het vierde kwartaal van 2007. Voor actuele

Op 6 november a.s. wordt de eerste paal van het nieuwe Jeroen

informatie over voorlichtingsbijeenkomsten kunt u terecht op onze

Bosch Ziekenhuis geslagen. De hele week, van 6 tot en met 10

website www.jeroenboschziekenhuis.nl/agenda. Daar vindt u ook

november, vinden er in en rondom de locatie Willem-Alexander

meer informatie over de bijeen­komsten die hieronder staan vermeld.

festiviteiten plaats. Speciaal voor deze week wordt het Circus

U kunt bovendien contact opnemen met het bureau Patiënten­

Jeroen Bosch gebouwd. Bij alle feestelijke activiteiten komen

voorlichting, telefoon­nummer (073) 699 85 96. Voor sommige

elementen van het werk van onze naamgever, de schilder Jeroen

bijeenkomsten dient u zich vooraf aan te melden.

Bosch, terug. Ook het thema van de week is geïnspireerd op zijn

Tekstbijdragen Geert Braam (GB) Suzanne Bruijstens (SU) Saskia Byvanck (SB) Frans Croonen Berend Immink (BI) Clarissa Kwaijtaal Annet van Kuijk Annemarijn Mutsaers (AM) Wieke Soeteman Twan van Venrooij (TvV) Martin Vugs Hoofdredacteur Celia Noordegraaf

werk en luidt: De nieuwe wereld van het Jeroen Bosch Ziekenhuis. 17 oktober 2007 > derde bijeenkomst ‘Basiscursus Diabetes’,

Op donderdag 8 november wordt het symposium ‘Samen voor de

20.00-22.00 uur, Rembrandtzaal locatie Carolus

patiënt’ georganiseerd. Genodigden zijn verwijzers en medisch specialisten van het Jeroen Bosch Ziekenhuis. Tijdens het

17 oktober 2007 > Voorlichtingsavond: Borstkanker, wat gebeurt er

symposium wil het Jeroen Bosch Ziekenhuis met zijn partners in

toch allemaal?, 20.00-22.00 uur, aula locatie Carolus.

de zorg een dialoog aangaan over de toekomst van de ketenzorg in de regio. Het symposium start om 15.00 en duurt tot 17.00 uur

22 oktober 2007 > Voorlichtingsavond: Wat is dementie?,

waarna er een borrel is.

19.30-21.30 uur, aula locatie Carolus.

Op zaterdag 10 november houdt het Jeroen Bosch Ziekenhuis vanaf 12.00 uur een open dag waar alle andere inwoners van de

11 december 2007 > Voorlichtingsavond: Wat is dementie?,

regio van harte welkom zijn. In het Circus Jeroen Bosch is een

19.30-21.30 uur, aula locatie Carolus.

expositie ingericht met nieuwe beelden van de binnen- en buitenkant van de nieuwbouw. Medewerkers geven uitleg en

Bijscholing huisartsen: ECG in de 1e lijn, zin of onzin?

leiden rond over het terrein. Ook voor kinderen is er van alles te

Op 20 november organiseert de afdeling Cardiologie van de locatie

beleven want het Circus Jeroen Bosch zou geen circus zijn zonder

Groot Zieken­gasthuis een bijscholing voor huisartsen: ECG in de 1e

echte circusattracties!

lijn, zin of onzin? Tijdstip en plaats worden nader bekend gemaakt.

Voor meer informatie over de feestweek kunt u contact opnemen met Celia Noordegraaf, clustermanager Marketing en

Symposium ‘Kills without skills?’

Communicatie, telefoonnummer (073) 699 84 39, e-mail

Het Jeroen Bosch Ziekenhuis staat van 22 tot 29 november in het

[email protected] of Saskia Byvanck, communicatieadviseur,

teken van patiënt­veiligheid. De relatie tussen patiëntveiligheid en

telefoonnummer (073 699 84 48, e-mail [email protected].

simulatieonderwijs wordt onder de loep genomen op 23 september in de vorm van een symposium met de titel ‘Kills without skills?’. Het In deze rubriek schrijven patiëntenvoorlichters van het ziekenhuis om de beurt een stukje over hun dagelijks werk.

Goed geïnformeerd huiswaarts Enkele weken geleden publiceerde weekblad Elsevier haar jaarlijkse ranglijst van Nederlandse ziekenhuizen. Het Jeroen Bosch Ziekenhuis scoorde volgens de ondervraagde patiënten een 7.2 voor het item ‘goed geïnformeerd huiswaarts’. ‘Gemiddeld’ vermeldt Elsevier er koeltjes tussen haakjes achter. Het is ook geen cijfer waar ik warm van word. Als bureau Patiëntenvoorlichting staan we voor goede voorlichting aan patiënten. Die score moet verder omhoog! Terwijl ik het rapport wat zit door te kijken komt er een echtpaar het voorlichtingscentrum binnengelopen. De man wordt volgende week geopereerd. Maar hij durft eigenlijk niet meer en overweegt de operatie af te zeggen. Het is de narcose; daar is hij bang voor. Eerlijk gezegd weten de echtgenoten niet eens of de man narcose zal krijgen of zo’n prik in de rug. En hoe noodzakelijk is de operatie eigenlijk? Al pratende blijkt dat er nog veel vragen zijn. Ik kan ze niet beantwoorden. Hier is een taak weggelegd voor de behandelend specialist. Ik bel naar de poli en probeer een gesprek te regelen. Gelukkig lukt dat. Ik adviseer het echtpaar nog om hun vragen van tevoren op papier te zetten. En dan gaan ze huiswaarts. Hopelijk zijn ze binnenkort goed geïnformeerd. n Clarissa Kwaijtaal, medewerker bureau Patiëntenvoorlichting

Eindredacteur Saskia Byvanck Foto’s Beeldvormende Technieken, Radiologie Suzanne Bruijstens Saskia Byvanck Ruud van Genugten Yvonne Lemmens Science Photo Library - CNRI - Eye of science - Dr Kari Lounatmaa - Du Cane Medical Imaging LTD Henk Wagenaars Opmaak en drukwerk Drukkerij Biblo Van Gerwen ’s-Hertogenbosch Redactieleden: Corrie Baars Jolande Bastiaans Koop Bosscha Suzanne Bruijstens Saskia Byvanck Arla Heins Lianne van Iersel Jacqueline van der Krabben Christien Reinhard Olaf Tan Jan Verbaal Wetenschapsredactie Koop Bosscha, chirurg Saskia Byvanck, communicatieadviseur Rob Fijnheer, internist, voorzitter Marcel Garssen, neuroloog Jan Willem Meijer, revalidatiearts Esther de Vries, kinderarts Peter Wever, arts-microbioloog Redactieadres Jeroen Bosch Ziekenhuis locatie Willem-Alexander Afdeling Communicatie T: (073) 699 84 48/84 49 F: (073) 699 89 29 E: [email protected] Cura is ook op de website van het ziekenhuis te vinden: www.jeroenboschziekenhuis.nl.

Cura, jaargang 4, nummer 3 | 23

Uitbreiding allergologische testen Als een kind veel huilt, eczeem heeft, of diarree, wordt snel aan (voedsel)allergie gedacht. Vaak blijkt, wanneer het kind daar echt op wordt getest, dat het geen allergie heeft en een dieet niet nodig is. Er zijn slechts enkele ziekenhuizen in Nederland die kinderen uitgebreid met provocaties op verschillende allergieën kunnen testen en sinds kort is het Jeroen Bosch Ziekenhuis er een van.

Het Jeroen Bosch Ziekenhuis heeft het aantal en het soort allergologische provocatietesten uitgebreid. Door provocatietesten worden de allergische verschijnselen uitgelokt door de vermoedelijke veroorzaker (het allergeen) in contact te brengen met de patiënt. Het ziekenhuis testte al op koemelk maar test nu ook op antibiotica, pinda, kippenei en soja. Het ziekenhuis heeft hiertoe besloten omdat er onder andere vanuit ouders een duidelijke vraag naar nader onderzoek komt. Die vraag zal in de toekomst naar verwachting toenemen. Voedselallergie De ervaring in het Jeroen Bosch Ziekenhuis met koemelkallergie provocatietesten is dat tweederde van de kinderen die getest worden, niet allergisch is voor koemelk en dus geen koemelkvrij dieet nodig heeft. Bij zo’n provocatietest wordt twee keer een testvoeding gegeven. Eén keer zit het te testen voedingsmiddel – bijvoorbeeld

24 | Cura, jaargang 4, nummer 3

koemelk – er wel in verwerkt, de andere keer niet, maar niemand weet in welke volgorde dat gebeurt, tot de testperiode voorbij is. Zo kan objectief worden vastgesteld of bepaalde klachten echt door het voedingsmiddel worden veroorzaakt. Dat geeft duidelijkheid voor artsen én ouders. Door kinderen beter te testen, kan snel een gerichter dieet worden voorge­ schreven. Voedselallergie komt ongeveer bij 6 tot 8% van de kinderen voor, bij volwassenen is dit 1 tot 2%. 85% van de kinderen met een allergie groeit er overheen. Dit is met name het geval bij koemelk en kippenei. Van kinderen die een pinda-allergie hebben, een allergie die wat ernstiger symptomen kent, groeit ongeveer 20% er overheen. Allergie voor antibiotica Antibiotica wordt bij kinderen met koorts regelmatig voorgeschreven. Dan willen nog wel eens vlekjes ontstaan, die worden

toegeschreven aan allergie voor het gebruikte antibioticum. Heel vaak is dat niet het geval: uit wetenschappelijk onderzoek blijkt dat bij 80-90% van de kinderen die worden verdacht van een allergie voor één of meer antibiotica, dit ten onrechte is. Toch krijgen deze kinderen in hun verdere leven bij infecties vaak vervangende – meestal duurdere – middelen voorgeschreven, die soms meer bijwerkingen hebben en niet altijd het middel van eerste keuze bij de aandoening zijn. Het is dus in het belang van het kind om uit te zoeken of daadwerkelijk sprake is van een antibiotica-allergie waarmee rekening moet worden gehouden. Vanaf nu kunnen kinderen in het JBZ daar op worden getest. n SB Voor meer informatie kunt u contact opnemen met dr. Esther de Vries, kinderarts-immunoloog van het Jeroen Bosch Ziekenhuis, telefoonnummer (073) 699 23 04 of 23 05.