211 t Schlscosomluls uit Malawi en de Okvanco. een Jroeps souvenir

onderzoek in dienst van mens en milieu

263

268

211

t

•

213

Kort nl • • •

276

ASTA Medica-ZIEN-travel &nnt Symposium 'Publlc Health: Wiens zor&l' Achute Transmissiedal Infectieziekten Symposium 'Acute menin&ococcenziekte'

Realstratle-overzichten weken 45-41 • • •

286

UWI

Het (yak-)mefk meer mansl Influenza A(HSNI): stand van zaken Tuberculose In Nederland

Aankondlalnaen • • • •

280

Schlscosomluls uit Malawi en de Okvanco. een Jroeps souvenir.

IGZ 4-weken overzicht Laboratorium Surveillance Infectieziekten Virolocische Laborator a

Trefwoordenlijst

STAATSTOEZICHT OP DE VOLKSGEZONDHEID

Inspectie voor de Gezondheidszorg

RIJKSINSTITUUT VOOR VOLKSGEZONDHEID EN MILIEU

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - j a a r g a n g 8 1997 nummer 12

Hoofdredactie Dr. M.J.W. Sprenger, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu ([email protected]) Mw. AA. Warris-Versteegen, Inspectie voor de Gezondheidszorg [email protected]) Redactie Dr. J .F.P. Schellekens, namens het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu [email protected]) J.E. van Steenbergen, arts, namens de Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziekten [email protected]) Dr. M. Peeters, namens de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie (NVMM) W. Schop, namens de Vereniging voor sociaal verpleegkundigen J.W. Mouton, namens de Vereniging v.oor Infectieziekten A. Bosman, arts, namens de GGD's ([email protected]) Redactiesecretarissen Mw. drs . L.M. Wijgergangs, Dr. W. Goettsch . Centrum voor InfectieziektE;n Epidemiologie, RIVM e-mail : [email protected] [email protected] Redactiesecretariaat Mw. R.M.O.M . Seidell-Wouters, Centrum voor Infectieziekten Epidemiologie (RIVM) Postbus 1. 3720 BA Bilthoven tel: 030 - 274 30 09 fax: 030- 274 44 09 Het Infectieziekten Bulletin op Internet http:ffwww.isis.rivm.nl/inf_bulfhome_bul.html

INFECTIEZIHTEN BULLETIN

Inzending van kopij · Het Infectieziekten Bulletin ontvangt graag kopij uit de kring van zijn lezers. Auteurs worden verzocht rekening te houden met de volgepdè l'fchtlijnen: ~ ',.

Artikelen dienen beknopt, helder en ter Zäke", te zijn en geschreven volgens de voorkeurspelling. Houd de titel bondig en vermijd te lange zinnen. Bij literatuurverwijzingen wordt gebruik gemaakt van nummering in de tekst. De literatuurlijst wordt toe~ voegd aan het .eind van hèt manuscript en bevat volgens het Vancouver-systeem voor elke verwijzing achtereenvolgens: nummer, namen en voorletters, de volledige titel van het artikel; · de naam van het tijdschrift (volgens officiële afkorting), het jaartal, het jaargangnummer (bij tijdschriften die .niet •doorgenummerd zijn het desbetreffende tijdschriftnummer) en de eerste en laatste bladzijde van het artikel. Bij meer dan zes auteurs volgt: na, de derde :•et .al.' . 1 Bij boeken dient tevens de plaats van uitgifte, de uitgever en indien van toepassing de (eind)redactie, vermeld te . r · C't ~ :, •"1 ~ worden. 2 Oorspronkelijk onderzoek dient bij voorkeur te worden gestru.etureerd in de. paragrafen inleitling, methoden, resultaten en besduauwing. Geef een ·Nededandse en Engelse samenvatting. Bij .een case-report dient men· zich . zoveel mogelijk te beperken:·tot relevante informatie . . Het artikel. dient inzicht• '; te geven in de aanleiding v.an •een actie, de aanpak:) en wie erbij waren betrokken. Het moet duidelijk zijmin welk kader het beschreven praktijkgeval moet worden geplaatst en wat de relevantie ervan is. De redactie kan . een manuscript ter beoordel.ing VQorleggen aan externe adviseurs. Graag een diskette met de. tekst meez.enden onder vermelding van het gebruikte tekstverwerl.dngs-programma. ··' t ; Uitgebreide richtlijnen zijn op het redactiesecretariaat verkrijgbaar. Tevens is het .secretariaat graag beschikbaar voor meer
1) Rümke HC, Dostvogel PM, Veer M van der, Steenis;G van, 'l,oótt AM van. Poliomyelitis in Nederland ,. 1979·1991 : immuniteit et1 blootstelling. Ned Tijd schr Geneeskd 1993; 137: 1380-6. •: ·; ' · 2) Hattum] van, Gast GC de. Virale hepatitis. In: Furth R, ·Geu:s A de, Hoepelman AlM, Meer ]WM van der, Verhoefl, red. ·Lel."rboek infectieziekten. Houten : Bohn Stafleu Van Loghum bi/,.1992:269· 273.

ISSN-nummer: 0925-liiX Layout: Studio RIVM Ontwerp: Petra Esveld Productie: Drukkerij Rink en van Setten

.·::.~ f~ .

J

INFECTIEZIElTEN BULLETIN

jaargang 8 1997 nummer 12 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - -===

ARTIKELEN

Spontaan gemelde bijwerkingen van mefloquine C.).P..A. Hoebe*, A. BO'sman**

Abstract Two · Public Health Services in The Netherlands
Inleiding 1 Mefloqnine (Lariam ") is een belangrijk anrimalariamiddelvoor reizigers naar. landen waar deresistentie.tegen chloroquine:en progual\til hoog is. Reizigersgeneeskundigen worden regelmatig geconfrónteerd met bijwerkingen die aan mefloqYine worden- toegescbreven. Er zijn veel onderzoeken gedaan op het gebied van profYlactisch mefloquinegebruik waarin onder. meer bijwerkingen onderzocht zijn. Dewerrichte onderzoeken missen •vaak. die methodologische kwaliteitsfactoren, ·zoals. een controle groep, blindering; valide data, randomisatie, voldoende groepsgrootte, sensitief meetinstrument·en compliance meting. De resultaten van de onderzoeken laten mede hierdoor wisselende resultaten zien. Er worden geen grote· verschillen. gevonden· tussen· de verschillende a:ntjmalariamiddelen (mefloquine versus proguanil e.a.). Er worden wel vaker neuro-psychiatrische bijWerkingen bij mefloquine gezien. Bijwerkingen als duizeligheid, misselijkheid, lusteloosheid,•· nachtmerries, hoofdpijn, neerslachtigheid en slapeloosheid worden genoemd in percentages tussen de 0 en 20%. 1 Zeer ernstige neuro-psychiatrische bijwerkingen zoals acute psychosen met hallucinaties en wanen, angststoornissen, ernstige depressie (:tnet suïcidaliteit), manieën en epileptische aanvallen, die in case-reports worden beschreven, werden in de onderzoeken nooit gezien bij profYlactisch gebruik. 2 ·3

•)

GGD Oostelijk Zuid-Limburg, C.J.PA. Hoebe, arts infectieziektenbestrijding

.. ) GGD Rotterdam e.o., A. Bosman, arts infectieziektenbestrijding

se reactions, 4 describe serious symptoms such as extreme anxiety and psychotic episodes. This non-controlled study could not determine a causative relationship between prozylactic use of mefloquine and adverse reactions, although data from one Public Health Service suggest there might be such a causative relationship. lnf Bull 1997; 8( 12): 263 - 8.

Bij het uitkomen van het malariabulletin in maart 1996 werd een nieuw doseringsschema voor mefloquine aanbevolen.4 • 5 In plaats van 1 week voor de reis werd geadviseerd profYlaxe 3 weken van te voren in te nemen met als voordeel een hogere serumconcentratie mefloquine aan het begin van de reis. Hiermee werd tevens de mogelijkheid om van antimalariamiddel te wisselen bij bijwerkingen verruimd. Na anàlyse door de toenmalige Sectie Geneesmiddelenbewaking van de Inspectie voor de Gezondheidszorg van de 132 spontaan gemelde neuro-psychiatrische bijwerkingen in vier jaar bleek ruim 80% te ontstaan binnen 3 weken. 6 Het aantal bijwerkingen dat tegenwoordig aan de provinciaal georganiseerde Landelijke Registratie Bijwerkingen (Lareb) gemeld wordt. is evenals het hiervoor gemelde aantal, altijd een onderschatting van het werkelijke aantal. Niet alle artsen zullen immers bijwerkingen melden en niet alle personen met klachten zullen deze aan de arts melden. De attitude van de reiziger tegenover het geslikte antimalariamiddel zal ook van invloed zijn op de keuze al dan niet om vermeende bijwerkingen te melden, en zodoende een oorzaak van bias. Lariam" is wel het geneesmiddel dat kan bogen op het grootste aantal bij de Lareb gemelde vermoede bijwerkingen met 762 in 1996. 7 Een ander probleem voor het bepalen van de incidentie van bijwerkingen is het ontbreken van populatie(of noemer-)gegevens. In dit artikel wordt ingegaan op de gegevens van spontaan door cliënten gemelde vermoede bijwerkingen van mefloquine die consequent zijn geregistreerd door de GGD'en Oostelijk Zuid-Limburg en Rotterdam:. Bij deze registraties zijn welis-

--------------------------Jaargang 8

waar ook niet alle genoemde kwaliteitsfactoren aanwezig, maar het is wel mogelijk om een incidentie van spontaan gemelde klachten te berekenen in verband met de beschikbaarheid van noemergegevens. Hoewel bij de twee genoemde GGD'en de onderzoeksopzet en de samenstelling van de onderzoeksgegevens verschilden, zijn er toch opmerkelijke overeenkomsten in de resultaten. Om deze reden hebben de auteurs ervoor gekozen om de resultaten gezamenlijk te presenteren. Het betreft hier een niet gecontroleerd onderzoek.

Materiaal en methoden GGD Oostelijk Zuid Limburg Van juli 1996 tot juli 1997 zijn systematisch gegevens verzameld over spontaan gemelde bijwerkingen. De onderzoekspopulatie bestond uit reizigers die zich bij de GGD meldden voor een afspraak op het reizigers spreekuur en Lariam kregen voorgeschreven. Voor de gegevens verzameling is gebruik gemaakt van een speciaal hiervoor ontworpen formulier dat werd ingevuld door de behandelaar. Hoewel op het formulier een aantal veel voorkomende klachten zijn voorgedrukt, werd de spontaniteit van de klacht gewaarborgd doordat ze niet aan de reizigers werden voorgelegd. De gegevens over alle reizigers die mefloquine voorgeschreven kregen waren beschikbaar voor demografische analyse. De geregistreerde gegevens zijn vastgelegd in een database en geanalyseerd met SPSS software. ®

GGD Rotterdam e.o. Van januari 1996 tot januari 1997 is het standaard bijwerkingen formulier van de Lareb gebruikt. Behalve het totale aantal reizigers dat mefloquine kreeg voorgeschreven, waren verdere demografische gegevens van de totale groep niet beschikbaar voor analyse. De geregistreerde gegevens zijn vastgelegd en geanalyseerd met Epi Info software.

1997 nummer 12

deld startten de klachten op de 8e dag na inname van de eerste tablet (sd. 12 dagen, range 0-56 dagen). Bij 95% van de klagers ontstonden de vermeende bijwerkingen vóór inname van de vierde tablet mefloquine en daarmee vóór vertrek naar het buitenland (zie tabel 2). Het blijkt dat tweederde van de klagers minder dan 4 tabletten heeft ingenomen. Het aantal klachten dat gemeld werd varieerde van 1 - 8 klachten met een gemiddelde van 4 klachten. Er waren 10 reizigers (25%) die gelijktijdig met hun partner enkele overeenkomstige neuro-psychiatrische klachten ontwikkelden. Er is gedetailleerde informatie over het ontstaan van de klachten verzameld. Bij deze groep reizigers bleek dat van de gemelde bijwerkingen 80% binnen 24 uur aansluitend aan de inname van de tablet begon. Door 80% van de klagers werd nooit eerder dezelfde klacht ervaren, indien van toepassing gaf 90% (n=12) aan de klacht nooit eerder voor een dergelijke reis gehad te hebbenenwerd bij 80% (n=33) de klacht na inname van een nieuwe tablet ernstiger. Zeventig procent van de klagers gebruikte mefloquine voor het eerst en 7% had eerder klachten gehad van mefloquine. Door 90% werden geen andere medicijnen gebruikten 90% had geen onderliggende ziektes. Van de klagers was 50% van plan een safari of (jungle)trektocht tijdens de reis te ondernemen. Zestig procent ging naar Centraal- of West-Afrika, Vietnam, Cambodja, Noord-Sulawesi, Irian Jaya of. het Amazonegebied. In verband met een inschatting van de ernst van de gemelde bijwerkingen worden 4 categorieën gehanteerd. Bijwerkingen worden 'licht' genoemd als in verband met de klachten aanpassingen nodig zijn in het dagelijks leven, 'matig ernstige' klachten zijn klachten die leiden tot aanpassingen in het kijkse leven, 'ernstige' ]dachten leiden tot het consulTa bel 1: Demografische gegevens van Lariamgebruikers totaal en met klachten, geregistreerd bij de GGD Oostelijk Zuid-Limburg. Lariam-gebruikers

Totaal (n=743)

Met klachten (n=41)

Geslacht Leeftijd -gemiddeld -range Reisduur -gemiddeld -range Reisbestemming -Afrika - Amazonegebied -Zuid-Oost Azië

49% vrouw

63% vrouw

41 jaar (sd. 15) 18-90 jaar

40 jaar (sd. 14) 21-70 jaar

Resultaten GGD Oostelijk Zuid Limburg Bij de GGD Oostelijk Zuid-Limburg bleek 5,5% (41/743) van de cliënten spontaan bijwerkingen te melden. De meest voorkomende klachten waren duizeligheid, slapeloosheid, nachtmerries, angst en misselijkheid (zie figuur 1). In tabel 1 zijn de demografische verschillen en overeenkomsten van de totale populatie Lariam®gebruikers te zien in relatie tot de Lariam®·gebruikers met bijwerkingen (klagers). Gemid-

4 weken (sd. 3) 4 weken (sd. 6) 1-52 weken 1-28 weken 40% 14% 46%

45% 5% 50%

INFECTIEZIElTEN BULlETIN

jaargang 8 1997 nummer I 2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - --

Tabel2: Cumulatieve percentages van ontstane klachten bij de klagers in relatie tot inname van profYlaxe. ontstaan van klachten: <24 uur na le tablet vóór 2e tablet ... vóór 3e tablet .vóór 4e tablet

GGD Oostelijk Zuid-Urnburg 46% 49% 80% 95%

teren van een arts en 'zeer ernstige klachten' zijn leNensbedreigend. Tabel 3 geeft een overzicht van de ernst van de gerapporteerde bijwerkingen. Eén reiziger moet in verband met hallucinaties •opgenomen worden in een Psychiatrisch Centrum en één reiziger had begeleiding van de· Riagg nodig van. "We ge de depressie toegeschreven aan· profYlactisch m.efloquine..gebruik. Géén van deze patiënten rappor· teerde een psychiatrisch belaste voorgeschiedenis. 'Op grond van de individuele bevindingen werd . steeds .een beslissing genomen ten· aanzien van het v.enrolg profYlaxe-beleid. Van de klagers is 40% doorgegaan met .het slikken van mefloquine, 37% is overgegaan op de combinatie proguanil en chloroquine, 21%. is gestopt met Lariam~ zonder alternatief en 3% heeft door de klachten de reis niet door laten gaan.

GGD Rotterdam en omstreken Voor de GGD Rotterdam e.o. bleek 3,3% (82{2537) van de reizigers die profYlactisch mefloquine gebruikten spontaan ongewenste reacties te melden. In tabel 4 zijn de demografische gegevens weergegeven. Dit percentage verschilt significant van het percentage spontaan gemelde ongewenste reacties bij de GGD Oostelijk Zuid-limburg (Mantel-Haenszel Chï2test:• 8,32; p<0,01). De meest voorkomende klachten w,n-.en duizeligheid, slapeloosheid, angst, misselijkh:eid en lusteloosheid (zie figuur 1). Gemiddeld startten de klachten op de 9e dag na inname van de eerste tablet (sd. 13 dagen, range Q-59 dagen). Bij 90% van de klagers ontstonden de vermeende · bijwerkingen vóór inname van de vierde tablet roeiloquine en daarmee vóór vertrek naar het buitenland (zie 'tabel 2). >

GGD Rotterdam e.o. 40% 58% 88% 90%

Bij 11 reizigers (13% van klagers) was sprake van gelijktijdig optreden van vermeende bijwerkingen bij twee of meer reisgenoten. Het klachtenpatroon van de partners onderling kwam in die gevallen sterk overeen. Eenmaal was er een gezin waarin vader, moeder en dochter dezelfde klachten meldden. In vier andere gevallen was er sprake van twee reis partners die gelijktijdig min of meer dezelfde klachten ontwikkelden. In Rotterdam meldde één reiziger dat de klachten (angstaanvallen) zo ernstig waren, dat een ziekenhuisopname (PAAZ) noodzakelijk was. Een andere reiziger was na de angstaanvallen nog 2 maanden 80% arbeidsongeschikt, en ging gedurende die tijd in therapie. Géén van deze patiënten rapporteerde een psychiatrisch belaste voorgeschiedenis. Van de klagers is 41% doorgegaan met het slikken van mefloquine, 40% is overgegaan op de combinatie proguanil en chloroquine, 15% is gestopt met Lariam" zonder alternatief en 4% heeft door de klachten de reis niet door laten gaan of de reis route aangepast.

Klachtenpatronen In figuur 1 zijn de meest gemelde klachten (door meer dan 5% van de personen genoemd) grafisch als percentage van de totale groep klagers (dus van beide GGD'en tezamen) weergegeven. Geen van de verschillen tussen de GGD'enwas significant. Enkele klachten werden weinig frequent geregistreerd. In de totale groep klagers (n=123) betrof dit haaruitval (4x), gewrichtspijn (2x), koorts (2x), braken (2x), braakneiging (2x), exantheem (2x) en jeuk (2x), polyurie,

Tabel 3: Ernst van de gemelde bijwerkingen in percentage van aantal klagers. Ernst lic)ft matig ernstig zeer ernstig

GGD Oostelijk Zuid-Limburg

GGD Rotterdam e.o.

13% 65% 23% 0%

36% 50% 13% 0%

-------------------------------------------------------Jaargang8 1997 nummer 12

INFECTIEZIEKTEN BUllETIN

Bijwerkingen mefloquine als percentage van de totale klagersgroep

50

0 Oostelijk Zuid Limburg

•

Rotterdam

45 40

35

~c

30

"'0.

20

"'~

25

IS

10 5 0

"..c"iii

.!lP

-;; ·:; "'

"

"..c., ·a; 0 0

-;;

:i-.;;

.,

"'... 5"' ..c u "'c: ·;:

...

~

c

"'

~

""'c:

...

]

:.0

..!!

"'c:

-;;

••"'

~ 0.

., "

...

c: :g:

..c

:!:!

..)(.

0 0 ..c

0

·a 0

E

"'

V

..!!

...c"' ·;:;

s

.gc

.,

re,

8

1 2

c

.,.,"'

ë:

a

c

.,~

ë:

g .,

~.,

..c

·;:;

ic

c

:3 V

ii"'

"'

s.,

"'

)(

~

0

c

"'

.,

flfl · ~ :g

I

"~

·a

"' "'c .ü

·;s_

·~

2

]_

s

·;:;

.

..c

ï~

c

.,"'

...-~c

g ~

"

V

c 0 V

Figuur 1: De meest genoemde klachten als percentage van de totale klagersgroep.

spierpijn, dorst en urticaria genoemd. De volgende neuropsychiatrische klachten werden eveneens weinig frequent genoemd: tremoren (3x), opgejaagdheid (2x), geheugenstoornis (2x), verwardheid (2x), visusdaling (2x), druk op de borst (2x), flauwvallen, geagiteerdheid, tintelingen, hyperventilatie, gevoelloosheid extremiteiten en een lage pols.

Discussie In grote lijnen komen de bevindingen van de bijwerkingen registraties van de GGD Oostelijk Zuid-Lim-

Tabel 4: Demografische gegevens van Lariamgebruikers totaal en met klachten geregistreerd bij de GGD Rotterdam e.o. Lariam-gebruikers met klachten (n=82) Geslacht Leeftijd -gemiddeld -range Reis bestemming -Afrika - Amazonegebied -Zuid-Oost Azië

266

68% vrouw 35 jaar (sd. 11) 21-66 50% 12% 38%

burg en de GGD Rotterdam e.o. overeen. Aangezien in beide registraties zeer waarschijnlijk sprake is van een aanzienlijke onderrapportage, valt er weinig te zeggen over het verschil in de incidentie van spontaan gemelde ongewenste reacties. Met betrekking tot de aard van de bijwerkingen valt een hoge mate van overeenkomst op. Er is geen duidelijke verklaring voor het verschil in gemiddelde leeftijd tussen de reizigers met klachten bij beide GGD'en. Mogelijk is de gemiddelde leeftijd van reizigers die zich bij het reizigers spreekuur te Rotterdam melden in het algemeen lager dan die in Oostelijk Zuid-Limburg. Verschillen in de ernst van de klachten zijn mogelijk verklaarbaar door verschillen in classificatie. Hierbij dient opgemerkt dat de classificatie van ernst in de Rotterdamse registratie subjectief werd ingevuld (oordeel van arts c.q. verpleegkundige), terwijl bij de GGD Oostelijk Zuid-Limburg aan bepaalde expliciete criteria werd getoetst (zie materiaal en methoden). Hoewel er in de beschreven registratie periode geen fatale bijwerkingen zijn geregistreerd, valt op dat van de totale groep klagers (123) tenminste vier personen (3,2%) zodanig ernstige klachten hadden, dat er een ziekenhuisopname, respectievelijk therapeutische begeleiding van de reiziger noodzakelijk was. Het is moeilijk om spontaan gemelde klachten als bijwerkingen van mefloquine te duiden. Een samen-

Jaargang 8 1997 nummer 12 ----------------------~-

hang tussen klacht(en) en mefloquine wordt waarschijnlijker naarmate de klacht is ontstaan na inname van de tablet, liefst binnen 24 uur in verband met het farmacokinetisch profiel van mefloquine, dezelfde klacht nooit eerder werd ervaren, indien van toepassing de klacht nooit eerder voor een dergelijke reis werd ervaren, de klacht werd na inname van elke tablet, eerder klachten van Lariam$ werden ervaren, géén gelijktijdig andere medicatie werd genomen en gelijktijdige (vergelijkbare) ziekten bestonden. Om een absoluut onderscheid te maken tussen klachten die veroorzaakt worden door farmacologische werking van mefloquine (bijwerkingen) en klachten die gedurende de profYlaxe zijn opgetreden door oorzaken is in individuele gevallen niet mogelijk. Dit kan alleen collectief in gecontroleerd onderzoek. Er kan een aantal redenen worden genoemd, waarom er relatiefveel klachten bij Lariamgebruik worden gemeld. Ten eerste kan er sprake zijn van een verschil in klachten beleving; immers, het is aannemelijk dat een bijwerking van een middel dat profYlactisch door een gezond persoon wordt gebruikt eerder zal leiden tot een melding dan een vergelijkbare bijwerking van een middel dat therapeuTen tweede speelt de attitude van de ten op:~lCJtlte heid van het gebruikte middel, mede de media aandacht, waarschijnlijk een v"'"""'u1..,.c in de perceptie van mogelijke bijwerkingen. In dit onderzoek kan niet worden dat klachten veroorzaakt door reis gebonden stress ten onrechte worden toegeschreven aan Lariam"'. Het is niet duidelijk waarom bij een relatief hoog van de klagers (11·25%) vergelijkbare klachtenpatronen bij partners of andere reisgenoten werden vermeld. Ondanks deze kanttekeningen ten opzichte van de incidentie van spontaan gemelde klachten, kan de relatief hoge incidentie van neuropsychiatrische klachten bij reizigers met Lariam• niet volledig worden toe'""''rnr.,,.,.,n aan factoren anders dan het middel zelf. Wij concluderen dan ook dat het profYlactisch ge. bruik van mefloquine gepaard met een aantal

ongewenste reacties. Met name de specifieke e:e!e:e,terts van de registratie van de GGD Oostelijk Lulu"'""'"'"" suggereren een causaal verband, hoewel dat niet ledig kan worden vastgesteld met dit type niet gecontroleerd onderzoek. Het welslagen van de malaria-profYlaxe strategie is afhankelijk van de acuraatheid van informatie over lokale malaria-infectiedruk, efficacy van het middel, compliance, de bijwerkingen en de overedingskracht van de reizigers adviseur. Voor een zinvolle keuze van de soort malariaprofYlaxe moet het te lopen malariarisico afgewogen kunnen worden tegen het risico van bijwerkingen. Dit betekent dat er behoefte bestaat aan een actueel inzicht in malaria-infectiedruk c.q. transmissierisico voor de reiziger in de verschillende reisbestemmingen. Momenteel wordt er in Nederland nog nauwelijks onderscheid gemaakt tussen landen met verschillende infectiedruk in de indicatie voor malaria-profYlaxe. Behrens8 geeft aan dat de infectiedruk van malaria voor reizigers het hoogst is in West Afrika met 2.400 malaria gevallen per 100.000 reizigers die zonder profYlaxe een maand in het gebied verblijven. Voor Zuid Amerika liggen de risico's veel lager, circa 50 per 100.000 persoonmaanden, terwijl het Verre Oosten hier tussen in ligt (30-250 per 100.000 persoonmaanden). Deze gegevens zijn verwerkt in tabel 5, en worden vergeleken met de verwachtte frequentie van ongewenste reacties, zoals gevonden in de bijwerkingen registraties van beide GGD' en. De risico's van zeer ernstige c.q. fatale bijwerkingen zijn gesteld, conform de bijsluiter informatie, op 1:13000 personen bij profYlactisch gebruik Tabel 5 is uiteraard een simplificatie van de werkelijkheid. Wij realiseren ons dat er bijvoorbeeld ook in Zuid-Amerika pockets met hogere infectiedruk voor malaria zullen bestaan. Maar de essentie van deze aanpak is dat met dergelijke epidemiologische informatie een duidelijkere afweging mogelijk is in het voorschrijven van malaria-profYlaxe. Immers uit oogpunt van collectieve preventie zou het zinloos zijn om een malaria-risico van een populatie te vervangen door een veel groter risico van bijwerkin·

Tabel 5: Risicovergelijking malaria en (vermeende) bijwerkingen mefloquine. Hoog risico (West Africa) per 100.000 persoonmaanden klinische malaria (zonder profylaxe) mortaliteit malaria ongewenste reacties mefloquine profylaxe c.q. fatale bijwerkingen (1:13.000) zeer

2.400

Laag risico (Zuid Amerika) per 100.000 persoonmaanden 50

48

1

3.300-5.500

3.300-5.500

7,6

7,6

-------------------------------------------------------Jaargang8 1997 nummer 12

gen. Het recent uitgekomen malariabulletin (december 1997) doet een duidelijke stap in deze richting door onderscheid te maken in gebieden met hoge transmissie en gebieden met middelmatige transmissie van malaria, zonder dat deze transmissie overigens nader wordt gekwantificeerd. 9 Wellicht dat in toekomstige malariabulletins deze aanpak verder kan worden uitgewerkt zodra er hardere gegevens beschikbaar zijn over zowel de incidentie van 'ware' bijwerkingen van proi}rlactica als gekwantificeerde data over malaria-transmissie.

INFECTIEZIEKTEN BUllETIN

view of spontaneous reports of severe psychiatrie reactions and convulsions. 1 Trop Med Hyg 1992; 95: 167-79. 3} Weinke T. Trautmann M, Held T. Weber G, Eichenlaub D, Reischer K, Kern W, Pohle HD. Neumpsychiatrie side effects after the use of mef!oquine. Am 1 Trap Med Hyg 1991; 45(1): 86-91. 4) Siemins GHA, Dolmans WMY, Kaay van der H1, Leentvaar-Kuijpers A, Stuiver PC, Wetsteyn 1CFM. Staatstoezicht op de volksgezondheid. IGZ Bulletin Malariaprofylaxe, 7e herziene druk. Rijswijk maart 1996.

5) Malariaprofylaxe: adviezen wederom aangepast (brief aan de redactie). De werkgroep Malariaprofylaxe. I'
Literatuur

1)

Hoebe C, Munter de 1. Thijs C. Adverse effects and compliance with mef!oquine or proguanil antimalarial chemoprophylaxis.

Eur 1 Clin Pharmacol 1997; 52: 269-75. 2) Bern 11, Kerr L, Struerchler D. Mefloquine prophylaxis: an over-

6} Anoniem. Psychische reacties op mef!oquine (Lariam). Geneesmiddelen bulletin 1996; 30 (4): 4 7) Grootheest van AC. Bijwerkingen van geneesmiddelen, Lareb, Lariam en Lariekoek. Med Contact 1997; 52 (37): 1150-1. 8) Behrens RH. Risk Benefit analysis in malaria for travellers. Risico's van reizen in de tropen. PAOG Nijmegen, 30 oktober 1992. 9) Malariaprofylaxe Bulletin 1997, Amsterdam oktober 1997

Neuropsychiatrische bijwerkingen van malariaprofylaxe. Feit of fabel? F.G.J. Cobelens*

Inleiding Berichten over neuropsychiatrische bijwerkingen (NPB) van mefloquine (MQ, Lariam-R)"' hebben geleid tot twijfel aan de geschiktheid van MQ als eerste lijns middel voor malariaprotylaxe. 1 Hoewel onderzoeken wat dit betreft geen verschil lijken te tonen tussen MQ en andere profYlaxe, leeft bij het publiek en menig voorschrijvende arts de overtuiging dat MQ-gebruik wel degelijk een verhoogd risico op neuropsychiatrische klachten inhoudt. Deze controverse over het belang van NPB is onlangs aangewakkerd door tl.-vee literatuuroverzichten die tot geheel verschillende conclusies komen. 2 •3 Vormen NPB nu wel of niet een reëel probleem bij MQ-gebruik, en dient dit reden te zijn om dit middel niet langer op grote schaal voor te schrijven? Bij MQ-gebruik is een breed scala aan NPB gemeld, variërend van milde duizeligheid, slapeloosheid en concentratiestoornissen tot convulsies en psychotische reacties. 4 •5 Om het belang van dergelijke bijwer')

Academisch Medisch Centrum, Afdeling Inwendige Geneeskunde, Onderafdeling Infectieziekten, Tropische Geneeskunde en AIDS, F.G.J. Cobelens, arts-epidemioloog

268

kingen en een causale relatie met het middel vast te stellen moet de incidentie worden afgezet tegen de achtergrondfrequentie van dit soort klachten in een controlegroep die een placebo of een ander profYlacticum gebruikt. Idealiter wordt de toewijzing van het middel gerandomiseerd, en worden proefpersonen en onderzoekers voor het gebruikte middel geblindeerd. Omdat dergelijk onderzoek bij reizigers moeilijk uitvoerbaar is, is een belangrijk deel van de huidige inzichten gebaseerd op niet-gerandomiseerde, observationele studies. Enkele hiervan zijn als 'klassiek' te beschouwen door hun grote invloed op de acceptatie van MQals eerste lijns-protylacticum.

~Klassieke,

niet-gerandomiseerde

onderzoeken Aanvankelijk zijn de onderzoeken van Steffen et al. onder ca. 100.000 Europese reizigers in Oost Afrika6 , en van Lobel et al onder 1322 Amerikaanse Peace Corps Volunteers in West Afrika 7 bepalend geweest. Hoewel het eerste onderzoek vijf tot acht keer hogere incidenties vond van hoofdpijn, duizeligheid, depressie en slapeloosheid onder MQ-gebruikers dan

jaargang 8 1997 nummer 12 -----------------------~

onder reizigers zonder profYlaxe, toonden beide onderzoeken slechts niet-significante verschillen in vergelijking tot gebruikers van chloroquine (CQl of CQ plus proguanil (CQJPG). Ook de incidentie van ernstige NPB was gelijk, en kwam overeen met de geschatte incidentie van ernstige NPB van MQ op grond van meldingsregistraties (circa 1:10.000 profYlaxe kuren). 5 Deze onderzoeken kunnen echter door hun opzet belangrijke verschillen hebben gemist. Het risico op NPB bij MQkan zijn onderschat doordat een deel van de respondenten met CQ of CQJPG deze profYlaxe heeft "'""r"""'"'''"""""" omdat men reeds een verhoogd risico op NPB had (sevoor onderliggende leetie bias). Er is niet factoren die de gevonden verschillen (of juist het gebrek daaraan) verklaren, zoals leeftijd, geslacht, pre-existente morbiditeit en co-medicatie (confounOok was de wijze van vastleggen van NPB, die immers in mate subjectief zijn, niet gestandaardiseerd en gevalideerd voor de onderzochte populatie, zodat onduidelijk blijft wat onder bijvoorbeeld 'slapeloosheid' wordt verstaan. definitie van 'ernstige bijwerkinDe '"'"''·""'-~"''"·u'"' en/of leidend tot langdurige invalidering) staat geen verder ontoe naar ervaren ernst van de klachten. Bij malariaprofYlaxe, die immers wordt gebruikt door gezonde personen ter voorkoming van ziekte, kunnen ook bijwerkingen als onacceptabel worden beschouwd indien deze leiden tot bijvoorbeeld het onderbreken van de reis. Barrett et al. trachtten hiermee rekening te houden in een onderzoek onder 2395 Britse die MQ of CQJPG hadden gebruikt, door de klachten in te delen naar vier graden van ernst en een onafhankelijk panel te laten beoordelen of deze geïnterfereerd hadden met de beoogde activiteiten tijdens de reis. 8 De incidentie van NPB was voor alle graden van ernst hoger in de MQ:groep; interfererende NPB kwamen significant vaker voor in de MQ: dan in de CQ:groep (0,7 vs 0,1%). Deze uitkomsten hebben grote invloed op het Britse profYlaxe beleid, waarin de indicaties voor MQ inmiddels zijn beperkt. 9 Ook dit onderzoek is evenwel aan kritiek onderhevig. Er is niet gecorrigeerd voor confounding, en het werd uitgevoerd in een periode (1993-95) dat onder het Britse publiek de mening begon post te vatten dat 'Lariam de pil is waar gek van wordt'. Dat dit geleid heeft tot selectieve overtegenwoordiging van klagers over MQ wordt gesuggereerd door het tussen MQ (60%) en CQ/PG-gebruikers (79%). Omdat verwacht mag worden dat dit hoofdzakelijk de minder ernstige bijwerkingen zal het verschil met name de subjectief meer als ernstig ervaren bijwerkingen betreffen.

Gerondamiseerde onderzoeken Inmiddels is een aantal gerandomiseerde onderzoeken naar bijwerkingen van MQ gepubliceerd. In enkele placebo-gecontroleerde studies zijn aan de hand van objectieve parameters invloeden op (psycho)motorische functies onderzocht. 10•11•12 Hoewel het om kleine aantallen ging, zijn deze in geen van deze onderzoeken aangetoond. Met betrekking tot subjectieve tolerantie van MQ verrichtten Croft en Garner een meta-analyse van gerandamiseerde onderzoeken (op één na geblindeerd) onder niet-immune volwassenen, met als primaire uitkomst het percentage deelnemers dat de profYlaxe voortijdig staakte (non-compliance) en als secundaire uitkomst de incidentie van depressie, nachtmerries, moeheid, hoofdpijn en slapeloosheid.U In vijf placebo-gecontroleerde onderzoeken (n=784) was de non-compliance bij MQsignificant groter (odds ratio (OR) 3,5; 95% betrouwbaarheidsinterval 1,4-8,6). Alleen de incidentie van slaapstoornissen was hoger bij MQ(OR 8,1), maar dit was net niet significant (95% BI 0,8-82,1). Uit zes onderzoeken die MQ vergeleken met andere profYlaxe (n=1988) bleken geen verschillen in non-compliance (OR 1,3; 0,7-2,4) of in de incidentie van alle bijwerkingen tezamen (OR 1,0; 0,8-1,3). Van individuele NPB kwamen slapeloosheid (OR 1,6; 1,2-2,3) en vermoeidheid (OR 1,6; 1,0-2,4) vaker voor bij MQ:gebruik. De auteurs concludeerden dat MQ niet is voor grootschalig gebruik, en gereserveerd dient te worden voor profYlaxe onder bepaalde groepen met een hoog risico op chloroquine-resistente malaria, hetgeen gezien de geringe verschillen met alternatieve profYlaxe wat voorbarig lijkt. De meta-analyse laat een aantal vragen onbeantwoord. De placebo-gecontroleerde onderzoeken vonden niet plaats onder de omstandigheden van een tropenreis, terwijl het optreden van NPB bij MQkan samenhangen met deze omstandigheden (interactie). De 'veldonderzoeken' in de tropen, waarbij wel werd vergeleken met andere profYlaxe, zijn alle verricht onder militairen. Het betrof (vrijwel) uitsluitend mannen, zodat over vrouwen geen uitspraak kan worden gedaan. Ook maakt de min of meer gedwongen compliance met profYlaxe tijdens militaire oefeningen de generaliseerbaarheid van de uitkomstmaat 'non-compliance' naar reizigers twijfelachtig. De vergelijking wordt vertroebeld door de verschillende profYlaxeregimes in de controlegroepen (CQ, CQJPG of doxycycline) en door de aanzienlijke uitval in tenminste één onderzoek. 13 Tenslotte werd slechts zelden gebruik gemaakt van gestandaardiseerde en gevalideerde methoden voor het vastleggen van NPB. In één van de geblindeerde trials, die onder Amerikaanse mariniers geen verschillen vond in spontaan gemelde NPB, wer-

269

-------------------------------------------------------jaargang8 1997 nummer 12

den als secundaire uitkomst gevalideerde vragenlijsten voor subjectief welbevinden afgenomen waaruit een geheel ander beeld naar voren kwam. 14 Na zes weken profylaxe bestond in de MQ-groep significant meer depressieve stemming (17 vs 6%) en verhoogde irriteerbaarheid (14 vs 6%); ook met een gevalideerde vragenlijst voor stemmingsstoornissen bleek onder MQ-gebruikers tweemaal zoveel depressie voor te komen.

Overige niet-gerandomiseerde onderzoeken De vele overige niet-gerandomiseerde onderzoeken leiden aan dezelfde methodologische tekortkomingen als de eerder genoemde 'klassieke' studies. Daarbij is een deel ook nog eens gebaseerd op telefonische enquètes.15·16 Doordat de onderzoeker op de hoogte was van het gebruikte middel wordt het antwoord gemakkelijk door diens vooroordelen gekleurd. Ook zijn de aantallen onderzochte reizigers vaak te klein om verschillen als significant te onderkennen, waarbij 'geen bewijs voor verschil' soms ten onrechte als 'bewijs voor geen verschil' wordt aangemerkt. 17•18 Deze onderzoeken voegen dan ook nauwelijks betrouwbare gegevens toe. Een gunstige uitzondering vormt een retrospectief cohortonderzoek onder 1227 Nederlandse tropenreizigers, gebaseerd op schriftelijke enquêtes met gevalideerde vastlegging van de klachten, waarin tevens werd gezocht naar risicofactoren die het optreden van NPB bij MQ kunnen voorspellen. 19 Na correctie voor verschillen in geslacht, leeftijd, reisbestemming, aard van de reis en alcoholgebruik werd een verhoogd risico bij MQ-gebruik in vergelijking tot geen profylaxe gevonden voor slapeloosheid (relatief risico RR=1,6; 95% BI 1,1-2,4), dat vrijwel geheel was terug te voeren op een verhoogd risico onder vrouwen (RR=2,4; 1,24,6). Ook de kans op nachtmerries was bij MQgebruik verhoogd, met name onder vrouwen (RR=3,3; 0,9-11,4) en onder alcoholgebruikers (RR=3, 7; 95% 1,1-12, 7), hoewel alcoholgebruik de kans op slapeloosheid verminderde.

INFECTIEZIEKTEN BULLETIN

hoogd risico op slapeloosheid bij MQ is de meest consistente bevinding. Vrouwen lijken meer vatbaar voor NPB van MQdan mannen, en mogelijk bestaat bij MQ een verhoogd risico op subjectief als ernstig ervaren bijwerkingen. Het gaat evenwel om kleine absolute risico's. Ervan uitgaand dat CQ, al dan niet in combinatie met PG, als voldoende veilig wordt beschouwd om op grote schaal te worden toegepast, lijkt één en ander geen overtuigende reden om MQ niet langer als eerste lijns-profylacticum toe te passen, zeker gezien de superieure bescherming. 2 Wel is meer kennis nodig over risicofactoren voor NPB bij MQ-gebruik, opdat uiteindelijk voor de individuele reiziger een 'evidence-based' afweging kan worden gemaakt tussen malaria risico en kans op bijwerkingen.

Literatuur

1)

Cook GC. Mefloquine taxicity should limit its use to treatment alone. BM] 1996;311 :190-1.

2)

Label HO, Kozarsky PE. Update on prevention of malaria for

3)

Croft A, Garner P. Mefloquine to prevent malaria: a systematic

travelers. ]AMA 1997;278:1767-71. review of trials. Br Med] 1997;315:1412-6. 4}

Riemsdijk MM, STicker BHCh. Bijwerkingen van malariaprofy-

5)

Philips-Howard PA, Ter Kuile FO. CNS adverse events associated

laxe. InfBull1997;8:242-5. with antimalarial agents. Drug Saf1995;12:370-83. 6)

Steffen R, Fuchs E, Schildknecht ], Naef U, Funk M, Schlagenhauf P, Phillips-Howard P, Nevill C, Stuerchler D. Mefloquine compared with other malaria chemoprophylactic regimens in tourists visiting Bast Africa. Lancet 1993;341 :1299-303.

7)

Label HO, Miani M, Eng T, Bernard KW; Hightower AW. Campbel! CC. Long-term malaria prophylaxis with weekly mefloquine. Lancet 1993;341 :848-51.

8)

Barrett P], Emmins PD, Clarke PD, Bradley DJ. Comparison of adverse events associated with use of mefloquine and combination of chloroquine and proguanil as antimalrial prophylaxis: postal and telephone survey oftravellers. BM] 1996;313:525-8.

9)

Bradley DJ, Warhurst DC. Guidelines for the prevention of malaria in traveilers from the United Kingdom. Comm Dis Rev 1997;7:R137-52.

10} Schlagenhauf P, Label H, Steffen R, ]ohnson R, Popp K, Tschopp A, Letz R, Crevoisier C. Toleranee of mefloquine by Swissair trai-

nee pilots. Am] Trap Med Hyg 1997;56:23540. 11) Vuurman EFPM, Muntjewerff ND, Uiterwijk MMC, van Veggel

Conclusie

LMA, Crevoisier C, Haglund L. Effects of mefloquine alone and with alcohol on psychomator and driving performance. Eur]

Ondanks problemen met betrekking tot vergelijkbaarheid en generaliseerbaarheid van onderzoeksgegevens, lijkt de conclusie gerechtvaardigd dat het aanvankelijke beeld, dat MQ-profylaxe niet méér neumpsychiatrische klachten veroorzaakt dan profylaxe met CQ of CQJPG, moet worden bijgesteld. Een ver27Q

Clin Pharmacol19%;50:475-82. 12) Davis TME, Dembo LG, Kaye-Eddie SA, Hewitt B], Hislop RG, Batty KT. Neurological, cardiovascular and metabolic effects of mefloquine in healthy volunteers: a double-blind, placeobo-controlled trial. Br] Clin Pharmacol 1996;42:415-21.

jaargang 8 1997 nummer 12 -------------------------~

13) Croft AMJ, Clayton TC, World M]. Side effects of mefloquine prophylaxis for malaria: an independent randomized controlled trial. Trans R Soc Trop Med Hyg 1997;91 :199-203. 14) Boudreau E, Schuster B, Sanchez ], Novakowski

w; ]ohnson R,

riam regimens. Trop Med Parasitol1993;44:257-65. 15) in German tourists: a prospective study on compliance and adverse reactions. J Travel Med 1996;3:148-55. 16) Hoebe C, Munter] de, and con1vl:lance with mefloquine or antimalarial chemoprophylaxis. Clin Pharmaco/1997;52:269-75.

17) Walters BA, Bosje T, Luinstra-Passchier M]. Niet meer klachten mefloquinegebruik dan bij malariaprofylaxe met andere middelen. Ned Tijdschr Geneeskd 1997;141:3314 18) Cobelens

Van Thiel PPAM. Niet meer klachten bij mefloqut-

negebruik dan bij malariaprofYlaxe met andere middelen. Ned Geneeskd 1997;141:794-5. 19) Van Riemsdijk MM, van de1· Klauw MM, van Heest JAC, Reedeker FR, Ligthelm RJ, Herings MRC, Stricker BHCh. Neuropsychiatric of antimalarials. Eur J Clin Pharmacol 1997;52:1-6.

Schistosomiasis uit Malawi en de Okavango, een groeps souvenir. ft}. Ligthelm

*

Samenvatting

Summary

Twee reisgezelschappen naar Zuidelijk Afrika worden beschreven die schistosomiasis opliepen na gezamenlijke zwempartijen. De twee sleuteldie beiden een Katayama syndroom ontwikkelden, worden beschreven en het detective werk dat de andere reisgenoten in kaart bracht. lnf Bull 1997; 8( 12): 271-3

Two groups of traveilers are described who acquired schistosomiasis in respectively Malawi and the Okavango delta. The two key patients

Inleiding Bij herhaling worden reisgezelschappen die op vakantie gezamenlijk een schistosomiasis infectie op liepen. 1•2 Recent werden twee reis groepen gezien die respectievelijk in Malawi en de Okavango hadden gezwommen. Zowel Malawi als het Okavango gebied in Namibië behoren de laatste jaren tot populaire onderdelen van rondreizen door Zuidelijk Afrika. Malawi is gelegen aan Lake Malawi in Zuidelijk Afrika en maakte voorheen deel uit van de Britse kolonie van Rhodesië. De Okavango is een rivierengebied dat op de grens van Angola, Zambia, Namibië en Botswana ligt. Beide gebieden zijn endemisch voor schistosomiasis. Schistosomiasis (Bilharzia) is een parasitaire infectie veroorzaakt door een trematode. Als tus-

*)

Havenziekenhuis en Instituut voor de Tropen. R.J. Ligthelm, internist-tropenarts

were both seen with a Katayama syndrome. lnf Bull 1997; 8( 12): 271-3

sengastheer functioneren zoetwaterslakken. Deze scheiden de larven af wanneer via een chemisch proces de aanwezigheid van mensen in het water wordt geregistreerd. De larven worden uitgescheiden door de slak en weten binnen enkele seconden in het lichaam binnen te dringen. Wanneer veellarven tegelijkertijd binnendringen kan dit kortdurende jeukklachten geven, de zogenaamde 'swimmers itch'. Na hun verdere ontwikkeling in het menselijke lichaam tot volwassen worm welke bij non-immune patiënten, dit zijn die patiënten die nooit eerder met schistosomiasis in aanraking zijn geweest, tot een Loeffier achtig syndroom, in dit geval Katayama syndroom genoemd, aanleiding kan geven. Loeffier beschreef in de vorige eeuw een syndroom van allergische klachten dat optreed na besmetting met wormen. Tijdens de ontwikkeling van larve tot volwassen worm treden klachten op van jeuk, koorts, urticaria en vaak asthmatische verschijnselen. Bij schistosomiasis wordt dit syndroom van klachten Katayama genoemd naar een dis-

-------------------------------------------------------Jaargang8 1997 nummer 12

trict in Japan waar het syndroom onder krijgsgevangenen werd beschreven die voor het eerst besmet werden met de S.Japonica. Na de besmetting en de ontwikkeling tot volwassen worm nestelen de wormen zich op een voor elk type specifieke plaats in de aderen. Voor de S.Mansoni is dit in de aderen achter het sigmoid en rectum, voor de S.Haematobium in de plexus vesicalis. 3 Ernstige late complicaties worden veroorzaakt door eieren die embolisch versleept worden. In uitzonderlijke gevallen kan dit tot ernstige ziektebeelden aanleiding geven. Onder de lokale bevolking in endemische schistosomiasis gebieden zijn dit vooral leverproblemen(pipe stem fibrosis), een vorm van levercirrhose. Bij expatriates en reizigers is dit zeldzaam maar worden van tijd tot tijd ernstige neurologische problemen gezien tengevolge van granulomen die rondom het myelum zijn ontstaan.

Casus 1 : Een 32 jarige jongeman werd gezien 3 weken na terugkeer van een groepsreis door onder andere Malawi. In Malawi had het gezelschap meerdere malen in Lake Malawi gezwommen, dit met de verzekering van de lokale reisgids dat sedert jaren er in Malawi geen schistosomiasis meer voorkwam. De dag na zijn laatste zwemtocht had onze patiënt 's morgens bij het ontwaken heftige jeukende uitslag op beide onderbenen en voeten, die na een dag weer verdwenen was. Op de terugreis naar Nederland, 10 dagen later voelde hij zich onwel, hij was rillerig had een grieperig gevoel en had enkele vluchtige urticariae op de ledematen gezien. Nadat elders in verband met deze klachten malaria werd uitgesloten zagen wij hem op verzoek van zijn huisarts in verband met persisterende klachten waarbij hij inmiddels een hinderlijke droge hoest had ontwikkeld. Bij onderzoek werd een matig zieke man gezien met een temperatuur van 37.9 graden, en een pols van 88 regulair aequaal per minuut bij wie verder geen afwijkingen werden gevonden. Een thorax foto liet geen afwijkingen zien. De voornaamste bevindingen in het laboratorium waren een hypereosinofilie van 2,45 x 10.9/l en discrete lever functiestoornissen. De diagnose werd gesteld op een mild belopend Katayama syndroom tengevolge van een infectie met schistosomiasis, dit werd later bevestigd door de serologie die een hoge Elisa en een hoge IFA titer liet zien. Een aantal weken later scheidde hij in de ontlasting zowel levende als dode eieren van S.mansoni uit. Behandeling met praziquantrel volgde. De avond van de initiële diagnose bezocht hij in Brussel de reünie van zijn reisgezelschap, een echtpaar was niet aanwezig daar ze ernstig ziek in Luxurnburg opgenomen lagen in een ziekenhuis, via bemiddeling van onze patiënt nam hun behandelend specialist de week daarop contact op en kon een waarschijn272

INFECTIEZIEKTEN BULLETIN

lijkheidsdiagnose van Katayama syndroom worden gesteld, welke later inderdaad bevestigd werd door serologisch onderzoek. Van het verdere gezelschap hebben 12 mensen zich in België laten onderzoeken bij 10 van hen werd een recente schistosomiasis infectie gediagnostiseerd. Een reisgenoot wendde zich tot ons en bleek een dubbelinfectie met S.haematobium en S.mansoni te hebben. Zijn echtgenote, die niet gezwommen had zag na overleg af van verder onderzoek.

Casus 2: betrof een 29 jarige vrouw die twee weken na terugkeer van een rondreis door Zuidelijk Afrika in een ziekenhuis werd opgenomen. Zij verbleef daar 3 weken, zonder dat een diagnose gesteld kon worden. De ontslagbrief stelde als diagnose: "eosinofiel syndroom e.c.i., met verergering na prednison therapie", haar exotische reis werd niet vermeld. Op verzoek van haar huisarts die het beloop onbevredigend vond werd zij een week later bij ons opgenomen. Een vermoeide jonge vrouw met een frequente droge hoest, iets conjunctivitis en een net palpabele gevoelige lever werd gezien. Het laboratorium liet een hypereosinofilie zien van 4,56 x 10.9/l en ernstige lever functiestoornissen (o.a.: SGOT 840 Efl, SGPT 1240 E/1). Serologisch onderzoek liet zeer hoge Elisa en IFA titers voor schistosomiasis zien, even als positieve IgM antistoffen tegen cytomegalie(CMV) en Hepatitis A. Patiënte was gevaccineerd tegen hepatitis A. In een latere fase ontwikkelde zij positieve IgG antistoffen tegen CMV en Hepatitis A. Pas na 6 maanden scheidde zij een beperkt aantal S.Mansoni eieren uit. Bij het uitvragen van haar reisanamnese bleek zij gepoedeld te hebben in de Okavango delta, evenals de rest van haar gezelschap. Men verkeerde in de veronderstelling dat er geen infectie opgedaan kon worden met schistosomiasis door de zeer lage water stand. Via bemiddeling van haar reisagent werd de rest van het gezelschap opgeroepen zich te melden voor verder onderzoek, in totaal waren via onze polikliniek of via hun huisarts 17 mensen gescreend. Vier die niet in contact met het water waren geweest waren niet besmet. Bij alle andere 13 reizigers werden serologische aanwijzingen voor een recente besmetting gevonden, bij 7 werden eieren van S.Mansoni aangetoond. Een patiënt was ernstig ziek geweest, twee hadden een 'swimmers itch' gehad, alle anderen waren asymptomatisch. Onze patiënte die naast haar Katayama syndroom ook nog een acute Cytomegalie infectie had en een acute Hepatitis A, ondanks adequate vaccinatie, herstelde zeer langzaam en kon pas na ruim een jaar haar werk volledig hervatten.

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - J a a r g a n g 8 1997 nummer 11

Bespreking Twee reisgezelschappen worden besproken die bei· den voor een groot deel tijdens een reis door tropisch Afrika besmet bleken te met schistosomiasis. In beide gezelschappen bewoog het klinisch scala zich tussen patiënten met een syndroom en asymptomatische dragers. Het fenomeen van reis· gedie door tezamen te zwemmen gezamenlijk schistosomiasis opdoen begint een bekend fenomeen te worden in deze tijd van groepsreizen. Eerder beschreef Visser 1 al 2 reisgezelschappen naar de Dogon, Mali die hetzelfde overkwamen. Slee2 deed "''"·"""·""b van zijn gezinsinfectie op een reis naar Malawi. geleden deed Stuiver4 reeds melding van een groepsbesmetting onder zogenaamde Felluka rei· naar Op het wereldcongres voor Travel Medidne in 1990 van een Spaanse groep die in de Dogon, Mali besmet waren. Recent meldde Loutan twee Franse groepen die in Burkina Faso besmet werden. 5 Het is zaak bij ziekte na een reis aan het Katayama syndroom te denken, bij onze bei· den sleutelpatiënten werd bij hun initiële artsencon· tact in Nederland de diagnose niet Via hen werden in ieder 3 achterhaald die ziek waren met een Katayama ziekte'""''1'>'1v''"' niet was overwogen. Ook bij

ernstige complicaties door de embolische lokalisatie van S.eieren in het centrale zenuwstelsel. 6 Daar het Katayama syndroom, zoals hier nog eens aangetoond wordt, met forse morbiditeit gepaard gaat dienen rei· zigers gewaarschuwd te worden voor het risico op be· smetting dat ze lopen. In de beide hier beschreven groepen was de voorlichting onjuist en niet adequaat . Daarnaast brengt schistosomiasis morbiditeit met zich mee in de vorm van het Katayama syndroom, maar ook in late acute schistosomiasis myelitis zoals toch met een zekere regelmaat gemeld wordt. 5

Literatuur 1)

a.mnmn:nJ.velPrç

returning from Mali, West Africa. Cl in In-

20(2) . 280·5. 2) Geneeskd 1995; 42:2158-9. 3)

Atlas

distributton

Presses Universitaires de Bordeaux 1987. ISBN -2-86781..060-4 4)

Stuiver PC. Acute schistosomiasis na zwemmen in de Nijl tij· dens een Felluka reis. Ned

5) Loutan L, Farinel!i

Geneeskd 1986;

270-1.

Robert CF. Acute schistosomiasis or Kataya·

ma svnaro,me: apropos 1996; 6)

se te stellen vanwege de, overigens kleine, kans op

Visser-LG, Polderman·AM, Stuiver PC. Outbreak of schistosomia·

mini-epidemics. Schweiz Med Wschr

1482-6.

Schistosomiasis in U.S. Peace Corps vo!unteers · Malawi. MMvVR v\lkly Rep

30; 42(29): 565-70.

Met (yak- )melk meer mans? Inleiding Reizen naar de tropen wordt een steeds gemakke· lijker avontuur. In enkele uren kan worden beslist of om het even naar Zuid Amerika of Azië wordt gereisd en bij een zogenaamde 'last-minute trip' kan men zelfs binnen enkele dagen vertrekken naar een land waar de omstandigheden fundamenteel verschillen van die in Nederland. Een 53-jarige man werd opgenomen met een ziek· tebeeld, gekenmerkt door koorts, hoofd- en spierpijn na terugkomst uit China waar hij met een gezelschap van 10 personen een rondreis maakte. Het gezelschap bezocht een bergdorp waar onder andere yakmelk en ·boter werd genuttigd. Het aanvullende onderzoek leverde een granulomateuze hepatitis op en uit het biopt werd Brucella melitensis gekweekt, de serologi-

sche reacties B. abortus en B. melitensis waren sterk positief, werd behandeld met rifampicine, gentamycine en doxycycline en genas zonder restverschijnselen.

Het gezelschop Van het gezelschap bleken acht leden koorts, zeven hoofdpijn en zes heftige spierpijn te hebben gehad. De verschijnselen begonnen gemiddeld drie weken na het nuttigen van de yakmelk. Bij acht leden waren antistoffen tegen B. abortus en B. melitensis aantoonbaar met titers variërend van 1:640 tot 1:5120. Zes leden van het gezelschap werden behandeld met antibiotica, meest doxycycline en alle genazen zonder restverschijnselen. De duur tussen het 273

-------------------------------------------------------JaargangB 1997 nummer 12

INFECTIEZIElTEN BULLETIN

2000 " 1800

i

11!1990 •

1995

Gl 2000 0 2010

1600 i

l~ j

i

1200

i

1000 '

800

'

600 ~ -

200

0. Afröa

Figuur 1: Reizen vanuit Nederland (in duizenden) 1995 versus 1995 en te verwachten reisgedrag in 2000 en 210.

begin en geheel verdwijnen van de klachten varieerde echter van vier tot twaalf weken. Twee leden van het gezelschap hadden in het g~ heel geen klachten; één lid was wegens ziekte in het hotel gebleven en de ander was de reisleidster, die geen yakmelk had gedronken.

Bespreking Brucellose, meestal veroorzaakt door Brucella abortus of B. melitensis, komt wereldwijd voor. Het wordt in Nederland niet frequent gediagnostiseerd, gemid" deld 4 maal per jaar. De ziekte wordt veroorzaakt door een gram-negatief coccoid staafje en wordt dikwijls overgebracht via besmette, ongekookte of ongepasteur" iseerde melk producten. Het is een koorstend ziekt~ beeld dat gekenmerkt wordt door koorts met koude rillingen en zweten, gepaard gaand met heftige hoofdpijn en spierpijn. In 40% van de gevallen ontstaat ost~ omyelitis, in 15% longverschijnselen. Neurologische, hepatobiliaire en cardiovasculaire (endocarditis) complicaties komen minder frequent voor. De diagnose wordt gesteld door middel van kweken van bloed, beenmerg en specifieke weefsels (leverbiopt). Serologi" sche reacties zijn een nuttig hulpmiddel. De behandeling van keuze is rifampicine met een aminoglycoside of doxycycline gedurende zes weken. De ziekte recidiveert nogal eens, meestal wanneer

274

niet voldoende is behandeld, of indien er een focale infectie is ontstaan. In tweederde van de gevallen blijven de patiënten klachten van algemene malaise. hoofdpijn en spierpijn houden, zonder dat objectieve tekenen van een persisterende of recidiverende infec" tie wordt gevonden. Bij reizigers die met koorts uit de (sub)tropen t~ rugkeren moet brucellose worden overwogen indien ongepasteuriseerde melk producten werden genuttigd. Kweek en serologie kunnen dan tot een diagnose leiden.

D. Overbosch, internist, Havenziekenhuis, Rotterdam P. Speelman, internist, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam

Jaargang 8 1997 nummer 1 2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Influenza A(HSN I): stand van zaken Inleiding Een influenzavirus dat tot voor kort alleen bij vogels voorkwam, is sinds mei bij vier personen in Hong Kong aangetoond; twee van deze personen zijn overleden aan complicaties van deze griep. Het Nationaal Influenza Centrum (NIC; Mdeling Virologie van de Erasmusuniversiteit en het RIVM) heeft in augustus aange· toond dat het een influenzavirus A(H5N1) betreft. 1 Omdat H5 een nieuw antigeen is voor de mens, heeft de mens geen antistoffen tegen dit virus. In een derge· lijke situatie is het zeer belangrijk te weten of het virus zonder tussenkomst van dieren van mens op mens overdraagbaar is. Tot nu toe is er geen enkel geval waarin de besmetting via mensen verliep.

Stand van zaken Het eerste geval van influenza A(H5N1) werd be· kend in augustus 1997. Het betrof een jongetje van 3 jaar uit Hong Kong dat op 21 mei was overleden aan complicaties van longontsteking en mogelijk Reye syndroom.2 Het jongetje heeft het virus waarschijnlijk gekregen van besmette kippen op een boerderij waar hij was, kort voordat hij ziek werd. Er werden toen geen andere gevallen van H5N1-influenza gevonden ondanks intensieve epidemiologische follow-up van de lokale bevolking. Het tweede geval is een jongetje van 2 jaar uit Hong Kong dat in november in het ziekenhuis heeft gelegen maar inmiddels is hersteld. Op 7 december j .1. werden twee nieuwe gevallen van influenza A(H5N1) gemeld. Het derde geval is een 54-jarige man die op 29 november in het ziekenhuis opgenomen is en op 5 december is overleden aan complicaties ten gevolge van longontsteking. Het vierde geval is een 13-jarig meisje dat sinds 26 november in het ziekenhuis ligt. De infectiebron van de laatste drie gevallen is (nog) onbekend en wordt onderzocht. Er is geen direct contact geweest tussen de vier gevallen en er is geen bewijs dat ze een gemeenschappelijke infectiebron hebben. Tot nu toe zijn er geen aanwijzingen voor mensop-mens overdracht, ondanks intensief onderzoek van contacten van bekende gevallen. Overigens is er wel een uitbraak van influenza A(H5N1) geweest in kippen in China (provincie Guangdong) in februari en maart van dit jaar. Ongeveer 1,7 miljoen kippen zijn gestorven. In april is er een uitbraak geweest op drie kippen-boerderijen in Hong Kong waarbij 4500 kippen zijn gestorven. In Hong

Kong en het zuiden van China zijn circa 350 kippenboerderijen. Dertig procent van het pluimvee dat in China verkocht wordt voor consumptie wordt levend verhandeld op drukke markten waar veel contact is tussen pluimvee en mensen. Mogelijk is dit een plek waar transmissie kan optreden.

Nader onderzoek Door de WH'O-collaborating centra op het gebied van influenza (Atlanta, Londen, Tokyo en Melbourne) wordt het influenzavirus A(H5N1) intensief onderzocht. Het NIC is hier ook bij betrokken. In Hong Kongis er een spedaal influenza-team aan het werk waaronder gezondheidszorg-autoriteiten uit Hong Kong en virologen en epidemiologen van de US Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Belang· rijke vragen zijn wat de infectiebron van de bekende gevallen was, of het virus van mens tot mens overgedragen kan worden en hoe het virus overgaat van pluimvee op de mens. De surveillance onder mensen en pluimvee is geïntensiveerd en uitgebreid. Alle gezondheidszorg-organisaties in Hong Kong geïnformeerd over het nieuwe virus. De initiële klinische presentatie van A(H5N1) influenza was bij de vier bekende gevallen niet anders dan die van gewone griep. Complicaties zoals longontsteking ten gevolge van het virus, respiratory distress syndroom en nierfalen traden echter snel op bij drie gevallen. Vandaar dat artsen in Hong Kong geadviseerd wordt om alert te zijn op symptomen en complicaties van influenza en om, zodra influenza met complicaties klinisch is vastgesteld, de normale influenza-behandeling inclusief amantadine, te beginnen. Er is momenteel geen reden om vaccin te gaan maken omdat er geen aanwijzingen zijn dat het virus van mens op mens overgaat. Uit voorzorg wordt er toch onderzocht hoe er eventueel een vaccin ontwikkeld zou kunnen worden. De WH'O heeft de vaccinproducerende centra geïnformeerd.

Situatie in Nederland De periode van mogelijke influenza-activiteit in Nederland is net begonnen. Net als in voorgaande jaren is het NlVEL/RIVM-surveillance systeem in werking. Wekelijks worden zowel monsters van huisartsals van ziekenhuispatiënten onderzocht. Tot nu toe is er nog geen influenzavirus geïsoleerd in Nederland 275

-------------------------------------------------------Jaargang8 1997 nummer 12

en worden er weinig influenza-achtige ziektebeelden gemeld door huisartsen afkomstig uit het hele land. Ook elders op het noordelijk halfrond is de influenzaactiviteit laag. Wel worden er in andere landen sporadisch influenzavirussen geïsoleerd. Het huidige influenza-vaccin bevat componenten van drie typen influenza-virus. De enkele tot nu toe geïsoleerde virussen komen overeen met de typen in het vaccin. Ondanks dat de kans dat het influenza HSN1-virus in Nederland geïmporteerd wordt erg klein is, zijn het NIVEL/RNM-surveillance systeem en het NIC extra alert. Antiserum tegen het H5N1-virus en ook het virus zelf zijn bij het NIC beschikbaar. Verder wordt de informatie over het H5N1-virus elders in de wereld en over de diagnostiek nauwlettend gevolgd. Er is geen reden tot paniek omdat er geen aanwijzingen zijn dat het virus wijd verspreid is (slechts en-

INFECTIEZIEKTEN BUllETIN

kele gevallen in een half jaar tijd in een klein geografisch gebied), noch dat het van mens tot mens overgedragen kan worden. MLA Heijnen, JW Dorigo-Zetsma, JC de jong, MJW Sprenger

(RIVM). 1) De jong ]C, Claas EC], Osterhaus ADME, Webster RG, Lim WI.. A pandemie warning? Nature 1997; 389: 554. 2) Reye syndroom is een zeldzaam voorkomende complicatie van influenza bij zuigelingen en kleuters die het centrale zenuwstelsel en de lever betreft en in 10-40% van de gevallen dodelijk verloopt met hersen-oedeem en vettige degeneratie van de lever. Reye syndroom komt meestal voor bij kinderen met influenza type B en minder vaak bij kinderen met influema type A of waterpokken. Er bestaat tevens een sterke epidemiologische link tussen aspirine-gebruik en het optreden van Reye syndroom.

Tuberculose in Nederland Het aantal patiënten in het eerste half jaar van 1997 is 194 (21 %) lager dan in 1996. Deels zal dit worden veroorzaakt door een vertraging in de verwerking, maar het wijst er toch op dat het totaal aantal patiënten in 1997 zal dalen. De daling is 25% bij Nederlanders en 18% bij nietNederlanders. De daling bij de niet-Nederlandets kan verklaaard worden door de verminderde instroom van asielzoekers.

Figuur 1: Alle geregistreerde actieve tuberculose (cumulatief) in Nederland 1995-1997 Oanuari- juni).

~r-------------------------------~ --1995 900 --1996 800 1997*

700 600 500 400 300 200

100 OL-------------------------------~ .Q) .ë ï: ï: ~ ï: 0.. .:!.. E ::l ::l "' c

.!!,

"' L..

..0

~

• Voorlopige gegevens. Bron: NTR/KNCV

"'"'E

"'

Bij de beoordeling van de behandelresultaten moet worden meegewogen dat over het eerste half jaar van 1996 nog 18% van de patiëntengegevens missen. Als voor de nog niet ingevulde rapportages wordt gecorrigeerd, blijken de genezingspercentages 82%, respectievelijk 83% te zijn.

INFECTIEZIEKTEN BUllETIN

Jaargang 8 1997 nummer 1 2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Tabel 1: Cumulatieve gegevens over de periode 1 januari 1997 t{m 30 juni 1997, vergeleken met dezelfde periode in 1996. 1996/Il n

%

1997/II* n

%

Totaal Pulmonaal Extrapulmonaal Pulmonaal en extrapulmonaal

905 558 283 64

62 31 7

711 447 202 62

63 28 9

Waarvan Nieuw Eerder tuberculose

782 123

86 14

644 67

91 9

Nationaliteit Nederland niet-Nederland

442 463

49 51

333 378

47 53

Nederlanders Man Vrouw

251 191

57 43

191 142

57 43

niet-Nederlanders Man Vrouw

303 160

65 35

236 142

62 38

1057 179 878

674 17 83

163 511

24 76'

Gerapporteerde patiënten

Gerapporteerde (recente) infecties Totaal Tuberculine-omslag Positieve tuberculine-reactie 'Voorlopige gegevens. Bron: NTR/KNCV

Tabel 2: Cumulatieve resultaten van de behandeling van tuberculosepatiënten gerapporteerd in de periode 1 januari 1996 tfm 30 juni 1996, vergeleken met dezelfde periode in 1995

Totaal geëvalueerd Genezenfvoltooid Afgebroken (zie reden) Elders voortgezet Overleden aan tuberculose Overleden andere oorzaak dan tuberculose (Nog) niet ingevuld Reden voortijdige beëindiging Bijwerkingen Onttrokken aan behandeling Onbekend

1995/II n

%

1996/W n

%

849 656 61 15 7 58 52

77 7 2 1 7 6

905 618 44 18 17 46 162

68 5 2 2 5 18

2 4 2

8 31 5

1 3 1

14

34 13

• Voorlopige gegevens. Bron: NTR/KNCV

277

--------------------------Jaargang 8

1997 nummer 12

INFECTIEZIEKTEN BULLETIN

AANKONDIGINGEN

ASTA Medica-ZIEN-travel grant De werkgroep Ziekenhuisinfectie Epidemiologie Nederland (ZIEN) zal vanaf 1998 met ondersteuning van ASTA Medica BV een travel grant uitreiken. De doelstelling van de prijs is het bevorderen van de kennis op het gebied van ziekenhuisinfectiepreventie en epidemiologie. De ASTA Medica-ZIEN-travel grant wordt verleend aan onderzoekers die een wetenschappelijke bijdrage leveren aan de jaarlijkse SHEA (Society for Healthcare Epidemiology of America) congres . De prijs, ter grootte van hfl . 3000,- zal jaarlijks worden uitgereikt en is bedoeld om deelname aan het SHEA congres mogelijk te maken . Aan de hand van het SHEA abstract zal de beste wetenschappelijke bij-

drage op het gebied van epidemiologie van ziekenhuisinfecties, infectiepreventie of desinfectie/desinfectiebeleid getoetst worden. Nadere informatie kan worden gevraagd bij Dr. A. Voss, secretaris ZIEN, verbonden aan het St. Radboudziekenhuis te Nijmegen, tel. 024-3619560. Inzendingen (1x kopie concept SHEA abstract en 1x titel en tekst van het SHEA abstract op gewone lettergrootte zonder vermelding van de auteurs en het insturend instituut) kunnen t/m 9 januari 1998 worden gestuurd naar ASTA Medica B.V., t.a.v. Mw. drs D. Spronk, o.v.v. ASTA Medica-ZIEN-travel grant, Postbus 171, 1110 BC Diemen

Symposium 'Public Health: Wiens zorg?' De Nederlandse Vereniging Artsen-assistent in opleiding Medische Microbiologie (NVAMM) organiseert dit vijfde symposium 12 maart 1997, Koninklijke Nederlandse Academie voor Wetenschappen (KNAW). Amsterdam De doelgroepen zijn: artsen-assistent in opleiding Medische Microbiologie, artsen-microbioloog, GGDartsen, epidemiologen en zij die hiertoe in opleiding

zijn, infectiologen en zij die hiertoe in opleiding zijn, en dierenartsen en zij die hiertoe in opleiding zijn. Meer informatie te krijgen bij : Mw. S. Kuipers: 030- 2509111 (zoemer 3504) Mw. A.J. van Griethuysen: 013- 5391313 (zoemer 367)

Achtste Transmissiedag Infectieziekten: 'lnfectiepreventie door vaccinatie' 17 maart 1998 a.s. organiseert het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) in samenwerking met de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) en de Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziekten (LCI) de achtste Transmissiedag Infectieziekten. Deze jaarlijks terugkerende studiedag is bedoeld voor artsen, verpleegkundigen, en anderen die werkzaam zijn binnen de infectieziektenbestrijding. Dit jaar zullen ook de medewerkers van afdelingen Jeugdgezondheidszorg infectieziektenbestrijding worden uitgenodigd .

Deze achtste Transmissiedag heeft het thema: 'infectiepreventie door vaccinatie' . Ondanks een hoge vaccinatiegraad in Nederland blijven er een aantal belangwekkende problemen bestaan die ons aller aandacht vragen. De inspecteur infectieziekten zal toelichten hoe het RVP tot stand is gekomen; daarnaast wordt nader ingegaan op de immuniteit van de Nederlandse bevolking en wordt de bestrijding van vlekjesziekten als rubella en mazelen belicht. Op deze studiedag worden tevens de eerste resultaten van kink-

Jaargang 8 1997 nummer 1 2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

hoestonderzoek 'aangifte plus' waaraan de GGD's meewerken, gepresenteerd en worden de consequenties voor Nederland besproken van de wereldwijde polio-eradicatie. Verder komt een plan van aanpak aan de orde voor het bereiken van kwetsbare groepen voor het RVP en de vermeende en feitelijke bijwerkingen van vaccinaties. De dag wordt afgesloten met een lezing over een nieuw aspect in het kader van de RVPwetgeving, namelijk dat van vaccinatie en beroepsrisico. Dit jaar is in het programma tevens de gelegen-

heid geboden om posters te bezichtigen die betrekking hebben op het thema van de Transmissiedag. Iedereen wordt van harte uitgenodigd om op deze dag posters te presenteren. Het kan hierbij bijvoorbeeld gaan om resultaten van onderzoek, plannen van aanpak en evaluatie van gevoerde werkwijzen. Voor meer informatie hierover of voor andere vragen kunt u contact opnemen met Anita Suijkerbuijk, sociaal verpleegkundige CIE, telefoon 030-2743401 (ma, di). Begin januari worden de uitnodigingen verstuurd.

Symposium ~Acute

meningococcenziekte,

Nijmegen, donderdag 22 januari 1998 De Heyendaelcommissie voor PAO-Geneeskunde organiseert bovengenoemd symposium voor kinderartsen, intensivisten, neurologen, internisten, microbiologen, GGD-artsen en geïnteresseerde huisartsen. In dit symposium komen de meest recente ontwikkelingen rond deze ziekte aan de orde. Het bijzondere epidemiologische karakter van de ziekte in Nederland wordt belicht, in samenhang met preventiemaatregelen zoals vaccinatie, gerichte secundaire profYlaxe en publieksvoorlichting. Daarnaast zal een belangrijk deel van het symposium worden besteed aan de vroeg-

diagnostiek en therapie van fulminante meningococcensepsis (FMS). Kosten voor deelname (inclusief symposiumboek en restauratieve voorzieningen) bedragen! 125,-

In het artikel van Riemsdijk en Stricker "Bijwerkingen van malariaprozylaxe" (Inf Bull 1997; 8(11): 242-5) wordt geadviseerd de chloroquine 1-2 weken van te voren te beginnen te slikken. Dat is niet het advies zoals het gegeven wordt in het huidige malariabulletin. Het advies is om te beginnen op de dag van vertrek naar malaria-gebied en dan op 2 opeenvolgende dagen 300mg chloroquine base te slikken gevolgd

door eenmaal 300mg chloroquine base per week.

Secretariaat: Bureau PAOG-Heyendael Mw JND Rozenboom Tel. 024-3617692 Fax. 024-3540568 E-mail: [email protected]

Herhert Schilthuis MD, Landelijk Coordinatiecentrum Reizigersadvisering (LCR), Amsterdam Tel: +31-20-6201 829 Fax: +31-20-5555 152 E-mail [email protected] http:ffwww.lcr.nl

279

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - J a a r g a n g 8 1997 nummer 12

INFECTIEZIEKTEN BUllETIN

IGZ 4 · weken overzicht Aantal aangegeven gevallen van infectieziekten over de periode 3 november- 30 november 1997 (week 45- 48) in Nederland Number of notified cases of infectious diseases for the period of 3 november - 30 november /997 (week 45 - 48) in the Netherlands

1:

."

<:

<:

·c:~

e

\.:)

."

<:

.!2

"' J: Q)

Q)

-5<:

1:

0

~

:~ Q)

>

0

." ."

c:

.!2 §'

~

<:

.g :s<"

"'

\.:)

.!:u

~

,g 0 J;:

."

0

~

1'! 0

z

0 .0

<:

,g 0

~

."

<:

.!2

"'

~

E

<0

-è0 z0

."

.0

~ .!:u

::J

::::;,

~

::>

E

Q)

l:l

E 0

]

"' E

""

""'

0 0

:r: c:

"

0

E 0

~t 0

0:0:::

Groep A

febris typhoidea ............. lassakeerts ea vormen van Afrik. vir. haemorrh. koorts ................ . pest/plaque ............... . . poliomyelitis ant.acuta ........ rabies ................ . .. . . -

.... - .... - .. . . - .. . . - . . .. - .. . . - . ... - .... - . .. . - .... - .. . . - . . .

.... - .... - ... . - .... - .. . . - .. . . - .... - .. . . - .... - .. . . - .... - .... - .... - ... . - .... .... - .... - .... - ... . - .... - .. . . - .... - .... - .... - .... - . ... - .... - .. . . - . .. . - .... . . .. - .... - .. .

Groep 8

anthrax ................ . ... - . . .. - .. . . - . ... - ... . - .... - .... - .... - .... - . . .. - .... - ... . - .... botulisme .................. - .... - .... - . .. . - ... . - .... - .... - .... - .... - .... - .. . . - .... - .... - . ... - . ... - .. . . brucelloses ..... . .... . .. . ... - .. . . - . ... - . . .. - . . .. - .. . . - . ... - .... - .... - .... - . ... - .... cholera .......... . ......... - . . .. - .. . . - . ... - .... - .... - . ... - . . .. - .... - ... · - . · · · - · · . · - · · · · - · · · · - · · · · - · · · · diphterie .................. . - .. . . - .... - .... - . . .. - .... - .... - .... - .... - .. . . - .... - .... - .... - . ... - .... - . ... dysenteria bacillaris ... . ...... - .... - . ... - .... I •.•• - •.•• 3 .... 5 .... I 0 ... 11 . .. I • ••• I .••• 3 .... - . ... 6 .... - .... 3 febris recurrens ............ . - .. . . - . ... - .... - .... - .... - .... - .... - .... - .. . . - .... - .... - .... - .... - .... - .... gele koorts/yellow fever .... . . . - .. . . - ... . - .... - .... - .... - .... - .... - .... - .... - .... - .... - .... - .... - .... - .... hepatitis A ................. - .... - . . . . - .... I . . .. I .... 7 .... 9 .... 17 ... 30 ... 2 .... 7 .... 7 .... 2 .... 6 .... 6 .... 6 hepatitis B ........... . ..... - .... - . ... - .... I •••. I • ••• 2 .... I •••• - •••• 7 .... 2 .... 5 .... I •••• I •••• - •.•. I •.•• 2 legionella pneumonie ......... - .. . . - . ... - .... - .... - .... - .... - .... - .... 2 .... - .... - .... I .... - ... . - . . .. - .... I lepra ...................... - · . · · - · · · · - · · · · - · · · · - · · · · - · · · · - · · · · - · · · · - · · · · - · · · · - · · · · - · · · · - · · · · - · · · · - · · · · leptospiroses ............... - .... I .... - .... - . . .. - .... - .... - .... - .... - .... - .... - .... - .... - .... - .... - .... malaria .............. . ..... - .... - .... - . . .. - . . . . I • . • . I •••. - •••• 3 .... 3 .... - . . . . I .•.• 2 .... - .... 2 .... - . ... meningococcosis * ... . . . ..... 2 .... 2 .... I . . . . - .. . . - . ... 3 .... 2 .... 2 .... 9 .... - .... 5 .... 4 ... . - .... I .... - .... 3 mor bi 11 i.............. . ..... - .... - .... - .... - .... - .... - ... . omithosis/Psittacosis ... . ..... - .... - .... - .... - .... - .... - . . .. - .... - . . .. I .... - .... - .... - .... - .... - .. . . I . . . . paratyfus B ................. - .... - ... . - . . . . I ••.. - •••. - .•.• - •... - • • . • I .•.• - • . • • I •••. - •.•• - •.•• - •••• - •.•• pertussis ** ................. 23 ... 4 ... . I I ••. 49 ... 14 ... 43 ... I 0 ... 17 ... 71 ... 8 .... 34 ... 23 ... 3 .... - .... IS ••. 3 Q-koorts/Q-fever....... . .... - .... - .... - .... - .... - .... - .... - .... - .... - .... I .... - .... - .... - .... - .... - .... rubella ............ . . . .. . .. - .... - .... - .... I .... - .... - .... - .... - .... - .... - .... - .... - . ... - .... - .... - .... scabies ....... . .. . .... . .... - . ... 2 .... 5 .... 20 ... - .. .. I 0 ... 4 .... 8 .... 30 ... 2 .... 7 .... - .... 4 .... I . ... 7 .... 16 tetanus .................... - . ... - .... - .... - .... - .... - .... - .... - .... - .... - .... - .... - . ... - .... - .... - .... trichinosis .......... . ....... - .... - .... - .... - . ... - .... - .... - .... - .... - .... - .... - .... - .... - .... - .... - .... tuberculosis ...... . .... . .. . . I • ... 2 .... - .... I .•.• - •.•. 4 .... 2 .... 6 .... 6 ... . - . . .. I 0 ... 4 .... 2 .... 5 .... 4 .... tularemia ............. . .... - . ... - .... - .. . . - .... - .... - .... - .... - .... - ... . - .... - .... - .... - .... - .... - .... tyfus exanthematicus ......... - . . . . - .... - .... - .... - .. voedselvergiftiging/ ........... - .... - .... 2 .... 2 .... - .... 4 .... 9 .... 12 ... 6 ... . - .... 30 ... 36 ... - .... - .... - .... 2 -i nfecti e/foodbo rninfections/-poisoning) Groep C

gonorrhoea ...... . .. . ...... syfilis. prim./sec .... . ......... syfilis congenita ........... . . parotitis epidemica .... . .... . . -

. . .. . . .. .... ....

- .... 2 .... - .... - .... - .... - .... I •• • • - • •••

6 .... - .... - .... - . • ••

2 .... - .... - .... - ••••

4 .... 5 .... 44 ... I •••• - •••• 7 .... - .... - .... - .... 2 ... . I • • • • I .• ••

I0 ... 2 .... - .... - • • ••

- .... I 0 ... 4 .... 2 .... - .... I •••• - •••• - •••. - .... - .... - .... - .... I •• • • - ... • - •. • . - • •..

34 ... 6 .... - .... I • • •.

7 .... I - .... I - .. . . - .• • • -

Per 1 januari 1997 zijn de rubrieken meningitis cerebrospinalis epidemica en meningoccosis sepsis samengevoegd tot één rubriek meningococcosis. Per 1 januari 1997 zijn de rubrieken typische pertussis en atypische pertussis samengevoegd tot één rubriek pertussis.

280

jaargang 8 1997 nummer 1 2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Aangegeven gevallen van infectieziekten in Nederland per 4 weken, 1996

1997

Notified cases of infections diseases in the Netherlands per 4 weeks, /996 - /997

week 37-40 totaal

week 41- 44 totaal

week 45-48 totaal

cumulatief totaal tlm week 48 1997

cumulatief totaal tlm week 48 1996

A febris typhoidea ................. 6 . . . . . . . . . . . . . . I I .............. - ................ 38 . . . .......... 39 ........ . lassakoorts ea vormen van Afrik. vir. haemorrh. koorts . . . . . . . . . . . . . pest/plaque ................... - ............... - ............... - ................ - ............... - .. . poliomyelitis ant.acuta . . . I .. .... .. rabies ..... .

B anthrax ...... . botulisme ... . . - . . . . . . . . . . . . . . I . . . . . . . . . . . . . - . . . . . . . . . . . . . I .............. 2 .. brucelloses .. cholera . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 . . . . . . . . . . . . -. . . . . . . . . . . . . . . -. . . . . . . . . . . . . . 2 . . . . . . ........ 3 . . . . . . . . . diphterie.. . . . . . . . . . . . . I ... . ............ -........ . . . .. I .............. -........ . . . . SI . . . . . . ...... 35 . . . .......... 384 ............. 305 . . . . . . . dysenteria bacillaris . . . . . . . .... 38 febris recurrens . . . . . . . . . . ..... -. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ........ -. . . . . . . . . . . . . . -. . . . . . . . . . . . .. -. . . . . . . .. gele koortS/yellow fever .......... - ................ - . . . . . . . . . . . . . . - ................ - ................ - . . . . . . . . ............ 173 ......... 81 ............. 757 ............. 658 .... . hepatitis A .................. 83 hepatitis B . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 . . . . . . . ..... 27 ............. 20 . . . . . . . . . . . . 239 ............ 227 ...... . legionella pneumonie. . . . . . . . . . 10 . . . . . . . . . . . . 5 .............. 3 ............. 44 ............ 37 ....... . lepra. . . . . . . . . . . . . . . .. -. . . . . . . . ....... - ................ -. . . . . . . . . . . .... 5 ............... 6 . . . . . . . . . leptospiroses . . . . . . . . . . . . ...... 3 ............... 5 . . . . . . . . . . . . I . . . . . . . . . . . . .. 15 . . . . . . . . . . . 8 ..... . ... I I . . . . . . . . . . . . 214 ............ 292 ....... . malaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. I I . . . . . . . . . . .. 37 . . . . . . meningococcosis . . . . . . . 25 . . ........... 28 . . . . . . . . . . . . 30 . . . . . . . . . . . 471 ............ 460 ....... . morbilli. ....................... 3 . . . . . ........ -. . . . . . . . . . - ............... 21 .............. 57 ....... . ornithosis/Psittacosis . . . . ........ I ............... 2 ............... I . . . . . . . . . . . 26 .............. 54 ........ . paratyfus B . . . . . . . . . . . ...... 4 . . . . . . . . . . . . . . 2 . . . . . . . . . . ... 3 . . . . . . . . . . . . 14 . . . . . . . . . . . . . I 3 ........ . pertussis............. . . . . . 226 ............. 298 ............ 307 . . . . . . . . . 3756 ............ 2082 ...... . Q-koorts/Q-fever. . . . . . . . . . . . . . 2 .............. -.............. I ............. 12 ............. 14 ........ . rubella . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - ................ - ............... I . . . . . . . . . . . . 18 ............. 38 ........ . scabies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 .............. I 02 . . . . . . . . . . . 88 . . .......... 863 ............ 1238 ...... . tetanus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. - ................ - ............. . ... ....... 5 ............. I ........ .. trichinosis............ . .............. - . . . . . . . . . . . . . . -.... . . . . . . . . . - ............... - .......... . tuberculosis . . . . . . . . . . . . . .. 42 .............. 29 .............. 36 . . . . . . . . . . . .. 1343 ............ 1568 ...... . tularemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . ......... - ............... -......... . . .......... . ... - .......... . tyfus exanthematicus . . . . . ...... -. . . . . . . . - ................ -. . . . . . . . . . . . . - ................ - .......... . 187 . . . . . . . . . . . . I 0 I . . . . . . . . . . . . 529 . . . . . . ...... 758 . . . ... . voedselvergiftiging/ ............... 25 . . . . . . . . . . . -i nfecti e/food bo rninfections/-poisoning)

c gonorrhoea .................... syfilis. prim./sec ................. syfilis congenita ................. parotitis epidemica. . ............

I 03 . . . . . . . . . . . 120 . . . . . . . . . . . 87 . . . . .. I I 07 . . . . . . . . . . I 133 ...... . 35 . . . . . . . . .... 6 . . . . . . . . . . ... I I . . . . . . . . . . .. 249 . . . . . . . .... 196 . . . . . . . - ................ - ................ -........... I . . . . . . . . . . . . . . 4 ............... 6 ............... 41

• aantal gediagnostiseerd in de twaalfde vierweken van 1997

. . . . . . . . . . - ......... . ............. 35 ........ .

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - J a a r g a n g 8 1997 nummer 12

INFECTIEZIEKTEN BULLETIN

Overzicht van bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg aangegeven gevallen van infectieziekten over de periode 3 november 1997 - 30 november 1997 (week 45 - 48). Bacillaire dysenterie werd gediagnostiseerd bij 35 personen. De infecties werden veroorzaakt door S.sonnei (13), S.flexneri (14), S.boydii (2) en S.dysenteriae (1). In 5 gevalen was het Shigella type onbekend. In 27 gevallen liep men de besmetting in het buitenland op, namelijk in Afrika (11), Azië (6), Zuid-Amerika (2) en Midden-Oosten (8). Van hepatitis A werden 81 gevallen gemeld. Het aantal personen dat in het buitenland was besmet bedroeg 25, te weten: 13 in Afrika, 6 in het Midden-Oosten, 1 in Midden-Amerika en 5 in Europa. Van hepatitis B werden 20 gevallen aangegeven. Zes patiënten werden mogelijk besmet via seksueel contact, 1 patiënt via verticale transmissie en 1 patiënt door beroepsmatige blootstelling. In 12 gevallen is de bron van besmetting onbekend. Er werden 3 gevallen van legionellapneumonie gemeld. Bij 1 patiënt was sprake van een nosocomiale besmetting en bij 1 patiënt was de cv-installatie thuis de vermoedelijke bron van besmetting. In het derde geval is de oorzaak onbekend. Er werd 1 patiënt met leptospirose aangegeven. Hij was in contact gekomen met oppervlaktewater bij zijn volkstuin. Wegens malaria werden 11 personen aangegeven. De patiënten werden in de volgende gebieden genfecteerd: West-Mrika (6 P.falciparum), Oost-Afrika (1 P.vivax), Centraal-Afrika (2 P.ovale), Oost- èn West-Afrika (1 P.falciparum) en Zuid-Amerika (1 P. vivax). Het aantal aangegeven patiënten met meningococcosis bedraagt 30. Twee patiënten zijn tengevolge van de ziekte overleden. Ornithosisfpsittacosis werd bij 1 persoon gediagnostiseerd. De bron van besmetting is onbekend. Er werden 3 personen met paratyfus B aangegeven. Alle patiënten hadden de besmetting in het buitenland opgelopen.

Bij 307 personen werd pertussis gediagnostiseerd, waarvan er 26 niet of onvolledig gevaccineerd waren. De reden van het niet vaccineren betrof bij 18 patiënten de leeftijd. Bij 1 patiënt was sprake van een medische reden. In 7 gevallen was de reden van het niet vaccineren niet bekend. Van 14 personen was de vaccinatiestatus onbekend. Qkoorts werd gediagnostiseerd in 1 patiënt die in Venezuela gevist had met slachtafVal. Er werd 1 geval van rubella vastgesteld. Het betrof een jong kind, dat nog niet gevaccineerd was. Van scabies werden 88 gevallen gemeld, waarvan 13 afkomstig uit verschillende centra voor asielzoekers. In de overige gevallen ging het om gezins- en solitaire besmettingen. Het in de twaalfde vierwekenperiode van 1997 gediagnostiseerde aantal gevallen van tuberculose dat in dezelfde periode bij de IGZ werd geregistreerd bedraagt 36, waarvan 11 bij Nederlanders en 25 bij buitenlanders. Wegens voedselvergiftigingf-infectie werden 101 personen gemeld. Twee van de aangegeven patiënten zijn werkzaam in de verzorgende sector en 2 patiënten in de levensmiddelensector. Er deden zich 8 gezinsinfecties voor met in totaal 22 zieken en 5 grotere explosies waarbij in totaal 75 personen ziek werden. Van gonorroe werden 87 gevallen gemeld, waarvan 60 geconstateerd bij mannen en 27 bij vrouwen. Primaire en secundaire syfilis werd vastgesteld bij 7 mannen en 4 vrouwen. Er werden 6 gevallen van parotitis epidemica aangegeven.

jaargang 8 1997 nummer 1 2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Notified cases of infectious diseases registered at the lnspectorate for Health Care, 3 November 1997 - 30 November 1997 (week 45 - 48). Summary of the main points For bacillary dysentery 35 cases have been notified, caused by S.sonnei (13), S.flexneri (14) and S.boydii (2) and S.dysenteriae (1). In 5 cases no Shigella type was mentioned. Twenty-seven patients had acquired the infection abroad. Hepatitis A was diagnosed in 81 patients, ofwhom 25 had acquired the infection abroad. For hepatitis B 20 cases have been reported. Six patients probably had been infected by sexual route and 1 patient by vertical transmission. One patient probably acquired the infection after exposure during work. In 12 cases the souree of the infection could not be established. Legionnaires disease was diagnosed in 3 patients. One probably acquired the infection in a hospital and 1 patient at home. In 1 case the souree of the infection is unknown. One patient was diagnosed with leptospirosis after having contact with surface water. For malaria 11 cases have been reported. The patients had acquired the infection in the following malarious areas: West Africa (6 P.falciparum), East Africa (1 P.vivax), Central Africa (2 P.ovale), East or West-Africa (1 P.falciparum) and South America (1 P.vivax).

Thirty patients were notified for meningococcosis. Ornithosis was diagnosed in 1 patient. For paratyphoid B fever 3 patients have been reported. All had been infected abroad. Pertussis was diagnosed in 307 patients, 26 had notbeen immunized. For Q-fever 1 patient has been reported. One child who had not yet been immunized was diagnosed with rubella. For scabies 88 persons were reported. Tuberculosis was diagnosed in 36 patients, iududing 25 persons of foreign origin. For foodbome infections 101 persons were reported. Two patients are health care workers and 2 patients are food-handlers. Eight family-outbreaks were reported involving 22 persons and 5 other epidernies involving 75 persons. For gonorrhoea 87 cases have been reported; 60 diagnosed in men and 2 7 in wo men. Primary and secondary syphilis was diagnosed in 7 rnales and 4 females. Mumps was diagnosed in 6 patients.

Figuur 1. Aangifte parotitis epidemica, week 1-48 in 1996 naar gemeente, per 100.000 inwoners.

Figuur 2. Aangifte parotitis epidemica, week 1-48 in 1997 naar gemeente, per 100.000 inwoners.

Geen aangiften

Geen aangiften

<5 5 10 10-20

<5

<20

5 ·10 10 20 <20

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - J a a r g a n g 8 1997 nummer 12

INFECTIEZIElTEN BULLETIN

Overzicht registratie Laboratorium Surveillance In f e ct ie zie kt en Bacteriële ziekteverwekkers, week 45 • 48, 1997 Soeterial pathagens, weeks 45 • 48, 1997

week

week

week

37. 40 totaal

41 . 44 totooi

45.48 totaal

rumulatief totaal tlm week 48 1997

cumulatief totaal tlm week 48 1996

Salmonella .•.....•........ .. 412 ........•... 267 ............ 174 ...•.•...... 2443 ........... 2742 •..... S. Agona . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I . . . . . . . . . . . . . . . I ....... ....... . •. . . . . . . . . . . . . . . . I0 . . . . . . . . . . . . . . I0 ........ S. Bovismorbificans . . . . . . . . . . . . . ....... ...... 3 ............... 2 ....... . ....... 34 .... . ... .... .. 40 ..... . .. S. Enteritidis ............... ..... 212 ....... . ..... 127 ............. 83 .............. I 121 ............ 1210 ... . .. S. Hadar .. ..... .... .. . .. . . . .. .. I0 .... . . .... . ... 2 ..... . . ... ..... 3 ..... . . .. ...... 49 .... . . .. . . . . . . 66 ..... . .. S. lnfantis ..... ... .. . .. ......... 3 .. . . . .......... 12 ... .. . ........ 4 .. .. . .......... 56 .............. 56 ..... . .. S. livingstone . . .. . .. . . . ... 3 .... . .... .. . .. . 5 .... ... .... . ... · .... . .. . . . ...... 24 . . ........ . . .. 9 ...... . . S. Panama . . ..... . . ... ...... .... 4 .. .. ..... . . . ... 5 . . . . . . . .. .. . ... 3 ... .. . . ... . . ... 24 . . . . . . . . . . . . . . I 5 ... ..... S. Paratyphi A ... .. . . .. .. .. . ..... I ....... . . . . .. .. •. . . . . .. . .. • ...... . .... .. ... 3 ..... . .. . . . .... 4 . .. . S. Paratyphi B ...... . . . .. . . .. . . . . 4 . . ... . . ... ... .. 3 .. ..... . ... . ... · ...... .. .. .. .... 21 .. . .... . .. . ... 12 ........ S. Typhi ....... . ....... . .... . ... 4 . . ....... . ..... 5 . .. . . . . .... . . . . I .... . . .. .... ... 23 ..... . .. . . .. . . 19 ... ..... S. Typhimurium ................. . 110 ............. 75 .............. 57 ......... . .... 748 .... . . . ..... . 961 ....... S. Virchow ........... ...... . ... 8 .......... . .... 3 ....... ...... .. I ....... . .. . .... 38 . . .. . . .. ...... 35 ..... . .. Overige Salmonella ........ . ..... 52 (29) 1 •••••••••• 26 ( 19) 1 •••••••••• 20 ( 14) 1 •••••••••• 292 . ... .. ... . ... 305 .......

. . . . . . . . . . .

Shigella .•.••.......•....... 40 ...•.....•..• 26 ..•.... . ..... 23 ...••........ 340 ........•... 306 ...... . Shigella Shigella Shigella Shigella Shigella

boydii. ............ ...... dysenteriae ... . . ..... .. .. flexneri ...... . .... ...... sonnei .. .... . . ... ....... spp 2 . . . .. .. • . • • . • • • • . . . .

2 ............... • .. . ..... . .. . .. .. I 5 . .. . . . . ....... 23 ... . . . . .... . .. • .. .. . . • .•• .• . . . .

3 ... .. . ......... 2 ............... • ... .... . . . . .. . . . I ..... .. .. ... ... 4 ............... I0 ......... ... .. 18 ........... . .. 8 . . . . . . . . . . . . . I ..... . .... . . ... 2 ..... . . ... . . . ..

31 ......... . . .. . 17 ........ . 29 ... . . . . ... . . .. 4 .. 96 .. . ... . . ... 93 ...... .. . 179 .... .. . . ... .. 188 5 . ... . . . . . . .. ... 4 . ... .... . .

Campylobacter .............. 3 71 .... . ....... 255 . ...... . . ... 222 ............ J480 .............•....... Listeria ...•................. 2 .............. I .. .. ....... . . . I .........•.... I 9 ..... .. . . .... 2 I ....... . Listeria monocytogenes ... . . . . . ... 2 .... . . . . . . .. . . . I .. . . . . .... ..... I . ..... . ..... ... 19 ............ .. 20 ... .. . . . . Listeria spp 2 . • • . . . . . . . . . • . . . . . . . • . . . . • . . . . . • • . • . . • . • . • • . . . • . • . . • .. • .. • . • . . . . . . . • . . . • . . . . . • . . . . . . . . . . I .... . . ... .

Legionella .•................ 3 ....•.......•• - .•...... . ..... - .....•.....•.. 12 .... • •...•.•• IJ ....... . Legionella pneumophila ...... .. . . . 3 ............... - ........ .... . .. . · ................ 11 .............. 13 ........ . Legionella spp 2 . . . . . . . . . . . • • • . . .. • . . . . . . . . . • ..• • . . • . . . . . . • . •• . . •• .. • .. • . • . . • . . . . • . . . I .... .. ... . ..... •...... . .. . .

Bordetella .................. 36 . . .. . ..•..... 2 I ............ . I 5 . . ........ ... 3 14 ........ .... J56 .•..... Borderelia pertussis ....... ....... 36 ... . .. . . . . .. . . 21 .. .. ... . . ..... I 5 . .. .. . . . . .. ... 307 ... . . . . .. . ... 337 . . .. . .. . Bordetella parapertussis ......... . . • ......... .... .. . • . ....... . .. ..... · ....... . .. .. .. . . 5 ...... .. ... . . . . 18 . . . .... . . Borderelia spp 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . · . . . .. . . . . . . . . . . . · . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . 2 . . . . . . . . . . . . . . . I ......... .

Haemophilus influenzae . .. . .. . J ... . .......... I .............. 2 .............. 29 ............. 45 ....... . type b ... . ..... ........... . . ... 2 ... .. . ... . .. ... ·. . . . . . . . . . . . . . . . I . . . . . . . . . . . . . . . 16 . . . . . . . . . . . . .

. .. ..... . .

Streptococcus pyogenes ...... . IJ ......•...... 2J ... .... .. ... . 14 .•.....•..... 279 ...... .. ..•. 426 ...... . steriel compartiment . . . . . . . .

13 ....... . .. . ... 23 ... .. . . . .. . . .. 14 .............. 279 . ... . . ....... 426 ....... .

E.coli ...•.................. I .............. • ...... . ....... I .....•........ 19 . ... .... ..... I 0 ....... . E.coli0157 . . . .. .. . . . . . .. . .. . . .. 1 ........ . . . .... · ..... .... . ... . . . 1 ....... . ...... . 19 ...... . .. ..... 10 ... . . .. . .

Aantal faecesmonsters .... . ... I 0739 .......... 893 I ........... 8598 ........... 961 34 Bron: Infectie Surveillance Centrum. Dit overzicht bestaat uit: 1. Aantal meldingen van Salmonella. ingestuurd voor typering naar het labora torium voor Infectiezi ektendiagnostiek en Screening (US) van het RIVM door de streeklaboraroria. Dit betreft in principe alleen de eerste isolaties bij de mens. 2. Aantal meldingen van Shigella. Campylobacter, Legionella en Borderelia door de Streeklaboratoria aan het Infectieziekten Surveillance Centrum (!SC) van het RIVM. 3. Aantal meldingen van Haemophilus inf1uenzae. Streptococcus pyogenes en E.coli door de Streeklaboratoria aan het Infectieziekten Surveillance Centrum van het RIVM. Aantal seratypen 1species

2 niet nader geïdentificeerd

Jaargang 8 1997 nummer 1 2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Registratie virologische laboratoria

Positieve uitslagen virologische laboratoria, week 45 - 48, 1997 Positive results from laboratoria for virology, weeks 45- 48, 1997

week 37-40 totaal

Adenovirus . . . . . . . . . . . . . . . . . . Bofvirus . . . . . . . . . . . . . . . .... Chlamydia psittaci ............... Chlamydia trachomatis. . . . . . . ...

week 41-44 totaal

week 45-48 totaal

cumulatief totaal t/m week 48

cumulatief totaal tlm week 48

1997

1996

50 .............. 51 .............. 55 . . . . . . . . . . . 740 ............ I ............... 2 ............... 2 . . . . . . . . ..... 18 .............. 4 . . . . . . . . . . . ... 4 ............... 2 ............... 93 .............. 364 . . . . . . . ..... 340 ............. 312 . . . . . . ...... 3784 ............

660 ...... . I 0 ........ .

120 . . . . . .. 3220 ...... .

Coxiella burnetii. . . . . .......... I . . . . . . . . . . . . .. Enterovirus. . . . . . . . . . . . . . ...... 85 . . . .......... Hepatitis A-virus . . . . . . . . . . . . . . . 38 .............. Hepatitis B-virus. . . . . . . . . . . .... 54 .............. Hepatitis C-virus ................ 46 .............. Influenza A-virus . . . . . . . . . ..... -. . . ............ Influenza B-virus ................. 2 ............... Influenza C-virus ............... - ................

2 ............... 2 . . . . . . . . . . . . . 20 ............. 30 ........ . 44 . . . . . . . . . . . . 38 . . . . . . . ...... 589 ............. 930 ....... . 40 . . . . . . . . . .... 39 . . . . . . . . . . . . 246 ............. 305 ....... . 61 .............. 47 . . . . . . . . . . . 751 . . . . . . . . . . . . 597 . . . . . .. 35 .............. 40 .............. 602 . . . . . . . . . . . . . . . ........ . I . . . . . . . . . . . ... 5 . . . . . . . . . . . . . . 376 ............. 351 ....... . 5 ............... 3 .............. 138 . . . 156 ....... . I ............... 2 .............. 14 .............. 16 ....... .

Mazelenvirus.................... I . . . . . . . . . ..... Mycopl. pneumoniae ............. 76 .............. Parainfluenza ................... 20 .............. Parvovirus . . . . . . . . . . . . . . . . . .. 13 . . ........... Rhinovirus .................... 2 . . . . . . . . . . . . . RS-vi rus . . . . . . . . . . . . . . . . .... -. . . . . . . . . . . . . . . Rotavirus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I I . . . . . . . . . .... R. conorii . . . . . . . . . . . . . . . . . I . . . . . . . . . . .... Rubellavirus . . . . . . . . . . . . . . . . . I . . . . . . . .......

2 ............... 3 . . . . . . . . . . .. 30 . . . . . . . ..... 37 ....... . 58 .............. 85 .............. 631 ............. 377 ....... . 55 . . . . . . ...... 60 .............. 459 . . . . . . . ..... 359 . . . . . . . 7 ............... 8 . . . . . . . . . . . 158 ............. 61 ........ . 8 ............... 12 ............. 115 ............. 94 ...... . 16 .............. 65 . . . . . . . . . . . . . 1284 . . . . . . . . . . . . 1258 ...... . 17 . . .......... 43 .............. 576 ............. 1380 ...... . 2 ............... -. . . . . . . . . . . . . . . I 0 . . . . . . . . . . . . . . I 3 ........ . -. . . . . . . . . . . . . . -... . . . . . ...... 8 ............... 34 . . . . . .. .

De weergegeven getallen zijn gebaseerd op de aantallen positieve resultaten zoals gemeld door de leden van de werkgroep Klinische Virologie. Zonder toestemming van de mogen deze gegevens niet voor andere doeleinden gebruikt worden. Contactpersoon: L.M. RIVM 030 2743551

Europeon trial provides more evidence for the efficocy of rotavirus vaccine (Source: Eurosurveillance Weekly 30 I 0 97; http:\eurosurv.org\) Two days after the New England Joumal of Medicine published results of a randomised controlled trial of a quadrivalent rhesus rotavirus vaccine carried out in Venezuela1,2, the Lancet published the results of a similar trial from Finland.3 Of 2398 babies born in the Pirkanmaa area of Finland and enrolled in the study, 1191 received at least one dose of vaccine and 1207 a placebo. A total of 256 episodes of rotavirus gastraenteritis were reported, of which 65 were among the vaccine recipients and 191 among the placebo recipients (relative vaccine efficacy 66%; intention to treat analysis). Vaccine efficacy was higher for more severe episodes (as judged using a 20 point scale4), ofwhich 100 occurred. The first dose of vaccine was associated with significantly more febrile reactions, crying, and irritability in the first five days than placebo. About 30% of those who received vacci-

ne developed fever, based on reetal temperature. The authors conclude that the vaccine could reduce severe rotavirus gastraenteritis by 90%, and all severe gastraenteritis in children by 60%, but recognise a need for individual countries to analyse the costs and benefits for their own populations. References

1) Perez-Schael I, Guntinas M1, Perez M, Pagone V, Rojas AM,

Gonzalez R, et al. Efficacy ofthe rhesus rotavirus-based quadrivalent vaccine in infants and young children in Venezuela. N Engl 1 Med 1997; 337: 1181-7 2) Handysides S. Rotavirus vaccine and the inverse care law. Eurosurveillance Weekly 231097 3) 1oensuu 1, Koskenniemi E, Pang X-L, Vesikari T. Randomised placebo-controlled trial of rhesus-human reassortant rotavirus vaccine for prevention of severe rotavirus gastroenteritis. Lancet 1997; 350: 1205-9 4) Ruuska T, Vesikari T. Rotavirus discase in Finnish children: use of numerical scores for clinical diarrhoeal episodes. Scand 1 Infect Dis 1990; 22: 259-67

285

------------------------Jaargang 8

1997 nummer 12

INFECTIEZIElTEN BULLETIN

Trefwoordenlijst AIDS zie ook HW 1.3, 1.5, 2.1, 2.4, 2.8, 3.2, 3.8, 4.3, 4.8, 4.13, 5.3, 7.4 Aerococcus urinae 8.7 Afipia felis zie kattekrabziekte Allergie, pseudo- 3.12 Anthrax 8.6, 8. 7 Antibiotica resistentie 1.6, 6.11, 8.9, 8.10 Bartonelia zie kattenkrabziekte Bilharzia 3.7, 6.5, 8.12 BMR-vaccin 3.4, 6.7 Bordetella (para)pertussis zie kinkhoest Borna Disease virus 8.7 Borrelia burgdorferi zie Lyme-borreliose Buikgriep zie gastra-enteritis Campylobacter spp. 0.0 Chlamydia trachomatis zie ook seksueel overdraagbare aandoeningen 4.3 , 7.6, 7.8, 7.10, 8.2 Chlamydia psittaci zie omithose Cholera 2.6 Chronisch Vermoeidheidssyndroom (CVS) 7.12 Clostridium difficile 6.1 Cold chain zie koude keten Corynebacterium diphtheriae zie difterie Cryptosporidium 7.11 Cyclospora 7.2 Cytomegalovirus (CMV) 6.10, 7.5 Denguevirus 3. 7 Difterie 3.7, 5.1, 5.4, 6.7, 7.1, 7.6, 7.12 DK(T)P-vaccin 3.4, 6.7, 7.6, 7.8 Druggebruik, infectieziekten gerelateerd aan 8.9 Dysenterie, bacillaire zie ook gastra-enteritis 3.7, 6.9 Ebola-virus O.O. 6.6 , 7.2 Enterovirussen 2.10 Epstein-barr-virus zie Pfeiffer, ziekte van Escherichia coli 1.3, 5.1 E.coli, entero-haemorrhagisch zie ook haemolytisch uremisch syndroom 5.1 , 7.10 Febris typhoidea zie tyfus Gastro-enteritis, non-virale 1.2, 1.3, 1.4, 1.5, 2.1, 2.2, 2.4, 2.6, 3.1, 3.7, 5.4, 6.9, 7.1. 7.4, 7. 10, 8.1 Gastro-enteritis, virale 2.10, 3.5, 5.4, 5.9, 6 .8,7.3, 7.10, 8.1, 8.6, 8.11 Genitale wratten zie humaan papillamavirus en

seksueel overdraagbare aandoeningen Genotypering 8.1 Giardia lamblia 2.8 Gonokokken zie gonorroe Gonokokken, penillinase vormende zie penicillina-

se vormende gonokokken

286

Gonorroe zie ook seksueel overdraagbare aandoeningen 1.6, 4.4, 6.11, 8.2 Good Epidemiology Practice / GCP 4 .13 Groeibevorderaars 8.10 Hantavirus 6.9 Haemolytisch Uremisch Syndroom (HUS) 5.1 Haemolytische streptococcen groep A zie Strepto-

coccus pyogenes Haemophilus influenzae type b (Hib) 3.13, 4.4, 5.5, 5.6, 6.7,6.9, 7.5 Hepatitis A 2.3, 3.7, 3.13, 4.3 , 4.4, 4.8, 6.8, 7.5, 7.9 Hepatitis B 1.4, 2.11 , 3.7, 3.11, 4.3 , 4.4, 4.8, 4.11, 5.8, 6.3, 7.9, 7.10, 7.12, 7.13, 8.5 , 8.9 Hepatitis C 4.3, 4.4, 4.8, 5.12, 7.9 , 8.5, 8.9 Hepatitis D 7.9 Hepatitis E 3.9, 4.4, 7.9 Hepatitis G 7.9 Herpesvirus humaan 112 (simplex) zie ook herpes Genitalis 4.9 humaan 4 zie Pfeiffer, ziekte van humaan 5 zie cytomegalovirus humaan 6 6.10 Herpes genitalis 4.9 HIV zie ook AIDS 1.3, 2.11 , 3.8, 4 .13, 6.1, 8.7, 8.9 Hoofdluis 8.3 Hoofdschimmel 8.1 Huidaandoeningen zie ook Scabiës 3.12 Humaan papillamavirus zie ook seksueel overdraagbare aandoeningen 3.2 , 4.8 HUS zie haemolytisch uremisch syndroom Influenza-virus O.O. 2.8, 3.13, 5.1, 6.3, 7.1, 7.2, 7.5, 7.7, 8.8 Influenza-vaccin 8.8 Infectieziektenbestrijding. algemeen 5.11, 5.12, 6.3, 6.7, 6.9, 6.11, 7.2, 7.4, 7.5 Infectieziektenbestrijding, Europees 7.1, 7.2, 7.5, 7.11 Kattekrabziekte 6.8, 7.12, 7.13 Kinderdagverblijven, infectieziekten in 7.6 Kinkhoest 2.7, 4.12, 6.7, 6.9, 7.6. 7.7, 7.8, 7.10, 7.13, 8.3 , 8.10 Koude keten 4.1, 4.13 Legionella pneumophila, zie legionellose Legionella like amoebal pathogens 7.12 Legionellose 1.2, 3.4, 3.7, 5.10, 6.9, 8.10 Lepra 3.7 Leptospirose 2.2, 2.9, 3.3, 3.4, 3.7 Listeria spp. 6.9

Luchtweginfecties zie ook o.a. Influenza, Kink-

hoest, Legionella, Parainfluenza, Respiratoir Syncytieel virus, Tuberculose 7.6, 7. 7, 7.10, 7.12 Lues zie syfilis Lyme-borreliose 1.1, 4.6, 4.7, 7.3, 7.9, 8.8 Malaria 3.7, 8.11, 8.12 Mazelen 2.12, 4.1, 6.7 Meningitis zie ook meningokokken en Haemophilus influenzae type b 5.5, 5.6, 7.1, 7.3, 7.13, 8.7 Meningokokken 2.13, 5.5, 7.1, 7.13, 8.5, 8.7 Meticilline resistente Staphylococcus aureus zie MRSA Mijten 6.4 Modellering 4.2 Morbilli-virus zie ook Mazelen 7.3 MRSA 0.0, 1.5, 2.4, 3.11, 5.2, 7.8 Muggen zie vliegenjmuggen, malaria en dengue Mycobacterium avium 8.4 Mycobacterium leprae zie lepra Mycobacterium tuberculosis zie tuberculose Mycotoxicosen zie schimmels Neisseria gonorrhoeae zie gonorroe Neisseria meningitidis zie meningokokken Norwalkvirus 5.9 Opduikende pathogerren 8.4, 8.5, 8.6 Ornithose 6.1 Parainfluenzavirus 2.12 Parasieten, algemeen 6.4 Paratyfus 3.7, 6.9 Parvovirus B19 2.12, 5.8 Penicillinase vormende gonokokken zie ook gonorroe 1.6, 6.11 Pertussis/Parapertussis zie kinkhoest Pfeiffer, ziekte van 2.6 Plasmodium ssp zie malaria Plesiomonas shigelloides zie ook gastra-enteritis 1.4 Pneumokokken-vaccin 8.3 Poliovirus 0.0, 2.5, 3.10, 4.10, 5.3, 6.2, 6.7 Post-expositie-profYlaxe (PEP) 8.7 Preventie 2.5, 2.10, 6.2, 6.6, 6.7, 6.8, 7.2, 7.4 Pseudomorras aeruginosa 6.6, 6.11 Prionziekten 7.11 PVG zie penicillinase vormende gonokokken Rabies 7.4 Recreatie, infectieziekten gerelateerd aan 2.7, 3.4, 3.9, 3.11, 4.11, 5.11, 6.6, 6.11, 7.7, 7.11, 8.9 Reizen, infectieziekten gerelateerd aan 1.5, 2.8, 2.11, 3.3, 3.5, 3.6, 3.7, 3.9, 3.11, 3.13, 5.1, 5.2, 5.10, 6.5, 6.12, 7.3, 7.6, 8.11, 8.12 Respiratoire infecties zie luchtweginfecties Respiratoir syncytieel virus (RSV) 6.6 RNA-virus 8.1 Roodvonk zie Streptococcus pyogenes Rotavirus 6.4

Salmonella ssp S. Blockey 3.1 S. Enteriditidis 1.2, 2.1, 3.1, S. Livingstone 3.1 S. Paratyphi zie paratyfus S. Typhi zie tyfus S. Typhimurium DT 104 8.6 Sarcoptes scabiei zie scabiës Scabiës 1.1, 5.7, 6.4, 7.3. 7.5, 8.3 Schimmels 2.3 Schistosoma zie bilharzia Schurft zie scabiës Seksueel overdraagbare aandoeningen 4.1, 4.3, 4.4, 4.6, 4.8, 4.9, 7.2, 7.6, 7.8, 7.10, 8.2, 8.4, 8.6 Sera-epidemiologie 6. 7, 7.8 Shigella spp. zie dysenterie, bacillaire Small round virus (SRV) 3.5, 5.9 SOA zie seksueel overdraagbare aandoeningen Staphylococcus aureus 2.2 S.aureus, meticilline resistente zie MRSA Streptococcus groep A 8.9 Streptococcus pyogenes 6.9, 7.11, 7.13 Streptokokken 8. 7 Surveillance 0.0, 1.5, 1.6, 2.4, 2.11, 3.4, 3.8, 4.4, 5.2, 5.10, 6.1, 6.7, 6.9, 6.11, 7.2, 7.3 Syfilis zie ook seksueel overdraagbare aandoeningen 4.6, 8.4, 8.6 Syfilis, congenitale 3.3 Teken zie ook lyme-borreliose 4.7, 7.3 Toxocara 1.6, 2.12, 4.5, 6.5 Toxoplasmose 2.10 Treponema pallidurn zie syfilis Tuberculose 0.0, 2.13, 3.7, 3.8, 4.9, 5.3, 5.11, 7.2, 7.8, 7.13, 8.2, 8.8, 8.9 Tyfus 3.6, 3.7, 6.9 Vaccinatie/Vaccins 1.4, 2.5, 3.4, 3.6, 3.13, 4.1, 4.4, 4.10, 4.13, 5.6, 5.11, 6.2, 6.7, 7.2, 7.8, 7.13, 8.3, 8.8 Varicella zoster virus zie waterpokken Verzorgingshuizen, infectieziekten in 1.2, 6.4, 6.8, 7.8 Vibrio cholerae zie cholera Vliegen/muggen 6.5 Voedselinfectiel-vergiftiging zie ook gastra-enteritis 1.2, 1.5, 2.1, 2.2, 2.4, 2.6, 3.1, 3.7, 5.9, 6.9, 7.10, 8.1, 8.6 Volksgezondheid 6.3, 6.7, 7.1, 7.7 Watergerelateerde infectieziekten 2.7, 3.3, 3.4, 3.7, 3.9, 3.11, 4.10, 4.11, 5.11, 6.6, 6.11, 7.11 Waterpokken 7. 7 Wormen 1.6, 4.5 Wratten, genitale zie humaan papillamavirus en

seksueel overdraagbare aandoeningen Ziekenhuisinfecties 5.2, 7.5, 7.6, 7.10, 8.8 Zoönose 4.5, 6.4, 6.5