FORMULIR DATA PESERTA DIDIK BARU TAHUN PELAJARAN 2016/2017 Keterangan Pengisian : 1. Diisi dengan huruf cetak 2. Tempat tanggal lahir diisi sesuai dengan Akta Tanggal Lahir A. KETERANGAN PRIBADI 1. Nama Peserta Didik a. Nama Lengkap
: …………………………………………………………………………
b. Nama Panggilan 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Jenis Kelamin Tempat tanggal lahir Agama Kewarganegaraan Anak ke Jumlah saudara kandung
: ……………………………………………………………………….. : 1. Laki-Laki 2. Perempuan : : 1. Islam 2. Kristen 3. Katolik 4. Budha 5. Hindu : ..................................................................................................... : :
8. Jumlah saudara tiri
:
9. Jumlah saudara angkat
:
10. Anak yatim/ piatu/Yatim piatu
: .......................................................................................................
11. Bahasa sehari – hari di rumah
: ......................................................................................................
B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL 12. Alamat 13. Nomor Telepon 14. Alamat
15. Jarak dari tempat tinggal ke sekolah 16. Transportasi ke sekolah
: ...................................................................................................... : ...................................................................................................... : a. Tempat tinggal orang tua Bernama……………………………………………………….. b. Menumpang pada orang lain Bernama………………………………………………………... c. Di asrama………………………………………………………. : ………………………………Km :a. Kendaraan umum b. Kendaraan pribadi : sepeda /sepeda motor c. Jalan kaki
C. KETERANGAN KESEHATAN 17. Golongan darah 18. Penyakit yang diderita/dirawat 19. Kelainan Jasmani 20. Tinggi dan berat badan
: ………………................................................................................ : a. TBC b. Cacar c. Lever d. Malaria : …………………………………………………………….................. : …………………………………………………………………………
D. KETERANGAN PENDIDIKAN SEBELUMNYA 21. Asal sekolah a. SD atau yang sederajat b. Tanggal dan nomor STTB c. Lama belajar 22. Pindah dari sekolah Diterima di sekolah ini tanggal Alasan pindah
: a. SD b. Sederajat : ………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………… : ………………………………………………………………………… : …………………………………………………………………………
E. KETERANGAN TENTANG ORANG TUA KANDUNG Orang Tua Kandung Ayah No …………………………………. 23 Nama
Ibu ………………………………….
24
Tempat tanggal lahir
………………………………….
………………………………….
25
Agama
………………………………….
………………………………….
26
Ijazah terakhir
………………………………….
………………………………….
27
Penghasilan perbulan
………………………………….
………………………………….
28
Alamat rumah / No. Telpon
………………………………….
………………………………….
29
Masih hidup / meninggal dunia
………………………………….
………………………………….
F. KETERANGAN TENTANG WALI (BILA TINGGAL BERSAMA WALI ) WALI Murid Laki – laki No 30 Nama ………………………………….
Perempuan ………………………………….
31
Tempat tanggal lahir
………………………………….
………………………………….
32
Agama
………………………………….
………………………………….
33
Kewarganegaraan
………………………………….
………………………………….
34
Ijazah terakhir
………………………………….
………………………………….
35
Pekerjaan
………………………………….
………………………………….
36
Penghasilan per bulan
………………………………….
………………………………….
37
Alamat rumah dan No. Telpon
………………………………….
………………………………….
38
Masih hidup/meninggal dunia
………………………………….
………………………………….
39. Bakat khusus dan prestasi yang menonjol dalam : a. Kesenian :……………………………………………………………………………….. b. Pendidikan Jasmani : ……………………………………………………………………………….. c. Kemasyarakatan/ Organisasi : …………………………………………………………………………….…. d. Dan lain – lain : …………………………………………………………………………….…. G. KETERANGAN PERKEMBANGAN PESERTA DIDIK ( Diisi oleh Sekolah ) 40. Tahun masuk / terdaftar : …………………………………………………………………………….…. 41. Menerima Bea Siswa : dari…………………………………………………………………………................ Tahun 20…………………………..,20………………………………….... Kelas……………………………………………………………………….. 42. Tahun meninggalkan sekolah : …………………………………………………………………………….…............. 43. Tamat belajar tahun : …………………………………………………………………………….…............. 44. Tanggal dan Nomor STTB : ……………………………………………………………………............................. 45. Melanjutkan pendidikan /bekerja:a. Melanjutkan ke………………………………………….................................. b. Bekerja di…………………………………………………………….... c. Dan Lain – lain………………………………………………………....
Mengetahui Orang Tua/Wali Peserta Didik
Palembang,……………………2016 Peserta Didik,
…………………………
…………………………………........
TATA TERTIB PESERTA DIDIK SMP NEGERI 52 PALEMBANG 1. 2. 3. 4. 5. 6.
7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16.
Semua Peserta Didik wajib berada di kelas masing-masing pada pukul 06.40 yaitu pada saat pelajaran dimulai Bagi Peserta Didik yang terlambat harus terlebih dahulu melapor kepada guru piket sebelum mengikuti pelajaran Semua Peserta Didik wajib berada di dalam kelas pada saat jam pelajaran dimulai Semua Peserta Didik wajib mengikuti semua pelajaran dengan sungguh-sungguh Semua Peserta Didik wajib menjaga ketertiban dan kebersihan kelas Semua Peserta Didik wajib berpakian seragam sesuai dengan ketentuan (Senin, Selasa: seragam putih biru pendek kecuali yang memakai jilbab, Rabu Kamis: Seragam Batik celana biru pendek kecuali yang memakai jilbab, Jum’at : Busana Muslim baju koko celana/rok panjang, Sabtu olahraga, pramuka celana / rok pendek kecuali Peserta Didik yang memakai jilbab) Semua Peserta Didik dilarang merokok baik di dalam maupun diluar lingkungan sekolah Semua Peserta Didik wajib menjaga nama baik sekolah dimanapun berada Semua Peserta Didik dilarang mencoret-coret dinding, meja, kursi, pakaian dan lain-lain Semua siswa dilarang membawa senjata tajam Bagi Peserta Didik putri dilarang memakai perhiasan berlebihan Bagi Peserta Didik Putra Wajib Berambut Pendek (2 cm) Bagi Peserta Didik putra dilarang memakai kalung, gelang, dan antingan Sesama Peserta Didik wajib saling menghargai dan menyayangi Semua siswa wajib bersikap sopan serta menghormati seluruh guru dan pegawai SMPN 52 Palembang Semua Peserta Didik wajib mentaati pedoman penilaian sikap & bobotnya (Pedoman penilaian terlampir). SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK
Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama :…………………………………………………………………………………… 2. Tempat / tanggal lahir : …………………………………………………………………………………… 3. NISN : ..................................................................................................................... 4. Alamat : …………………………………………………………………………………… MENYATAKAN Bahwa selama menjadi Peserta Didik SMP Negeri 52 Palembang, saya : 1. Akan mentaati tata tertib di atas, 2. Akan mentaati Pedoman Penilaian Sikap / Budi Pekerti, 3. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan sekolah, 4. Sanggup mentaati / mematuhi pelaksanaan Wiyata Mandala, Program Sekolah Adiwiyata, Pakaian seragam, OSIS dan kegiatan Masa Orientasi Pengenalan Lingkungan Sekolah, 5. Akan mengikuti pendidikan agama sesuai dengan Agama yang dianut. 6. Apabila saya tidak mentaati ketentuan a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu b. Dikembalikan ke orang Tua c. Sanksi – sanksi lain yang ditetapkan oleh sekolah 7. Akan mengikuti kegiatan ekstra kurikuler yang dilaksanakan di sekolah. Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh rasa tanggung jawab serta diketahui orang Tua /Wali *) saya.
Mengetahui Orang Tua/Wali
Palembang, Juli 2016 Yang membuat pernyataan Materai 6000
------------------
----------------------------------
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI CALON PESERTA DIDIK SMP NEGERI 52 PALEMBANG Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama Orang Tua /Wali *) :…………………………………………………………………… 2. Pekerjaan Orang Tua/Wali : …………………………………………………………………… 3. Alamat Orang Tua/Wali Calon Peserta Didik *): ………………………………………………………… 4. Agama : ……………………………………………………………… 5. Nama Peserta Didik : ……………………………………………………………… 6. Jenis Kelamin : ……………………………………………………………… 7. NISN : .............................................................................................. 8. Diterima di kelas : ……………………………………………………………… 9. Hubungan Keluarga : ……………………………………………………………….
MENYATAKAN Bahwa selaku Orang Tua / Wali*) dari Peserta Didik bernama ………………........................................................... Kelas …… di SMP Negeri 52 Palembang, 1. Bersedia membimbing dan mengawasi calon Peserta Didik tersebut di atas untuk mentaati tata tertib dan mematuhi Pelaksanaan Adiwiyata Mandala,Program Sekolah Adiwiyata, termasuk Pakaian Seragam sekolah, dan kegiatan hari – hari pertama masuk sekolah 2. Siswa tersebut di atas akan mengikuti Pendidikan Agama sesuai dengan Agama yang dianut. 3. Tidak berkeberatan Peserta Didik di atas menerima sanksi, antara lain : a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu b. Dikembalikan ke saya (orangtua / wali) Apabila saya tidak membimbing dan mengawasinya sehingga Siswa tersebut tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh Sekolah. Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dan dengan penuh tanggung jawab.
Palembang, Juli 2016 Yang membuat pernyataan
-------------------------------Nama Jelas
Past Foto
Past Foto
Past Foto
Peserta Didik
Peserta Didik
Peserta Didik
3x4
3x4
3x4
Past Foto Ayah 3x4
Past Foto Ibu 3x4
PERNYATAAN TIDAK TERLIBAT NARKOBA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama
: …………………………………………………………………..
Tempat/Tanggal Lahir
: …………………………………………………………………..
Alamat
: ………………………………………………………………….
Asal Sekolah
: SMP Negeri 52 Palembang
Nomor Peserta Didik
: ………………………………………………………………….
Menyatakan dengan sebenar- benarnya bahwa Saya benar-benar tidak terlibat dalam penggunaan dan atau pengedar Narkotika dan obat-obatan terlarang (NARKOBA),apabila setelah diadakan pemeriksaan di kemudiaan hari saya terbukti menggunakan dan atau mengedarkan NARKOBA,Saya bersedia dikeluarkan dari proses seleksi Peserta Didik SMP Negeri 52 Palembang dan atau setelah Saya diterima sebagai Peserta Didik SMP Negeri 52 Palembang. Demikianlah pernyataan ini saya buat dan saya tanda tangani di atas Materai dalam kedaan sehat dan tanpa paksaan oleh pihak manapun.
Mengetahui Orang Tua/Wali
Palembang, Juli 2016 Yang membuat pernyataan Materai 6000
------------------
----------------------------------
PEDOMAN PENILAIAN SIKAP / BUDI PEKERTI PESERTA DIDIK SMPN 52 PALEMBANG SESUAI DENGAN BOBOT PELANGGARAN TATA TERTIB No
Jenis Pelanggaran
Point
No 12
Jenis Pelanggaran
Point
5
13
Setiap menyenggol tubuh wanita dengan sengaja (pelecehan seksual) Setiap menyepelekan/ membuat guru kesal
5 20
14
Setiap siswa yang pakai tindik
E
KETERTIBAN
5
1
Setiap mengotori / mencoret-coret barang milik sekolah, guru, karyawan atau teman Setiap merusak benda milik sekolah, guru, teman
25
25
4 5
Setiap bermusuhan dengan teman di dalam/ di luar sekolah Setia membuat kegaduhan di dalam kelas Setiap melompat pagar keluar / masuk
6
Setiap jajan saat jam pelajaran
5
F
MEROKOK
10
1
Setiap membawa rokok ke sekolah
25
Setiap memakai seragam sekolah tidak rapi/ tidak dimasukkan
2
2
Setiap merokok di dalam sekolah
50
3
Setiap tidak mengenakan dasi dan topi pada waktu upacara
2
3
Setiap merokok di luar sekolah (masih menggunakan seragam sekolah)
25
4
Setiap memakai sandal /sepatu sandal
5
G
BACAAN PORNO
5
Setiap tidak memakai kaos kaki/ kaos kaki bukan putih
5
1
Setiap membawa buku, majalah, stensil, kaset, VCD, dan Foto porno
50
6
Setiap memakai pakaian ketat/junkis
10
2
Setiap memperjualbelikan kaset, VCD, majalah porno
50
7
Setiap memakai ikat pinggang besar/besi
10
3
Setiap melihat foto, majalah, stensil, dan CD porno
50
8
Setiap memakai topi (bukan topi sekolah)
5
H
SENJATA TAJAM
9
Setiap memakai rok/celana yang belah/ kecil dibagian bawahnya
10
1
Membawa senjata tajam/api tanpa izin
100
10
Setiap memakai jaket kecuali sakit
5
2
Memperjualbelikan senjata tajam/api
100
11
Setiap memakai pakaian olahraga waktu KBM kecuali MP Penjaskes
5
3
Menggunakan senjata tajam/api untuk melukai orang lain
100
A
KETERLAMBATAN
1
4
Setiap keterlambatan masuk jam pertama setelah bel berbunyi Setiap terlambat masuk istirahat Setiap izin keluar KBM berlangsung dan tidak kembali Keluar pada saat pergantian jam
B
KEHADIRAN
1
Setiap tidak masuk karena izin
1
3
2 3
5 20
4
Setiap tidak masuk tanpa keterangan Setiap tidak masuk dengan membuat keterangan palsu Setiap membolos/ Minggat dari rumah
15
C
PAKAIAN
1
Setiap tidak memakai seragam sekolah
2
2 3
2
75
25
50
40
25 40
D
KEPRIBADIAN
I
NARKOBA DAN MINUMAN KERAS
1
Setiap berhias /memakai aksesoris berlebihan bagi puteri
5
1
Membawa narkoba dan minum keras ke sekolah
100
2
Setiap memakai aksesoris, kecuali jam tangan bagi pria
5
2
Mabuk di sekolah
100
3
Setiap berambut lebih dari 2 cm bagi pria
5
3
Menggunakan narkoba, minuman keras di dalam /diluar sekolah
100
4
Setiap rambut dipotong tetapi tidak rapi
5
J
BERKELAHI / TAWURAN
5
Setiap rambut dicat selain
10
1
Berkelahi/tawuran dengan siswa sekolah lain
100
6
Setiap mengeluarkan kata-kata tidak senonoh sesama siswa/guru/karyawan
50
2
Berkelahi antar siswa/kelas SMP sendiri dan berdampak luas
100
7
Setiap mengintimidasi/mengancam sesama siswa
25
3
Setiap berkelahi antar siswa dan tidak berdampak luas
50
8
Setiap mencuri
50
4
Setiap menjadi provokator perkelahian
50
9
Setiap yang membawa handphone kecuali dititipkan ke Guru piket akan diambil dan dikembalikan setelah Kenaikan kelas atau Kelulusan
20
K
INTIMIDASI / ANCAMAN DENGAN KEKERASAN
10
Menikah dalam masa pendidikan
100
1
Setiap mengancam Kepala Sekolah, guru dan Karyawan
70
11
Setiap membohongi guru/karyawan dan melawan guru/karyawan
50
2
Menganiaya,mengeroyok kepala sekolah, guru, dan karyawan
100
Catatan :
Apibila siswa memiliki bobot / point sanksi : 10 20 50 75 100
Bobot sanksi Bobot sanksi Bobot sanksi Bobot sanksi Bobot sanksi
(Peringatan Lisan ) (Peringatan tertulis) (Pemanggilan Orang Tua) (Pemanggilan Orang Tua + Surat Perjanjian) (Dikeluarkan )
Palembang, 9 Juni 2016
