2017

PEMERINTAH KOTA MALANG DINAS PENDIDIKAN SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 10 MALANG

Kampus I: Jl. Danau Grati No. 1, Telp. (0341) 719300 Fax. (0341) 717300 Malang 65139 Kampus II: Jl. Raya Tlogowaru Telp./Fax. 0341 – 2993153 Malang 65133 Website: www.sman10malang.sch.id E-mail: [email protected]

PENGUMUMAN DAFTAR ULANG PESERTA DIDIK BARU PROGRAM BERBAYAR GELOMBANG II TAHUN PELAJARAN 2016/2017 Berikut hal-hal mengenai Daftar Ulang bagi Peserta Didik Baru Program Berbayar Gelombang II Tahun Pelajaran 2016/2017. 1. Jadwal Daftar Ulang

:

- Minggu, 3 Juli 2016 pukul 09.00 – 12.00 WIB - Selasa, 12 Juli 2016 pukul 09.00 – 14.00 WIB - Rabu, 13 Juli 2016 pukul 09.00 – 14.00 WIB SMAN 10 Malang Kampus II, Gedung Mercusuar

2. Tempat : 3. Syarat Daftar Ulang : No Jenis Berkas

Jumlah 1 lembar

Keterangan Asli

1 lembar

Fotokopi, dilegalisir

a.

Surat Keterangan Lulus dari sekolah asal

b.

Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional (SKHUN) Sementara dari sekolah asal

1 lembar

Fotokopi, dilegalisir (dengan menunjukkan aslinya)

c.

Akte Kelahiran Peserta Didik

1 lembar

Fotokopi (dengan menunjukkan aslinya)

1 set

Diisi lengkap, ditandatangani di atas materai pada tempat yang disediakan

Berkas Daftar Ulang, terdiri atas:

d.

 Surat Pernyataan Kesediaan Daftar Ulang (paling lambat Minggu, 3 Juli 2016, terletak pada hal. 3 dokumen ini)  Pernyataan Daftar Ulang (paling lambat 13 Juli 2016)  Pernyataan Peserta Didik (paling lambat 13 Juli 2016)  Pernyataan Ortu/Wali (paling lambat 13 Juli 2016)  Data Induk Siswa (paling lambat 13 Juli 2016) Berkas Daftar Ulang dapat diunduh di website: www.sman10malang.sch.id

4. Berkas Daftar Ulang dikembalikan kepada Panitia Daftar Ulang dengan melampirkan: a. Tanda bukti pembayaran biaya pendidikan dan asrama selama 1 semester (Juli – Desember 2016) paling lambat 13 Juli 2016. Dengan rincian sebagai berikut:

1

 Peserta Didik lulusan SMP/MTs dalam Kota Malang = Rp 2.000.000/bulan × 6 bulan = Rp 12.000.000  Peserta Didik lulusan SMP/MTs luar Kota Malang dalam Provinsi Jatim = Rp 2.500.000/bulan × 6 bulan = Rp 15.000.000  Peserta Didik lulusan SMP/MTs luar Provinsi Jatim = Rp 3.000.000/bulan × 6 bulan = Rp 18.000.000 (*Sudah termasuk seragam sekolah dan sepatu) b. Berkas Daftar Ulang dapat pula dikirimkan via pos paling lambat diterima oleh panitia tanggal 13 Juli 2016, kecuali Surat Pernyataan Kesediaan Daftar Ulang paling lambat Minggu, 3 Juli 2016. Pengiriman via pos dapat ditujukan ke:

Panitia Daftar Ulang Peserta Didik Baru 2016 SMAN 10 Malang (Leadership Academy) Jl. Raya Tlogowaru, Malang 65133 Telp./Fax. 0341 – 2993153 Mohon tidak mengirimkan dokumen asli melalui pos. Dokumen asli bisa dibawa dan ditunjukkan kepada Panitia pada tanggal 13 Juli 2016 sebelum masuk asrama. c. Pembayaran biaya pendidikan dan asrama seperti pada poin (a) di atas bisa dibayarkan melalui transfer atau setoran paling lambat diterima Panitia tanggal 13 Juli 2016 ke:

Rekening Pembayaran Biaya Pendidikan dan Asrama Bank Mandiri Cabang Sawojajar a.n SMA Negeri 10 Malang No. Rek. 144-00-5050101-1

Mohon mengirimkan bukti pembayarannya melalui email : [email protected] atau WA di nomor 081806318579 (Ibu Novi) paling lambat 13 Juli 2016 dengan memberi keterangan nama peserta didik. 5. Peserta didik baru yang tidak menyerahkan/mengirimkan Surat Pernyataan Kesediaan Daftar Ulang paling lambat Minggu, 3 Juli 2016 dinyatakan mengundurkan diri. 6. Peserta didik yang tidak melengkapi semua syarat Daftar Ulang sampai dengan Rabu, 13 Juli 2016 pukul 15.00 WIB, dinyatakan mengundurkan diri. 7. Peserta didik baru wajib sudah masuk asrama SMAN 10 Malang (Leadership Academy) pada hari Rabu, tanggal 13 Juli 2016 maksimal pukul 15.00 WIB dan mengikuti Orientasi Asrama pada hari Kamis s.d Sabtu, tanggal 14 s.d 16 Juli 2016. 8. Kegiatan Belajar Mengajar Tahun Pelajaran 2016/2017 akan dimulai pada hari Senin, 18 Juli 2016 diawali dengan kegiatan Masa Orientasi Peserta Didik Baru (MOPBD). Demikian pengumuman ini disampaikan. Kami tunggu kehadiran Peserta Didik Baru SMA Negeri 10 Malang (Leadership Academy) di kampus tercinta. Learn today, Lead tomorrow, Be the Best!

2

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN DAFTAR ULANG PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU GELOMBANG II TAHUN PELAJARAN 2016/2017 SMA NEGERI 10 MALANG (LEADERSHIP ACADEMY) Berdasarkan hasil seleksi penerimaan peserta didik baru Gelombang 2 pada tanggal 3 Juli 2016 di SMA Negeri 10 Malang Leadership Academy, Jl. Raya Tlogowaru, Malang, dengan ini saya, Nama

: __________________________________________

Asal SMP

: __________________________________________

No. Seleksi

: FP – 16 – 10 – __________

Nama Orang tua / Wali

: __________________________________________

menyatakan bersedia melakukan semua proses Daftar Ulang dan melengkapi berkasnya sesuai dengan Pengumuman Daftar Ulang Peserta Didik Baru Program Berbayar Gelombang II Tahun Pelajaran 2016/2017 selambat-lambatnya pada tanggal 13 Juli 2016 sebagai syarat diterimanya saya menjadi peserta didik SMA Negeri 10 Malang (Leadership Academy). Jika hingga tanggal 13 Juli 2016 saya tidak melakukan proses Daftar Ulang tersebut, maka saya bersedia dinyatakan mengundurkan diri sebagai peserta didik SMAN 10 Malang (Leadership Academy). Demikian surat pernyataan ini saya sampaikan untuk ditindak lanjuti.

Mengetahui, Orang tua/ Wali Materai Rp 6000

( ______________________ )

_____________ , ___ Juli 2016 Yang membuat pernyataan Materai Rp 6000

( ______________________ )

Isi dan lengkapi surat pernyataan ini. Serahkan ke Panitia Daftar Ulang secara langsung atau melalui email : [email protected] atau melalui WA (foto) ke nomor 081806318579 (Ibu Novi) paling lambat tanggal 3 Juli 2016 pukul 12.00 WIB

3

PERNYATAAN DAFTAR ULANG 1. Nomor Formulir Pendaftaran

: ………………………………………………………

2. Nama Lengkap

: ………………………………………………………

3. Asal Sekolah

: ………………………………………………………

4. Nilai Ujian Nasional

: Tahun

:

Jumlah

:

mendaftarkan diri sebagai Peserta Didik baru Kelas X SMA Negeri 10 Malang dan sebagai kelengkapan Daftar Ulang kami menyertakan : a. Surat Keterangan Lulus (SKL) dari sekolah asal b. Surat Keterangan Hasil Ujian Nasional (SKHUN) Sementara dari sekolah asal c. Akte Kelahiran Peserta Didik d. Surat pernyataan taat kepada Tata Tertib SMA Negeri 10 Malang e. Surat pernyataan orang tua / Wali Peserta Didik f. Data Induk Peserta Didik lengkap

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat ditindaklanjuti.

Mengetahui, Orang Tua / Wali

______________, _____ Juli 2016 Peserta Didik

4

SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK KELAS X PROGRAM BERBAYAR SMA NEGERI 10 MALANG (LEADERSHIP ACADEMY) TAHUN PELAJARAN 2016/2017 Yang bertanda tangan di bawah ini: 1. Nama Peserta Didik

: ……………………………………………………………

2. Tempat, Tanggal lahir

: ……………………………………………………………

3. Jenis Kelamin

: ……………………………………………………………

4. Agama

: ……………………………………………………………

5. Nomor pendaftaran

:

6. Diterima di kelas

: ……………………………………………………………

7. Nama Orang Tua

: ……………………………………………………………

8. Pekerjaan Orang Tua

: ……………………………………………………………

9. Agama

: ……………………………………………………………

10. Nama Wali

: ……………………………………………………………

11. Pekerjaan Wali

: ……………………………………………………………

-

1

6

-

1

0

-

12. Hubungan keluarga dengan Wali : …………………………………………………………… 13. Alamat Orang Tua / Wali

: ……………………………………………………………

MENYATAKAN Bahwa saya, selama menjadi Peserta Didik Program Berbayar SMA Negeri 10 Malang (Leadership Academy): 1. Akan mengikuti semua proses belajar di sekolah hingga tuntas selama 3 (tiga) tahun. 2. Akan belajar dengan tekun, penuh semangat dan penuh tanggung jawab untuk mencapai prestasi yang tinggi. 3. Akan menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan sekolah. 4. Sanggup mentaati dan mematuhi pelaksanaan Wiyata Mandala, termasuk pakaian seragam sekolah, OSIS dan kegiatan hari-hari pertama masuk sekolah. 5. Akan mengikuti pendidikan agama yang dianut, yaitu agama ……………….

5

6. Sanggup menerima sanksi, yaitu: a. tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu, dan/atau b. dikembalikan ke orang tua/wali saya, apabila saya melanggar norma tata tertib yang telah ditetapkan.

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Mengetahui, Orang Tua / Wali Murid

______________, _____ Juli 2016 Yang membuat pernyataan, Peserta Didik Materai Rp. 6000

(Nama Lengkap)

(Nama Lengkap)

6

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI PESERTA DIDIK KELAS X PROGRAM BERBAYAR SMA NEGERI 10 MALANG (LEADERSHIP ACADEMY) TAHUN PELAJARAN 2016/2017 Saya yang bertanda tangan di bawah ini: 1. Nama Orang Tua / Wali

: ……………………………………………………………

2. Tempat, Tanggal lahir

: ……………………………………………………………

3. Pekerjaan Orang Tua / Wali

: ……………………………………………………………

4. Agama

: ……………………………………………………………

5. Alamat Orang Tua / Wali

: …………………………………………………………… …………………………………………………………… ……………………………………………………………

6. Nama Peserta Didik

: ……………………………………………………………

7. Jenis Kelamin

: ……………………………………………………………

8. Diterima di kelas

: ……………………………………………………………

9. Hubungan keluarga dengan Wali : ……………………………………………………………

MENYATAKAN Bahwa selaku Orang Tua / Wali dari Peserta Didik bernama : ………………………………… Kelas X Program Berbayar SMA Negeri 10 Malang (Leadership Academy) :

1. Akan memberikan dorongan dan motivasi kepada anak saya agar belajar dengan tekun, penuh semangat dan penuh tanggung jawab untuk mencapai prestasi yang tinggi. 2. Anak saya akan mengikuti pendidikan agama yang dianut, yaitu agama ………….. 3. Apabila anak kami melanggar aturan sekolah, maka kami pihak orang tua bersedia menerima sanksi antara lain : a. Anak kami tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu b. Menerima kembali anak kami apabila anak kami dianggap melakukan pelanggaran berat terhadap peraturan/tata tertib sekolah.

7

4. Menyanggupi akan menyelesaikan pembayaran Biaya Pendidikan dan Biaya Asrama selama masa pendidikan di SMA Negeri 10 Malang (Leadership Academy) dengan besaran dan mekanisme pembayaran yang telah ditentukan oleh sekolah. 5. Biaya Pendidikan dan Biaya Asrama yang sudah dibayarkan ke sekolah tidak bisa ditarik kembali. Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan penuh rasa tanggung jawab. ______________, _____ Juli 2016 Yang membuat pernyataan Orang Tua/Wali Materai Rp. 6.000

(Nama Lengkap)

8

PEMERINTAH KOTA MALANG DINAS PENDIDIKAN SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 10 MALANG Kampus I : Jl. Danau Grati No. 1, Malang 65139, Telp (0341)719300, Fax (0341) 717300 Kampus II : Jl. Raya Tlogowaru Malang 65133, Telp/Fax (0341) 2993153 Website : www.sman10malang.sch.id ; E - mail : [email protected]

DATA INDUK PESERTA DIDIK KELAS X SMA NEGERI 10 MALANG TAHUN PELAJARAN 2016/2017 Nomor Induk Siswa Nasional (NISN)

: ………………………………………………

Nomor Induk Kependudukan (NIK)

: ………………………………………………

(seperti tercantum di Kartu Keluarga)

A. Keterangan Tentang Diri Peserta Didik 1. Nama Peserta Didik

: ………………………………………………

a. Nama Lengkap

: ………………………………………………

b. Nama Panggilan

: ………………………………………………

2. Jenis kelamin

: ………………………………………………

3. Tempat dan Tanggal lahir

: ………………………………………………

4. Agama

: ………………………………………………

5. Kewarganegaraan

: ………………………………………………

6. Anak ke berapa

: ………………………………………………

7. Jumlah saudara kandung

: ………………………………………………

8. Jumlah Saudara

: ………………………………………………

9. Jumlah saudara angkat

: ………………………………………………

10. Anak yatim / piatu / yatim piatu

: ………………………………………………

11. Bahasa sehari-hari dirumah

: ………………………………………………

B. Keterangan Tempat Tinggal 12. Alamat

: ……………………………………………… ……………………………………………… ………………………………………………

9

13. Nomor 13.1 Telepon

: ………………………………………………

13.2 Handphone

: ………………………………………………

13.3 Fax

: ………………………………………………

13.4 E-mail

: ………………………………………………

14. Tinggal dengan orang tua / saudara Di asrama / kost

: ………………………………………………

15. Jarak tempat tinggal ke sekolah

: ………………………………………………

16. Transportasi ke sekolah (jalan kaki/ kendaraan): ..................................... C. Keterangan Sehat 17. Golongan darah

: ………………………………………………

18. Penyakit yang pernah diderita TBC / Cacar / Malaria dan lain-lain

: ………………………………………………

19. Kelainan jasmani

: ………………………………………………

20. Tinggi dan berat badan

: …………cm / …………….Kg

D. Keterangan Pendidikan 21. Pendidikan yang sebelumnya

: ………………………………………………

a. Lulusan dari

: ………………………………………………

b. Tanggal dan nomor STTB

: ………………………………………………

c. Lama belajar

: ………………………………………………

22. Pindahan a. Dari sekolah

: ………………………………………………

b. Alasan

: ………………………………………………

23. Diterima disekolah a. Dikelas

: ………………………………………………

b. Kelompok

: ………………………………………………

c. Tanggal

: ………………………………………………

E. Keterangan tentang Ayah Kandung 24. Nama

: ………………………………………………

25. Tempat tanggal lahir

: ………………………………………………

26. Agama

: ………………………………………………

27. Kewarganegaraan

: ………………………………………………

10

28. Pendidikan

: ………………………………………………

29. Pekerjaan

: ………………………………………………

30. Penghasilan perbulan

: ………………………………………………

31. Alamat rumah

: ……………………………………………… ………………………………………………

32. Nomor 32.1 Telepon

: ………………………………………………

32.2 Handphone

: ………………………………………………

32.3 Fax

: ………………………………………………

32.4 E-mail

: ………………………………………………

33. Masih hidup / meninggal dunia

: ………………………………………………

F. Keterangan tentang Ibu Kandung 34. Nama

: ………………………………………………

35. Tempat tanggal lahir

: ………………………………………………

36. Agama

: ………………………………………………

37. Kewarganegaraan

: ………………………………………………

38. Pendidikan

: ………………………………………………

39. Pekerjaan

: ………………………………………………

40. Penghasilan perbulan

: ………………………………………………

41. Alamat rumah

: ………………………………………………

42. Nomor 42.1 Telepon

: ………………………………………………

42.2 Handphone

: ………………………………………………

42.3 Fax

: ………………………………………………

42.4 E-mail

: ………………………………………………

43. Masih hidup / meninggal dunia

: ………………………………………………

G. Keterangan tentang Wali 44. Nama

: ………………………………………………

45. Tempat tanggal lahir

: ………………………………………………

46. Agama

: ………………………………………………

47. Kewarganegaraan

: ………………………………………………

11

48. Pendidikan

: ………………………………………………

49. Pekerjaan

: ………………………………………………

50. Penghasilan perbulan

: ………………………………………………

51. Alamat rumah

: ………………………………………………

52. Nomor 52.1 Telepon

: ………………………………………………

52.2 Handphone

: ………………………………………………

52.3 Fax

: ………………………………………………

52.4 E-mail

: ………………………………………………

52. Masih hidup / meninggal dunia

: ………………………………………………

H. Kegemaran Peserta Didik 53. Kesenian

: ………………………………………………

54. Olah raga

: ………………………………………………

55. Kemasyarakatan / organisasi

: ………………………………………………

56. Lain – lain

: ………………………………………………

Mengetahui Orang Tua / Wali Murid

_____________, _____ Juli 2016 Peserta Didik

12