TIM SELEKSI CALON ANGGOTA PANWASLU KABUPATEN/KOTA SE-DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA Alamat: Jalan Nyi Ageng Nis No.544 Peleman, Rejowinangun, Kotagede Telp/Faxs: (0274) – 4436897, Yogyakarta - 55171 ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -----------------------------------------------------------------------------------
__________
PENGUMUMAN PENDAFTARAN CALON ANGGOTA PANWASLU KABUPATEN/KOTA SE-DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA Nomor: 001/Timsel/BAWASLU-DIY/06/2017 Dalam rangka pembentukan Panwaslu Kabupaten/Kota se-Daerah Istimewa Yogyakarta, maka Tim Seleksi Calon Anggota Panwaslu Kabupaten/Kota seDaerah Istimewa Yogyakarta berdasarkan SK Bawaslu DIY Nomor P.690/KPTS/BAWASLU-DIY/WAS/OT/06/2017 atas kewenangan yang diberikan oleh Undang – Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum dan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 10 Tahun 2012 sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Bawaslu Republik Indonesia Nomor 1 Tahun 2016 tentang Perubahan Keempat Atas Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 10 Tahun 2012 tentang Pembentukan, Pemberhentian, dan Penggantian Antar Waktu Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi, Panitia Pengawas Pemilihan Kabupaten/Kota, Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kecamatan, Pengawas Pemilihan Umum Lapangan dan Pengawas Pemilihan Umum Luar Negeri, membuka kesempatan bagi Warga Negara Indonesia yang memenuhi persyaratan untuk mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota se-Daerah Istimewa Yogyakarta. Adapun ketentuan pendaftaran adalah sebagai berikut: 1. Persyaratan calon anggota Panwaslu Kabupaten /Kota se-Daerah Istimewa Yogyakarta adalah sebagai berikut : a. Warga Negara Indonesia; b. Pada saat pendaftaran berusia paling rendah 30 (tiga puluh) tahun; c. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; d. Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil; e. Memiliki kemampuan dan keahlian yang berkaitan dengan penyelenggaraan penyelenggaraan Pemilu dan pengawasan Pemilu; f. Berpendidikan paling rendah S-1; g. Berdomisili di wilayah Kabupaten/Kota yang bersangkutan yang dibuktikan dengan Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Surat Keterangan Kependudukan dan Kartu Keluarga yang masih berlaku; h. Mampu secara jasmani dan rohani. i. Tidak pernah menjadi anggota partai politik atau telah mengundurkan diri dari keanggotaan partai politik sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun pada saat mendaftarkan diri; j. Mengundurkan diri dari jabatan politik, jabatan di pemerintahan, dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah pada saat mendaftar sebagai calon;
k. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; l. Bersedia bekerja penuh waktu; m. Bersedia tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah selama masa keanggotaan apabila terpilih; dan n. Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara Pemilu. 2. Mengajukan surat pendaftaran yang ditunjukan kepada Tim Seleksi Panwaslu Kabupaten/Kota se-Daerah Istimewa Yogyakarta dengan dilampiri: a. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Surat Keterangan Kependudukan dan Kartu Keluarga (KK) yang masih berlaku; b. Foto copy ijazah pendidikan terakhir yang sudah disahkan/dilegalisir oleh instansi yang berwenang; c. Pas foto warna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 5 (lima) lembar berlatar belakang merah; d. Daftar Riwayat Hidup (DRH); e. Surat Keterangan Sehat Jasmani dari rumah sakit pemerintah dan Surat Keterangan Sehat Rohani dari rumah sakit yang menyelenggarakan pemeriksaan kejiwaan seperti RSUD Panembahan Senopati Bantul, RSUD Sleman, RSUD Wates, RSUD Wonosari, RSUD Kota Yogyakarta, dan RS Grhacia; f. Surat pernyataan yang meliputi: 1. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang – Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; 2. Tidak pernah menjadi anggota partai politik atau telah mengundurkan dari keanggotaan partai politik sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun pada saat mendaftarkan diri; 3. Tidak pernah menjadi tim kampanye atau sebutan lainnya yang berkaitan dengan peberian dukungan kepada calon presiden dan wakil presiden, anggota DPR, DPD, dan DPRD, Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, Walikota dan Wakil Walikota, pada pemilihan presiden dan wakil presiden, Anggota DPR, DPD, dan DPRD, Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, Serta Walikota dan Wakil Walikota, sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun pada saat mendaftarkan diri; 4. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 tahun atau lebih (Dibuktikan dengan surat keterangan dari pengadilan negeri setempat). 5. Bersedia bekerja penuh waktu; 6. Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah selama masa keanggotaan apabila terpilih; 7. Tidak berada dalam 1 (satu) ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara Pemilu.
g. Surat Keterangan dari pengurus partai politik bahwa yang bersangkutan tidak lagi menjadi anggota partai politik dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir bagi yang pernah menjadi pengurus partai politik; 3. Pelamar dapat melampirkan keterangan atau bukti lain yang mendukung kompetensi calon. 4. Formulir berkas administrasi calon Anggota Panwaslu Kabupaten/Kota dan keterangan lebih lanjut dapat diperoleh di Sekretriat Tim Seleksi calon anggota Panwaslu Kabupaten/Kota se-Daerah Istimewa Yogyakarta atau melalui Website Bawaslu Provinsi www.bawaslu-diy.go.id dan Website Bawaslu RI www.bawaslu.go.id 5. Dokumen pendaftaran dapat diantar langsung, dikirim melalui pos, email, atau fax ke Sekretariat Tim Seleksi Calon Anggota Panwaslu Kabupaten/Kota se-Daerah Istimewa Yogyakarta, Jalan Nyi Ageng Nis 544 Peleman Rejowinangun Kotagede Yogyakarta. 6. Dibuat masing-masing rangkap 3 (tiga) terdiri dari 1 (satu) asli dan 2 (dua) fotocopi. 7. Waktu penerimaan pendaftaran mulai Tanggal 19 s/d 23 Juni 2017. 8. Pendaftaran dan seleksi tidak dipungut biaya. 9. Berkas yang telah diserahkan kepada Tim Seleksi tidak dapat diminta kembali. Yogyakarta, 10 Juni 2017 TIM SELEKSI CALON ANGGOTA PANWASLU KABUPATEN/KOTA SE-DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA (Ketua)
(Prof. Dr. Susetiawan, SU)
(Sekretaris)
(Wasingatu Zakiyah, SH)
SURAT PENDAFTARAN CALON ANGGOTA PANWASLU KABUPATEN/KOTA ..................* Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama
:
…………………………………………......................................................………
Jenis Kelamin
:
…………………………………………......................................................………
Tempat, Tanggal Lahir
:
…………………………………………......................................................………
Agama
:
…………………………………………......................................................………
Usia
:
…………………………………………......................................................………
Pekerjaan/Jabatan
:
…………………………………………......................................................………
Alamat
:
…………………………………………......................................................………
Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Panwas Kab/Kota ............................... * berdasarkan Pengumuman Tim Seleksi Calon Anggota Panwas Kab/Kota …...................... Nomor 001/Timsel/BAWASLU-DIY/06/2017 tanggal 10 Juni 2017. Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilu dan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 10 Tahun 2012 sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Bawaslu Republik Indonesia Nomor 1 Tahun 2016 tentang perubahan keempat atas Peraturan Badan Pemgawas Pemilihan Umum Nomor 10 Tahun 2012 tentang Pembentukan, Pemberhentian, dan Penggantian Antar Waktu Badan Pengawas Pemilihan Umum Provinsi, Panitia Pengawas Pemilihan Kab/Kota, Panitia Pengawas Pemilihan Umum Kecamatan, Pengawas Pemilihan Umum Lapangan dan Pengawas Pemilihan Umum Luar Negeri yaitu: 1. ..................................................................................................................... 2. ................................................................................................................. 3. dst
Dibuat di Tanggal
: :
............................................ ............................................
Pendaftar,
(.................................................................) *
diisi sesuai dengan daerah
(
DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON ANGGOTA PANWAS KAB/KOTA ..........................* 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Nama Jenis Kelamin Tempat Tgl. Lahir/Usia Pekerjaan / Jabatan Agama Alamat
: : : : : :
………………………….......................................……………………. ………………………….......................................……………………. ………………………….......................................……………………. ………………………….......................................……………………. ………………………….......................................……………………. ………………………….......................................……………………. ………………………….......................................…………………….
7.
Status Perkawinan
a. Belum /sudah/pernah kawin *) b. Nama istri/suami *) …………………….........................................…………………......….
8.
9.
Riwayat Pendidikan
Pengalaman kerja
10. Pengalaman Organisasi
11. Penghargaan yang pernah diperoleh terkait Kepemiluan (jika ada disertai photo copy bukti-bukti)
12. Karya tulis terkait
a. b. c. d. e. a. b. c. d. e. a. b. c. d. e. a. b. c. d. e.
…………………….......................................……………….……. ……………………….......................................…………………. ……………………….......................................…………………. ……………………….......................................…………………. ……………………….......................................………………….
……………………......................................................………… ………………………...........................................................… ………………....................................................................... ………………………............................................................... …………………….....................................................…………
………….......................................………………………………… ………......................................…………………………………… ……………......................................……………………………… …………......................................………………………………… ………………......................................……………………………
…………..........................………………………............………… ……………………………......................................……………… ………………………………......................................…………… ………………………………......................................…………… …………………………………......................................…………
a.
…………………....................................…………………………
dengan kepemiluan (jika ada)
b. ……………………….................................... c. dst
Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwas Kab/Kota ……………………………….. ……....……, ...............................................
, 20
.......
Yang membuat pernyataan
(………………..................................…………………)
Catatan: * Coret dan diisi sesuai dengan pilihan. Halaman dapat ditambah sesuai dengan kebutuhan.
SURAT PERNYATAAN CALON ANGGOTA PANWASLU KABUPATEN/KOTA Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama
:
………………………………………................................................…………
Jenis Kelamin
:
…………………………………................................................………………
Tempat, Tanggal Lahir
:
……………………………………...............................................….…………
Agama
:
………………………………………...................................................………
Usia
:
…………………………………................................................………………
Pekerjaan/Jabatan
:
……………………………………................................................……………
Alamat
:
……………………………………................................................……………
Dengan ini menyatakan 1. setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang – Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; 2. tidak pernah menjadi anggota partai politik atau telah mengundurkan dari keanggotaan partai politik sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun pada saat mendaftarkan diri; 3. tidak pernah menjadi Tim kampanye atau sebutan lainnya yang berkaitan dengan pemberian dukungan kepada calon Presiden dan Wakil Presiden, Anggota DPR, DPD, dan DPRD, Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, Walikota dan Wakil Walikota pada pemilihan Presiden dan Wakil Presiden, Anggota DPR, DPD, dan DPRD, Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, serta Walikota dan Wakil Walikota, sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun pada saat mendaftarkan diri. 4. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih. 5. bersedia bekerja penuh waktu; 6. kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah selama masa keanggotaan apabila terpilih; 7. tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara Pemilu.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat Dibuat di Tanggal
: :
………….................………… ……………….................……
Pendaftar, Materai
6000
(………………….........................………………..) (
* diisi sesuai dengan daerah
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwas Kab/Kota ..............................*
SURAT KETERANGAN TIDAK LAGI MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK DALAM JANGKA WAKTU 5 (LIMA) TAHUN TERAKHIR Dewan Pimpinan Pusat/ Wilayah/ Daerah/ Cabang Partai …................…. menerangkan bahwa:
........................*)
Nama
:
…………………………................................................………………………
Jenis Kelamin
:
………………………………………................................................…………
Tanggal :
……………………………………………................................................……
Agama
:
………………………………………................................................…………
Usia
:
………………………………………................................................…………
Pekerjaan/Jabatan
:
……………………………………................................................……………
Alamat
:
……………………………………................................................……………
Tempat, Lahir
Berdasarkan catatan/daftar anggota Partai ................. yang bersangkutan tidak lagi berstatus sebagai anggota Partai ................. dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir terhitung sejak tanggal ................. Bulan ................. Tahun .................
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Panwas Kab/Kota ......................................... Dibuat di Tanggal
: :
.............................................. ..............................................
Pendaftar,
(........................................................) TANDAN TANGAN DAN CAP PIMPINAN PARTAI POLITIK
(..........................................................) * diisi sesuai dengan daerah
