2017

KEMENTERIAN AGAMA

INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI “SULTAN MAULANA HASANUDDIN” BANTEN Jl. Jend. Sudirman No.30, Serang 42118  (0254) 200323 - 208849 ext 2030 Fax. 200022

PENGUMUMAN PENERIMAAN MAHASISWA BARU BIDIKMISI TAHUN AKADEMIK 2017/2018 No. 484/In.01/B.IV/PP.00.9/03/2017 Dalam rangka melaksanakan Undang-undang No 12 Tahun 2012 dan Peraturan Pemerintah No 4 tahun 2014 IAIN "Sultan Maulana Hasanuddin" Banten memberikan kesempatan kepada siswa-siswi MA/SMA/SMK/MAK atau bentuk lain yang sederajat lulus pada Tahun 2016 dan 2017, maka IAIN “Sultan Maulana Hasanuddin” Banten membuka Pendaftaran calon mahasiswa baru Program BIDIKMISI Tahun Akademik 2017/2018 sebagai berikut : Fakultas

Fak. Tarbiyah dan Keguruan

No 1

Pendidikan Agama Islam

2

Pendidikan Bahasa Arab

3

Pendidikan Bahasa Inggris

4

Pendidikan Guru Madrasah Ibtidaiyah

5

Managemen Pendidikan Islam

6

Pendidikan Guru Raudhatul Atfal

1 Fak. Syari’ah

Fak. Ushuluddin, Dakwah dan Adab

Fak. Ekonomi dan Bisnis Islam

Nama Program studi

2

Jenjang Studi

S-1

Hukum Keluarga Islam (Akhwal Syahsiyyah) Hukum

Tata

Negara

Islam/Siyasah

S-1

Syar’iyyah

3

Hukum Ekonomi Syariah/Muamalah

1

Filsafat Agama

2

Ilmu Al-Qur’an dan Tafsir

3

Komunikasi dan Penyiaran Islam

4

Bimbingan dan Konseling Islam

5

Sejarah dan Kebudayaan Islam

6

Bahasa dan Sastra Arab

7

Ilmu Hadits

8

Pengembangan Masyarakat Islam

1

Ekonomi Syariah

2

Perbankan Syari’ah

3

Asuransi Syari’ah

S-1

S-1

PERSYARATAN REKRUTMEN 1. Calon Peserta Bidikmisi adalah siawa Lulus MA/SMA/SMK/MAK atau bentuk lain yang sederajat lulus pada Tahun 2016 dan 2017 2. Calon Peserta Bidikmisi adalah Calon Mahasiswa pada Jalur SPAN-PTKIN / UM- PTKIN Mandiri Tahun 2017 3. Formulir diunduh melalui website iainbanten.ac.id 4. Pendaftaran Bidikmisi masing-masing jalur sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan 5. Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru melalui tiga tahap : 1. Seleksi Verifikasi Data/berkas, 2. Seleksi Wawancara 3. Seleksi Visitasi dan Monitoring

6. Jadwal Rekrutmen Bidikmisi Sebagai Berikut; NO 1

2

JALUR SPAN -PTKIN

UM - PTKIN

PELAKSANAAN PENDAFTARAN PENYERAHAN BERKAS PENGUMUMAN BERKAS WAWANCARA VISITASI DAN MONITORING PENGUMUMAN BIDIKMISI SPAN

: : : : : :

4 Maret s/d 7 April 2017 2 s/d 10 Mei 2017 12 Mei 2017 17 s/d 18 Mei 2017 20 s/d 21 Mei 2017 22 Mei 2017

PENDAFTARAN

:

10 April s/d 10 Mei 2017

PENYERAHAN BERKAS PENGUMUMAN BERKAS WAWANCARA VISITASI DAN MONITORING PENGUMUMAN BIDIKMISI SPAN

: : : : :

20 s/d 22 Mei 2017 23 Mei 2017 5 s/d 6 Juli 2017 8 s/d 9 Juli 2017 13 Juli 2017

1. Persyaratan Pendaftaran Calon Mahasiswa Bidikmisi: NO PERSYARATAN 1. Mengisi Formulir dengan lengkap 2. Foto copy Ijazah / Surat Keterangan Lulus yang telah dilegalisir oleh Kepala Sekolah 3. Foto copy Nilai Ujian Akhir Nasional yang dilegalisir Kepala Sekolah 4. Foto copy raport Semester X s/d XII yang telah dilegalisir 5. Surat Keterangan Berprestasi dikelas X s/d XII / Peringkat siswa 1 s/d 10 6. Bukti Pendukung Prestasi ekstrakulikuler (Sertifikat/Piagam/Surat Keterangan) yang telah dilegalisir 7. Surat Keterangan Penghasilan Orang Tua 8. Surat Keterangan Tidak mampu dari Kepala Desa/Kelurahan 9. Surat Rekomendasi dari Kepala sekolah/madrasah yang menyatakan bahwa siswa tersebut berprestasi dan tidak mampu secara ekonomi ; 10. Surat Kelakuan baik dari Kepala sekolah/madrasah untuk lulusan Tahun 2017 dan surat keterangan catatan kepolisian (SKCK) untuk lulusan Tahun 2016 11. Foto rumah 3 lembar (tampak depan, samping dan belakang) 12. Foto Copy rekening Listrik bulan terakhir 13. Foto Copy Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) 14. Foto Copy Kartu Keluarga 15. Foto Copy Akta Kelahiran 16. Foto berwarna 3x4 Sebanyak 4 lembar 2.

3.

4. 5. 6.

KET Rangkap 1 Rangkap 1 Rangkap 1 Rangkap 1 Rangkap 1 Rangkap 1 Rangkap 1 Rangkap 1 Rangkap 1 Rangkap 1 Rangkap 1 Rangkap 1 Rangkap 1 Rangkap 1 Rangkap 1 Rangkap 1

Dokumen / berkas dimasukan kedalam map business file dengan ketentuan sebagai berikut: a) Fakultas SyariahIslam map business file warna merah b) Fakultas SyariahIslam map business file warna Biru c) Fakultas Tarbiyah dan Keguruan map business file warna Hijau d) Fakultas Ushuludin, Dakwah dan Adab map business file warna Kuning Persyaratan ditujukan kepada : Rektor IAIN Sultan Maulana Hasanuddin Banten C.q. Ketua Panitia Bidikmisi Kampus IAIN Sultan Maulana Hasanuddin Banten Jl. Jenderal Sudirman No 30 Serang 42118 telp. (0254) 200323 – 208849 ext 2030 Fax. 200022/HP 085921586911 Pengumuman penerima mahasiswa Bidikmisi di Akademik dan Kemahasiswaan (Rektorat) IAIN Sultan Maulana Hasanuddin Banten atau dapat dilihat di website iainbanten.ac.id.\ Program Bidikmisi diperuntukan bagi pelamar yang memilih IAIN SMH BANTEN sebagai pilihan pertama Berkas yang sudah diserahkan tidak dapat diambil kembali. Serang , 07 Maret 2017 Rektor,

Prof. Dr. H. Fauzul Iman, M.A. NIP. 19580324 198703 1 003

KEMENTERIAN AGAMA

INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI “SULTAN MAULANA HASANUDDIN” BANTEN Jl. Jend. Sudirman No.30, Serang 42118  (0254) 200323 - 208849 ext 2030 Fax. 200022 Formulir Keterangan/Data Diri Siswa (Di isi lengkap dengan Huruf Balok) INDENTITAS a. Nama Siswa Tempat /Tgl. lahir b. Nama Sekolah Alamat Sekolah Kecamatan Kabupaten/Kodya

KodePos

c. Jurusan

:

d. Jenis Kelamin

:

e. Agama

:

f. Pernah tidak naik kelas

:

IPA

Sederajat

Ya

: Jl. …………………………….. : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : …………………………………

h.

Nama Ayah / Ibu / Wali

: Ayah .……………………

i.

Orang Tua Kandung

: Ayah (………..)

1. Masih Hidup

BAHASA

Laki-laki

Alamat Tinggal Siswa RT – RW / Desa / Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Telp

g.

IPS

2. Yatim

Perempuan

Tidak

Kode Pos

: …………………………………

Ibu . ……………………….. Ibu (………..) 3. Piatu

j.

Pendidikan Orang Tua/Wali

: Ayah (………..)

Ibu (………..)

k.

Pekerjaan Orang Tua / Wali

: Ayah (………..)

Ibu (………..)

1. Pegawai Negeri 4. Wiraswasta 7. TidakBekerja l.

Status Wali 1. Saudara Kandung

2.TNI/POLRI 5. Petani/Nelayan 8. Lain-lain : Ayah (………..) 2. Paman / Bibi

AGAMA

4. Lainnya

3.PegawaiSwasta 6.Pensiunan Ibu (………..) 3. Angkat

4. lainnya

m.

Penghasilan Orang Tua / Wali 1. 3 Juta > 2. 2 juta s/d 3 Juta 3. 1 Juta s/d 2 Juta 4. 0 s/d 1 Juta

: Ayah Rp. ……………………..

Ibu Rp. ………………………..

n.

Alamat Tinggal Keluarga Kepemilikian Rumah 1. Sendiri 4. Menumpang / Tidak Memiliki

: ………………………………… : (………………………) 2. Sewa Tahunan

3.Sewa Bulanan

Mandi Cuci Kakus 1. Kepemilikan Sendiri di Dalam

: (………………………) 2. Kepemilikan Sendiri Di Luar

3. Berbagai Pakai

Sumber Air 1. Kemasan

: (………………………) 2. PDAM

3. Sumur

Jumlah Orang Yang di Tanggung RT-RW / Desa / Kelurahan Kecamatan Kabupaten / Kota Telp

: (…………… Orang) : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : …………………………………

Nama dan alamat yang mudah dihubungi Nama Alamat RT – RW / Desa / Kelurahan Kecamatan Kabupaten / Kota Telp

: : ………………………………… : Jl. …………………………….. : ………………………………… : ………………………………… : ………………………………… : …………………………………

p.

o.

4. Sungai

KodePos : …………………………………

KodePos : …………………………………

p.

Prestasi yang diperoleh Tingkat

: …………………………….

a. Sekolah

:

NO

NAMA SEKOLAH 10

NILAI RATA - RATA DAN RENGKING KELAS 10 11 11 12

12

Sekolah ( Prestasi Konsentrasi, Ekstrakulikuler) NO

JENIS KEJUARAAN/LOMBA

WAKTU

PERAIHAN/PEROLEHAN JUARA

KET.

WAKTU


KET.

WAKTU


KET.

WAKTU


KET.

 Dibuktikan dengan piagam/sertifikat/surat keterangan

b. Kabupaten/Kota NO



c. Propinsi NO



d.Nasional NO

e. Internasional JENIS KEJUARAAN/LOMBA


e. Internasional NO


WAKTU


KET.


q.

Kode/Program Studi Pilihan di IAIN SULTAN MAULANA HASANUDDIN Banten pada : a.

Jalur SPAN- PTKIN Fakultas (Lingkari yang dipilih )

b. Jalur UM-PTKIN Pilihan 1 Jurusan Studi

Pilihan 2 Jurusan Studi

Tarbiyah dan Keguruan Syari’ah Ekonomi dan Bisnis Islam Ushuluddin Dakwah dan Adab

Mengetahui, Orang Tua

Serang, ………………….. 2017 Pendaftar,

MATERAI 6000

(NamaLengkap)

(NamaLengkap)

Lampiran :

SURAT PERNYATAAN Yang bertandatangan di bawah ini :

N a m a

: …………………………………………………………

Tempat, Tanggal Lahir

: …………………………………………………………

Alamat

: ……………..………………………………………….

Asal SMA/MA/SMK

: …….…………………………………..………………

Nama orang tua

: …….…………………………………..………………

No. Telp

: …….…………………………………..………………

Dengan ini menyatakan bahwa : 1. Data atau dokumen pendaftaran Bidikmisi Asli dibuat dengan benar dan dapat dibuktikan kebenarannya; 2. Saya bersedia menunjukan Ijazah Asli Jika sudah diterima menjadi mahasiswa Program Bidikmisi IAIN “Sultan Maulana Hasanuddin” Banten; 3. Saya bersedia mematuhi seluruh peraturan yang berlaku di IAIN “Sultan Maulana Hasanuddin” Banten.

Dan jika dikemudian : 1. ternyata data atau Dokumen yang ada ternyata tidak benar/palsu; 2. ternyata saya memberikan keterangan yang tidak benar secara lisan maupun tulisan; 3. ternyata saya tidak menunjukan Ijazah Asli; 4. ternyata saya tidak mematuhi peraturan yang berlaku. maka saya bersedia mengundurkan diri dari penerima Bidikmisi IAIN “Sultan Maulana Hasanuddin” Banten. . Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui , Orang Tua/Wali

…………………, ….….……….. Pemohon, MATERAI 6000

(

…………………………. )

(………………………………….)

Mengetahui, Kepala Sekolah/ Madrasah

(………………………………….) Nama Jelas dan Stempel Sekolah

Perihal

: Pendaftaran Rekrutmen Bidikmisi Tahun Akademik 2017/2018

Kepada Yth. Rektor IAIN “Sultan Maulana Hasanuddin” Banten C.q. Ketua Panitia Bidikmisi/Bagian Akademik dan Kemahasiswaan Kampus IAIN “Sultan Maulana Hasanuddin” Banten Jl. Jenderal Sudirman No 30 Serang 42118 Telp. (0254) 200323 – 208849 ext 2030 Fax. 200022 diSerang Assalamu’alaikum Wr.Wb Bersama ini saya kirimkan data kelengkapan untuk memenuhi persyaratan Penerimaan Mahasiswa Baru Program Bidikmisi Tahun Akademik 2017/2018 IAIN "Sultan Maulana Hasanuddin" Banten sebagai berikut: No

Persyaratan

1

Mengisi Formulir dengan lengkap

2 3

Foto copy Ijazah / Surat Keterangan Lulus yang telah dilegalisir oleh Kepala Sekolah Foto copy Nilai Ujian Akhir Nasional yang dilegalisir Kepala Sekolah

4

Foto copy raport Semester 1 s/d 6 yang telah dilegalisir

5

Surat Keterangan Berprestasi dikelas X s/d XII / Peringkat siswa 1 s/d 10

6 7

Bukti Pendukung Prestasi ekstrakulikuler (Sertifikat/Piagam/Surat Keterangan) yang telah dilegalisir Surat Keterangan Penghasilan Orang Tua

8

Surat Keterangan Tidak mampu dari Kepala Desa/Kelurahan

9

11

Surat Rekomendasi dari Kepala sekolah/madrasah yang menyatakan bahwa siswa tersebut berprestasi dan tidak mampu secara ekonomi ; Surat Kelakuan baik dari kepala sekolah/madrasah untuk lulusan Tahun 2017 dan surat keterangan catatan kepolisian (SKCK) untuk lulusan Tahun 2014 Foto rumah 3 lembar (tampak depan, samping dan belakang)

12

Foto Copy rekening Listrik bulan terakhir

13

Foto Copy Pajak Bumi dan Bangunan (PBB)

14

Foto Copy Kartu Keluarga

15

Foto Copy Akta Kelahiran

16

Foto berwarna 3x4 Sebanyak 4 lembar

10

Perlengkapan Ada

Demikian surat pehohonan ini saya sampaikan atas pehatiannya kami ucapkan terimakasih. Wassalamu’alaikum Wr.Wb ……………. …, ……………….. 2017 Panitia,

tidak

Ket

2017

Recommend Documents