2017

Yayasan Cahya Amanah Bangsa Jl. Pramuka KM.0,5 Kelurahan Sepanjang Jaya Kecamatan Rawalumbu - Bekasi Telp. / Fax. : 021-82430164 email : [email protected] [email protected]

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU TAHUN PELAJARAN 2016/2017

ASA ISLAMIC JUNIOR HIGH SCHOOL No. Pendaftaran

: …………………………………………

Calon Siswa

: …………………………………………

Asal Sekolah

: …………………………………………

Tgl Pendaftaran

: …………………………………………

Berkarakter, Peduli, Profesional, Kompetitif

Gedung SMP : Jl. Pramuka KM. 0,5 Sepatan, Sepanjang Jaya, Rawa Lumbu – Bekasi 17114 Formulir Pendaftaran SMP

FORMULIR PENDAFTARAN CALON PESERTA DIDIK BARU TAHUN PELAJARAN 2016/2017 Silahkan mengisi formulir pendaftaran ini secara lengkap dan benar

DATA PRIBADI SISWA I. Data Umum Siswa

Pas Photo

(Data siswa diisi sesuai Akte Kelahiran)

1.

Nama lengkap

2.

Nama panggilan :

3.

Tempat lahir

:

4.

Agama

:

5.

Suku bangsa

:

6.

Kewarganegaraan:

7.

Anak Ke-

8.

Alamat Lengkap :

3x4

:

Tgl :

:

dari

Bln :

Tahun :

Saudara (termasuk anak yang bersangkutan)

Kelurahan :

Kecamatan :

Kab/ Kota :

Propinsi :

Kode Pos :

No. Telp Rumah :

Status rumah yang ditempati : 9.

Jarak ke sekolah :

KM ke Sekolah dengan menggunakan :

10. Informasi Asal Sekolah A.

Siswa Baru a. Nama Sekolah

:

b. Alamat Sekolah

:

c.

:

Status Sekolah

d. Tahun kelulusan A.

:

Siswa pindahan (Dilengkapi dengan Surat Keterangan Kepala Sekolah dan Validasi Mutasi Dinas)

a. Asal Sekolah

:

b. Alamat Sekolah

:

c.

:

Status Sekolah

d. Nama Ka. Sekolah : e. No. Surat Keterangan

f.

- No. Sekolah

:

- No. Dinas

:

Alasan pindah

:

Formulir Pendaftaran SMP

1

INFORMASI KELUARGA II. Data Orang Tua / Wali Siswa AYAH 1.

Nama ayah

:

2.

Tempat lahir

:

3.

Agama

:

4.

Suku bangsa

:

5.

Kewarganegaraan

:

6.

Pendidikan

:

7.

Jurusan pendidikan

:

8.

Status pekerjaan

:

Tgl :

SD

SMP

PNS

Bln :

SMA

TNI

9.

Nama Instansi

Diploma

POLRI

Peg. Swasta

Tahun :

BUMN

Pensiunan

S-1

S-2

Wiraswasta Lain-lain:

:

10. Alamat Instansi

:

11. Jabatan

:

12. Penghasilan

:

13. No. HP

:

14. Hubungan

:

Ayah Kandung

15. Keadaan saat ini

:

Masih hidup

16. Jumlah tanggungan

:

17. Alamat Lengkap

:

1 -2 juta

3 – 5 juta

5 – 10 juta

Ayah Tiri Wafat

>10 juta

Ayah Angkat

Lainnya :

Kelurahan :

Kecamatan :

Kab/ Kota :

Propinsi :

Kode Pos :

No. Telp Rumah :

Status rumah yang ditempati :

IBU 1. Nama Ibu

:

2. Tempat lahir

:

3. Agama

:

4. Suku bangsa

:

5. Kewarganegaraan

:

6. Pendidikan

:

7. Jurusan pendidikan

:

8. Status pekerjaan

:

Tgl :

SD

PNS

SMP

TNI

Peg. Swasta 9. Nama Instansi

:

10. Alamat Instansi

:


Bln :

SMA

POLRI

Tahun :

Diploma

BUMN

Pensiunan

S-1

S-2

Wiraswasta

Lain-lain:

2

11. Jabatan

:

12. Penghasilan

:

13. No. HP

:

14. Hubungan

:

Ibu Kandung

Ibu Tiri


:

Masih hidup

Wafat


:

17. Alamat Lengkap

:

1 -2 juta

3 – 5 juta

5 – 10 juta

>10 juta

Ibu Angkat Lainnya :

Kelurahan :

Kecamatan :

Kab/ Kota :

Propinsi :

Kode Pos :

No. Telp Rumah :


WALI SISWA 1. Nama Wali

:

2. Tempat lahir

:

3. Agama

:

4. Suku bangsa

:

5. Kewarganegaraan

:

6. Pendidikan

:

7. Jurusan pendidikan

:

8. Status pekerjaan

:

Tgl :

SD

SMP

PNS

TNI

Peg. Swasta 9. Nama Instansi

:

10. Alamat Instansi

:

11. Jabatan

:

12. Penghasilan

:

13. No. HP

:

14. Hubungan dengan wali

:


:


:

17. Alamat Lengkap

1 -2 juta

Masih hidup

Bln :

SMA

POLRI

Tahun :

Diploma

BUMN

Pensiunan

3 – 5 juta

Wafat

S-1

S-2

Wiraswasta Lain-lain:

5 – 10 juta

>10 juta

Lainnya :

: Kelurahan :

Kecamatan :

Kab/ Kota :

Propinsi :

Kode Pos :

No. Telp Rumah :



3

III. SAUDARA KANDUNG (termasuk siswa yang bersangkutan) No.

Nama Lengkap

L/P

Tingkat Pendidikan

Sekolah / Universitas

IV. STATUS KELUARGA

1. Siswa Tinggal Bersama : Ayah dan Ibu Kandung

Nenek / Kakek dari Ayah

Nenek / Kakek dari Ibu

Ayah Kandung dan Ibu Tiri

Keluarga lain

Ayah Tiri dan Ibu Kandung

Asrama

Ayah Kandung saja

Panti Asuhan

Ibu Kandung saja

2. Status Orang Tua Utuh Berpisah Cerai Lain-lain : …………………………………

V. KONTAK DARURAT Selain orang tua / wali siswa, jika dalam keadaan darurat yang dapat dihubungi adalah : Nama yang dihubungi

:

Hubungan dengan siswa : Alamat lengkap

:

No. Telp. / Hp.

:

V. CATATAN KESEHATAN CALON SISWA (Mohon diisi dengan sebenarnya sesuai dengan keadaan calon siswa) 1. Kondisi Fisik

: Berat Badan :

Kg, Tinggi Badan :

Cm, Golongan Darah :

2. Kesehatan Jasmani : 3. Kesehatan Psikis

:

4. Ada Berkebutuhan Khusus : 5. Ada terapi yang sedang diikuti : 6. Apakah mempunyai alergi :

, Jika ada mohon disebutkan : , Jika ada mohon disebutkan : , Jika ada mohon disebutkan :

Cara penanggulangannya :


4

7. Apakah mempunyai riwayat penyakit / kelainan jasmani / mental : nama penyakitnya :

, saat itu anak usia

8. Bagaiman kondisi riwayat kelahiran / dalam kandungan :

, Jika ada mohon diinformasikan tahun, tindakan penanggulangan

, Jika ada gangguan dalam kandungan / waktu

lahir, mohon untuk diinformasikan : 9. Riwayat Imunisasi : Apakah sudah diimunisasi :

, Jika Iya, sebutkan jenis imunisasi yang sudah

diberikan : 10. Pola Makan : Rasa yang disukai

Manis / Asam / Pedas / Asin *

Rasa yang tidak disukai

Manis / Asam / Pedas / Asin *

Makanan yang disukai

Sebutkan :

Makanan yang tidak disukai

Sebutkan :

Minuman yang disukai

Sebutkan :

Minuman yang tidak disukai

Sebutkan :

*) coret yang tidak perlu 11. Pemeriksaan Kesehatan yang sudah dilakukan : Mata Hidung Gigi Jantung

Telinga Mulut Paru-paru

Tenggorokan Ginjal Hepar

12. Apakah memakai kacamata : V. CATATAN PRESTASI CALON SISWA No.

Tahun

Prestasi yang diraih

Tingkat Prestasi

Jenis penghargaan

Catatan : Mohon catatan prestasinya dibuktikan dengan dokumen pendukung

Demikian data yang kami isi dengan sebenarnya, jika terdapat kekeliruan / kesalahan kami bersedia untuk memperbaikinya. Segala kekeliruan / kesalahan yang dapat merugikan siswa kami bersedia untuk bertanggung jawab. Bekasi, Orang Tua / Wali Calon Siswa *)

Nama Jelas & Tanda Tangan


5

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI SISWA *) TAHUN PELAJARAN 2016/2017 Tanggal Pendaftaran :

No. Pendaftaran :

Bismillahirrahmanirrahim, Kami yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Orang Tua / Wali *)

: ……………………………………………………………………………………………………………

No. KTP

: ……………………………………………………………………………………………………………

Pekerjaan

: ……………………………………………………………………………………………………………

Alamat Rumah

: ……………………………………………………………………………………………………………

No. Telp / HP

: ……………………………………………………………………………………………………………

Sebagai Orang Tua / Wali *) siswa dari, Nama Siswa

: ……………………………………………………………………………………………………………

Nama Lengkap

: ……………………………………………………………………………………………………………

Nama Panggilan

: ……………………………………………………………………………………………………………

Diterima di sekolah ini

: ……………………………………………………………………………………………………………

Di Kelas

: ……………………………………………………………………………………………………………

Tanggal

: ……………………………………………………………………………………………………………

Dengan ini kami menyatakan bahwa: 1. Bersedia mentaati peraturan/kebijakan sekolah/yayasan yang telah ditetapkan sekolah/yayasan. 2. Bersedia untuk membayar Uang Sarana dan Prasarana, SPP, Uang Kegiatan dan lainnya sesuai dengan ketentuan yang telah ditentukan oleh sekolah/yayasan. 3. Bersedia membayar Uang SPP Bulanan dibayar selambat-lambatnya sebelum tanggal 10 setiap bulan. 4. Bersedia untuk tidak menarik kembali uang yang telah dibayarkan ke sekolah. 5. Bersedia memberi dukungan terhadap program-program sekolah/yayasan untuk memajukan Islamic Junior High School, baik kontribusi dalam bentuk materi/non materi. 6. Bersedia untuk bekerjasama dengan guru/sekolah/yayasan untuk memberikan pendampingan dan dukungan terhadap kemajuan pendidikan putra(i)nya, baik di sekolah maupun di rumah. 7. Bersedia memberi kepercayaan penuh kepada guru/sekolah/yayasan dalam proses pembelajaran di sekolah. 8. Bersedia mengizinkan putra(i)nya untuk mengikuti program dan kegiatan sekolah. 9. Bersedia berkonsultasi dengan tenaga ahli (psikolog/psikiater/dokter spesialis), jika diperlukan dalam rangka pemecahan masalah putra(i)nya, baik yang berhubungan dengan masalah “kesulitan belajar, sosial, mental, kesehatan, dan lain-lain”. 10. Bersedia menghadiri pertemuan orang tua/wali dengan guru/sekolah/yayasan dalam rangka meningkatkan mutu pendidikan. 11. Bersedia menyelesaikan segala permasalahan yang terkait dengan tata tertib, kebijakan sekolah/yayasan dan perkembangan putra(i)nya secara musyawarah dan kekeluargaan. 12. Bersedia menerima penahanan rapor/ijazah dan penangguhan penempatan kelas, apabila tidak dapat melunasi tunggakan pembayaran sampai dengan tanggal yang telah disepakati bersama. Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya-benarnya penuh rasa tanggung jawab dan tanpa ada unsur pemaksaan dari pihak manapun. Catatan: Dokumen yang harus diserahkan untuk persyaratan kelengkapan administrasi, sebagai berikut: 1. Fotocopy Akte Kelahiran : 1 lembar Bekasi, ……………………………………. 2. Fotocopy Kartu Keluarga : 1 lembar Yang membuat pernyataan, 3. Fotocopy Raport Kls 4 – 6 SD (Legalisir) : 1 lembar 4. Fotocopy NISN : 1 lembar 5. SKHUN/SKHUS : 1 lembar 6. Fotocopy Ijazah SD/MI (Legalisir) : 2 lembar Materai 6000 7. Pas Photo 3x4 sebanyak : 3 lembar 8. Photo ukuran post card sebanyak : 1 lembar 9. Surat Keterangan Pindah dan Validasi : 1 lembar Nama jelas dan tanda tangan Dinas (Untuk Siswa pindahan)


2017

Recommend Documents