2017

KEMENTERIAN AGAMA RI SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM NEGERI KUDUS PANITIA PENJARINGAN BAKAL CALON KETUA STAIN KUDUS PERIODE TAHUN 2017 - 2012 Jl. Conge Ngembalrejo PO. BOX. 51  (0291) 432677 Fax. 441613 Kudus  59322

PENGUMUMAN PENJARINGAN BAKAL CALON KETUA STAIN KUDUS PERIODE TAHUN 2017-2021 No. B-16/Sti.05/PANJAR/HM.00/1/2017 Assalamu’alaikum Wr. Wb. Sekolah Tinggi Agama Islam Negeri Kudus memberikan kesempatan kepada Dosen dari seluruh PTKIN di Indonesia untuk mengikuti penjaringan Bakal Calon Ketua STAIN Kudus periode tahun 2017-2021 dengan persyaratan sebagai berikut : No 1.

2. 3.

4.

5. 6.

7.

8.

9.

Persyaratan

Bukti

Berstatus Pegawai Negeri Sipil yang a. Fotokopi Kartu Pegawai Negeri Sipil (PNS) memiliki status jabatan sebagai dosen yang telah dilegalisir oleh Rektor/Ketua pada PTKIN b. Fotokopi SK pengangkatan sebagai dosen yang telah dilegalisir oleh Rektor/Ketua Beriman dan bertaqwa kepada Tuhan Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6.000,Yang Maha Esa Berusia paling tinggi 60 (enam puluh) Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang tahun pada saat berakhirnya masa masih berlaku, maksimal berusia 60 tahun jabatan Ketua STAIN Kudus per tanggal 01 Mei 2017 Memiliki pengalaman manajerial pada Fotokopi SK jabatan paling rendah Ketua perguruan tinggi paling rendah sebagai Jurusan atau yang sederajat (Direktur Ketua Jurusan atau yang sederajat pascasarjana, ka P3M/LP2M, Ka P2M/LPM) (Direktur pascasarjana, ka P3M/LP2M, Ka yang pernah diduduki yang telah dilegalisir P2M/LPM) paling singkat 2 (dua) tahun. oleh Rektor/Ketua Menyerahkan Surat Keterangan Sehat Asli Surat Keterangan Sehat Jasmani dan dari dokter pemerintah. Rohani dari dokter pemerintah Tidak sedang menjalani hukuman disiplin Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6.000,tingkat sedang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan Tidak sedang dipidana berdasarkan Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6.000,putusan pengadilan yang berkekuatan hukum tetap Mencalonkan diri sebagai Ketua STAIN Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6.000,Kudus periode tahun 2017-2021 secara tertulis Menyerahkan pernyataan tertulis Hardcopy dan Softcopy visi dan misi meliputi : kepemimpinan serta program peningkatan a. Visi dan misi kepemimpinan mutu STAIN Kudus selama 4 (empat) tahun ke b. Program peningkatan mutu perguruan depan tinggi

No

Persyaratan

Bukti

10.

Lulusan Program Doktor

11.

Memiliki Jabatan Fungsional paling rendah Lektor Kepala Menyerahkan Daftar Riwayat Hidup

12. 13.

14.

15.

16.

17.

Menyerahkan Pas Photo berwarna dengan latar belakang warna merah berukuran 4 X 6 sebanyak 5 (lima) lembar Menyerahkan Surat Pernyataan bersedia melepaskan jabatan (tugas tambahan) baik di dalam atau di luar STAIN Kudus apabila terpilih sebagai Ketua STAIN Kudus periode tahun 2017-2021 Memiliki karya ilmiah terpublikasi di jurnal terakreditasi nasional yang terbit pada tahun 2014 sampai 2016 Berpartisipasi aktif sebagai narasumber dalam seminar internasional di luar negeri. Memperoleh ijin mendaftarkan diri sebagai bakal calon dari perguruan tinggi tempat dinasnya

Fotokopi Ijazah S3 yang telah dilegalisir oleh lembaga pendidikan yang mengeluarkan. Fotokopi SK jabatan fungsional paling rendah Lektor Kepala yang telah dilegalisir. Daftar Riwayat Hidup dengan tanda tangan asli. Pas Photo berwarna dengan latar belakang warna merah berukuran 4 X 6 sebanyak 5 (lima) lembar Surat Pernyataan bermaterai Rp. 6000,-

Bukti jurnal terakreditasi nasional asli

Sertifikat atau proceeding berbahasa asing dalam tahun 2014 sampai 2016 Surat ijin dari Rektor/Ketua UIN/IAIN/STAIN.

TATA CARA PENDAFTARAN: a. Pendaftar harus datang langsung/tidak boleh diwakilkan b. Pendaftaran dilakukan pada hari sesuai jadwal pendaftaran mulai : - Senin s/d Kamis : Jam 08.30-16.00 WIB - Jum’at : Jam 08.30-16.30 WIB c. Berkas pendaftaran diserahkan kepada Panitia sebanyak 3 (tiga) rangkap : 1 (satu) asli , dan 2 (dua) fotokopi. d. Tempat pendaftaran : Sekretariat Panitia Penjaringan Bakal Calon Ketua STAIN Kudus, Gedung Rektorat STAIN Kudus (Lantai II), Jl, Conge Ngembalrejo PO. BOX 51 Kudus Adapun jadwal kegiatan penjaringan Bakal Calon Ketua STAIN Kudus periode 2017-2021 adalah sebagai berikut : No. Hari/Tanggal 1. Selasa, 03 Januari 2017 2. Selasa s.d Selasa 03 s.d 10 Januari 2017 3. Rabu s.d Kamis, 11 s.d 26 Januari 2017 4. Jum’at, 27 Januari 2017 5.

Senin, 30 Januari 2017

Kegiatan Pengumuman Penjaringan Bakal Calon Pendaftaran/Penerimaan berkas Bakal Calon Ketua STAIN Kudus Periode tahun 2017-2021 Verifikasi persyaratan administratif Bakal Calon Ketua STAIN Kudus Periode tahun 2017-2021 Penetapan Bakal Calon Ketua STAIN Kudus Periode tahun 2017-2021 Pengumuman Hasil Penjaringan Bakal Calon STAIN Kudus Periode tahun 2017-2021

Penjaringan Bakal Calon Ketua STAIN Kudus Periode Tahun 2017-2021

FORMULIR PENDAFTARAN PENJARINGAN BAKAL CALON KETUA STAIN KUDUS PERIODE TAHUN 2017-2021

Pas Photo 4 X 6 Berwarna dgn latar belakang merah

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

: ………………………………………………………………………………………..

NIP

: ………………………………………………………………………………………..

Tempat, Tanggal Lahir

: ………………………………………………………………………………………..

Pangkat/Golongan Ruang

: ………………………………………………………………………………………..

Pendidikan Terakhir

: ………………………………………………………………………………………..

Jabatan Fungsional

: ………………………………………………………………………………………..

Instansi/Unit Kerja

: ………………………………………………………………………………………..

Alamat Kantor

: ……………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………..

No. Telepon Kantor

: ………………………………………………………………………………………..

Alamat Rumah

: ……………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………..

No. Telepon Rumah/HP

: ………………………………………………………………………………………..

Alamat email

: ………………………………………………………………………………………..

ID Google Scholar

: ………………………………………………………………………………………..

dengan ini bersungguh sungguh mendaftarkan diri sebagai Bakal Calon Ketua STAIN Kudus periode tahun 2017-2021. Selanjutnya saya bersedia mengikuti prosedur, tahapan dan tata tertib yang berlaku. …………………………, …………………………………. Pendaftar

…………………………………………………….. NIP. ……………………………………………..


DAFTAR RIWAYAT HIDUP I.

IDENTITAS DIRI Nama NIP Pendidikan Pangkat/Golongan Ruang

Pas Photo 4 x 6 Berwarna latar belakang merah

Instansi/Unit Kerja Tempat Lahir Tanggal Lahir Jenis Kelamin Email ID Google Scholar No. HP Alamat Kantor :

Kab/Kota Propinsi Kode Pos No. Telepon

Alamat Rumah :

Kab/Kota Propinsi Kode Pos No. Telepon

II.

RIWAYAT PENDIDIKAN NO 1. 2. 3. 4. Dst.

NAMA LEMBAGA

JURUSAN/PRODI

DISIPLIN ILMU/KEAHLIAN

TAHUN LULUS


III.

RIWAYAT JABATAN NO 1. 2. 3. 4. Dst.

IV.

NAMA JABATAN

INSTANSI

TAHUN

KETERANGAN

PENGALAMAN PENELITIAN DALAM 3 (TIGA) TAHUN TERAKHIR NO

JUDUL PENELITIAN

JABATAN DALAM PENELITIAN

SUMBER DANA

TAHUN

1. 2. 3. 4. Dst. V.

PENGALAMAN PENGABDIAN DALAM 3 (TIGA) TAHUN TERAKHIR NO 1. 2. 3. 4. Dst.

VI.

JUDUL PENGABDIAN

TAHUN

SUMBER DANA

PUBLIKASI ILMIAH DALAM 3 (TIGA) TAHUN TERAKHIR NO

JUDUL

INTERNASIONAL/ NASIONAL

TAHUN

PENERBIT

1. 2. 3. 4. Dst. VII. KEGIATAN ILMIAH YANG PERNAH DIIKUTI NO 1. 2. 3. 4. Dst.

JUDUL KEGIATAN

TAHUN

PENYELENGGARA


VIII. PIAGAM/PENGHARGAAN NO 1. 2. 3. 4. Dst. IX.

BENTUK PENGHARGAAN

TAHUN

PEMBERI

JABATAN DALAM ORGANISASI

TAHUN

ORGANISASI PROFESI/ILMIAH NO

NAMA ORGANISASI

1. 2. 3. 4. Dst. X.

LAIN-LAIN *) 1. 2. 3. 4. Dst.

*) Catatan : Bisa menambah informasi apabila diperlukan Data dalam Daftar Riwayat Hidup ini saya sampaikan dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari diketahui terdapat data yang tidak benar (palsu), maka saya siap untuk mempertanggungjawabkannya sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

…………………………, …………………………………. Pendaftar

…………………………………………………….. NIP. ……………………………………………..


SURAT PERNYATAAN BERIMAN DAN BERTAQWA KEPADA ALLAH SWT

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya: Nama

: ………………………………………………………………………………………..

NIP

: ………………………………………………………………………………………..


: ………………………………………………………………………………………..


: ………………………………………………………………………………………..

Pendidikan Terakhir

: ………………………………………………………………………………………..

Jabatan Terakhir

: ………………………………………………………………………………………..

Instansi/Unit Kerja

: ………………………………………………………………………………………..

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa SAYA BENAR-BENAR BERIMAN DAN BERTAQWA KEPADA ALLAH SWT. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunaan sebagaimana mestinya. …………………………, …………………………………. Yang menyatakan Materai Rp. 6000,-

…………………………………………………….. NIP. ……………………………………………..

Penjaringan Bakal Calon Ketua STAIN Kudus Periode 2017-2021

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG


: ………………………………………………………………………………………..

NIP

: ………………………………………………………………………………………..


: ………………………………………………………………………………………..


: ………………………………………………………………………………………..

Pendidikan Terakhir

: ………………………………………………………………………………………..

Jabatan Terakhir

: ………………………………………………………………………………………..

Instansi/Unit Kerja

: ………………………………………………………………………………………..

dengan ini menyatakan bahwa sesungguhnya saya TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG SESUAI DENGAN KETENTUAN PERATURAN PERUNDANGUNDANGAN. Demikian surat ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunaan sebagaimana mestinya. …………………………, …………………………………. Yang menyatakan Materai Rp. 6000,-

…………………………………………………….. NIP. ……………………………………………..

Penjaringan Bakal Calon Ketua STAIN Kudus Periode 2017-2021

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN PIDANA

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya: N a m a lengkap

: ………………………………………………………………………………………..

NIP

: ………………………………………………………………………………………..


: ………………………………………………………………………………………..


: ………………………………………………………………………………………..

Pendidikan Terakhir

: ………………………………………………………………………………………..

Jabatan Terakhir

: ………………………………………………………………………………………..

Instansi/Unit Kerja

: ………………………………………………………………………………………..

dengan ini menyatakan bahwa sesungguhnya saya TIDAK SEDANG DIPIDANA BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG BERKEKUATAN HUKUM TETAP. Demikian surat ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunaan sebagaimana mestinya. …………………………, …………………………………. Yang menyatakan Materai Rp. 6000,-

…………………………………………………….. NIP. ……………………………………………..


SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DICALONKAN SEBAGAI BAKAL CALON KETUA STAIN KUDUS PERIODE TAHUN 2017-2021


: ………………………………………………………………………………………..

NIP

: ………………………………………………………………………………………..


: ………………………………………………………………………………………..


: ………………………………………………………………………………………..

Pendidikan Terakhir

: ………………………………………………………………………………………..

Jabatan Terakhir

: ………………………………………………………………………………………..

Instansi/Unit Kerja

: ………………………………………………………………………………………..

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa SAYA BERSEDIA DICALONKAN SEBAGAI BAKAL CALON KETUA STAIN KUDUS PERIODE TAHUN 2017-2021. Demikian surat ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunaan sebagaimana mestinya. …………………………, …………………………………. Yang menyatakan Materai Rp. 6000,-

…………………………………………………….. NIP. ……………………………………………..


SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MELEPASKAN JABATAN (TUGAS TAMBAHAN) APABILA TERPILIH SEBAGAI KETUA STAIN KUDUS PERIODE TAHUN 2017-2021


: ………………………………………………………………………………………..

NIP

: ………………………………………………………………………………………..


: ………………………………………………………………………………………..


: ………………………………………………………………………………………..

Pendidikan Terakhir

: ………………………………………………………………………………………..

Jabatan Terakhir

: ………………………………………………………………………………………..

Instansi/Unit Kerja

: ………………………………………………………………………………………..

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa SAYA BERSEDIA MELEPASKAN JABATAN (TUGAS TAMBAHAN) SAYA APABILA TERPILIH SEBAGAI KETUA STAIN KUDUS PERIODE TAHUN 2017-2021. Demikian surat ini saya buat dengan sebenarnya untuk dipergunaan sebagaimana mestinya. …………………………, …………………………………. Yang menyatakan Materai Rp. 6000,-

…………………………………………………….. NIP. ……………………………………………..

2017

Recommend Documents