SURAT KEPUTUSAN No. 001/SK/PEMIRA/BPM FMIPA UI/X/2016 tentang Mekanisme Pendaftaran dan Verifikasi Peserta Pemilihan Umum Raya Lembaga Kemahasiswaan Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam Universitas Indonesia Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua Panitia Pemilihan Umum Raya Lembaga Kemahasiswaan Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam Universitas Indonesia, setelah, MENIMBANG
: 1. Bahwa pendaftaran dan verifikasi peserta Pemilihan Umum Raya Lembaga Kemahasiswaan Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam Universitas Indonesia akan segera dibuka; 2. Bahwa untuk memastikan berjalannya proses pendaftaran dan verifikasi secara tertib dan teratur serta memberikan kepastian hukum perlu dibuat suatu peraturan tentang mekanisme pendaftaran peserta Pemilihan Umum Raya Lembaga Kemahasiswaan Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam Universitas Indonesia; 3. Bahwa untuk mengikat poin 1 dan 2 diatas perlu ditetapkan dalam sebuah Surat Keputusan Panitia Pemilihan Umum Raya Lembaga Kemahasiswaan Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam Universitas Indonesia.
MENGINGAT
: 1. Aturan Dasar Ikatan Keluarga Mahasiswa Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam Universitas Indonesia tahun 2016 Pasal 77 dan Pasal 78, 2. Ketetapan Badan Perwakilan Mahasiswa Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam Universitas Indonesia no. 15/TAP/BPM FMIPA UI/X /2016 tentang Tata Tertib Pemilihan Umum Raya dan Panitia Pemilihan Umum Raya Lembaga Kemahasiswaan Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam Universitas Indonesia, 3. Ketetapan Badan Perwakilan Mahasiswa Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam Universitas Indonesia no. 16/TAP/BPM FMIPA UI/X/2016 tentang Pemberian Mandat Ketua Panitia Pemilihan Umum Raya Lembaga Kemahasiswaan (PPLK) Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam Universitas Indonesia Periode 2016. MEMUTUSKAN
1. Melaksanakan pendaftaran peserta Pemilihan Umum Raya Lembaga Kemahasiswaan Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam Universitas Indonesia secara luring. 2. Calon Peserta diharuskan mengambil formulir pendaftaran di ruang sekretariat BPM tanpa diwakilkan. 3. Membatasi pendaftaran sebagai Calon Anggota Independen Badan Perwakilan Mahasiswa Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam Universitas Indonesia, Calon Ketua Umum dan Wakil Ketua Umum Badan Eksekutf Mahasiswa Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam Universitas Indonesia, dan Calon Ketua Umum Himpunan Mahasiswa Departemen di lingkungan Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam Universitas Indonesia dengan syarat-syarat sebagai berikut: a. sekurang-kurangnya aktif selama 1 (satu) tahun secara akademik di Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam Universitas Indonesia,
b. menyandang status Anggota Aktif Ikatan Keluarga Mahasiswa Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam Universitas Indonesia, dan c. berasal dari Departemen konstituen bagi Calon Anggota Independen Badan Perwakilan Mahasiswa dan Calon Ketua Umum Himpunan Mahasiswa Departemen. 4. Melaksanakan verifikasi peserta Pemilihan Umum Raya Lembaga Kemahasiswaan Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam Universitas Indonesia secara luring. 5. Berkas-berkas yang diperlukan dalam verifikasi adalah: a. Pindaian Kartu Identitas Mahasiswa dengan format sesuai lampiran I putusan ini: i. jika kartu tersebut hilang, Surat Keterangan Hilang dari UPT PLK UI, ditandatangani dan distempel jabatan oleh Kepala UPT PLK UI, ii. Surat Keterangan Hilang tersebut wajib mencantumkan setidak-tidaknya Nama dan Nomor Pokok Mahasiswa dari Kartu Identitas Mahasiswa yang hilang. b. Pindaian Kartu Tanda Penduduk dengan format sesuai lampiran I putusan ini: i. jika kartu tersebut hilang, Surat Keterangan Hilang dari Kepolisian Republik Indonesia, Resor/Sektor dimana kejadian hilang tersebut terjadi, ditandatangani dan distempel jabatan oleh Kepala Unit Sentra Pelayanan Kepolisian Terpadu Resor/Sektor tersebut, ii. Surat Keterangan Hilang tersebut wajib mencantumkan setidak-tidaknya Nama, Alamat, dan Nomor Induk Kependudukan dari Kartu Tanda Penduduk yang hilang. c. Daftar Riwayat Hidup dengan format sesuai Lampiran II putusan ini. d. Visi, Misi, dan Program Kerja Unggulan Calon Peserta dengan format sesuai Lampiran III putusan ini. e. Pas foto 1 (satu) lembar dengan menggunakan jaket almamater dan latar belakang putih, dengan ketentuan berikut: i. harus jelas mengidentifikasi subjek foto, tidak kabur karena guncangan atau fokus, ii. berukuran tinggi dan lebar sebesar 4 (empat) cm dan 3 (tiga) cm, iii. mencakup bahu dan seluruh kepala subjek foto. f. Surat Motivasi Calon Peserta yang menjelaskan alasan pencalonannya dan alasan keyakinannya untuk menang dalam Pemilihan Umum Raya dengan format sesuai Lampiran IV putusan ini. g. Esai Akademik yang disusun calon tentang salah satu fenomena politik di FMIPA – UI dengan format sesuai Lampiran IV putusan ini. h. Surat Pernyataan penunjukan Manajer Kampanye dan/atau Tim Sukses dengan format sesuai Lampiran V putusan ini. i. Surat Keterangan IKM Aktif yang diterbitkan oleh BPM FMIPA UI. j. Surat Keterangan Kelakuan Baik/Surat Keterangan Catatan Kepolisian dari Kepolisian Republik Indonesia, Resor/Sektor dimana Calon Peserta berdomisili, ditandatangani dan distempel jabatan oleh Kepala Unit Sentra Pelayanan Kepolisian Terpadu Resor/Sektor tersebut. k. Sertifikat dari suatu kepanitiaan di lingkungan IKM FMIPA UI atau IKM UI, atau surat keterangan dari Ketua Lembaga/Unit Kegiatan Mahasiswa/Badan Otonom di lingkungan IKM FMIPA UI/IKM UI yang menerangkan pengalaman kerja Calon Peserta yang disitasi dalam daftar riwayat hidup yang dimaksud dalam Ayat 4 Huruf c putusan ini. l. Cetakan laman Ringkasan Akademik dan Riwayat Akademik yang dilegalisir Sub Bagian Akademik FMIPA UI. m. Surat Keterangan sesuai dengan Lampiran VI putusan ini yang menerangkan bahwa yang menandatangani surat keterangan: i. berencana tetap menjadi mahasiswa aktif FMIPA UI hingga semester ATA 2017/2018,
6. 7. 8. 9.
ii. belum pernah terkena sanksi akademik dan non akademik dari Universitas, iii. bersedia tidak merokok di lingkungan FMIPA UI, iv. bersedia patuh terhadap segala peraturan yang ditetapkan Panitia Pemira Lembaga Kemahasiswaan FMIPA UI. n. Surat Keterangan sesuai dengan Lampiran VII putusan ini yang menerangkan bahwa yang menandatangani surat keterangan: i. berkeinginan untuk berkontribusi aktif di Lembaga Kemahasiswaan FMIPA UI, ii. bersedia cuti dari seluruh jabatan struktural di segala lembaga kemahasiswaan, baik tingkat Universitas, Fakultas, maupun Departemen, hingga pengumuman hasil Pemira, iii. bukan anggota partai politik, dan segala organisasi sayap (onderbouw)nya. o. Lembar dukungan sesuai dengan lampiran VIII putusan ini, yang ditandatangani oleh i. 20% dari keseluruhan jumlah mahasiswa departemen tersebut yang terdaftar di semester yang sedang berjalan untuk Calon Anggota Independen Badan Perwakilan Mahasiswa Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam Universitas Indonesia dan Calon Ketua Himpunan Mahasiswa Departemen di Lingkungan Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam Universitas Indonesia. ii. 20% dari keseluruhan jumlah mahasiswa masing-masing departemen di Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam Universitas Indonesia untuk Calon Ketua dan Wakil Ketua Badan Eksekutif Mahasiswa Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam Universitas Indonesia. p. Bukti pembayaran biaya administrasi sesuai dengan lampiran IX putusan ini. Berkas pada Ayat (5) dicetak, diisi, lalu diserahkan bersama dengan formulir pendaftaran kepada Panitia Pemira yang berada di dalam ruang sekretariat BPM. Berkas pada Ayat (5) huruf i, j, l, m, n, dan o diserahkan aslinya pada sidang verifikasi. Berkas pada Ayat (5) huruf a, b, e, i, dan m dilengkapi oleh Calon Peserta, Manajer Kampanye, dan seluruh Tim Sukses. Calon Peserta yang belum menyerahkan berkas hingga tanggal 1 November 2016 pukul 18:00 dinyatakan gugur sebagai Calon Peserta Pemira dan tidak berhak mengikuti Sidang Verifikasi.
Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan akan diperbaiki seperlunya. Demikian Surat Keputusan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Agar semua orang mengetahuinya, memerintahkan pengumuman surat ini melalui lama Badan Perwakilan Mahasiswa Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam Universitas Indonesia. Ditetapkan di Depok, pada tanggal 24 Oktober 2016 Ketua Panitia Pemilihan Umum Raya Ikatan Keluarga Mahasiswa Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam Universitas Indonesia
Benedictus Bayu Respati NPM. 1506740295 Menyetujui, Ketua Umum Badan Perwakilan Mahasiswa Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam Universitas Indonesia
Reyhan Dani Lambaga NPM. 1306398781
Lampiran I SK PPLK IKM FMIPA UI No. 001/SK/PEMIRA/BPM FMIPA UI/X/2016 □ KIM □ KTP □ Calon Peserta □ Manajer Kampanye □ Tim Sukses Nama : ____________________________ NPM : ____________________________ NIK : ____________________________
TTD
: ____________________________
□ KIM □ KTP □ Calon Peserta □ Manajer Kampanye □ Tim Sukses Nama : ____________________________ NPM : ____________________________ NIK : ____________________________
TTD
: ____________________________
□ KIM □ KTP □ Calon Peserta □ Manajer Kampanye □ Tim Sukses Nama : ____________________________ NPM : ____________________________ NIK : ____________________________
TTD
: ____________________________
Lampiran II SK PPLK IKM FMIPA UI No. 001/SK/PEMIRA/BPM FMIPA UI/X/2016 Daftar Riwayat Hidup Nama lengkap
:
Nama Panggilan
:
Tempat, Tanggal lahir
:
Jenis Kelamin
:
Program Studi
:
NPM
:
Alamat Domisili
:
Alamat sesuai KTP
:
Nomor HP
:
Alamat Surel
:
Golongan Darah
: LATAR BELAKANG PENDIDIKAN
Tahun
Institusi
PRESTASI Tahun
Keterangan
RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL Tahun
Keterangan
PENGALAMAN ORGANISASI Tahun
Nama Organisasi
Jabatan
PENGALAMAN KEPANITIAAN Tahun
Kepanitiaan
Jabatan
PENGALAMAN MENGISI ACARA Tahun
Keterangan
Lampiran III SK PPLK IKM FMIPA UI No. 001/SK/PEMIRA/BPM FMIPA UI/X/2016 Visi Tuliskan Visi Calon Peserta disini Misi 1. Misi 1 Calon Peserta 2. Misi 2 Calon Peserta 3. dst. Program Kerja Unggulan 1. Program Kerja Unggulan 1 Calon Peserta Penjelasan Program Kerja Unggulan 1 2. Program Kerja Unggulan 2 Calon Peserta Penjelasan Program Kerja Unggulan 2 3. dst.
Lampiran IV SK PPLK IKM FMIPA UI No. 001/SK/PEMIRA/BPM FMIPA UI/X/2016 Ketentuan Penulisan Surat Motivasi 1. 2. 3. 4. 5. 6.
Menggunakan font Arial Narrow, 12 pt, spasi tunggal Margin atas, bawah, dan kanan 1 inci Margin kiri 1,5 inci Tidak diberi spasi antar paragraf Baris pertama paragraf menjorok ke kanan 1 inci Terdiri atas minimal 600 kata
Ketentuan Penulisan Esai Akademik 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Menggunakan font Arial Narrow, 12 pt, spasi tunggal Margin atas, bawah, dan kanan 1 inci Margin kiri 1,5 inci Diberi spasi 1 baris antar paragraf Baris pertama paragraf menjorok ke kanan 1 inci Terdiri atas minimal 800 kata Mencantumkan setidak-tidaknya 7 sitasi yang dapat dipertanggungjawabkan secara akademik Tidak melakukan plagiat
Lampiran V SK PPLK IKM FMIPA UI No. 001/SK/PEMIRA/BPM FMIPA UI/X/2016 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini, Calon Peserta Pemira IKM FMIPA UI, Nama NPM Jurusan
: : :
dan selaku Manajer Kampanye, Nama NPM Jurusan
: : :
dengan ini menyatakan nama nama dibawah ini sebagai No. 1. 2. 3. 4. 5.
Nama
Jabatan Manajer Kampanye Wakil Manajer Kampanye Tim Sukses Tim Sukses
dst. Depok,
Nama NPM.
Oktober 2016
Nama NPM.
Lampiran VI SK PPLK IKM FMIPA UI No. 001/SK/PEMIRA/BPM FMIPA UI/X/2016 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini, No. 1. 2. 3. 4.
Nama
5. 6.
Posisi Calon Peserta Calon Peserta Manajer Kampanye Wakil Manajer Kampanye Tim Sukses
dst.
NPM
Jurusan
dengan ini menyatakan bahwa: 1. kami berencana tetap menjadi mahasiswa aktif FMIPA UI hingga semester ATA 2017/2018, 2. kami bersedia tidak merokok di lingkungan FMIPA UI, 3. kami belum pernah terkena sanksi akademik dan non akademik dari Universitas, 4. kami bersedia patuh terhadap segala peraturan yang ditetapkan Panitia Pemira Lembaga Kemahasiswaan IKM FMIPA UI. Depok, Calon Peserta,
Oktober 2016
Calon Peserta,
Manajer Kampanye,
Nama NPM.
Nama NPM.
Nama NPM.
Wakil Manajer Kampanye,
Tim Sukses,
Tim Sukses,
Nama NPM.
Nama NPM.
Nama NPM.
Meterai 6000
dst.
Lampiran VII SK PPLK IKM FMIPA UI No. 001/SK/PEMIRA/BPM FMIPA UI/X/2016 SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini, Calon Peserta Pemira IKM FMIPA UI, Nama NPM Jurusan
: : :
Nama NPM Jurusan
: : :
dan,
dengan ini menyatakan bahwa: 1. saya/kami berkeinginan untuk berkontribusi aktif di Lembaga Kemahasiswaan IKM FMIPA UI, 2. saya/kami bersedia cuti dari seluruh jabatan struktural di segala lembaga kemahasiswaan, baik tingkat Universitas, Fakultas, maupun Departemen, hingga pengumuman hasil Pemira, 3. saya/kami bukanlah anggota partai politik manapun, 4. saya/kami bukanlah anggota organisasi sayap (onderbouw) dari partai politik manapun. Depok,
Oktober 2016
Meterai 6000
Nama NPM.
Nama NPM.
Lampiran VIII SK PPLK IKM FMIPA UI No. 001/SK/PEMIRA/BPM FMIPA UI/X/2016 LEMBAR DUKUNGAN CALON PESERTA Pemilihan Umum Raya (Pemira) FMIPA UI 2016
Nama Calon
: ____________________________________________________________
Jenis Pencalonan (Lingkari Salah Satu) 1. Anggota Independen BPM 2. Ketua dan Wakil Ketua BEM 3. Ketua HMD Biologi/Fisika/Geografi/Geosains/Kimia/Matematika
No.
Nama Lengkap
NPM
Jurusan/Angkatan
TTD
Lampiran IX SK PPLK IKM FMIPA UI No. 001/SK/PEMIRA/BPM FMIPA UI/X/2016 Tabel Biaya Administrasi dan Jaminan Peserta Pemira IKM FMIPA UI Jenis Pendaftaran Anggota Independen BPM FMIPA UI Ketua Umum HMD di lingkungan IKM FMIPA UI Ketua Umum dan Wakil Ketua Umum BEM FMIPA UI
Biaya Administrasi Rp 50.000 Rp 50.000 Rp 50.000
