KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM KOTA SEMARANG NOMOR: 25 /Kpts/KPU-Kota-012.329521/2015 TENTANG PENETAPAN STANDAR KEMAMPUAN SEHAT ROHANI DAN JASMANI BAKAL PASANGAN CALON WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA DALAM PEMILIHAN WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA SEMARANG TAHUN 2015
KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUM KOTA SEMARANG Menimbang
: a.
bahwa dalam rangka melaksanakan ketentuan Pasal 7 huruf f, Pasal 45 ayat (2) huruf b Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2014 tentang Pemilihan Gubernur, Bupati dan Walikota Menjadi Undang-Undang sebagaimana diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2015;
b.
bahwa dalam rangka melaksanakan ketentuan Pasal 46 ayat (1) huruf a dan ayat (2) Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 9 Tahun 2015 tentang Pencalonan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan/atau Walikota dan Wakil Walikota;
c.
bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan Komisi Pemilihan Umum Kota Semarang tentang Penetapan Standar Kemampuan Sehat Rohani dan Jasmani Bakal Pasangan Calon Walikota dan Wakil Walikota dalam Pemilihan Walikota dan Wakil Walikota Semarang Tahun 2015.
Mengingat
: 1.
Undang – Undang Nomor 16 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-Daerah Kota Besar Dalam Lingkungan
-2-
Propinsi Djawa Timur, Djawa Tengah, Djawa Barat dan Daerah Istimewa Yogyakarta (Himpunan Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1950); 2.
Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2008 tentang Partai Politik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 2, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4801) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2011 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 8, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5189);
3.
Undang–Undang Nomor 14 Tahun 2008 tentang Keterbukaan Informasi Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 61, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4846);
4.
Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
5.
Undang–Undang Nomor 8 Tahun 2012 tentang Pemilihan Umum Anggota Dewan Perwakilan Rakyat, Dewan Perwakilan Daerah dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 117, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5316);
6.
Undang-Undang
Nomor
23
Tahun
2014
tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 (Lembaran Negara Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679); 7.
Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2014 tentang Pemilihan Gubernur, Bupati, dan Walikota menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 245, Tambahan
-3-
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5588) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2015 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 57, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5678); 8.
Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 1976 tentang Perluasan
Kotamadya
Daerah
Tingkat
II
Semarang
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1976 Nomor 25, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3079); 9.
Peraturan Pemerintah Nomor 50 Tahun 1992 tentang Pembentukan Kecamatan di Wilayah Kabupaten-Kabupaten Daerah Tingkat II Purbalingga, Cilacap, Wonogiri, Jepara dan Kendal serta Penataan Kecamatan di Wilayah Kotamadya Daerah Tingkat II Semarang dalam Wilayah Provinsi Daerah Tingkat I Jawa Tengah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 89);
10.
Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 05 Tahun 2008 tentang Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum, Komisi Pemilihan Umum Provinsi dan Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota, sebagaimana telah beberapa kali diubah, terakhir dengan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 01 Tahun 2010;
11.
Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 06 Tahun 2008 tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja Sekretariat Jenderal Komisi Pemilihan Umum, Sekretariat Komisi Pemilihan Umum Provinsi dan Sekretariat Komisi Pemilihan Umum Kabupaten/Kota sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 22 Tahun 2008;
12.
Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 2 Tahun 2015 tentang Tahapan, Program dan Jadwal Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan/atau Walikota dan Wakil Walikota (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 565);
13.
Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 9 Tahun 2015 tentang
Pencalonan
Pemilihan
Gubernur
dan
Wakil
-4-
Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan/atau Walikota dan Wakil Walikota (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 720).
Memperhatikan
: 1.
Keputusan Komisi Pemilihan Umum Kota Semarang Nomor: 1/Kpts/KPU-Kota-012.329521/2015
tentang
Tahapan
Program dan Jadwal Penyelenggaraan Pemilihan Walikota dan Wakil Walikota Semarang Tahun 2015; 2.
Keputusan Komisi Pemilihan Umum Kota Semarang Nomor: 16/Kpts/KPU-Kota-012.329521/2015 tentang
Pedoman
Teknis Pencalonan dalam Pemilihan Walikota dan Wakil Walikota Semarang Tahun 2015; 3.
Kesepakatan Kerja Sama antara KPU Kota Semarang Semarang dengan Ikatan Dokter Indonesia (IDI) Tingkat Kota Semarang, Nomor : 02/SPK/VI/2015 dan Nomor : 14/IDI/CabKotaSmg/VI/2015 tentang Pemeriksaan dan dan Penilaian Kemampuan Rohani dan Jasmani Pasangan Calon Walikota dan Wakil Walikota Semarang Tahun 2015;
4.
Berita Acara Rapat Pleno Komisi Pemilihan Umum Kota Semarang
Nomor:
035/BA-KWK/KPU-Kota/VII/2015
tanggal 30 Juni 2015.
MEMUTUSKAN:
Menetapkan
:
KEPUTUSAN KOMISI PEMILIHAN UMUM KOTA SEMARANG TENTANG PENETAPAN STANDAR KEMAMPUAN SEHAT ROHANI DAN JASMANI BAKAL PASANGAN CALON WALIKOTA DAN WAKIL
WALIKOTA
DALAM
PEMILIHAN
WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA SEMARANG TAHUN 2015. KESATU
:
Penetapan Standar Kemampuan Sehat Rohani dan Jasmani Bakal Pasangan Calon Walikota dan Wakil Walikota dalam Pemilihan Walikota dan Wakil Walikota Semarang Tahun 2015 sebagaimana tercantum dalam Lampiran I Keputusan
-5-
yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Keputusan ini. KEDUA
:
Jenis Formulir Pemeriksaan Kemampuan Rohani dan Jasmani Bakal Pasangan Calon Walikota dan Wakil Walikota dalam Pemilihan Walikota dan Wakil Walikota Semarang Tahun 2015 sebagaimana tercantum dalam Lampiran II Keputusan yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Keputusan ini.
KETIGA
:
Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Ditetapkan di Semarang pada tanggal 30 Juni 2015 KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUM KOTA SEMARANG ttd HENRY WAHYONO Salinan sesuai dengan aslinya. SEKRETARIAT KOMISI PEMILIHAN UMUM KOTA SEMARANG Kepala Sub Bagian Hukum,
HERU SUPRIYANTO
Lampiran I
:
Keputusan Komisi Pemilihan Umum Kota Semarang Nomor : 25/Kpts/KPU-Kota-012.329521/2015 Tanggal : 30 Juni 2015
PENETAPAN STANDAR KEMAMPUAN SEHAT ROHANI DAN JASMANI BAKAL PASANGAN CALON WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA DALAM PEMILIHAN WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA SEMARANG TAHUN 2015 I. PENDAHULUAN Standar kemampuan sehat rohani dan jasmani sebagaimana dimaksud dalam Keputusan ini adalah standar yang harus dipenuhi oleh Calon Walikota dan Wakil Walikota melalui proses pemeriksaan secara menyeluruh terhadap keadaan kesehatan para calon Walikota dan Wakil Walikota yang meliputi kesehatan rohani dan jasmani yang dibuktikan dengan surat keterangan dari tim dokter yang ditetapkan oleh KPU Kota Semarang yang menjelaskan bahwa bakal calon Walikota dan Wakil Walikota tersebut memiliki kemampuan secara rohani dan jasmani untuk menjalankan tugas dan kewajiban sebagai Walikota dan Wakil Walikota Semarang dalam arti bebas dari gangguan (disabilitas).
II. TUJUAN PEMERIKSAAN Pemeriksaan Kesehatan para bakal Calon Walikota dan Wakil Walikota Semarang Tahun 2015, bertujuan untuk : 1.
Memeriksa kesehatan para bakal calon yang diajukan oleh Partai Politik atau Gabungan Partai Politik sebagaimana diamanatkan dalam Pasal 7 huruf f UndangUndang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2014 tentang Pemilihan Gubernur, Bupati dan Walikota Menjadi Undang-Undang sebagaimana diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2015;
2.
Memeriksa kesehatan para bakal calon perseorangan sebagaimana diamanatkan dalam Pasal 7 huruf f Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2014 tentang Pemilihan Gubernur, Bupati dan Walikota Menjadi Undang-Undang sebagaimana diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2015;
III. PRINSIP, ATURAN DAN RUANG LINGKUP PEMERIKSAAN KESEHATAN 1.
Pemeriksaan status kesehatan para bakal calon Walikota dan Wakil Walikota dilakukan dengan menganut prinsip-prinsip sebagai berikut : a.
Akuntabel;
2
2.
b.
Obyektif;
c.
Confidential;
d.
Professional.
Aturan Pemeriksaan Kesehatan a. Pemeriksaan kesehatan yaitu memeriksa keadaan kesehatan bakal calon tentang kemampuan dalam menjalankan tugas sebagai Walikota dan Wakil Walikota Semarang selama masa tugas tahun 2016-2020; b. Pemeriksaan kesehatan juga mengindentifikasi kemungkinan adanya disabilitas yang dapat mengganggu kemampuan dalam menjalankan tugas sebagai Walikota dan Wakil Walikota Semarang selama masa tugas tahun 2016-2020; c. Pemeriksaan kesehatan dilaksanakan dengan memperhatikan prinsip pemeriksaan kesehatan yang memenuhi persyaratan obyektif berdasarkan ilmu kedokteran yang berbasis bukti (evidence-based medicine); d. Pemeriksaan kesehatan dengan menggunakan aturan yang sesuai dengan standar profesi kedokteran; e. Hasil pemeriksaan yang dilakukan oleh dokter, laboratorium dan penunjang medis lain, serta test psikologi yang dilakukan oleh tim dokter/psikolog diluar yang ditetapkan KPU Kota Semarang, dinyatakan tidak berlaku untuk memenuhi syarat dalam pencalonan; f. Biaya pemeriksaan kesehatan dibebankan kepada Dana Hibah Pemilihan Walikota dan Wakil Walikota Semarang Tahun 2015; g. Besaran biaya pemeriksaan sebagaimana dimaksud pada huruf f, sebanyak Rp1.926.000,- untuk calon pria, dan sebanyak Rp 2.026.000,- untuk calon wanita; h. Perincian besaran biaya sebagaimana dimaksud pada huruf g, dipergunakan: 1) Untuk pemeriksaan calon pria (a) Pemeriksaan Jasmani sebesar Rp 1.200.000,(b) Pemeriksaan Rohani sebesar Rp 726.000,2) Untuk pemeriksaan calon wanita (a) Pemeriksaan Jasmani sebesar 1.300.000,(b) Pemeriksaan Rohani sebesar Rp 726.000,-
3.
Ruang Lingkup Pemeriksaan Kesehatan a. Pemeriksaan kemampuan rohani (psikologi dan psikiatrik) sebagai berikut: 1) Wawancara (untuk mencocokkan hasil test dengan gejala kritis); 2) test MMPI 2 (Minnesota Multiphasic Personality Inventory 2), untuk mengetahui integritas, corak kepribadian , adaptasi dan risk behavior;
3
3) test Psikologi, untuk memeriksa kemampuan intelektual (IQ), kematangan emosional (EQ) dan kematangan sosial (SQ); 4) pemeriksaan Stress Analyzer; 5) pemeriksaan neurokognitif; 6) pemeriksaan NAPZA (Narkotika, Psikotropika, Zat Aditif lain) dengan 6 (enam) parameter pemeriksaan meliputi Benzo, Thc, Coc, morp, Meth dan amp. b. Pemeriksaan kemampuan jasmani sebagai berikut: 1)
Jenis Pemeriksaan : a) Penyakit Dalam; b) Saraf; c) Mata; d) THT; e) Gigi dan Mulut; f)
2)
Kebidanan dan Kandungan (Wanita).
Penunjang Diagnostik a) Pemeriksaan Laboratorium : (1)
Hematologi Lengkap : (a) Hemoglobin; (b) Lekosit; (c) Trombosit; (d) Hematokrit; (e) Hitung Jenis Lekosit; (f) LED.
(2)
Urine Lengkap : (a) Makroskopis; (b) Mikroskopik; (c) Kimiawi.
(3)
Gula Darah; (a) Gula Darah Puasa I (b) Gula darah Puasa II
(4)
Test Fungsi Hati; (a) SGOT; (b) SGPT; (c) Alkaline Phosphatase; (d) Protein Total;
4
(e) Bilirubin Total. (5)
Test Fungsi Ginjal; (a) Ureum; (b) Creatinin; (c) Uric Acid.
(6)
Profil Lipid; (a) Trigliserid; (b) Cholesterol total; (c) LDL Direct; (d) HDL.
(7)
Test Rapid HIV
(8)
Papsmear (Wanita)
b) Pemeriksaan Radiologi: (1)
Foto Thorax;
(2)
USG Abdomen
c) Elektrokardiografi; d) Treadmile; e) Audiometri; f)
Spirometri.
IV. TATA CARA PEMERIKSAAAN 1. Waktu dan tempat pemeriksaan a) Waktu pemeriksaan kesehatan secara menyeluruh yang dilakukan oleh tim pemeriksa khusus kesehatan para bakal calon, akan berlangsung mulai tanggal 29 Juli dan tanggal 30 Juli 2015 dengan perincian sebagai berikut : Pemeriksaan kemampuan jasmani dilaksanakan pada tanggal 29 Juli 2015 pukul 07.30 WIB sampai selesai; Pemeriksaan kemampuan Rohani dilaksanakan pada tanggal 30 Juli 2015 pukul 06.30 WIB sampai selesai; b) Tempat pemeriksaan kesehatan para bakal calon secara menyeluruh akan dilaksanakan: Untuk pemeriksaan kesehatan jasmani dilaksanakan di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang Jalan Ketileng Raya, Nomor 1 Telpon (024) 6711500 Semarang; Untuk pemeriksaan kesehatan rohani dilaksanakan di Rumah Sakit Jiwa Daerah Dr. Amino Gondohutomo Jl. Brigjen Sudiarto Nomor 347 Telp (024) 6722564 Semarang.
5
2. Langkah-langkah sebelum pemeriksaan a. Persiapan sebelum pemeriksaan 1) KPU Kota Semarang menginformasikan kepada pimpinan partai politik, bakal pasangan calon dan masyakat bahwa pemeriksaan kesehatan para bakal calon merupakan bagian dari syarat pendaftaran calon Walikota dan calon Wakil Walikota yang di dalamnya terdapat: (a) tujuan pemeriksaan kesehatan; (b) prinsip dan aturan (protokol) pemeriksaan kesehatan; (c) penyimpulan dan pelaporan. 2) KPU Kota Semarang meminta kepada setiap bakal calon Walikota dan bakal calon Wakil Walikota untuk mengisi daftar isian riwayat kesehatan (Formulir 4) dan obat yang dikonsumsi hingga saat waktu pendaftaran, yang dibuktikan dengan Surat Keterangan Dokter dalam kurun waktu minimal 10 (sepuluh) hari sebelum Pemeriksaan tanggal 29 Juli 2015.; 3) KPU Kota Semarang memberikan penjelasan kepada para bakal calon Walikota dan bakal calon Wakil Walikota mengenai: (a) waktu dan tempat pemeriksaan kesehatan; (b) persiapan diri para bakal calon untuk pemeriksaan jasmani, meliputi: (1)
1 (satu) hari sebelum pemeriksaan berlangsung, para bakal calon yang akan diperiksa, dianjurkan untuk “berpuasa” mulai pukul 22.00 WIB sampai dengan pukul 08.00 WIB dan hanya diperkenankan minum air putih;
(2)
para bakal calon diminta minum air putih sebanyak 2 gelas (1 liter) yang disediakan oleh tim pemeriksa, 2 (dua) jam sebelum pemeriksaan dan kemudian tidak buang air kecil sampai saat pemeriksaan.
(3)
para bakal calon jenis kelamin perempuan agar tidak berhubungan seksual sejak 3 (tiga) hari sebelum hari pemeriksaan papsmeear dan tidak saat menstruasi.
(c) pada saat pemeriksaan berlangsung, pendamping atau pengantar hanya diperbolehkan berada di ruang tunggu/lobby dan jumlahnya tidak boleh lebih dari 2 (dua) orang.
b. Pelaksanaan pemeriksaan kesehatan 1) Di RSUD Kota Semarang
6
(a) para bakal calon tiba di tempat pemeriksaan pada hari dan jam yang telah ditentukan sesuai jadwal yang diatur oleh KPU Kota Semarang dengan membawa surat pengantar dari KPU Kota Semarang (Formulir 1); (b) di ruang tunggu Poli Khusus RSUD Kota Semarang, para bakal calon: (1) menerima penjelasan tentang tata cara pemeriksaan dari ketua atau salah satu anggota tim pemeriksa; (2) menandatangani formulir persetujuan pemeriksaan kesehatan (Formulir 3); (3) menandatangani surat persetujuan bahwa hasil pemeriksaan kesehatan tersebut akan disampaikan kepada KPU Kota Semarang (Formulir 3); (4) menyerahkan berkas daftar isian riwayat kesehatan (Formulir 4) termasuk obat yang sedang digunakan yang dibuktikan dengan resep dokter; 2) Di RSJD Dr. Amino Gondohutomo Semarang Pemeriksaan kesehatan rohani diperkirakan selama kurang lebih 5 (lima) jam, untuk itu kepada para bakal calon dimohon mempersiapkan diri dengan baik. Alur pemeriksaan kesehatan rohani adalah sebagai berikut: (a) para bakal calon tiba di tempat pemeriksaan pada hari dan jam yang telah ditentukan sesuai jadwal yang diatur oleh KPU Kota Semarang dengan membawa surat pengantar dari KPU Kota Semarang (Formulir 2); (b) bakal calon dengan didampingi oleh petugas, langsung menuju ke Ruang Borobudur dan akan mendapat penjelasan mengenai tata cara pemeriksaan dari ketua atau salah satu anggota tim pemeriksa;
c. Tata cara penilaian hasil pemeriksaan 1) untuk memberikan penilaian atas hasil pemeriksaan jasmani dan rohani, masingmasing tim pemeriksa bersama perwakilan IDI melakukan rapat khusus. Masingmasing dokter pemeriksa melaporkan hasil pemeriksaannya untuk dibahas; 2) rapat penilaian kesehatan menyeluruh dilakukan setelah seluruh hasil pemeriksaan kesehatan selesai dan dihadiri oleh tim penilai dan koordinator tim pemeriksa. 3) rapat pleno akhir dihadiri oleh: (a) Penanggung Jawab, yang terdiri dari : Ketua KPU Kota Semarang, Ketua Ikatan Dokter Indonesia Cabang Semarang, Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang dan Direktur Rumah Sakit Jiwa Daerah Dr. Amino Gondohutomo Semarang; (b) Tim Penilai, yang terdiri dari seorang ketua, seorang wakil ketua, seorang sekretaris dan empat orang anggota; serta
7
(c) Tim Pemeriksa, yang terdiri dari koordinator dan anggota pemeriksa kesehatan jasmani dan pemeriksa kesehatan rohani; 4) kesimpulan ”mampu/tidak mampu” dilakukan berdasarkan prinsip penilaian pemeriksaan kesehatan seperti tersebut di atas; 5) surat keterangan hasil pemeriksaan kemampuan secara rohani dan jasmani dibuat dan ditandatangani oleh ketua dan wakil ketua tim penilai; 6) surat keterangan hasil pemeriksaan sebagaimana dimaksud pada angka 5) dibuat rangkap 2 (dua) dan disampaikan kepada: (a) 1 (satu) rangkap untuk KPU Kota Semarang; (b) 1 (satu) rangkap untuk arsip tim pemeriksa. 7) penyampaian surat keterangan hasil pemeriksaan sebagaimana dimaksud pada angka 5) kepada KPU Kota Semarang dan para bakal calon, dilaksanakan oleh penanggung jawab tim pemeriksa paling lambat tanggal 2 Agustus 2015; 8) hasil penilaian kesehatan yang dilakukan oleh tim pemeriksa kesehatan bersifat final dan tidak dapat dilaksanakan pemeriksaan pembanding. 3. Penyimpulan dan Pelaporan; Dari hasil pemeriksaan yang dilakukan oleh tim pemeriksa kesehatan, perlu dirumuskan menjadi sebuah kesimpulan yang berisi antara lain: a. jika dalam pemeriksaan terhadap bakal calon tidak ditemukan disabilitas, maka ia dinyatakan “mampu secara rohani dan jasmani untuk melaksanakan tugas sebagai Walikota dan Wakil Walikota Semarang masa tugas 2016-2020”; b. jika dalam pemeriksaan terhadap bakal calon ditemukan disabilitas, maka ia dinyatakan “tidak mampu secara rohani dan jasmani untuk melaksanakan tugas sebagai Walikota dan Wakil Walikota Semarang masa tugas 2016-2020”; c. keterangan tidak mampu secara rohani dan jasmani sebagaimana dimaksud pada huruf b sesuai dengan hasil rapat dan pertimbangan yang ditentukan secara bersama oleh Penanggung Jawab.
V. PENUTUP 1. Penjelasan lebih lanjut mengenai istilah-istilah medis dalam Keputusan ini akan diijelaskan secara lengkap pada saat Pemeriksaan. 2. Surat keterangan hasil pemeriksaan kesehatan merupakan pendapat dari tim pemeriksa menjadi bahan pertimbangan bagi KPU Kota Semarang dalam menetapkan pemenuhan syarat bakal calon;
8
3. Surat keterangan hasil pemeriksaan kesehatan sebagaimana dimaksud pada angka 2 dikirim kepada KPU Kota Semarang dan menjadi tanggung jawab KPU Kota Semarang.
Ditetapkan di Semarang pada tanggal 30 Juni 2015 KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUM KOTA SEMARANG ttd HENRY WAHYONO salinan sesuai dengan aslinya. SEKRETARIAT KOMISI PEMILIHAN UMUM KOTA SEMARANG Kepala Sub Bagian Hukum,
HERU SUPRIYANTO
Lampiran II
:
Keputusan Komisi Pemilihan Umum Kota Semarang Nomor : 25/Kpts/KPU-Kota-012.329521/2015 Tanggal : 30 Juni 2015
Jenis Formulir Pemeriksaan Kemampuan Rohani dan Jasmani Pasangan Calon Walikota dan Wakil Walikota dalam Pemilihan Walikota dan Wakil Walikota Semarang Tahun 2015 1
Formulir 1
:
Surat Pengantar Pemeriksaan Kesehatan Jasmani;
2
Formulir 2
:
Surat Pengantar Pemeriksaan Kesehatan Rohani;
3
Formulir 3
:
Surat Pernyataan Persetujuan Mengikuti Program Penilaian Kesehatan Menyeluruh Terhadap Kemampuan Rohani dan Jasmani Calon Walikota dan Calon Wakil Walikota dalam Pemilihan Umum Walikota dan Wakil Walikota Semarang Tahun 2015;
4
Formulir 4
:
Daftar Isian Riwayat Kesehatan;
5
Formulir 5
:
Surat Keterangan Hasil Kemampuan Secara Rohani dan Jasmani;
6
Formulir 6
:
Surat Keterangan Telah Menjalani Pemeriksaan Jasmani;
7
Formulir 7
:
Surat Keterangan Telah Menjalani Pemeriksaan Rohani;
8
Formulir 8
:
Hasil Pemeriksaan Jasmani;
9
Formulir 9
:
Hasil Pemeriksaan Psikologi;
10
Formulir 10
:
Hasil Pemeriksaan Kesehatan Jiwa.
Formulir 1
Semarang, 26 Juli 2015 Nomor Lamp Perihal
: 705/KPUKota-012.329521/VII/2015 : : Pengantar Pemeriksaan Kesehatan Jasmani.
Kepada Yth. Dirut RSUD Kota Semarang di SEMARANG
1. Dasar: a. Pasal 7 huruf f dan Pasal 45 huruf b, Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2014 tentang Pemilihan Gubernur, Bupati dan Walikota Menjadi Undang-Undang sebagaimana diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2015; b. Pasal 46 Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 9 Tahun 2015 tentang Pencalonan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan/atau Walikota dan Wakil Walikota; c. Angka IV huruf b angka 1) huruf (a) dan angka 2) huruf (a) Lampiran Keputusan Komisi Pemilihan Umum Kota Semarang Nomor: 25/Kpts/KPU-Kota-012.329521/2015 tentang Penetapan Standar Kemampuan Sehat Rohani dan Jasmani Bakal Pasangan Calon Walikota dan Wakil Walikota dalam Pemilihan Walikota dan Wakil Walikota Semarang Tahun 2015. Dengan ini memberikan surat pengantar Pemeriksaan Kesehatan Jasmani bagi Bakal Pasangan Calon Walikota dan Wakil Walikota atas nama: 1. Nama Bakal Calon Walikota
: ……………………………
2. Nama Bakal Calon Wakil Walikota
: ……………………………
Untuk dilakukan pemeriksaan kesehatan Jasmani pada: Hari/Tanggal : Rabu, 29 Juli 2015 Pukul : 07.30 WIB sampai dengan selesai Tempat : Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang Demikian surat pengantar ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya
KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUM KOTA SEMARANG
HENRY WAHYONO
Formulir 2
Semarang, 26 Juli 2015 Nomor Lamp Perihal
: 706/KPUKota-012.329521/VII/2015 : : Pengantar Pemeriksaan Kesehatan Rohani.
Kepada Yth. Dirut RSJD Dr. Amino Gondohutomo di SEMARANG
1. Dasar: a. Pasal 7 huruf f dan Pasal 45 huruf b, Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2014 tentang Pemilihan Gubernur, Bupati dan Walikota Menjadi Undang-Undang sebagaimana diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2015; b. Pasal 46 Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 9 Tahun 2015 tentang Pencalonan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan/atau Walikota dan Wakil Walikota; c. Angka IV huruf b angka 1) huruf (a) dan angka 2) huruf (a) Lampiran Keputusan Komisi Pemilihan Umum Kota Semarang Nomor: 25/Kpts/KPU-Kota-012.329521/2015 tentang Penetapan Standar Kemampuan Sehat Rohani dan Jasmani Bakal Pasangan Calon Walikota dan Wakil Walikota dalam Pemilihan Walikota dan Wakil Walikota Semarang Tahun 2015. Dengan ini memberikan surat pengantar Pemeriksaan Kesehatan Rohani bagi Bakal Pasangan Calon Walikota dan Wakil Walikota atas nama: 1. Nama Bakal Calon Walikota
: ……………………………
2. Nama Bakal Calon Wakil Walikota
: ……………………………
Untuk dilakukan pemeriksaan kesehatan Rohani pada: Hari/Tanggal
: Kamis, 30 Juli 2015
Pukul
: 06.30 WIB sampai dengan selesai
Tempat
: Rumah Sakit Jiwa Dr. Amino Gonduhutomo Semarang
Demikian surat pengantar ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya
KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUM KOTA SEMARANG
HENRY WAHYONO
Formulir 3 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN MENGIKUTI PROGRAM PEMERIKSAAN KESEHATAN MENYELURUH TERHADAP KEMAMPUAN ROHANI DAN JASMANI BAKAL CALON WALIKOTA DAN BAKAL CALON WAKIL WALIKOTA DALAM PEMILIHAN WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA SEMARANG TAHUN 2015 Dengan ini saya: Nama Umur Jenis kelamin Alamat
: : : :
…………………………………………………………………… ……………… tahun laki-laki/perempuan. *) …………………………………………………………………… ---------- MENYATAKAN ----------
SETUJU mengikuti program penilaian/pemeriksaan kesehatan Bakal Calon Walikota/Bakal Calon Wakil Walikota *) setelah memahami sepenuhnya penjelasan lengkap dari Tim Pemeriksa Kesehatan yang ditunjuk oleh KPU Kota Semarang, tentang: 1. Tujuan dilakukannya pemeriksaan kesehatan; 2. Langkah-langkah yang harus dilakukan dalam pemeriksaan kesehatan; 3. Kepada lembaga mana hasil pemeriksaan kesehatan disampaikan. Dengan menyetujui program pemeriksaan kesehatan tersebut maka sebagai konsekuensinya saya juga setuju: 1. Menjalani semua persiapan yang diperlukan; 2. Memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang hal-hal yang berkaitan dengan kesehatan, baik sekarang maupun di masa lampau; 3. Menjalani semua pemeriksaan yang diperlukan, termasuk pemeriksaan laboratoris dan pemeriksaan dengan alat-alat tertentu; 4. Disampaikan semua hasil pemeriksaan kesehatan saya kepada KPU Kota Semarang. Persetujuan tersebut di atas saya berikan dengan sukarela, tanpa paksaan dari pihak manapun. Semarang, …. .….….….…. 2015 Bakal Calon Walikota/Bakal Calon Wakil Walikota *) Materai Rp 6.000,………………………………… Keterangan: *) Coret yang tidak perlu
Formulir 4
DAFTAR ISIAN RIWAYAT KESEHATAN I. IDENTITAS NAMA LENGKAP TEMPAT & TANGGAL LAHIR ALAMAT NAMA ISTERI/SUAMI *) AGAMA PEKERJAAN TERAKHIR
: : : : : :
…………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… …………………………………………… ……………………………………………
II. ANAMNESIS RIWAYAT KESEHATAN 1. Apakah sekarang ada keluhan sakit: ada / tidak *) 2. Bila ada sebutkan: ……………………………………………………………………… 3. Apakah ada penyakit yang pernah diderita: ada / tidak *) 4. Bila ada sebutkan dan ceritakan secara singkat: a. Penyakit batuk-batuk lama ……………………………………………………… b. Penyakit asma / sesak nafas …………………………………………………… c. Penyakit diabetes mellitus ………………………………………………………… d. Penyakit hipertensi ………………………………………………………………… e. Penyakit jantung …………………………………………………………………… f. Penyakit stroke ……………………………………………………………………… g. Penyakit hati / liver ………………………………………………………………… h. Penyakit saluran kencing / ginjal ……………………………………………… i. Lain-lain ……………………………………………………………………………… 5. Apakah pernah menjalani operasi: pernah / tidak pernah *) 6. Bila pernah sebutkan dan kapan dilakukan: ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… 7. Apakah pernah mengalami kecelakaan yang berat: pernah/tidak pernah *) 8. Bila pernah sebutkan dan kapan terjadi serta pengobatan yang didapat: ……………………………………………………………………………………………… 9. Apakah ada kebiasaan tertentu pada kehidupan sehari-hari: ada / tidak *) 10. Bila ada sebutkan dan ceritakan: …………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… 11. Olah raga yang dilaukan secara rutin: …………………………………………… 12. Apakah ada kebiasaan merokok: ada / tidak *) Semarang, … ……………2015 Nama: ………………………… *) Coret yang tidak sesuai
Tanda tangan: …………………………
Formulir 5
TIM PEMERIKSA/PENILAI KESEHATAN ROHANI DAN JASMANI BAKAL CALON WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA DALAM PEMILIHAN WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA SEMARANG TAHUN 2015
SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN ROHANI DAN JASMANI Tim Pemeriksa/Penilai Kemampuan Rohani dan Jasmani Pasangan Calon Walikota dan Wakil Walikota Semarang, menerangkan bahwa: Nama Jenis Kelamin Tempat, Tanggal Lahir/Umur Alamat Tempat Tinggal
: : : :
…………………………………………………………… …………………………………………………………… …………………………………………/………tahun …………………………………………………………… ……………………………………………………………. berdasarkan hasil pemeriksaan/penilaian terhadap kemampuan rohani dan jasmani Calon Walikota/Wakil Walikota*) Semarang atas nama: ……………………………………………………… dinyatakan mampu/tidak mampu *) secara rohani dan jasmani melaksanakan tugas dan kewajiban sebagai Walikota/Wakil Walikota*) Semarang masa tugas Tahun 20162020. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Calon Walikota atau Calon Wakil Walikota*) sebagaimana dimaksud dalam ketentuan Pasal 4 ayat (1) huruf e Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 9 Tahun 2015 tentang Pencalonan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan/atau Walikota dan Wakil Walikota sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 12 Tahun 2015 tentang Perubahan Atas Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 9 Tahun 2015 tentang Pencalonan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan/atau Walikota dan Wakil Walikota. Dibuat di Semarang pada tanggal ………… 2015 Direktur RSJD dr. Amino Gondohutomo Selaku Wakil Ketua Tim Pemeriksa/Penilai Kemampuan Rohani dan Jasmani CAP
Direktur RSUD Kota Semarang Selaku Ketua Tim Pemeriksa/Penilai Kemampuan Rohani dan Jasmani CAP
dr. ……………………………… NIP. ……………………………. Keterangan: *) coret yang tidak perlu
dr. ……………………………… NIP. …………………………….
Formulir 6
KOP SURAT RUMAH SAKIT
SURAT KETERANGAN TELAH MENJALANI PEMERIKSAAN KESEHATAN JASMANI Tim Pemeriksa Kesehatan dan Kemampuan Jasmani menerangkan bahwa: Nama
: ……………………………………………………………
Jenis Kelamin
: ……………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir/Umur
: …………………………………………/………tahun
Alamat Tempat Tinggal
: …………………………………………………………… …………………………………………………………….
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa yang bersangkutan telah selesai menjalani Pemeriksaan Kesehatan Jasmani di Rumah Sakit ………………. pada tanggal ………………………. Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Semarang, …………………… 2015 Koordinator Tim Pemeriksa Kesehatan Jasmani
dr.………………………………… NIP.……………………………….
Formulir 7
KOP SURAT RUMAH SAKIT
SURAT KETERANGAN TELAH MENJALANI PEMERIKSAAN KESEHATAN ROHANI Tim Pemeriksa Kesehatan dan Kemampuan Rohani menerangkan bahwa: Nama
: ……………………………………………………………
Jenis Kelamin
: ……………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir/Umur
: …………………………………………/………tahun
Alamat Tempat Tinggal
: …………………………………………………………… …………………………………………………………….
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa yang bersangkutan telah selesai menjalani Pemeriksaan Kesehatan Rohani di Rumah Sakit ………………. pada tanggal ………………………. Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan kepada yang bersangkutan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Semarang, …………………… 2015 Koordinator Tim Pemeriksa Kesehatan Rohani
dr.………………………………… NIP.……………………………….
Formulir 8
KOP SURAT RUMAH SAKIT
HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN JASMANI
Nama
: …………………………………………………………………….
Tempat/Tanggal Lahir
: ……………………………………………………………………
Jenis Kelamin
: ……………………………………………………………………
Alamat
: …………………………………………………………………….
KESIMPULAN: I.
PENYAKIT DALAM ………………………………………… …………………………………………
II.
SYARAF …………………………………………
III.
THT …………………………………………
IV.
MATA …………………………………………
V.
KANDUNGAN …………………………………………
VI.
GIGI DAN MULUT …………………………………………
VII.
PEMERIKSAAN PENUNJANG a. LABORATORIUM ………………………………………… b. EKG ………………………………………… c. USG ABDOMEN ………………………………………… d. X-FOTO THORAX ………………………………………… e. SPIROMETRI
………………………………………… f. TREADMIL ………………………………………… SARAN: Lakukan: -
Menyetujui TIM PEMERIKSA KESEHATAN JASMANI RS…………………………….
dr………………………….. NIP………………………….
Formulir 9
KOP SURAT RUMAH SAKIT HASIL PEMERIKSAAN PSIKOLOGI RAHASIA Nama Umur/Tgl. Lahir Pendidikan No. RM Tujuan Tes No.
: : : : : Seleksi Bakal Calon Walikota/Wakil Walikota Semarang
ASPEK-ASPEK PSIKOLOGI
A.
KECERDASAN UMUM
1.
Intelegensi
2.
Penalaran
3.
Pemahaman
B.
KECERDASAN EMOSI
4.
Kreativitas
5.
Motivasi Berprestasi
6.
Kematangan Emosi
7.
Pengendalian Diri
8.
Daya Tahan Stres
C.
KEMATANGAN SOSIAL
9.
Komunikasi
10.
Penyesuaian Diri
11.
Kepercayaan Diri
12.
Kerjasama
13.
Loyalitas
KESIMPULAN IQ Saran
Kurang Sekali
Kurang
Cukup
Cukup Baik
Baik Sekali
: : : Semarang, Psikolog, (……………..)
Formulir 10 KOP SURAT RUMAH SAKIT HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN JIWA RAHASIA Nama Umur/Tgl. Lahir Pendidikan No. RM Tujuan Tes
: : : : : Seleksi Bakal Calon Walikota/Wakil Walikota Semarang
A. Hasil Pemeriksaan - Test MMPI : - Stress Analyzer : - Neukognitif : - Test NAPZA : - Wawancara Psikiatri
:
B. Terdapat/Tidak ditemukan adanya disabilitas dalam kesehatan jiwa: a. Mengidap psikosis (gangguan skizofrenia, gangguan mood dengan gambaran psikotik, gangguan waham menetap, gangguan psikotik akut, gangguan penyalahgunaan zat/NAPZA); b. Mengidap neurosa berat; c. Mengidap retardasi mental maupun gangguan intelektual lain (missal : penurunan daya ingat seperti pada minimal cognitive impairment); d. Mengidap gangguan kepribadian; C. Kesimpulan: a. Tidak ditemukan disabilitas dan dinyatakan memenuhi syarat mampu secara kesehatan jiwa untuk melaksanakan tugas dan kewajiban sebagai Walikota/Wakil Walikota* b. Ditemukan disabilitas dan dinyatakan tidak memenuhi syarat mampu secara kesehatan jiwa untuk melaksanakan tugas dan kewajiban sebagai Walikota Wakil Walikota* Keterangan: *) Coret yang tidak perlu Semarang, Psikiater, (……………..)
Ditetapkan di Semarang pada tanggal 30 Juni 2015 KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUM KOTA SEMARANG ttd HENRY WAHYONO Salinan sesuai dengan aslinya. SEKRETARIAT KOMISI PEMILIHAN UMUM KOTA SEMARANG Kepala Sub Bagian Hukum,
HERU SUPRIYANTO
