2015 TENTANG

MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA SALINAN

PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR

175/PMK.05/2015

TENTANG TARIF LAYANAN BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TINGKAT III LUMAJANG PADA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, Menimbang : a.

bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 9 Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012, tarif layanan instansi yang menerapkan Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum ditetapkan oleh Menteri Keuangan atas usulan menteri/pimpinan lembaga;

b.

bahwa Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III Lumajang pada Kepolisian Negara Republik Indonesia telah ditetapkan sebagai Instansi Pemerintah yang menerapkan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum berdasarkan Keputusan Menteri Keuangan Nomor 206/KMK. 05/2014;

c.

bahwa Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia melalui Surat Nor.nor: B/533/II/2015/Pusdokkes tanggal 5 Februari 2015, telah menyampaikan usulan tarif layanan Badan Layanan Umum Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III Lumajang pada Kepolisian Negara Republik Indonesia;

d.

bahwa usulan tarif layanan Badan Layanan Umum Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III Lumajang pada Kepolisian Negara Republik Indonesia, telah dibahas dan dikaji oleh Tim Penilai;

e.

bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a, huruf b, huruf c, dan huruf d, perlu menetapkan Peraturan Menteri Keuangan tentang Tarif Layanan Badan Layanan Umum Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III Lumajang pada Kepolisian Negara Republik Indonesia;

1.

Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4286);

·

Mengingat

www.jdih.kemenkeu.go.id

r.nENTERI KEUANGAN REPUBLll\ li\IDONESIA

-22.

Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355);

3.

Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4502) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 171, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5340); MEMUTUSKAN:

Menetapkan : PERATURAN MENTERI KEUANGAN TENTANG TARIF LAYANAN BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TINGKAT III LUMAJANG PADA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA. Pasal 1 (1) Tarif layanan Badan Layanan Umum Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III Lumajang pada Kepolisian Negara Republik Indonesia adalah imbalan atas jasa layanan yang diberikan oleh Badan Layanan Umum Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III Lumajang pada Kepolisian Negara Republik Indonesia kepada pengguna jasa. (2) Pengguna jasa sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terdiri atas pasien masyarakat umum dan pihak penjamin. (3) Pihak penjamin sebagaimana dimaksud pada ayat (2) merupakan pemerintah pusat, pemerintah daerah, dan perusahaan penjamin lainnya yang menjamin/menanggung biaya pelayanan kesehatan kepada pasien yang menjadi pihak tertanggungnya. Pasal 2 Tarif layanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 1 ayat (1) terdiri atas: a. Tarif layanan berdasarkan kelas; b. Tarif layanan tidak berdasarkan kelas; dan c.

Tarif Farmasi.


MENTEHl!\EUANGAN REPUBUK INDONESl.A

-3Pasal 3 Tari_f layanan berdasarkan kelas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf a, terdiri atas: a. Tarif Rawat Inap, Visite, dan Konsultasi; dan b. Tarif Tindakan Medik Operatif. Pasal 4 Tarif layanan tidak berdasarkan kelas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf b, terdiri atas: a. Tarif Instalasi Perawatan Khusus; b. Tarif Poliklinik Rawat Jalan; c. Tarif Instalasi Gawat Darurat; d. Tarif Rawat Sehari (One Day Care); e. Tarif Tindakan Medik Non Operatif; f. Tarif Penunjang Medik; dan g. Tarif Ambulance. Pasal 5 (1) Tarif layanan berdasarkan kelas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3, dibedakan berdasarkan Kelas III, Kelas II, serta Kelas I, Kelas Utama, Kelas VIP B, dan Kelas VIP A. (2) Tarif Kelas II, dikenakan kepada pasien masyarakat umum sebesar sebagaimana tercantum dalam Lampiran I yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini. (3) Tarif Kelas III, dikenakan kepada pasien masyarakat umum paling tinggi sebesar 80% (delapan puluh persen) dari tarif Kelas II sebagaimana dimaksud pada ayat (2). (4) Tarif Kelas I, dikenakan kepada pasien masyarakat umum paling rendah sebesar 150% (seratus lima puluh persen) dari tarif Kelas II sebagaimana dimaksud pada ayat (2). (5) Tarif Kelas Utama, dikenakan kepada pasien masyarakat umum paling rendah sebesar 200% (dua ratus persen) dari tarif Kelas II sebagaimana dimaksud pada ayat (2).

(6) Tarif Kelas VIP B, dikenakan kepada pasien masyarakat umum paling rendah sebesar 300% (tiga ratus persen) dari tarif Kelas II sebagaimana dimaksud pada ayat (2). (7) Tarif Kelas VIP A, dikenakan kepada pasien masyarakat umum paling rendah sebesar 400% (empat ratus persen) dari tarif Kelas II sebagaimana dimaksud pada ayat (2).


MENTEHIKEUANGAN f{EPUBLll\: INOONESIA

-4Pasal 6

(1) Ketentuan lebih lanjut mengenai tarif Kelas III, Kelas I, Kelas Utama, Kelas VIP B, dan Kelas VIP A sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat (3), ayat (4), ayat (5), ayat (6), dan ayat (7) ditetapkan dengan Keputusan Kepala Badan Layanan Umum. Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III Lumajang pada Kepolisian Negara Republik Indonesia. (2) Kepala Badan Layanan Umum Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III Lumajang pada Kepolisian Negara Republik Indonesia menyampaikan salinan Keputusan Kepala Badan Layanan Umum Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III Lumajang pada Kepolisian Negara Republik Indonesia mengenai tarif kelas III, tarif kelas I, tarif kelas Utama, tarif kelas VIP B, dan tarif Kelas VIP A sebagaimana dimaksud pada ayat (1) kepada Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Menteri Keuangan cq. Direktur Jenderal Perbendaharaan. Pasal 7 Tarif layanan tidak berdasarkan kelas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4, dikenakan kepada pasien masyarakat umum sebagaimana tercantum dalam Lampiran II yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Menteri ini. Pasal 8 Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara pengenaan tarif layanan berdasarkan kelas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 dan tarif layanan tidak berdasarkan kelas sebagaimana dimaksud dalam Pasal 7, diatur oleh Kepala Badan Layanan Umum Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III Lumajang pada Kepolisian Negara Republik Indonesia. Pasal

9

(1) Tarif Farmasi kepada pasien masyarakat umum sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 huruf c, terhadap obat generik, obat non generik, obat bebas, obat kosmetik khusus, obat kanker, dan alat kesehatan habis pakai ditetapkan sebesar Harga Netto Apotek (HNA) ditambah Pajak Pertambahan Nilai (PPN) ditambah profit margin sampai dengan 25% (dua puluh lima persen) dari HNA+PPN. ·

(2) HNA+PPN merupakan harga jual Pabrik Obat dan/atau Pedagang Besar Farmasi kepada Pemerintah, Rumah Sakit,

Apotek, dan Sarana Pelayanan Kesehatan Lainnya.


l\llENTEHIKEU/\NGAN REPUBUl\ INDONESIA

-5(3) Ketentuan lebih lanjut mengenai Tarif Farmasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dengan Keputusan Kepala Badan Layanan Umum Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III Lumajang pada Kepolisian Negara Republik Indonesia. Pasal 10 (1) Badan Layanan Umum Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III Lumajang pada Kepolisian Negara Republik Indonesia dapat memberikan jasa layanan di bidang kesehatan kepada pihak penJamm berdasarkan kebutuhan dari pihak penjamin melalui kontrak kerja sama. (2) Jasa layanan di bidang kesehatan dengan pihak penJamm sebagaimana dimaksud pada ayat (1) berupa kerja sama layanan pasien Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS), Jaminan Kesehatan Daerah (Jamkesda), perusahaan asuransi lain, dan bentuk kerja sama layanan kesehatan dengan pihak penjamin lainnya. (3) Tarif layanan atas jasa layanan di bidang kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan berdasarkan kontrak kerja sama antara Kepala Badan Layanan Umum Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III Lumajang pada Kepolisian Negara Republik Indonesia dengan pihak penJamm. Pasal 11 (1) Badan Layanan Umum Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III Lumajang pada Kepolisian Negara Republik Indonesia dapat melakukan Kerja Sama Operasional (KSO) dengan pihak lain untuk meningkatkan layanan di bidang kesehatan. (2) Tarif layanan untuk KSO dengan pihak lain selain sebagaimana tercantum dalam Lampiran II Peraturan Menteri ini, ditetapkan berdasarkan kontrak kerja sama antara Kepala Badan Layanan Umum Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III Lumajang pada Kepolisian Negara Republik Indonesia dengan pihak lain mengikuti harga pasar setempat. Pasal 12 (1) Terhadap layanan kedokteran kepolisian, korban kecelakaan tanpa identitas dan/atau pasien masyarakat umum yang berasal dari keluarga miskin serta bukan merupakan pasien pihak penjamin, dapat. dikenakan tarif layanan sampai dengan 0% (nol persen) dari Tarif Layanan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2.

j.<


MENTERIKEUANGAN

REPUBLIK INDONESIA

-6(2) Pemberian tarif layanan sampai dengan

(nol persen) sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilaksanakan dengan mempertimbangkan kondisi keuangan Badan Layanan Umum Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III Lumajang pada Kepolisian Negara Republik Indonesia. 0%

(3) Ketentuan lebih lanjut mengenai tata cara penetapan tarif layanan kepada pasien miskin sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur oleh Kepala Badan Layanan Umum Rumah Sakit Bhayangkara Tingkat III Lumajang pada Kepolisian Negara Republik Indonesia. Pasal 13 Peraturan Menteri ini mulai berlaku setelah 15 (lima belas) hari terhitung sejak tanggal diundangkan. Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 2 1 S eptember

2015

MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. BAMBANG P.S.BRODJONEGORO Diundangkan di Jakarta Pada tanggal 22 September

2015

MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA, ttd. YASONNA H.LAOLY BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2015 NOMOR

1411


L AMPIRANI P ERATURAN MENTER! KEUANGAN REP UBLIK INDONESIA ��T��G 175/PMK .05/2015

. TARIF LAYANAN BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT : BI-IAYANGKARA TINGKAT III LUMAJANG PADA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

MENTER! KEUANGAN

REPUBLIK INDONESIA

TARIF LAYANAN BERDASARKAN KELAS BA.DAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TINGKAT III LUMAJANG PADA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA TARIF KELAS II No.

A.

, ' �· .'

I

Rawat Inap, Visite, dan Konsultasi 1. Administrasi 2. Rawat Inap Kelas II 3. Visite Dokter Umum 4. Visite Dokter Spesialis 5. Visite Dokter Gigi 6. Konsultasi Gizi

B. Tindakan Medik Operatif 1. Bedah a. Bedah Orthopedi 1) Sedang 2) Besar 3) Khusus b. Bedah Digestive 1) Sedang 2) Besar 3) Khusus Bedah Tumor c. 1) Sedang 2) Besar 3) Khusus d. Bedah Urologi 1) Sedang 2) Besar 3) Khusus e. Bedah Umum Besar f. Bedah Ke bidanan clan Kandungan 1) Sedang 2) Besar

Sekali selama dirawat Per hari Per kunjungan Per kunjungan Per kunjungan Per kunjungan

40.000,150.000,40.000,- s.d 120.000,60.000,- s.d 200.000,40.000,- s.d 120.000,15.000,-

Per tindakan Per tindakan Per tindakan

2.000.000,.- s.d 2.500.000,3.300.000,- s.d 7.000.000,4.000.000,- s.d 4.500.000,-


3.200.000,- s.d 4.500.000,3.500.000,- s.d 4.000.000,4.000.000,- s.d 5.500.000,-


2.500.000,3.000.000,- s.d 3.500.000,6.000.000,- s.d 17.700.000,-

Per Per Per Per

tindakan tindakan tindakan tindakan

2.000.000,- s.d 2.500.000,3.000.000,6.000.000,- s.d 17.700.000,3.500.000,-

Per tindakan Per tindakan

1.500.000,- s.d 2.500.000,5.600.000,- s.d 13.000.000,-

MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd. BAMBANG P. S. BRODJONEGORO

;

K

T.l'J.

I

�EMENTERIAN


LAMPIRAN II PERATURAN MENTERJ KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR TENTANG

175/PMK.05/2015

TARJF LAYANAN SADAN LAYANAN UMUM RUMAH

SAKIT

BHAYANGKARA TINGKAT III LUMAJANG PADA KEPOLJSJAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

MENTER! l\EUANGAN REPUBLH< lNDONESIA

TARIF LAYANAN TIDAK BERDASARKAN KELAS BADAN LAYANAN UMUM RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TINGKAT III LUMAJANG PADA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

A.

B.

Instalas1 Perawatan Khusus 1. Rawat Inap ICU a. ICU b. Isolasi c. Rawat Tahanan d. Perinatologi Sehat e. Perinatologi Sakit 2. Visite Dokter Umum a. ICU b. Isolasi c. Rawat Tahanan d. Perinatologi Sehat e. Perinatologi Sakit 3. Visite Dokter Spesialis a. ICU b. Isolasi c. Rawat Tahanan d. Perinatologi Sehat e. Perinatologi Sakit 4. Visite Dokter Gigi a. ICU b. Isolasi Rawat Tahanan c. d. Perinatologi Sehat e. Perinatologi Sakit 5. Konsultasi Gizi a. ICU b. Isolasi Rawat Tahanan c. d. Perinatologi Sehat e. Perinatologi Sakit Poliklinik Rawat Jalan 1. Pendaftaran 2. Konsultasi Qokter Spesialis 3. Pemeriksaan Dokter dan Konsultasi Gizi a. Pemeriksaan Dokter Umum b. Pemeriksaan Dokter Spesialis c. Pemeriksaan Dokter Gigi d. Konsultasi Gizi

Per hari Per hari Per hari Per hari Per hari

200.000,100.000,70.000,75. 000,100.000,-

Per kunjungan Per kunjungan Per kunjungan Per kunjungan Per kunjungan

80. 000,50.000,40.000,40.000,50.000,-


120.000,80.000,60.000,75. 000,100.000,-


80.000,50.000,40.000,40.000,50.000,-


15.000,15.000,15. 000,15.000,15.000,-

Per kunjungan Per tindakan

15.000,75.000,-

Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan

20.000,75.000,20.000,15.000,.,

J,


MENTEHi l\EUANGAN REPUBUI\ INDONESIA

-2-

a. Pasang Infus b. Rawat Luka Bukan Luka Bakar 1) Kecil 2) Sedang 3) Besar c. Rawat Luka Bakar 1) Kecil 2) Sedang 3) Besar d. Jahit Luka e. Ektraksi Kuku 1) Kecil 2) Sedang 3) Besar f. Incisi Abces 1) Kecil 2) Sedang 3) Besar g. Tindik Telinga 1) Anak 2) Dewasa h. Fiksasi 1) Pasang Ransel Perban 2) Pasang Spalk Pendek 3) Pasang Spalk Panjang i. Nebulizer 1) Nebulizer Paket 2) Nebulizer Biasa (Tidak Termasuk Obat) j. Pengurusan Surat 1) Pemeriksaan SIM 2) Surat Keterangan Menikah 3) Surat Keterangan Kesehatan 4) Konsultasi Gizi 5) Surat Keterangan Bebas Narkoba k. Lainnya a. Kumbah Lambung per Hari b. Lavement Tinggi dengan NS c. Clisma d. Sande Feeding per Hari e. Spooling Telinga f. Spooling Mata g. Cirkumsisi h. Reposisi Close Fralcture i. Vena Sectie j. Infrafil per Jam

Per tindakan

15. 000,- s.d 55. 000,-


30. 000,50. 000,105.000,-


25. 000,55.000,105.000,10.000,- s.d 255. 000,-


45.000,45.000,70. 000\-


55.000,55. 000,80. 000,-


15.000,15.000,-


65. 000,45.000,55. 000,-


50. 000,35. 000,-

Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan

35.000,100.000,10.000,15. 000,135. 000,-

Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan

55. 000,55. 000,30. 000,30.000,55. 000,55. 000,245.000,245.000,245.000,22. 000,-

ti*


MENTERI fO:::UANGAN REPUBUK INOOl\IESIA

- 3-

a. Pasang Infus 1) Pasang Cateter 2) Pasang NGT-Tube Dewasa 3) Pasang NGT-Tube Anak 4) Lepas Cateter 5) Lepas NGT-Tube b. Rawat Luka Bukan Luka Bakar 1) Kecil 2) Sedang 3) Besar c. Rawat Luka Bakar 1) Kecil 2) Sedang 3) Besar d. Jahit Luka e.

Ektraksi Kuku 1) Kecil 2) Sedang 3) Besar


40.000,35.000,55.000,15. 000,15.000,-


30.000,50.000,105.000,-


25.000,55.000,105.000,10.000,- s.d 255.000,-


45.000,45.000,70. 000,-


55.000,55.000,80.000,-


15.000,15.000,-


65.000,45. 000,55.000,-


50.000,-


75.000,100.000,250.000,100.000,200.000,-


55.000,55.000,30.000,30.000,55. 000,-

f.

Incisi Abces 1) Kecil 2) Sedang 3) Besar g. Tindik Telinga 1) Anak 2) Dewasa h. Fiksasi 1) Pasang Ransel Perban 2) Pasang Spalk Pendek 3) Pasang Spalk Panjang i. Nebulizer 1) Nebulizer Paket 2) Nebulizer Biasa (Tidak Termasuk Obat) j. Pasang GIPS 1) Kecil 2) Sedang 3) Besar 4) Aff Wire 5) Aff Wire> 1 k. Lainya 1) Kumbah Lambung per Hari 2) Lavement Tinggi dengan NS 3) Clisma 4) Sande Feeding per Hari 5 Spooling Telinga

35. 000,-

tQ.


MENTER! l\EUANGAN REPUBLll'\ INDONES!A

-4-

12) Perawatan Tali Pusar Poliklinik Kebidanan dan Kandungan a) Jahit Luka

Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan

55. 000,245.000,245.000,245.000,22. 000,14. 000,25.000,-

Per tindakan

10.000,- s.d 255.000,-

b) Incisi Abces 1 ) Kecil 2) Sedang 3) Besar


55. 000,55. 000,80. 000,-


15. 000,15. 000,-

Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan

55.000,30. 000,245.000,22.000,35. 000,30. 000,20. 000,14.000,-

7) Cirkumsisi 8) Reposisi Close Fralcture 9) Vena Sectie 10) Infrafil per Jam 1 1) Imunisasi 6.

c) Tindik Telinga 1) Anak 2) Dewasa d) Lainnya 1) Lavement Tinggi dengan NS 2 ) Clisma 3) Vena Sectie 4) lnfrafil per Jam 5) ANC oleh bidan 6) lnspecullo 7) Suntik KB/Depo

7.

8) Imunisasi 9) Perawatan Tali Pusar 10) Pasang Implant 1 1) Pasang IUD 12) Aff Implant 13 ) Aff IUD 14) Penyulit 15) PIL 16) Sewa USG Poliklinik Gigi dan Mulut a. Tumpatan 1) 2) 3) 4)

b.

Kecil Sedang Besar Sandwich/Kombinasi

Komposit Sinar 1) Kecil 2 ) Sedang 3) Besar 4) Komposit Sementara

25. 000,330.000,175.000,145.000,100.000,20. 000,15. 000,40. 000,-


50.000,60. 000,75.000,120.000,-


100.000,130. 000,150.000,40.000,-

Per tindakan

50.000,-

c.

/JJ


MENTERIKEUANGAl\J REPUBUK INOOl'JESIA

- 5-

Gigi Permanen a) Kecil b) Besar c) Gigi Permanen Posterior


105.000,150.000,150.000,-


105.000,150.000,500.000,750.000,-

Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan

100.000,200. 000,50.000,150.000,20.000,150.000,200.000,-


60. 000,75.000,-


100.000,150.000,200.000,-


70.000,120. 000,70.000,170.000,-


200.000,125.000,125. 000,350.000,-

Per kunjungan Per kunjungan Per tindakan

30.000,30.000,75. 000,-

3) Sisa Akar a) Kecil b) Besar Odontektomi ) 4 5) Odontektomi dengan penyulit d. Periodontia 1) Scaling 1 Rahang 2) Scalling Full Calculus 3) Pembersihan Stain 4) Curretage 5) Operculektomi 6) Sedang 7) Besar e. Bedah 1) Incisi Abses 2) Incisi & Pasang Drain 3) Eksisi Mucocele a) Kecil b) Sedang c) Besar f. Endodontia 1) Pulpacing 2) Preparasi 3) Sterilasasi 4) Pengisian g. Orthodontia 1) Cetak 2) Insersi 3) Aktivasi 4) Reparasi Instalasi Gawat Darurat (IGD) 1. Pendaftaran 2. Paket Tindakan IGD 3. Konsultasi Dokter Spesialis 4. Pemeriksaan Dokter a. Pemeriksaan Dokter Umum b. Pemeriksaan Dokter Spesialis 5. Pasang lnfus 6. Rawat Luka Bukan Luka Bakar ·

C.

a. Kecil b. Sedang c. Besar


20.000,75.000,15.000,- s.d 55. 000,-


30.000,50.000,105.000,-

°"


MENTEHI 1-\EUANGAN REPUBUI\ INDOf\IESIA

-6-

a. Kecil b. Sedang


25.000,55. 000,-

c. Besar 8. Jahit Luka 9. Ektraksi Kuku


10.000,- s.d 255. 000,-

a. Kecil b. Sedang c. Besar 10. Incisi Abces


45. 000,45. 000,70. 000,-

a. Kecil b. Sedang c. Besar 1 1. Tindik Telinga


55. 000,55. 000,80.000,-

a. Anak b. Dewasa 12. Fiksasi


15. 000,15. 000,-

a. Pasang Ransel Perban b. Pasang Spalk Pendek c. Pasang Spalk Panjang 13. Nebulizer


65.000,45.000,55.000,-

a. Nebulizer Paket b. Nebulizer Biasa (Tidak Termasuk Obat) 14. Pasang GIPS


50.000,35. 000,-

Kecil b. Sedang c. Besar d. Aff Wire e. Aff Wire> 1 15. Lainnya


75.000,100.000,250.000,-

a.

a. Kumbah Lambung/Hari b. Lavement Tinggi dengan NS c. d. e. f. g. h. i.

j. k. 1.

m. n. o.

Clisma Sonde Feeding per Hari Rawat Jenazah + (kain Kafan) Observasi < 1 jam Suction per hari Spooling Telinga Spooling Mata Cirkumsisi Pasang ETT Reposisi Close Frakture RJP (Pijat Jantung) Vena Sectie Infrafil er Jam

Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan

105.000,-

100.000,200.000,55.000,55.000,30. 000,30.000,45.000,55.000,55. 000,55.000,55. 000,245.000,2 10. 000,245.000,200.000,245.000,22. 000,-


MEl\ITERiKEUANGAN HEPUBUK li'JDOl\!ESIA

-7-

D.

E.

F.

Rawat Sehari (One Day Care) l. Bedah 2. Kebidanan dan Kandungan 3. THT 4. Orthopedi a. Sedang b. Besar c. Khusus Tindakan Medik Non Operatif l. Punksi Pleura a. Dilakukan di Kamar Operasi b. Dilakukan di Ruang Pasien 2. Punksi Ascites a. Dilakukan di Kamar Operasi b. Dilakukan di Ruang Pasien Penunjang Medik 1. Radiologi a. Angkle Ap/ Lat b. Antebrachii AP + Lat c. Appendicogram d. B OF e. B OF 2 Posisi f. B OF 3 Posisi g. Cervical AP h. Cervical Lat 1. Cervical Obi Dex j. Cervical Oblique D/S k. Clavicula 1. Cruris (Ap/Lat) m. Cubiti n. Dental 1 Ekstremitas AP/Lateral 0. p. Femur q. Femur AP + Lat r. Genu (Ap/Lat) s. Humerus t. Humerus DEX (AP/LAT) u. Humerus Sin (Ap/Lat) v. Lumba Sacral Ap w. Lumba Sacral Obi Dex x. Lumba Sacral Obi Sin y. Lumbra Sacral Ap/Lat Mandibula Ap z. aa. Mandibula Lat bb. Manus AP cc. Manus DEX (Ap/Lat) dd. Manus Sin (Ap/Lat)


2. 000. 000,1. 000.000,- s.d 2. 500. 000,350.000,- s. d 2. 000.000,-


2. 000. 000,35. 000. 000,4. 000. 000,-


1. 470. 000,1. 220. 000,-


1.470.000,1. 220. 000,-

Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan

95,000,120,000,95,000,95,000,190,000,285,000,95,000,95,000,95,000,190,000,95,000,120,000,95,000,75,000,95,000,95,000,190,000,120,000,95,000,190,000,190,000,95,000,95,000,95,000,190,000,95,000,95,000,95,000,120,000,120,000,-

""


MENTERIKEUANGAN REPUBUI\ INDONESIA

-8-

ee. ff.

Oesophagus Pedis (Ap/Lat)

gg. Pelvis Ap

2.

hh. Pelvis AP / Lat ii. Shoulder jj. Sinus/Water's kk. Skull 11. Skull Ap/Lat mm.Thoraco Lumbal Ap nn. Thoraco Lumbal Lat 00. ThoraX: Lateral pp. Thorax PA qq. Wrist Ap/Lat rr. Vert. Lumbosacralis AP + Lat SS. Vert. Thoracalis AP + Lat tt. Waters uu. LLD vv . USG Thorax ww. USG Abdomen xx . USG Kandungan yy. USG Mammae zz. CT Scan dengan obat aaa. CT Scan biasa bbb. EKG CCC. Fototerapi ddd. GC Shock eee. Penggunaan Alat Observasi fff. Penggunaan Ventilator ggg. Endoscopy hhh. Syringe Pump iii. Incubator Infuse Pump jjj. Laboratorium a. b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. 1.

m. n.

Darah Lengkap HB Lekosit Hitung Jenis LED Trombosit Hematokrit Erytrosit Bleeding Time Clooting Time Goldar Malaria Widal Urine Lengkap


95,000,120,000,-


95,000,-

Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan

190,000,95,000,95,000,95,000,190,000,95,000,95,000,95,000,95,000,190,000,190,000,190,000,95,000,177,600,290,000,290,000,290,000,290,000,1,500,000,1,000,000,55,000,80,000,250,000,60,000,60,000,1,400,000,50,000,50,000,50,000,55,000,15,000,15,000,15,000,10,000,10,000,10,000,10,000,15,000,15,000,15,000,30,000,30,000,25,000,-

Jt-


,.

MENTER! KEUANGAN

REPUBLIK INDONESIA . - 9 No

. ..,

Protein Reduksi


r.

Urobillin Billirubin


s.

Sedimen

Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan Per tindakan

o. p. q.

t. u.

PH Urine Keton v. Nitrit w. Test Kehamilan x. BTA y. GDA z. Albumin aa. BILL D/T bb. SGOT cc. SGPT dd. Cholestrol ee. Trigliserida ff. HDL CHOL gg. LDL CHOL hh. BUN ii. Serum Creatine jj. Faeces kk. Narkoba 5 Parameter 11. Uric Acid mm. Electrolit /Item nn. PPT/KPTT oo. CRP Kualitatif pp. Globulin qq. HBSAg STIK

rr. Gol. Darah Rhesus G.

7,000,7,000,7,000,7,000,15,000,7,000,7,000,7,000,25,000,25,000,20,000,25,000,45,000,25,000,25,000,25,000,25,000,25,000,25,000,23,000,25,000,25,000,135,000,25,000,65,000,90,000,110,000,25,000,40,000,15,000,-

Ambulance

a. b. c. d.

Zona I - (dalam kota < 10 km) Zona II - ( < 100 km) Zona III - ( < 250 km) Tarif tambahan Luar Zona >250 km

Per tujuan Per tujuan Per tujuan Per km

90,000,125,000,- s.d 1,000,000,1,000,000,- s.d 2,500,000,8,000,-

MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA ; ttd. BAMBANGP. S. BRODJONEGORO

KE

MENTERIAN


2015 TENTANG

Recommend Documents