2015 TENTANG

PROVINSI BALI

KEPUTUSAN BUPATI KARANGASEM

NOMOR 665 /HK/2015 TENTANG

W

PENETAPAN BLANGKO PERMOHONAN PERIZINAN PADA KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KABUPATEN KARANGASEM

BUPATI KARANGASEM,

Menimbang

:

a.

bahwa sesuai ketentuan Pasal 61 Peraturan Daerah Kabupaten Karangasem Nomor 7 Tahun 2008

tentang Organisasi dan Tata Kerja Perangkat Daerah Kabupaten Karangasem, Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu mempunyai tugas pokok melaksanakan koordinasi dan menyelenggarakan Pelayanan Administrasi di Bidang perizinan secara terpadu;

b.

bahwa dalam rangka melaksanakan prinsip pelayanan perizinan yaitu Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Karangasem dalam mengelola administrasi perizinan dan non perizinan harus mengacu pada prinsip koordinasi, integrasi, sinkronisasi, dan keamanan berkas, sehingga perlu adanya keseragaman Blangko Permohonan Izin;

c.

bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan Bupati tentang Penetapan Blangko Permohonan Perizinan pada Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Karangasem;

Mengingat

: 1.

Undang-Undang Nomor 69 Tahun 1958 tentang Pembentukan

Daerah-daerah Tingkat

II

Dalam

Wilayah Daerah-daerah Tingkat I Bali, Nusa Tenggara Barat dan Nusa Tenggara Timur (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1958 Nomor 122, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1655);

2.

Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen (Lembaran Negara

Republik

Indonesia

Tahun

1999

Nomor

42,

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4125);

3.

Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2009 tentang

Kepariwisataan

(Lembaran

Indonesia Tahun 2009

Negara

Nomor

Republik

11, Tambahan

Lembaran Negara Republik Indonsia Nomor 4966);

^

4.

Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5256);

5.

Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun

2014

Nomor 244,

Tambahan

Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587), sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor

Daerah Tahun

W

23 Tahun

2014

(Lembaran 2015

tentang

Pemerintahan

Negara Republik Indonesia

Nomor

58,

Tambahan

Lembaran

Negara Republik Indonesia Nomor 5679); 6.

Peraturan

Pemerintah

Nomor

68

Tahun

1999

tentang Tata Cara Pelaksanaan Peran Serta Masyarakat dalam Penyelenggaraan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 129, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3866); 7.

Peraturan

Pemerintah

Nomor

86

Tahun

2013

tentang Tata Cara Pengenaan Sanksi Administratif Kepada Pemberi Kerja Selain Penyelenggara Negara dan Setiap Orang, Selain Pemberi Kerja, Pekerja dan

Penerima

Bantuan

luran

Dalam

Penyelenggaraan Jaminan Sosial (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 238, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5481);

8.

Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 24 Tahun

2006 tentang Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu Satu Pintu;

9.

Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 20 Tahun 2008 tentang Pedoman Organisasi dan Tata Kerja Unit Pelayanan Perijinan Terpadu di Daerah;

10.

Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Dan Reformasi Birokrasi Nomor 35 Tahun

2012 tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan; 11.

Peraturan Daerah Kabupaten Karangasem Nomor 6 Tahun 2008 tentang Urusan Pemerintahan Daerah Kabupaten Karangasem (Lembaran Daerah Kabupaten Karangasem Tahun 2008 Nomor 6, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Karangasem Nomor 5);

12.

Peraturan Daerah Kabupaten Karangasem Nomor 7

Tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja Perangkat Daerah Kabupaten Karangasem (Lembaran Daerah Kabupaten Karangasem Tahun 2008

Nomor

7,

Tambahan

Lembaran

Daerah

Kabupaten Karangasem Nomor 6); 13.

Peraturan Bupati Karangasem Nomor 40 Tahun 2014 tentang Uraian Tugas Lembaga Teknis Daerah Kabupaten Karangasem (Berita Daerah

Kabupaten Karangasem Tahun 2014 Nomor 42); 14.

Peraturan Bupati Karangasem Nomor 52 Tahun

2011 tentang Pendelegasian Wewenang Dibidang Perizinan Kepada Kepala Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Karangasem (Berita Daerah Kabupaten Karangasem Tahun 2011 Nomor

52) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Bupati Karangasem Nomor 40 Tahun 2015 tentang Perubahan Kelima Atas Peraturan Bupati Karangasem Nomor 52

Tahun 2011 tentang Pendelegasian Wewenang Dibidang Perizinan Kepada Kepala Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Karangasem (Berita Daerah Kabupaten Karangasem Tahun 2015 Nomor 40); MEMUTUSKAN :

Menetapkan

KESATU

:

Menetapkan

Blangko

Permohonan

Perizinan

Pada

Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Karangasem, sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang

merupakan

bagian

Keputusan Bupati ini.

tidak

terpisahkan

dari

KEDUA

Blangko Permohonan Perizinan sebagaimana dimaksud dalam a. b. c. d. e. f.

Diktum Kesatu meliputi: Blangko Permohonan Izin Pemanfaatan Ruang; Blangko Permohonan Izin Lingkungan; Blangko Permohonan Izin Lokasi; Blangko Permohonan Izin Penetapan Lokasi; Blangko Permohonan Izin Mendirikan Bangunan; Blangko Permohonan Izin Surat Izin Tempat Usaha;

g. h.

Blangko Permohonan Izin Gangguan; Blangko Permohonan Izin Surat Izin Tempat Usaha Minuman Beralkohol;

i. • j.

Blangko Permohonan Izin Usaha Pertambangan (lUP); Blangko Permohonan Izin Penyimpanan Bahan Bakar;

^

k.

Blangko Permohonan Izin Surat Izin Usaha Perdagangan ( SIUP Menengah dan Besar );

1.

Blangko Permohonan Izin Usaha Penggilingan

m. n.

Padi,Huler dan Penyosohan Beras; Blangko Permohonan Izin Usaha Industri; Blangko Permohonan Izin Usaha Peternakan; Blangko Permohonan Izin Usaha Pemotongan

o.

Hewan;

p. q. r. s.

t. u. V.

Blangko Permohonan Izin Toko Obat Hewan; Blangko Permohonan Izin Depo Obat Hewan;

Blangko Permohonan Izin Usaha Pakan Ternak; Blangko Permohonan Izin Operasional Klinik; Blangko Permohonan Izin Operasional Apotek;

Blangko Permohonan Izin Produksi

Pangan

Industri Rumah Tangga (PIRT); Blangko Permohonan Izin Usaha Toko Modern (lUTM);

w.

Blangko Permohonan Izin Pasar Tradisional (IUP2T);

X.

Blangko Permohonan Izin Usaha Pusat Perbelanjaan (lUPP); Blangko Permohonan Izin Lembaga Pelatihan Kerja Swasta (LPKS); Blangko Permohonan Izin Pengeboran Eksplorasi

W

y. z.

Usaha Pengelolaan

Air Bawah Tanah;

aa.

Blangko

Permohonan

Izin

Pengeboran

Eksploitasi Air Bawah Tanah;

bb. cc.

Blangko Permohonan Izin Penurapan Mata Air; Blangko Permohonan Izin Pengambilan Air

dd.

Blangko Permohonan Izin Usaha Penyediaan

ee.

Tenaga Listrik; Blangko Permohonan Kesehatan;

ff. gg.

Blangko Permohonan Izin Toko Obat; Blangko Permohonan Izin Optikal;

hh.

Blangko Permohonan

Bawah Tanah;

Limbah ke Sumber Air;

Izin

Laboratorium

Izin Pembuangan

Air

ii.

Blangko Permohonan

Izin Pemanfaatan Air

Limbah ke Tanah;

jj.

Blangko

Permohonan

Izin

Penyimpanan

Sementara Limbah Berbahaya dan Beracun (B3);

kk.

Blangko Permohonan Izin Pengumpulan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (B3);

11.

Blangko Permohonan Izin Pemanfaatan Sarang Burung Walet/Sriti;

mm. nn.

Blangko Permohonan Izin Pengelolaan / Pengusahaan Sarang Burung Walet/Sriti; Blangko Permohonan Izin Usaha Perkebunan untuk Budidaya (lUP-B);

00.

Blangko Permohonan Izin Usaha Perkebunan untuk Pengolahan (lUP-P);

pp.

Blangko Permohonan Izin Perpanjangan Izin Memperkerjakan Tenaga Kerja Asing;

w

qq.

Blangko Permohonan Izin Surat Izin Usaha

rr,

Perdagangan Minuman Beralkohol (SIUP-MB); Blangko Permohonan Izin TDUP Jasa Perjalanan Wisata;

ss.

Blangko Permohonan Izin TDUP Penyediaan Akomodasi;

tt.

Blangko Permohonan Izin TDUP Jasa Makanan dan Minuman;

uu.

Blangko

vv.

Blangko

Permohonan

Izin

TDUP

Kawasan

Pariwisata;

Permohonan

Izin

TDUP

Jasa

Transportasi Wisata;

ww.

Blangko Permohonan Izin TDUP Daya Tarik Wisata;

XX.

yy.

Blangko Permohonan Izin TDUP Penyelenggaraan Kegiatan Hiburan dan Rekreasi; Blangko Permohonan Izin TDUP Jasa Pramuwisata;

zz.

Blangko Permohonan Izin TDUP Jasa Penyelenggaraan Pertemuan, Perjalanan Insentif, Konferensi dan Pameran;

aaa.

Blangko Permohonan Izin TDUP Jasa Konsultan Pariwisata;

bbb.

Blangko Permohonan Izin TDUP Jasa Informasi Pariwisata.

ccc. ddd. eee.

fff.

Blangko Permohonan Izin TDUP Wisata Tirta. Blangko Permohonan Izin TDUP SPA; Blangko Permohonan Izin Tanda Daftar Penggilingan Padi, Huller dan Penyosohan beras; Blangko Permohonan Izin Tanda Daftar Industri;

ggg.

Blangko

Permohonan

Izin

Tanda

Daftar

Izin

Tanda

Daftar

Peternakan Rakyat;

hhh.

Blangko

Permohonan

Perusahaan;

iii.

Blangko Permohonan Izin Surat Tanda Daftar Usaha Industri Pengolahan Hasil Perkebunan (STD-P);

jjj.

Blangko Permohonan Izin Surat Tanda Daftar

kkk,

Blangko Surat Pengantar Camat;

Usaha Perkebunan (STD-B);

111.

Blangko Surat Pernyataan Persetujuan Sebelah menyebelah / Penyanding;

mmm. Blangko Surat Persetujuan Desa Pakraman; nnn. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan; ooo. Blangko Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen;

ppp.

Blangko

Surat

Kuasa

Pengurusan

dan

Pengambilan Izin; dan

qqq.

Blangko Pengelolaan

Surat

Pernyataan

Lingkungan

Dan

Kesanggupan Pemantauan

Lingkungan Hidup (SPPL ).

KETIGA

: Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya Keputusan Bupati ini, dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Karangasem.

KEEMPAT

: Keputusan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Amlapura

pada tanggal 8 Desember 2015

KARANGAS^, AGUS NGURAH ARDA

Keputusan Bupati ini disampaikan Kepada : 1. Sekretaris Daerah Kabupaten Karangasem. 2. Asisten Tata Praja Setda Kabupaten Karangasem

3. Kepala Badan Perencanaan Daerah Kabupaten Karangasem. 4. Kepala Badan Lingkungan Hidup Kabupaten Karangasem. 5. Kepala Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Karangasem. 6. Kepala Dinas Kebudayaan dan Pariwisata Kabupaten Karangasem. 7. Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Karangasem. 8. Kepala Dinas Tenaga Kerja dan Transmigrasi Kabupaten Karangasem. 9. Kepala Dinas Peternakan dan Kelautan Kabupaten Karangasem. 10. Kepala Dinas Pertanian Tanaman Pangan dan Hortikultura Kabupaten Karangasem.

11. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Karangasem. 12. Kepala Bagian Ekonomi Setda Kabupaten Karangasem.

LAMPIRAN KEPUTUSAN BUPATI KARANGASEM

NOMOR 665/HK/2015 TENTANG PENETAPAN BLANGKO PERMOHONAN PERIZINAN PADA KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KABUPATEN KARANGASEM

JENIS-JENIS BLANGKO PERMOHONAN PERIZINAN

^

1.

Blangko Permohonan Izin Pemanfaatan Ruang.

2.

Blangko Permohonan Izin Lingkungan.

3.

Blangko Permohonan Izin Lokasi.

4.

Blangko Permohonan Izin Penetapan Lokasi.

5.

Blangko Permohonan Izin Mendirikan Bangunan.

6.

Blangko Permohonan Izin Surat Izin Tempat Usaha.

7.

Blangko Permohonan Izin Gangguan.

8.

Blangko Permohonan Izin Surat Izin Tempat Usaha Minuman Beralkohol.

9.

Blangko Permohonan Izin Usaha Pertambangan (lUP).

10. Blangko Permohonan Izin Penyimpanan Bahan Bakar.

11. Blangko Permohonan Izin Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP Menengah dan Besar).

12. Blangko Permohonan Izin Usaha Penggilingan Padi,Huler dan Penyosohan Beras.

13. Blangko Permohonan Izin Usaha Industri. 14. Blangko Permohonan Izin Usaha Peternakan.

15. Blangko Permohonan Izin Usaha Pemotongan Hewan. 16. Blangko Permohonan Izin Toko Obat Hewan.

17. Blangko Permohonan Izin Depo Obat Hewan. 18. Blangko Permohonan Izin Usaha Pakan Ternak.

19. Blangko Permohonan Izin Operasional Klinik.

20. Blangko Permohonan Izin Operasional Apotek.

21. Blangko Permohonan Izin Produksi Pangan Industri Rumah Tangga (PIRT).

22. Blangko Permohonan Izin Usaha Toko Modern (lUTM). 23. Blangko Permohonan Izin Usaha Pengelolaan Pasar Tradisional (1UP2T).

24. Blangko Permohonan Izin Usaha Pusat Perbelanjaan (lUPP). 25. Blangko Permohonan Izin Lembaga Pelatihan Kerja Swasta (LPKS).

26. Blangko Permohonan Izin Pengeboran Eksplorasi Air Bawah Tanah. 27. Blangko Permohonan Izin Pengeboran Eksploitasi Air Bawah Tanah. 28. Blangko Permohonan Izin Penurapan Mata Air. 29. Blangko Permohonan Izin Pengambilan Air Bawah Tanah.

30. Blangko Permohonan Izin Usaha Penyediaan Tenaga Listrik. 31. Blangko Permohonan Izin Laboratorium Kesehatan. 32. Blangko Permohonan Izin Toko Obat. 33. Blangko Permohonan Izin Optikal.

34. Blangko Permohonan Izin Pembuangan Air Limbah ke Sumber Air. 35. Blangko Permohonan Izin Pemanfaatan Air Limbah ke Tanah. 36. Blangko Permohonan Izin Penyimpanan Sementara Limbah Berbahaya dan Beracun (B3).

37. Blangko Permohonan Izin Pengumpulan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun (B3).

38. Blangko Permohonan Izin Pemanfaatan Sarang Burung Walet/Sriti. 39. Blangko Permohonan Izin Pengelolaan /

Pengusahaan Sarang

Burung Walet/Sriti.

40. Blangko Permohonan Izin Usaha Perkebunan untuk Budidaya (lUP-B).

41. Blangko Permohonan Izin Usaha Perkebunan untuk Pengolahan (lUP-P).

42. Blangko

Permohonan

Izin Perpanjangan Izin Memperkerjakan

Tenaga Kerja Asing.

43. Blangko Permohonan Izin Surat Izin Usaha Perdagangan Minuman Beralkohol (SIUP-MB).

44. Blangko Permohonan Izin TDUP Jasa Perjalanan Wisata. 45. Blangko Permohonan Izin TDUP Penyediaan Akomodasi. 46. Blangko Permohonan Izin TDUP Jasa Makanan dan Minuman. 47. Blangko Permohonan Izin TDUP Kawasan Pariwisata.

48. Blangko Permohonan Izin TDUP Jasa Transportasi Wisata. 49. Blangko Permohonan Izin TDUP Daya Tarik Wisata.

50. Blangko Permohonan Izin TDUP Penyelenggaraan Kegiatan Hiburan dan Rekreasi.

51. Blangko Permohonan Izin TDUP Jasa Pramuwisata. 52. Blangko Permohonan Izin TDUP Jasa Penyelenggaraan Pertemuan, Perjalanan Insentif, Konferensi dan Pameran.

53. Blangko Permohonan Izin TDUP Jasa Konsultan Pariwisata. 54. Blangko Permohonan Izin TDUP Jasa Informasi Pariwisata.

55. Blangko Permohonan Izin TDUP Wisata Tirta. 55. Blangko Permohonan Izin TDUP SPA.

57. Blangko Permohonan Izin Tanda Daftar Penggilingan Padi, Huller dan Penyosohan beras.

58. Blangko Permohonan Izin Tanda Daftar Industri. 59. Blangko Permohonan IzinTanda Daftar Peternakan Rakyat. 60. Blangko Permohonan Izin Tanda Daftar Perusahaan.

61. Blangko Permohonan Izin

Surat Tanda Daftar Usaha Industri

Pengolahan Hasil Perkebunan (STD~P).

62. Blangko Permohonan Izin Surat Tanda Daftar Usaha Perkebunan (STD-B). 63.

Blangko Surat Pengantar Camat.

64. Blangko

Surat

Pernyataan

Persetujuan

Sebelah

menyebelah

/

Penyanding, 65.

Blangko Surat Persetujuan Desa Pakraman.

66. Blangko Proposal/Rencana Kegiatan.

67. Blangko Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen. 68. Blangko Surat Kuasa Pengurusan dan Pengambilan Izin. dan 69. Blangko Surat Pernyataan Kesanggupan

Pengelolaan Lingkungan

Dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL ).

(PENJABATB^^ KARANGASE^, w GUG r^GURi'Mj- ARDA

PEMERINTAH KABUPATEN KARANGASEM

KARANGASEM

KECAMATAN Jl .2016

Nomor

Kepada :

045.2/.

Yth.

Lampiran Perihal

Bupati Karangasem

Cq. Kepala Kantor Pelayanan

Pengantar Permohonan

Perizinan Terpadu Kabupaten

Perizinan

Karangasem diAmlapura

Menindaklanjuti

permohonan

perizinan

atas nama

untuk

kegiatan/Usaha

yang berlokasi di Banjar

Dinas/Lingk Desa/Kelurahan Kecamatan bersama ini kami sampaikan persetujuan permohonan izin, dimana terkait ketentuan teknis dalam rangka penerbitan perizinan agar mengikuti peraturan perundangundangan yang beriaku, sesuai dengan rekomendasi instansi teknis/Tim Teknis Pelayanan Perizinan Kabupaten Karangasem.

Demikian kami sampaikan untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Camat

W

L

Pangkat IP.

Catatan : Surat Pengantar Camat Ini beriaku selama 6 bulan.

PROPOSAL/RENCANA KEGIATAN

Proposal/rencana kegiatan formatnya tidak dibakukan, namun sekurang-kuranganya memuat tentang beberapa ha! berikut: 1. Latar belakang rencana kegiatan/usaha 2. Maksud dan tujuan rencana kegiatan/usaha 3. Data Koresponden Pemohon (Mama dan alamat) 4. Skala Kegiatan/Usaha 5. Sumber Pembiayaan

W

SURAT PERNYATAAN

PERSETUJUAN SEBELAH MENYEBELAH/PENYANDING

Pada hari ini

tanggal

, bulan

tahun

Yang bertanda tangan di bawah ini kami tetangga sebelah-menyebelah dari tanah/bangunan milik: Nama Alamat

Pekerjaan

Dengan ini menyatakan, bahwa kami tidak keberatan dengan dilaksanakannya kegiatan atas nama : di pinggir dari batas kepemilikan tanah kami yang berlokasi: Jalan

:

Lingkungan : Kelurahan Kecamatan W

Dengan jarak dari batas tanah kepemilikan ke rencana pembangunan dimaksud ; Sebelah Barat

M

Sebelah Utara

M

Sebelah Timur

M

Sebelah Selatan

M

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. 2. Sebelah Utara

1. Sebelah Barat

4. Sebelah Selatan

3. Sebelah Timur

Mengetahui: 1. Kepala Lingkungan/Dusun,

3. Camat.

2. Kepala Desa/Lurah,

SURAT PERSETUJUAN DESA PEKRAMAN Nomor:

Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama

Tempat Taggal Lahir Agama Jabatan Alamat

Pada

prinsipnya

kanni

Bendesa

Pekraman

Pekraman

dapat

bersama

menyetujui

anggota

pembangunan

Desa usaha

yang dibangun oleh pengusaha

yang

berlokasi

di wilayah

Desa

Pekraman

Kecamatan

dengan syarat-syarat sebagai berikut: w

Demikian Surat Persetujuan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bendesa, W

Desa Pekraman

SURAT KUASA PENGURUSAN DAN PENGAMBILAN IZIN

Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama

Jabatan

Perusahaan/lnstansi Alamat No. KTP

No. Telp./HP

Selanjutnya disebut Pihak Pertama (I) Pemberi Kuasa Nama

:

Jabatan

:

Nama Pemsahaan

:

Alamat

No. KTP

No. Telp./HP

Selanjutnya disebut P hak Kedua (II) Penerima Kuasa Dengan ini Pihak Pertama (I) memberi kuasa dan kewenangan kepada Pihak Kedua (II) untuk bertindak dan atas nama Pemberi Kuasa untuk melakukan pengurusan izin

Untuk tujuan tersebut diatas Penerim Kuasa diberi wewenang untuk menghadap Pejabat di Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Karangasem untuk memberikan semua keterangan yang diperlukan, menandatangani permohonan (kecuali surat pernyataan), termasuk mengambil izin yang telah diterbitkan oleh Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Karangasem.

W

Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Karangasem tidak bertanggung jawab dan tidak dapat dituntut pertanggungjawaban atas segala biaya diluar biaya retribusi resmi izin sesuai peraturan perundang-undangan, yang mungkin timbul sebagai akibat dari pemberian kuasa dan kewenangan oleh Pemberi Kuasa kepada Penerima Kuasa berdasarkan Surat Kuasa ini.

Segala kuasa dan kewenangan berlaku sampai dengan dicabutnya Surat Kuasa ini oleh Pemberi Kuasa

Surat Kuasa ini ditandatangani oleh kedua belah pihak pada hari,. tanggal bulan tahun

Pemberi Kuasa

Penerima Kuasa

Materal

Rp.eOOOr

Nama Jabatan :

Nama Jabatan :

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jabatan

Perusahaan/lnstansi Alamat No. KTP

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa ;

1. Segala dokumen, daftar isian yang saya isi dan saya lampirkan dalam

permohonan izin ini merupakan satu kesatuan, baik asli maupun rekamannya adalah benar sesuai fakta dan tidak dipalsukan.

2. Lokasi baik tanah dan bangunan yang saya gunakan untuk melakukan

kegiatan/usaha tidak dalam sengketa/perkara baik pidana maupun perdata. 3. Management yang bertanggung jawab atas usaha/kegiatan yang saya lakukan tidak dalam sengketa/perkara baik pidana maupun perdata.

Apabila dikemudian hari saya terbukti memberikan pernyataan tidak sesuai dengan tersebut diatas, maka saya bersedia dikenakan sanksi pencabutan seluruh perizinan yang saya miliki dan bersedia bertanggung jawab sesuai peraturan perundangundangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat, tanpa ada unsur paksaan dan tekanan dari

pihak manapun, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. W

Amlapura,

Yang Menyatakan, Materal

Rp.6000,-

Amiapura.

Kepada ; Yth. Bupati Karangasem

Nomor

Lampiran

1 (satu) gabung

Perihal

Permohonan Izin Pemanfaatan

Cq. Kepala Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Kab. Karangasem

Ruang (IPR) di -

Amiapura.

Yang bertanda tangan dibawah ini 1. Nama

2. Jabatan 3. Alamat

4. Perusahaan/lnstansi

5. Alamat Perusahaan/lnstansi

6. No. Telp/HP/Fax 7. Alamat Email

8. Akta Pendirian Perusahaan Nomor

Tanggal 9. NPWP

10.Modal Usaha

Dengan ini mengajukan Permohonan Izin Pemanfaatan Ruang (IPR) untuk Kegiatan/Usaha : Bidang Usaha

Jenis Kegiatan Usaha

Dengan keterangan tentang lahan/tanah yang dimohonkan izin sebagai berikut; 1. Luas

2. Bukti Kepemilikan 3. Lokasi Letak : a.

Jalan

b. Dusun/Banjar Dinas/Lingkungan c.

Desa/Kelurahan

d.

Kecamatan

e. Kabupaten f.

Provinsi

4. Status Tanah

5. Penggunaan Lahan Sekarang

Untuk melengkapi permohonan, bersama ini saya lampirkan : 1. Surat Pengantar Camat setempat;

2. Foto copy KTP (Kitas/ Paspor untuk WNA);

3. Foto copy NPWP (Untuk permohonan rumah tinggal tidak perlu); 4. Foto copy akte pendirian perusahaan dan pengesahannya (CV, PT, Koperasi) , kecuali usaha perorangan

5. Foto copy Bukti kepemilikan lahan/yang disamakan dan bukti pelunasan PBB tahun berjalan;

6. Persetujuan sebelah menyebelah/penyanding 7. Persetujuan Desa Pakraman

8. Melampirkan perjanjian ikatan awal dengan pemilik lahan atau sewa menyewa (untuk lahan yang bukan milik pemohon);

9. Denah lokasi beserta gambar site rencana awal;

10. Surat

^

Pernyataan

Kebenaran

Dokumen,

Tanah

tidak

dalam

sengketa,

management tidak dalam permasalahan 11. Proposal rencana proyek (kecuali untuk permohonan IPR rumah tinggal). 12.Melampiri surat rekomendasi kesesuaian koordinat dari Diskominfo (Untuk Tower Telekomunikasi):

13. Untuk Penanaman Modal Asing melampirkan Izin Prinsip Penanaman Modal atau yang dipersamakan dari BKPM;

14. Surat Keterangan dari atasan langsung (PNS, TNI/POLRI) (Untuk permohonan rumah tinggal tidak perlu)

15. Surat kuasa pengurusan izin (bagi yang menggunakan kuasa).

Demiklan permohonan ini disampaikan untuk dapat diproses lebih lanjut dan W

diberikan izin. Atas perhatlannya diucapkan terimakasih.

Pemohon, Materai

Amiapura,

Nomor

1 (satu) gabung Permohonan Izin Lingkungan

Lampiran Perihal

Dan Pemeriksaan/Penilaian

dokumen Lingkungan

Kepada : Yth. Bupati Karangasem Cq. Kepala Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Kab. Karangasenn di Amiapura.

(UKL-UPL/Amdal).*)


2. Jabatan 3. Alamat 4. Perusahaan/Instansi

5. Alamat Perusahaan/Instansi

6. No. Telp/HP/Fax W

7. Alamat Email 8. Akta Pendirian Perusahaan Nomor

Tanggal 9.

NPWP

10.Modal Usaha

Dengan ini mengajukan

Permohonan izin Lingkungan dan

pemeriksaan

dokumen lingkungan untuk Kegiatan/Usaha : Bidang Usaha


:

Untuk melengkapi permohonan, bersama ini saya lampirkan : 1. Surat pengantar Camat setempat *);

2. Foto copy IPR 3. Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen, Tanah tidak dalam sengketa,

management tidak dalam permasalahan. 4. Draft Dokumen Lingkungan (Amdal/UKL-UPL) 2 buah.

5. Surat kuasa pengurusan izin (bagi yang menggunakan Kuasa )

Demikian permohonan

ini disampaikan untuk dapat diproses lebih lanjut dan

diberikan izin. Atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Pemohon, Materai 6000

10

Amlapura,

Kepada: Yth. Bupati Karangasem Cq. Kepala Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Kab. Karangasem

Nomor

Lampiran

1 (satu) gabung

Perihal

Permohonan Izin Lokasi

di -

Amlapura.

Yang bertanda tangan dibawah ini 1. Nama 2. Jabatan 3. Alamat


5. Alamat Perusahaan/lnstansi W

6. No. Telp/HP/Fax 7. Alamat Email 8. Akta Pendirian Perusahaan Nomor

Tanggal 9.

NPWP

10.Modal Usaha

Dengan ini mengajukan Permohonan izin Losasi untuk Kegiatan/Usaha :

W

Bidang Usaha

:


:

Dengan keterangan tentang lahan/tanah yang dimohonkan izin sebagai berikut 1. Luas

2. Bukti Kepemilikan 3.

Lokasi Letak : a.

Jalan

:

b. Dusun/Banjar Dinas/Lingkungan : c.

Perbekelan/Kelurahan

d.

Kecamatan

e. Kabupaten f.

Provinsi

4. StatusTanah


Untuk melengkapi permohonan, bersama ini saya lampirkan ;

1. Surat pengantar Camat setempat; 2. Foto copy KTP (Kitas/ Paspor untuk WNA);

11

3. Foto copy NPWP

4. Surat Pernyataan

Kebenaran Dokumen,

Tanah tidak dalam sengketa,

management tidak dalam permasalahan 5. Pertimbangan Teknis Pertanahan

6. Surat kuasa pengurusan izin (bagi yang menggunakan kuasa) Demikian permohonan ini disampaikan untuk dapat diproses lebih lanjut dan diberikan izin. Atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Pemohon, Materai

12

Amlapura, Kepada: Yth. Bupati Karangasem Cq. Kepala Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Kab. Karangasem

Nomor

1 (satu) gabung Permohonan Izin Penetapan

Lampiran Perihal

Lokasi

di -

Amlapura.

Yang bertanda tangan dibawah ini 1. Nama 2. Jabatan

3. Alamat 4. Perusahaan/lnstansi 5. Alamat Perusahaan/lnstansi


Tanggal 9. NPWP 10.Modal Usaha

Dengan

ini

mengajukan

Permolionan

Izin

Penetapan

Lokasi

Pembangunan

Dengan keterangan tentang lahan/tanah yang dimohonkan izin sebagai berikut: 1.

^

Luas

:

2. Bukti Kepemilikan 3.

Lokasi Letak: a.

Jalan

b. Dusun/Banjar Dinas/Lingkungan c.

Perbekelan/Kelurahan

d.

Kecamatan

e. Kabupaten f.

Provinsi

4. Status Tanah


Untuk melengkapi permohonan, bersama ini saya lampirkan : 1. Surat pengantar Camat setempat;

2. Foto copy KTP (Kitas/ Paspor untuk WNA); 3. Foto copy NPWP

untuk

13

4. Surat

Pernyataan

Kebenaran

Dokumen,

Tanah

tidak dalam

sengketa,

management tidak dalam permasalahan 5. Pertimbangan Teknis Pertanahan

6. Surat kuasa pengurusan izin (bagi yang menggunakan kuasa) Demikian permohonan ini disampaikan untuk dapat diproses lebih lanjut dan diberikan izin. Atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Materai

Pemohon,

13

Amlapura.

Kepada : Yth. Bupati Karangasem

Nomor

Lampiran

1 (satu) gabung

Perihal

Permohonan Izin Mendirikan


Bangunan (IMB) di-

Amlapura.








Dengan ini mengajukan Permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) untuk bangunan yang akan digunakan melakukan Kegiatan/Usaha : Bidang Usaha Jenis Kegiatan Usaha

Adapun keterangan tentang bangunan yang akan dimohonkan adalah ; I.

LOKASI BANGUNAN YANG DIMOHONKAN Jalan

:

Dusun / Lingk. / RT Desa / Kelurahan Kecamatan

Status Tanah

LETAK BANGUNAN TERHADAP GARIS-GARIS SEMPADAN

Sempadan Jalan

:

M

Sempadan Pantai

M

Sempadan Jurang

M

Sempadan Sungai

M

14

HI.

KONSTRUKSI BANGUNAN

1. Dasar / Pondasi

7.

Lantai

2. Dinding

8.

Plapond

3. Sloof

9.

Kap/Kuda-kuda

4.

10. Usuk / Reng

Pilar / Kolom

11. Atap

5. Ring 6. Jumiah Lantai

Untuk melengkapi permohonan, bersama ini saya lampirkan ; 1. Surat Pengantar Camat setempat *); 2. Foto copy KTP;

3. Fotocopy Izin-izin penunjang usaha

^

-

IPR

-

izin Lingkungan beserta Dokumen lingkungannya/SPPL

4. Surat Pernyataan

Kebenaran Dokumen, Tanah tidak dalam sengketa,

management tidak dalam permasalahan. 5. Gambar teknis 1MB dengan ukuran kertas A3

6. Surat kuasa pengurusan izin (bagi yang menggunakan kuasa )

Demikian permohonan ini kami buat dengan sebenarnya. Atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih. Hormat saya Pemohon. Materai

Rp.6000,"

15

Amiapura.

Kepada: Yth. Bupati Karangasem

Nomor

Lampiran

1 (satu) gabung

Perihal

Permohonan Izin :

l.lzin Gangguan 2.Surat Izin Tempat Usaha (SITU)

Cq. Kepala Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Kab. Karangasem di -

Amiapura.

Yang bertanda tangan dibawah ini 1.

Nama

2. Jabatan

3. Alamat

4. Perusahaan/lnstansi 5. Alamat Perusahaan/lnstansi


7. Alamat Email



Dengan ini saya mengajukan permohonan perizinan seperti tersebut diatas untuk kegiatan usaha yang saya lakukan : Bidang Usaha

Jenis Kegiatan Usaha Lokasi Kegiatan

W

Dengan batas-batas lokasi kegiatan/usaha sebagai berikut Sebelah Utara

:

Sebelah Selatan

:

Sebelah Timur Sebelah Barat

:

Untuk melengkapi permohonan, bersama ini saya lampirkan 1.

Pengantar Camat setempat *);

2.

Foto copy KTP;

3.

Foto copy izin-izin penunjang usaha : - IPR (untuk Permohonan SITU tidakwajib)

- Izin Lingkungan/SPPL - 1MB lengkap dengan gambarnya

16

4. Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen, Tanah tidak dalam sengketa, management tidak dalam permasalahan.

5. Daftar Nilai Investasi diluar Tanah dan Bangunan (Khusus untuk Permohonan Izin Gangguan)

6. Laporan Kegatiatan Penanaman Modal (LKPM) (Khusus untuk Permohonan Izin Gangguan )

7.

Surat Kuasa Pengurussan Izin

Demikian permohonan ini disampaikan untuk dapat diproses lebih lanjut dan diberikan izin. Atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Pemohon, Materai

W

17

DAFTAR NILAI INVESTASI

DILUAR TANAH DAN BANGUNAN

NO

RINCIAN

VOLUME

SATUAN

HARGA

JUMLAH

SATUAN

(Rp)

(RP) 1.

DAFTAR PERALATAN :

w

JUMLAH

Pemohon,

18

Amlapura,

Nomor

Lampiran

1 (satu) gabung

Perihal

Permohonan Izin :

Kepada ; Yth. Bupati Karangasem Cq. Kepala Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Kab. Karangasem

I.Surat Izin Tempat Usaha Minuman Berhalkohol

( SITU-MB )

di-

Amlapura.


3. Alamat

4. Perusahaan/instansi

5. Alamat Perusahaan/instansi

6. No. Teip/HP/Fax W

7. Alamat Email


Tanggal 9. NPWP

10.Modal Usaha

Dengan ini saya mengajukan permohonan perizinan seperti tersebut diatas untuk kegiatan usaha yang saya lakukan : Bidang Usaha Jenis Kegiatan Usaha Lokasi Kegiatan

W

Dengan batas-batas lokasi kegiatan/usaha sebagai berikut Sebelah Utara

:

Sebelah Selatan

:

Sebelah Timur Sebelah Barat

Untuk melengkapi permohonan, bersama ini saya lampirkan : 1.

Pengantar Camat setempat *);

2.

Foto copy KTP;

3.

Foto copy izin-izin penunjang usaha : - IPR (untuk Permohonan SITU tidak wajib)

- Izin Lingkungan/SPPL - 1MB lengkap dengan gambarnya

19

4. Surat Pernyataan Kebenaran Dokumen, Tanah tidak dalam sengketa. management tidak dalam permasalahan. 5.

Surat Kuasa Pengurussan Izin

Demikian permohonan ini disampaikan untuk dapat diproses lebiii lanjut dan diberikan izin. Atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Pemohon, Materai

20

Amlapura,

Nomor

Lampiran

1 (satu) gabung

Perihal

Permohonan Izin Usaha

Pertambangan (lUP)

Kepada : Yth. Bupati Karangasem Cq. Kepala Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Kab. Karangasem di -

Amlapura.






7. Alamat Email


Tanggal 9. NPWP

10.Modal Usaha

Dengan

ini

mengajukan

Permohonan

Kegiatan/Usaha : 1.

Bahan Galian

2. LuasWilayah W

3. Atas Nama 4.

SPPT Nomor

5.

Letak Lokasi

6. Jangka Waktu

Dengan batas-batas sebagai berikut; -

Sebelah Utara

-

Sebelah Timur

-

Sebelah Selatan

-

Sebelah Barat

Izin

Usaha

Pertambangan

untuk

21

Untuk melengkapi permohonan, bersama ini saya iampirkan : 1. Surat Pengantar Camat setempat 2. Fotocopy KTP

3. Fotocopy NPWP

4. Fotocopy Izin-izin Penunjang Usaha (IPR, Rekomendasi Dokumen Lingkungan berupa Amdal/ UKL-UPL/SPPL, 1MB,SITU dan/ atau Izin Gangguan)

5. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan dan pengesahannya (PT, CV, Koperasi) perorangan tidak perlu

6. GambarTeknis Tambang berskala 1 : 1000 atau lebih kecil 7. Bukti Pembayaran Jaminan Reklamasi

8. Foto Copy Sertifikat / Kartu Peserta BPJS ( UU.No 24 Tahun 2011 tentang BPJS. PP No 86 Th 2013 tentang Pengenaan Sanksi Administrasi)


Pemohon, Materai

22

Amiapura,

Nomor

1 (satu) gabung Permohonan Izin Pengambilan

Lampiran Perihal

Air Bawah Tanah dan Air

Kepada : Yth. Bupati Karangasem Cq. Kepala Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Kab. Karangasem di-

Amlapura.


Nama






Dengan ini mengajukan Permohonan Izin Pengambilan Air Bawah Tanah dan Air Permukaan. Untuk melengkapi permohonan, bersama ini saya lampirkan : 1. Surat Pengantar Camat setempat 2. Fotocopy KTP Fotocopy NPWP 3. 4. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan dan pengesahannya (PT, CV, Koperasi) perorangan tidak perlu Fotocopy Izin-izin Penunjang Usaha (IPR, Rekomendasi Dokumen Lingkungan 5. berupa Amdal/ UKL-UPL/SPPL, 1MB, SITU dan/ atau Izin Gangguan) 6. Gambar Teknis Pengambilan Air Bawah Tanah/ Air Permukaan skala 1 : 10.000 7. Foto Copy Sertifikat / Kartu Peserta BPJS ( UU.No 24 Tahun 2011 tentang BPJS. PP No 86 Th 2013 tentang Pengenaan Sanksi Administrasi) Demikian permohonan ini disampaikan untuk dapat diproses lebih lanjut dan diberikan izin. Atas perhatiannya diucapkan terimakasih.


NB:

Izin Pengambilan Air Bawah Tanah/ Air Permukaan ditindaklanjuti seteloh mendapatkan Rekomendasi Kepala Dinas Pekerjaan Umum Kab. Karangasem

23

Amiapura,

Nomor

1 (satu) gabung Permohonan Izin Penyimpanan

Lampiran Perihal

Bahan Bakar


Amiapura.







Dengan ini mengajukan Permohonan Izin Penyimpanan Bahan Bakar. Untuk melengkapi permohonan, bersama ini saya lampirkan : 1. Surat Pengantar Camat setempat 2. Fotocopy KTP 3. Fotocopy NPWP 4. Fotocopy Izin-izin Penunjang Usaha (IPR, Rekomendasi Dokumen Lingkungan berupa Amdal/ UKL-UPL/SPPL, 1MB, SITU dan/ atau Izin Gangguan) 5. Fotocopy Izin Usaha dan TDP 6. Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan dan pengesahannya (PT, CV, Koperasi) perorangan tidak perlu 7. Rekomendasi Pertamina (untuk SPBU, SPPBE)/ Faktur pembelian dari Agen Resmi Pertamina (bagi industri) terkait kapasitas penyimpanan 8. Foto Copy Sertifikat / Kartu Peserta BPJS ( UU.No 24 Tahun 2011 tentang BPJS. PP No 86 Th 2013 tentang Pengenaan Sanksi Administrasi) Demikian permohonan ini disampaikan untuk dapat diproses lebih lanjut dan

diberikan izin. Atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Pemohon, Materai

24

FORMULIR PERMOHONAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (WIENENGAH/BESAR)

Persetujuan Nomor

Tanggal

Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Karangasem Petugas Teknis,


Amiapura.

NIP.

Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan permohonan Surat Izin Usaha Perdagangan sebagai mana dinnaksud dalam Peraturan Menteri Perdagangan Republik Indonesia Nomor 46/M-DAG/PER/9/2009 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri

Perdagangan Republik Indonesia Nomor 36/M-DAG/PER/9/2007 tentang Penerbitan Surat Izin Usaha Perdagangan: 1. Permohon SlUP (Baru *)

2. Permohonan Perubahan SlUP *)

1. Identitas Pemilik/Pengurus/Penanggung Jawab **)

1. Nama

2. Alamat tempat tinggal

3. Tempat, tanggal lahir 4. Nomor Telp/HP 5. Nomor KTP/ Paspor 6. Kewarganegaraan

II. Identitas Perusahaan

1. Nama Perusahaan. 2. Alamat Perusahaan

3. Nomor Telp/Fax 4. Kelurahan/ Desa 5. Kecamatan

6. Kabupaten/Kota

25

7. Propinsi PMA/PMDN/Lain-Iain **)

8. Status 9.

Kode Pos

III. Legalitas Perusahaan

Perusahaan Berbentuk Perseroran Terbatas/Koperasi/CV/Firma **) 1. Akta Pendirian

a. Nomor dan tanggal Akta

b. Nomor dan tanggal Pengesahan 2. Akta Perubahan

a. Nomor dan tanggal Akta

b. Nomor dan tanggal Pengesahan

IV . Modal dan Saham

1. Modal dan Nilai Kekayaan Bersih Perusahaan (tidak termasuk tanah dan bangunan tempat usaha).

; Rp

2. Saham (khusus untuk penanam modal asing) a. Total Nilai Saham

%

b. Komposisi Kepemilikan Saham - Nasional W

:

- Asing :

V. Kegiatan Usaha 1. Kelembagaan

2. Kegiatan Usaha (KBLI 5 Digit) 1) 2)

3)

4) 5) 6) 7) 8)

%

%

26

2. Barang/ Jasa dagangan utama: 1)

2) 3) 4)

5)

6) 7)

Sebagai bahan pertimbangan dan kelengkapan persyaratan, bersama ini kami lampirkan :

^

1.

Surat Pengantar Camat

2.

Fotocopy KTP

3.

Fotocopy NPWP

4. Fotocopy Izin-izin Penunjang Usaha (IPR, Rekomendasi Dokumen Lingkungan berupa Amdal/ UKL-UPL/SPPL, 1MB,

SITU dan/ atau Izin

Gangguan)

5.

Fotocopy Akta Pendirian Perusahaan dan pengesahannya (PT, CV, Koperasi) perorangan tidak perlu

6.

Foto berwarna dengan baju berkerah (4x6 = 2 lembar)

7.

Foto Copy Sertifikat / Kartu kepesertaan

BPJS ( UU.No 24 Tahun 2011

tentang BPJS. PP No 86 Th 2013 tentang Pengenaan Sanksi Administrasi) Demikian Surat Permohonan SlUP ini. kami buat dan isi dengan sebenarnya dan

apabila di kemudian hari ternyata data atau informasi dan keterangan tersebut tidak benar atau palsu, kami menyatakan bersedia untuk dicabut SlUP yang telah diterbitkan W

dan dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Pemilik/Pengurus/ Penanggung jawab, Perusahaan Perdagangan **)

Cap danMaterai Rp. 6.000,-

Catatan : ') beri tanda salah satu ") coret yang tidak perlu

SlUP (Menengah dan Besar)ditindaklanjuti setelah mendapatkan Rekomendasi / Persetujuan dari Kepala Dinas Penndustrian dan Perdagangan Kab. Karangasem

27

Amlapura,


Nomor

Lampiran

1 (satu) gabung

Perihal

Izin Usaha


Penggilingan Padi, Hullerdan Penvosohan Beras.

di -

Amlapura.

DAFTAR/FORMULIR ISIAN

Berdasarkan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor ; 65 Tahun 1971

(Lembaran Negara Rl Nomor : 85 Tahun 1971), dan Keputusan Menteri Pertanian Nomor : 859/TP.250/11/98 tanggal 4 Nopember 1998 tentang Pedoman Pembinaan Perusahaan Penggilingan Padi, Huller dan Penyosoiian Beras. I. IVIAKSUD PERMOHONAN *) 1. Mendirikan.

2. Memindahkan tempat usaha. 3. Memperluas. 4. Mengganti mesin-mesin. (Rehabilitasi/Up-grading) 5. Memindahkan hak izin usaha.

6. Memindahkan hak pemilikan.

Keterangan : *) Pilih salah satu II. KETERANGAN TENTANG PERUSAHAAN YANG DIMAKSUD 1.

Nama Perusahaan

2. Alamat/Letak

Jin.

3. Telp/Fax) 4. Kampung 5.

Desa

6. Kecamatan w

7. Kabupaten

8. Propinsi 9. Alamat Email

I. KETERANGAN TENTANG PEMILIK

1. Perorangan atau Badan Hukum 2. Jika Perorangan, sebutkan a.

Nama

b. Kewarganegaraan **) c. Alamat/tempat tinggal

3. Jika suatu Badan Hukum, agar dilampirkan copy akte pendirian serta perubahanperubahannya. Sebutkan nama Badan Hukum dan susunan kepengurusan.

28

IV. KETERANGAN TENTANG PENGUSAHA

Yang dimaksud dengan kata "pengusaha" adalah pengelola atau pengurus perusahaan. 1. Perorangan atau Badan Hukum 2. Jika Perorangan, sebutkan a.

Nama

b. Kewarganegaraan **) c. Alannat/tempat tinggal

3. Jika suatu Badan Hukum, agar dilampirkan copy akte pendirian serta perubahanperubahannya. Sebutkan nama Badan Hukum dan susunan kepengurusan.

4. Bagaimana hubungan kerjasama antara pengusaha dengan pemilik perusahaan. Lampirkan copy perjanjian/kerjasama tersebut. V. KETERANGAN TENTANG MESIN-MESIN

1. Motor Penggerak : Jenis

No. 1.

Motor Bensin

2.

Motor Diesel

3.

Diesel

Type/Model

PK

Buatan/Merk

Jumlah Unit

i

Generating Set

2. Mesin Pecah Kulit / Pengupasan Gabah No

Jenis Mesin

1.

Rubber Roll / Roll Karet

2.

Flash Type / Type Banting

Type/ Model

PK

Kapasitas (Kw/J am/Unit)

Merk /

Jumlah

Buatan

Unit

Cataitan .-Kapasitas adalah kapasitas potensial alat dalam satuan kwintal gabah pecah kulit perjam

3. Mesin Pemisah Gabah dan Beras Pecah Kulit No

Jenis Mesin

1.

Gedogan

2.

Dimple Plate

3.

Screen

Type/ Model

PK


Merk / Buatan

Jumlah Unit

Cata an :Kapasitas adalah kapasitas potensial alat dalam satuan kwintal gabah pecah kulit perjam

29

4. Mesin Penyosohan Beras No

Jenis Mesin

Type/ Model

PK

Kapasitas

Merk /

Jumlah

(Kw/Jam/Unit)

Buatan

Unit

Mesin Slipjp : 1.

Horizontal

2.

Vertikal

Cinelijp

Catatan :Kapasitas adalah kapasitas potensial alat dalam satuan kwintal beras sosoh / beras putih perjam 5. Mesin Lain-lain No

Jenis Mesin

Type/Mode 1

PK


Merk/

Jumlah

.

Buatan

Unit

1 ] I

1.

Paddy Cleaner/ Pembersih Gabah

2.

(Blower) 1

3.

Mesin Polis Brusher Grader/Mesin

pemisah kualitas 1

1

i

Dll.

Catatan :Kapasitas adalah kapasitas potensial alat dalam satuan kwintal beras sosoh / beras putih per jam

VI. Kapasitas potensial giling keseluruhan mesin memproduksi beras ton setara beras perjam dan ton setara beras pertahun.

Demikian Daftar Isian ini dibuat dengan sebenarnya di Amiapura pada tanggal oleh kami yang berkuasa menandatangani surat permohonan ini sebagai Pengusaha/Wakil Pengusaha menurut:

Pengusaha / Pemohon, Materai

Rp. 6000

(nama jelas, tanda tangan dan cap/stempei bila ada)

30

Dengan ini kami lampirkan : 1. Surat pengantar Camat setempat. 2. Foto copy KTP;

3. Foto copy NPWP;

4. Foto Copy Akte pendirian perusahaan dan pengesahannya (CV. PT dan Koperasi) Perorangan tidak perlu;

5. Foto copy izin penunjang usaha .(IPR, 1MB, Izin Lokasi untuk usaha yang menggunakan lahan dengan luas 1 hektar atau lebih / Izin penetapan lokasi bagi bangunan milik pemehntah, Izin Lingkungan, Rekomendasi pengelolaan lingkungan berupa SPPL UKL-UPL/Amdal, Izin Gangguan); (Sebelum pemberlakuan Izin Pemanfaatan Ruang (IPR), dapat melampirkan Izin Prinsip/Rekomendasi Pemanfaatan Lapangan yang setara dengan IPR). 6. Pas foto berwarna dengan baju berkerah (4x6=2 lembar). w


31

DAFTAR HADIR SOSIALISASl

Tanda Daftar Usaha Penggilingan Padi, Huller dan Penyosohan Beras NO.

TANDA TANGAN

NAMA

j

1

2

3 4 5 6 7

8 9 10 11

12

i

1 1

dst...

Mengetahui : W

2. Kepala DesayLurah.

1. Kepala Lingkungan/Dusun,

3. Camat.

(Daftar Hadir dilengkapi dengan Berita Acara persetujiian masyarakat tentang pendirian usaha)

32

RRRITA ACARA SOSIALISASI

Pada Hari

Tanggal

Bulan

Tahun

kami yang bertanda

tangan di bawah ini : Nama

Alamat

Nama Perusahaan Alamat Perusahaan

Jenis kegiatan/ Usaha

Telah mengadakan sosialisasi kepada masyarakat terkait dengan Rencana Pendirian Usaha Desa/Kelurahan w

yang berlokasi Kecamatan

di

Br.

Dinas/

Link Kabupaten Karangasem.

Adapun hasil sosialisasi yang telah kami sepakati adalah sebagai berikut: 1 2

3 4 5

Demikian Berita Acaraa ini kami buat dan sepakati untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya (Daftar Hadir Sosialisasi terlampir).

Pemohon,

(

Mengetahui : Kelian Br. Dinas/Ka.Ling

Perbekel/ Lurah

J

Camat

c

33

DAFTAR ISIAN

UNTUK WIENDAPATKAN IZIN USAHA INDUSTRI Persetujuan Nomor

Tanggal

Dinas Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Karangasem


Cq. Kepala Kantor Pelayanan Perizinan

Petugas Teknis,

Terpadu Kab. Karangasem diAmlapura.

NIP.

W

KETERANGAN UMUM

1.

Pemohon

Nama Pemohon/Kuasa

Alamat dan Nomor Telepon 2. Perusahaan Nama Perusahaan

Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Alamat dan Nomor Telepon

W

3. Jenis Industri 4.

Nama Notaris

Nomor Akte Pendirian Perusahaan

5. Penanggung jawab Perusahaan 6.

nama Direksi dan Dewan Komisarls

7. Nomor dan Tanggal Persetujuan IPR Alamat Pabrik

Luas Tanah (m2)

8. a. Komoditi dan Kpasitas Terpasang Pertahun b. Mesin dan Peralatan

c. Bahan Baku dan Bahan Penolong

34

9. Jadwal waktu Penyelesaian Pembangunan Pabrik dan Sarana Produksi Penyelesaian Pembangunan Pabrik

Penyelesaian Pembangunan Sarana Produksi : II.

NILAI INVESTASI

Modal Tetap Tanah

Bangunan Mesin/Peralatan Dan Iain-Iain

w

Modal Kerja Bahan Baku untuk 4 (empat) bulan Upah Dan Iain-Iain

Sumber Pembiayaan Modal Sendiri

Pinjaman

III.

TENAGA KERJA

w

1. Penggunaan Tenaga Kerja Indonesia Laki-laki Wanita

Jumlah

2. Penggunaan Tenaga Kerja Asing Laki-laki Wanita Jumlah

Jangka waktu tinggal di Indonesia masing-masing

IV.

1. Dalam Negeri 2. Ekspor

3. Merk*) (Milik sendiri/lisensi)

PEMASARAN

35

I.

PRODUKSI

JENIS PRODUKSI

NO

KAPASITAS

KOMODITI

KETERANGAN

TERPASANG / TAHUN

II. DAFTAR MESIN DAN PERALATAN

No.

Merk

Negara

Peralatan

Kapasitas terpasang

dan

Asal

Utama

dan

Tahun

Nama Mesin /

Jumlah

spesifikasi

W

JUIV LAH

Harga *) Rp. Juta

Ket.

36

III. BAHAN BAKU/PENOLONG YANG DIGUNAKAN SELAWIA SETAHUN No.

Merk

Negara

Peralatan

dan

Asa!

Utama

Tahun

Nama Mesin /

Jumlah

Satuan

Harga *) Rp. Juta

Ket.

W

JUMLAH

IV. GUDANG UNTUK BAHAN DAN HASIL PRODUKSl Luas Gudang

V. SUMBER DAYA/ENERGI

Nama dan Spesifikasi

Kapasitas Terpasang

Satuan

Jumlah Pemakaian / tahun

Satuan

37

VI. PENGENDALIAN PENCEMARAN

Spesifikasi limbah yang dikeluarkan No.

Jenis

Volume

SatuanAA/aktu

Cara Penanganan Limbah *)

w

') Diisi sesuai dengan mesin/peralatan pengendalian pencemaran yang digunakan

Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup

(Diisi sesuai dengan RKL dan RPL *) dari Studi Analisis Mengenai Dampak Lingkungan (AMDAL atau UKL-UPL)

terlamplr

*) - RKL = Rencana Pengelolaan Lingkungan - RPL = Rencana Pemantauan Lingkungan

- UKL = Upaya Pengelolaan Lingkungan

- UPL = Upaya Pemantauan Lingkungan

38

Sebagai bahan pertimbangan dan kelengkapan persyaratan, bersama ini kami lampirkan :

1. Surat pengantar Camat setempat. 2. Foto copy KTP; 3. Foto copy NPWP;

4. Foto Copy Akte pendirian perusahaan dan pengesahannya (CV, PT, Koperasi) Perorangan tidak perlu 5. Foto copy izin penunjang usaha

6. Foto Copy Sertifikat / Kartu Kepesertaan BPJS ( UU.No 24 Tahun 2011 tentang BPJS. PP No 86 Th 2013 tentang Pengenaan Sanksi Administrasi)

Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, termasuk baliwa kanni tidak melakukan pelanggaran Hak Atas Kekayaan Intelektual antara lain seperti Hak Cipta, Paten, Merk, atau Desain Produk Industri dan apabila ternyata tidak benar, maka kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan Perundangundangan yang berlaku.

w

Pengurus/ Penanggung jawab, Materai

Rp 6000,Nama : Jabatan ;

W

.

39

Amiapura,

Kepada ; Yth. Bupati Karangasem

Nomor

Lampiran

1 (satu) gabung

Perihal



Peternakan.

di -

Amiapura.


3. Alanriat


5. Alamat Perusahaan/lnstansi w


Tanggal 9.

NPWP

10.Jumlah Modal llJumla ternak Jumlah Ternak Jenis Ternak

No.

Dewasa (ekor)

Campuran

Strain

(ekor)

(ekor)

1

12.Produksi a.

Macam Produksi

b. Jumlah Produksi

13.Lokasi Usaha

a. Banjar Dinas b.

Desa

c.

Kecamatan

d. Kabupaten

e. Propinsi

14.Lahan dan Kandang a.

Luas Lahan

b. Luas Kandang

40

c.

Pemilikan •

Lahan

•

Kandang

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan : 1. Surat pengantar Camat setempat; 2. Foto copy KTP; 3. Foto copy NPWP;

4. Pengantar dari UPT Kecamatan setempat; 5. Rekomendasi dari Dinas Peternakan, Kelautan dan Perikanan Kab. Karangasenn;

6. Foto copy izin penunjang usaha.

7. Foto Copy Akte pendirian perusahaan dan pengesahannya (CV, PT dan Koperasi)

Perorangan tidak perlu w

8. Pas foto berwarna dengan baju berkerah (4x6 = 2 lembar)

9. Foto Copy Sertifikat / Kartu Kepesertaan BPJS ( UU.No 24 Tahun 2011 tentang BPJS. PP No 86 Th 2013 tentang Pengenaan Sanksi Administrasi)

Demikian permohonan ini disampaikan untuk dapat diproses lebih lanjut dan diberikan izin. Atas perhatiannya diucapkan terimakasih. Pemohon, Materai

41

Amiapura, Kepada : Yth. Bupati Karangasem

Nomor


1 (satu) gabung

Lampira n

Perizinan Terpadu Kab. Karangasem


Perihal

Pemotongan Hewan.

di -

Amiapura.


Nama






Dengan ini mengajukan permohonan izin usaha pemotongan hewan 1. 2. 3. 4.

5.

6. 7.

8. 9.

dengan kelengkapan sebagai berikut : Surat Pengantar Camat setempat; Foto copy KTP; Foto copy NPWP; Foto copy Izin-izin Penunjang Usaha ( IPR, Rekomendasi Dokumen Lingkungan berupa Amdal/ UKL-UPL/SPPL, 1MB. SITU dan/ atau Izin Gangguan). Surat Keterangan Hewan yang akan dipotong dalam keadaan sehat (dari petugas yang berwenang); Surat Keterangan Higienis (tempat pemotongan yang dipakai dalam keadaan higienis ) dari petugas yang berwenang. Pas foto berwarna dengan baju berkerah 4x6 cm (2 lembar); Rekomendasi dari Kepala Dinas Peternakan, Kelautan dan Perikanan Kabupaten Karangasem. Foto Copy Sertifikat / Kartu Kepesertaan BPJS ( UU.No 24 Tahun 2011 tentang BPJS. PP No 86 Th 2013 tentang Pengenaan Sanksi Administrasi)


Pemohon, Materai

42

Amlapura,


Nomor

Lampiran

1 (satu) gabung

Perihal

Permohonan Izin Toko


Qbat Hewan.

di -

Amlapura.


2. Jabatan

3. Alamat




7. Alamat Email


Tanggal 9. NPWP

10.Modal Usaha

Dengan ini mengajukan permohonan Izin Usaha Toko Obat Hewan, dengan

W

kelengkapan sebagai berikut: 1. Surat Pengantar Camat setempat; 2. Foto copy KTP; 3. Foto copy NPWP; 4. Surat Pernyataan Pengelolaan Lingkungan / SPPL

5. Foto Copy Akte pendirian perusahaan dan pengesahannya (CV, PT, Koperasi) Perorangan tidak perlu;

6. Bukti kepemilikan lahan/Bukti pembayaran pajak tahun berjalan; 7. Perjanjian/ikatan awal dengan pemilik lahan apabila lahan bukan milik pemohon; 8. Pas foto berwarna dengan baju berkerah 4 x 6 cm (2 lembar); 9. Tenaga Penanggung Jawab Toko Obat Hewan . 10.Daftar sarana/peralatan untuk melakukan kegiatan usaha. 11.Daftar obat-obatan yang diusahakan. 12.Denah lokasi.

13. Foto Copy Sertifikat / Kartu Kepesertaan BPJS { UU.No 24 Tahun 2011 tentang BPJS. PP No 86 Th 2013 tentang Pengenaan Sanksi Administrasi) Demikian permohonan ini disampaikan untuk dapat diproses lebih lanjut dan diberikan izin. Atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Pemohon, Materal 6000

No

43

DAFTAR SARANA/PERALATAN UNTUK WIELAKUKAN KEGIATAN USAHA Jenis sarana dan prasarana

Jumlah

.

DAFTAR OBAT-OBATAN YANG DIUSAHAKAN Jenis ObaT Hewan

No

Sub jenis obat

Kemasan

Sediaan

i [

hewan

j

W !

Tembusan disampaikan kepada Yth : 1. Kepala Dinas Peternakan, Kelautan dan Perikanan Kab. Karangasem. 2. Arsip.

44

Amiapura,


Nomor

Lampiran

1 (satu) gabung

Perihal

Permohonan Izin Depo


Obat Hewan.

di -

Amiapura.






Tanggal 9. NPWP

10.Modal Usaha

Dengan ini mengajukan permohonan Izin Depo Obat Hewan, dengan kelengkapan sebagai berikut: 1. Surat Pengantar Camat setempat; 2. Foto copy KTP; 3. Foto copy NPWP;

4. •Fota copy Izin Penujang usaha ( SPPL )

5. Akte Pendirian Perusahaan dan Pengesahannya (CV.PT, Koperasi), Perorangan W

tidak perlu.

6. Rekomendasi Kepala Dinas Peternakan, Kelautan dan Perikanan Kab. Karangasem; 7. Rekomendasi dari Asosiasi Obat Hewan Indonesia pengurus daerah setempat,

apabila di kabupaten belum ada asosiasi tersebut maka rekomendasi diterbitkan oleh Asosiasi Obat Hewan Pusat;

8. Tenaga dr Hewan/ Apoteker yang bekerja tetap sebagai penanggungjawab teknis.

9. Sama dengan daftar took obat

10. Pas foto berwarna dengan baju berkerah 4 x 6 cm (2 lembar); 11.Surat Pernyataan menyediakan tempat penyimpanan obat; 12.Denah lokasi.

13. Foto Copy Sertifikat / Kartu Peserta BPJS ( UU.No 24 Tahun 2011 tentang BPJS. PP No 86 Th 2013 tentang Pengenaan Sanksi Administrasi) Demikian permohonan ini disampaikan untuk dapat diproses lebih lanjut dan diberikan izin. Atas perhatiannya diucapkan terimakasih. Materai

Pemohon,

6000

Tembusan disampaikan kepada Yth : 1. Kepala Dinas Peternakan, Kelautan dan Perikanan Kab. Karangasem.

45

Amiapura,


Nomor

Lampiran

1 (satu) gabung

Perihal



Pakan Ternak.

di -

Amiapura.




6. No. Telp/ HP/Fax 7. Alamat Email


Tanggal 9. NPWP 10. Modal Usaha

Dengan ini mengajukan permohonan Izin Usaha Pakan Ternak, sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan kelengkapan sebagai berikut; 1. Surat Pengantar Camat setempat; 2. Foto copy KTP; 3. Foto copy NPWP;

4. Rekomendasi

Kepala Dinas Peternakan, Kelautan dan

Perikanan

Kab.

Karangasem:


6. Bukti kepemilikan lahan/Bukti pembayaran pajak tahun berjalan; 7. Perjanjian/ikatan awal dengan pemilik lahan apabila lahan bukan milik pemohon; 8. Pas foto benA/arna dengan baju berkerah 4 x 6 {2 lembar); 9. Denah lokasi.

10. Foto Copy Sertifikat / Kartu Peserta

BPJS ( UU.No 24 Tahun 2011 tentang

BPJS. PP No 86 Th 2013 tentang Pengenaan Sanksi Administrasi)

Demikian permohonan ini disampaikan untuk dapat diproses lebih lanjut dan diberikan izin. Atas perhatiannya diucapkan terimakasih. Pemohon, Materai

Tembusan disampaikan kepada Yth : 1. Kepala Dinas Peternakan, Kelautan dan Perikanan Kab. Karangasem. l.Arsip.

46

Amiapura.

Nomor

1 (satu) gabung

Lampiran

Permohonan Izin Operasional

Perihal

Kepada: Yth. Bupati Karangasem Cq. Kepala Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Kab. Karangasem

Klinik

di-

Amlapura.







Tanggal 9. NPWP

10.Modal Usaha

Dengan ini mengajukan permohonan Izin Oprerasional Klinik, sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan kelengkapan sebagai berikut: 1. 2. 3. 4.

Surat pengantar Camat setempat; Foto copy KTP; Foto copy NPWP; Foto copy Izin-izin penunjang usaha

5. Foto Copy Akte pendirian perusahaan dan pengesahannya (CV. PT, Koperasi) Perorangan tidak perlu;

6. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Karangasem:

7. Struktur organisasi pelayanan kesehatan yang teruraikan dalam pembagian tugas dan fungsi pelayanan daftar ketenagaan yang tersedia dan daftar tarif; 8. Surat pernyataan tidak keberatan dari atasan langsung bagi tenaga medis/paramedis yang bekerja sebagai Pegawai Negeri Sipil; 9. Foto copy Surat Instalasi Farmasi (dengan penanggung jawab apoteker); 10.Foto copy SIP (Surat Izin Praktik) tenaga Dokter dan Dokter Penanggung Jawab; 11.Foto copy SIB (Surat Izin Bidan) dan SIPB (Surat Izin Praktik Bidan) bagi tenaga paramedis Bidan;

12. Foto copy SIP (Surat Izin Perawat) dan SIK (Surat Izin Kerja) bagi tenaga paramedis Perawat;

13. Pas Foto berwarna Penanggung jawab dengan baju berkerah 4x 6 (2 lembar) 14.Semua persyaratan beserta blanko dilampirkan rangkap (2) 15.Foto Copy Sertifikat / Kartu Peserta BPJS ( UU.No 24 Tahun 2011 tentang BPJS. PP No 86 Th 2013 tentang Pengenaan Sanksi Administrasi) Demikian permohonan ini disampaikan untuk dapat diproses lebih lanjut dan diberikan izin. Atas perhatiannya diucapkan terimakasih. Pemohon, Materai

47

Amiapura,


Nomor

Lampiran

1 (satu) gabung

Perihal

Permohonan Izin


Qperasional Apotik. di -

Amiapura.

Dalam rangka pelaksanaan Keputusan Menteri Kesehatan Rl Nomor 1332/MENKES/SK/X/2002 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Rl Nomor : 922/MENKES/PER/X/1993 tentang Ketentuan dan Tata Cara Pemberian Izin Apotek, bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Apotek dengan data-data sebagai berikut:

1.

Pemohon

Nama Pemohon

Nomor Surat Izin Kerja/Surat Penugasan : Nomor KTP

:

Alamat dan Nomor Telp

Pekerjaan sekarang Alamat Email

Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 2. Apotek Nama Apotek

Alamat dan NomorTelepon w Kecamatan

Propinsi

3. Dengan menggunakan sarana

Milik Sendiri / Milik Pihak Lain

Nama Pemilik Sarana Alamat

Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

Sesuai ketentuan yang berlaku, sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan persyaratan-persyaratan sebagai berikut: 1.

Surat pengantar Camat setempat;

2.

Foto copy KTP;

3.

Foto copy NPWP;

48

4. Foto copy Surat Izin Apoteker dan atau Surat Penugasan;

5. Foto copy akte perjanjian kerja sama antara pemilik sarana apotek dengan Apoteker Pengelola Apotek (apabila menggunakan sarana apotek milik pihak lain);


7. Daftar terperinci alat perlengkapan apotek;

8. Surat Pernyataan dari Apoteker Pengelola Apotek bahwa tidak bekerja tetap pada perusahaan farmasi lain dan tidak menjadi Apoteker Pengelola Apotek di Apotek lain; 9. Surat Pernyataan dari pemilik sarana tidak pernah terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang obat; 10. Denah Lokasi;

11. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Karangasem;

12. Daftar Asisten Apoteker dengan mencantumkan nama, tanggal lulus dan nonnor Surat w

Izin Kerja.

13. Semua persyaratan beserta blanko dilampirkan rangkap (2) 14. Foto Copy Sertifikat / Kartu Peserta BPJS ( UU.No 24 Tahun 2011 tentang BPJS. PP No 86 Th 2013 tentang Pengenaan Sanksi Administrasi)

Demikian surat permohonan ini dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Pemohon / Apoteker, Materai

W

49

Lam piran III Peraturan Mentri Negara

Lingkungan Hidup Nomor

:16Tahun20l2

Tentang Pedoman Penyusunan Dokumen Lingkungan Hidup

FORMAT SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)

Kami yang betanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan Alamat

Nomor Telp

Selaku penanggung jawab atas pengelolaan lingkungan dari: Nama Perusahaan/Usaha Alamat Perusahaan/Usaha

Nomor Telp. Perusahaan Jenis Usaha/Sifat usaha

Kapasitas Produksi Perizinan yang dimiliki Keperluan Besamya modal Keterangan :

a.

Dampak lingkungan yang terjadi: 1.

2.

3. 4.

5.dst

b.

Pengelolaan dampak lingkungan yang dilakukan : 1. 2.

3. 4. 5.Dst

50

Pada prinsipnya bersedia untulc sungguh-sungguh melaksankan seluruh pengelolaan dan pemantauan dampak lingkungan sebagaimana terseut di atas, dan bersedia untuk diawas oleh instasi yang berwenang.

Menyetujui

Yang menyatakan.

Kepala Badan Lingkungan Hidup Kabupaten Karangasem,

NIP.

Rp.6000,-

51

Amiapura,


Nomor

Lampiran

1 (satu) gabung


Perihal

Permohonan Izin Produksi Panaan Industri Rumah TanaaafPIRT^

di -

Perizinan Terpadu Kab. Karangasem Amiapura.

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap

:

Tempat/Tanggal Lahir

:

Pekerjaan

^

Alamat

:

Telp/Hp Alamat Email

:

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Produksi Pangan Industii Rumah Tangga dalam wilayah Kabupaten Karangasem dengan keterangan sebagai berikut: Nama Perusahaan Alamat

Dusun/Lingkungan Desa/Kelurahan Kecamatan

Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan berkas sebagai berikut: 1. Surat pengantar dari Camat setempat; 2. Foto copy KTP; 3. Foto copy NPWP;

4. Foto Copy Ijin Penunjang Usaha.( SPPL)

^

5. Foto copy Sertifikat Produksi Pangan - Industri Rumah Tangga (SPP-IRT)dan foto copy sertifikat laik sehat yang masih berlaku dan dari Dinas Kesehatan (diserahkan setelah team melaksanakan kunjungan lapangan);

6. Foto copy Akte Pendirian Perusahaan dan pengesahannya CV, PT, Koperasi; 7. Bukti kepemilikan lahan/bukti pembayaran pajak tahun berjalan;

8. Perjanjian/ikatan awal dengan pemilik lahan apabila lahan bukan milik pemohon; 9. Pas foto berwarna dengan baju berkerah (4x6 = 2 lembar): 10. Denah lokasi.

11. Semua persyaratan dan blanko dilampirkan rangkap (2) 12. Foto Copy Sertifikat / Kartu Kepesertaan BPJS ( UU.No 24 Tahun 2011 tentang BPJS. PP No 86 Til 2013 tentang Pengenaan Sanksi Administrasi)

Demikian permohonan ini dan atas persetujuannya diucapkan terima kasih. Pemohon, Materai

52

Amlapura.


Nomor


Lampiran

1 (satu) gabung

Perihal



Toko Modern.

di Amlapura.

Yang bertanda-tangan di bawali ini mengajukan Permohonan Izin Usaha Toko IVIodern (lUTM) I. IDENTITAS PEMOHON 1.

Nama

2.

Jabatan dalam Perusahaan

3. Alamat tempat tinggal 4.

Kode Pos

5. Nomor Telp/Fax 6.

Nomor KTP/Paspor

7. Kewarganegaraan 8.

Alamat Email

II. IDENTITAS PERUSAHAAN 1.

Nama Perusahaan

2. Direktur/Penanggung Jawab 3.

Alamat Perusahaan

4.

Alamat Email

5. Nomor Telp/Fax

W

6.

Kelurahan/Desa

7.

Kecamatan

8.

Kode Pos

9. Kab./Kota/Kotamadya 10. Propinsi

III. LEGALITAS PERUSAHAAN Bentuk Perusahaan

: Perseroan Terbatas/Koperasi/CV/Firma *)

Copy Akta Pendirian

Copy Akta Perubahan (bila ada);

IV. KEPEMILIKAN MODAL DAN SAHAM 1. Modal

2.Saham (khusus untuk penanam modal) a.

Total Nilai Saham

b. Komposisi Kepemilikan Saham b.1.

Nasional

b.2.

Asing

3. Status Perusahaan

% (Prosen)

:

% (Prosen)

; PMDN / PMA / Non PMA )

53

V. IDENTITAS TOKO MODERN 1.

Nama Toko Modern

2.

Luas tanah/bangunan Tanah.

m , Bangunan

m'

3. Luas lantai Penjualan 4.

Luas lahan parkir

5. Kapasitas parkir 6.

Roda Empat

Alamat

a.

Kelurahan / Desa

b.

Kecamatan

c.

Kode Pos

d.

Kab/Kota

e.

Provinsi

VI. LEGALITAS YANG DIMILIKl (dilampirkan)

1. Surat Pengantar Camat;

2. Foto copy KTP; 3. Foto copy NPWP; 4. Foto copy Izin-izin Penunjang Usaha


6. Hasil analisa kondisi sosial ekonomi masyarakat yang telah mendapatkan rekomendasi dari Dinas Perindustrian dan Perdagangan;

7. Rencana kemitraan dengan UKM dan Koperasi;

8. Foto Copy Sertifikat / Kartu Peserta BPJS ( UU.No 24 Tahun 2011 tentang BPJS. PP No 86 Th 2013 tentang Pengenaan Sanksi Administrasi) Demikian Surat Permohonan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian W

hah ternyata data atau informasi dan keterangan tersebut tidak benar atau palsu, kami menyatakan bersedia untuk dicabut izin yang telah diterbitkan dan dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Pemohon / Penanggung Jawab, Materai

6000

54

RENCANA KEMITRAAN DENGAN USAHA MIKRO DAN USAHA KECIL

1. Nama dan alamat masing-masing pihak

2. Bentuk dan lingkup kegiatan usaha 3. Pola kemitraan yang digunakan 4. Hak dan kewajiban masing-masing pihak

5. Sanksi apabila isi perjanjian yang telah Disepakati tidak dilaksanakan 6. Jangka waktu berlakunya perjanjian 7. Cara menyelesaikan perselisiiian

8. Bentuk pembinaan yang dilakukan kepada Usaiia Mikro dan Usaha Kecil

9. Cara pembayaran

Pemohon / Penanggung jawab,

W

55

Amlapura,


Nomor


Lampiran

1 (satu) gabung

Perihal



Pengelolaan Pasar di -

Tradislonal.

Amlapura.

Yang bertanda-tangan di bawali ini mengajukan permolionan Izin Usaha Pengelolaan Pasar Tradisional (1UP2T): 1. IDENTITAS PEMOHON 1.

Nama

2.



Kode Pos

5. Nomor Telp/Fax 6.

Nomor KTP/Paspor

7.

Kewarganegaraan

8.

Alamat Email


Nama Perusahaan

2. Direktur/Penanggung Jawab 3.

Nomor Telp/Fax

4.

Alamat Email

5.

Alamat

a. Kelurahan/Desa b. Kecamatan

c. Kode Pos

d. Kab./Kota/Kotamadya e. Propinsi

LEGALITAS PERUSAHAAN Bentuk Perusahaan

Perseroan Terbatas/Koperasi/CV/Firma *)

Copy Akta Pendirian Copy Akta Perubahan (bila ada)

IV.

KEPEMILIKAN MODAL DAN SAHAM 1. Modal


Total Nilai Saham


Nasional

b.2.

Asing

3,Status Perusahaan

% (Prosen)

:

% (Prosen)

: PMDN / PMA / Non PMA *)

56

V. IDENTITAS PasarTradisional 1.

Nama PasarTradisional

2.

Luas tanah/bangunan

3.

Luas lantai Penjualan

4.

Luas lahan parkir

Tanah.


m , Bangunan

m'

Roda Empat

Alamat

a. Kelurahan / Desa b. Kecamatan

c. Kode Pos d. Kab/Kota

e. Provinsi

VI. LEGALITAS YANG DIMILIKI (dilampirkan) 1. 2. 3. 4. 5.

Surat Pengantar Camat; Foto copy KTP; Foto copy NPWP: Foto copy Izin-izin Penunjang Usaha Foto Copy Akte pendirian perusahaan dan pengesahannya (CV, PT, Koperasi) Perorangan tidak perlu; 6. Analisa kondisi sosial ekonomi masyarakat yang telah mendapatkan rekomendasi dari Dinas Perindustrian dan Perdagangan. 7. Foto Copy Sertifikat / Kartu Peserta BPJS ( UU.No 24 Tahun 2011 tentang BPJS. PP No 86 Th 2013 tentang Pengenaan Sanksi Administrasi)

Demikian Surat Permohonan ini kami buat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari ternyata data atau informasi dan keterangan tersebut tidak benar atau palsu, kami menyatakan bersedia untuk dicabut izin yang telah diterbitkan dan dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon / Penanggung Jawab, Materai

6000

57


1. Nama dan alamat masing-masing pihak

2. Bentuk dan lingkup kegiatan usaha

3. Pola kemitraan yang digunakan

4. Hak dan kewajiban masing-masing pihak

5. Sanksi apabila isi perjanjian yang telah Disepakati tidak dilaksanakan

6. Jangka waktu berlakunya perjanjian 7. Cara menyelesaikan perselisihan

8. Bentuk pembinaan yang dilakukan kepada Usaha Mikro dan Usaha Kecil

w

9. Cara pembayaran


58

Amlapura,

Nomor

Lampiran

1 (satu) gabung

Perihal

Permohonan Izin Usaha Pusat Perbelaniaan.


Amlapura.

Yang bertanda-tangan di bawah ini mengajukan Permohonan Izin Usaha Pusat Perbelanjaan (lUPP): 1. IDENTITAS PEMOHON 1.

Nama

2.



Kode Pos

5.

Nomor Telp/Fax

6.

Nomor KTP/Paspor

7.

Kewarganegaraan

8.

Alamat Email


Nama Perusahaan

2. Direktur/Penanggung Jawab 3. Nomor Telp/Fax 4.

Alamat Email

5.

Alamat Perusahaan

a. Kelurahan/Desa b. Kecamatan

c. Kode Pos

d. Kab./Kota/Kotamadya e. Propinsi

LEGALITAS PERUSAHAAN

Bentuk Perusahaan

Perseroan Terbatas/Koperasi/CV/Firma *)

Copy Akta Pendirian

Copy Akta Perubahan (bila ada)

IV.

KEPEMILIKAN MODAL DAN SAHAM 1. Modal


Total Nilai Saham


Nasional

% (Prosen)

b.2.

Asing

% (Prosen)

3. Status Perusahaan

PMDN / PMA / Non PMA *)

59

V.

IDENTITAS TOKO MODERN 1.

Nama Toko Modern

2.

Luas tanah/bangunan Tanah.

m , Bangunan

m'

3. Luas lantai Penjualan 4.

Luas lahan parkir


Alamat

7.

Kelurahan / Desa

8.

Kecamatan

9.

Kode Pos

Roda Empat

10. Kab/Kota 11. Provinsi

VI. LEGALITAS YANG DIMILIKI (dilampirkan) W

1. 2. 3.

Surat Pengantar Camat; Foto copy KTP; Foto copy NPWP;

4. Foto copy Izin-izin Penunjang Usalia 5. Foto Copy Akte pendirian perusahaan dan pengesahannya (CV, PT, Koperasi) Perorangan tidak perlu; 6. Anaiisa kondisi sosial ekonomi masyarakat yang telah mendapatkan rekomendasi dari Dinas Perindustrian dan Perdagangan; 7. Rencana kemitraan dengan UMKM dan Koperasi.


Demikian Surat Permohonan ini kanni buat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari ternyata data atau informasi dan keterangan tersebut tidak benar atau palsu. kami menyatakan bersedia untuk dicabut izin yang telah diterbitkan dan dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon / Penanggung Jawab, Materai

6000

60


1.

Nama dan alamat masing-masing pihak

2. Bentuk dan lingkup kegiatan usaha

3. Pola kemitraan yang digunakan

W

4.

Hak dan kewajiban masing-masing pihak

5. Sanksi apabila isi perjanjian yang teiah Disepakati tidak dilaksanakan

6. Jangka waktu berlakunya perjanjian 7. Cara menyelesaikan perselisihan

8. Bentuk pembinaan yang dilakukan kepada ,

,

Usaha Mikro dan Usaha Kecil

9. Cara pembayaran


61

Amiapura,

Nomor

Lampiran

1 (satu) gabung

Perihal

Permohonan Izin Lembaga Pelatihan Kerja Swasta fLPKSl.


Amlapura.

Yang bertanda-tangan di bawah ini mengajukan Permohonan Izin Lembaga Pelatihan Kerja swasta (LPKS). 1. IDENTITAS

1. Nama Lembaga Pelatihan 2.

Nomor Akta Pendirian

:

[lampirkan fotocopy) 3. Nama Penanggungjawab 4.

Perseorangan / CV / PT

Bentuk Usaha

5. Alamat Lengkap 6. Telp. W

7.

Alamat Email

II. POKOK-POKOK PROGRAM PELATIHAN

1.

jenis Program Latihan yang diselenggarakan : a.

b c.

(lampirkan tentang kualifikasi/kurikulum silabus masing-masing program latihan) 2.

Nama Latihan, jumlah siswa, jumlah angkatan dan biaya setiap jenis program No.

Jenis Program

Lama Latihan

jam Teori.... jam Pratek.... jumlah.... jam W

Caretyang tidak perlu.

jumlah Grup Per

jumlah

Biaya

Siswa

Siswa

Latihan

Per Grup

Tahun

Per

Per

Tahun

Tahun

Max.

Ket.

62

3. Metode Latihan yang akan digunakan (isi tanda yf untuk yang digunakan) -

Ceramali Diskusi

Praktek Bengkel Praktek Lap. Lain-lain

4.

Fasilitas Latihan :

a.

Gedung - Ruang Kantor - Ruang Teori

- Ruang Praktek/Iab - Lain-lain b.

Mesin-mesin

Banya knya Mesin Menurut Kondisi No.

W

Jenis Peralatan

Baik

Rusak

Rusak

Ringan

Berat

Jumlah

Keterangan

63

5. Instruktur

a.

Jumlah Instruktur pada setiap jenis latihan menurut kualitas Kualitas Instruktur

No.

Jenis Latihan

Baik

Cukup

Jumlah

Sedang

Keterangan

Qumlah instruktur yang merangkap lebih dari 1 jenis latihan sebanyak

orang]

b. Jumlah Instruktur pada setiap jenis latihan menurut status jenis kelamin. W

lenis Kelamin

Status No.

Jenis Latihan

Tetap

Tak

Tetap

Jumlah

Wanita

Pria

Ket

Jumlah

W

(Gunakan lembaran lain bila diperlukan)

6. Nama-nama instruktur menurut umur, pendidikan, latihan teknis serta pengalaman di bidangnya.

No.

Nama Instruktur

Umur

Pendidikan

Latihan

Pengalaman

Teknis di

Teknis di

Bidangnya

Bidangnya

Ket i 1i

j 1.

2. 3.

64

Latihan No.

Nama Tenaga

Pendidikan

Umur

Administrasi

Pengalaman

Teknis di

Teknis di

Bidangnya

Bidangnya

Ket

1.

2. \

3.

III.

LAIN-LAIN

1.

Sumber siswa da sumber biaya (Isi tanda Vuntuk yang dipllih) a.Pencari Kerja

Karyawan/Pegawai Umum

b.Suber biaya dari Siswa

Sponsor Subsidi

Lembaga Sendi

Sifat permohonan perjanjian (isi tanda Vuntuk yang dipilih) a.Baru

;

b.Perpanjangan

:

c. Pindaiian dari Institusi lain:

Hal-hal yang perlu ditambahkan:

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan : 1. Surat pengantar camat setempat; 2. Foto copy KTP; 3. Foto copy izin penunjang usaha (IPR, 1MB, Izin Lokasi untuk usaha yang menggunakan

4. 5. 6. 7. 8.

lahan dengan luas 1 hektar atau lebih / Izin penetapan lokasi bagi bangunan milik pemerintah, Izin Lingkungan, Rekomendasi pengelolaan lingkungan berupa SPPL UKLUPL /Amdal, Izin Gangguan); (Sebelum pemberlakuan Izin Pemanfaatan Ruang (IPR), dapat melampirkan Izin Prinsip/Rekomendasi Pemanfaatan Lapangan yang setara dengan IPR). Program Pelatihan Kerja berbasis kompetensi (kurikulum silabus); Data inventaris sarana dan prasarana latihan; Data tenaga instruktur; Struktur Organisasi Pengelolaan. Foto copy akte pendirian perusahaan dan pengesahannya (CV,PT, Koperasi) Perorangan tidak perlu.

9. Foto Copy Sertifikat / Kartu Peserta BPJS ( UU.No 24 Tahun 2011 tentang BPjS. PP No 86 Th 2013 tentang Pengenaan Sanksi Administrasi)

Penanggung Jawab, Materai

65

Amlapura,


Nomor

:

Lampiran

: 1 (satu) gabung

Perihal

: Permohonan Izin Pengeboran Eksplorasi Air Bawah Tanah

Cq. Kepala Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Kab. Karangasem di -

Amlapura.

Dengan Hormat,

Bersama ini kami mengajukan Permohonan Izin Pengeboran Eksplorasi Air Bawah Tanah atas nama:

I.

Identitas Pemilik/Pengurus/Penanggungjawab. 1.

Nama

2.

Jabatan

3.

Alamat

4.

No. Telp./Fax

5.

Alamat Email

II. Identitas/Data Perusahaan

1.

Nama Perusahaan

2.

Bentuk Badan Usaha

3.

NomorSlPPAT/IUJK

4.

Alamat Perusahaan

5.

Kelurahan/Kecamatan

6. Nomor Telp./Fax

III. Informasi Teknis Pengeboran 1. Lokasi Pengeboran Air Bawah Tanah

2.

Kelurahan

3.

Sumur

:

66

4. Diameter Pipa Sumur Bor;

inci

5.

Kedalaman Sumur Bor

:

meter

6.

Debit Air Maksimal

:

liter/detik

Sebagai bahan pertimbangan dan kelengkapan persyaratan, bersama in! Kami lampirkaii : 1. Surat pengantar Camat setempat; 2.

Foto copy KTP;

3. Foto copy NPWP;


5. Peta topografi skala 1:10000 yang mencantumkan lokasi rencana eksplorasi air bawah tanah:

6. Proposal rencana kegiatan yang berisi maksud dan tujuan kegiatan, rencana kerja dan peralatan; 7.

Daftar tenaga ahli dalam bidang tanah yang dimiliki;

8. Foto copy Surat Izin Perusahaan Pengeboran Air Bawah Tanah (SIPPAT), Surat Tanda Instalasi Bor (STIB) dan Surat Izin Juru Bor (SJIB);

9.

Denah lokasi kegiatan.


Demikian permohonan ini disampaikan untuk dapat diproses lebih lanjut dan diberikan

izin. Atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Pemohon. Materai

NB:

Izin Pengambilan Air Bawah Tanah/ Air Permukaan ditindaklanjuti setelah mendapatkan Rekomendasi Kepala Dinas Pekerjaan Umum Kab. Karangasem

607

Amlapura,


Nomor

Lampiran

1(satu) gabung

Perihal

Permohonan Izin Pengeboran

Cq. Kepala Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu

Eksnloitasi AirBawah Tanah.

Kab. Karangasem di Amlanura.

Dengan Hormat,

Bersama ini kami mengajukan Permohonan Izin Pengeboran Eksplorasi Air Bavvah Tanah atas nama:

I. Identitas Pemilik/Pengurus/Penanggungjawab. 1.

Nama

2.

Jabatan

3.

Alamat

4.

No. Telp./Fax

5.

Alamat Email

II. Identitas/Data Perusahaan

W

1.

Nama Perusahaan

2.

Bentuk Badan Usaha

3.

NomorSiPPAT/lUJK

4.

Alamat Perusahaan

5.

Kelurahan/Kecamatan

6. Nomor Telp./Fax

III. Informasi Teknis Pengeboran

1. Lokasi Pengeboran Air Bavvah Tanah

2.

Kelurahan

3.

Sumur

:

68

4. Diameter Pipa Sumur Bor;

inci

5.

Kedalaman Sumur Bor

:

meter

6.

Debit Air Maksimal

:

liter/detik

Sebagai bahan pertimbangan dan kelengkapan persyaratan, bersama ini Kami lampirkan : 1. Surat pengantar Camat setempat; 2. Foto copy KTP; 3. Foto copy NPWP;


5. Peta topografi skala 1:10000 yang mencantumkan lokasi rencana ekspioitasi air bawah tanah: 6. Proposal rencana kegiatan yang berisi maksud dan tujuan kegiatan, rencana kerja dan peralalan; 7. Daftar tenaga ahli dalam bidang tanah yang dimiliki; 8. Foto copy Surat Izin Perusahaan Pengeboran Air Bawah Tanah (SIPPAT), Surat Tanda 9.

Instalasi Bor (STIB) dan Surat Izin Juru Bor (SJIB); Denah lokasi kegiatan.

10. Foto Copy Sertifikat/ Kartu Peserta BPJS ( UU.No 24 Tahun 2011 tentang BPJS. PP No 86 Th 2013 tentang Pengenaan Sanksi Administrasi)

Demikian permohonan ini disampaikan untuk dapat diproses lebih lanjul dan diberikan izin. Atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Pemohon. Materai

NB:

Izin Pengambilan Air Bawah Tanah/ Air Permul
69

Amlapura, Kepada ; Yth. Bupati Karangasem

Nomor


Lampiran

1 (satu) gabung

Perihal

Permohonan Izin


Penurapan Mata Air. di-

Amlaoura.

Dengan Hormat,

Bersama ini kami mengajukan Permohonan Izin Penurapan Mata Air atas nama I. Identitas Pemilik/Pengurus/Penanggungjawab. Nama

2.

Jabatan

3.

Alamat

4.

No. Telp./Fax

5.

Alamat Email

11. Identitas/Data Perusahaan .

Nama Perusahaan

2.

Bentuk Badan Usaha

3.

NomorSIPPAT/lUJK

4.

Alamat Perusahaan

5.

Kelurahan/Kecamatan

6. Nomor Telp./Fax

III. Informasi Teknis Pengeboran

1. Lokasi Pengeboran Air

;

Bawah Tanah ( Titik Kordinat)

2.

Kelurahan

3.

Sumur

70

4. Diameter Pipa Sumur Bor:

inci

5.

:

meter

:

liter/detik

Kedalaman Sumur Bor

6. Debit Air Maksimal

Sebagai bahan pertimbangan dan kelengkapan persyaratan. bersama ini Kami lampirkan : 1. Surat pengantar Camat setempat; 2. Foto copy KTP; 3. Foto copy NPWP;

4. Foto Copy Akte pendirian perusahaan dan pengesahannya (CV, PT. Koperasi) Perorangan tidak perlu; 5. Foto copy izin penunjang usaha .


Demikian permohonan ini disampaikan untuk dapat diproses lebih lanjut dan diberikan

w

izin. Atas perhatiannya diucapkan terimakasih.


NB:

Izin Pengambilan Air Bawah Tar)ah/ Air Permul

2015 TENTANG

Recommend Documents