19/02/2014
KU Leuven Permanente Vorming Vervolmakingscyclus Verzekeringsgeneeskunde 19 oktober 2014
Inhoud • Management van ziekenhuizen o
Kenmerken en probleemstelling
• UItdagingen
Inleiding in het ziekenhuismanagement
Prof. Walter Sermeus Centrum Ziekenhuis- en Verplegingswetenschap KU Leuven
Management van ziekenhuizen
Definitie van een ziekenhuis • Art.2 Wet op de ziekenhuizen (2/8/86)
• Ziekenhuizen zijn grote bedrijven: o o
Niet vaak opgenomen in Trends Top 20000 Maar vaak wel bij de grootste werkgevers in de streek
• Complexe organisaties - nood aan goed management
o o
Ziekenhuis is een opdracht “ medisch-specialistische zorg in een samenhangend en multidisciplinair verband met de bedoeling bij de patiënt op een zo kort mogelijke tijd de ziekte te bestrijden of te verlichten, de gezondheidstoestand te herstellen of te verbeteren of de letsels te stabiliseren”
• “Running even the most complicated corporation must almost be child’s play compared to managing any hospital” (Mintzberg, 1997)
1
19/02/2014
Organigram Belgisch ziekenhuis
CEO
(ziekenhuiswetgeving: 2/8/86) Algemeen directeur
Medische raad
Hoofdgeneesheer
Administratief Directeur
Medisch diensthoofd
Boekhouding/Administratie Personeelsdienst Sociaal werk ...........
Medical Staff
DIRECTIE
Medical Board
Verpleegkundig Directeur Chief Dept. Chairman •Medicine Verpleegkundig Middenkader
•Surgery
Director Finance
Associate Director
Assiotiate Director
Associate Director
Blood Bank Cardiac Cath Lab EKG Laboratories •Coagulation •Clinical •Micro •Immunology •Pathology •Virology Pulmonary Radiology Resp. Therapy Transfusion
•Dietary
•Anesthesia
•Pharmacy
•Clinical
•Linen Service
Liaison
•Mail Service
•Dialysis
•Housekeeping
•Emergency
Director Financial
•Anesthesiolog
•Cost
y •Cardiology
Reporting
Hoofdverpleegkundige
•Payroll
Artsen
•Financial Verpleegkundige logistiek medewerker verzorgende
Planning •System Services
ZIEKENHUIS
•Transport Service
Dept. •Nursing Services •Operating Room
•Affirmative Action •Benefits & Pension •Labor Relations •Recruitment •Personnel Health •Wage & Salary
Source: R.B. Fetter and .L. Freeman, “Product Line Management Within Hospitals”, Academy of Management Review 11, No. 1 (1986): 41 41-4
© CZV-KULeuven, 2013
De ziekenhuisorganisatie Historisch Managercontrolled Process
Clinician controlled Process
INTERMEDIATE OUTPUT: Techn. .acten Interventies verpleegdagen ....
INPUT: Mensen Materiaal Infrastructuur
Duale ziekenhuisorganisatie
Zorg / care
PATIËNT Resultaten t.a.v. AMI CABG ....
Genezing/cure
aanvragen voorschriften
Input
Ziekenhuismanagement
Output
Arts
Patiënt
procedures
Organisatie financiering
Ziekenhuisprocessen
Klinische processen
kwaliteit
2
19/02/2014
Duale ziekenhuisorganisatie
4 werelden in het ziekenhuis DISCONNECTIE (Glouberman & H. Mintzberg, 1996)
• Historisch gescheiden – organisatorisch / financieel • Duaal functioneel organisatiemodel: Artsen: professionele organisatie; bottom-up; op basis van standardisatie van bekwaamheid; vlakke organisatie o Niet-artsen: machine organisatie: top-down; op basis van procedures; hierarchisch • Van duaal naar 4 werelden: Mintzberg & Glouberman (1996) o
4 werelden in de gezondheidszorg DISCONNECTIE (Glouberman & H. Mintzberg, 1996)
Kritische rapporten (1) • IOM-rapport, Crossing the Quality Chasm, 2001 o
o
“Many patients, doctors, nurses, and health care leaders are concerned that the care delivered is not, essentially, the care we should receive” 6 doelstellingen: • • • • • •
Safe/veilig Effectief Patient-centered / patiënt centraal Timely / tijdig Efficient Equitable / billijk
© CZV-KULeuven, 2013
3
19/02/2014
Resultaten van de « gefragmenteerde » ziekenhuisorganisatie
Grote verliestijden: 1:4
• Problemen met kwaliteit en patiëntveiligheid: 10-1 performantie Moeten opschuiven naar 10-2 / 10-3 • Problemen met efficiëntie: o Jobshop organisatie o Verhouding productieve versus niet-productieve tijd 1:4 • Problemen met patiëntgerichtheid: o 5/10 van patiënten is tevreden, 6/10 zal ziekenhuis aanbevelen o Problemen van continuiteit, coordinatie, informatie, wachttijden,... o o
management Bron: Lathrop, 1993
Service <--> productiviteit verlies-wachttijden
© CZV-KULeuven, 2013
Inhoud • Management van ziekenhuizen • Uitdagingen – clinical process organization 1. 2. 3.
4. 5. 6. 7.
1. Van een functionele naar een procesorganisaties
Van een functionele naar een procesorganisatie Differentiatie van patiëntenstromen Organisatie-ontwerp (voor een professioneel hoogrisico bedrijf) Interdisciplinaire teamwerking Gepast HR-management Patiëntgestuurd Geïntegreerde naadloze zorg
Savitz & Kaluzny, 2000
Mc Cormack & Johnson , 2001
4
19/02/2014
X medical department
MODEL ZIEKENHUISORGANISATIE X hospital wards hospital wards
X
Pa1
X
Pa2
X
X
one day one day hospital hospital
outpatient clinic outpatient clinic
X operating operating theatres theatres
X ancillary ancillary department department X-ray LAB ETC
X pharmacy icu
X
• Netwerk (-tensor-) focus: professional, operationeel, service/klant
• Decentralisatie en divisionering vs nood aan samenhang
PRA X
Belangrijkste uitdagingen van procesorganisaties
en afstemming
• Integratie van artsen in de organisatie • Professionalisering verpleegkundig departement • Netwerk structuur vraagt netwerk-systemen, -cultuur,
Pa3
PRB X
-gedrag TENSOR nursing department
supporting departments
paramedical departments
X
X
X
Vissers & Devries, 2006
Participatie van artsen
Procesorganisatie en divisie organisatie directie Stafdienst (functioneel)
Balanced scorecards Boordtabellen Profitcenter Primaire Divisie A Bv. hartziekten
Primaire Divisie B Bv. geriatrie
costcenter Secund. Divisie C Bv. Med. beeldvorming
Secund. Divisie D Bv. hoteldienst
Soms meervoudige leiding
-
Artsen Verpleegkundigen Adminstratie ….
SLA: Service Level Agreement
5
19/02/2014
2. Differentiatie van patiëntenstromen • Drie stromen: o
Acute stroom – solution shop (= jobshop)
o
Electieve stroom - value added processes (= focused factory)
o
Poliklinische stroom - facilitated network voor chronische pathologie
• Gebaseerd op inzichten van R. Bohmer (Harvard University) o
Ontwikkeling van de geneeskunde: van iteratief proces (gericht op ontdekken) naar een sequentieel proces (EBM) gericht op produktie
o
Vertaling naar zorgorganisatie
o
Toepassing naar disruptive innovations (C. Christensen)
o
Waarde creatie (Porter & Teisberg, 2004)
Bohmer, 2009; Christensen, 2009; Porter & Teisberg, 2004
Kenmerken van de drie stromen Acute stroom
Electieve stroom
Poliklinische stroom
Solution shop – Jobshop
Focused factory – value added processes
Facilitated network
Iteratief proces
Sequentieel proces
gedragsverandering
Ongestructureerd, impliciete kennis, exploratief, experts
Patronen en regels, expliciete kennis, verificatie, novices
Gemengd
Flexiebel, weinig planbaar, innovatief, snel
Efficiënt, planbaar, gekend proces en outcome, servicegericht, doorlooptijden
Persoonlijk, ketenzorg, totale aanpak, klantgericht
Product leadership
Operational excellence
Customer intimacy
Fee for Service
All-in (P4Q)
Mix van capitation en fee4service
Bohmer, 2009; Christensen, 2009
Stacey diagram Coördinatiemechanismen - Mintzberg
Laag
LOW Chaos Mate van Overeenstemming
LEVEL OF AGREEMENT
Zone van complexiteit
Gedeelde waarden
Interactive coordination - overleg
20% WEB-modellen
- coördinatie
20% HUB-modellen
Programmed coordination
Planning en Hoog controle Hoog Mate van zekerheid over oorzaak en gevolg in het primaire proces (evidence-based)
Weggeman M., 2007
60% Laag
HIGH
CHAIN-modellen
HIGH --- PREDICTABILITY --- LOW Glouberman & Mintzberg, 2001
6
19/02/2014
Coordinatie van zorg
3. Organisatie-ontwerp als professioneel hoog risico bedrijf • Kwaliteitsbeleid = organisatiebeleid • “Every process is perfectly designed to achieve exactly the results it gets…” (P. Batalden)
• Werken met richtlijnen, zorgpaden, EBM, … • Integratie van checklists, cultuur van documenteren, rapporteren, verifiëren, verantwoording
• Standaardisatie waar mogelijk (in communicatie en rapportering, gebruik materialen, technieken, ….)
• Opvolgen van resultaten, indicatoren, feedback, benchmarking
• Design for reliability: van 10-1 naar 10-2 of 10-3 bedrijven McDonald, K. et.al. AHRQ, 2007)
4. Interdisciplinaire teams • Klassiek: functionele organisatie • Organisatie wordt gebouwd rondom processen en teams Interdisciplinaire teams o Management (back-office) ter ondersteuning van frontoffice (JB Quinn) • Modellen: o Clinical microsystems (Nelson & Batalden, 2007) o GRPI model van team effectiviteit (Rubin, Plovnik & Fry, 1977) o Relational coordination (J. Gittell, 2009) o
JB Quinn, Intelligent Enterprise, 1992;Weggeman, 2007
Nolan T. IHI, 2004
Clinical Microsystems • Definition – A Clinical Microsystem is: o
a small group of people
o
who work together on a regular basis
o
to provide care to discrete subpopulations of patients.
o
It has clinical and business aims,
o
linked processes,
o
and a shared information environment.
Staff
Leadership
• Staff focus • Education & Training • Interdependence of care team
• Leadership • Organizational support
Information & Information Technology
Performance • Performance results • Process improvement
Patients • Patient Focus • Community & Market Focus
• The Microsystem consists of the people, the patients and the information system. Nelson & Batalden, 2007 (www.clinicalmicrosystem.com)
7
19/02/2014
GRPI-model of team effectiveness
Relational coordination (J. Hoffer-Gittell) • RC is « the coordination of work through relationships of shared goals, shared knowledge and mutual respect »
% team conflicten
Rubin, Plovnik & Fry, 1977
• High performance work system o
Select for teamwork
o
Develop shared information systems
o
Measure team performance
o
Partner with suppliers
o
Reward team performance
o
Resolve conflicts proactively
o
Invest in frontline leadership
o
Design jobs for focus
o
Make job boundaries flexible
o
Create boundary spanners
o
Connect through pathways
o
Broaden participation in patient rounds
Hoffer-Gittell J. High performance healthcare, 2009
5. Gepast HR management • cRCT in 30 Belgische ziekenhuizen, 581 teamleden • Gerandomizeerd in experimentele groep & controlegroep Experimentele groep: implementatie van zorgpad o Controlegroep: routinezorg • 2 zorgpaden: COPD en proximale femurfractuur • Resultaten o Significant betere teamwerking in de experimentele groep o Lagere burn-out o
• Estimated shortage of healthcare workers • By 2020: approximately 1,000,000* health workers missing
• Almost 15% of the necessary care will not be covered Health professionals or other health workers Physicians Dentists, pharmacists and physiotherapists Nurse Total
Estimated shortage by 2020 230.000
Estimated percentage of care not covered 13,5%
150.000 590.000 970.000
13,5% 14,0% 13,8%
* DG-SANCO estimations 32
(Source: K. Neubauer & E. Kidd, Policy Dialogues, Leuven, April 28,2010)
8
19/02/2014
Wat zegt de beschikbare evidentie?
RN4CAST Studie • In opdracht van Europese Commissie • Survey bij 33000 verpleegkundigen, 11000 patiënten in 500 ziekenhuizen in 12 Europese landen + 9 miljoen ontslaggegevns
• Publicaties (www.rn4cast.eu)
Kane 2007; Tourangeau 2010; Shekelle 2013
Impact on patient outcomes (clinical – patient satisfaction) Nurse staffing:
o
•
Sermeus et al. (2011). Nurse forecasting in Europe (RN4CAST): rationale, design and methodology. BMC Nursing, 10 (1):6
Aiken et al. (2012). Patient safety, satisfaction and quality of hospital care: cross sectional surveys of nurses and patients in 12 countries in Europe and the united States. British medical Journal, Mar 20; 344:
Major Reviews: Seago, 2001; Hickam 2003; Lang 2004;
An increase of 1 RN FTE/pat day = 9% reduction in the odds of death in the ICU, 16% reduction in the surgical setting, 6% reduction in the medical setting.
Qualification level Dose-response relationship Mediating effect of the working environment Impact on recruitment and retention Nurse staffing Working environment Major critique: cross-sectional correlational studies
IJNS special issue: RN4CAST - Nursing workforce a global priority area for health policy and health services research (http://www.journalofnursingstudies.com/content/collection_RN4Cast)
33
Kane et al., 2007; Clarke & Donaldson, 2008; Aiken, Sermeus et al., 2012; Shekelle et al. 2013;
Impact van werkomgeving van verpleegkundigen op kwaliteit van zorg
Nurse to Patient Ratios (3 shifts) Country Belgium
Mean 25th Pctl 50th Pctl 75th Pctl 10.7 9.1 10.1 12.2
England
8.6
7.2
8.8
9.6
Finland
8.3
6.8
7.8
9.5
Germany
13.0
11.5
13.1
14.3
Greece
10.2
7.6
9.8
11.8
Ireland
6.9
6.2
6.8
7.7
Netherlands
7.0
6.4
7.2
7.7
Norway
5.4
4.8
5.2
6.0
Poland
10.5
9.1
10.6
11.5
Spain
12.5
11.5
12.6
13.5
Sweden
7.7
6.9
7.5
8.5
Switzerland
7.9
6.8
7.8
8.7
• Vijf factoren o o o o o
Adequaatheid van de verpleegkundige bestaffing Samenwerking arts – verpleegkundige Ondersteuning door het management Betrokkenheid en inspraak in het beleid Betrokkenheid bij kwaliteit
9
19/02/2014
Nurses Reporting on Hospital Work Environment Total
Hospital Safety Grade is Higher in Hospitals with Better Work Environments Every Country by Nurse Work Environment Belgium
England
England
Finland
Germany
Norway
Poland
Excellent Good
Poland Norway Netherlands
Poor Mixed Better
Ireland Greece Finland Spain Germany
Patient Safety Grade
Sweden
Acceptable Fair
Ireland
Netherlands
Excellent Good Acceptable Fair
Spain
Sweden
Switzerland
United States
Excellent Good
Switzerland
Acceptable
Belgium
Fair 0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
2
100%
2.5
3
3.5
2
2.5
3
3.5
2
2.5
3
3.5
2
2.5
3
3.5
Nurse Work Environment
Hospitals with Better Work Environments: Lower Nurse Burnout Every Country
Patient Satisfaction: Room for Improvement In percent
Worse
Best
Rate hospital 9 or 10
Recommend Hospital
Belgium
47
60
Switzerland
60
78
Germany
48
66
Spain
35
56
Finland
61
67
Greece
42
53
Ireland
61
74
Poland
55
57
United States
59
64
10
Likelihood of Poor Patient Outcome
19/02/2014
Enkele modellen voor verpleegkundige organisatie
The Effects of Nurse Burnout on Patient Outcomes
• Magneetziekenhuizen o
-- 24%
• Transforming care at the bedside (TCAB) o
Recommend Hospital
- 27%
ANCC Magnet Recognition programme (N=395) www.nursecredentialing.org/ IHI - Reliable Care, Vitality and Teamwork, Patient-Centered Care, and Value-Added Care Processes www.ihi.org
• Productive wards (NHS) Rate Hospital 9 or 10
5
25
o
Lean management & procesoptimalisatie op verpleegafdelingen
o
Meer tijd voor patiënten
o
Institute for Innovation and Improvement - www.institute.nhs.uk
45
Percent of Nurses with High Burnout
6. Patiëntgestuurd KLANTKLANT- KLANTVRIENDE- GERICHT GESTUURD LIJK
INVLOED AANBIEDER
INVLOED KLANT
(AANBODGESTUURD)
(VRAAGGESTUURD) HOE
HOE + WAT
HOE + WAT + WANNEER/ WAAR
Tien kwaliteitsdimensies van dienstverlening • • • • • • • • • •
Betrouwbaarheid Tastbaarheden Snelheid Bekwaamheid Hoffelijkheid Geloofwaardigheid Veiligheid Toegankelijkheid Communicatie Begrip
(doen wat je belooft) (uiterlijkheden) (bereidheid om te helpen) (kennis en vaardigheden) (beleefdheid, respect) (eerlijk) (gevrijwaard van risico’s) (Bereikbaarheid) (luisteren en informeren) (verdiepen in andermans’ behoefte)
(Parasuraman & Berry, 1990)
11
19/02/2014
Service driehoek
7. Geïntegreerde naadloze zorg • Ouderen, chroniciteit, multi-pathologie • Sterk gericht op preventie, gezonde levenstijl, preventie,
Bedrijf Ziekenhuis
gedragsverandering, leren leven met
Medewerker Professional
Jobtevredenheid Turn-over
Klant Patiënt
(mond-aan-mond)
Klantentevredenheid Loyauteit
(Heskett et.al, 1997)
Nieuwe rol van ziekenhuizen
Busse et al., Tackling chronic disease in Europe, WHO European Observatory, 2010
Uitdagingen • Rol van het ziekenhuis in Disease Management Programs
• Programma’s van geïntegreerde zorg o
WHO-Europe, Modern health care delivery systems, care coordination and the role of hospitals, 2012
Ketenzorg, zorgnetwerken, transmurale zorg, chronic care model, Kaiser Permanente model,…
Busse et al., Tackling chronic disease in Europe, WHO European Observatory, 2010
12
19/02/2014
Besluit • Ziekenhuizen zijn complexe organisaties,.... • .... maar met een organisatiestructuur “from fragmentation to collaboration”, wordt een ziekenhuis, “more manageable than anyone thought”
Glouberman & Mintzberg, 2001
13
