17. ročník
2/2013
• Nová metodika pro předpis péče v PZSS • Změny zákona o zdravotních službách • Provozování ordinace formou fyzické a právnické osoby • Sdělení MZ k očkování proti tetanu • Fakturace výkonů pro ČSSZ • Preskripce – aktuální informace vydávání APPELu podporuje
BŘEZEN 2013
2/2013 Vážení kolegové. S tiskem tohoto Appelu jsme čekali na vydání vyhlášky o pracovnělékařské péči, ze které jsme chtěli uvést podstatné výňatky. Vyhláška je však natolik obsáhlá a důležitá, že jsme se rozhodli ji vydat v plném znění jako přílohu i s uvedením některých pasáží zákona o specifických službách, které se k pracovnělékařské péči vztahují a byly od 1. 4. 2013 novelizovány. Ke stejnému datu je účinná i novela zákona o zdravotních službách, řešící racionálněji problémy souhlasu rodičů při zdravotní péči o nezletilé, o které zde uvádíme stručnou informaci. Pro lékaře, zajišťující péči v PZSS, otiskujeme velmi důležitou novelu metodiky pro indikaci zdravotních výkonů odbornosti 913, kterou lze do značné míry aplikovat i na indikaci výkonů domácí ošetřovatelské péče. Po zkušenostech z revizí a smírčích jednání znovu upozorňujeme na to, že za indikaci výkonů na poukazu ORP podepisující lékař nese plnou odpovědnost a musí být schopen oprávněnost zdravotní indikace výkonů v požadovaných časech a frekvenci na základě své dokumentace odborně zdůvodnit. Podepsat poukazy předvyplněné i zkušenými sestrami bez náležité kontroly nebo dokonce zpětně!! je nejen nesprávné, ale hlaně velice rizikové. Rovněž je nutno rozlišovat výkony zdravotní a sociální, což je v hraničních případech zdrojem sporů mezi pracovníky PZSS, ZP a lékaři. Ke zcela výjimečné zdravotní indikaci podávání léků p.o. jsme se již vyjadřovali mnohokrát; z dalších zkušeností uvádíme např. neoprávněné vyžadování indikace časových výkonů pro výměny pomůcek, elastických bandáží, osobní hygienu, aktivizační cviky a pod. Předběžně jsme se dohodli na uspořádání několika edukačních seminářů k této problematice pouze pro ošetřující lékaře (a pokud možno i personál) PZSS za účasti zástupců ZP. Na základě četných dotazů a žádostí o upřesnění podmínek provozování praxí fyzickými a právnickými osobami v souvislosti se změnami legislativy jsme si vyžádali pro Appel podrobný ekonomicko-právní rozbor od Ing. Elise, který toto téma přednáší i na některých odborných seminářích. O výpadku Tetavaxu již jste byli informováni, dle ujištění distributora by se mělo jednat pouze o 4 měsíce. Oficiální aktuální sdělení MZ ČR k tomuto problému otiskujeme. Nahrazení cenového výměru MZ č. 1 platného od 1. 1. 2013 cenovým výměrem MZ č. 2 platným od 22. 1. 2013 nelze komentovat publikovatelnými výrazy. Novou verzi (jedná se většinou jen o snížení části položek o 1 Kč) jsme hned v lednu otiskli na našem webu a přikládáme ji pro vaši potřebu i písemně s nadějí, že nebude opět změněna. Komplikace se promítly i do zhoršení spolupráce s OSSZ. Ve snaze napravit aspoň něco jsme oslovili ředitele odboru LPS Dr. Gajdoštíka – korespondenci týkající se zbytečného vracení faktur otiskujeme. Na duben je dohodnuta schůzka s vedením ČSSZ k řešení různých obecných i lokálních problémů, prosíme o podněty. Materiály VZP o projektu racionální preskripce vyvolaly řadu dotazů a upozornění n a nejasnosti a diskrepance. Dne 15. 3. proběhlo proto k tomuto tématu další jednání zástupců SVL, SPL a VZP, ze kterého uvádíme sdělení VZP a komentář – o dalším vývoji projektu a seznamu doporučených léčiv budete průběžně informováni. Samozřejmě je zde úzká návaznost na činnost SÚKL, kde se přes veškeré sliby a korespondenci (zasílání obsáhlých návrhů změn, odborné posudky, naše připomínky, výhrady…) zatím nepodařilo dosáhnout racionalizace při tvorbě a úpravách vydávaného „seznamu léčiv“/číselníku. Aktuální informace o některých změnách jsou uvedeny stručně v závěru tohoto čísla a budou průběžně publikovány v dalších časopisech a na webu. V dubnu bude jistě část těchto témat diskutována na celostátní konferenci SPL, po níž předpokládáme vydání dalšího Appelu s (doufejme aspoň částečně pozitivními) novinkami. MUDr. Jana Uhrová
1
Aktualizovaná pravidla pro předpis a úhradu ošetřovatelské péče v PZSS Pro publikaci v Appelu zaslala MUDr. Zdena Kučerová, ředitelka odboru revize ÚP VZP Po dohodě se SPL ČR vydávám aktualizovaná pravidla pro předpis a úhradu ošetřovatelské péče v PZSS. Čl. 1 Základní a obecná pravidla:
(o změně zdravotního stavu a o indikaci hrazené péče ze strany OL po telefonu). 7) Doba platnosti uvedeného dokladu činí maximálně 3 měsíce. 8) Hrazené zdravotní služby, v tomto případě ošetřovatelskou péči, nesmí poskytovat a vykazovat zdravotničtí pracovníci PZSS bez jednoznačné a konkrétní indikace ošetřujícího lékaře uvedené na dokladu 06. Pouze ošetřující lékař rozhoduje o formě a rozsahu indikovaných hrazených služeb, zodpovídá za odůvodněnost a účelnost takové indikace. Tím není dotčeno právo ošetřujícího lékaře ordinovat nehrazené zdravotní služby a právo PZSS tyto nehrazené služby svými zaměstnanci poskytovat. 9) Činnosti související s pobytem, hygienou, stravováním, aktivizací pacienta, pomocí při zvládání běžných úkonů při péči o vlastní osobu, včetně dohledu na dodržování léčebného režimu, apod. jsou zahrnuty mezi základní sociální služby, hrazené z příspěvku na péči. 10) Zdravotní péče poskytovaná pracovníky domácí zdravotní péče (odbornost 925) není v pobytových zařízeních sociálních služeb hrazena z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Čl. 2 Podávání léčivých přípravků per os
1) Poskytování ošetřovatelské péče (dále jen ORP) v pobytových zařízeních sociálních služeb (dále jen PZSS) upravuje zákon č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, ve znění pozdějších předpisů ( §36) a její úhradu pak zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů ( §22). 2) Pro potřeby úhrady ošetřovatelské péče z prostředků veřejného zdravotního pojištění uzavírají zdravotní pojišťovny se zařízeními pobytových sociálních služeb tzv. Zvláštní smlouvy ( §17a zákona č. 48/1997 Sb., ve znění pozdějších předpisů). 3) Podmínkou pro uzavření smlouvy je, že zařízení požádá o uzavření smlouvy a prokáže, že ošetřovatelská péče bude poskytována zdravotnickými pracovníky tohoto zařízení odborně způsobilými k výkonu zdravotnického povolání podle zákona o nelékařských povoláních (č. 96/2004 Sb., ve znění pozdějších předpisů). 4) Ošetřovatelská péče je hrazena z prostředků veřejného zdravotního pojištění (dále jen v.z.p.) za podmínky, že je řádně a konkrétně indikována na dokladu 06/orp (nebo na jiném listinném či elektronickém dokladu, jehož datový obsah a formální členění odpovídá tomuto tiskopisu). 5) Doklad 06/orp lze použít pouze pro tento účel – pro indikaci, resp. konkrétní, řádně a jednoznačně specifikovanou objednávku ošetřujícího lékaře na konkrétní hrazené zdravotní služby pro konkrétního klienta PZSS. 6) Doklad 06/orp (tištěný výstup) musí být vždy opatřen razítkem a podpisem indikujícího lékaře. Nesmí být orazítkován a podepisován zpětně, s výjimkou případů, kdy pro akutní změnu zdravotního stavu nelze vystavit a PZSS předložit doklad – úpravu předem. Samozřejmostí je, že v dokumentaci PZSS i OL je o této záležitosti průkazný záznam
1) Novelou SZV došlo ke změně výkonu s kódem 06623, jehož nový název je Aplikace léčebné terapie i. m., s. c., i. v. 2) VZP ČR jen ve zcela výjimečných případech připouští pro potřeby aplikace léčivého přípravku per os (per rectum) indikaci časového kódu výkonu 06613 – ošetřovatelská intervence, kdy ze závažných zdravotních důvodů, vyplývajících z popsaného zdravotního stavu, vyplývá potřeba vlastní aplikace léčivého přípravku kvalifikovaným zdravotnickým personálem a současně je zřejmé, že aplikace s ohledem na zdravotní stav bude trvat 10 minut či více. 3) Intermitentní či chronická ordinace léčivých přípravků per os u klientů PZSS bez specifické zdravotní potřeby v žádném případě neznamená ani povinnost ani potřebu indikovat výkon s kódem 06613 na dokladu 06/orp. 4) Upozorňujeme, že věk (nízký či naopak 2
2/2013 vysoký), poruchy celkové mobility a hybnosti, duševní poruchy, mentální poruchy (retardace), poruchy chování, poruchy osobnosti, psychiatrická onemocnění typu schizofrenie apod., nejsou relevantním a automatickým zdravotním důvodem pro obligatorní indikaci výkonu 06613 na dokladu 06/orp z důvodu potřeby dohledu nad přijímáním léčivých přípravků per os, samotné aplikace či jiné pomoci při podávání léků per. 5) V hraničních případech, kdy bude indikující lékař (nikoliv PZSS) potřebovat konzultaci s revizním lékařem VZP ČR, zašle prostřednictvím regionálního RL nebo indikující lékař přímo sám, dotaz spolu s aktuálním nálezem – popisem zdravotního stavu na adresu
[email protected] k vyjádření k odůvodněnosti indikace výkonu s kódem 06613 v souvislosti s podáním léčivého přípravku per os. 6) VZP ČR zastává názor, že dohled či pomoc při užívání léčivého přípravku per os je součástí péče o klienta hrazené z příspěvku na péči v rámci pomoci při zvládání běžných úkonů péče o vlastní osobu a nejedná se o zdravotní výkon. 7) VZP ČR nesdílí názor, že dohled nad užíváním léčivých přípravků pacientem musí provádět výhradně kvalifikovaný zdravotnický pracovník. Čl. 3 Pravidla pro indikaci výkonů odbornosti 913
frekvence a časového vymezení – provedení během dne, a je založen v jednom vyhotovení ve zdravotnické dokumentaci pacienta u lékaře a v jednom vyhotovení v dokumentaci pacienta – vedené zdravotníky v PZSS. d) O indikaci a jejím rozsahu je proveden záznam u ošetřujícího lékaře ve zdravotnické dokumentaci pacienta a následně vždy, pokud dojde ke změně původního rozsahu úvodní indikace. e) Indikováno je: 1. zavedení: při přijetí nového obyvatele PZSS, který má ošetřujícím lékařem odůvodněně indikovanou pravidelnou, dlouhodobou nebo i krátkodobou odbornou, ale zásadně komplexní zdravotní ošetřovatelskou péči (nikoli jednorázový výkon nebo třeba i sérii injekcí a dalších podobných úkonů, které nevyžadují další ošetřovatelskou péči s předchozím komplexním posouzením a tvorbou ošetřovatelského plánu), eventuálně při nově vzniklé potřebě takovéto péče (nové onemocnění) u stávajícího obyvatele PZSS, který dosud tuto péči nepotřeboval a uvedenou dokumentaci v PZSS vedenou nemá, 2. ukončení: při předání obyvatele do trvalé péče jiného zařízení nebo obecně při ukončení pobytu v PZSS (v případě úmrtí není výkon indikován, neprovádí se a nevykazuje k úhradě).
1) 06611 Zavedení nebo ukončení odborné zdravotní péče, administrativní činnost sestry (60 minut). a) Výkon je považován za účelně indikovaný ošetřujícím lékařem jen tehdy, když stav pacienta prokazatelně dle popsaného zdravotního stavu vyžaduje poskytování komplexní ORP. b) Jedná se o komplexní posouzení zdravotního stavu pacienta středním zdravotnickým pracovníkem (S3 = sestra pracující bez odborného dohledu po získání odborné a specializované způsobilosti) prováděné výhradně na základě předcházející odůvodněné indikace ošetřujícího lékaře. c) Na po dk lad ě po dro bného zá znamu získaných a zjištěných informací je ze strany SZP zpracován písemný návrh krátkodobého ošetřovatelského plánu. Ten je následně konfrontován s ošetřujícím lékařem, který ho svým podpisem schválí a doplní o konkrétní kódy výkonů s jejich slovní specifikací, uvedením konkrétní
Upozorňujeme, že podle našeho názoru neexistuje ani relevantní ani obhajitelný důvod pro indikaci tohoto výkonu, pokud by měl být explicitně proveden v době od 22:00 do 6:00. 2) 06613 Ošetřovatelská intervence – časová dispozice 10 minut a) Jedná se o jediný výkon SZV, který má ve svém názvu uvedený čas. b) Účelem výkonu je úhrada času zdravotnického pracovníka potřebného k provedení odůvodněně indikovaných „materiálových“ zdravotních výkonů. Jiný obsah tento výkon de facto nemá. c) K materiálovému kódu výkonu lze obecně výkon s kódem 06613 vykázat nejvýše tolikrát, kolikrát je povolená doba materiálového výkonu násobkem 10 minut. d) Celkový čas všech výkonů je maximálně 3 hodiny za den na jednoho pacienta 3
5) 06625 Příprava a aplikace ordinované infuzní terapie za účelem zajištění hydratace, dodání léčebných a energetických zdrojů, léčby bolesti (přičti k v ýkonu 06613) a) Indikace musí být zcela konkrétně specifikována, včetně objemu infuzních roztoků, rychlosti aplikace. b) Čas výkonu k zavedení a ukončení výkonu dle analogického výkonu odbornosti 999 v platném SZV – 30 minut – do tohoto času je zahrnuta i průběžná kontrola zdravotního stavu pacienta. 6) 06627 Aplikace inhalační léčebné terapie, oxygenoterapie (přičti k výkonu 06613) a) Čas potřebný k zavedení a ukončení inhalace je 15 minut (dle analogického výkonu odbornosti 999 v platném SZV). b) Společná indikace a vykázání výkonu 06613 s materiálovým kódem 06627 je možné pouze 1× na jednu aplikaci. c) Inhalační léčebná terapie je indikována a hrazena z prostředků veřejného zdravotního pojištění při akutním onemocnění či akutním zhoršení chronického zdravotního stavu, v délce trvání maximálně 10 dnů, při delší indikaci jen na základě odborného a zdůvodněného doporučení příslušného ambulantního specialisty (ORL, TRN a alergologie). d) Oxygenoterapie je odůvodněně indikována a vykázána k úhradě jen při její aplikaci při akutním a život ohrožujícím stavu do doby intervence zdravotnickou záchrannou službou či překladu do příslušného ZZ. e) Výkon s tímto kódem nelze vykazovat v případech, kdy má pacient oxygenátor vlastní (zapůjčený zdravotní pojišťovnou). 7) 06629 Péče o ránu (přičti k výkonu 06613) a) Odůvodněnost vlastní indikace a jejího rozsahu (frekvence a doby trvání) a způsobu ošetřování bude záviset na specifikaci defektu, druhu a velikosti uvedené v dokumentaci pacienta u lékaře a následně na jeho popisu a popisu dynamiky hojení v dokumentaci sester. b) Max. doba ošetření (u velkých defektů) 30 min. v závislosti na velikosti defektu – dle analogických výkonů v odbornosti 999 v platném SZV je časová dispozice tato: 1. ošetření menších defektů do 10 cm2 = 10 min 2. ošetření středně velkých defektů do 50 cm2 = 20 min 3. ošetření rozsáhlejších defektů nad 50 cm2 = 30 min
(tj. maximální frekvence tohoto výkonu na 1 RČ je 18×, není-li vykázán výkon 06611). e) Při delší spotřebě času než je 10 minut se vykazuje tento kód v násobcích (za každých naplněných 10 min.). f) V souvislosti se změnou časové dispozice tohoto výkonu se nepovažují, až na výjimky, za oprávněné indikace na dokladu 06 a jeho vykazování k úhradě pro případy, kdy se bude jednat o aplikaci inzulinu perem a podání léčiv per os. g) Výkon nelze indikovat a hradit z prostředků veřejného zdravotního pojištění pro činnosti, které jsou dle zákona o sociálních službách součástí základních činností sociálních služeb, jako např.: 1. hygiena, 2. aktivizace – polohování, vstávání z lůžka, pomoc při stání, atd., 3. bazální stimulace, 4. krmení, 5. oblékání, 6. dopomoc při chůzi, 7. provádění jednoduché péče o kůži apod., 8. pomoc při péči o vlastní osobu, 9. dohled na užívání léčivých přípravků pacientem. h) Bez materiálového kódu lze výkon indikovat: 1. k provedení léčebně rehabilitační péče poskytované vlastním personálem (např. po úrazech, CMP apod.). 2. výjimečně také k přechodnému monitorování fyziologických funkcí – TK, tepová a dechová frekvence Pozn.: Vždy je třeba při indikaci tohoto kódu výkonu jednoznačně specifikovat požadovanou frekvenci, eventuálně interval mezi jednotlivými intervencemi a celkové trvání monitoringu. 3) 06621 Komplex – odběr biologického materiálu, event. orientační vyšetření biologického materiálu (přičti k výkonu 06613) a) Čas potřebný k výkonu je 10 minut (dle analogického výkonu odbornosti 999 v platném SZV). b) Předání biologického materiálu k vyšetření do laboratoře zajišťuje PZSS analogicky jako při provádění tohoto vyšetření v primární péči. 4) 06623 Aplikace léčebné terapie i. m., s. c, i. v. – viz Čl. 2. 4
2/2013 8) 06631 Komplex – klysma, laváže, ošetření permanentních katétrů a zavádění permanentních katétrů u žen (přičti k výkonu 06613) a) Laváží se pro účely posuzování odůvodněnosti indikace tohoto výkonu rozumí výplach močového měchýře ženy. Není to „oplach“ defektu – tam je v případě potřeby odůvodněné indikovat a vykazovat výhradně výkon s kódem 06629. b) Výkon není indikován pro potřeby prostého vypouštění sběrného sáčku, ale jen při potřebě komplexní péče (zavedení, fixace, kontrola průchodnosti, kontrola množství moči v sáčku atd.). Výkon je indikován v počtu maximálně 3× za 1 den. c) Čas potřebný k zavedení a ukončení výkonu je 10 minut dle analogického výkonu odbornosti 999 v platném SZV. d) Delší čas musí být vždy řádně zdůvodněn v rámci indikace v dokumentaci indikujícího lékaře. 9) 06633 Zavádění nasogastrické sondy (přičti k výkonu 06613) a) Výkon může být indikován jen z jasně a prokazatelně zdravotních důvodů. b) Frekvence zavádění/výměny je odvislá od použitého materiálu (není na místě indikovat a zavádět sondu při každém krmení a podání léků!), obvyklé se jedná o výměnu 1× za 5 až 14 dní. 10) 06635 Komplex – vyšetření stavu pacienta přístrojovou technikou, ošetření kožních lézí přístrojovou technikou (přičti k výkonu 06613) a) Výkon může být indikován jen tam, kde jsou pracoviště vybavena buď funkčním EKG přístrojem a/nebo glukometrem a/nebo spirometrem b) Výkon je indikován: 1. při odůvodněné potřebě provedení EKG na lůžku, resp. při pobytu v PZSS jako součást klinického vyšetření (zhodnocení provádí indikující lékař), 2. pro potřeby orientačního vyšetření glykémie glukometrem při akutní změně – zhoršení zdravotního stavu, důvodem pro indikaci výkonu v tomto případě může být jen: • jednorázová potřeba ověření změn hladiny glykémie při podezření na dekompenzaci diabetu; • stanovení postprandiální glykémie u osob, které nemají možnost selfmonitoringu a pokud nelze vyšetřit z venózní krve při současném odběru biochemic-
kého vyšetření; 3. při odůvodněné zdravotní indikaci spirometrie: • vyšetření orientační spirometrie je indikováno ze strany praktického lékaře jen ve zcela výjimečných případech a jen na základě odůvodněného doporučení ambulantního specialisty – pneumologa. 4. Při ošetřování kožních lézí přístrojovou technikou: • vyšetření je indikováno ze strany praktického lékaře jen ve zcela výjimečných případech a jen na základě odůvodněného doporučení ambulantního specialisty - dermatologa. c) Výkon nelze indikovat v případě potřeby měření fyziologických funkcí – TK, P a teploty. d) Čas potřebný k zavedení a ukončení výkonu je 10 minut dle analogického výkonu odbornosti 999 v platném SZV. 11) 06637 Nácvik a zaučování aplikace inzulinu (přičti k výkonu 06613) a) Výkon je indikován na dobu max. 14 dní (1× za život) ve frekvenci max. 3/1den. b) Pacient je zároveň s nácvikem a zaučením aplikace inzulinu sestrou poučován a seznamován i s projevy onemocnění, se změnami, k nimž v organismu dochází, včetně akutních i chronických komplikací (hypoglykémie, hyperglykémie, koma, syndrom diabetické nohy, oční, cévní, nervové komplikace atd.). Dále je seznámen se zásadami správné životosprávy, zahrnující především dietní opatření. c) Čas potřebný k výkonu je 30 minut – i další podmínky jsou totožné analogickému výkonu odbornosti 911 dle platného SZV. d) Výkon nelze vykazovat současně s injekční aplikací inzulínu výkonem s kódem 06623. 12) 06639 Ošetření stomií (přičti k výkonu 06613) a) Indikace je odůvodněna při nutnosti provedení ošetření kvalifikovaným SZP v závislosti na stavu stomie a jejího okolí, celkovém stavu a soběstačnosti pacienta, vždy je nutné konkretizovat frekvenci v rámci požadavku na provedení tohoto ošetření. b) Čas potřebný k výkonu se předpokládá 10 min.
5
odbornosti 913, tj. jako časový výkon + event. materiálový výkon + bonifikační výkon, max. však 6×/den. 14) 00649 Bonifikační kód za práci sestry v době pracovního volna nebo pracovního klidu. a) Platí totéž co u předchozího výkonu. b) Kód lze odůvodněně indikovat a vykazovat při provedení výkonu u odbornosti 913 a současně při splnění podmínek pro vykazování dle platného seznamu zdravotního výkonu, tj. jako časový výkon + event. materiálový výkon + bonifikační výkon, max. v počtu 18×/den.
Poznámka k vykazování materiálových výkonů: Materiál pro vykazované materiálové výkony nakupuje PZSS z vlastních prostředků, resp. nesmí být vykazován duplicitně volně prodejný materiál, event. LP (např. antiseptika – dezinficiencia) zajištěné současně předpisem ze strany ošetřujícího lékaře. 13) 06645 Bonifikační kód za práci zdravotní sestry v době od 22:00 do 6:00 hod. a) Je bonifikována práce sestry v nočních hodinách. b) Počet vykázaných bonifikačních kódů se musí shodovat s počtem vykázaných kódů 06613 v době od 22:00 do 6:00. c) Nositelem výkonu je S2. d) Mělo by se jednat o výjimečné, zdravotním stavem pacienta řádně a prokazatelně odůvodněné indikace ošetřovatelské intervence, explicitně v nočních hodinách. Péče indikovaná bez objektivních medicínských důvodů v době mezi 22. a 6. hodinou je péči non lege artis a tedy nehrazená z veřejného zdravotního pojištění. e) Bonifikační kód lze odůvodněně indikovat a vykázat při provedení časového výkonu
Čl. 4 Ukládám Postupovat při komunikaci s indikujícími lékaři, PZSS, klienty i kontrole správnosti a oprávněnosti indikace a vyúčtování zdravotní péče odbornosti 913 v intencích argumentace a deklarací v tomto pokynu uvedených. Zodpovídají: Ředitelé OZP RP VZP Termín: Neprodleně
Změny zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách – zákon č. 66/2013 Sb. Touto novelou došlo k několika podstatným změnám v zákonu o zdravotních službách, změny platí od 13. 3. 2013. Praktických lékařů se podle mne mohou týkat dvě z nich. První, asi nejpodstatnější změnou je nová úprava souhlasů u nezletilých pacientů.Nově platí, že pro vyslovení souhlasu s poskytnutím zdravotních služeb nezletilému pacientovi se použijí právní předpisy upravující způsobilost fyzických osob k právním úkonům (občanský zákoník, zákon o rodině) s tím, že nezletilému pacientovi lze zamýšlené zdravotní služby poskytnout na základě jeho souhlasu, jestliže je provedení takového úkonu přiměřené jeho rozumové a volní vyspělosti odpovídající jeho věku. Tím není dotčena možnost poskytování zdravotních služeb bez souhlasu. Tedy novelou se vrací stav před přijetím zákon č. 372/2011 Sb., kdy lékař by měl vyhodnotit věk a vyspělost pacienta a závažnost výkonu (zdravotní péče) a na základě tohoto se rozhodnout zda se spokojí se souhlasem samotného
pacienta, nebo bude vyžadovat souhlas rodiče. Osobně se domnívám, že s naprostou většinou péče poskytované v ambulancích praktických lékařů bude zpravidla schopen udělit souhlas nezletilý pacient od nějakých 14ti let, s některými výkony (např. prevence) i mladší. U péče poskytované praktickým lékařem bude nepochybně v ostatních případech dostačovat souhlas jednoho rodiče. Tedy souhlas obou rodičů nebudou praktičtí lékaři potřebovat podle mne nikdy. Druhou změnou je, že bylo vypuštěno ustanovení ukládající povinnost opětovného souhlasu a poučení pokud od poučení uběhla doba delší než třicet dnů. Tedy nyní je již možné to, na co směřovaly v minulosti dotazy zejména praktických lékařů pro děti a dorost: informovat a poučit souhrnně rodiče o plánovaných (možných, doporučených) očkováních na delší dobu dopředu. Mgr. Jakub Uher
6
2/2013
Porovnání poskytování zdravotních služeb formou fyzické a právnické osoby (ekonomický a daňový pohled) zákona č. 589/1992 Sb., o pojistném na sociální zabezpečení a příspěvku na státní politiku zaměstnanosti ve znění pozdějších předpisů, dle kterého je vyměřovacím základem OSVČ pro pojistné na důchodové pojištění a příspěvek na státní politiku zaměstnanosti od roku 2006, částka 50 % příjmu ze samostatné výdělečné činnosti, a to po odpočtu výdajů vynaložených na jeho dosažení, zajištění a udržení. Počínaje dnem 1. 1. 2008 není daňově uznatelné a to i přesto, že jeho úhrada je ze zákona povinná. Pojistné představuje 29,6 % z vyměřovacího základu.
Následující článek reaguje na stále se vyskytující dotazy, zda je pro poskytovatele zdravotních služeb odbornosti 01 a 02 ekonomicky výhodnější podnikat formou fyzické či právnické osoby. Pro jakékoliv porovnání těchto dvou forem podnikání je nezbytné mít k dispozici hodnověrné vstupní informace. Níže uvedená tabulka vychází z informativních údajů ÚZIS ČR (Ekonomické informace ve zdravotnictví 2011). Uvádí u samostatných zdravotnických zařízení fyzických osob, které vedou daňovou evidenci, rozdíl mezi průměrnými zdanitelnými příjmy a daňově uznatelnými výdaji a u osob právnických, které vedou účetnictví, průměrný hospodářský výsledek (zisk) před zdaněním. Údaje jsou v tis. Kč.
Vyměřovací základ je tedy roven 50 % z 1 120 000 Kč Odvod pojistného (560 000 Kč × 0,292)
Samostatná zdravotnické zařízení
Rozdíl příjmů Hospodářský a výdajů výsledek Fyzická Právnická osoba osoba PL pro dospělé 1 026 448 PL pro děti 1 120 967 a dorost
Vyměřovací základ je tedy roven 50 % z 1 120 000 Kč Odvod pojistného (560 000 Kč × 0,135) Čistý roční příjem provozovatele praxe Rozdíl mezi zdanitelnými příjmy a daňově uznatelnými výdaji Konečná daň z příjmů Odvod pojistného – sociální Odvod pojistného – zdravotní Celkem Čistý roční příjem provozovatele praxe
1 100 000
Tento rozdíl mezi příjmy a výdaji je ročním základem daně fyzické osoby. Zároveň se z něj vychází pro stanovení základu pro výpočet odvodu sociálního zabezpečení a zdravotního pojištění. Daň z příjmu dle § 16 zák. č. 586/1992 Sb.(15%) Snížení daně dle § 35 ba zák. č. 586/1992 Sb. Konečná daň z příjmů
163 520
Platby zdravotního pojištění Vyměřovací základ se odvíjí od § 3a odst. 1 zákona č. 592/1992 Sb., o pojistném na všeobecném zdravotním pojištění ve znění pozdějších předpisů, dle kterého je vyměřovacím základem OSVČ od roku 2006 50 % příjmů z podnikání a z jiné samostatné výdělečné činnosti, po odpočtu výdajů vynaložených na jeho dosažení, zajištění a udržení. Počínaje dnem 1. 1. 2008 není daňově uznatelné a to i přesto, že jeho úhrada je ze zákona povinná. Pojistné představuje 13,5 % z vyměřovacího základu.
Fyzická osoba Předpokládejme, že poskytovatel zdravotních služeb vykázal za zdaňovací období kalendářního roku 2012 rozdíl mezi průměrnými zdanitelnými příjmy a daňově uznatelnými výdaji (v Kč) ve výši 1 100 000 Kč a položme si otázku jaký bude jeho čistý roční příjem dle platné daňové legislativy Rozdíl mezi zdanitelnými příjmy a daňově uznatelnými výdaji
560 000
165 000 24 840 140 160
560 000 75 600
1 100 000 140 160 163 520 75 600 379 280 720 720
Komentář: Dle shora uvedeného výpočtu představuje čistý příjem poskytovatele zdravotních služeb
Platby pojistného a příspěvek na státní politiku zaměstnanosti Vyměřovací základ se odvíjí od § 5a odst. 1 7
– fyzické osoby 65,52 % z vykázaného základu daně, či obráceně daňové zatížení poskytovatele zdravotních služeb – fyzické osoby včetně povinných odvodů sociálního a zdravotního pojištění je 34,48 %. Právnická osoba Z právnických osob přichází teoreticky v úvahu forma obchodní společnosti či družstva. Obchodní společností může být akciová společnost, společnost s ručením omezeným, veřejná obchodní společnost nebo komanditní společnost. Aniž bychom se zabývaly základními charakteristikami jednotlivých společností předpokládejme, že pro účely poskytování zdravotních služeb bude nejvhodnější formou právnické osoby společnost s ručením omezeným (s.r.o.). Vycházíme ze stejného schématu jako v předchozím případě fyzické osoby.
Daňový výdaj zaměstnavatele – měsíční Daňový výdaj zaměstnavatele – roční Čistá roční mzda zaměstnance
324 000 (12 × 27 000) 186 240 (12 × 15 520)
Daň z příjmu právnických osob (776 000 × 0,19) Čistý zisk (hrubý zisk minus daň) Podíl na zisku (628 560 – srážková daň 0,15) Čistý roční příjem provozovatele praxe Čistá roční mzda Podíl na zisku Celkem čistý roční příjem provozovatele praxe
Varianta 1 Hrubý zisk před zdaněním a započtením mzdy poskytovatele zdravotních služeb Hrubý zisk před zdaněním po započtení mzdy poskytovatele zdravotních služeb (1 100 000 - 324 000)
27 000
147 440 628 560 534 276
186 240 534 276 720 516
Komentář: Dle shora uvedeného výpočtu je v tomto konkrétním případě čistý příjem poskytovatele zdravotních služeb – fyzické osoby a poskytovatele zdravotních služeb právnické osoby v podstatě stejný. Tato varianta vychází z předpokladu, že se poskytovatel zdravotních služeb musí nechat ve „svém“ s.r.o. zaměstnat, což je převládající a doporučovaný názor.
1 100 000
776 000
Výpočet mzdy poskytovatele zdravotních služeb
Varianta 2 Tato varianta vychází z předpokladu, že poskytovatel zdravotních služeb v tomto „svém zdravotnickém s.r.o.“ zaměstnán být nemusí.
Kalendářní rok 2012 (v Kč) 20 000
Hrubá měsíční mzda zaměstnance Zdrav. poj. hrazené 900 zaměstnancem (4,5 %) Zdrav. poj. hrazené 1 800 zaměstnavatelem (9 %) Sociální poj. hrazené 1 600 zaměstnancem (8%) Sociální poj. hrazené 5 200 zaměstnavatelem (26%) Základ daně – super27 000 hrubá mzda (20 000 + 1 800 + 5 200) Daň 4 050 (15 % z 27 000) Měsíční sleva na dani 2 070 na poplatníka Měsíční záloha na daň 1 980 (4 050 - 2 070) Čistá měsíční mzda 15 520 zaměstnance (20 000 - 900 - 1 600 - 1 980)
Hrubý zisk před zdaněním Daň z příjmu právnických osob (1 100 000 × 0,19) Čistý zisk (hrubý zisk minus daň) Čistý roční příjem = podíl na zisku (891 000 – srážková daň 0,15)
1 100 000 209 000 891 000 757 350
Komentář: V této variantě dosahuje čistý roční příjem poskytovatele zdravotních služeb 68,85 % z vykázaného hrubého zisku oproti 65,52 % u fyzické osoby. Varianta 3 Tato varianta vychází z předpokladu zrušení srážkové daně z podílu na zisku pro fyzické osoby. Tzn., že zisk právnické osoby (s.r.o.) vytvořený od okamžiku platnosti zákona č. 458 ze dne 20. prosince 2011, o změně zákonů související se zřízením jednoho inkasního místa a dalších změnách daňových a pojistných 8
2/2013 Závěrečná rekapitulace
zákonů bude osvobozen od daně z příjmů, pokud bude vyplacen tuzemským fyzickým osobám. Současně vychází i z již ve variantě 2 zmiňovaném předpokladu, že poskytovatel zdravotních služeb ve „svém zdravotnickém s.r.o.“ zaměstnán být nemusí. Hrubý zisk před zdaněním Daň z příjmu právnických osob (1 100 000 × 0,19) Čistý roční příjem = čistý zisk (hrubý zisk minus daň)
Čistý příjem % z hrubéz 1 100 000 Kč ho zisku Fyzická osoba 720 720 65,52 Právnická osoba 720 516 65,50 – Varianta 1 Právnická osoba 757 350 68,85 – Varianta 2 Právnická osoba 891 000 81,00 – Varianta 3
1 100 000 209 000 891 000
Ing. František Elis
Rozhodující rozdíly v provozování ordinace formou fyzické a právnické osoby (nejen s ohledem na změny v zákoně o daních z příjmů od 1. 1. 2013) V dalším textu se předpokládá, že: • se jedná o ordinaci praktického lékaře představovanou jedním lékařem a jednou zdravotní sestrou • pokud je zmiňována právnická osoba (PO) má se za to, že se jedná o společnost s ručením omezeným (s.r.o.)
účet označuje účetní stranu – má dáti a druhý účet značí účetní stranu – dal. Systém účetnictví umožňuje efektivně sledovat a spravovat majetek společnosti nebo některé jeho části. Taktéž obsahuje všechny potřebné účetní doklady, jako je účetní kniha, účetní deník, výsledovka nebo rozvaha. V systému podvojného účetnictví je možno provádět uzávěrky měsíční i za období celého účetního roku. Podvojné účetnictví musí dále povinně vést všichni podnikatelé zapsáni do obchodního rejstříku např. právnické osoby.
1. Fyzická osoba (FO) vede daňovou evidenci Daňová evidence slouží ke stanovení základu daně z příjmu. Obsahuje údaje o příjmech a výdajích a dále pak údaje o majetku a závazcích. Daňová evidence je v podstatě velmi zjednodušenou a zredukovanou formou účetnictví. O účetnictví v pravém slova smyslu se ale nejedná. Daňovou evidenci příjmů a výdajů upravuje § 7b zákona č. 586/1992 Sb. o daních z příjmu. Daňová evidence je určena pro všechny podnikající fyzické osoby, které nepovedou podvojné účetnictví a své výdaje nebudou prokazovat “paušálně” (procentem z příjmů). Daňovou evidenci nepovedou v žádném případě ty osoby, které jsou takzvanou účetní jednotkou (osobou vedoucí účetnictví). To se týká mj. právnických osob, které mají sídlo na území České republiky.
Dílčí závěr Pro PZS bude asi nejpodstatnější nevýhodou účetnictví tzv. časové rozlišení na nákladové straně. Zatímco daňový výdaj v daňové evidenci vzniká v okamžiku uhrazení, při vedení účetnictví v okamžiku vlastní spotřeby, což snižuje prostor pro daňové optimalizace např. nákupy materiálu v závěru roku. Pro zdaňovací období kalendářního roku 2013 v této oblasti nedochází k žádné změně. 3. Problematika dědění praxe Dle dostupných informací lze míti za to, že velmi významná skupina PZS odbornosti 02 převádí své ordinace na s.r.o. s odůvodněním, že praxi fyzické osoby nelze dědit a že úmrtím PZS praxe zaniká. To se zakládalo na pravdě před účinností zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách. Tento zákon jenž nabyl účinnosti dnem 1. 4. 2012 řeší v § 27 pokračování v poskytování
2. Právnická osoba vede účetnictví Účetnictví je založené na principu podvojnosti, to znamená, že jakýkoliv zásah do účetnictví vyvolá změnu na dvou účtech najednou. Jeden 9
zdravotních služeb v případě úmrtí poskytovatele a to jednotně pro fyzickou i právnickou osobu.
zdaňovací období kalendářního roku 2013 v této oblasti nedochází k žádné změně.
Dílčí závěr Pokud by měl být jediným, případně rozhodujícím důvodem pro změnu právní formy problém v pokračování v činnosti po smrti zůstavitele, pak to není důvod relevantní. Pro zdaňovací období kalendářního roku 2013 v této oblasti nedochází k žádné změně, poměrně početná skupina PZS nevzala však zatím na vědomí změnu platnou od 1. 4. 2012.
6. Uplatňování výdajů procentem z dosažených příjmů Neuplatní-li poplatník FO výdaje ve skutečné, prokázané výši může uplatnit výdaje procentem z dosažených příjmů. U PZS se jedná o 40 %. Od 1. 1. 2012 dochází k omezení výše paušálních výdajů (výdajů uplatňovaných procentem z dosažených příjmů). Absolutní částka paušálních výdajů je pro fyzickou osobu – poskytovatele zdravotních služeb (PZS) omezena a to částkou 800 000 Kč. To znamená možnost uplatnění výdajů ve výši 40 % do hodnoty příjmů 2 mil. Kč. Zákon nezakazuje uplatnění výdajů procentem z dosažených příjmů i nad tuto hranici, výše paušálních výdajů se však nemůže zvyšovat. Tento limit ve výši 800 000 Kč nelze obejít rozdělením příjmů na spolupracující osobu. S touto problematikou se bude muset pravděpodobně vypořádat nemalé procento praktických lékařů. Jedná se o změnu trvalého charakteru. Navíc nelze u poplatníka, který zvolí postup uplatnění výdajů procentem z dosažených příjmů, uplatnit slevu na vyživovanou manželku a daňové zvýhodnění na vyživované dítě. Neboť pokud fyzická osoby uplatní u dílčího základu daně podle § 7 (příjmy z podnikání) nebo § 9 (příjmy z pronájmu) výdaje procentem z dosažených příjmů a zároveň tyto dílčí základy daně budou tvořit více než 50 % celkového základu daně, fyzická osoba nemůže: - uplatnit slevu na vyživovanou manželku (manžela) v částce 24 840 Kč a - uplatnit daňové zvýhodnění ať v podobě slevy či bonusu na vyživované dítě v částce 13 404 Kč.
4. Ručení Fyzická osoba ručí veškerým svým majetkem, tedy i osobním majetkem, který není zařazen do obchodního majetku provozovatele praxe. V případě neúspěchu v podnikání hrozí i možnost ztráty osobního majetku. Právnická osoba ručí majetkem společnosti. Nepřichází v naprosté většině případů v úvahu možnost ztráty osobního majetku při neúspěchu v podnikání. Dílčí závěr Otázka ručení je, jak vyplývá se shora uvedeného relativně silným důvodem k případné transformaci. U FO lze rizika nepochybně velmi významně eliminovat „dobrou“ pojistnou smlouvou. Pro zdaňovací období kalendářního roku 2013 v této oblasti nedochází k žádné změně. Změny přináší nový zákon č. 90/2012 Sb., zákon o obchodních společnostech a družstvech (zákon o obchodních korporacích), který s účinností od 1. 1. 2014 nahrazuje mj. stávající obchodní zákoník. 5. Nakládání s majetkem Fyzická osoba může na základě svého uvážení vyřadit z obchodního majetku majetek do osobního užívání (např. osobní automobil, který bude nadále používat již jen pro soukromé účely). Případné daňové dopady ba nastaly až v okamžiku dalších transakcí s tímto majetkem (prodej, darování). S.r.o. by musela osobní automobil lékaři jednateli prodat. Protože by se jednalo o prodej mezi spojenými osobami, muselo by být prodáno za cenu obvyklou (stanovenou znaleckým posudkem při respektování § 196a Obchodního zákoníku). Příjem z prodeje by s.r.o. zdanila běžnou sazbou daně z příjmů.
Poznámky • Dle údajů ÚZIS ČR průměrné příjmy připadající na jedno zdravotnické zařízení s daňovou evidencí (provozované fyzickou osobou) činily v roce 2011 u PLD 2 101 000 Kč a u PLDD 2 289 000 Kč. • V daňovém přiznání za rok 2012 lze uplatnit výdaje ve výši 40 % z dosažených příjmů bez jakéhokoliv omezení (z jakýkoliv výše zdanitelných příjmů). • Pro zdaňovací období kalendářního roku 2013 připadá v úvahu několik možností - Poplatník je přesvědčen, že i nadále pro něj bude daňově výhodné uplatňovat výdaje procentem z dosažených příjmů a to i v případě omezení představovaném částkou 800 000 Kč. V takovém případě
Dílčí závěr Možnosti nakládání s majetkem v případě FO poskytují zcela nepochybně podstatně širší prostor pro případné daňové optimalizace. Pro 10
2/2013
40 % všech lékařů, přičemž, ve věku 55–59 let se nachází každý šestý lékař. Průměrný věk lékařů, v polovině roku 2011 dosáhl bezmála 50 let (49,6 let u mužů a 48,6 let u žen). Poznámky • Jedná se o dočasné odnětí této slevy pro zdaňovací období kalendářních let 2013–2015. • Zákon 586/1992 Sb., o daních z příjmů ve znění pozdějších předpisů v § 35 ba odst. 1 písm. a) říká, že daň se o 24 840 Kč nesnižuje u poplatníka, který k 1. lednu zdaňovacího období pobírá starobní důchod. Jistá část poplatníků, poživatelů starobního důchodu, reagovala tak, že k 1. 1. 2013 na jeden jediný den jeho pobírání přerušila. K tomu má, vzhledem k množícím se dotazům, Generální finanční ředitelství následující stanovisko ze dne 8. ledna 2013: V případě, kdy na základě žádosti poživatele starobního důchodu dojde k zastavení výplaty tohoto důchodu k 1. lednu a ze všech objektivních okolností vyplývá, že jediným účelem takového kroku je získání slevy na poplatníka dle zmíněného ustanovení zákona o daních z příjmů, bude tento postup posuzován orgány Finanční správy ČR ve vztahu k možnému zneužití práva a to se všemi důsledky vyplývajícími z daňového řádu. Dle mého názoru, lze důvodně předpokládat, že v průběhu roku 2013 dojde v této věci k soudnímu sporu, jehož výsledek však nelze předjímat. • V tuto chvíli by měl tedy z důvodu opatrnosti jeden každý poskytovatel zdravotních služeb, poživatel starobního důchodu, počítat s tím, že odpočet ve výši 24 840 Kč uplatní naposled v daňovém přiznání za rok 2012, pak tři roky nic a bude-li poskytovat zdravotní služby i v roce 2016 a nedojde ke změně proti stávajícímu stavu, vrátí se opět k odpočtu základní odpočitatelné položky od daně ve výši 24 840 Kč.
není nutné, v tomto ohledu, cokoliv měnit a na cokoliv se dopředu připravovat. Je nutné se „pouze“ smířit s tím, že nadále bude daňová úspora nižší než doposud. - Poplatník si není jist, zda pro něj za těchto podmínek bude i nadále výhodné, uplatňovat výdaje procentem z dosažených příjmů. Není ale ani jednoznačně přesvědčen o tom, že to pro něj bude nadále nevýhodné a z vyplývajících daňových dopadů nepřijatelné. V takovém případě doporučuji vést počínaje rokem 2013 daňovou evidenci a před podáním daňového přiznání podle konkrétních čísel posoudit, jaký postup, jako daňově výhodnější zvolit. Bude-li výhodnější paušál je problém vyřešen. Bude-li výhodnější uplatnit výdaje ve skutečné, prokázané výši vznikne povinnost podat dodatečné daňové přiznání za rok 2012. V tomto dodatečném daňovém přiznání upraví rozdíl mezi příjmy a výdaji (základ daně) o hodnotu pohledávek a závazků. Poplatník nebude v prodlení (nebude postihován žádnou sankcí) pokud podá dodatečné daňové přiznání za rok 2012 a doplatí daň nejpozději v den, kdy bude povinen podat daňové přiznání za rok 2013. Postup je podrobně řešen v § 23 odst. 8 zákona o daních z příjmů. - Poplatník je zcela jednoznačně přesvědčen, že v nových podmínkách bude napříště uplatňovat výdaje ve skutečné, prokázané výši. Pak je na zvážení zda použije postup dle předchozího odstavce, nebo promítne změny (dodaní pohledávky a sníží základ daně o závazky) již v řádném daňovém přiznání za rok 2012. Dílčí závěr Přesto, že pro zdaňovací období kalendářního roku 2013, přinášejí shora uvedené změny pro PZS významná omezení, je nezbytné si uvědomit, že možnost uplatňovat výdaje procentem z dosažených příjmů má pouze fyzická osoba, nikoliv osoba právnická. Případnou transformací se PZS tohoto postupu do budoucna vzdává.
Dílčí závěr V tomto případě není podstatné zda PZS podniká jako fyzická osoba nebo osoba právnická. U fyzické osoby nebude moci uplatnit odpočitatelnou položku v okamžiku, kdy bude zpracovávat daňové přiznání. U právnické osoby nebude mít coby zaměstnanec s.r.o. možnost měsíčních odpočtů u příjmů ze závislé činnosti.
7. Skupina poskytovatelů zdravotních služeb, která pobírá starobní důchod Jedná se, a to především u odborností 01 a 02, o poměrně početnou skupinu. Dle demografické analýzy VZP figurovalo v databázi VZP více než 44 tisíc lékařů (z toho 56 % žen), kteří dohromady tvořili přibližně 40 tisíc úvazků. Převládá počet lékařů ve vyšším středním věku. Ve věkové kategorii 50–64 let, je
8. Skupina posk y tovatelů zdravotních služeb, na kterou se vztahuje solidární zvýšení daně Zákon o daních z příjmů zavádí od 1.1.2013 11
zvýšení daně z příjmů fyzických osob o 7 % z rozdílu mezi součtem příjmů zahrnovaných do dílčího základu daně podle § 6 (příjmy ze závislé činnosti) a dílčího základu daně podle § 7 (příjmy z podnikání) v příslušném zdaňovacím období a 48násobkem průměrné mzdy (strop vyměřovacího základu pro pojistné na sociální zabezpečení). Výsledkem je částka 1 242 432 Kč. Jedná se o změnu dočasnou pro zdaňovací období kalendářních let 2013–2015 a i tato změna se dotkne jisté části poskytovatelů zdravotních služeb, fyzických osob.
níže citovaného zákona bude osvobozen od daně z příjmů, pokud bude vyplacen tuzemským f yzick ým osobám. Tato pro PZS zásadní informace vychází ze zákona č. 458 ze dne 20. prosince 2011, o změně zákonů související se zřízením jednoho inkasního místa a dalších změnách daňových a pojistných zákonů. Dle § 4 odstavec 1 písm. zf) se od daně z příjmů osvobozuje mj. i příjem v podobě podílu na zisku na společnosti s ručením omezeným. Dle § 4 odst. 5 se osvobození použije pouze pro příjem u poplatníka, který má na území ČR bydliště, je-li tento příjem vyplácen společností se sídlem na území ČR.
Poznámky • Dle údajů ÚZIS ČR rozdíl mezi průměrnými zdanitelnými příjmy a daňov ými v ýdaji jednoho zdravotnického zařízení s daňovou evidencí (provozované fyzickou osobou) vyl v roce 2011 u PLD 1 026 000 Kč a u PLDD 1 120 000 Kč. • V daňovém přiznání za rok 2012 se solidární zvýšení daně nepromítne. • Pro roky 2013–2015 lze jeho uplatnění předejít využitím institutu spolupracující osoby.
Dílčí závěr Ze shora uvedeného je zřejmé, že v případě zrušení srážkové daně z podílu na zisku pro fyzické osoby se výrazně zvýší procento PZS, pro které bude výhodnější podnikat jako osoby právnické. Před vlastním rozhodnutím však nelze než důrazně doporučit aby si PZS nechal zpracovat porovnání (ekonomický rozbor) v němž by na základě jím dosahovaných konkrétních ekonomických výsledků byly vyčísleny případné daňové úspory ale i náklady související s transformací. Pro zdaňovací období kalendářního roku 2013 v této oblasti nedochází k žádné změně. Účinnost zákona č. 458/2011 Sb., lze předpokládat od 1. 1. 2015, případně již od 1. 1. 2014.
Dílčí závěr Ne každá fyzická osoba, které se solidární daň dotkne má možnost využít institutu spolupracující osoby. Je však otázkou, zda je toto dočasné opatření dostatečně pádným důvodem k transformaci na s.r.o. Lze však připustit, že se může jednat o příslovečný jazýček na vahách v případě kdy PZS není definitivně rozhodnut, přičemž zcela nepochybě bude záviset i na tom, z jak velké částky bude daň odvádět. V případě právnické osoby by se stal PZS zaměstnancem s.r.o a jeho příjmy ze závislé činnosti by byly jistě nastaveny tak, aby se platbě solidární daně vyhnul.
10. Převod praxe V případech převodů (prodeje) lékařské praxe je FO prodávající zatížena daní z příjmů ve výši 15 % a odvody sociálního a zdravotního pojištění. Kupující však výdaje související s pořízením ordinace může uplatnit jako daňově uznatelný výdaj. V případech převodů (prodej obchodního podílu u PO je příjem z prodeje obchodního podílu zdaněn daní z příjmů fyzických osob, pokud se nebude jednat o příjem od daně z příjmů osvobozený. Podmínky pro osvobození jsou uvedeny v § 4 odst. 1 písm. r) ZDP dle kterého jsou od daně osvobozeny příjmy z převodu účasti na obchodních společnostech přesahuje-li doba mezi nabytím a převodem dobu 5 let. Není-li tento časový limit splněn podléhá příjem dani z příjmů fyzických osob a to dle stávající legislativy ve výši 15 %. Bude se jednat o tzv. ostatní příjem dle § 10 ZDP, což je výslovně uvedeno v odst. 1 písm. ) dle kterého jsou ostatními příjmy, při kterých dochází ke zvýšení majetku příjmy z převodu účasti na společnosti s ručením omezeným, s výjimkou uvedenou v § 4. Dle odst. 6 téhož § 10,
9. Podíl na zisku u s.r.o. Fyzická osoba po podání daňového přiznání, zaplacení daně z příjmů, vyúčtování a uhrazení případných doplatků sociálního a zdravotního pojištění má neomezenou možnost se zbytkem finančních prostředků libovolně nakládat (např. je použít na osobní spotřebu). Právnická osoba po vypořádání daňové povinnosti musí rozhodnout jak naloží se ziskem po zdanění. Jednou z variant je, že jej použije na výplatu podílu na zisku. Tento podíl na zisku v současné době podléhá srážkové dani ve výši 15 %. Ve hře je ovšem zrušení srážkové daně z podílu na zisku pro fyzické osoby. Tzn., že zisk právnické osoby (s.r.o.) vytvořený od okamžiku platnosti 12
2/2013
se za výdaj považuje nabývací cena podílu. Na straně kupujícího se bude jednat vždy o nedaňový výdaj.
Pro zdaňovací období kalendářního roku 2013 v této oblasti nedochází k žádné změně. Uvedený výčet není vyčerpávající a nezachycuje všechny varianty, které se mohou u PZS vyskytnout. V případě zájmu, je na ně možno postupně reagovat v dalším samostatném příspěvku.
Dílčí závěr Pro prodávajícího je postup, při kterém dochází k prodeji obchodního podílu daňově výhodnější. Nevýhody na straně kupujícího: • nemožnost uplatnit výdaj s pořízením obchodního podílu v daňových nákladech • riziko pokračujícího podniku, kdy může dojít k nutnosti sankčních plnění, které nový jednatel a společník nezavinil
Ing. František Elis
Sdělení Ministerstva zdravotnictví k odložení přeočkování proti tetanu Počátkem února 2013 informovala společnost sanofi-pasteur o tom, že není schopna zajistit do poloviny roku 2013 dodávky očkovací látky TETAVAX do České republiky. Problém s dodávkami uvedené vakcíny je celoevropský. Výpadek této očkovací látky je řešen dovozem omezeného objemu alternativní vakcíny TETANOL–PUR s tím, že zatím přislíbený objem nepokryje do 30. 6. 2013 očekávanou potřebu této vakcíny pro pravidelné očkování. Národní referenční laboratoř pro tetanus (dále NRL) vydala pro období přechodného nedostatku očkovací látky proti tetanu na základě žádosti Ministerstva zdravotnictví doporučení, ze kterého pro přeočkování proti tetanu vyplývá následující postup: • Na základě výsledků vyšetření protilátek prováděných v NRL je možné prodloužit interval pro přeočkování u dospělých osob z původních 10–15 let na 20 let. Je však nezbytné, aby očkující lékař při prodloužení intervalu přeočkování posoudil individuální zdravotní stav očkované osoby. • Výše uvedené doporučení se opírá nejen o výsledky vyšetření prováděných v NRL, ale i o stanoviska renomovaných odborníků v zahraničí. Rovněž nedávná práce finských odborníků publikovaná v odborném časopise (Vaccine 2009, 27, 5295-8) doporučuje omezit desetiletý booster a zvýšit interval na 20 let a to s odvoláním nejen na vlastní výsledky, ale i výsledky studií provedených v Dánsku a Portugalsku.
• Na základě výše uvedených zkušeností je zřejmé, že po dobu přechodného nedostatku očkovací látky proti tetanu je z odborného hlediska možné prodloužit interval pro přeočkování dospělých osob až do 20 let po předchozím řádném očkování nebo přeočkování. Uvedené doporučení je podpořeno i výrazně lepší proočkovaností proti tetanu u dospělých osob v České republice ve srovnání s většinou zemí v zahraničí. O obnovení plynulých dodávek očkovací látky proti tetanu do ČR v předpokládaném časovém horizontu II. pololetí 2013 bude Ministerstvo informovat odbornou i laickou veřejnost na svých webových stránkách. Sdělení Ministerstva zdravotnictví – očkovací látka proti tetanu pro účely očkování při úrazech, poraněních, nehojících se ranách a před některými léčebnými výkony dle § 13 odst. 1 vyhlášky č. 537/2006 Sb. Počínaje dnem 19. března 2013 si mohou zdravotnická zařízení objednávat u společnosti Avenier, a.s. divize Distribuce vakcín očkovací látku proti tetanu pro účely očkování při úrazech, poraněních, nehojících se ranách a před některými léčebnými výkony. Zdravotnická zařízení mohou očkovací látku Tetanol Pur v balení 1 × 05 ml pro výše uvedený účel objednávat on-line na webových stránkách distributora www.distribucevakcin.cz nebo na bezplatné telefonní lince 800 11 22 33.
13
Korespondence mezi SPL a ČSSZ ohledně vracení faktur lékařům k přepracování From: Jakub Uher to Gajdoštík Dušan (ČSSZ 6) cc. Roman Houska – sent 22. 2. 2013
útvaru (zúčtovacího centra), zde lze postupovat podle Vašeho návrhu a Vám dám vědět. Děkuji za spolupráci a přeji příjemný den, MUDr. Dušan Gajdoštík, vrchní ředitel úseku lékařské posudkové služby ČSSZ
Vážený pane řediteli, obracím se jménem SPL ČR ve věci úhrady specifických zdravotních výkonů pro účely ČSSZ. Jak jistě víte, MZ ČR udělalo poněkud zmatek, když novelizovalo cenové rozhodnutí a změnilo ceny některých specifických výkonů od 22. 1. 2013, celkem pochopitelně na to nestačili praktičtí lékaři (a ani některé OSSZ) včas reagovat a došlo k tomu, že fakturovali cenu o 1 Kč vyšší, než je aktuálně platná maximální cena. Domnívám se, že správný postup ČSSZ, plně v souladu se zákonem, by měl být ten, že uhradí tu část fakturované částky, která je oprávněná (tj. např. je fakturováno 286 a ČSSZ uhradí 285) a nesporná. Ve zbytku (1 Kč) je pohledávka pochopitelně neoprávněná pro rozpor s omezením maximální cenou. Po pravdě nechápu ten postup, kdy ČSSZ vrací poštou zpět faktury k přepracování, věnuje tomuto čas a peníze, a zároveň zatěžuje i lékaře. Prosím o zvážení, zda je skutečně toto nutné – již v rámci v minulosti proběhlých soudních sporů bylo jednoznačně soudem konstatováno, že pokud ČSSZ zpochybňuje pouze část účtované sumy, tak má uhradit částku nespornou. Přijde mi, že si všichni tímhle zbytečně přidělávají práci.
From: Dusan.Gajdostik to Jakub Uher sent 1. 3. 2013 Vážený pane magistře, ověřili jsme u zúčtovacího centra, zda je Vámi popisovaný postup možný, dle vyjádření vedoucí pracovnice bohužel není, v tomto případě má věcně příslušný útvar ČSSZ odlišný právní názor. Faktem též je, že kontrolní orgány přísně dbají na přesné dodržování právní úpravy zejména při překročení maximální ceny, tj. na nutnost takové faktury vracet (byť se jedná o 1 Kč). Z toho důvodu zúčtovací centrum trvá na dodržování tohoto postupu a my jej respektujeme. Stran účtování nižší částky u zdravotních a specifických zdravotních výkonů jsme shodného názoru s Vámi, a též vedoucí zúčtovacího centra je názoru, že taková faktura může být proplacena. Podmínkou však je, že ve faktuře nesmí být součtová chyba a musí být dodržen maximální počet bodů podle vyhlášky MZ u odborných výkonů. Tuto problematiku znovu projednáme na poradě s vedoucími lékaři LPS, aby v těch případech, kdy je fakturována nižší částka, než je částka maximální dle Cenového předpisu, faktury nevraceli zpět ošetřujícím lékařům, ale potvrdili a odeslali k proplacení zúčtovacímu centru (pokud budou splněny ostatní podmínky – viz výše). Situace, která nastala mezi 22.–28. 1. 2013 (ten den myslím jsme již opravili v aplikaci maximální ceny SZV) postupně vyšumí, protože se jedná o omezené období, za nějž byly faktury omylem nesprávně vyplněny. Já jen doufám, že obdobná situace, kdy se náhle změní Cenový předpis aniž bychom předtím na to byli upozorněni, se nebude opakovat. Jinak Vám děkuji za pochopení, za vzniklou situaci se omlouváme, ale byli jsme jí zaskočeni obdobně jako Vy. Ostatně, striktně vzato, za správnost údajů na faktuře ručí ten, kdo ji vystavuje, u nás příkazce operace jen kontroluje věcnou správnost, než fakturu předá zúčtovacímu centru. Věřím, že tato událost nenaruší naše dobré vzájemné vztahy.
Děkuji a zdravím, Mgr. J. Uher, právní odd. SPL ČR
From: Dusan.Gajdostik to Jakub Uher sent 23. 2. 2013 Vážený pane magistře, úsek LPS neprovádí úhrady zdravotních a specifických zdravotních výkonů, to provádí zúčtovací centrum na ústředí ČSSZ. Příkazci operace na OSSZ potvrzují věcnou správnost faktury, po změně Cenového předpisu v průběhu ledna 2013 jim následně byly faktury ze zúčtovacího centra vraceny jako nesprávně vyplněné s pokynem, aby je vrátili k opravě. I když se jedná o krátké období asi jednoho týdne ke konci ledna, než se LPS ČSSZ vůbec dozvěděla, že došlo ke změně Cenového předpisu (jeden vyšel 14. 12. 2012 a druhý vzápětí 22. 1. 2013 a změna nebyla nikým avizována), aby mohla zareagovat a změnit údaje v objednávkách specifických zdravotních výkonů, je i pro nás situace velmi nepříjemná, protože komplikace se dotýkají též LPS na OSSZ (vracení faktur, vysvětlování …). V každém případě ověřím u věcně příslušného
S pozdravem a přáním příjemného víkendu, MUDr. Dušan Gajdoštík, vrchní ředitel úseku lékařské posudkové služby ČSSZ 14
2/2013
Projekt racionální preskripce – další informace VZP VZP startuje s „Pozitivními listy“ Seznam přípravků na pozitivním listu VZP ČR • Helicid 90 × 20 mg, • Amaryl 30 × 2 mg nebo 3 mg, • Osagrand 1 × nebo 3 × 150 mg.
ve druhé polovině roku 2012 začala praktickým lékařům rozesílat sestavy jejich preskripce těch léků, u kterých existuje varianta s nižší úhradou. Bohužel bez podrobnější legendy VZP rozdělila léky dle výše úhrad do skupin A, B, C, zaslala informaci o názvech léků v nejdražší skupině, vyčíslila teoretickou úsporu při přechodu na léky s nejnižší úhradou, ale bez jejich konkretizace. Svůj záměr podpořila bonifikací v rámci projektu Akord pro rok 2013, stačí přechod k lékům s nižší úhradou realizovat. Pro rok 2013 se rozlišení stává přehlednější pro majitele softwaru od společnosti CGM (např. PC Doktor, Medicus, Amicus), léky dostávají barevné rozlišení dle semaforu, zelené jsou s nejnižší – preferovanou úhradou. Bohužel v některých případech výše úhrady uvedená v číselníku zelenou barvou nemá nejnižší hodnotu, nicméně VZP garantuje reálně zaplacenou cenu za lék jako nejnižší. Pokud lékař své preskripční zvyklosti nezmění, nehrozí mu žádná sankce. Další cestou jak snížit výdaje za léky je vytvoření pozitivního listu, VZP pro rok 2013 zařazuje na pozitivní list výše uvedené tři léky, v softwaru budou označeny logem VZP. Zaplacenou cenu léku VZP garantuje jako nejnižší i v případě odlišné výše úhrad uvedených v číselníku SÚKL. Pro lékaře s jiným softwarem než od společnosti CGM bude pozitivní list k dispozici ke stažení na webu VZP. Pokud díky preskripci léků z pozitivního listu dojde k realizaci úspor ve 2. pol. 2013, pak bude pro lékaře připravena pozitivní motivace ve formě participace na úsporách v roce 2014. Ani zde nehrozí sankce za předepisování jiných léků než z pozitivního listu, nicméně pokud by v budoucnu došlo na vypořádání regulací za léky, pak bude argumentace s předepisováním léků z pozitivního listu jistě výhodou.
Přípravky z pozitivního listu jsou zárukou ekonomické výhodnosti a jsou pro pacienta vždy bez doplatku Léky z pozitivního listu jsou v programech společnosti CGM označeny logem VZP ČR. Do budoucna pojišťovna plánuje pozitivní list dále rozšiřovat o ekonomicky nejvýhodnější alternativy z většiny ATC skupin. Lék z pozitivního listu je pro zdravotní pojišťovnu i lékaře ekonomicky výhodná varianta šetřící prostředky veřejného zdravotního pojištění! Lékový semafor: Od ledna 2013 z důvodu neprovedených revizí či rozdílných úhrad v jedné ATC skupině řadí pojišťovna přípravky v jednotlivých skupinách podle výše úhradového ekvivalentu do několika kategorií: Zelená barva – preferovaný lék Žlutá barva – nedoporučený lék Červená barva – nákladný lék Bez označení – „neutrální“ lék (nemá žádný další zaměnitelný léky Budeme rádi za vaše připomínky a náměty, kontaktní e-mailová adresa je:
[email protected] Komentář: Vzhledem k nedokončené revizi úhrad léků ze strany SÚKL existuje v číselníku řada účinných léčivých látek ve stejném množství a stejné velikosti balení, ale v různé výši úhrady pod různými názv y od různých v ýrobců. Tato skutečnost skýtá možnost úspory výdajů ze všeobecného zdravotního pojištění. Proto VZP
MUDr. Michal Bábíček, 21. 3. 2013
Další aktuální informace týkající se preskripce společnosti sanofi-aventis, s.r.o., se stahují z úrovně zdravotnických zařízení léčivé přípravky No-SPA a No-SPA forte – tablety i injekce, všechny šarže.“
Z aktuálních informací týkajících se preskripce je pro praktické lékaře asi nejdůležitější sdělení SÚKLu ze dne 12. 3. 2013: „Státní ústav pro kontrolu léčiv informuje, že na základě opatření držitele rozhodnutí o registraci, 15
Od roku 2010 na SÚKLu probíhalo správní řízení s lokálními antiflogistiky za účelem stanovení jejich nové (rozuměj nižší) úhrady. Po vyřazení jiných NSA (z důvodů volné prodejnosti) v tomto řízení zbyl pouze ketokonazol. Snad aby byl zmírněn paradox, že pouze nejméně bezpečný lék je hrazen, úředníci SÚKLu stanovili následující podmínky úhrady: „Léčivé přípravky s obsahem ketoprofenu pro lokální podání jsou hrazeny při léčbě lokálního revmatismu měkkých tkání, k lokální léčbě poúrazových stavů a k léčbě méně závažných forem osteoartrózy kolenních a ručních kloubů.“
Změny v číselnících SÚKL v období leden/březen 2013, i když opět četné, zajímavé a matoucí se běžné preskripce praktických lékařů se týkají jen minimálně, např. změna omezení antiepileptika VIMPAT z L na E zřejmě naším problémem nebude. Znovu ale v této souvislosti upozorňujeme, že jediné hrazené mukolytikum ERDOMED má kromě omezení P nyní již i omezení E – tedy ho praktický lékař svým pacientům splňujícím všechna indikační kriteria ani na doporučení specialisty nesmí předepsat na účet ZP – pouze za přímou úhradu (výslovně uvést na receptu). Z nových indikačních omezení stojí za zmínku P u ketokonazolu. Definice indikačního omezení nám v praxi zřejmě potíže působit nebude, vyvolala spíše žertovnou diskusi na téma, u jakých jiných indikací (hemorrhoidy, angíny??) SÚKL jeho preskripci očekával. Pravděpodobnou etologii příčiny (resp. nepochybnou patogenezu výsledku ) tohoto omezení zjišťoval Dr. Prokeš, jehož komentář otiskujeme.
Důsledky takového opatření: • Obtěžování lékařů zcela zbytečnými informacemi, které všichni znají. • Důležitá informace, která nemusí být všem lékařů známá (v čem tkví nebezpečí ketoprofenu), nebyla uvedena. Proto lze očekávat, že ketoprofen, nejvíce rizikový přípravek ze skupiny lokálních antiflogistik, by se mohl stát nejčastěji předepisovaným přípravkem (protože je jediný z celé skupiny hrazen). To by ohrozilo bezpečnost léčby řady pacientů. • Jediné skutečné omezení které podmínky úhrady stanovují spočívá v tom, že lokální formy ketoprofenu nejsou hrazeny ani jako pomocné léčivo u zánětlivých revmatických onemocnění. Z toho vyplývá paradox, že bude-li u pacienta s artrózou bolet palec, pojišťovna mu lokální ketoprofen uhradí, na rozdíl od pacienta s revmatoidní artritidou, který si ketokonazol bude muset kupovat sám.
Nové indikační omezení „P“ pro přípravky obsahující ketokonazol v lokální aplikační formě (FASTUM GEL, KETONAL 5% KRÉM, PRONTOFLEX 10 %). Komentář Ketokonazol je nesteroidní antiflogistikum (NSA), které je plně srovnatelné s jinými NSA, a to jak v lékových formách pro systémové podání, tak i v lékových formách pro lokální léčbu (např. krém, gel). Od jiných NSA se lokální formy ketokonazolu liší pouze horším bezpečnostním profilem, protože u řady pacientů se vyskytují fotosensitivní kožní reakce. Zřejmě to byl důvod, proč nejsou lokální přípravky obsahující ketokonazol volně prodejné, zatímco lokální formy jiných NSA volně prodejné jsou. Protože volně prodejná léčiva byla v létě 2012 vyřazena ze seznamu hrazených léčiv, byl ketokonazol za svůj horší bezpečnostní profil odměněn tím, že je jako jediné lokální NSA hrazen z veřejného zdravotního pojištění.
Dovedeno do důsledků by nyní měly zdravotní pojišťovny kontrolovat, zda lokální přípravky s obsahem ketokonazolu nebyly předepsány u zánětliv ých revmatick ých onemocnění, jako např. u revmatoidní artritidy, a dávat tyto k úhradě lékařům (!). V Praze dne 11. března 2013 MUDr. Michal Prokeš
APPEL Sdružení praktických lékařů České republiky Vedoucí redakční rady: MUDr. Jana Uhrová Adresa sekretariátu SPL ČR: U Hranic 3221/16, 110 00 Praha 10 Telefon: +420 267 184 053 Fax:+420 267 184 052 Neprodejné – pro vnitřní potřebu členů SPL ČR Registrováno pod číslem MKČRE15944 16
