16. ročník
• • • • • • •
Vyhláška č. 271/2012 Sb. Novela Cenového předpisu MZ Pokyny k přeregistraci Dopravně psychologické vyšetření Interní hodnocení kvality Pravidla léčebně rhb péče v OLÚ Preskripce prostředků pro vlhké hojení ran • Pohotovost a ohledávání zemřelých v roce 2012 vydávání APPELu podporuje
SRPEN 2012
5/2012
INDEX EFEKTIVITY LSPP V JEDNOTLIVÝCH KRAJÍCH (počet výkonů/1 hod. provozu)
2,5 2,2
PRŮMĚR ČR = 1,1
2,2
výkony (ročenky ÚZIS za rok 2010) provoz LSPP (weby KÚ pro rok 2012)
2,0
1,5
1,4
1,4
H
E
1,5
1,4
1,4
1,4
M
T
Z
1,2 1,0
0,9
1,0
0,9 1,4 0,5
0,5
0 A
S
U
K
Seznam zkratek: A Hlavní město Praha S Středočeský kraj C Jihočeský kraj P Plzeňský kraj K Karlovarský kraj U Ústecký kraj L Liberecký kraj
P
C
L
H E J B M Z T
J
B
Královéhradecký kraj Pardubický kraj kraj Vysočina Jihomoravský kraj Olomoucký kraj Zlínský kraj Moravskoslezský kraj
5/2012 Vážení kolegové. Během léta byly vydány dvě zdravotnické vyhlášky č. 267 a 271/2012, novela Cenového předpisu MZ (vše otiskujeme v plném znění – indikace lázeňské léčby formou přílohy) a několik metodických pokynů MZ a VZP, z nichž jsme vybrali část vztahující se bezprostředně k naší činnosti. Některé z těchto materiálů jsou „neškodné“ či dokonce očekávané a potřebné – posuzovat zdravotní způsobilost bez jasných kriterií nelze, redukce indikací k lázeňské léčbě byla jistě žádoucí. I zde – stejně jako ve většině předpisů – lze nalézt důvody k výhradám. Stále se nedaří prosadit, aby lázeňský návrh byl doporučující lékař povinen také vyplnit (event. s vyžádaním nebo doplněním anamnestických dat od registrujícího VPL), což by kromě zjednodušení naší práce jistě vedlo i k pečlivějšímu zvažování indikací příslušnými odborníky. Nově se ale objevil zajímavý požadavek 6. 1. f) „návrh musí obsahovat jednoznačné stanovisko internisty nebo geriatra ke schopnosti pojištěnce absolvovat lázeňskou léčebně rehabilitační péči, pokud se jedná o pojištěnce staršího 70 let (lze pochopit) nebo polymorbidního nemocného“ – téměř všechny pacienty tedy budeme stejně odesílat k internistům nebo (dle vyhlášky bez ohledu na věk) geriatrům. Otištěné metodické pokyny už vesměs znamenají zvýšení administrativní zátěže a komplikaci naší práce. Částečně jsou motivovány snahou vyhovět dikci zákona. Nejproblematičtější „Minimální požadavky na zajištění interního hodnocení kvality“ jsou dány ustanovením zákona 372/2011 § 47 (3) „Poskytovatel je rovněž povinen … b) zavést interní systém hodnocení kvality a bezpečí poskytovaných zdravotních služeb; minimální požadavky pro zavedení interního systému hodnocení uveřejní ministerstvo ve Věstníku MZ“ . První návrh se setkal se značnou kritikou; z dopisu Koalice soukromých lékařů ministrovi podepsaného všemi členy včetně Dr.Šmatláka vyjímám např.: „KSL odmítá materiál jako celek. Ve valné většině jde o soubor požadavků na v praxi nepoužitelná či zcela nepotřebná slohová cvičení a na činnosti, které nemají nic společného s kvalitou či bezpečím zdravotních služeb. Zdravotničtí pracovníci jsou v návrhu textu evidentně považováni za úplné hlupáky. Materiál nijak nerespektuje druh vzdělání pracovníků, kterých se týká a ani způsob práce v ambulancích. Je v praxi nepoužitelným kompilátem slov vhodným jen k zásadnímu přepracování…“ Výsledkem bylo dost podstatné přepracování návrhu. Z požadavků zůstaly pouze interní kontrola zvlášť nebezpečných léčiv (běžně v ordinacích nemáme), zajištění neodkladné péče (stejně máme a provádíme) a hygieny rukou – zde se stále promítá poněkud byrokratický přístup institucí EU i ČR, který navíc příliš nerozlišuje druh a činnost ZZ, se kterým se musíme rozumně vyrovnat. Rovněž „Pravidla VZP pro léčebně rehabilitační péči v OLÚ“ vycházejí z novely zákona č. 48, kde je v § 33 přijetí do rehabilitačního ústavu podmíněno souhlasem revizního lékaře. Důvodem byla zřejmě obava, aby redukovaná lázeňská léčba nebyla nahrazována pobyty v OLÚ. V kombinaci se složitou metodikou VZP se ale podařilo zabránit rychlým přímým překladům pacientů zejména po OT operacích na rehabilitační doléčení – výsledkem je prodloužení pobytu na akutním lůžku a/nebo propouštění imobilních pacientů, kteří na nutnou rehabilitaci čekají řadu týdnů doma. Doufáme, že se podaří další novelou změnit. Na žádost člena, kterému revize vytkla chybný způsob preskripce prostředků pro vlhké hojení ran, otiskujeme příslušný metodický pokyn VZP – po jeho prostudování zřejmě řada z nás raději odešle pacienta do odborné ambulance nebo na lůžkové oddělení. V Appelu č. 2/2012 jsme otiskli článek věnovaný přeregistracím a doporučili vyčkat do září. S potěšením konstatujeme, že MZ splnilo slib a předběžné ujištění, že stávající ZZ/poskytovatelé nebudou muset k žádosti přikládat žádné z dokladů požadovaných pro vydání nové/první registrace, oficiálně vydalo formou Metodiky zveřejněné na webových stránkách i ve Věstníku MZ a zaslané všem krajským úřadům. Pokyny pro správné vyplnění formulářů znovu otiskujeme. LPS a ohledání zemřelých jsou již v mnoha krajích řešeny uspokojivě, jednání však stále pokračují. O letošním vývoji informuje článek Dr. Bělobrádka, kromě mnoha dalších aktuálních otázek bude tento bod zařazen na program jednání okresních a krajských předsedů SPL v Milovech ve dnech 4–7 října. Účast na něm již přislíbil ministr Heger a náměstek Nosek, představitelé zdravotních pojišťoven a dalších institucí. Problematika bude jistě jako obvykle pestrá, diskuse bouřlivá a jednání náročné – doufejme, že z něj vyplyne aspoň něco pozitivního. S výstupy i dalšími aktualitami vás samozřejmě seznámíme prostřednictvím okresních předsedů, našich webových stránek i časopisů.
MUDr. Jana Uhrová 1
Vyhláška č. 271/2012 Sb. ze dne 3. srpna 2012
o stanovení seznamu nemocí, stavů nebo vad, které vylučují nebo omezují zdravotní způsobilost k v ýkonu povolání lékaře, zubního lékaře, farmaceuta, nelékařského zdravotnického pracovníka a jiného odborného pracovníka, obsahu lékařských prohlídek a náležitostech lékařského posudku (vyhláška o zdravotní způsobilosti zdravotnického pracovníka a jiného odborného pracovníka)
2. 3. 4. 5.
mohou ovlivnit zdravotní způsobilost k výkonu povolání, o dosud prodělaných onemocněních a úrazech, o dlouhodobém užívání léčiv nebo jejich kombinací, o užívání alkoholu a psychoaktivních látek a z pracovní anamnézy,
b) hodnocení anamnestických údajů ve zdravotnické dokumentaci vedené 1. o posuzované osobě jejím registrujícím poskytovatelem zdravotních služeb v oboru všeobecné praktické lékařství, 2. poskytovatelem pracovnělékařských služeb, popřípadě hodnocení závěru lékařského posudku vydaného poskytovatelem pracovnělékařských služeb, je-li posuzovaná osoba zaměstnancem, c) komplexní fyzikální vyšetření včetně orientačního vyšetření sluchu, zraku a kůže a orientačního neurologického vyšetření se zaměřením na zjištění nemocí, stavů nebo vad uvedených v příloze č. 1 k této vyhlášce, d) základní chemické vyšetření moče a e) odborné vyšetření vyžádané posuzujícím lékařem za účelem posouzení zdravotního stavu z hlediska nemocí, stavů nebo vad uvedených v příloze č. 1 k této vyhlášce, jestliže to zdravotní stav posuzované osoby vyžaduje nebo je podezření na takovou nemoc, stav nebo vadu; pokud jde o provedení odborného vyšetření za účelem posouzení zdravotního stavu z hlediska nemocí, stavů nebo vad uvedených v příloze č. 1 části B, musí být ze závěru odborného vyšetření provedeného lékařem se specializovanou způsobilostí v příslušném oboru zřejmé, že nastala úzdrava nebo remise anebo je prováděna klinicky uspokojivá udržovací nebo profylaktická léčba, která umožňuje i nadále výkon zdravotnického povolání.
Ministerstvo zdravotnictví stanoví podle § 37 odst. 1 písm. e) zákona č. 95/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti a specializo vané způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta, ve znění zákona č. 189/2008 Sb., a podle § 90 odst. 2 písm. f) zákona č. 96/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických povolání a k výkonu činností souvisejících s poskytováním zdravotní péče a o změně některých souvisejících zákonů (zákon o nelékařských zdravotnických povolá ních), ve znění zákona č. 189/2008 Sb.: §1 Úvodní ustanovení Tato vyhláška stanoví seznam nemocí, stavů nebo vad, které vylučují nebo omezují zdravotní způsobilost k výkonu povolání lékaře, zubního lékaře, farmaceuta, nelékařského zdravotnického pracovníka a jiného odborného pracovníka (dále jen „posuzovaná osoba“), obsah lékařských prohlídek posuzované osoby a náležitosti lékařského posudku k výkonu povolání posuzované osoby. §2 Seznam nemocí, stavů nebo vad Seznam nemocí, stavů nebo vad, které vylučují nebo omezují zdravotní způsobilost k výkonu povolání, je uveden v příloze č. 1 k této vyhlášce.
§4 Náležitosti lékařského posudku (1) Ze závěru lékařského posudku musí být zřejmé, zda je posuzovaná osoba pro účel, pro který je posuzována, zdravotně způsobilá, zdravotně nezpůsobilá nebo zdravotně způsobilá s omezením. Lékařský posudek neobsahuje diagnózu. (2) Náležitosti lékařského posudku jsou uvedeny v příloze č. 2 k této vyhlášce.
§3 Obsah lékařských prohlídek Obsahem lékařských prohlídek posuzované osoby je a) rozbor údajů 1. anamnestick ých s cíleným zaměřením zejména na výskyt dědičných nemocí, které 2
5/2012 §5 Účinnost
léčiv nebo jejich kombinací ovlivňujících bezprostředně a opakovaně schopnost výkonu zdravotnického povolání, 4. aktivní závislost na alkoholu, psychoaktivních látkách, léčivech nebo na jejich kombinacích, 5. reziduální stavy nebo psychotické poruchy s pozdním začátkem vyvolané účinkem alkoholu, psychoaktivních látek, léčiv nebo jejich kombinací, a to poruchy osobnosti nebo chování, psychotické reminiscence, amnestický syndrom, demence.
Tato vyhláška nabývá účinnosti patnáctým dnem ode dne jejího vyhlášení. Ministr: doc. MUDr. Heger, CSc., v. r.
Příloha č. 1 k vyhlášce č. 271/2012 Sb.
Seznam nemocí, stavů nebo vad, které vylučují nebo omezují zdravotní způsobilost k výkonu povolání
B. Nemoci, stavy nebo vady, které omezují zdravotní způsobilost posuzované osoby k výkonu povolání a u kterých předpokladem uznání zdravotní způsobilosti k výkonu povolání s omezením je provedení odborného vyšetření
A. Nemoci, stavy nebo vady, které vylučují zdravotní způsobilost posuzované osoby k výkonu povolání, a současně způsobují zdravotní komplikace nebo odchylky negativně ovlivňující bezpečné poskytování zdravotních služeb
a) symptomatické organické psychické poruchy nebo trvalé organické psychické poruchy klinické závažnosti, včetně postencefalitického nebo postkontuzního syndromu, b) přechodné psychotické poruchy, a to 1. akutní psychotická porucha s příznaky schizofrenie nebo bez příznaků schizofrenie, 2. akutní schizoformní psychotická porucha nebo 3. indukovaná porucha s bludy, c) poruchy nálady s uspokojivou remisí, a to 1. rekurentní depresivní porucha, 2. bipolární afektivní porucha, 3. dystymie nebo 4. cyklotymie, d) závažné formy obsedantně-kompulzivní poruchy, fobické úzkostné poruchy nebo přetrvávající změna osobnosti po katastrofické zkušenosti, e) klinicky závažné formy specifických poruch osobnosti, a to histriónská, anankastická nebo anxiózní porucha osobnosti, f) poruchy osobnosti nebo poruchy chování vyvolané účinkem alkoholu, psycho aktivních látek, léčiv nebo jejich kombinací, především závislost na alkoholu nebo psychoaktivních látkách anebo léčivech nebo jejich kombinacích; za zdravotně způsobilého s omezením lze uznat posuzovanou osobu, pokud délka abstinenčního období trvá nepřetržitě nejméně 2 roky; délka abstinenčního období se potvrdí čestným prohlášením posuzované osoby a potvrzením lékaře provádějícího protialkoholní léčbu.
a) klinicky závažné poruchy pozornosti, paměti, intelektu, úsudku a orientace, a to 1. demence atroficko-degenerativního původu, sekundární demence, organický amnestický syndrom, chronické či recidivující organicky podmíněné poruchy vědomí, 2. organicky podmíněná porucha osobnosti nebo 3. klinicky závažné formy specifické poruchy osobnosti, a to paranoidní, schizoidní, disociální nebo emočně nestabilní poruchy osobnosti, b) neléčené, recidivující nebo chronické psychotické poruchy, a to 1. schizofrenie, 2. schizoafektivní porucha, 3. porucha s bludy nebo 4. schizotypní porucha, c) neléčené, recidivující nebo chronické poruchy nálady, a to 1. manická epizoda, 2. depresivní epizoda nebo 3. bipolární afektivní porucha, d) poruchy osobnosti nebo poruchy chování vyvolané účinkem zneužívání alkoholu, psycho aktivních látek, léčiv nebo jejich kombinací, a to 1. neschopnost vzdát se požívání alkoholu nebo zneužívání psychoaktivních látek, 3
Příloha č. 2 k vyhlášce č. 271/2012 Sb. Náležitosti lékařského posudku
LÉKAŘSKÝ POSUDEK Evidenční číslo posudku: Název poskytovatele zdravotních služeb vydávajícího lékařský posudek: Adresa sídla nebo místa podnikání poskytovatele: IČO: Jméno, popřípadě jména, a příjmení posuzované osoby: Datum narození: Adresa trvalého pobytu, popřípadě místo pobytu na území ČR (jde-li o cizince): Účel (důvod) vydání posudku: Posudkový závěr: Posuzovaná osoba a) je zdravotně způsobilá b) není zdravotně způsobilá c) je zdravotně způsobilá s omezením *), **). Poučení: Proti tomuto lékařskému posudku lze podle § 46 odst. 1 zákona č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách, podat návrh na jeho přezkoumání do 10 pracovních dnů ode dne jeho prokazatelného předání poskytovatelem zdravotních služeb, který posudek vydal. Návrh na přezkoumání lékařského posudku nemá odkladný účinek, jestliže z jeho závěru vyplývá, že posuzovaná osoba je pro účel, pro nějž byla posuzována, zdravotně nezpůsobilá nebo zdravotně způsobilá s omezením. Datum vydání lékařského posudku Jméno, příjmení a podpis lékaře, razítko poskytovatele zdravotních služeb Poznámka: *) Bylo-li zjištěno, že posuzována osoba je zdravotně způsobilá s omezením, uvede se omezení podmiňující zdravotní způsobilost k výkonu povolání. **) Datum ukončení platnosti posudku, pokud je třeba na základě zjištěné zdravotní způsobilosti omezit jeho platnost.
Změny v posuzování zdravotní způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání V tom, kdy je potřeba posudek o zdravotní způsobilosti, vydání vyhlášky nic nemění a platí stále ustanovení zákona č. 95/2004 Sb., resp. zákona č. 96/2004 Sb.
úřadu, který vydal oprávnění k poskytování zdravotních služeb podle zákona o zdravotních službách, jde-li o pracovníka, který poskytuje zdravotní služby vlastním jménem, nebo o odborného zástupce, je-li ustanoven, nebo na vyžádání zaměstnavatele, jde-li o zaměstnance, který podle lékařského posudku poskytovatele pracovnělékařských služeb pozbyl zdravotní způsobilost k práci.
Podle těchto zákonů stále platí, že zdravotnický pracovník je povinen doložit zdravotní způsobilost k výkonu povolání lékařským posudkem vydaným na základě lékařské prohlídky (tento vydává praktický lékař) pouze v těchto případech: - před zahájením výkonu povolání a před pokračováním ve výkonu povolání, byl-li výkon povolání přerušen na dobu delší než 3 roky, - v případě důvodného podezření, že došlo ke změně zdravotního stavu zdravotnického pracovníka na vyžádání buď správního
Nově jsou pouze nastaveny vyhláškou parametry pro posuzování způsobilosti u zdravotnických pracovníků (doposud nebylo upraveno, takže bylo na úvaze posuzujícího lékaře.
Mgr. Jakub Uher 4
5/2012
Cenový předpis Ministerstva zdravotnictví 2/2012/DZP ze dne 25. června 2012 Ministerstvo zdravotnictví podle § 2a odst. 1 zákona č. 265/1991 Sb., o působnosti orgánů České republiky v oblasti cen, ve znění pozdějších předpisů, a podle § 1 odst. 6 a § 10 zákona č. 526/1990 Sb., o cenách, ve znění pozdějších předpisů, stanoví: Čl. I
2. Vyšetření zdravotního stavu osoby, včetně vyplnění příslušného tiskopisu pro účely posouzení kontrolních lékařských prohlídek - invalidity - dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu dítěte - stupně závislosti - opakované posouzení pracovní schopnosti dočasně práce neschopného pojištěnce po uplynutí podpůrčí doby (cílené vyšetření lékařem + 1 administrativní úkon) 264 Kč
Cenový předpis Ministerstva zdravotnictví 1/2012/DZP ze dne 14. prosince 2011 (Věstník Ministerstva zdravotnictví ČR částka 11/2011) se mění takto: V názvu Cenového předpisu 1/2012/DZP se slova „stomatologických výrobků plně hrazených z veřejného zdravotního pojištění“ zrušují.
3. Vyšetření zdravotního stavu fyzické osoby, včetně vyplnění příslušného tiskopisu pro účely posouzení - bezmocnosti - těžkého zdravotního postižení občana pro účely mimořádných výhod, příspěvků na úpravu bytu, úhradu za užívání bezbariérového bytu a garáže, zakoupení, celkovou opravu nebo zvláštní úpravu motorového vozidla a individuální dopravu - zdravotního stavu ve věcech dávek a průkazu pro osoby se zdravotním postižením (cílené vyšetření praktickým lékařem) 187 Kč
V Části I. Oddílu A. bodu 9) nadpis kapitoly I. zní: „MINISTERSTVO PRÁCE A SOCIÁLNÍCH VĚCÍ A DALŠÍ ORGÁNY NEMOCENSKÉHO POJIŠTĚNÍ“. V Části I. Oddílu A. bodu 9) kapitole I. nadpis A zní: „Oblast důchodového a nemocenského pojištění, státní sociální podpory, pomoci v hmotné nouzi a péče o rodinu a dítě, sociální péče a poskytování dávek osobám se zdravotním postižením“. V Části I. Oddílu A. bodu 9) kapitole I. podkapitole A. body 1. až 3. znějí:
V Části I. Oddílu A. bodu 9) kapitole I. podkapitole B. bod 1. zní:
1. Vyšetření zdravotního stavu osoby, včetně vyplnění příslušného tiskopisu pro účely posouzení zjišťovacích lékařských prohlídek - invalidity - zda se jedná o osobu zdravotně znevýhodněnou - stupně zdravotního postižení pro účely státní sociální podpory - dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu dítěte a jeho neschopnost vykonávat z důvodu tohoto zdravotního stavu soustavnou výdělečnou činnost - stupně závislosti - pracovní schopnosti dočasně práce neschopného pojištěnce po uplynutí podpůrčí doby (opakované komplexní vyšetření lékařem) 484 Kč
1. a) Vyšetření zdravotního stavu uchazeče o zaměstnání nebo osoby se zdravotním postižením registrujícím praktickým lékařem na žádost úřadu práce za účelem zprostředkování vhodného zaměstnání nebo pracovního uplatnění odpovídajícího jeho zdravotnímu stavu, příp. hodnocení schopnosti být zařazen do rekvalifi kace b) Vyšetření pro zařazení na veřejnou službu (cílené vyšetření lékařem) 187 Kč. V Části I. Oddílu A. bodu 9) podkapitole VII. se v bodě 1. slovo „komplexní“ nahrazuje slovy „opakované komplexní“ a částka „480 Kč“ se nahrazuje částkou „484 Kč“. 5
Komentář: Novela Cenového předpisu vydávaného obvykle k 1. 1. 2012, je v pololetí určitým překvapením. Změny proti původnímu předpisu 1/2012/dzp otištěnému v Appelu č. 1 a 2/2012 ale nejsou nijak zásadní. V oddíle A „maximální ceny zdravotní péče“ byly v tabulce částek za výkony pro účely státní správy a dalších vyjmenovaných institucí kromě formálních úprav některé výkony doplněny a vypuštěny: do kapitoly I. A. (výkony pro MPSV a orgány nem.pojištění) bod 1. (zjišťovací) doplněno „vyšetření pracovní schopnosti dočasně práce neschopného pojištěnce po uplynutí podpůrčí doby“, oprávněně hodnocené jako opakované komplexní vyšetření. Z bodu I. A. 2. (kontrolní) vypuštěno vyšetření pro účely posouzení, zda se jedná o osobu zdravotně znevýhodněnou a stupně zdravotního postižení pro účely státní sociální podpory (dle našeho výkladu se jedná v těchto případech zřejmě vždy o prohlídku zjišťovací) a doplněno opakované posouzení prac.schopnosti po uplynutí podpůrčí doby. Bod I. A. 3. byl doplněn a správně definován již ne jako pouhý administrativní výkon, ale vyšetření s odpovídajícím hodnocením. V části I. B. (oblast zaměstnanosti) bylo do bodu 1 doplněno „vyšetření pro zařazení na veřejnou službu“, bohužel stále hodnoceno jako cílené. Změny hodnocení některých dále uvedených vyšetření z „opakovaných komplexních“ na „komplexní“ a naopak jsou poněkud nepřehledné, ale změna částky uvedená pouze v jednom případě (zvýšení o 4,- Kč) je zcela nevýznamná. V plném novém znění ale uvádíme tentokrát i oddíl B, který se zabývá věcně usměrněnými cenami zdravotní péče nehrazené z veřejného zdravotního pojištění, tedy hrazené fyzickými osobami. Je důležitý pro určování jejich cen, které může kontrolovat FÚ. Znovu tedy otiskujeme aktualizovaný pokyn pro správný způsob stanovení těchto věcně usměrněných cen.
V Části I. Oddílu A. bodu 9) se v podkapitole I. B. bodu 15, v podkapitole II. bodu 4., 5. a v podkapitole V. bodu 5. slovo „komplexní“ nahrazuje slovy „opakované komplexní“. V Části I. Oddílu A. bodu 9) se na konci výčtu všech specifických výkonů doplňuje věta, která zní: „Výše uvedené maximální ceny nezahrnují daň z přidané hodnoty.“ V části I. Oddílu B., včetně nadpisu zní: „Věcně usměrněnou cenou se dle tohoto cenového předpisu reguluje: a) zdravotní péče nehrazená z veřejného zdravotního pojištění poskytnutá českému pojištěnci ve smluvním i nesmluvním zdravotnickém zařízení a zdravotní péče nad rámec nutné a neodkladné v nesmluvním zdravotnickém zařízení, b) ekonomicky náročnější varianta zdravotní péče poskytnutá českému a zahraničnímu pojištěnci ve smluvním zdravotnickém zařízení podle § 13 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, c) plánovaná zdravotní péče a zdravotní péče nehrazená z veřejného zdravotního pojištění poskytnutá zahraničnímu pojištěnci z členského státu EU, EHP, Švýcarska ve smluvním i nesmluvním zdravotnickém zařízení, d) plánovaná zdravotní péče poskytnutá ve smluvním i nesmluvním zdravotnickém zařízení zahraničnímu pojištěnci ze státu, se kterým ČR uzavřela smlouvu o sociálním zabezpečení vztahující se na oblast zdravotní péče. Do ceny zdravotní péče, která je regulována věcně usměrněnou cenou, lze promítnout pouze ekonomicky oprávněné náklady doložitelné z účetnictví a přiměřený zisk, přičemž přiměřený zisk nelze uplatnit u zvlášt účtovaných léčivých přípravků a zdravotních prostředků (zvlášt účtovaných materiálů).“
MUDr. Jana Uhrová
Čl. II Cenový předpis nabývá účinnosti dnem 1. července 2012. Ministr zdravotnictví: doc. MUDr. Leoš Heger, CSc. v. r 6
5/2012
Kalkulace ceny věcně usměrněné – minutová kalkulace Postup jak provést kalkulaci ceny věcně usměrněné pro ordinaci praktického lékaře. Obecně platí, že výkony nehrazené z veřejného zdravotního pojištění poskytované pacientům za přímou úhradou mají omezení horní hranice ceny právě cenou věcně usměrněnou.
provozovatel praxe kromě lékařské činnosti vykonává i činnost administrativní, managerskou apod. Tedy mám za to, že pokud bude v kalkulaci zahrnuto ocenění práce lékaře v rozmezí 600–700 tis. ročně, neměl by být s obhájením této částky problém. 3. spočítat počet ordinačních minut ročně (dle ordinačních hodin a odpracovaných pracovních dnů v roce) Výsledkem je počet ordinačních minut v předchozím roce.
V praxi není až tak problém v tom, že by lékaři tuto cenu překračovali, ale spíše v tom, že často vůbec nemají udělánu kalkulaci této ceny. Cena věcně usměrněná je definována jako oprávněné náklady plus přiměřená míra zisku. Proto třeba u některých profesí či oborů hraje značnou roli pořizovací cena (tvoří podstatnou část nákladů). Pro praktické lékaře, kde se v naprosté většině jedná o výkony, kde materiálové náklady jsou zanedbatelné a výkon spočívá v činnosti lékaře, využití lékařského vybavení apod. (například různé typy prohlídek, vyšetření, posudková činnost, administrativa apod.), je vhodným jiný způsob kalkulace, který naplňuje definici věcně usměrněné ceny. Tedy doporučuji kalkulovat takto (nejlépe jednou ročně, protože může dojít ke změnám ve vstupních údajích pro výpočet):
Z výše uvedeného spočítat cenu jedné ordinační minuty – resp. náklady na jednu minutu ordinační doby. Tolik tedy oprávněné náklady - a k tomu přiměřená míra zisku – nikde není přesně definováno, či dokonce stanoveno v procentech. V praxi se často hovoří o 30 %, případně o rozsahu 30–50 %, ale v zásadě je podle mne na poskytovateli. Následně je třeba udělat seznam nehrazených výkonů, resp. Výkonů poskytovaných za přímou úhradu pacientem, a stanovit průměrně časy trvání těchto výkonů – zde lze podle mne stanovit časy podle obdobných výkonů v seznamu výkonů, ale ani časy v seznamu výkonů nejsou závazné.
1. spočítat náklady ordinace za rok (veškeré náklady vztahující se k provozu lékařské praxe - zpravidla lze zjistit z daňového přiznání). Musí však jít o skutečné náklady (pokud je tedy uplatněn například daňový paušál, tak není možné tento použít pro kalkulaci) a musí se jednat o náklady vztahující se k danému kalendářnímu roku (pokud například v tomto roce uhradím nájemné na pět let dopředu, tak mohu do kalkulace zahrnout pouze náklad za nájem daného roku). Do těchto nákladů lze zahrnout i sociální a zdravotní pojištění provozovatele praxe fyzické osoby, byť toto není daňově uznatelným nákladem. Daň z příjmu zahrnout nelze. 2. pokud je sám provozovatel praxe tím, kdo poskytuje péči v ordinaci (tedy nemá zaměstnaného jiného lékaře, který by to dělal za něj), tak přičíst ekvivalent nákladů na lékaře (jako by ho zaměstnával), v podstatě jde o ocenění jeho práce odvedené v ordinaci. Pro informaci průměrná mzda lékaře v roce 2011 dle UZISu činila cca. 55 000,- Kč. Přitom
Konečně doporučuji tam udělat ještě sběrnou položku typu: „jiný administrativní úkon á 10 minut“, pro případ poskytnutí administrativního úkonu nezahrnutého do seznamu. Potom vynásobením těchto časů a minutové kalkulace získáme maximální možné ceny za dané výkony, které může poskytovatel pacientům účtovat. Tuto kalkulaci by měl mít poskytovatel provedenu a doložit ji při případné kontrole. Tyto maxima zpravidla vyjdou poměrně vysoko, takže doplňuji, že poskytovatel může jít bez problémů pod věcně usměrněnou cenu, která mu z kalkulace vyjde, pouze nesmí jít s cenou výše.
Mgr. Jakub Uher
7
Přeregistrace dle zákona o zdravotních službách Naopak některé údaje doporučujeme nevyplňovat – jedná s o následující: • Doba, po kterou hodlá poskytovatel poskytovat zdravotní služby – NEVYPLŇOVAT • Druh zdravotní péče nebo název zdravotní služby. NEVYPLŇOVAT
Bohužel jednotlivé formuláře krajů, které již jsou k dispozici na jejich webových stránkách, se v určitých údajích mírně liší, tedy není možné dát do časopisu jeden universální formulář, jak jsme původně plánovali. Formuláře je nutné získat z jednotlivých krajských úřadů, resp. jejich odborů zdravotnictví. Jsou rovněž k dispozici na jejich webových stránkách, na naše stránky www.splcr.cz umísťujeme odkazy na tyto formuláře dle jednotlivých krajů – je tedy možné je stáhnout také tam. Ačkoli se formuláře mírně liší, lze konstatovat, že podstatné údaje – tedy ty, které musí žádost o přeregistraci obsahovat (a jsou obsaženy, byť mírně různou formou či uspořádáním, na formulářích žádostí všech krajských úřadů) jsou tyto: • Údaje žadatele – tedy identifikační údaje poskytovatele zdravotních služeb (jméno, příjmení, bydliště, IČO atd.) • Adresa (adresy) míst poskytování zdravotních služeb. • Obor zdravotních služeb – musí být uvedeno: „všeobecné praktické lékařství“. • Forma zdravotní péče – označí se „ambulantní péče“ (pokud je ve formuláři uvedena i „primární péče“, zaškrtne se rovněž). • Datum, ke kterému hodlá žadatel zahájit poskytování zdravotních služeb: „dnem nabytí právní moci rozhodnutí o udělení oprávnění k poskytování zdravotních služeb“.
Některé kraje žádají další přílohy či údaje – zpravidla se jedná o prohlášení, že nedošlo ke změnám uvedených údajů, že jsou splněny věcné a technické, případně personální požadavky), výjimečně je požadován seznam zdravotnických pracovníků, kteří v daném zařízení působí. Zde je na místě žádosti vyhovět – byť podle nás nemá být přímo součástí žádosti o přeregistraci, má kraj právo na informaci o zdravotnických pracovnících (dle zákona by měly být lékaři uváděni jmenovitě, zdravotní sestry počtem) pro kontrolu, zda je splněno minimální personální vybavení dle platné vyhlášky. Obdobně v čestném prohlášení, že zařízení splňuje věcné a technické podmínky není podle mne problém. Doporučuji během podzimu žádost o přeregistraci podat, pokud by v konkrétním případě vznikly problémy, můžete se obrátit na Sdružení a poskytneme Vám potřebnou pomoc.
Mgr. Jakub Uher
Dopravně psychologické vyšetření Informace MD ČR Podle novely zákona č. 361/2000 Sb., o provozu na pozemních komunikacích a o změnách některých zákonů, ve znění pozdějších předpisů, která vstoupila v účinnost 1. 8. 2011, může dopravně psychologické vyšetření provádět psycholog, kterému Ministerstvo dopravy udělilo akreditaci. Podle přechodných ustanovení k této novele (zákon č. 133/2011 Sb.) osoby oprávněné provádět dopravně psychologické vyšetření před 1. 8. 2011 (psycholog nebo klinický psycholog) mohou toto vyšetření provádět po dobu 12 měsíců od tohoto data. Od 1. 8. 2012 tedy mohou dopravně psychologické vyšetření provádět pouze dopravní psychologové akre-
ditovaní Ministerstvem dopravy a dopravně psychologické posudky vydané po tomto datu jinými psychology jsou neplatné. Seznam akreditovaných dopravních psychologů je zveřejněn na stránkách Ministerstva dopravy na adrese: http://www.mdcr.cz/cs/Silnicni_doprava/ Udelene+akreditace+k+provadeni+dopravne+ psychologickeho+vysetreni.htm Dopravně psychologické vyšetření je podkladem pro posouzení zdravotní způsobilosti, které provádí praktický lékař, prosíme proto o předání této informace členům Vašeho Sdružení praktických lékařů. 8
5/2012
Minimální požadavky pro zavedení interního systému hodnocení kvality a bezpečí poskytovaných zdravotních služeb Ministerstvo zdravotnictví ČR, ve smyslu ustanovení § 47 odst. 3 písm. (b) zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách), uveřejňuje minimální požadavky pro zavedení interního systému hodnocení kvality a bezpečí poskytovaných zdravotních služeb. Parametry tohoto interního systému představují minimální spektrum požadavků, které bude dle potřeby aktualizováno a rozšiřováno.
aktivity byly přiřazeny k místním prioritám, cílům a k dostupným zdrojům poskytovatele. Hodnocení 1) SPLNĚNO – poskytovatel má zaveden požadující systém nebo proces. NESPLNĚNO – poskytovatel nemá požadovaný systém/proces vypracován ani zaveden. NEHODNOCENO – vzhledem ke specifičnosti poskytovatele zdravotní péče nelze požadovaný systém/proces hodnotit
ÚVOD
1) Tento způsob hodnocení je pouze doporučující.
Zavedení systémů interního hodnocení kvality a bezpečí je standardním nástrojem zajišťujícím především kvalitu procesů, ke kterým ve zdravotnictví dochází. Požadavky na zajištění kvality a bezpečí naposledy velmi detailně formulovala Rada EU v „Doporučení o bezpečnosti pacientů včetně prevence a kontroly infekcí spojených se zdravotní péčí“ viz. Úřední Věstník 2009/C 151/01, WHO/ Aliance pro bezpečí pacientů a program WHO/ Nemocnice podporující zdraví. Interní hodnocení vychází z institucionálního sebehodnocení podle určitých standardů. Sebehodnocení je komplexní, systematický a pravidelný proces, který posuzuje kvalitu a bezpečí poskytovaných zdravotních služeb, jehož podstatou je sebekritické vyhodnocení všech oblastí poskytované péče a vyhledání nejslabších míst. Základem sebehodnocení je zachování objektivnosti v sebekritičnosti, kontinuita a sledování dynamiky vývoje. Systém interního sebehodnocení neslouží k vystavení certifikátů kvality a nejedná se o složení zkoušky,ale cílem je shromažďování údajů, pochopení organizace, minimalizace rizikových činností a odhalení potenciálních možností ke zlepšení kvality a bezpečí poskytované zdravotní péče. Jde o proces hodnocení sebe sama a zajištění trvalého zlepšování. Právě na základě výsledku sebehodnocení si poskytovatel zdravotních služeb (dále jen poskytovatel) sestaví svoje individuální plány zvyšování kvality a bezpečí poskytovaných zdravotních služeb. Z výsledků sebehodnocení poskytovatel určí oblasti, v nichž si zdravotnické zařízení vede dobře a ty oblasti, které by bylo třeba zlepšit a které nesplňuje vůbec. Na základě těchto informací by měl být vypracován plán, který bude tyto problémy řešit. Je důležité, aby naplánované
1. Poskytovatel lůžkové a jednodenní péče 2. Poskytovatel ambulantní péče 3. Poskytovatel zdravotnické záchranné služby Poskytovatel ambulantní péče 2.1. Standard: Bezpečnost při používání léčivých přípravků s vyšší mírou rizikovosti (RBC2) 2.2. Standard: Zavedení optimálních postupů hygieny rukou při poskytování zdravotní péče (RBC5) 2.3. Standard: Řešení neodkladných stavů 2.1. Standard: Bezpečnost při používání přípravků s vyšší mírou rizikovosti (RBC2) Cílem standardu je stanovit seznam léčivých přípravků individuálně pro každou ambulanci s vyšší mírou rizikovosti (dle charakteru ambulance) ve vztahu k možnosti poškození pacienta. K těmto léčivým přípravkům patří vždy injekční roztoky chloridu draselného (KCL) o koncentraci 7,45 % a vyšší, inzulíny, neředěné hepariny (pokud se používají). Zajistit bezpečné skladování těchto léčivých přípravků v souladu s doporučením výrobce léčiv. Standard je splněn, jestliže poskytovatel … Má stanovený seznam léčivých přípravků s vyšší mírou rizikovosti (dle charakteru ambulance), … Má zajištěné bezpečné uložení léčivých přípravků s vyšší mírou rizikovosti v souladu s doporučením výrobce. 9
2.2. Standard: Zavedení optimálních postupů hygieny rukou při poskytování zdravotní péče (RBC 5) Dezinfekce rukou před kontaktem s pacientem a bezprostředně po něm je účinným prostředkem prevence přenosu infekcí. Jedná se o nejefektivnější cestu k celkovému snížení výskytu infekcí a snížení nákladů na jejich léčbu. Cílem standardu je zavést optimální postupy hygieny rukou při poskytování zdravotní péče a zajistit vybavenost pracovišť dezinfekčními přípravky k zajištění hygieny rukou.
a řešení neodkladných stavů a to minimálně na základní úrovni. Stanovit frekvenci kontrol funkčnosti pomůcek pro řešení neodkladných stavů, exspirace léčivých přípravků včetně způsobu dokumentace provedených kontrol tohoto vybavení. Označit na viditelném místě čísla linek tísňového volání (155, 112, 150, 158). Standard je splněn, jestliže poskytovatel … Má zajištěné pravidelné kontroly funkčnosti pomůcek pro řešení neodkladných stavů včetně expirací léčivých přípravků se zápisy o provedených kontrolách. … Má zpracovaný periodický plán proškolení všech pracovníků v poskytování první pomoci a v řešení neodkladných stavů minimálně na základní úrovni. … Má zajištěné toto proškolení minimálně jednou ročně. … Má zajištěno, že proškolení je v souladu s aktuálními doporučeními. … Má zaveden systém přivolání odborné pomoci a viditelně označené linky pro tísňová volání (155, 112, 150, 158).
Standard je splněn, jestliže poskytovatel … Má zajištěné vstupní školení všech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků zdravotnického zařízení v oblasti hygieny rukou. … Má zajištěnou vybavenost každého umyvadla hygienickými potřebami, dezinfekčními přípravky a schématem správného mytí rukou zejména na exponovaných místech např. vyšetřovnách, převazovnách atd. 2.3. Standard: Řešení neodkladných stavů Cílem standardu je zajistit funkčnost pomůcek pro řešení neodkladných stavů a proškolení všech pracovníků v poskytování první pomoci
Doporučení k interní kontrole kvality Ve Věstníku MZ č. 5/2012 ze dne 29. 6. 2012 vyšel nový metodický návod „Hygiena rukou při poskytování zdravotní péče“. Do Appelu ho dát opravdu nelze, je příliš obecný, podrobný a formální (pojmy mýdlo, mytí a desinfekce rukou, rukavice apod. v. s. lékaři znají), značná část se týká lůžkových zařízení a chirurgických oborů. Pro zájemce s dobrými nervy a smyslem pro humor ho umisťujeme na naše webové stránky celý, pro ostatní otiskujeme stručný výtah pasáží týkajících se ordinací PL na zadní stranu vloženého schématu techniky mytí rukou. Doporučujeme tedy v zacházení s lék y, neodkladné péči i hygieně nadále postupovat racionálně a pro případ kontroly dodržování zákonného ustanovení o povinnosti zavedení interního systému hodnocení kvality a bezpečí (KÚ, hygienici apod.) mít připraven papír/sešit s následujícími záznamy: 1. Léčivé přípravky s vyšší mírou rizikovosti v ordinaci nejsou. 2. Vstupní školení všech zdravotnických a od-
borných pracovníků ZZ v oblasti hygieny rukou provedeno po nástupu. (Event. – buďme aktuální: Školení … dle Metodického návodu MZ z 29. 6. 2012 bylo provedeno dne … 3. Kontrola funkčnosti pomůcek a léčiv pro řešení neodkladných stavů a proškolení pracovníků v první pomoci provedena dne … (doplňovat data 1× ročně). Čísla linek tísňového volání na „viditelném místě“ v ordinaci máme, pokud ne, doplnit. Desinfekční přípravky, mýdlo a papírové ručníky v krytém zásobníku u umyvadel v ordinaci rovněž máme, schéma správného mytí rukou asi ne – jeho umístění/vylepení alespoň na „exponovaných místech“ bude jistě i roztomilým zpestřením fádního prostředí ordinace. Na webu je i barevných schémat celá řada (některá určena pro autistické děti, možno zakoupit za 15,- Kč), pro vaši potřebu ale raději vkládáme střízlivé schéma z dílny MZ. MUDr. Jana Uhrová 10
5/2012
Informace VZP Pravidla pro léčebně rehabilitační péči při hospitalizaci v OLÚ s OD 00022 jiných ortopedických operacích velkých kloubů, stavy po amputacích končetin k následné rehabilitaci, e) stavy po spondylochirurgických výkonech. f) do Odborného léčebného ústavu pro kardiorehabilitaci Lázně Teplice nad Bečvou jsou přijímáni dle Smlouvy při splnění obecných podmínek pacienti po kardiochirurgické operaci (tj. po výkonu typu – náhrada chlopně bioprotézou, náhrada chlopně metalickou protézou, rekonstrukční výkony na chlopních, chirurgická revaskularizace myokardu (CABG I,II,III a výše), kombinované výkony – revaskularizace myokardu a náhrada nebo korekce chlopně, defekt septa síní nebo komor).
1) Úhrada odůvodněné hospitalizace v odborném léčebném ústavu s OD 00022 (rehabilitační OLÚ dle seznamu) je možná jen po předchozím potvrzení revizním lékařem Krajské (regionální) pobočky VZP ČR (dále jen RP VZP) místně příslušné žadateli (navrhujícímu lékaři) na základě předložení tiskopisu vyplněného v souladu s aktuálním zněním Metodiky pro pořizování a předávání dokladů (dle Metodiky upravený stávající tiskopisu VZP-19/2004 Návrh na léčebně rehabilitační péči v odborné léčebně, dále jen návrh) a zdůvodnění. 2) Návrh vystavuje buď lékař registrujícího poskytovatele zpravidla na základě doporučení ambulantního lékaře specialisty (obvykle odbornosti NEU, ORT, RHB) nebo ošetřující lékař při hospitalizaci.
6) Úhrada hospitalizace pacientů, kteří budou indikováni z vlastního sociálního prostředí, je možná jen v případech, kdy půjde o a) návrh na léčebně rehabilitační péči vystavený lékařem registrujícího poskytovatele, zpravidla s přiloženým zdůvodněním nutnosti realizace pobytu v OLÚ ze strany specialisty obvykle odbornosti RHB, NEU nebo ORT, b) z návrhu a z dokumentace při přijetí na lůžko musí být zřejmé, jak probíhala dosavadní neúčinná ambulantní léčba (podrobný popis dosavadního léčebného postupu včetně farmakoterapie, průběhu rehabilitace, resp. popis jiných použitých léčebných postupů), a že je nezbytné další péči poskytnout ústavní formou, popř., že by její další poskytování formou péče ambulantní v daném případě nebylo účelné či možné.
3) Pacienti pro tento typ péče musí být schopni fyzicky i mentálně aktivní spolupráce při poskytování léčebně rehabilitační péče a tak umožnit realizaci efektivní rehabilitace. 4) Z doporučení/návrhu na léčebně rehabilitační péči v OLÚ musí vždy vyplývat nezbytnost jejího poskytnutí ústavní formou, popř. neúčelnost jiného postupu. 5) Pacienti jsou pro tento typ péče přijímáni zpravidla jako překlad z lůžkových oddělení nemocnic s cílem pokračovat v restituci, substituci či kompenzaci poruchy či ztráty funkce ve stádiu stabilizace choroby převážně s těmito diagnózami: a) stavy po CMP po odeznění akutního stádia nemoci b) stavy po traumatech (polytraumatech), chirurgických výkonech a stavy spojené s dlouhodobou imobilizací c) paretické až plegické poruchy hybnosti nejrůznějších etiologií, d) stavy po odléčení akutního stavu po aloplastikách kloubů (TEP), osteosyntézách (především pro zlomeninu krčku femuru či pro pertrochanterickou zlomeninu) popř.
7) Návrh na léčebně rehabilitační péči navrhující lékař odešle (doručí) na Krajské pracoviště pro správu lázeňské a ozdravenské agendy VZP ČR dle místní příslušnosti. Zasílá se poštou nebo portálem. Lze jej předložit v příslušném datovém rozhraní na datovém nosiči na kontaktním místě příslušné RP VZP, stejně jako osobně doručené návrhy. 11
b) Od data vystavení návrhu začíná plynout časové rozmezí 6 měsíců platnosti návrhu, v průběhu kterého dojde k odléčení pacienta, poté návrh pozbývá platnosti. Další postup domluví OLÚ s navrhujícím lékařem a revizním lékařem ZP. c) Délka hospitalizace musí odpovídat vývoji klinického stavu při intenzivní rehabilitační léčbě nebo cíli, který odpovídá krátkodobému i dlouhodobému rehabilitačnímu plánu pacienta. d) Součástí propouštěcí zprávy bude i dlouhodobý rehabilitační plán pacienta. e) Doprovod ošetřované osoby je schválen pouze výjimečně v odůvodněných případech. f) Oprávněně indikovaná doprava je pojišťovnou hrazena ve výši odpovídající vzdálenosti nejbližšího smluvního poskytovatele, který je schopen požadovanou zdravotní službu poskytnout
8) Po potvrzení revizním lékařem je návrh předán smluvnímu OLÚ dle určení ošetřujícího lékaře na návrhu. 9) Po obdržení návrhu potvrzeného revizním lékařem informuje OLÚ klienta o termínu nástupu dle zvyklostí pracoviště (např. dopisem nebo v případě překladu prostřednictvím navrhujícího lékaře). Poznámka: a) Pracoviště není primárně určeno pro hospitalizaci pacientů s apalickým syndromem ve stádiích neumožňujících efektivní rehabilitaci, ani pro pobyty pacientů s chronickými degenerativními onemocněními kloubů či zad (mimo dekompenzovaný stav), resp. pro pobyty pacientů s postižením hybnosti nevyžadujícím nebo neumožňujícím kvalifikovanou fyzioterapii a rehabilitaci.
Preskripce a úhrada prostředků pro vlhké hojení ran V široké medicínské praxi se stále více prosazuje metoda vlhkého hojení chronických i akutních ran. Následující text se zabývá náležitostmi preskripce a úhradami prostředků pro vlhké hojení ran podle Číselníku zdravotnických prostředků VZP.
Na Žádance musí být dle Metodiky pro pořizování a předávání dokladů v platném znění vyplněny veškeré údaje identifikující pojištěnce, zdravotnické zařízení a zdravotnický prostředek, který je předepsán. (Aktuální verze Metodiky a zmíněných dokladů je k dispozici na www.vzp.cz/poskytovatele/vyuctovani-zdravotni-pece.)
Prostředky pro vlhké hojení ran spadají do skupiny 01 – Obvazový materiál, náplasti. Předepsat je může lékař odbornosti CHR, DIA, DRV, GER, INT, JI6; předepsání je možno delegovat na praktického lékaře. Při léčbě delší než 3 měsíce je preskripce možná po schválení revizním lékařem (dále jen RL).
U tohoto typu zdravotnického prostředku (dále jen ZP) se jedná o odložené schvalování úhrady revizním lékařem (v souladu se zněním Přílohy č. 3, oddílu C, zákona č. 48/1997 Sb., ve znění platném od 1. 4. 2012) až po uplynutí 3 měsíců od zahájení léčby. V období prvních 3 měsíců léčby však zdravotní pojišťovna musí být informována o datu zahájení léčby i o lokalizaci defektu, pro který je léčba vlhkým krytím indikována a předepsána.
Prostředky pro vlhké hojení ran (max. rozměr 12×12 cm) jsou hrazeny z veřejného zdravotního pojištění, max. úhrada je 160 Kč za 1 kus. 1. Postup při preskripci v období prvních 3 měsíců léčby
a) Při prvním předepsání prostředku pro vlhké hojení lékař vyplní Žádanku a Poukaz.
Ošetřující lékař při zahájení léčby pomocí prostředků pro vlhké hojení ran vyplní současně • doklad VZP 21/2006 – Žádanka o schválení (povolení) – dále jen Žádanka, a • doklad VZP 13/2009 – Poukaz na léčebnou a ortopedickou pomůcku – dále jen Poukaz.
Na Žádanku uvede: • obecný kód VZP zdravotnického prostředku 0082747 (Krytí vlhké – kód pro oznámení začátku léčby) určený pro předání informace o zahájení léčby prostředkem pro vlhké hojení ran 12
5/2012 • počet balení ZP – 999. V části Žádanky „Specifikace požadavku“ vyplní preskribující lékař tento text: • „Informace o zahájení léčby prostředky pro vlhké hojení ran“ a uvede • datum zahájení léčby, které bude shodné s datem vystavení Poukazu. V části Žádanky „Zdůvodnění“ uvede: • popis a lokalizaci defektu, pro který vlhké krytí indikuje a předepisuje.
b) Při dalším předepsání v období prvních 3 měsíců již lékař další Žádanku nevystavuje! Ošetřující lékař vystavuje pouze Poukaz na konkrétní ZP v požadovaném množství s uvedením souhlasu RL včetně platnosti schválené Žádanky – schválen RL do dd.mm.rrrr. V případě, že v období prvních 3 měsíců je následně zahájena léčba vlhkým krytím jiného defektu, než pro který byla VZP předána informace o zahájení léčby, postupuje lékař opět podle bodu a), tzn. vystaví novou Žádanku atd.
Takto vyplněnou Žádanku odešle na místně příslušné smluvní pracoviště VZP ČR. Současně ošetřující lékař vyplní Poukaz, na kterém uvede: • kód konkrétního indikovaného ZP z Číselníku VZP – ZP (dostupný na www.vzp.cz v části pro poskytovatele) • skutečně požadované množství, a dále uvede, že byl • schválen RL do dd.mm.rrrr*, kde dd=den, mm=měsíc, rrrr=rok (tj. datum vystavení Žádanky + 3 měsíce)**.
Pokud pojištěnec v průběhu prvních tří měsíců léčení přejde k jinému ošetřujícímu lékaři, který pokračuje léčbou vlhkým krytím, obě doby léčení se sčítají. Např.: 1. OL – 1 měsíc, 2. OL – 2 měsíce, tj. po uplynutí celkové doby 3 měsíců léčení oběma lékaři se postupuje standardním způsobem dle bodu 2). Přerušení léčby pomocí prostředků pro vlhké hojení ran nemá vliv na dobu (neprodlužuje ji), do kdy je uděleno schválení RL (viz datum do dd.mm.rrrr).
Vyplněný Poukaz ošetřující lékař předá rovnou pojištěnci k vyzvednutí vlhkého krytí bez dalšího odkladu. Žádanku, kterou lékař zaslal na VZP, následně obdrží zpět po jejím zpracování na zdravotní pojišťovně. Půjde o de facto formální a automatický souhlas.
2. Postup při preskripci pro období po uplynutí prvních 3 měsíců léčby Po uplynutí období tří měsíců od vystavení první Žádanky, informující VZP ČR o zahájení léčby (tzn. defektu v konkrétní lokalitě), se v případě potřeby pokračující/další léčby pomocí prostředků pro vlhké krytí postupuje standardně jako u každého prostředku, jehož úhrada vyžaduje předchozí oficiální souhlas revizního lékaře (v Číselníku VZP – ZP označeno symbolem Z v poli LIM – Limit).
* Pro přehlednost se datum vystavuje následovně: například datum předepsání 12. 7. 2012, platnost Žádanky do 12. 10. 2012. ** předběžné schválení v souladu s Metodikou pro pořizování a předávání dokladů, kdy se v části „Místo pro záznamy zdravotní pojišťovny“ souhlas revizního lékaře potvrdí na dokladu otiskem razítka ošetřujícího lékaře a jeho podpisem. Jméno povolujícího revizního lékaře se v tomto případě nevyplňuje. Datum povolení je nutné vyplnit vzhledem k úhradě z prostředků veřejného zdravotního pojištění – pokud si klient vyzvedne ZP v pozdější době, tj. i po datu platnosti povolení (což může nastat, neboť platnost Poukazu je 3 měsíce, neuvede-li lékař jinak), pak tyto zdravotnické prostředky již nejsou hrazeny z veřejného zdravotního pojištění. Uvedené je v souladu s medicínským hlediskem – okamžitou potřebou vlhkého krytí k ošetření rány.
Ošetřující lékař vystaví dle smluvně závazné a aktuálně platné Metodiky pro pořizování a předávání dokladů novou Žádanku s uvedením konkrétního kódu krytí, požadovaného počtu balení, specifikace požadavku, zdůvodnění atd. Žádanku zašle na místně příslušné pracoviště VZP ČR. Poukaz může být vyplněn a předán pojištěnci až po obdržení souhlasu RL. Zdroj: Infoservis 15/2012
13
Pohotovost a ohledávání zemřelých v roce 2012 Jednání s Asociací krajů
Cílem tohoto sdělení je shrnutí aktuální situace v ČR, změn prováděných v souvislosti s platností zákona č. 372/2011 Sb. i nástin dalšího předpokládaného vývoje včetně rizik, která pro praktické lékaře vyvstávají. Prioritní zájem SPL ČR problematice věnuje od podzimu 2011, kdy se v souvislosti se schvalováním reformních zdravotnických zákonů začala vést intenzivní celospolečenská diskuze. Obsahovala pro praktické lékaře nepřijatelnou povinnost 24-hodinové péče o registrované pacienty i mnohé další návrhy, které poukazovaly spíše na ne zcela optimální orientaci v problematice. Dlužno podotknout, že ani SPL ČR v té době nedisponovalo validními statistickými daty o využití LSPP.
Čas tedy nazrál na oslovení Asociace krajů. Ke schůzce došlo 17. února 2012 v Jihlavě, kde se zástupci SPL ČR setkali s hejtmanem kraje Vysočina a zároveň předsedou Komise Rady AKČR pro zdravotnictví MUDr. Jiřím Běhounkem. Témata k jednání byla v zásadě tři: 1. Představy krajů o aplikaci změn v organizaci pohotovostí od 1. 4. 2012, 2. Naše dlouhodobá vize v této problematice, 3. Nová organizace ohledávání těl zemřelých. Situace byla komplikována probíhající korespondencí Asociace krajů s Ministerstvem zdravotnictví, kdy kraje očekávaly jasná pravidla navazující na změnu legislativy. Ministerstvo naopak poukazovalo na plnou kompetentnost krajů a upřesňující normy odmítalo vydat. Aktivita SPL ČR přišla tedy právě vhod. Naše zjištění byla pozorně přijata a názor, že LSPP nemá v primární péči budoucnost, byl akceptován. Předložili jsme návrh postupné změny LSPP na modernější způsob organizace primární péče mimo ordinační hodiny praktických lékařů, totiž vznik urgentních příjmů ve vstupních traktech nemocnic. Vzhledem k již současnému průměru 1 LSPP na 100 tisíc obyvatel by se jednalo o nemocnice okresní.
Monitorování situace Nejprve jsme si tedy vytkli za cíl situaci v ČR zmapovat. Prvním zjištěním byl fakt, že praxe organizování LSPP podléhá v rámci republiky extrémní variabilitě, je odlišná kraj od kraje, prakticky nelze najít dva kraje se stejným modelem. Komplikací byla i redukce LSPP, ke které se v roce 2011 z ekonomických důvodů odhodlala většina krajů, týkala se zejména rozsahu ordinační doby. Jediným zdrojem informací o aktuálním rozsahu služby se tak staly veřejně přístupné zdroje – weby krajských úřadů. Naopak data o historii poskytovaly v dostatečné míře ročenky ÚZIS. Výsledky analýzy byly podrobně prezentovány na Kongresu primární péče na konci února 2012. Pro ilustraci uvádím na konci tohoto článku pouze nejzásadnější graf: „INDEX EFEKTIVITY LSPP v jednotlivých krajích“. Obtížněji si lze dnes představit méně efektivní službu než LSPP. V průměru ČR ošetří 1,1 pacienta za 1 hodinu provozu, v nejlepším případě 2 pacienty, samozřejmě s plnými nároky na krajské rozpočty (mzda, provozní náklady). Poukázat bylo nutné i na nesladění provozní doby LSPP s provozními dobami lékáren a tím vznikajícími problémy s vydáváním léků. Za této situace se ozřejmilo, že nepovedeme debatu odbornou či ekonomickou, nýbrž výhradně politickou. LSPP je totiž pro krajské politiky natolik citlivou záležitostí, že jsou kvůli ní dlouhodobě ochotní službu dotovat, aniž by je zajímala jakákoliv analytická data.
Kongres primární péče Zástupce Asociace krajů byl též přizván do panelové diskuze na Kongresu primární péče. Účastnili se jí dále zástupce Společnosti urgentní medicíny a medicíny katastrof, která se tématem urgentních příjmů dlouhodobě zabývá, ředitel ZZS Královéhradeckého kraje, která prováděla redukci LSPP v letech 2004–2007 a zástupce Svazu zdravotních pojišťoven ČR. Výstupem z diskusního bloku bylo zjištění, že je nadále třeba spolupracovat na vyjasňování a zpřesňování mnohdy ne zcela souladných stanovisek. Společné memorandum V následujícím období SPL ČR iniciovalo diskuzi odborných a profesních organizací podílejících se na primární péči. V květnu 2012 bylo podepsáno společné memorandum, které považujeme za významný přínos zejména do budoucích debat o organizaci primární péče. Signatáři se zavázali, že budou v prosazování základního bodu, totiž změny LSPP (dle nové 14
5/2012 žádný systém bez aktivního zapojení praktiků neobejde). Tím nedošlo ani k redukci ordinační doby pohotovostí, tím méně k redukci jednoho stanoviště. Přesto existuje příslib vedení kraje k návratu k dohodnutým podmínkám, pokud se najde dostatek spolupracujících lékařů.
terminologie pohotovostní služby, nicméně obsahově se nic nemění) na nemocniční urgentní příjmy postupovat jednotně. Text memoranda byl zaslán Asociaci krajů, Ministerstvu zdravotnictví i zdravotnickým komisím obou komor Parlamentu ČR. V kontextu nepřehledných letitých bojů v rámci resortu se jedná o méně obvyklý případ použití zdravého rozumu a slušné, odbornými daty podložené spolupráce. Text memoranda je otištěn v závěru tohoto článku.
Ohledávání v Královéhradeckém kraji Dohoda se příliš neodlišuje od předchozí. Protože k redukci LSPP došlo již před mnoha lety, týká se výhradně ohledávání. Ohledávajícím lékařům přísluší paušální odměna 1.800,- Kč za 1 případ, lékař cestuje ve vlastní režii, je pojištěn na výkon, nikoliv na cestu k případu. Bohužel, ani zde se i přes urgence nenašel dostatečný počet lékařů. Další jednání jsou nyní zbrzděna nabídkou soukromého subjektu, kterou kraj zkoumá.
Ohledávání těl zemřelých Problematika se stala významnou částí diskuze již při prvním jednání SPL ČR s Asociací krajů v Jihlavě. Na úvod je třeba připomenout, že současná formulace právní úpravy je akceptovaným návrhem SPL ČR. Jedná se tedy o variantu méně výhodnou pro organizátory služby (kraje organizují a spolufinancují) a více výhodnou pro praktické lékaře (nevyplývá žádná povinnost mimo provozní dobu ordinace). Vyjasnění těchto pozic jsme věnovali mnoho času, stejně tak jako rozmluvení právního názoru některých krajů, že povinnost účasti na pohotovostních službách nelze vnímat pouze ve fyzické rovině (povinnost sloužit), ale i v rovině finanční spoluúčasti (lékaři se složí na provozní náklady, kraj bude pouze organizovat a dohlížet). Přestože jsme měli významné pochybnosti o funkčnosti systémů něk ter ých krajů po 1. 4. 2012, nemáme do současné doby žádné informace o kolizních situacích. V podstatě se kraje, opět nejednotně, vydaly dvěma směry: 1. Přenesením ohledávání na ZZS (názor, že rozpoznání mrtvého člověka laikem není přípustné, úmrtí konstatuje vždy lékař, zajišťuje tedy ZZS), 2. Nasmlouváním ohledávajících lékařů. Tento systém se v omezené míře praktikuje už mnoho let v Královéhradeckém kraji. Nejdále v tomto směru pokročila jednání v Moravskoslezském a Královéhradeckém kraji.
Situace v dalších regionech Ohledávání výhradně cestou ZZS se vydaly kraje Středočeský, Liberecký, Pardubický, Olomoucký a Zlínský, ZZS nasmlouvává ohledávající lékaře v Praze, Karlovarském a Královéhradeckém kraji. Ohledávající lékaři se smlouvou s nemocnicí nebo jiným organizátorem pohotovosti působí v Plzeňském, Jihočeském a Moravskoslezském kraji. Přímo nasmlouvat ohledávající lékaře se daří v kraji Ústeckém, Jihomoravském a na Vysočině. Zde ale nejsou do jednání zapojeni zástupci SPL ČR, kraje s vybranými lékaři jednají individuálně, podmínky nám tedy nejsou známy. Výhled do budoucna V otázce pohotovostí jsme přesvědčeni, že jsme se vydali správným směrem. Spolupráce s odbornými společnostmi, zpracovaný doporučený postup, statistická i ekonomická data ze zahraničí, to vše je potenciál, který můžeme využít k celospolečenské i odborné diskuzi. Námi navrhovaná změna je srozumitelná, uživatelsky přívětivá, ekonomicky i organizačně zřejmě ještě jednodušší než současný nejednotný a mnohde nepřehledný systém. Je tedy spíše otázkou času, kdy se podaří o potřebnosti této postupné změny přesvědčit politickou reprezentaci státu i jednotlivých krajů. Větší problém spatřujeme v ohledávání těl zemřelých. Situace, kdy je zákonodárcem akceptován návrh SPL ČR a následně je jeho realizace znemožněna naprostým nezájmem praktických lékařů, nás vrhá do velmi nevýhodné vyjednávací pozice. V budoucnu se může objevit námitka na důvěryhodnost dalších návrhů. Rizikovější je ovšem negativní obraz praktických
Ohledávání v Moravskoslezském kraji Zástupci SPL ČR se setkali s pochopením jak u zástupců kraje, tak ZZS MSK. Byla dohodnuta redukce pohotovosti na pá+so+ne, redukce o jedno stanoviště, ohledání po–čt a po uzavření pohotovosti pá-ne za paušální částku 1.500,- Kč při cestě vlastním vozem, 1.200,- Kč při cestě sanitou, pokud by k výjezdu nedošlo, po–čt paušální náhrada za čekání 500,- Kč. Představa byla 1 ohledávající lékař na okres. Bohužel, systém se nepodařilo spustit pro naprostý nezájem praktických lékařů (přestože ohledávat mohou i lékaři jiných odborností, alespoň v úvodu se 15
lékařů u vedení krajů. V extrémní podobě by mohl vést k zákonodárné aktivitě, která by ale logicky vedla k horším podmínkám, nejspíše od neúspěšné dobrovolnosti k tvrdé povinnosti. V této souvislosti chci tedy znovu centrálně apelovat na všechny kolegy, aby se bez rozdílu zamysleli nad možností alespoň dočasné spolupráce na systémech, které zástupci SPL ČR v regionech domlouvají. Pokud jde o podmínky, domnívám se, že nejsou zlé, zejména s ohledem
na nedávné či ještě současné úhrady za LSPP. Závěrem chci poděkovat za dobrou spolupráci těm kolegům v regionech, kteří mi svým aktivním přístupem usnadnili práci. Podobně složitou a nejednotnou analýzu nelze tvořit centrálně, zdroje z periferie jsou v zásadě nejdůležitější, stejně tak jako zpětná vazba.
Jan Bělobrádek, člen výboru SPL ČR
[email protected]
MEMORANDUM o spolupráci na změně organizace primární zdravotní péče v ČR Signatáři: 1. Společnost urgentní medicíny a medicíny katastrof České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně 2. Společnost všeobecného lékařství České lékařské společnosti Jana Evangelist y Purkyně 3. Sdružení praktických lékařů České republiky 4. Sdružení praktických lékařů pro děti a dorost České republiky
stavu jsou pracoviště urgentního příjmu ve vstupních traktech nemocnic, kde lze využít potenciál organizační (jednotné kontaktní místo pro pacienty), provozní (komplement, návaznost na odborné ambulance i lůžková oddělení) i administrativní (údaje z databází o historii pacienta, chronických diagnózách, alergiích, ošetřujících lékařích apod.). 4. Koncept urgentních příjmů prokazuje svůj významný přínos jak v zahraničí, tak na několika pracovištích v České republice. II. Signatáři se dohodli: 1. Na jednotném postupu v rámci celospolečenské diskuze o koncepci primární zdravotní péče v ČR. 2. Na prosazování konceptu urgentních příjmů na úkor jiných forem poskytování pohotovostní služby, zejména odborně zcela nevyhovující Lékařské služby první pomoci. 3. Na iniciaci jednání s představiteli státní správy, samosprávy a zdravotních pojišťoven, která by měla vést k výše popsané systémové změně.
I. Signatáři konstatují, že: 1. Koncept Lékařské služby první pomoci, který měl v minulosti velký význam v systému zdravotní péče ČR, neodpovídá současným požadavkům na plnohodnotnou, lege artis poskytovanou zdravotní péči o občany ČR. Systémovým nástrojem k poskytování první pomoci v terénu je zdravotnická záchranná služba. 2. Jakákoliv forma pohotovostní služby, zajišťující péči o pacienty s náhlým zhoršením zdravotního stavu, vyžaduje odpovídající vybavení. Mezi ně patří zejména dostupnost komplementárních metod a možnost konziliárního vyšetření lékařem – specialistou v základním oboru. 3. Vhodným systémovým nástrojem v péči o pacienty s náhlým zhoršením zdravotního
MUDr. Jana Šeblová, Ph.D. Doc. MUDr. Svatopluk Býma, CSc. MUDr. Václav Šmatlák MUDr. Pavel Neugebauer V Praze dne 15. 5. 2012
APPEL Sdružení praktických lékařů České republiky Vedoucí redakční rady: MUDr. Jana Uhrová Adresa sekretariátu SPL ČR: U Hranic 3221/16, 110 00 Praha 10 Telefon: +420 267 184 053 Fax:+420 267 184 052 Neprodejné – pro vnitřní potřebu členů SPL ČR Registrováno pod číslem MKČRE15944 16
